Guías Caries-Parto-Recién Nacido-Planificación 2007

Guía 7
Guía para la protección específica

de la caries y la enfermedad gingival
Mauricio Rodríguez
Revisor
Carlos Agudelo Calderón
Director del proyecto
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Análida Pinilla Roa
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Claudia Liliana Sánchez
Asistente de investigación
Francy Pineda
Participantes en la socialización de la Guía.
Octubre a diciembre de 2005
INSTITUCION NOMBRE
Ministerio de la Protección Social Sandra Tovar Valencia
Ministerio de la Protección Social Flor Elsa Villafradez
Secretaría Distrital de Salud Jaime Hernán Ternera
Seguro Social Sonia Constanza Mejía
Seguro Social Patricia Paredes Paredes
Grupo Saludcoop Naysid García Cifuentes
Grupo Saludcoop Yamile Gómez
Cafam Yanira Díaz
Cafam Aminta Durán
Cafam Soraya Isaza
Susalud Victoria Eugenia Otera
Colmédica EPS María del Pilar Núñez
Susalud Cundinamarca Guadalupe Mejía Duque
Salud Total EPS Fernando Arias Martínez
Federación Odontológica Colombiana Eleonora Guerrero
Asociación Colombiana de Facultades
de Odontología Gabriel Jaime Otálvaro
Sánitas EPS Diego Quintero
Universidad Nacional de Colombia María Claudia Naranjo
Universidad Nacional de Colombia Carol Cristina Guarnizo
Universidad Nacional de Colombia Juan Carlos Bustos
Universidad Nacional de Colombia Mauricio Rodríguez
Universidad del Bosque Alejandro Perdomo
Universidad del Bosque Stefanía Martignon
Universidad del Bosque Jaime Alberto Ruiz
Contenido
Pagina
1. Introducción ............................................................................................ 385
2. Metodología ............................................................................................ 385
3. Justificación............................................................................................... 387
4. Epidemiología .......................................................................................... 388
5. Objetivos .................................................................................................... 390
5.1 Objetivo general ................................................................................. 390
5.2 Objetivos específicos ......................................................................... 390
6. Definición y aspectos conceptuales de las estrategias preventivas . 391
6.1 Evaluación del riesgo ......................................................................... 391
6.1.1 Definición ........................................................................................ 391
6.1.2 Población objeto ............................................................................. 395
6.1.3 Descripción de la actividad .......................................................... 395
6.2 Implementación de estrategias informativas sobre prevención
de caries y enfermedad gingival. ..................................................... 396
6.2.1 Definición ........................................................................................ 396
6.3. Control y remoción de placa bacteriana ....................................... 397
6.3.1 Definición ........................................................................................ 397
Paginas
6.4 Aplicación de flúor ............................................................................ 401
6.4.1 Definición ........................................................................................ 401
6.5 Aplicación de sellantes ...................................................................... 404
6.5.1 Definición ........................................................................................ 404
6.6 Detartraje ............................................................................................. 406
6.6.1 Definición ........................................................................................ 406
7. Cuadro nivel de evidencia .................................................................... 408
8. Flujogramas ................................................................................................... 409
Bibliografía............................................................................................................. 413
Tablas
Tabla 1. Grados de recomendación y niveles de evidencia .................... 387
Tabla 2. Valoración índices COP-D ............................................................... 393
Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

384
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social
385
1. Introducción
L a caries y la enfermedad periodontal son las patologías orales de ma-
yor prevalencia en los diversos grupos de edad. Sin embargo, estas dos
patologías, mediante adecuados mecanismos de prevención y protección
específica y de forma temprana, pueden ser controlados o al menos li-
mitados sus efectos y complicaciones, favoreciendo el mejoramiento de
las condiciones de salud de la población.
En Colombia, si bien el ENSAB III presentó algunas mejoras en sus
prevalencias, estas patologías continúan estando presentes en gran pro-
porción dentro de la población siendo aún las primeras causa de morbi-
lidad por consulta externa en los niños escolarizados y no escolarizados,
así como en el grupo de población productiva del país, lo cual afecta de
forma importante las condiciones de vida e impacta en el desarrollo de
las actividades de aprendizaje y laborales de la población.
Ante esta realidad, la presente Guía indica acciones de protección espe-
cíficas con las cuales, a través de adecuados procesos de realización y de
seguimiento, la evidencia mundial demuestra que en cualquier zona geográ-
fica y en condiciones básicas de atención es posible el mejoramiento de
condiciones de salud, teniendo en todo caso presente un componente im-
portante como es la valoración del riesgo individual y poblacional.
2. Metodología
Este documento hace parte del proceso de reformulación y actualiza-
ción de la Guía de prevención en salud bucal contenida en la resolución 412 de
2000.
La primera etapa de este ejercicio fue llevada a cabo por el evaluador,
examinando el documento de Guía disponible en el diario oficial.
La segunda etapa consistió en una búsqueda sistemática y en un análisis
crítico de la literatura disponible a partir de las siguientes preguntas centra-
das en la caries y la enfermedad gingival:
• ¿Cuáles son la prevalencia y los factores de riesgo asociados con la pre-
sencia de caries dental y gingivitis relacionada con la placa dental, en
individuos de diferentes edades en Colombia?
• ¿En otros países, cuáles son la prevalencia y los factores de riesgo asocia-
dos con la presencia de caries dental y gingivitis, en individuos de dife-
rentes edades?
• ¿En individuos con caries dental y gingivitis, cuáles son los mejores mé-
todos para diagnosticar esta condición?
• ¿En individuos de diferentes edades, se previene más la caries con estra-
tegias preventivas como: flúor tópico o sistémico, control de placa, se-
llantes de fosetas y fisuras, control de dieta, control de factores socio
económicos y ambientales, que con una sola de estas intervenciones?
Los términos de búsqueda, los límites utilizados, las bases de datos y las
publicaciones a las que se accedió manualmente fueron:
Caries dental, prevalencia, riesgo; diagnóstico clínico, sensibilidad, espe-
cificidad; prevención, odontología, sellantes, flúor, placa bacteriana. Gingi-
vitis, prevalencia, riesgo; diagnóstico clínico, sensibilidad, especificidad;
prevención, educación, higiene oral.
Se limitó la búsqueda a los años 1998 al 2005, resultados en humanos y
en revistas de odontología; para las intervenciones preventivas se restringió a
revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados o no.
MEDLINE, TRIPDATABASE, Biblioteca COCHRANE, LILACS, SCIELO, búsquedas ma-
nuales de los años ya mencionados en las revistas: Caries research, Commu-
nity Dent Oral Epidemiol y publicaciones nacionales y libros de texto
referentes a los temas objeto de las preguntas.
Las referencias revisadas hacen parte de la bibliografía citada al final de
la norma técnica con su correspondiente nivel de evidencia en el cuerpo del
texto de la Guía, con base en la siguiente clasificación (1):

386
387
Tabla 1
Grados de recomendación y niveles de evidencia
1 ECA: Ensayo clínico aleatorizado.
A través de algunas reuniones, en las que estuvieron representadas las

entidades que aparecen al final del documento, se llevó acabo un proceso de
socialización para buscar consensos y puntos de acuerdo.
A lo largo del documento se citará la evidencia enunciando primero el
grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de
recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificación
El Ministerio de Protección Social debe actualizar y reformular la Guía
a la luz del conocimiento vigente para el desarrollo de actividades preventi-
vas que limiten la aparición de la enfermedad, mejoren las condiciones de
salud buco-dental, se articulen con el Plan nacional de salud bucal teniendo
en consideración las estrategias integrativas de intervención en la salud ge-
neral.
La caries dental y la enfermedad gingival asociadas con la placa dental,
son patologías bucales identificadas como prevenibles y controlables.
Como parte de la consulta de diagnóstico, la evaluación del riesgo indi-
vidual es una actividad de suma importancia para tomar decisiones frente a
las intervenciones de protección específica, la orientación de las acciones
terapéuticas y la frecuencia de los controles.
Teniendo en cuenta los indicadores de morbilidad en caries y enferme-
dad gingival para todos los grupos de edad y la pertinencia de utilizar las
actividades de protección específica en cualquier etapa de la vida, de acuerdo
con la valoración individual, la presente Guía pretende que toda la pobla-
ción colombiana tenga acceso a las actividades de protección específica, por
tal razón, se hacen las referencias respectivas en las guías para la atención
integral del niño sano menor de diez años y para la detección temprana y
atención integral de alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jóvenes
(10 a 26 años), y en la guía para la prevención de enfermedad y manteni-
miento de la salud en el individuo sano mayor de 45 años.
4. Epidemiología
Sin ser comparables, los resultados del III Estudio nacional de salud bucal
(ENSAB III), muestran, una mejoría con los datos reportados en el Estudio de
morbilidad oral de 1977-1980 (2) (Grado de recomendación B, nivel de evi-
dencia 2A). Comparativamente en el grupo etáreo de cinco años se observan
mejoras en las condiciones de caries dental, con seguridad debido a los progra-
mas de promoción y prevención de la salud bucal que se han venido realizando.
Sin embargo, para los grupos etáreos mayores de quince años la condición ha
desmejorado, probablemente debido a que las medidas y actividades de promo-
ción y prevención están dirigidas con mayor énfasis a los grupos etáreos menores.
De acuerdo con el ENSAB III, y en relación con la caries dental, en la dentición
temporal el ceo-d a los cinco años fue de 3.0 y en la dentición el COP-d a los doce
años fue de 2.3, con un gran promedio de dientes temporales (16,3) y perma-
nentes (0,4) sanos en boca que requieren medidas preventivas y 10% en prome-
dio con necesidad de operatoria dental. Sin embargo, debe tenerse presente que
la población menor de cinco años no fue considerada para el ENSAB III, aunque
algunos estudios realizados en ciudades como Bogotá en niños menores de cua-
tro años la prevalencía de caries fue del 70% usando el criterio de ceo-d y de
97% con los criterios propuestos por Nyvad (B, 2a) (3).
Otras investigaciones presentaron en población de 6 a 14 años prevalen-
cias mayores a 97% de experiencia de caries de una o más lesiones activas,
siendo levemente mayores en las zonas rurales que en las urbanas (90%

388
389
frente a 85%) con una experiencia promedio de caries por superficie de 9.7
para dentición temporal y de 10.3 para permanentes (B, 3a) (4).
Un estudio del sector público de Santiago de Cali, en 2005, aún sin
publicar, arrojó que el porcentaje de niños con historia de caries fue de
77%, la prevalencia total de caries fue de 67,73%, el coe-d a los 5 años fue
de 0.64 y el índice COP-D a los doce años fue de 3.5. La prevalencia de
enfermedad periodontal en este grupo fue de 53,95%. Se encontró también
una prevalencia de caries dental del 100% para el grupo de menores de
cinco años y de 92% para el grupo de discapacitados.
En países donde la disminución de caries en la dentición permanente es un
hecho comprobado, se encuentran estadísticas alarmantes en la dentición
decidua. Antes de los 3 años de edad, entre 20 y 30% de los niños suecos
se encuentran afectados por la caries de la niñez temprana (B, 3a) (5).
En otros países como Suecia las tasas de incidencia de nuevas lesiones en
esmalte en los adultos jóvenes y adolescentes disminuyó de 4.3 a 2.7 lesio-
nes/100 superficies al año (B, 3a ) (6).
Las prevalencias y experiencia de caries en grupos de niños de cuatro
años en este mismo país bajó de 87% en 1967 a 42% en 1987, pero en el
2002 46% tenían caries con un promedio de ceo-s de 2.0 ±3.6, (C4) (7)
mientras la prevalencia a la edad de 5 años fue de 54,8% en el estudio
nacional de 1999. En Jamaica, el promedio de ceo-d/COP-D se redujo a 3.2,
2.2 y 3.8 para las edades de 6, 12 y 15 años respectivamente; esta reducción
apareció después de la flúorización de la sal pero esta asociación no se ha
podido demostrar (B, 3a) (8).
Por otro lado, se observó que 81,6% de la población colombiana pre-
sentó placa blanda al momento de realizar el examen odontológico, siendo
mayor su presencia en menores de 20 años, asumiendo que la gingivitis
asociada con ella estaba presente en la misma proporción (B, 3a) (9).
En relación con la enfermedad periodontal en el ENSAB III, se observó
para la población general que el índice de éxtensión y severidad (IES) general
fue de (16,1.2), lo que significa que 16% de las superficies están afectadas
con un promedio de pérdida de inserción de 1.2 mm, en tanto que el índice
de extensión y severidad específico fue de (32,1.4). De igual modo, la po-
blación afectada con al menos un marcador periodontal (sangrado, cálculos
o bolsas) fue de 92,4% (8.8% sangrado, 53,3% sangrado y cálculos, 26,5%
bolsas poco profundas y 3,8% bolsas profundas), y llama la atención que a
los 12 años 60,9% de los niños presentan sangrado y cálculos.
En una población de 420 niños escolares entre los 5 y 9 años (126), y
10 y 14 años (294) se encontró una prevalencia de cálculos supra de 64% y
subgingivales de 77% (C4) (10).
5. Objetivos
5.1 Objetivo general
Determinar y describir las intervenciones de protección específica para
prevenir la caries y la enfermedad gingival, a través de la identificación de los
principales marcadores que permitan evaluar el riesgo de enfermar, con el
fin de disminuir las prevalencias e incidencias de estas patologías que afec-
tan a la población colombiana.
5.2 Objetivos específicos

• Definir y describir las intervenciones de protección específica para pre-
venir la caries dental y la enfermedad gingival desde la identificación y
evaluación de las variables asociadas al riesgo de presentar caries dental y
enfermedad gingival
• Definir y describir las actividades de protección específica para prevenir
la caries dental y la enfermedad gingival, que deben integrarse a las ac-
ciones de promoción y prevención contenidas en las guías para la aten-
ción integral del niño sano menor de diez años y para la detección
temprana y atención integral de alteraciones en el desarrollo de ado-
lescentes y jóvenes (10 a 26 años), y en la guía para la prevención de enfer-
medad y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 años
• Definir y describir la manera de llevar a cabo el control mecánico de depósi-
tos bacterianos para prevenir la enfermedad gingival y la caries dental
• Definir y describir la manera de llevar a cabo la aplicación tópica de
flúor para prevenir la caries dental
• Definir y describir la manera de llevar a cabo la aplicación de sellantes
para prevenir la caries dental.

390
391
• Definir y describir la manera de llevar a cabo la profilaxis (pulido coro-

nal) y detartraje (raspaje) supra y subgingival para prevenir la enferme-
dad gingival.
6. Definición y aspectos conceptuales

de las estrategias preventivas
6.1 Evaluación del riesgo
6.1.1. Definición
Unida a la consulta de diagnóstico de primera vez, es la actividad por
medio de la cual se valoran algunos de los factores de riesgo que han demos-
trado ser más relevantes para predecir la aparición de caries y enfermedad
gingival, orientando las actividades de protección específica y su frecuencia
así como las actividades terapéuticas necesarias para cada persona.
En 36 estudios seleccionados de una revisión sistemática para determi-
nar el valor predictivo de las estrategias para evaluar el riesgo de caries para
dientes primarios y permanentes, se concluyó que esta predicción depende
fuertemente de la prevalencia de las características de las poblaciones en las que
se hicieron los estudios, la experiencia de caries fue el predictor más importante
para todo tipo de dientes y el uso de un solo predictor tenía resultados igual-
mente buenos que si se usaba la combinación de varios (A, 1b) (11).
La evaluación del riesgo resulta de la valoración de todos y cada uno de
los componentes contenidos en la historia clínica, con especial énfasis en
factores generales de la persona y en su estado particular frente a la enferme-
dad, así:
Tipo de afiliación al SGSSS: es la relación que tienen las personas con el
sistema de seguridad social, y que debe verificarse mediante algún carné o
documento. Hace referencia a la afiliación a régimen contributivo, a régimen
subsidiado pleno, a régimen subsidiado parcial, sin afiliación (cuando sólo
tienen carné del SISBEN, sin carne de alguna ARS). Estrato socioeconómico.
Se refiere a la clasificación socioeconómica registrada en los recibos de los
servicios públicos.
Condición médica de riesgo: se considerará positivo cuando se identifican en-
fermedades crónicas como diabetes, enfermedad coronaria, hipo e hiperti-
roidismo, cáncer, VIH/SIDA y demás que afectan de una parte el adecuado
flujo salival y la integridad de los tejidos bucales.
Control odontológico: se considerará control odontológico la frecuencia de
visitas al odontólogo durante el último año.
Presencia de malposiciones: registradas durante la valoración clínica, y sobre
las cuales es importante considerar si están o no presentes (incluye rotacio-
nes, dientes parcialmente, erupciones, dientes extruidos y demás).
Presencia de aparatología fija o removible y obturaciones defectuosas: identificando su
presencia o ausencia a partir de la valoración clínica (incluye prótesis, apara-
tología ortodóntica u ortopédica y demás)
Presencia de hábitos: siendo de principal interés la presencia o ausencia de
hábitos como fumar y el consumo de alcohol, además de los hábitos de
respirador oral, onicofagia, deglución atípica.
Control de placa: se realiza con base en el índice de O´leary de acuerdo con
las indicaciones descritas en la actividad de control de placa, con previo
cepillado usual del paciente.
Presencia de lesiones de caries: si bien para la definición de los procedimientos
de protección específica a seguir en la presente Guía el principal criterio es la
presencia de caries activa, para la evaluación de riesgo se considera relevante
la valoración total de los índices COP-D y ceo-d (12) de forma integral den-
tro de la historia clínica, con el fin de mantener en el tiempo la evolución no
sólo de la enfermedad sino de las intervenciones realizadas y de la situación
de salud frente a esta condición.
Es así que se sugiere como mínimo mantener actualizado por paciente el
siguiente esquema, con el cual puede hacerse además comparación con la
información del III Estudio nacional de salud bucal (ENSAB III) (13, 14).
Tabla 2
Valoración índices COP-D

392
393
En donde:
• C corresponde a un diente temporal cariado y C a uno permanente con
caries: es decir, con presencia de lesiones en fosas, fisuras o en superficies
lisas, en donde el esmalte presenta desde mancha blanca hasta la pérdida
de su continuidad con signos visibles de cavitación o piso reblandecido.
También se incluye en este criterio todo diente que presente una restau-
ración con material definitivo, pero con una o más lesiones activas en
alguna de sus superficies y los dientes con obturaciones temporales
• E corresponde a los dientes temporales y P a los dientes permanentes
que no se encuentran presentes en boca al momento del examen y que
fueron extraídos a causa de caries (en dentición mixta debe tenerse pre-
sente la pérdida de dientes por efecto de recambio dental)
• O corresponde a un diente temporal y O a un diente permanente, con
obturación en material definitivo debido a antecedentes de caries y que
no presenta ninguna superficie con caries. No se incluyen en este regis-
tro los dientes en los cuales se han aplicado solamente sellantes
• Sano-t corresponde al total de dientes temporales y Sano-P total de
dientes permanentes presentes en boca (es decir con cualquier propor-
ción de superficie visible), que no clasifican en ninguno de los anteriores
criterios, porque no muestra ninguna evidencia de caries tratada o no
tratada.
A través de este indicador es posible obtener indicadores individuales y
poblacionales de seguimiento para el riesgo como:
1. Individuales
• Índice COP (sumatoria de los componentes C, O, e o P)
• Mantenimiento de la condición de sano (en caso que el COPS sea de
cero) o de sano rehabilitado (cuando el COP sea mayor de 0) se mo-
nitorea mediante el mantenimiento del índice COPD, después de la
conclusión del tratamiento
• Seguimiento a cada uno de los componentes del índice, en donde en
pacientes con historia de caries, idealmente el componente C debe
pasar luego de finalizado el tratamiento a ser cero, en tanto los com-
ponentes O y P, indican las acciones realizadas que luego de finaliza-
da la atención deben mantenerse.
2. Poblacionales
• Porcentaje de población con historia de caries dental (personas con
copd o ceod mayor a 1, del total de personas atendidas)
• Porcentaje de población sin tratamiento de caries dental (a través de
identificar el porcentaje de personas del total de atendidas, en cuyo
índice el componente C es mayor a 1)
• Promedio de dientes cariados (obtenido mediante el cálculo de todos
los componentes c dividido por el número de personas atendidas)
• Promedio de dientes perdidos (de forma similar al anterior pero con
el componente e o P)
• Relación de dientes con historia de caries (componentes C, O y e o P
frente al total de dientes sanos presentes - Sanos-t y Sanos-P)
• Número promedio de dientes presentes (obtenido mediante la suma
de todos los componentes C, O, e o P, Sano-t y Sano-P, dividido por
el número total de personas atendidas).
Presencia de índice de placa superior a 15%: presencia de placa dental
en más de 15% de las superficies dentales, acorde con la metodología de
medición que se señala en la presente Guía.
El problema del riesgo es un asunto fundamental de la promoción de la
salud y la prevención de la enfermedad, ya que toda actividad preventiva
debe ir orientada, principalmente, a detectar y controlar los marcadores de
riesgo asociados con la aparición o por lo menos a la identificación clínica,
de la condición objeto de la intervención preventiva. La determinación de
las posibilidades de predecir un evento, en salud o en enfermedad, le da a la
atención primaria en salud bucal, en particular, una herramienta para tomar
decisiones eficaces y prioritarias, teniendo presente que la determinación del
riesgo es difícil e inexacta, debido a la complejidad de las múltiples interac-
ciones entre factores que además cambian con el tiempo y de individuo a
individuo. (B, 2a) (C4) (15 al 21).
Dos revisiones sistemáticas que evaluaron la combinación de métodos
para la prevención de caries dental en grupos de alto riesgo coinciden en que
la fuerza de la evidencia de los estudios primarios para juzgarla es insuficien-
te y en algunos casos los resultados no fueron conclusivos; sin embargo,
estos resultados no indican que los métodos preventivos combinados no

394
395
sean efectivos, por el contrario, que esta combinación de intervenciones in-

cluyendo el flúor tienen un efecto preventivo moderado en niños y adoles-
centes (A, 1b) (22, 23).
En países con altas tasas de caries, bajos niveles de prevención básica y
un sistema de cuidado bucal desorganizado, ningún programa preventivo
puede ser efectivo. Los programas preventivos deben ser basados en la edu-
cación para el cuidado de la boca, remoción profesional de placa dental y
aplicación de flúor y sellantes de acuerdo con las necesidades individuales
(D 5) (24).
La prevención temprana de la caries dental trae beneficios a mediano y
largo plazo, con una perspectiva de seguimiento a siete años o más; esto
sostiene verdaderamente la consideración blanco para la prevención, así
como la efectividad clínica y económica. El éxito de la prevención basada
en el riesgo permite la división del trabajo de manera exitosa y, como
consecuencia, la efectividad económica (B,3a) (25).
De esta forma se establece para la discusión y la validación consensuada,
una evaluación de los factores de riesgo para así definir las actividades y
estrategias preventivas individuales (Flujograma de evaluación del riesgo).
6.1.2 Población objeto
Todas las personas que habiten en el territorio colombiano.
6.1.3 Descripción de la actividad
Esta actividad se desarrollará de forma unida a la consulta de diagnóstico de
primera vez como la primera acción de promoción y prevención en todo tipo de
paciente y deberá reevaluarse durante las atenciones subsecuentes como parte de
las consultas de atención, tomándola como evaluación de los logros en la moti-
vación del paciente; se llevará a cabo de la siguiente forma:
Luego del cepillado libre por parte del paciente se hace la determinación
del porcentaje de placa bacteriana, profilaxis (pulido coronal) y la evalua-
ción de riesgo a partir de criterios definidos (Flujograma del evaluación del
riesgo).
6.2 Implementación de estrategias informativas sobre la pre-
vención de la caries y de la enfermedad gingival
6.2.1. Definición
Consiste en la implementación de actividades de información y sensibi-
lización, en la modalidad de consejería individual, para estimular prácticas
favorables a la salud oral, e inducción para las valoraciones clínicas y accio-
nes de atención.
Todas las personas que habiten en el territorio colombiano.
En los programas de control prenatal
Valoración clínica y consejería individual por parte del odontólogo para
motivar conductas adecuadas de salud bucal para la materna, como consu-
mo adecuado de alimentos, promoción de higiene bucal adecuada durante
el embarazo, promoción de los hábitos de lactancia materna. Orientación
sobre los hábitos de higiene bucal del recién naci-
do y sobre el control de hábitos nocivos del niño
La prevención temprana por parte de los padres, así como orientación so-
de la caries dental trae bre el cuidado bucal de la madre gestante.
beneficios a mediano y
largo plazo, con una En los programas de crecimiento y desarro-
perspectiva de llo, y de identificación de las alteraciones del ado-
seguimiento a siete años lescente y adulto mayor:
o más; esto sostiene Mínimo dos consultas anuales por parte del
verdaderamente la odontólogo que permitan la evaluación del riesgo
consideración blanco de caries, consejería individual para motivar conduc-
para la prevención, así tas adecuadas de salud bucal, acompañamiento en la
como la efectividad prevención de las malformaciones que afectan la boca
clínica y económica. y los dientes, seguimiento al proceso de la erupción,
control de las maloclusiones (en menores de diez
años). En los demás grupos, orientación sobre hábitos adecuados de higiene
bucal, control de hábitos nocivos, orientación sobre el manejo de alteraciones
acorde con las necesidades individuales (D4).

396
397
6.3 Control mecánico de la placa bacteriana

(Control de placa dental)
6.3.1 Definición
Consiste en «la eliminación de depósitos bacterianos de la superficie
dental por medio de algún aditamento. Esta remoción de la placa la ejerce
tanto el profesional (remoción profesional de depósitos bacterianos) como
el paciente o cuidador» (D5) (26).
Incluye la evaluación de las prácticas de higiene bucal, observando la
cantidad de depósitos bacterianos presente en la boca, así como la calidad
del cepillado y uso de la seda dental, enseñando la forma de eliminarla
adecuadamente de los dientes y tejidos circundantes de la cavidad bucal
como lengua, paladar, surco vestibular; entre otros, e indicar al paciente la
forma adecuada de realizar el cuidado bucal diario.
Todas las personas que habiten en el territorio colombiano que desde el
nacimiento hasta la edad adulta mayor acumulen cualquier porcentaje de
placa dental en las superficies dentales.
Esta actividad esta compuesta por una serie de acciones que realiza el
odontólogo o la auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisión del odontólo-
go general y por el mismo paciente, con una frecuencia determinada con
base en la evaluación de riesgo (Flujograma de consulta y evaluación del
riesgo) y puede realizarse en espacios adaptados, en los cuales se disponga
de elementos como espejos faciales y fuentes de agua para el cepillado.
Esta actividad se realiza mediante la evaluación de la calidad de la remo-
ción de los depósitos bacterianos después del cepillado, demostración de
técnicas de higiene bucal, consejería individual y eliminación de la placa de
las superficies dentales y de los tejidos blandos por parte del odontólogo o
la auxiliar de higiene bucal.
En aquellas personas que presentan situaciones especiales como: xeros-
tomía, discapacidad física o mental, falta de habilidad manual, presencia de
prótesis, amalgamas, resinas, en proceso de erupción dental e historia de
caries, se requiere una mayor frecuencia y seguimiento de la actividad de
control mecánico de placa bacteriana (ver Flujograma de consulta y evalua-
ción de riesgo).
La actividad se realiza siguiendo estos pasos:
a. Evaluación de la calidad de la remoción de depósitos bacterianos después del cepillado
Después del cepillado libre usual del paciente, se suministra una sustan-
cia tinción reveladora de placa aplicándose sobre todas las superficies denta-
les y se procede a enjuagar la boca con agua. Luego se identifican las superficies
teñidas por la sustancia, que corresponden a zonas de acumulo de depósitos
bacterianos y se le muestran al paciente con la ayuda de un espejo de mano;
cuando se trata de niños menores de diez años se les muestra a los padres o
acudientes responsables y al niño. Esta detección o control de placa bacte-
riana, sirve como indicador de buen cepillado; el encargado de llevar a cabo
la actividad realiza el registro de las superficies teñidas en los formatos co-
rrespondientes de las historias clínicas y calcula el índice de placa de O'Leary
(C 4) (25); es decir, divide el total de superficies teñidas con depósitos
bacterianos por el total de superficies dentales presentes (cuatro superficies
por cada diente) multiplicado por 100 para expresarlo en porcentaje.
b. Demostración de técnicas de higiene bucal
Se indica la técnica adecuada de higiene bucal de forma individual para
cada persona, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
• La limpieza interproximal se hace con seda dental, elemento elaborado para
eliminar la placa interdental en las superficies mesiales y distales, supra y
subgingivalmente de los dientes mediante el arrastre de restos alimenticios
por el roce del hilo sobre la superficie dental, como complemento del cepi-
llado dental. Se cortan 20 a 30 cm del hilo y se enrolla las puntas alrededor
de los dedos para su manipulación, se deja de 5 a 7 cms de parte activa y se
introduce en los espacios interproximales hasta llegar a la zona subgingival.
A los niños menores de siete años, que realmente lo necesiten para sus espa-
cios proximales estrechos, los padres o cuidadores les deben ayudar en este
proceso. Aunque la seda dental es el elemento ideal deben ofrecerse otras
alternativas a las personas que no tengan posibilidades de adquirirla, en estos
casos se informará sobre el uso de elementos alternativos como hilo de coser
y tiras de plástico de costales previamente lavadas y hervidas.

398
399
• Para las personas con problemas de destrezas, discapacidad física o men-

tal, prótesis fija o aparatología de ortodoncia se debe indicar el uso de
dispositivos como portahilos, enhebradores de hilo dental y cepillos in-
terdentales; los primeros mantienen tenso el hilo mientras se pasa a tra-
vés del punto de contacto, y los segundos ayudan a introducir la seda
bajo los arcos de alambre en los pacientes con tratamiento de ortodon-
cia o con prótesis fija. Esta actividad debe ser realizada por el mismo
paciente o por el cuidador (a), guiado por la consejería y monitoreo del
odontólogo o higienista oral.
• El cepillado dental es el método más eficaz para la remoción de los
depósitos bacterianos, el cepillo debe ser indicado por parte del odontó-
logo según la necesidad individual y grupo de edad al que pertenece,
orientando además sobre las cremas y tipos de cepillos más adecuados
para cada caso individual. EL cepillado se realiza en orden para evitar
dejar áreas sin limpiar con movimientos de barrido o circulares, es decir,
los dientes superiores hacia abajo y los inferiores hacia arriba tanto por
vestibular como palatino o lingual, en las superficies oclusales de mola-
res y premolares se hacen movimientos circulares y un movimiento adi-
cional, el cepillado bucolingual. El cepillo se coloca atravesado sobre la
superficie oclusal y se realiza movimientos bucolinguales, con el fin de
remover la placa retenida en los surcos. Para el cepillado dental es funda-
mental el desarrollo psicomotor del individuo, por eso en los niños (de
0 a 12 años), ancianos y personas con discapacidad física o mental esta
actividad debe realizarse o supervisarse por los padres o cuidador. Esta
supervisión consiste en el acompañamiento en la realización de la técni-
ca de cepillado adecuada con los elementos necesarios para la remoción
de placa eficiente. Aunque se debe insistir en la importancia de tener
cepillo dental propio para la realización del cepillado, es importante
ofrecer otra alternativa a las personas que no tengan posibilidades de
adquirirlo, en estos casos se informará sobre el uso de elementos alterna-
tivos como gasas o trozo de tela limpio.
Para niños en los cuales no haya iniciado la erupción dental, la recomen-
dación de la higiene bucal para las madres es la de pasar muy suavemente
alrededor de las mucosas vestibulares y los rodetes edentulos, una gasa en-
vuelta en el dedo meñique humedecida con agua destilada o agua limpia
hervida, esto después de la lactancia o de la alimentación complementaria.
La crema dental se utiliza como agente abrasivo y detergente, con agen-
tes saborizantes y sustancias como el flúor que ayudan a la prevención de la
caries dental en concentraciones que varían entre 450 ppm y 600 ppm para
menores de seis años, y para mayores de seis años 1.100 a 1.500 ppm, sin
embargo, cuando se trata de controlar la placa dental para la salud gingival
en adultos, acompañado de un programa preventivo exitoso, las cremas con
triclosan como copolímero controlan la placa de manera más significativa
cuando se comparan con cremas que contienen solo flúor (B, 3a) (27).
En Colombia, debido a la gran cantidad de fuentes de flúor y con el fin
de evitar los efectos producidos por la sobre dosificación de crema dental, se
recomienda utilizar 0.25 a 0.30 g de crema sobre el cepillo dental como
cantidad ideal, esto correspondería a lo que se aplica en el dedo meñique del
paciente o el tamaño de una arveja , ya que al ingerir o utilizar inadecuada-
mente el flúor se puede causar daños en la estructura dentaria como flúoro-
sis dental. Teniendo en cuenta estas consideraciones es necesario incluir en la
consejería la indicación precisa sobre la dosificación de crema dental en los
niños y niñas, haciendo énfasis en la importancia de la supervisión del cepi-
llado por un adulto (C4) (28).
En niños, la dosificación y correcta utilización de dentífricos con flúor
debe ser cuidadosamente vigilada y supervisada por un adulto o persona
responsable. Se debe mantener fuera del alcance de los niños.
c. Consejeria individual
Se considera el diálogo entre una persona y un profesional de salud encami-
nado a favorecer la adopción de prácticas de higiene bucal de calidad; es un
proceso de acompañamiento en el cual se brinda sensibilización e información,
a partir de las características individuales relacionadas con las prácticas de higie-
ne bucal, incluyendo indicaciones particulares para favorecer dichas prácticas
(por ejemplo, ante la no disponibilidad de cepillo dental e imposibilidad econó-
mica de adquirirlo se darán indicaciones para el uso de elementos alternativos de
higiene bucal como gasa o trapito, hilo de coser, etcétera).
d. Eliminación de la placa de las superficies dentales y los tejidos blandos
Se realiza la profilaxis dental (pulido coronal) que consiste en la limpie-
za de la superficie de los dientes por parte del personal capacitado (odontó-
logo general o auxiliar de higiene oral). La técnica ideal, si se tienen los

400
401
medios, deberá realizarse en el consultorio odontológico con una copa de

caucho a bajas revoluciones y pasta profiláctica, diente por diente con movi-
mientos circulares hasta remover los depósitos bacterianos de las superficies
dentales, previa tinción de los depósitos bacterianos. Pasar seda para remo-
ver los depósitos interproximales y recurrir a instrumentación manual como
curetas cuando la remoción con contraángulo sea insuficiente. En estos ca-
sos las curetas se utilizan para remover los depósitos adheridos con cuidado
de no lastimar los tejidos blandos. En las superficies vestibulares y linguales
o palatinas se recomienda utilizar copa de caucho y en las superficies oclusa-
les de molares y premolares los cepillos. El riesgo de un daño abrasivo en la
superficie dental durante el pulido coronal es mínimo.
Cuando se carece de contraángulo la limpieza profesional puede reali-
zarse con cepillo dental. Se inicia con una tinción de los depósitos bacteria-
nos, se retiran utilizando una técnica circular que involucra el margen gingival
en superficies bucales, linguales y palatinas. En caras oclusales se realiza un
cepillado bucolingual individual para premolares y molares. Pasar la seda
dental para remover los depósitos en las zonas interproximales y finalizar
con curetas pasándolas adosadas al esmalte o cemento para retirar los depó-
sitos que no se hayan podido retirar con el contraángulo. Entre cada paso se
puede ir enjuagando con agua.
6.4 Aplicación de flúor

Topicación de flúoruro de sodio acidulado en gel 1,23%, topicación de
flúor de sodio en solución 2%, topicación con barniz de flúor
6.4.1 Definición
Actividad que busca aplicar, frotar o poner en contacto la porción coro-
nal o radicular del diente con una sustancia que contenga flúor para incor-
porarla a la superficie dental en proceso de desmineralización. Con esta
actividad se busca disminuir la velocidad de progresión de la caries, así como
reducir la acción de los microorganismos (streptococo mutans y lactobaci-
los, principalmente) y la producción de ácidos que eviten la formación de
cavidades en el tejido dentario.
La reducción específica de las tasas de caries fue estimada en 24% para
las cremas con flúor, 26% para los enjuagues, 28% para los geles y 46%
para los barnices con flúor; cuando se usó una combinación de más de una
estrategia, la tasa de disminución adicional fue de 10% comparado con el
solo uso de la crema dental con flúor (A, 1b) (29).
Desde el punto de vista de costo-efectividad, las aplicaciones tópicas
con geles y barnices son ideales para pacientes de alto riesgo (C4) (5).

Toda persona expuesta a riesgo de caries y con actividad de la misma (ver
anexos de clasificación del riesgo y flujograma de la topicación de flúor.)

Esta actividad la realiza personal capacitado, como el odontólogo gene-
ral o la auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisión del odontólogo, en el
consultorio odontológico, con la infraestructura necesaria que permita el
adecuado manejo del material y el menor riesgo para el paciente, debido a
que el flúor es una sustancia altamente tóxica al ser ingerida.
Para iniciar esta actividad se sienta al paciente en la silla odontológica en
posición erecta con la cabeza inclinada hacia adelante a fin de disminuir el
riesgo de ingestión de flúor; se establece el tamaño adecuado de la cubeta
desechable para flúor y se coloca con una cantidad máxima de 2 ml o un
tercio de su capacidad con flúoruro.
Luego, se inserta la cubeta en la boca por el tiempo que indique la casa
fabricante, presionándola contra los dientes, para asegurar el cubrimiento de
los espacios proximales controlando la ubicación de la cubeta y la absorción
con eyector de los excesos del producto. Se succiona durante todo el tiempo
de aplicación, ya que al remover el exceso de saliva se evita que el flúoruro se
diluya. Si se trata de niños entre cuatro y seis años se recomienda colocar la
cubeta primero en un arco y luego en el otro, pedir que el paciente cierre la
boca puede favorecer la ingesta; es preferible luego del retiro de la cubeta
permitir que el individuo escupa.
Finalmente, se le pide a la persona que incline la cabeza hacia abajo para
retirar la cubeta bucal, que escupa y se succiona por 30 segundos más des-
pués de la aplicación. En esta actividad se debe mantener supervisión conti-
nua con el fin de prevenir accidentes con flúoruro.

402
403
A los niños menores de cuatro años se reco-

mienda topicar el flúoruro en forma de barniz di- En niños, la dosificación
rectamente en las superficies aislando previamente y correcta utilización de
con rollos de algodón, durante un minuto o según dentífricos con flúor
indicaciones de la casa fabricante. También se pue- debe ser cuidadosamente
de aplicar NaF neutro al 2% directamente so- vigilada y supervisadapor
bre las superficies. Se recomienda hacer un adulto o persona
topicaciones en las zonas seleccionadas con buen responsable. Se debe
control de aislamiento del campo operatorio mantener fuera del
para evitar la deglución; en ningún momento es alcance de los niños.
adecuada realizar la aplicación con cubetas.
Para los niños con discapacidad mental que
no controlen reflejos, y por lo tanto, esté alterada la deglución se escogerá la
forma más adecuada para colocar el flúor (solución, gel, barniz) teniendo
en cuenta los mismos parámetros para niños menores de 4 años.
Las recomendaciones posteriores a la aplicación de flúor son no realizar
enjuagues, ni comer media hora después de realizada dicha actividad.
Para aquellos niños residentes en los municipios con altos contenidos de
flúor en el agua, no esta contraindicado el uso de flúor tópico, debido a que
condiciones de fluorosis dental hacen igualmente riesgosa la presencia de caries.
Sin embargo, en estas zonas debe hacerse un control más exhaustivo de la ingesta
de cualquier tipo de topicación de flúor, teniendo en cuenta que las investi-
gaciones realizadas en zonas de altas prevalencias de fluorosis, han mostrado
que ésta se explica por la ingesta proveniente de varias fuentes que incluyen
el agua, la leche, la sal, las cremas dentales y topicaciones de flúor (D5)
(30). De igual modo es importante reforzar las medidas de higiene bucal.
Los municipios encontrados con contenidos altos de flúor en el agua, de
acuerdo con el Inventario del contenido natural de flúor en las aguas para
consumo público, realizado en 1988, fueron:
Atlántico: Luruaco, Usiacurí
Bolívar: Margarita
Cesar: San Martín
La Guajira: San Juan del Cesar
Huila: Gigante (Potrerillos), Hobo, Rivera y Suaza
Meta: Puerto López
N. Santander: Arboledas y Salazar
Santander: Cepitá
6.5. Aplicación de sellantes

(Aplicación de sellantes de fotocurado, aplicación de sellantes de auto-
curado).
6.5.1 Definición
Es la modificación morfológica de la superficie dental mediante la apli-
cación de una barrera física (resina adhesiva) en las fosas y fisuras profundas
de los dientes que facilita la remoción de depósitos bacterianos en el proce-
so de cepillado e higiene bucal (C4) (31). Con esta acción se busca minimi-
zar el riesgo de iniciación de caries dental en las superficies con fosas y
fisuras profundas.
Basados en cinco estudios de boca-dividida con niños de cinco a diez
años, se encontraron diferencias significativas a favor de sellantes de resina
comparados con no tratamiento, los riesgos relativos (RR) agrupados fue-
ron: 0,14; 0,24; 0,30 y 0,43 a los 12, 24, 36, y 48 a 54 meses respectiva-
mente, lo que significa que fueron protectores para prevenir la caries hasta
54 meses después de su colocación (A, 1a) (32).
Toda persona expuesta a riesgo de caries con indicación precisa para
colocar sellantes de acuerdo con la valoración dental (ver el flujograma de la
aplicación de sellantes).
Inicialmente se deben valorar las condiciones de infraestructura física
como: unidad odontológica adecuada con luz suficiente y eyector de saliva;
valoración específica por diente considerando zonas que no permitan una
adecuada remoción de placa por surcos y fisuras pronunciadas, dientes par-
cialmente erupcionados o sin antagonista, que permita un adecuado aisla-
miento; morfología pronunciada y defectos de mineralización de la superficie
a sellar.

404
405
Esta actividad la realiza el personal capacitado, como el odontólogo o la

auxiliar de higiene bucal, bajo la supervisión del odontólogo, en el consulto-
rio odontológico, con la infraestructura adecuada que permita la manipula-
ción del material, aislamiento del campo operatorio, colocación correcta de
los sellantes de fosetas y fisuras en el paciente.
Primero se remueve la placa de las superficies donde se va a aplicar el
sellante de fosetas y fisuras con agua oxigenada, se aíslan los dientes con
rollos de algodón o dique de caucho con el fin de garantizar un campo
totalmente seco y se seca la superficie o superficies a sellar con aire compri-
mido libre de impurezas.
Utilizar ionómero de vidrio como sellante es una alternativa en dientes con
esmalte hipomineralizado, parcialmente erupcionados y molares o dientes sensi-
bles. Se deben seguir las instrucciones de la casa fabricante. En el caso de
ionomeros no se graba la superficie sino se coloca un imprimidor de tejidos.
En el caso de los sellantes, se graba la superficie del diente mediante la
aplicación de una sustancia ácida (generalmente ácido fosfórico al 35%)
por quince segundos en dientes temporales y permanentes, o dependiendo
de las recomendaciones de la casa fabricante del sellante disponible, for-
mándose microporosidades en la superficie del esmalte para facilitar la ad-
hesión del sellante a la superficie dental.
En seguida, se procede a hacer un lavado de la superficie con agua por
30 a 35 segundos, teniendo especial cuidado, en el caso de aislamiento rela-
tivo con algodón, de no permitir la contaminación de la superficie grabada,
se seca y se observa que la superficie quede con un aspecto lechoso y opaco,
lo que indica que el procedimiento fue exitoso.
Luego, se aplica el sellante permitiendo un adecuado tiempo de impreg-
nación y penetración en las fosetas y fisuras únicamente, polimerizando tan-
gencialmente y luego sí directamente sobre el material para disminuir así la
contracción de polimerización, este material puede ser de fotocurado y sola-
mente si no hay luz o lámpara de fotocurado, los sellantes de autocurado
son una opción. El de fotocurado polimeriza por la acción de un rayo de luz
intensa proveniente de una fibra óptica, que se coloca a dos milímetros de la
superficie del diente según el tiempo que indique el fabricante; el de autocu-
rado requiere de la mezcla de dos sustancias, un monómero y un catalizador
que al unirse se endurecen después de un corto tiempo (período de tiempo
utilizado para la manipulación y aplicación del
Utilizar ionómero de material en la superficie del diente).
vidrio como sellante es
una alternativa en Posteriormente, se evalúa el nivel de adhe-
dientes con esmalte rencia y la presencia de burbujas en el sellante
hipomineralizado, con un explorador, si se encuentran burbujas,
parcialmente no se debe grabar de nuevo, pues la capa inhi-
erupcionados y molares bida de la resina permite adicionar una nueva
o dientes sensibles. Se capa sin una nueva desmineralización.
deben seguir las Si la técnica es adecuada y no se aplican ex-
instrucciones de la casa cesos, no es necesario eliminarlos con ningún
fabricante. tipo de pulido, sin embargo, hay que realizar el
debido control oclusal que no debe mostrar
ninguna interferencia.
Los sellantes aplicados de manera apropiada pueden durar desde 12
hasta 54 meses, los dientes sellados se evalúan semestralmente (Indicaciones
de la aplicación y del control en el flujograma anexo).
En niños y niñas menores de cuatro años es necesario valorar el compor-
tamiento para determinar si es posible aplicarlos adecuadamente: en este
caso se recomienda un adecuado control de placa mediante remoción profe-
sional de depósitos bacterianos, en niños que presenten problemas de com-
portamiento y no se logre un óptimo aislamiento del campo operatorio, es
preferible controles periódicos con higiene bucal, hasta asegurar un com-
portamiento positivo.
6.6 Detartraje
(Raspaje) supragingival y detartraje subgingival
6.6.1 Definición
Procedimiento clínico realizado en la corona y superficies radiculares de
los dientes para remover placa, cálculos y pigmentaciones (C4) (33), para
evitar los daños en los tejidos de soporte y así lograr salud periodontal.
Remover en forma mecánica los depósitos bacterianos y los depósi-
tos calcificados de la superficie dentaria para evitar daños en los tejidos
de soporte.

406
407

Toda persona con placa blanda, pigmentaciones y depósitos calcificados
en la superficie dentaria.
El detartraje supragingival y subgingival debe ser realizado por personal
capacitado, odontólogo general o auxiliar de higiene bucal, bajo la supervi-
sión del odontólogo, una vez cada 3 a 6 meses, a juicio del operador con la
infraestructura adecuada, ya que se remueven cálculos de todas las superfi-
cies dentales con instrumentos manuales o sónicos o ultrasónicos o rotato-
rios, aunque los sónicos parecen ser los más efectivos para controlar la
inflamación gingival en los adolescentes (C4) (34).
Para luego eliminar la placa blanda con una profilaxis dental (pulido
coronal).
Se procede a realizar la remoción de cálculos y manchas ubicadas en la
porción coronal de los dientes con instrumental especializado, posterior-
mente con una copa de caucho rotatoria y la aplicación de la pasta profilác-
tica se limpian las superficies del diente. Después de un proceso profesional
cuidadoso de limpieza, los dientes son re-evaluados para asegurar que todas
las superficies dentales están libres de placa y cálculos.
El alisado radicular tiene como objetivo eliminar el cemento contamina-
do dejando la superficie lisa. Estos procedimientos utilizan instrumentos
manuales como las curetas específicas y universales (grado de recomenda-
ción D, nivel de evidencia 5) (35).
De acuerdo con el criterio diagnóstico, el odontólogo general debe eli-
minar la placa calcificada subgingival a campo cerrado.
A todos aquellos pacientes con presencia de cálculos subgingivales
(placa calcificada) de gran extensión, con bolsas periodontales, con o
sin movilidad del diente o pérdida de la inserción, se les realiza una
evaluación que permita establecer la necesidad de atención de mayor
complejidad para ser remitido a especialista (periodoncista), situación
que no está cubierta por el POS.
7. Cuadro de nivel de evidencia
Tabla 3

408
409
8. Flujogramas
410
411
412
413
Bibliografía
1. Harbour R, Millar J. A new system for grading recommendation in evidence
based guidelines. BMJ volumne 323 11 August 2001, 334-336.
2. Moncada O, Herazo B. Higiene oral y caries dental, En: Estudio nacional de
salud. Morbilidad oral. Cap. 2. 1982.
3. González MC, Ruiz JA, Fajardo MC, Gómez AD, Moreno CS, Ochoa MJ,
Rojas LM. Comparison Of The Def Index With Nyvad’s Caries Diagnostic
Criteria In 3- And 4-Year-Old Colombian Children. Pediatr Dent. 2003
Mar-Apr; 25(2) : 132-6.
4. Rey M. Salas E. Martignon S. Caries Dental y Asociación a Factores de
Riesgo en la población Escolar de Moniquira, Boyacá. Revista Científica Fa-
cultad de Odontología Universidad El Bosque 2003; 9. (2) : 28-34.
5. Cárdenas D, Fundamentos de odontología. Odontología Pediátrica. Tercera
edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. Medellín 2003: 159.
6. I. Mejarè H. Stenlund C. Zelezny-Holmlund. Caries Incidence amd Lesion
Progression from Adolescente to Young Adulthood: A Prespective 15- Year
Cohort Study in Sweden. Caries Res 2004; 38: 130-141.
7. C. Stecksén-Blicks K. Sunnegardh E. Borssén. Caries Experience and Bac-
kgound Factors in 4-year-old Children: Time Trends 1967-2002. Cries Res
2004; 38: 149-155.
8. García L, Agudelo L, Cruz J, Giraldo S, Mossos R, Muñoz M, Otalvaro C,
Ovalle A, Perea C, Prado C, Sánchez Y. Proyecto perfil epidemiológico buco-
dental de la población escolar del sector público de Santiago de Cali. 2005,
9. Estudio nacional de salud bucal. ENSAB III. 1999
10. Angarita M, Mejía C. Encuesta de prevalencia de cálculo dental en escolares
de 5 a 14 años. Localidad de Engativá. Bogotá DC. 2000. Hospital la Granja
II Nivel ESE.
11. Domenik Zero, DDS. MS; Margherita Fontana DDS, Ph. D. Áine M. Len-
non, B. Dent. Sc., Ph.D. Clinical Applications and Outcomes of Using Indi-
cators of Risk in Caries Managment. Journal of Dental Education. 65, (10)
October 2001.
12. European Commission Health and Consumer Protection Directorate-Gene-
ral Community Action Programme on Health Monitoring - Consensus Wor-
kshop, Selecting Essential Oral Health Indicators in Europe, University of
Granada, Spain. May 2004.
13. Ministerio de la Protección Social, Estudio nacional de salud bucal (ENSAB
III) Colombia 1999.
14. WHO Oral Health Country/Area Profile Programme, WHO Headquarters

Geneva, Oral Health Programme and WHO Collaborating Centre, Malmo
University, Sweden. Caries Prevalencia: DMFT and DMFS.
15. B. Nicolau W , Marcenes M, Bartley A, Sheiham. A Life Course Approach to
Assessing Causes of Dental Caries Experience: The Relationship between
Biological, Behavioural, Socio-Economic and Psychological Conditions and
Caries in Adolescents. Caries Res 2003;, 37: 319–326.
16. G. Campus, A, Lumbau, S, Lai, G, Solinas, P, Castiglia. Socio-economic and
Behavioural Factors Related to Caries in Twelve-Year-Old Sardinian Chil-
dren. Caries Res 2001; 35: 427–434.
17. J. Vanobbergen L, Martens E, Lesaffre K, Bogaerts D, Declerck. The Value
of a Baseline Caries Risk Assessment Model in the Primary Dentition for the
Prediction of Caries Incidence in the Permanent Dentition. Caries Res 2001;
35: 442–450.
18. W.M. Thomson R, Poulton E, Kruger D, Boyd. Socio-Economic and Beha-
vioural Risk Factors for Tooth Loss from Age 18 to 26 among,
Participants in the Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study.
Caries Res 2000; 34: 361–366.
19. Hausen H, Ka¨rkkaïnen S, Seppa¨ L. Application of the high-risk strategy
to control dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2000; 28: 26–34.
20. ML. Mattila, P. Rautava, P. Paunio, A. Ojanlatva, L. Hyssälä, H. Heleniusc
M. Sillanpää. Caries Experience and Caries Increments at 10 Years of Age.
Caries Res 2001; 35: 435–441
21. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of selected caries
prevention and management methods. Community Dent Oral Epidemiol
2001; 29: 399–411.
22. Axelsson S, Soder B, Nordenram G, Petersson LG, Dahlgren H, Norlund A,
Kalestall C, Mejaré I, Lingstrom P, Lagerlof F, Holm A-K, Twetman S. Effect
of combined caries preventive methods: a systematic review of clinical trials.
Acta Odontol Sacnad 2004; 62: 163-169.
23. Liisa Seppä The Future of Preventive Programs in Countries with Different
Systems for Dental Care Caries Res 2001; 35 (suppl 1): 26–29
24. Kaisu Pienihäkkinen, Jorma Jokela, and Pentti Alanen. Risk-based early pre-
vention in comparison with routine prevention of dental caries: a 7-year fo-

414
415
llow-up of a controlled clinical trial;clinical and economic aspects. BMC Oral

Health 2005, 5:2.
25. Ferro MB, Gómez M. Fundamentos de la odontología. Periodoncia. Facul-
tad de Odontología Pontificia Universidad Javeriana. 2000: 260.
26. Davies RM, Ellwood RP, Davies GM: The effectiveness of a toothpaste con-
taining Triclosan and PVM/MA in improving plaque control and gingival
health. A systematic review. J Clin Periodontol 2004; 31: 1029–1033.
27. Franco AM, Martignon S, Saldarriaga A, González MC, Arbelaez MI, Ocam-
po A, Luna LM, Martínez-Mier EA, Villa AE. Total flúoride intake in chil-
dren aged22–35 months in four Colombian cities. Community Dent Oral
Epidemiol 2005; 33: 1–8.
28. Robert J. Weyant. Seven systematic reviews confirm topical flúoride therapy is
effective in preventing dental caries. J Evid Base Dent Pract 2004; 3: 129-35.
29. Petersen PE, Lennon MA. Effective use of flúorides for the prevention of
dental caries in the 21st century: the WHO approach. Community Dent Oral
Epidemiol 2004; 32: 319–21.
30. Cárdenas Op.cit.: 90.
31. Ahovou Soloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Makela M. Se-
lladores de fosetas y fisuras para la prevencion de caries en dientes perma-
nents de niños adolescents. The Cochrane Lybraty Issue 2. Chichester, UK.
32. Cárdenas. Op.cit., p.264. En: American Academy of Periodontology, Procee-
dings of World Workshop in clinical periodontics, Chicago, 1989, 2: 1-20.
33. Arthur Belém Novaes jr., Sérgio Luis Scombatti de Souza, Mário Taba Jr.,
Marcio Fernando de Morales Grisi, Luciane Cristina Suzigan, Roberta San-
tos Tunes. Control of Gingival Inflammation in a Teenager Population Using
Ultrasonic Prophylaxis. Braz Dent J (2004) 15(1): 41-45.
34. Ferro MB, Gómez M. Op.cit.: 282.
Guía 8
Guía de atención del parto
Ariel Iván Ruiz Parra
Revisor
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Análida Pinilla Roa
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda
Lista de participantes en la socialización
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Lorenza Ospina Rodríguez
Ministerio de la Protección Social Flor Elsa Villafradez Lozano
Ministerio de la Protección Social Luz Helena Monsalve
Instituto Nacional de Salud Antonio José Bermúdez

Instituto Nacional de Salud Liliana Cuevas
Saludcoop Bernardo Páez Fonseca

Colmédica María Luisa Latorre
Hospital el Tunal Herson Luis León González
Hospital Simón Bolívar Fred Wilson Lozano
Aspydess Alberto Rizo Gil
Universidad Nacional de Colombia Ariel Iván Ruiz
Universidad Nacional de Colombia Pío Iván Gómez
Universidad el Bosque Blanca Cecilia Vanegas
Contenido
Pagina
1. Introducción ............................................................................................ 423
2. Metodología ............................................................................................ 423
3. Justificación ............................................................................................. 424
4. Epidemiología ......................................................................................... 425
5. Objetivos .................................................................................................. 428
5.1 Objetivo general .............................................................................. 428
5.2 Objetivos específicos ..................................................................... 428
6. Definición ...................................................................................................... 428
7. Factores de riesgo en el momento del parto .................................. 428
7.1 Biológicos ........................................................................................ 428
7.2 Sicosociales ...................................................................................... 430
7.3 Del medio ........................................................................................ 430
7.4 Comportamentales ......................................................................... 430
8. Factores protectores en el momento del parto ............................. 431
9. Población objeto ..................................................................................... 431
10. Características de la atención ............................................................. 431
10.1Admisión de la gestante en trabajo de parto ........................... 431
10.1.1 Elaboración de la historia clínica completa ......................... 432
10.1.2 Examen físico ............................................................................. 432
licitud de exámenes paraclínicos......................................................... 432
Pagina
10.1.4 Identificación de factores de riesgo y condiciones
patológicas .................................................................................. 433
10.2 Atención del primer periodo del parto ..................................... 437
10.3 Atención del segundo periodo del parto .................................. 442
10.3.1 Pinzamiento del cordón umbilical .......................................... 443
10.4 Atención del alumbramiento ....................................................... 444
10.5 Atención del puerperio inmediato ............................................. 446
10.6 Atención durante el puerperio mediato .................................... 447
10.7 Atención para la salida de la madre y su neonato ................... 447
11. Procedimientos de salud pública ....................................................... 448
12. Garantía de la calidad ........................................................................... 449
13. Cuadro nivel de evidencia .................................................................... 449
14. Flujograma ..................................................................................................... 452
Anexos ...................................................................................................................... 453
Bibliografía ...................................................................................................... 459
Tablas y Gráficos
Tabla 2. Razón ajustada de mortalidad materna .................................... 426
Tabla 3. Razones de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) . 426
Tabla 4. Distribución de muertes maternas, según principales causas 427
Tabla 5. Factores de riesgo para mortalidad materna ........................... 428
Tabla 6. Pinzamiento del cordón umbilical ............................................. 443

422
423
1. Introducción
L a actualización de la Guía para la atención del parto contribuirá a la dis-
minución de la mortalidad materna y perinatal. Este documento se convierte en
una herramienta importante para la atención de las maternas en el país.
Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco-
mendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y
diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evo-
lución de los pacientes. Se sugiere revisar esta norma periódicamente como
quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones
presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco años
2. Metodología
Se investigó en las bases de datos de la librería COCHRANE, en el registro
de experimentos del grupo de embarazo y parto de COCHRANE, el registro
central de experimentos controlados de COCHRANE, en las bases de datos
MEDLINE (acceso a través de PubMed y Gateway), Biblioteca Virtual en Sa-
lud sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatología y
Desarrollo Humano (CLAP) y Nacional Guideline Clearinghouse, y se hizo
búsqueda manual de referencias de artículos y textos.
Las preguntas de investigación fueron enviadas con anterioridad a la
coordinación del proyecto para su consideración y análisis. Estas preguntas
incluían dos cuestiones comprehensivas acerca de cuáles prácticas durante el
trabajo de parto y el parto eran benéficas y cuáles no lo eran o podrían ser
dañinas, de acuerdo con la evidencia científica actual. Cada una de las posibles
prácticas o políticas constituía una pregunta clínica para contestar.
No se hizo restricción de idioma, pero se dio prioridad a los artículos
publicados en inglés, francés, castellano y portugués. Tampoco se hizo res-
tricción de año de publicación; sin embargo, si se encontraba una revisión
sistemática o meta-análisis de buena calidad se revisaban las bases de datos
para los años posteriores al año de la revisión del meta-análisis.
Las palabras de búsqueda incluyeron: "delivery", "delivery and guideli-
nes", "delivery and partogram", "delivery, obstetrics (MESH)", combinacio-
nes de este término MESH con los anteriores y con otras prácticas durante el
trabajo de parto ("enema", "episiotomy", "aggressive or expectant manage-
ment", "analgesia", "caesarean section", "amniotomy", "support", "sha-
ving", "policies", "intervention", "operative delivery"), ejemplo: "delivery,
obstetrics (mesh) and practices", "childbirth or delivery and EBM", " Child-
birth or delivery, obstetrics and EBM", "childbirth or delivery, obstetrics and
evidence based medicine"; en la base del CLAP se utilizó además el texto
"formas de cuidado".
Tabla 1

grado de recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de
recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificación
La atención institucional del parto es una medida de primer orden para
disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal.

424
425
En este sentido, se hace necesario establecer los parámetros mínimos que

garanticen una atención de calidad, con racionalidad científica, para el desa-
rrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la aten-
ción del parto y el puerperio inmediato, con el propósito de dar respuesta a
los derechos en salud de las mujeres y sus hijos
4. Epidemiología
La OMS estima que en el mundo mueren aproximadamente 585.000
mujeres al año por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Cerca
del 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. Las tasas
más altas de mortalidad se observan en África, Asia, América Latina y el Caribe.
La muerte de una madre tiene repercusiones emocionales y económicas
importantes en la familia y la comunidad, además las consecuencias sociales
y económicas son profundas, ya que la muerte de la madre reduce la super-
vivencia del recién nacido, disminuye el desempeño escolar de los niños
sobrevivientes y representa una pérdida de la productividad económica y de
los ingresos familiares (1).
En nuestro país, las tres primeras causas de muerte en mujeres en edad
fértil (MEF) son: muertes violentas (8.878 casos) para una tasa de 12,9 por
100.000 MEF; accidentes de tránsito (805 casos) con una tasa de 8 por
100.000 MEF; y complicaciones en el embarazo, parto y puerperio (722
casos) para una tasa de 7,1 por 100.000 MEF (2).
En Colombia, mueren cada año entre 700 y 1.000 mujeres por causa de
complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio temprano. De acuerdo
con los datos de Martha I. Saboyá, ajustando por omisión de los datos, las
razones de mortalidad materna en Colombia presentan un patrón irregular
entre 1987 y 2001 (Tabla 2). Sin embargo, hay diferencias afectadas, entre
otros, por la modificación del certificado de defunción en 1997 en el cual se
incluyeron variables para registrar el antecedente materno en mujeres entre
los 10 y 49 años. Durante los años 1996 y 1997 se observó un aumento en
la razón de mortalidad materna que no se explica por el cambio en el certi-
ficado de defunción, ya que este cambio tuvo efecto hasta 1998.
La mortalidad materna en Colombia muestra diferencias según las regiones.
Sin embargo, en general, siguen las tendencias nacionales en el tiempo (Tabla 3).
Tabla 2
Razón ajustada de mortalidad materna
(por 100.000 nacidos vivos) en Colombia 1987-2001
Fuente: Saboyá MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximación ecológica, 2005.
Tabla 3
Razones de mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos)
por regiones en Colombia 1987-2001
Fuente: Saboyá MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximación ecológica, 2005.
Como lo expresan los investigadores del grupo de investigación Gineco-

CES, la muerte materna es el resultado final de una compleja serie de factores
que actúan desde el nacimiento hasta la etapa reproductiva de la mujer. Los
factores que determinan una muerte materna pueden estar relacionados con
el contexto social, económico, educativo, cultural, el estado de salud, de su
conducta reproductiva, el acceso a los servicios de salud y la calidad de
dichos servicios (3). Es por ello, que la mortalidad materna no es un proble-
ma que atañe exclusivamente al sector salud, sino que es un evento en el cual
la intersectorialidad juega un papel primordial para las acciones de interven-
ción (4).
Las complicaciones del parto y del puerperio son la tercera y cuarta
causas de mortalidad materna en Colombia (Tabla 4).

426
427
Tabla 4
Distribución de muertes maternas, según principales causas
Colombia 1990-1997
Fuente: Archivos de defunción DANE
Durante los cinco años anteriores, 87% de las gestantes tuvieron aten-
ción prenatal por médico, 7% por enfermera y 6% no tuvieron control
prenatal. El control prenatal es más frecuente en zonas urbanas en Bogotá,
Medellín y Cali. Cerca del 71% de las gestantes hicieron su primer control
prenatal cuando tenían menos de cuatro meses de embarazo. En los cinco
años que precedieron a la encuesta el porcentaje de madres que no recibie-
ron atención prenatal fue: 9,9% en la región Atlántica, 8,8% en la Pacífica,
6,5% en la región central, 5,9% en Orinoquia y Amazonia, 3,5% en la
región oriental y 2% en Bogotá (5).
En el estudio de casos y controles del grupo de investigación Gineco-CES
se estudiaron 33 casos y 128 controles. De los casos, 25 (75,7%) fueron
muertes obstétricas directas y 5 (24,3%) muertes obstétricas indirectas. Cerca
del 78.8% de las muertes ocurrieron en el [M6] período posparto, 9,1% de
las muertes ocurrieron durante el embarazo, 6,1% en el período intraparto
y 6,1% en el postaborto. Para las 33 muertes maternas se presentaron facto-
res políticos, como violencia social, que impidieron la adecuada atención
prenatal en 24,2%. Cerca del 42% no tuvo un adecuado cuidado del parto
ni existían recursos adecuados para resolver el problema en el nivel de refe-
rencia que fueron atendidos. De este estudio se obtuvieron los siguientes
factores de riesgo con significancia estadística para mortalidad materna (Ta-
bla 5).
Solo en 39,4% existían normas y protocolos disponibles y apropia-
dos en este nivel de referencia y 54,5% del personal estaba entrenado para
su tratamiento.
Tabla 5
Factores de riesgo para mortalidad materna
5. Objetivos
5.1 Objetivo general
Ofrecer el marco conceptual y técnico-científico para la atención racio-
nal del parto, de esta manera, disminuir los riesgos de enfermedad y muerte
de la mujer gestante y del producto del embarazo, optimizando el pronósti-
co de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intrahospita-
laria del parto.
5.2 Objetivos específicos

• Disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y perinatales
• Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipóxica perinatal y sus secuelas

428
429
Disminuir la variabilidad en la práctica clínica, recomendando activida-

des y procedimientos clínicos basados en evidencia sólida. Para reducir y
controlar complicaciones del proceso del parto y prevenir las complica-
ciones del alumbramiento y el puerperio como la hemorragia posparto,
la retención de restos y la infección puerperal.
6. Definición
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la
asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámi-
cos del trabajo de parto, expulsión del feto vivo o muerto, con 20 o más
semanas de gestación, alumbramiento y puerperio inmediato. La gesta-
ción comprendida entre la semana 20 y la semana 24 debe ser asistida
en forma individualizada por los distintos procesos inherentes al traba-
jo de parto, de acuerdo con los recursos institucionales requeridos y la
disponibilidad de un equipo multidisciplinario.
7. Factores de riesgo en el momento del parto

En la Tabla 5 se encuentran diversos factores de riesgo para mortalidad
materna. Además de los mencionados en dicha tabla, se han considerado
otros que ocurren en el momento del parto:
7.1 Biológicos
• Gestante adolescente (< 19 años)
• Gestante mayor (> 35 años)
• Gran multiparta (más de cuatro partos)
• Historia obstétrica adversa (aborto, muerte fetal, muerte perinatal, dia-
betes gestacional, preeclampsia-eclampsia, anomalías congénitas)
• Primípara inmunológica
• Antecedente de cirugía uterina (cesárea previa o miomectomía)
• Edad gestacional no confiable o no confirmada
• Edad gestacional pretérmino o prolongado
• Paraclínicos o ecografías con hallazgos anormales
• Anemia
• Fiebre
• Cefalea y epigastralgia
• Hipertensión arterial
• Edema o anasarca
• Disnea
• Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm
• Embarazo múltiple
• Taquicardia o bradicardia fetal
• Distocia de presentación
• Prolapso de cordón
• Distocias de partes blandas y óseas
• Presencia de condilomas
• Sangrado genital
• Ruptura de membranas
• Líquido amniótico meconiado.
7.2 Sicosociales
• Inicio tardío del control prenatal
• Falta de apoyo social, familiar o del compañero
• Tensión emocional
• Alteraciones de la esfera mental
• Dificultades para el acceso a los servicios de salud
• Ausencia de control prenatal
• Vivir en el área rural
• No estar afilada al sistema general de seguridad social.
7.3 Del medio

• Recursos inadecuados para la prestación del servicio (incluye, además
del talento humano y de los recursos técnicos institucionales, el funcio-
namiento adecuado de los sistemas de referencia y contrarreferencia.
7.4 Comportamentales
• Alcoholismo
• Drogadicción
• Tabaquismo.

430
431
8. Factores protectores en el momento del parto

• Prácticas basadas en evidencia que soporte el beneficio
• Apoyo físico, emocional y sicológico continuos durante el trabajo de
parto y parto
• Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación
madre-hijo
• Apoyo a las madres para la lactancia
• Recursos y procesos adecuados en la red de servicios requeridos a las
situaciones potenciales que se pueden presentar
• Asegurar procesos y recursos para la vigilancia estricta del posparto in-
mediato.
9. Población objeto
Las beneficiarias de esta Guía son todas las mujeres gestantes que se
encuentran en trabajo de parto afiliadas a los regímenes contributivo y sub-
sidiado. Los contenidos de la norma son válidos para todas las gestantes en
trabajo de parto.
10. Características de la atención

10.1 Admisión de la gestante en trabajo de parto
Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del
carné materno, historia clínica o remisión; si se identifican factores de riesgo
en el carné materno o durante el interrogatorio, la usuaria debe ser hospita-
lizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva (situaciones espe-
ciales en los servicios de admisiones o de urgencias).
En caso contrario, confirmar que la gestante está en trabajo de parto
antes de admitir al hospital. La usuaria está en trabajo activo si presenta
al menos dos contracciones espontáneas en diez minutos y tiene dos o
más de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilata-
ción cervical mayor o igual a tres centímetros o ruptura espontánea de
membranas (C2) (6).
Dado que la decisión de la admisión es crítica, el examen clínico debe ser
practicado siempre por un médico capacitado. Si la conclusión es que la
gestante no se encuentra en trabajo de parto, es preciso evaluar las condicio-
nes de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar
deambulación y un nuevo examen, en un período no superior a dos horas o
según el criterio médico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no
son adecuadas (o no están garantizadas) la gestante se debe hospitalizar.
Las gestantes con cesárea anterior o cirugía en útero, deben ser conside-
rada en trabajo con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser
admitidas para desembarazar por vía alta o para ser vigilada desde ese mo-
mento si llena los requisitos para un parto vaginal.
Quienes no estén en trabajo de parto deben recibir información. Dicha
información debe incluir signos para observar, cambios para analizar e indi-
caciones muy precisas de regresar al hospital cuando ocurran estos cambios
(inicio de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminución en la
percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa, fosfe-
nos, tinitus, cefalea intensa). Las gestantes que deban quedarse en observa-
ción requieren un nuevo examen médico antes de dejar el hospital (C2) (6).
Salvaguardar siempre el acceso fácil de la usuaria al servicio de salud, para
brindarle una atención rápida y oportuna.
10.1.1 Elaboración de la historia clínica completa
10.1.1.1 Identificación
Motivo de consulta y anamnesis:
• Fecha probable del parto
• Inicio de las contracciones
• Percepción de movimientos fetales
• Expulsión de tapón mucoso y ruptura de membranas
• Sangrado.
10.1.1.2 Antecedentes
• Personales: patológicos, quirúrgicos, alérgicos, ginecológicos, obstétri-
cos y farmacológicos
• Familiares.

432
433
10.1.2 Examen físico

• Valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación
• Toma de signos vitales
• Revisión completa por sistemas
• Valoración del estado emocional
• Valoración obstétrica que analice la actividad uterina, las condiciones
del cuello, la posición, situación y estación del feto.
• Fetocardia
• Altura uterina
• Número de fetos
• Valoración de genitales externos
• Estado de las membranas
• Pelvimetría clínica.
10.1.3 Solicitud de exámenes paraclínicos
• VDRL
• Hemoclasificación, si la gestante no tuvo control prenatal

• Prueba rápida para HIV (ELISA)
• Gota gruesa en zona endémica de malaria.
10.1.4 Identificación de factores de riesgo y condiciones patológi-
cas: (Tabla 5 y sección 5)
10.1.4.1 Situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias

La presencia de factores de riesgo condicionará la necesidad de una re-
misión a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de
parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los
datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclínicos, in-
formes de ecografía y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el
otro organismo de referencia.
1. Ruptura prematura de membranas
Se debe estandarizar y simplificar el diagnóstico adecuado de la ruptura
prematura de membranas (RPM) con el examen visual con especulo estéril y
el análisis del pH vaginal con el fin de que resulte accesible para las usuarias
y los trabajadores de la salud en centros periféricos.
Usar antibióticos en la RPM antes del término del embarazo (< 36 se-
manas) hasta el momento del parto. Los antibióticos para la RPM antes de
término permiten prolongar el embarazo y reducen la morbilidad infecciosa
materna e infantil. Una vez que se ha realizado un diagnóstico apropiado de
RPM se debe comenzar a administrar antibióticos por vía parenteral, espe-
cialmente si no se presume que el parto tenga lugar en poco tiempo. Se
recomienda comenzar ampicilina 1 g IV cada seis horas o 500 mg de eritro-
micina IV ó VO cada seis horas (A1) (7).
Realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La
presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se
debe realizar monitoría electrónica fetal (C2) (8).
2. Embarazo pretérmino
Usar corticosteriodes ante el parto prematuro. El uso de corticosterio-
des en el caso de mujeres con ruptura prematura de membranas, sospecha de
trabajo de parto prematuro o alguna complicación que requiera el parto
prematuro, y cuando el feto se considere viable (24 a 34 semanas). El uso de
corticosteriodes antes del parto prematuro reduce la mortalidad neonatal, el
síndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular (A1) (9).
Las dosis y esquemas recomendados de corticosteriodes son: 12 mg de beta-
metasona por vía intramuscular y repetir la misma dosis en 24 horas o dexame-
tasona 6 mg por vía intramuscular, cada doce horas, por cuatro dosis.
Por ahora no hay datos que apoyen la política de repetición del trata-
miento con corticosteroides a intervalos regulares. No obstante, hay un ex-
perimento clínico controlado multicéntrico actualmente en curso; se debe
esperar sus resultados para reconsiderar la recomendación.
Ante la duda, generalmente es preferible haber administrado corticoste-
roides innecesariamente que haber perdido la oportunidad en una mujer
que tiene un parto prematuro.

434
435
3. Gestaciones >
= 41 semanas
Toda mujer con gestación de 41 semanas o más, se debe remitir u hospitalizar para
inducción de rutina del trabajo de parto. Determinar siempre la edad gestacional por medio de
una FUR confiable o una ecografía de primer trimestre. Una revisión sistemática inves-
tigó si la ecografía rutinaria temprana reduce la cantidad de mujeres que
requieran la inducción del parto debida a embarazo prolongado; si el emba-
razo prolongado puede ser prevenido aconsejando a las mujeres a estimular
los pezones desde las 39 semanas hasta el parto y si la inducción rutinaria
del parto reduce la morbimortalidad perinatal. Se incluyeron 26 investiga-
ciones clínicas aleatorizadas. Cuatro estudios trataron acerca de la ecografía
rutinaria, dos de la estimulación de los pezones, diecinueve acerca de la
inducción rutinaria versus selectiva y uno acerca del monitoreo fetal. La
ecografía rutinaria temprana reduce la incidencia de embarazo postérmino;
la estimulación de los pezones no modifica la incidencia de embarazo de
postérmino. La inducción rutinaria del parto podría reducir la mortalidad
perinatal en 62% (RR: 0.38 IC95%: 0.14-1.08). Este beneficio se observa
cuando la inducción se realiza luego de las 41 semanas de gestación. La induc-
ción rutinaria del parto no tiene efecto en la incidencia de cesárea. (A1) (9).
4. Preeclampsia y eclampsia
Aunque se suministra una guía particular (Guía de atención de las com-
plicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo), se incluyen aquí las
principales recomendaciones que se deben tener en cuenta en un servicio de
admisiones o de urgencias:
Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con diagnóstico de pree-
clampsia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con preeclampsia
reduce el riesgo de eclampsia y muerte materna. El estudio MAGPIE, que
incluyó a 10.141 mujeres con preeclampsia reclutadas en 175 hospitales de
33 países, demostró que las mujeres con preeclampsia que recibieron sulfato
de magnesio tuvieron un riesgo de eclampsia 58% menor que el de las mu-
jeres asignadas a placebo (IC 95%: 40-71); la mortalidad materna también
fue más baja entre las mujeres asignadas a sulfato de magnesio (RR: 0.55,
IC95%: 0.26-1.14). No hubo una clara diferencia en el riesgo de muerte
del niño (RR: 1.02, IC99% 0.92-1.14). No hubo efectos deletéreos sobre
la madre ni el recién nacido en el corto término (A1) (10).
Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con eclamp-
sia. La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con eclampsia es más
efectiva que otros agentes anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de
convulsiones. Una revisión sistemática incluyó tres experimentos clínicos
controlados (ECC) donde se comparó el sulfato de magnesio versus diaze-
pam para la atención de mujeres con eclampsia. Las variables de resultado
fueron muerte y morbilidad grave en la madre. Se concluyó que el sulfato de
magnesio se asocia con una reducción importante de la recurrencia de las
convulsiones, cuando se lo compara con el diazepam. Asimismo, también se
observó una tendencia a la reducción de la mortalidad (A1) (11)..
La dosis de sulfato de magnesio es un bolo de 4 g en 2 minutos y luego
una infusión de 1 g por hora. La dosis puede aumentarse hasta 2 g por hora
de acuerdo con la respuesta.
10.1.4.5 Presentación de pelvis

Se debe realizar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación para la
presentación de pelvis. Una revisión sistemática realizada en el año 2000, cuyo
objetivo fue evaluar los efectos de la cesárea electiva para la presentación de pelvis
sobre variables de resultado perinatales, incluyó tres ECC que comparaban cesárea
electiva versus parto vaginal para la presentación de pelvis. Se concluyó de esta
revisión que la cesárea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0.29,
IC95%: 0.10 a 0.86) así como la morbilidad neonatal (RR: 0.33, IC95%: 0.19
a 0.86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo
(RR 1.29, 95% CI 1.03 to 1.61) (A1) (12).
10.1.4.6 Parto vaginal después de cesárea previa

Las mujeres con cesárea previa con cicatriz uterina segmentaria son candida-
tas y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal. Toda
mujer con cesárea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridu-
ral (12) (A1). A las mujeres con cicatriz uterina vertical segmentaria que no se
extiende al fondo uterino se les debe ofrecer la posibilidad de un parto vaginal.
El uso de prostaglandinas para maduración cervical o la inducción de trabajo de
parto en mujeres con cesárea previa debe ser descontinuado (B2) (12).
En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrófica, el parto vaginal
posterior a cesárea debe ser atendido en instituciones equipadas para responder

436
437
a emergencias medicoquirúrgicas de forma inmediata. Se contraindica el parto

vaginal en mujeres con cesárea clásica o fúndica. La decisión del parto vaginal
posterior a cesárea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su
decisión debe ser documentada en la historia clínica (B2) (13).
10.2 Atención del primer periodo del parto

(dilatación y borramiento)
Una vez decidida la hospitalización, se le
explica a la gestante y a su acompañante la La presencia de factores de
situación y el plan de trabajo. riesgo condicionará la
Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y necesidad de una remisión
psicológico continuo durante el trabajo de a un centro de mayor
complejidad, si el
parto y el parto. Se deben extremar los es-
momento del trabajo de
fuerzos para que se haga apoyo emocional a
parto lo permite. En la
todas las mujeres no sólo por alguien cercano
nota de referencia se deben
a ella sino por personal entrenado para tal fin.
consignar todos los datos
Este apoyo debe incluir presencia continua,
de la historia clínica.
brindando bienestar y estímulo positivo. Una
revisión sistemática que incluyó nueve estu-
dios controlados donde se comparó el soporte emocional continuado du-
rante el parto por un familiar o una persona preparada para ello, versus las
normas habituales mostró que la presencia continua de una persona sin
relación social con la madre entrenada para dar apoyo emocional, redujo la
necesidad de analgésicos en 16%, la incidencia de cesárea en 23%, y la
depresión neonatal a los cinco minutos en 50% (A1) (14). Posteriormente,
otra revisión sistemática que incluyó 15 ECC mostró que las mujeres que
tuvieron soporte intraparto continuo tuvieron menos probabilidad de tener
analgesia intraparto, parto operatorio o de informar insatisfacción con la
experiencia. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado
por personas que no formaban parte del personal del hospital, cuando co-
menzó tempranamente en el trabajo de parto y en sitios donde no se dispo-
nía rutinariamente de analgesia epidural (A1) (15).
Luego, se procede a efectuar las siguientes medidas:
• Tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora: fre-
cuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria
• Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa
del trabajo de parto. En el partograma se registrará la dilatación, borra-
miento, estación, estado de las membranas y variedad de posición. Cuando
la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de
progresión (prolongación anormal de la dilatación) debe hacerse un es-
fuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del
partograma deben conducir a un manejo activo del trabajo de parto o a
interconsulta con el especialista.
Los factores causantes de distocia en el primer período del parto pueden
dividirse en dos grandes grupos:
• Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la despropor-
ción cefalo-pélvica. Si la gestante no progresa significativamente luego
de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporción cefa-
lo-pélvica, se debe remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad
• Distocia dinámica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la
contracción en presencia de una relación cefalo-pélvica adecuada. Los
factores que se deben descartar son: mal control del dolor, hipodinamia
uterina, deshidratación e infección amniótica. El tratamiento que se ins-
taure deberá corregir el factor identificado. Si luego de aplicadas las
medidas correctivas no se logra progresión, se debe evaluar la capacidad
resolutiva de la institución y, en caso necesario, remitir a un nivel de
mayor complejidad.
La evidencia disponible no permite concluir cuál o cuáles líneas de ac-
ción utilizar. Se debe utilizar el partograma que la institución acuerde. En
un experimento clínico controlado (ECC) se asignaron en forma aleatoria
gestantes nulíparas saludables en fase activa del trabajo de parto a término a
manejo agresivo del trabajo de parto (n = 344) o a manejo expectante (n =
350). El manejo agresivo incluyó el uso de un partograma de una sola línea,
tacto vaginal cada dos horas y uso de ocitocina si se cruzaba la línea. El
manejo expectante consistió en el uso de un partograma con dos líneas (una
línea de alerta y una línea de acción paralela a la anterior, cuatro horas a la
derecha de la anterior) y tacto vaginal cada cuatro horas; si se alcanzaba la
línea de acción se iniciaba ocitocina y se examinaba la paciente cada dos
horas. La tasa de cesáreas fue significativamente menor en el grupo de ma-
nejo agresivo (16% vs 23.4%; RR: 0.68, IC 95%: 0.5 a 0.93), se usó sig-

438
439
nificativamente más ocitocina en el grupo de manejo agresivo, pero no

hubo diferencias en el uso de analgesia, episiotomía ni apgar al minuto y
a los cinco minutos (A1) (16). En otro ECC, llevado a cabo en un hospi-
tal universitario de Inglaterra, se asignaron aleatoriamente a 928 primi-
gestantes con gestaciones no complicadas en trabajo de parto espontáneo
a término, a tener un registro del progreso de su trabajo de parto en un
partograma con línea de acción a las 2, 3 ó 4 horas a la derecha de la
línea de alerta. Si el progreso alcanzaba la línea de acción se consideró
trabajo de parto prolongado y se manejó siguiendo un protocolo están-
dar. La tasa de cesáreas fue más baja cuando se usó el partograma con
una línea de acción de cuatro horas. La diferencia entre el partograma
de tres y cuatro horas fue estadísticamente significativa (OR: 1.8 IC95%:
1.1 a 3.2), pero la diferencia entre el partograma de dos y cuatro horas
no (OR: 1.4 IC95%: 0.8 a 2.4). Las mujeres en la rama de dos horas
estuvieron más satisfechas con su trabajo de parto en comparación con
las mujeres en las ramas de tres y cuatro horas. Esto sugiere que las
mujeres prefieren el manejo activo y que es posible que los partogramas
que favorezcan la acción más temprana se asocien con mayor tasa de
cesáreas (A1) (17).
Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e intensi-
dad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma.
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y postcontracción. La fre-
cuencia cardíaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos
una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos durante
el segundo período (C3) (8).
No se recomienda practicar monitoría electrónica fetal de rutina en
embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisión
sistemática que incluyó 12 ECC comparó la eficacia de monitoreo intraparto
de rutina con la auscultación intermitente en embarazos sin factores de ries-
go. Se concluyó que el único beneficio del uso de monitoreo intraparto de
rutina fue la reducción de convulsiones neonatales, cuando se acompañaba
de la determinación del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el
impacto que esto tendría a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la deter-
minación del pH no genera reducción en la morbilidad perinatal. El uso de
monitoreo intraparto de rutina sin la determinación del pH en sangre de
cuero cabelludo no tiene impacto en la morbimortalidad perinatal, y no se
justifica su uso en forma rutinaria (A1) (18).
Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica. Si las mem-
branas están rotas, se debe restringir el número de exámenes vaginales.
No se debe realizar amniotomía rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duración
del trabajo de parto espontáneo. Una revisión sistemática investigó los efectos de la
amniotomía sobre la tasa de cesáreas y otros indicadores de morbilidad materna
y neonatal, tales como el APGAR menor de siete a los cinco minutos y admisiones
a la unidad de cuidados intensivos neonatal. La revisión incluyó 9 ECC en los que
se comparaban la amniotomía rutinaria versus no hacer amniotomía. La amnio-
tomía se asoció con una reducción en el trabajo de parto entre 60 y 120 minu-
tos, pero hubo una tendencia al aumento del riesgo de cesárea (OR = 1.26; IC:
95% 0.96-1.66). La probabilidad de un APGAR a los cinco minutos menor de
siete se redujo en asociación con la amniotomía temprana (OR = 0.54; IC
95%: 0.30-0.96); sin embargo, no hubo diferencias respecto a otros indicadores
tales como el pH arterial de cordón y admisiones a la unidad de cuidados inten-
sivos. También se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la
amniotomía y la disminución en el uso de ocitocina (OR = 0.79; IC 95%:
0.67-0.92). Los autores concluyeron que la amniotomía se asocia con riesgos y
beneficios. Los beneficios incluyen la reducción de la duración del trabajo de
parto y una posible reducción en los puntajes de APGAR anormales a los cinco
minutos. Sin embargo, el meta-análisis no soporta la hipótesis de que la amnio-
tomía temprana reduce el riesgo de cesárea; de hecho hubo tendencia a su au-
mento. En un experimento grande incluido en esta revisión sistemática se observó
una asociación entre amniotomía temprana y parto por cesárea por sufrimiento
fetal. Los datos sugieren que la amniotomía se debe reservar para mujeres con
progreso anormal del trabajo de parto (A1) (19).
No hay beneficios evidentes del uso rutinario de intervenciones como la
aceleración del trabajo de parto, la confinación a la cama y la administración
de líquidos endovenosos (Smith H, 2002). En nuestro medio se recomien-
da mantener un acceso venoso y la administración de líquidos endovenosos.
Durante el trabajo de parto debe usarse analgesia para alivio del dolor según necesidad.
Los analgésicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen
meperidina, hidroxicina, morfina u otros analgésicos y analgesia regional
(C3) (6, 8).

440
441
Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la analgesia

combinada espinal-peridural. Una revisión analizó los efectos relativos de la anal-
gesia combinada espinal-epidural versus la analgesia epidural durante el tra-
bajo de parto. Se incluyeron 14 ECC. La analgesia combinada mostró un
tiempo menor desde la primera inyección hasta la obtención de una analge-
sia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5.50 minutos (IC
95%: -6.47 a -4.52), aumento de la incidencia de satisfacción materna (OR
4.69, IC 95%: 1.27 a 17.29) y un aumento en la incidencia de prurito OR
2.79 (IC 95%: CI 1.87 a 4.18). No se encontraron diferencias entre la
analgesia combinada y la epidural sola con respecto a la movilidad maternal,
requerimientos de analgesia de rescate, incidencia de cefalea postpunción o
parche sanguíneo, hipotensión, retención urinaria, incidencia de parto con
fórceps, tasa de cesáreas ni admisión del recién nacido a la unidad neonatal.
No fue posible obtener conclusiones acerca de complicaciones raras tales
como lesión nerviosa y meningitis (Resolución 5261 de 1994, Libro II
Titulo I Art. 103) (A1) (20).
Otras recomendaciones para aplicar durante el trabajo de parto se en-
cuentran en los anexos 1, 2 y 3.
Al alcanzar una estación de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de
partos o acondicionar el sitio donde ocurrió el trabajo de parto para el
nacimiento. El parto debe ser atendido por el médico y asistido por perso-
nal de enfermería.
Se debe suspender la aplicación de enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto en
los sitios donde aún se haga esta intervención. Una revisión sistemática mostró que el
único efecto demostrado de esta práctica fue que las mujeres que recibían
enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aqué-
llas que no recibieron. La incidencia de infección tanto neonatal como de la
sutura perineal fue similar en el grupo experimental y en el grupo control.
La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso
tamaño muestral. La falta de evidencia que favorezca esta intervención im-
plica que la administración rutinaria de esta práctica poco confortable debe
ser abandonada. Solamente podría ser aplicada ante el pedido de la paciente
(A1) (21).
Se debe suspender el rasurado durante el parto en los sitios donde aún se haga esta
intervención. Existen dos ECC que abordan este tema. Los resultados muestran
que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta
práctica (a1) (22).
10.3 Atención del segundo periodo del parto (expulsivo)

El descenso y posterior encajamiento de la presentación, son fenómenos
relativamente tardíos en relación con la dilatación cervical; esta circunstan-
cia es particularmente válida en las primíparas más que en las multíparas.
Por otro lado, estas últimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilata-
ción y descenso. Durante este período es de capital importancia el contacto
visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, así como la vigi-
lancia estrecha de la fetocardia.
Inicialmente, es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuen-
tran íntegras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico.
Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del
expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisión, si éstas son
favorables la gestante deberá ser remitida al nivel de mayor complejidad bajo
cuidado médico.
El pujo voluntario sólo debe estimularse durante el expulsivo y en el
momento de las contracciones.
Se debe suspender la episiotomía rutinaria durante el parto en los sitios donde aún se haga
esta intervención. Se debe dar uso restrictivo de la episiotomía (parto instru-
mentado, parto pretérmino, parto en pelvis, sospecha de macrosomía fetal,
desgarro perineal inminente). Una revisión sistemática analizó los posibles
efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo de la episiotomía com-
parado con el uso rutinario. Se incluyeron 6 ECC y se concluyó que el uso
rutinario de la episiotomía no disminuye la incidencia de desgarro perineal
de 3 y 4 grados y que su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbi-
lidad incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma
perineal y complicaciones en la cicatrización a los siete días. No hay diferen-
cias en lo que respecta a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispare-
unia o incontinencia urinaria. La única desventaja del uso restrictivo de la
episiotomía es un aumento del riesgo de trauma perineal anterior (A1) (23).
No hay beneficios evidentes de la posición decúbito dorsal para el nacimiento, de la sepa-
ración de madres y recién nacidos después del nacimiento ni de la aspiración rutinaria de los
neonatos no expuestos a meconio (24). La institución que atiende a la gestante durante el

442
443
parto debe tener la capacidad de atención para el RN. Por lo tanto, el prestador que contrate la
atención de partos de igual manera contratará la atención del neonato; por su parte, las
administradoras deberán exigir la prestación integral de los dos componentes.
No se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el expulsivo (Ma-
niobra de Kristeller).
La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con la Guía para
la atención del recién nacido.
Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con
el recién nacido. Una revisión que incluyó 17 estudios encontró efectos po-
sitivos y estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel
sobre la lactancia materna uno y tres meses después del parto, y sobre la
duración de la lactancia. También se encontraron efectos positivos sobre
afecto, caricias y apego maternos (A1) (25).
En caso de mortinato, remitir con la placenta a patología para estudio
anatomopatológico. Dependiendo de la edad fetal se procederá a realizar
necropsia, tomar muestras y remitir. Se debe consultar con patología. Tam-
bién, se debe brindar apoyo psicológico permanente a la madre.
10.3.1 Pinzamiento del cordón umbilical

Tabla 6
Tipos de pinzamiento del cordón umbilical
Nota: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando
coexisten como indicaciones.
10.4 Atención del alumbramiento
En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo
del alumbramiento en vez del manejo expectante. El manejo expectante del
tercer período del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea
expulsada espontáneamente o ayudada por la gravedad o la estimulación del
pezón. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo de
la placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de se-
guridad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (des-
censo del cordón umbilical); reaparición de contracciones dolorosas;
palpación de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción
del cordón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido
el desprendimiento) y signo del pistón (tracción cefálica del segmento
para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el despren-
dimiento).
El manejo activo consiste en lo siguiente:
a. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar
la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotónico:
ocitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como hiper-
tensión, preeclampsia o eclampsia.
b. En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del
cordón para realizar el resto del protocolo. El cordón se pinza cerca
del periné.
c. Esperar una contracción uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos
después del parto).
d. Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el
parto de la placenta, mientras que se estabiliza el útero aplicando con-
tratracción por encima del pubis para prevenir la inversión uterina.
e. Si la placenta no desciende, detener la tracción y esperar la siguiente
contracción.
f. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino
hasta que esté bien contraído.
Una revisión sistemática analizó los efectos del manejo activo versus el ma-
nejo expectante sobre la pérdida sanguínea, la hemorragia posparto y otras com-
plicaciones maternas y perinatales del tercer período del parto. Se incluyeron

444
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cinco ECC que comparaban el manejo activo del tercer período del parto con el
manejo expectante. En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo acti-
vo se asoció con reducción de los riesgos de pérdida sanguínea materna (diferen-
cia promedio ponderada -79.33 mL (IC95%: -94.29 a -64.37); hemorragia
posparto de más de 500 mL (RR: 0.38, IC95%: 0.32 a 0.46) y de tercer
período prolongado (diferencia promedio ponderada -9.77 minutes, IC 95%: -
10.00 a -9.53). El manejo activo se asoció con un aumento del riesgo de náuseas
maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a 2.23), vómito y presión arterial aumentada
(probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas o desventajas
aparentes para el recién nacido. Se concluye que el manejo activo es superior al
manejo expectante en términos de pérdida sanguínea, hemorragia posparto y
otras complicaciones serias del tercer período del parto. Sin embargo, el manejo
activo se asoció con el aumento del riesgo de efectos colaterales como náuseas y
vómito e hipertensión, cuando se usó ergometrina. El manejo activo debe ser de
elección en un medio hospitalario. Las implicaciones son menos claras para
otros escenarios incluyendo la práctica domiciliaria (26).
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movi-
miento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión
completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su
integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera.).
También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cor-
dón umbilical, su inserción y el número de vasos (lo normal, dos arterias y
una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe pro-
cederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos.
Después del alumbramiento se continúa con una infusión I.V. de 5 a10
unidades de oxitocina diluidas en 500 ó 1.000 cc de cristaloides para preve-
nir la hemorragia posparto por atonía uterina. Se considera normal una
pérdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal.
Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el DIU posparto. Éste
debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se hará
dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicación del DIU posparto
debe ser hecha por personal experto con entrenamiento específico.
Suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotomía en forma
anatómica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa. Se
recomienda el uso de suturas de sintéticas absorbibles en lugar de catgut
para reparar las lesiones perineales. Una revisión sistemática incluyó 7 ECC
que compararon la utilización de materiales sintéticos versus el catgut para
la reparación del periné. Se analizaron las siguientes variables de desenlace:
dolor, cantidad de analgesia utilizada, grado de dispareunia, remoción del
material de sutura, necesidad de resuturar la herida y dehiscencia. Los resul-
tados de esta revisión muestran que el uso de ácido poliglicólico para la
reparación del periné luego del nacimiento está asociado con menor dolor y
dispareunia. Asimismo, el uso de ácido poliglicólico está asociado con au-
mento en la necesidad de remoción del material. Los materiales sintéticos
absorbibles deben ser usados para reparar el periné aunque exista un aumen-
to de la necesidad de remoción de la sutura en el posparto (A1) (27).
No se recomienda la revisión uterina de rutina. Se recomienda la revisión
restrictiva de la revisión uterina (sospecha de retención de restos placentarios o
de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretérmino).
10.5 Atención del puerperio inmediato

Este período comprende las dos primeras horas posparto. Durante éste,
se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la he-
mostasia uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
• Signos vitales maternos
• Globo de seguridad
• Sangrado genital
• Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la
formación de hematomas si no se producen alteraciones en este período,
la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le
instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda, vacuna-
ción, puericultura, signos de alarma, consulta de puerperio y demás te-
mática pertinente.
En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad reso-
lutiva de la institución y, si es necesario, deberá ser remitida a un nivel de
mayor complejidad, previa identificación de su causa, estabilización he-
modinámica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la insti-
tución de referencia.

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10.6 Atención durante el puerperio mediato

Este período comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas pos-
parto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este período, además
de las acciones descritas en el puerperio inmediato:
• Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios
• Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e in-
fección puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, ta-
quipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación
uterina y loquios fétidos
• Deambulación temprana
• Alimentación adecuada a la madre
En caso de evolución satisfactoria, se puede dar salida a la madre cuando hayan transcu-
rrido al menos 24 horas de observación posparto.
Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas después del parto a
todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un niño Rh positivo. Una
revisión sistemática incluyó 6 ECC que compararon la profilaxis anti-D con no
tratamiento o placebo en mujeres Rh negativas, sin anticuerpos anti-D, quienes
tuvieron un niño Rh positivo. Los estudios incluyeron más de 10.000 mujeres.
La Ig anti-D redujo la incidencia de aloinmunización RhD seis meses después
del parto (RR: 0.04, IC 95%: 0.02 a 0.06), y en una gestación posterior (RR:
0.12, IC 95%: 0.07 a 0.23). Estos beneficios se observaron independientemente
del status ABO de la madre y el niño, cuando la anti-D se suministró dentro de las
72 horas del parto. Las dosis más altas (hasta 200 microgramos) fueron más
efectivas que las dosis más bajas (hasta 50 microgramos) para prevenir la aloin-
munización RhD en una gestación subsecuente. Sin embargo, la evidencia sobre
la dosis óptima es limitada (A1) (28).
Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre
con su recién nacido.
10.7 Atención para la salida de la madre y su neonato

En esta fase es preciso dar información a la madre sobre:
• Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido
• Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor
en hipogastrio y/o en área perineal, vómito, diarrea. En caso de presen-
tarse alguno de ellos debe regresar a la institución
• Importancia de la lactancia materna exclusiva
• Puericultura básica
• Alimentación balanceada adecuada para la madre
• Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación fami-
liar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Guía de atención para
planificación familiar en hombres y mujeres
• Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarro-
llo y vacunación
• Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y au-
tocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar
• Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro
civil del recién nacido en forma inmediata.
La gestante debe egresar con una cita control ya establecida a fin de
controlar el puerperio dentro de los primeros 7 días del parto.
Se debe administrar la vacuna triple viral MMR (sarampión, rubeola y
parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmu-
nización materna.
Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los
resultados de la hemoclasificación del neonato y del tamizaje del hipotiroi-
dismo congénito. La madre debe consultar nuevamente a la institución para
conocer el resultado del tamizaje y traer al recién nacido para las pruebas
confirmatorias cuando esté indicado.
11. Procedimientos de salud pública

Los niveles de atención y los códigos se señalan en la tabla del punto
anterior.
Los indicadores de cumplimiento y centinela de calidad que se propo-
nen son:
Cumplimiento de metas de atención institucional del parto (95%).

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Cumplimiento en la aplicación de triple viral a mujeres en el posparto.

Además del diligenciamiento del certificado de nacido vivo, se recomienda
implementar el Sistema informático perinatal (CLAP) con fines de notificación.
Este sistema permite la obtención y notificación de información acerca de tasas
de parto a término y pretérmino, razones o tasas de mortalidad y morbilidad
materna y perinatal, peso al nacer y otros indicadores de interés en salud pública
tales como prácticas basadas en la evidencia, bajo peso al nacer y necesidades de
remisión, entre otros. Se consideran adecuados una cobertura mayor o igual a
80% de aplicación del SIP y más de 80% de llenado adecuado de las variables.
12. Garantía de la calidad

Los informes y el cumplimiento de los requisitos de acreditación y habi-
litación constituyen un indicador de gestión. Los indicadores de gestión
múltiples, indicadores epidemiológicos se pueden obtener utilizando el sis-
tema informático perinatal (CLAP). Son indicadores de calidad el cumpli-
miento de las metas de parto institucional y de vacunación posparto, sin
prejuicio del análisis de encuestas a usuarios. Los indicadores de impacto
son la mortalidad materna y perinatal.
13. Cuadro nivel de evidencia

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14. Flujograma 1

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Anexos
Anexo 1 (29-31)
Como información adicional, a continuación se transcribe, con peque-
ñas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se conside-
ran beneficiosos durante el trabajo de parto y el parto, de acuerdo con
evidencia obtenida con estudios clínicos aleatorizados.
Formas de cuidado beneficiosas

a. Cuidados generales
• Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el
sentimiento de que están siendo controladas. (El carné de control pre-
natal debe ser llevado siempre por la usuaria a sus controles; de igual
forma, debe llevar los exámenes paraclínicos cuando no se dispone de
una historia digital que permita acceder a ellos en red).
b. Tamizaje y diagnóstico
• Ecografía doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal.
c. Problemas durante el embarazo
• Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el trata-
miento de la eclampsia
• Administración de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh (-) cuyo
recién nacido no es Rh (-)
• Tratamiento antirretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV para
prevenir la transmisión al feto
• Tratamiento antibiótico durante el trabajo de parto para mujeres colo-
nizadas con estreptococo grupo B
• Inducción del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestación
para reducir la mortalidad perinatal.
d. Parto
• Apoyo físico, emocional y psicológico durante el trabajo de parto y parto
• Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y parto
• Agentes para reducir la acidez gástrica antes de la anestesia general
• Complementar el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal en el trabajo
de parto con la evaluación del estado ácido-base fetal
• Ocitócicos para el tratamiento de la hemorragia posparto
• Ocitócicos profilácticos en el alumbramiento
• Manejo activo versus expectante durante el alumbramiento.
e. Problemas durante el parto

• Uso de suturas reabsorbibles en lugar de suturas no reabsorbibles para
reparar la piel en traumas perineales. Uso de suturas con ácido poliglicó-
lico en lugar de catgut cromado para reparar el trauma perineal.
f. Técnicas de inducción y parto operatorio

• Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la inducción del
parto
• Amniotomía más ocitocina para la inducción del parto en lugar de am-
niotomía sola u ocitocina sola
• Administración de antibióticos profilácticos (de curso corto o lavado
intraperitoneal) en la cesárea
g. Cuidados luego del parto

• Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación
madre-hijo
• Apoyo para las madres durante la lactancia
• Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas
• Lactancia sin restricciones
• Uso de anestésicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal
posparto
• Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los síntomas
mamarios en mujeres que no amamantan.

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Anexo 2 (29-31)
Como información adicional, a continuación se transcribe, con peque-
ñas modificaciones, un listado de acciones y procedimientos que se conside-
ran inefectivos o incluso perjudiciales durante el trabajo de parto y el parto,
de acuerdo con evidencia obtenida con estudios clínicos aleatorizados.
Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales

a. Tamizaje y diagnóstico
• Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados
perinatales
• Monitoreo electrónico con estimulación de los pezones para mejorar
los resultados perinatales
• Uso no selectivo de monitoreo sin estrés para mejorar los resultados
perinatales.
b. Parto
• Enema de rutina en el trabajo de parto
• Rasurado púbico de rutina en la preparación del parto
• Monitoreo electrónico fetal sin evaluación de pH fetal de cuero cabellu-
do durante el trabajo de parto
• Amnioinfusión profiláctica intraparto para el oligoamnios
Posición decúbito dorsal (supina) en el segundo período del parto
• Uso rutinario de la posición de litotomía en el segundo período del
parto
• Episiotomía rutinaria
• Ergometrina en lugar de ocitocina profiláctica en el tercer período
del parto.
c. Problemas durante el parto

• Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal.
d. Técnicas de inducción y parto operatorio
• Prostaglandinas orales para la maduración del cuello uterino
• Estrógenos para maduración del cuello uterino o para inducción del
trabajo de parto
• Ocitocina para maduración del cuello uterino antes de la inducción del
trabajo de parto
e. Cuidados luego del nacimiento
• Restricción rutinaria del contacto madre-hijo
• Limitación del tiempo de succión durante la lactancia
• Cremas o ungüentos para los pezones durante la lactancia
• Suplementos rutinarios de agua o fórmula láctea para los niños que
amamantan
• Dar muestras de fórmulas lácteas a las mujeres durante la lactancia
• Promover la ingesta de líquidos por encima de la demanda de sed para
las mujeres que dan de mamar
• Contraceptivos orales combinados de estrógenos y progesterona para las
madres que dan de mamar
• Baños de agua con sal para aliviar el dolor perineal
• Soluciones antisépticas en el agua del baño para aliviar el dolor perineal
• Hormonas para aliviar la congestión mamaria en madres con supresión
de la lactancia
• Bromocriptina para aliviar los síntomas mamarios en madres con supre-
sión de la lactancia.

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Anexo 3 (8)
Otras recomendaciones durante el trabajo de parto
1. Aliente a la usuaria para que cuente con apoyo de una persona de su
elección durante el trabajo de parto. Proporcione al acompañante un
asiento al lado de la mujer.
2. Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis,
aliéntela a aplicar las técnicas aprendidas.
3. Explique a la usuaria todos los procedimientos, solicite la autorización
correspondiente y explique los hallazgos.
4. Cree una atmósfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los
deseos de la mujer.
5. Aliente a la mujer para que se lave, se bañe o duche al inicio del trabajo
de parto. Lave las áreas vulvar y perineal antes de cada examen. Lávese las
manos con jabón antes y después de cada examen. Asegure la limpieza
de las áreas destinadas al trabajo de parto y el parto.
6. Aliente a la mujer para que se mueva libremente. Manifieste su apoyo
por la posición que la mujer elige para el trabajo de parto y el parto
(deambulación, sentada, cuclillas, etc.)
7. La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto.
8. Enséñele a la mujer técnicas respiratorias para el trabajo del parto y el
parto. Aliéntela a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que
se relaje con cada respiración.
9. Si la mujer está muy afectada por el dolor ofrezca soporte físico, sugiera
cambios de posición o movilización, fomente el uso de técnicas respira-
torias y, si fuere necesario, administre analgesia.
Anexo 4 (1)
Áreas prioritarias para crear o fortalecer marcos jurídicos e
institucionales para prestar servicios integrales de salud materna
Acciones nacionales y municipales que promuevan: a) políticas y leyes que
protejan los derechos humanos de la mujer, incluido el acceso a la salud, la
nutrición, la planificación familiar y la educación; b) el compromiso financiero
de asegurar los recursos humanos y materiales indispensables; c) la atención de
las necesidades de la población en los sistemas de salud; d) la integración de la
atención de salud reproductiva, e) el uso de indicadores de resultado (mortali-
dad) y de procesos para vigilar la adecuación de los servicios de salud materna.
Poner a disposición servicios de salud materna de calidad por medio de: a) la
atención integrada de la salud reproductiva que incluya la atención prenatal y post-
natal, la planificación familiar y el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones de
transmisión sexual; b) la atención calificada del parto; c) redes de cuidados obsté-
tricos de emergencia, d) acceso geográfico y cultural a la atención obstétrica.
Aumento de la demanda del público de servicios de alta calidad, asequibles y
accesibles al facilitar: a) la promoción y educación en salud generalizadas; b) la
capacidad y la participación de la comunidad en materia de salud de las gestan-
tes, c) comités de mortalidad materna activos al nivel nacional, subnacional y
municipal.
Construcción de alianzas con el fin de fomentar la salud materna a escala
internacional, regional, nacional y local que: a) se dediquen a la coordinación,
colaboración y cooperación, b) vigoricen el fortalecimiento de la capacidad y c)
promuevan la sostenibilidad.
Asegurar el apoyo financiero y la sostenibilidad económica de la atención de
salud materna mediante: a) la elaboración de una metodología para evaluar el
impacto económico de la reducción de la mortalidad materna en América Latina
y el Caribe, b) la concepción de un modelo de cuentas nacionales de salud repro-
ductiva con el fin de cuantificar las necesidades financieras e identificar los fondos
disponibles para la salud reproductiva, c) el uso de estos datos para reanimar las
negociaciones con los gobiernos sobre el financiamiento de un conjunto sostenible
de servicios de salud reproductiva, d) la captación de recursos financieros públicos
para sufragar las necesidades de salud reproductiva de las poblaciones más pobres.

458
459
Bibliografía
1. Reducción de la mortalidad y la morbilidad maternas: Consenso Estratégico
Interagencial para América Latina y el Caribe. Washington D.C. PAHO, 2003.
ISBN 92 75 32487 5.
2. Ministerio de Salud. Dirección General de Salud Pública. SIVIGILA. www.col.ops-
oms.org/sivigila/2001/bole37_2001
3. Cuartas JD, Mesa CM, Ochoa G, Torres Y, Osorio JJ, Ríos X, Montoya LP.
Grupo de investigación Gineco-CES. Factores asociados con mortalidad ma-
terna. Medellín 2002-2003.
4. Saboyá MI. Mortalidad materna en Colombia una aproximación ecológica,
2005. Tesis de grado para optar el título de Magíster en Salud Pública. Uni-
versidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Departamento de Salud
Pública. Bogotá, D.C. 2005.
5. Profamilia, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, USAID, Ministerio de
la Protección Social, UNFPA. Encuesta nacional de demografía y salud. Colom-
bia 2005. Disponible en: www.profamilia.org.co/encuestas
6. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Prevention, diagnosis and
treatment of failure to progress in obstetrical labor. Bloomington (MN): Ins-
titute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 Oct. 35 p
7. Kenyon S, Boulvain M, Nelson J. Antibióticos para la rotura prematura de
membranas antes de término (Revisión Cochrane traducida). En: The Co-
chrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software
8. OMS, FNUAP, UNICEF, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones
Conexas. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para
obstetrices y médicos, OMS. Traducido del original en inglés por la OPS. 2002
9. Crowley P. Corticosteroides con fines profilácticos para el parto prematuro
(Revisión Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2002.
Oxford: Update Software
10. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, Smith D,
Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their
babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised
placebo-controlled trial. Lancet. 2002; 359(9321): #1877-90
11. Duley L, Henderson-Smart D. Sulfato de magnesio versus diazepam para la
eclampsia. Biblioteca de salud reproductiva de la Organización Mundial de la
Salud, 1999 Vol. 2.
12. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned caesarean section for term breech delivery
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 3, 2001.
13. ACOG Practice Bulletin No. 54, 2004) Vaginal Birth after Previous Cesarean
Delivery 104 (1); 2004: 203-212.
14. Hodnett, ED. Support from caregivers during childbirth. (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, issue 2. Oxford: Update Software, l998.
15. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C. Continuous support for wo-
men during childbirth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2005. Oxford: Update Software.
16. Pattinson RC, Howarth GR, Mdluli W , Macdonald AP, Makin JD, Funk M.
Aggressive or expectant management of labour: a randomised clinical trial.
BJOG 2003; 110(5): 457-61
17. Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. 1998 Lavender T, Alfirevic Z, Wal-
kinshaw S. Partogram action line study: a randomised trial. BJOG 1998; 105
(9): 976-80.
18. Thacker SB, Stroup DF. Continuous electronic fetal heart monitoring during
labor. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Upda-
ted Software, 1998.
19. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening
spontaneous labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2005. Oxford: Update Software.
20. Hughes D, Simmons SW , Brown J, Cyna AM. Combined spinal-epidural
versus epidural analgesia in labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Li-
brary, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
21. Cuervo LG, Rodríguez MN, Delgado MB. Enema vs no enema during labor.
(Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Soft-
ware, 1998.
22. Garforth S, García J. Hospital admission practices. In: Chalmers I, Enkin
MW , Keirse MJNC (eds). Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford:
Oxford University Press 1989, pp. 820-826.
23. Carroli G,Belizan J, Stamp G. Episiotomy policies in vaginal births. (Cochra-
ne Review) en: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software,
l998
24. Smith H. Effective Health Care Alliance Programme, Liverpool School of
Tropical Medicine, UK Liverpool UK . Biblioteca de Salud Reproductiva de
la OMS, Nº 5, Geneva, WHO/RHR/02.1S, 2002.
25. Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N., 2005.
26. Prendiville WJ, Elbourne D, Mc Donald S. Active versus expectant manage-
ment of the third stage of labour. Cochrane Review. En: The Cochrane Libra-
ry, issue 2, 1998.
27. Kettle C, Johanson RB. Absorbable Synthetic vs. Catgut Suture Material for
Perineal Repair. (Cochrane Review) En: The Cochrane Library, Issue 2, Oxford
(Software), 1998.
28. Crowther C, Middleton P. Anti-D administration after childbirth for preven-
ting Rhesus alloimmunisation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
29. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. Organiza-
ción Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. Boletín
de salud perinatal 2001; 19: 3-9.
de salud perinatal 2000; 18:3 -6.
de salud perinatal 1998; 17:3 -7.
Guía 9
Guía para la atención
del recién nacido
Santiago Currea
Revisor
Juan Carlos Bustos
Revisor
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Análida Elizabeth Pinilla
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Martha Velandia
Famisanar Mónica Patricia Lobo
Seguro Social María Mercedes Muñoz
Universidad Nacional Hernando Gaitán
Universidad Nacional Rodrigo Pardo
Universidad Nacional Francy Pineda

Contenido
Página
1. Introducción ............................................................................................ 469
2. Metodología ............................................................................................ 469
3. Justificación ............................................................................................. 470
4. Definición ................................................................................................ 471
5. Objetivo .................................................................................................... 471
7. Características del servicio .................................................................. 472
8. Adaptación neonatal inmediata en sala de partos ........................ 472
8.1 Limpieza de las vías aéreas .......................................................... 472
8.2 Secar al recién nacido ................................................................... 472
8.3 Estimular al recién nacido ........................................................... 472
8.4 Observar respiración o llanto, color y tono muscular .......... 473
8.5 Realizar el pinzamiento del cordón umbilical ........................ 473
8.6 Contacto piel a piel con la madre ............................................. 473
8.7 Recuperar secreciones de la boca............................................... 473
8.8 Valorar APGAR en primer minuto ............................................... 473
8.8.1 Valoración del APGAR ......................................................... 474
8.9 Presentar al recién nacido a la madre ....................................... 474
8.10 Colocar al recién nacido bajo fuente de calor ......................... 474
8.11 Evaluar sexo y realizar examen físico completo ...................... 474
8.12 Identificar al recién nacido .......................................................... 474
8.13 Realizar profilaxis ocular ............................................................. 474
8.14 Valorar APGAR a los cinco minutos ............................................ 474
8.15 Tomar medidas antropométricas ................................................ 474
8.16 Limpiar al recién nacido y vestirlo ............................................ 475
Página
9. Registrar los datos en la historia clínica ........................................ 475
10. Guía para la formulación del diagnóstico neonatal inmediato ........ 475
11. Guía para el pinzamiento del cordón umbilical ............................ 476
11.1 Pinzamiento habitual .................................................................. 477
11.2 Pinzamiento inmediato .............................................................. 477
11.3 Pinzamiento precoz ..................................................................... 477
11.4 Pinzamiento diferido .................................................................. 478
12. Tomar sangre del segmento placentario del cordón ..................... 478
13. Cuidados durante las primeras cuatro horas de vida ................... 479
13.1 Atención del recién nacido por el médico .............................. 479
13.2 Indicaciones para la atención del recién nacido
por enfermería .............................................................................. 480
13.3 Cuidados mediatos ...................................................................... 480
13.4 Consulta médica de control del recién nacido ...................... 481
14. Cuadro de nivel de evidencia .............................................................. 482
15. Flujograma............................................................................................... 483
Anexos ............................................................................................................... 486
Bibliografía ...................................................................................................... 496
Tablas y Gráficas
Tabla 2. Valoración del APGAR ...................................................................... 473
Tabla 3. Condiciones clínicas que indican el tipo de pinzamiento ..... 476
Tabla 4. Cuadro nivel de evidencia ............................................................. 482

468
469
1. Introducción
La atención del recién nacido está representada en el conjunto de activida-
des, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a los niños en el proce-
so del nacimiento e inmediatamente después de nacer, en procura del bienestar
general del recién nacido, reduciendo eventuales riesgos de desequilibrios, daños,
complicaciones, secuelas, tanto como el riesgo de morir.
Este conjunto de recomendaciones, basadas en la evidencia, permitirán a
los diferentes usuarios información acerca del manejo del recién nacido.
Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirá si requiere
de evaluación y tratamiento por otros especialistas
Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco-
mendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y
diagnósticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evo-
lución de los pacientes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periódica como
quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones
presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de 3 a 5 años.
2. Metodología
Se elaboró una estrategia participativa que incluyó la realización de bús-
quedas sistemáticas, analizando su validación externa (generalización de re-
sultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos
provenientes de establecimientos de la red pública, sociedades científicas,
comisiones nacionales, del mundo académico y sector privado. Para la cons-
trucción de la guía se consultaron las siguientes fuentes electrónicas de in-
formación biomédica: MEDLINE® (desde su aparición hasta junio de 2005),
LILACS® (desde su aparición hasta - junio de 2005), El COCHRANE Contro-
lled Trials Register (CCTR, Número 1, 2000). Asimismo, la búsqueda se
complementó con una búsqueda manual en artículos de revisión recupera-
dos de revisiones sistemáticas, narrativas y los consensos de la OPS. Para
minimizar los sesgos de publicación, se adelantaron averiguaciones con au-
toridades académicas en busca de información no publicada. Se realizó un
análisis cualitativo de la información ponderado por la calidad metodológi-
ca tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliográfico de revisio-
nes y consensos, para elaborar las conclusiones. Para esta actualización se
utilizó la metodología de clasificación de la evidencia en niveles de evidencia
y grados de recomendación utilizada (Tabla 1) (10).
Tabla 1

grado de recomendación y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo grado
de recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificación
La tasa de natalidad en Colombia se ha reducido del 28 por mil
nacidos vivos a 21.25 por mil nacidos vivos desde los años ochenta hasta
el presente quinquenio.
La mortalidad de menores de un año en Colombia (2002 - 2004) se ha
estimado en 26.4 por mil nacidos vivos. En este grupo de población la
mortalidad neonatal aporta cerca de 60% de los decesos.
La mortalidad en menores de 5 años para el mismo período se ha tasado
en 28 por mil nacidos vivos, de los cuales 94,2% ocurren en menores de un
año y de ellos cerca de 60% ocurren en el período neonatal.

470
471
Respaldar el derecho a la vida de cerca de 700.000 colombianos que

cada año nacen, justifica plenamente establecer parámetros básicos obliga-
torios y normas para la intervención clínica que garanticen una atención
humanizada con calidad, racionalidad científica, y oportunidad para el de-
sarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el
nacimiento y el período neonatal precoz, disminuyendo las tasas de morbi-
lidad y mortalidad perinatal y neonatal.
4. Definición
La atención del recién nacido está representada en el conjunto de activi-
dades, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a las niñas y ni-
ños en el proceso del nacimiento e inmediatamente después de nacer, en
procura del bienestar general del recién nacido
La mayoría de las complicaciones del período neonatal son prevenibles,
controlables o tratables, y están asociadas con la salud de la mujer, la calidad
de la atención de la gestación, del parto y del período neonatal.
5. Objetivo
Brindar fundamento conceptual, normativo y de orientación para apo-
yar, conducir o inducir el proceso de adaptación a la vida extrauterina, me-
diante afirmación y consolidación de las condiciones favorables presentes, y
la prevención, detección y control de problemas en forma temprana, con el
fin de lograr un recién nacido sano, reducir así las múltiples secuelas disca-
pacitantes en la niñez y las altas tasas de morbilidad y mortalidad tanto
perinatal como neonatal e infantil.
La población objetivo de esta Guía son todos los recién nacidos afilia-
dos a los regímenes contributivo y subsidiado, recomendándose su aplica-
ción para todos los recién nacidos en el territorio colombiano.
1 Fuente: DANE, indicadores de mortalidad 1985 - 2015

7. Características del servicio
Las siguientes actividades, procedimientos, cuidados e intervenciones
conforman las normas básicas obligatorias, que deben ser garantizadas por
las instituciones responsables de la atención del recién nacido, las cuales
deben tener capacidad resolutiva en su red de servicios y transporte de acuerdo
con lo normado en el decreto de garantías y calidad y un equipo de salud
capacitado que garantice la atención humanizada y de calidad para lograr un
recién nacido sano. Además de la obligación administrativa y técnica, impli-
can por parte de los ejecutores un compromiso asistencial, ético y legal para
garantizar la protección y mantenimiento de la salud de los recién nacidos.
8. Adaptación neonatal inmediata (ANI)

en sala de partos
La adaptación neonatal inmediata está representada por el conjunto de
modificaciones cardio-hemo-dinámicas, respiratorias y de todo orden, suce-
dido en procura de la adecuación del ser humano al entorno atmosférico al
nacer: de su éxito depende fundamentalmente el adecuado tránsito de la
condición intrauterina a la vida en el ambiente exterior. Requiere de la aten-
ción inmediata en sala de partos/nacimientos e incluye:
8.1 Limpieza de las vías aéreas

En el momento en que el recién nacido asome la cabeza se deben recupe-
rar las secreciones primero de la boca y luego de las fosas nasales ya sea
manualmente o por medio de succión suave a través de una perilla.
8.2 Secar al recién nacido

Se inicia con el secado de la cabeza y cara, y luego el resto del cuerpo, en
forma suave y exhaustiva con campo seco y tibio. Posteriormente, debe cu-
brirse con campo seco y tibio.
8.3 Estimular al recién nacido

Tanto el secado como la succión estimulan al recién nacido. Para algu-
nos recién nacidos, estos pasos no son suficientes para inducir la respira-
ción. Si el recién nacido no tiene una respiración adecuada, la estimulación

472
473
táctil adicional puede proveer otra forma para estimular la respiración. Los
métodos seguros y apropiados para proporcionar estimulación táctil inclu-
yen palmadas o golpecitos en las plantas de los pies o frotar suavemente la
espalda, tronco o extremidades del recién nacido. Si el recién nacido perma-
nece en apnea a pesar de las maniobras de estimulación se debe iniciar inme-
diatamente ventilación con presión positiva.
8.4 Observar respiración o llanto, color y tono muscular
8.5 Realizar el pinzamiento del cordón umbilical según especifica-
ciones que se indicarán más adelante
8.6 Contacto piel a piel con la madre si las condiciones clínicas son
óptimas
8.7 Recuperar secreciones de la boca
8.8 Valorar el APGAR en el primer minuto, con énfasis en esfuerzo
respiratorio, frecuencia cardíaca y color (50, 51).
Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apro-
piadas de reanimación, como tampoco se deben retrasar las intervencio-
nes para recién nacidos deprimidos hasta la valoración de un minuto.
8.8.1 Valoración del APGAR (50, 51)
Tabla 2
Valoración del APGAR
• Vigilar y asegurar el establecimiento y consolidación de la respiración,

tanto como la estabilización de la temperatura
• Inducir adaptación neonatal inmediata si el APGAR es < de 4
• Valorar la capacidad resolutiva de la institución y remitir al nivel con la
complejidad necesaria para proveer la atención neonatal adecuada
Conducir la adaptación neonatal inmediata si el APGAR es de 5 a 7
Valorar la capacidad resolutiva de la institución y remitir al nivel con la
complejidad necesaria para proveer la atención neonatal adecuada.
Apoyar el curso espontáneo de la adaptación si el APGAR es de 7 o más,
para consolidar su satisfactoria estabilización, considerando los criterios de
pinzamiento del cordón umbilical incorporados en el cuadro de guía para el
pinzamiento de cordón: el momento del pinzamiento de cordón umbilical
debe corresponder a un juicio clínico crítico aplicado según las guías que se
describen a continuación.
8.9 Presentar al recién nacido a la madre si las condiciones clínicas
lo permiten
8.10 Colocar al recién nacido bajo fuente de calor
8.11 Evaluar sexo y realizar examen físico completo
8.12 Identificar al recién nacido
El procedimiento de identificación del recién nacido tiene importancia sin-
gular en todas las instituciones que atienden partos. Se debe describir fecha y
hora de nacimiento, nombre de la madre, número de historia clínica, sexo, peso,
talla, perímetro cefálico. Ningún niño puede salir de la institución sin registro
del recién nacido vivo, realizado por parte del profesional que atiende el parto.
8.13 Realizar profilaxis ocular

Debe realizarse con yodopovidona solución oftálmica a 2.5%, una gota
en cada ojo.
8.14 Valorar el APGAR a los cinco minutos (50 - 51)

Si el APGAR es < de 7, profundizar la conducción o inducción de la
adaptación neonatal inmediata, se deben seguir asignando puntajes adicio-
nales cada cinco minutos hasta 20 minutos. Valorar la capacidad resolutiva
de la institución y remitir a un nivel de mayor complejidad de ser necesario.
8.15 Tomar medidas antropométricas

La toma de medidas como peso, talla, perímetro cefálico y toráxico de-
ben realizarse de rutina a todo recién nacido. Estos datos deben registrarse

474
475
en la historia clínica y en los registros de atención definidos en el sistema

integral de información del Sistema general de seguridad social en salud.
8.16 Limpiar al recién nacido y vestirlo
9. Registrar los datos en la historia clínica

En la historia clínica deben ser registrados todos los detalles del naci-
miento y de los procedimientos desarrollados al recién nacido; se debe cla-
sificar al recièn nacido e indicar las actividades a realizar durante las siguientes
cuatro horas de vida.
1O. Guía para la formulación del diagnóstico

neonatal inmediato (52)
1.Sexo ______________________ Edad gestacional ____________ semanas
2.Correlación de peso/ para la edad gestacional: Adecuado _____
Excesivo________ Deficiente ______
3.DX prenatal __________________________________________________
4.DX obstétrico antestesiológico G_______ P_______ C_______ V_______
5.DX neonatal inmediato
Adaptación neonatal inmediata espontánea conducida inducida
Topográfico - sindromático ______________________________________
6. DX de riesgo
Habitual________ Aumentado__________
Para la estimación de la correlación de peso para la edad gestacional, aplicar la

curva de Lubchenko (53).
11. Guía para el pinzamiento del cordón umbilical
Tabla 3
Condiciones clínicas que indican el tipo de pinzamiento

476
477
11.1 Pinzamiento habitual

El pinzamiento habitual tienen como objetivos clínicos los siguientes:
• Satisfactoria perfusión pulmonar permitiendo la transfusión placento-
fetal (descenso de la presión de resistencia en el circuito menor, base del
viraje de la circulación fetal)
• Satisfactoria perfusión tisular, después que el territorio capilar pulmo-
nar haya obtenido adecuada irrigación
• Estas condiciones se suelen observar entre dos y tres minutos después de
culminado el expulsivo o la extracción del fruto) (1 - 48).
Las condiciones clínicas esperadas para este tipo de pinzamiento son:
• Interrupción de la palpitación de las arterias umbilicales: la verdadera
transfusión placento-fetal se inicia a partir del momento en que la circu-
lación sigue tan solo el curso placento-fetal, habiéndose interrumpido el
flujo feto-placentario con la interrupción de la palpitación arterial
• Disminución de la turgencia de la vena umbilical (equivalente al fenó-
meno de disminución del flujo placento-fetal después de haberse com-
pletado la transfusión requerida)
• Satisfactoria reperfusión de piel: se estiman cubiertas las necesidades
viscerales cuando la redistribución del flujo sanguíneo permite recuperar
la perfusión de la piel
• Tiempo habitual para cumplirse las condiciones clínicas requeridas: de
45 segundos a un minuto y 15 segundos.
11.2 Pinzamiento inmediato (apenas culminado expulsivo

o extracción del fruto)
Su propósito es interrumpir la pérdida de sangre fetal y está indicado en caso
de sangrado placentario grave, como en placenta previa sangrante y abrupcio.
11.3 Pinzamiento precoz (menos de un minuto)

Este tipo de pinzamiento está indicado en los siguientes casos:
• Los fetos presuntamente poliglobúlicos como son los hijos de madres con
diabetes y con toxemia; en este caso, el pinzamiento precoz busca reducir el
riesgo precalificado de poliglobulia
• Isoinmunización materna grave sin tratamiento antenatal adecuado, con
el propósito de reducir el paso de anticuerpos maternos a la circulación
feto neonatal
• Miastenia gravis, con el propósito de reducir el paso de anticuerpos
maternos a la circulación fetal-neonatal.
11.4 Pinzamiento diferido (más de tres minutos)

(Fetos presuntamente hipovolémicos sin sangrado placentario)
Su propósito es recuperar el compartimiento vascular feto neonatal y
está indicado en:
• Prolapso y procidencia del cordón
• Nacimiento en podálica para recuperar el compartimiento vascular feto
neonatal depletado por la compresión funicular por retención de sangre
en la placenta
• Nacimiento vaginal con ruptura prolongada de membranas (compre-
sión fetal y funicular) para recuperar el compartimiento vascular feto
neonatal depletado
• Cuando coexisten, la indicación de pinzamiento precoz y diferido, pre-
valece la indicación de pinzamiento precoz. Cuando se aplica la técnica
de pinzamiento diferido, se deben esperar las condiciones clínicas pro-
puestas en el pinzamiento habitual antes de proceder al corte del cordón
(ausencia de palpitación arterial, reducción de la ingurgitación venosa y
repercusión de la piel).
12. Tomar sangre del segmento placentario

del cordón
Las muestras tomadas serán para el tamizaje de hipotiroidismo congéni-
to TSH (hormona estimulante del tiroides TSH neonatal 90.4.9.03), la hemo-
clasificación (90.2.2.11) y otras pruebas de laboratorio (VDRL) que puedan
estar indicadas según los antecedentes maternos identificados.
En recién nacidos de bajo peso al nacer y provenientes de áreas endémi-
cas para malaria es importante incluir la toma de gota gruesa para detectar
una posible infección.

478
479
13. Cuidados durante

las primeras cuatro horas de vida
La atención del recién nacido durante las primeras cuatro horas de vida
debe ser prestada por el médico y por enfermera profesional.
13.1 Atención del recién nacido por el médico

• Examen físico general que incluye la evaluación de todos los órganos,
funciones y sistemas, para:
– Diagnosticar identidad sexual
– Calcular edad gestacional estableciendo correlación de peso para la
edad gestacional
– Evaluar correlación de peso para la edad gestacional (peso adecuado,
excesivo o deficiente, para la respectiva edad gestacional)
– Descartar anomalías congénitas
– Descartar infección
– Comprobar permeabilidad rectal y esofágica
• Revisar los resultados de exámenes paraclínicos cuando haya lugar
• Remitir al neonato a institución de complejidad suficiente que posea
capacidad resolutiva para casos con:
– Peso al nacer menor a 2.000 g o mayor a 4.000 g
– Ruptura prematura de membranas mayor a 18 horas
– Ambigüedad sexual
– Asfixia perinatal
– Edad gestacional menor de 35 semanas
– Anomalías congénitas que pongan en riesgo la vida
– Evidencia o sospecha de infección
– Desequilibrio cardiorrespiratorio o antecedente de asfixia
– Ausencia de permeabilidad rectal y esofágica
– Isoinmunización materna
– Ictericia precoz (primeras 24 horas de vida)
– Sospecha de enfermedades metabólicas, hipoglicemia persistente
• Infección intrauterina (STORCHS)
• Lesiones severas debidas al parto
• Síndrome de dificultad respiratoria.
13.2 Indicaciones para la atención del recién nacido por enfermería
• Administrar 1 mg intramuscular de vitamina K. Si es de bajo peso, ad-
ministrar sólo 0.5 mg (99.2.9.01) (49)
• Realizar profilaxis oftálmica con yodopovidona solución oftálmica a
2,5%, 1 gota en cada ojo
• Realizar aseo general y vestir adecuadamente. En este proceso no es in-
dicado remover el vérmix caseoso
• Alojar junto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre
demanda, sin que excedan tres horas de intervalo. Después de comer, el
niño o la niña debe colocarse en decúbito lateral derecho, evitando la
posición prona
• Controlar los signos vitales
• Mantener a temperatura adecuada (36,.5 a 37,5°C) y con poca luz
• Vigilar estado del muñón umbilical previa profilaxis con antiséptico, alcohol
yodado o yodopovidona solución evitando soluciones mercuriales
• Verificar presencia de deposiciones y orina
• Hacer valorar por el médico en casos de vómito o sialorrea, o ante la
presencia de otros signos que puedan indicar anormalidad
• Vigilar condiciones higiénicas y del vestido.
13.3 Cuidados mediatos

Además de los cuidados prestados en las primeras cuatro horas de vida
se debe:
• Iniciar esquema de vacunación con aplicación de BCG, antihepatitis B y
antipolio. La vacunación se debe realizar siempre que no exista ninguna
contraindicación; por ejemplo, se debe posponer la aplicación de BCG en
caso de bajo peso, evitar el suministro de VOP en caso de inmunosupre-
sión o de madre o convivientes VIH positivos (para mayor información
remitirse a la Guía PAI)
• Brindar educación y orientación a la madre sobre:
– Lactancia materna exclusiva, puericultura y detección de signos de
alarma o complicaciones por las que debe consultar a una institu-
ción de salud

480
481
– Inscripción del recién nacido para la va-

loración de su crecimiento y desarrollo En recién nacidos de bajo
y esquema completo de vacunación peso al nacer y
– Dar certificado del recién nacido vivo y provenientes de áreas
orientación acerca del registro civil endémicas para malaria
– Inscripción del niño y la niña en el Sistema es importante incluir la
general de seguridad social en salud toma de gota gruesa
– Fortalecer los vínculos afectivos entre para detectar una posible
madre, padre e hijo o hija infección.
– Ofrecer servicios de planificación familiar
– Confirmar antes de dar de alta que se tomó la muestra de sangre
para el tamizaje de hipotiroidismo congénito; si al momento de la
salida se cuenta con el resultado de la prueba, éste debe ser verifica-
do. Si es anormal, debe realizarse inmediatamente TSH y T4 por par-
te del laboratorio que hizo el tamizaje y, si se comprueba anormalidad,
el recién nacido debe ser remitido al pediatra para valoración
– En caso de ausencia de la serología de la madre o de los resultados de
su serología reciente, es preciso verificar la toma de muestra para
serología y hacer seguimiento del resultado (ver guía de atención de
la sífilis congénita)
– Dar de alta y citar a control a las 72 horas siguientes al nacimiento.
13.4 Consulta médica de control del recién nacido
Esta consulta tiene por objeto consolidar la adaptación neonatal inme-
diata, debe ser realizada por el médico a las 72 horas del nacimiento e inclu-
ye las siguientes actividades:
• Anamnesis: verificar la vía oral al seno, los hábitos de micción y deposición
• Examen físico completo: vigilar el adecuado desempeño cardiorrespira-
torio, vigilar adecuadas condiciones de actividad, reactividad, perfusión,
fuerza, color, temperatura, tono y fuerza
• Evaluar conductas y cuidados maternos del recién nacido y dar las indi-
caciones pertinentes
• Expedir y registrar la información pertinente en el carné único de salud
infantil reglamentado por la resolución 001535 de 2002.
14. Cuadro de nivel de evidencia
Tabla 4
Nivel de evidencia

482
483
15. Flujogramas
Atención neonatal inmediata y mediata
484
485
Reanimación neonatal inmediata

Anexos
Anexo 1: Conceptos básicos de la adaptación neonatal
inmediata
La adaptación neonatal inmediata, constituye el conjunto de modifica-
ciones cardio-hemo-dinámicas, respiratorias y de todo orden, de cuya cabal
realización exitosa depende el adecuado tránsito de la vida intrauterina a la
vida en el ambiente exterior.
1.1 Circulación fetal

Las características fetales de la circulación suponen la existencia de:
1.2 Condiciones anatómicas

• Vena umbilical conduciendo flujo placento-fetal que drena en el territo-
rio porta, por una parte, y en la vena cava inferior por la otra
• Conducto venoso de arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical
y la deriva a la vena cava inferior
• Agujero de botal, que comunica las dos aurículas
• Ductus arterioso (DA), que drena el torrente pulmonar en su mayor
parte al cayado de la aorta
• Arterias umbilicales conduciendo flujo fetoplacentario
• Placenta.
1.3 Condiciones anatomo-fisiológicas

• Alta presión de resistencia en el lecho pulmonar y, por consiguiente,
altas presiones retrógradas en el territorio de la arteria pulmonar y de las
cavidades cardíacas derechas
• Baja presión de resistencia en el lecho vascular placentario, ampliamente
susceptible de ser perfundido retrógradamente, ello se expresa en bajas
presiones en el cayado y en las cavidades cardíacas izquierdas.
1.4 Condiciones fisiológicas
La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical: parte de ella irriga
al hígado y muy buena parte fluye por la vía del conducto de arancio. Posterior-
mente, pasa a través de la vena cava inferior y accede a la aurícula derecha de

486
487
donde en virtud de presiones preeminentes sobre la aurícula izquierda pasa a la

misma, para de allí ser proyectada al ventrículo izquierdo y por vía del cayado, a
los diferentes órganos y sistemas fetales. El paso interauricular se da a través de la
comunicación interauricular (agujero de botal).
La sangre proveniente de la cava superior (desoxigenada), ingresa a la
aurícula derecha y, en virtud también de determinantes hemodinámicas y
anatómicas, transita al ventrículo derecho, de donde es proyectada a través
de la arteria pulmonar, para encontrar la alta presión de resistencia descrita
para el lecho pulmonar y derivar por la vía de menor resistencia, representa-
da por el ductus arterioso hacia el cayado de la aorta, con el hecho especial
de que en forma más o menos simultánea, tanto la sangre del ventrículo
derecho, como la sangre del ventrículo izquierdo, alcanzan por diferentes
vías la misma zona del cayado.
Por ello se ha caracterizado la circulación fetal como una circulación "en
paralelo" en tanto que, por oposición, la extrauterina se ha tipificado como
"en serie".
1.5 Características fisiológicas de la adaptación neonatal inmediata

La adaptación neonatal inmediata, establecida en términos satisfacto-
rios, reúne las siguientes características:
• Perfusión del lecho pulmonar facilitada por la recurrente configuración
de presión negativa intrapleural a partir de la primera expansión torácica
dependiente de la distensión provocada por la expulsión del tórax del
canal del nacimiento, y realizada a expensas de la sangre proveniente del
lecho placentario
• Disminución progresiva de la presión de resistencia del lecho pulmonar
(hasta el momento alta) y, por consiguiente, de las cavidades cardíacas
derechas
• Incremento de retorno sanguíneo de origen pulmonar a la aurícula izquierda
(y por ende al ventrículo izquierdo y el cayado), que condiciona el aumento
de las presiones intracavitarias izquierdas y del cayado mismo
• Incremento aún mayor de las presiones del cayado y de las cavidades
izquierdas
• Oclusión funcional del agujero de botal al predominar las presiones de
la aurícula izquierda sobre las de la aurícula derecha
• Inversión de flujo por el ductus, ahora desde el cayado (sangre muy
oxigenada) hacia la arteria pulmonar, en razón de la inversión de las
presiones sucedida en estos vasos; el tipo de flujo establecido y la oxige-
nación de la sangre que lo protagoniza, generarán oclusión funcional
primero y anatómica después.
Todo lo anterior sucede casi simultáneamente con el incremento de pre-
sión negativa intrapleural, generadora del ingreso de aire por las vías respira-
torias hasta los alvéolos para sustituir parcialmente el líquido pulmonar,
hasta el momento único contenido del árbol respiratorio.
El remanente líquido alveolar será absorbido por los capilares arteriales
si la perfusión es satisfactoria.
La adecuada aireación alveolar, paralela en la satisfactoria perfusión al-
veolar, constituyen en esencia el fundamento de la adaptación neonatal in-
mediata, como que permiten el establecimiento de una eficiente relación
ventilación/perfusión (V/Q), base del conjunto adaptativo descrito.
La realización de estos procesos fisiológicos en términos de prontitud,
integralidad, armonía, eficiencia y estabilidad permitirá el tránsito adecua-
do de la vida intrauterina al ambiente exterior.
A la inversa, la insatisfactoria consolidación del proceso de adapta-
ción neonatal inmediata, dará lugar a condiciones de persistencia de la
condición fetal de la circulación, a saber: agujero de botal persistente,
ductus arterioso persistente, e hipertensión pulmonar, con sus respecti-
vas implicaciones hemodinámicas.
Los anteriores componentes constituyen el síndrome de patrón circula-
torio fetal persistente.
Propender por el adecuado viraje del patrón fetal será el propósito del
conjunto de técnicas de manejo básico aplicadas para obtener la mejor con-
dición de adaptación inmediata a la vida extrauterina.
Dichas técnicas se sintetizan en el flujograma diagnóstico terapéutico,
que se presenta más adelante.

488
489
Anexo 2: Manejo de las complicaciones más frecuentes

en los recién nacidos
Para el manejo de las complicaciones del recién nacido, es preciso eva-
luar la capacidad resolutiva de la institución, si ésta no es adecuada, deberá
procederse a la remisión del recién nacido con el soporte necesario para
garantizar su vida y la minimización de los riesgos existentes.
2.1 Manejo del recién nacido meconiado

Se debe realizar aspiración buco-faringeo-nasal del líquido amniótico
meconial, inmediatamente después del expulsivo de la cabeza, mientras el
tórax aún permanece comprimido por el canal.
La aspiración de material amniótico-meconial debe realizarse bajo
laringoscopia, por debajo de las cuerdas vocales; si no hay meconio in-
fravocal, suspender maniobras y complementar el apoyo general de la
adaptación neonatal.
Si se encuentra meconio infravocal proceder a:
• Intubación endotraqueal
• Lavado bronquial cuando hay meconio espeso
• Extubación si las condiciones clínicas lo permiten
• Lavado gástrico
• Medidas complementarias generales de la adaptación neonatal
inmediata
Se debe realizar procedimiento similar en casos de presencia de sangre o
pus en las vías aéreas.
Las maniobras descritas se complementarán con las conductas que sean
del caso, de acuerdo con la evaluación clínica particular de cada paciente.
En aspiración amniótico - meconial, hay contraindicación para el uso de
profilaxis corticoide antiedema cerebral.
2.2 Manejo del recién nacido deprimido

Si el recién nacido no inicia la primera inspiración o su APGAR es menor
de 7, pero mayor de 3, se le debe dar presión positiva con mascarilla (ambú)
y oxígeno al 100%, escuchando la frecuencia cardíaca.
Si en uno a dos minutos no mejoran la frecuencia cardíaca y los otros
parámetros del APGAR, se deben seguir los parámetros de reanimación ilus-
trados en el flujograma.
2.3 Manejo del recién nacido con retardo del crecimiento intrauterino
(pequeño para la edad gestacional)
Verificar en la historia materna las posibles causas del retardo del creci-
miento intrauterino, tales como toxemia, diabetes insulino dependiente con
o sin componente vascular, hipertensión, cardiopatía, neumopatía crónica,
desnutrición, infección, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias
psicoactivas y consumo de medicamentos.
Apoyar, conducir o inducir la adaptación neonatal inmediata, según sea
el caso, previniendo y tratando prontamente la asfixia neonatal; evitar la
hipotermia; evaluar la edad gestacional; practicar examen físico minucioso
en busca de signos que sugieran malformaciones congénitas o infección in-
trauterina
2.4 Manejo del recién nacido hijo de madre diabética

Manejo del hijo macrosómico de madre con diabetes no tratada o descompensada
Incluye las siguientes actividades:
• Pinzamiento precoz del cordón para prevenir el riesgo de poliglobulia
• Secado exhaustivo
• Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta
para proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: cuadro hemá-
tico (incluirá plaquetas, hemoclasificación y velocidad de sedimentación),
proteinemia, relación antígeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK,
MB, tiempo y concentración de protrombina, tiempo parcial de trombo-
plastina, fibrinógeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso te-
ner preparados frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de
coagulación).
Para que la muestra para gases arteriales tomada de la vena umbilical
tenga validez "arterial", debe ser tomada en los primeros 60 segundos de
vida extrauterina.

490
491
• Estabilización acidobásica
• Estabilización hemodinámica (balance de TA y PVC)
• Estabilización vigilada y asistencia metabólica por el riesgo severo de
hipoglicemia)
• Estabilización respiratoria, ofreciendo apoyo ventilatorio precoz con másca-
ra, presión positivo continua a las vías aéreas, o ventilación mecánica según
sea el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina
• Evaluar la edad gestacional y practicar examen físico minucioso en busca de
signos que sugieran malformaciones congénitas o infección intrauterina
En este tipo de pacientes hay contraindicación para el uso de betamimé-
ticos por el riesgo de obstrucción funcional al tracto de salida.
2.5 El manejo del recién nacido microsómico

La atención del hijo de madre con diabetes severa, de curso prolongado
y con componente vascular, incluye las siguientes actividades:
• Pinzamiento precoz del cordón para prevenir el riesgo de poliglobulia
• Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta para
el proceso de laboratorio completo. Se deben solicitar: Cuadro hemático
(incluirá plaquetas, hemoclasificación y velocidad de sedimentación), pro-
teinemia, relación antígeno anticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiem-
po y concentración de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
fibrinógeno y gases arteriales. Para estas pruebas es preciso tener preparados
frascos secos con heparina y con citrato (pruebas de coagulación)
• Estabilización hemodinámica (balance de TA y PVC)
• Estabilización vigilada y asistencia metabólica (riesgo severo de
hiperglicemia
• Estabilización respiratoria con apoyo ventilatorio precoz con máscara,
presión positivo continua a las vías aéreas o ventilación mecánica, según
el caso, teniendo en cuenta el riesgo severo de membrana hialina
En este tipo de paciente hay contraindicación relativa para el uso de
betamiméticos por el riesgo de intensificación del efecto hiperglicémico y la
consecuente hiperglicemia severa.
2.6 Manejo del recién nacido hijo de madre toxémica

La atención del hijo de madre toxémica leve (grados I ó IIA) se realiza
como para cualquier niño normal, salvo evidencia clínica de compromiso
específico.
La atención del hijo de madre toxémica grave (IIB hasta eclampsia) in-
cluye las siguientes actividades:
• Pinzamiento precoz del cordón ante el riesgo de poliglobulia
• Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta;
para el proceso de laboratorio completo se solicitará cuadro hemático
(incluirá plaquetas, hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, re-
lación A/G, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentración de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y gases ar-
teriales. Deben tenerse preparados frascos secos con heparina y con ci-
trato (pruebas de coagulación)
• Estabilización acidobásica y respiratoria
• Estabilización hemodinámica
• Asistencia y estabilización metabólica
Si se trata de prematuro por debajo de 35 semanas, dar apoyo ventilato-
rio precoz (presión continua positiva en vías aéreas) que se mantendrá o
suspenderá de acuerdo con la evolución clínica.
2.7 Manejo del recién nacido hijo de madre isoinmunizada grave (zonas
II-III de Liley) sin tratamiento antenatal
La atención del hijo de madre isoinmunizada grave incluye las siguientes
actividades:
• Pinzamiento inmediato del cordón por el riesgo de paso masivo de anti-
cuerpos

492
493
• Control ventilatorio precoz ante la severa disfunción muscular por la

hiperkalemia. Este apoyo puede ser con ventilación mecánica ante neo-
natos hidrópicos o con máscara dependiendo de los hallazgos clínicos
para proceso de laboratorio completo. Se solicitarán cuadro hemático
lación a/g, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK, MB, tiempo y concentración de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno, bilirrubi-
nas, coombs directo con lavado globular y gases arteriales. Para estos
efectos deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con citra-
to (pruebas de coagulación)
• Estabilización hemodinámica buscando el balance de la tensión arterial
(TA) y de la presión venosa central (PVC)
• Exanguineo transfusión inmediata con sangre total y bajo vigilancia de
variables hemodinámicas. Si el niño ha recibido transfusiones intrauteri-
nas puede no necesitarse exanguineo transfusión
• Continuación del apoyo ventilatorio con asistencia o control de las fun-
ciones respiratorias, dependiendo de las condiciones clínicas del caso
• Vigilancia y asistencia metabólica ante los riesgos graves de hipoglicemia
• Fototerapia precoz
• Vigilancia de la función renal.
2.8 Manejo del recién nacido hijo de madre con placenta sangrante
(abruptio placenta previa)
La atención del recién nacido hijo de madre
Toda intervención a un
con placenta sangrante incluye las siguientes
recién nacido tiene riesgo,
actividades:
pondere su verdadero
• Pinzamiento inmediato del cordón ante el beneficio antes de
riesgo de sangrado fetal-neonatal. Es preci- proceder y pondere su
so la recolección de alicuota para autotrans- riesgo inherente una vez
fusión (30cc en jeringa heparinizada) del que ha procedido.
muñón placentario del cordón.
Si el sangrado placentario ha sido muy abundante, deberá privilegiarse la
recolección de la alicuota para autotransfusión sobre la recolección de
las muestras de laboratorio
• Toma de alicuota sanguínea de muñón umbilical proximal a la placenta,
si el remanente hemático placentario lo permite, para proceso de labora-
torio completo. Se solicitarán: cuadro hemático (debe incluir plaquetas,
hemoclasificación y sedimentación), proteinemia, relación antígeno/an-
ticuerpo, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y concentración de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno y gases ar-
teriales. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con ci-
trato (pruebas de coagulación)
• Estabilización hemodinámica. Si se estima estado de choque, se debe
utilizar la alicuota obtenida para autotransfusión. Complementar la in-
fusión con cristaloides según seguimiento de TA y de PVC
• Estabilización respiratoria. Es necesario hacer una cuidadosa evaluación
de necesidad de asistencia o control respiratorios, según la edad gesta-
cional y condiciones clínicas.
2.9 Manejo del recién nacido hijo de madre con ruptura prematura
de membranas con más de 24 horas de sucedida
La atención del recién nacido hijo de madre con ruptura prematura de
membranas incluye las siguientes actividades:
• Pinzamiento diferido del cordón hasta obtener ausencia de palpitación
arterial, reducción de ingurgitación venosa y reperfusión de piel
• Simultáneo secado exhaustivo
• En el neonato con ruptura de membranas con más de 24 horas de suce-
dida hay restricción para la cateterización umbilical, la cual se practicará
sólo si se considera indispensable, previa asepsia y antisepsia del muñón
umbilical y de la piel periumbilical

494
495

para proceso de laboratorio completo. Se solicitarán: cuadro hemático
lación albúmina/globulina, glicemia, Na, K, Ca, P, CPK MB, tiempo y
concentración de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fi-
brinógeno. Deben tenerse preparados frascos secos, con heparina y con
citrato (pruebas de coagulación)
• Toma de gases arteriales
• Estabilización respiratoria. Se debe realizar una cuidadosa evaluación de
necesidad de asistencia o control respiratorios, según edad gestacional y
condiciones clínicas
• Estabilización hemodinámica.
Toda intervención a un recién nacido tiene riesgo, pondere su verdadero
beneficio antes de proceder y pondere su riesgo inherente una vez que ha
procedido.
Bibliografía
1. Rabe H, Wacker A, Hülskamp G, Hornig-Franz I, Schulze-Everding A, Harms E,
et al. A randomized controlled trial of delayed cord clamping in very low birth
weight preterm infants. European Journal Of Pediatrics 2000, 159 10. 775-777
2. Rabe H, Wacker A, Hulskamp G, et al. Late cord clamping benefits extraute-
rine adaptation [abstract]. Pediatr Res 1998; 44: 454.
3. World Health Organization. Care of the umbilical cord: a review of the evi-
dence. 1998 - WHO/RHTMSM/98.4.
4. Wardrop Ca. Holland Bm: The Roles And Vital Importance Of Placental Blood
In The Newborn Infant. Journal Of Perinatal Medicine 1995; 23: 139 -143.
5. Mercer J.S,Skovgard R.L Neonatal Transitional Physiology: a New Paradigm.
Perinatal and Neonatal Nursing. 2002; 15(4) 56-76.
6. Sunil K.S. Donn S. Konop R, Clark D Wagber Carol, Finner N. Shock and Hypo-
tension in the Newborn. En Medicine Journal September 2001; Vol 2.9.
7. Currea S. Adaptación neonatal inmediata. Ministerio de Salud. Programa
Supervivir UNICEF. Folleto Anexo A Video. 1986.
8. Currea S, Méndez LC. Editores www.neonatosunal.4t.com Página web Divi-
sión de Neonatología. Universidad Nacional de Colombia.
9. McCausland AM, Holmes F, Schumann WR. Management of cord and pla-
cental blood and its effect upon newborn. Part II. West J Surg 1950; 58 :591-
608.
10. Cunningham FG. Conducta en el parto normal. En: Cunningham FG, Mac-
Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC (eds). Obstetricia de Williams.
Cuarta edición. Barcelona: Masson SA; 1996: 359-80.
11. Schwarcz RL. El parto normal. En: Schwartcz RL, Duverges CA, Díaz AG,
Fescina RH (eds). Obstetricia. Cuarta edición. Buenos Aires: Editorial El
Ateneo; 1986: 310-405.
12. Júbiz AH. Atención del parto normal. En: Botero JU, Júbiz AH, Henao G
(eds). Obstetricia y Ginecología. Texto Integrado. Medellín: Universidad de
Antioquia; 1999: 114-44.
13. Taylor ES. Asistencia del parto. En: Taylor ES (ed). Obstetricia de Beck. México
DF: Interamericana; 1973: 186-96.
14. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and
Gynecologists, March of Dimes Birth Defects Foundation. Guidelines for
perinatal care. Fourth edition. 1997.

496
497
15. Arango F And Mejía J.C.. When to clamp the umbilical cord?, Rev Colomb
Obstet Ginecol, Apr./June 2004, 55, (2): 136-145. ISSN 0034-7434
16. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Attendance at labour
and delivery guidelines for obstetrical care. SOGC Policy Statement. 2000 (89).
17. Waugh J, Johnson A, Farkas A. Analysis of cord blood gas at delivery: ques-
tionnaire study of practice in the United Kingdom. BMJ 2001; 323: 727.
18. Morley GM. Cord closure: can hasty clamping injure the newborn? OBG Ma-
nagement 1998;. 7: 29-36.
19. Yao AC, Moinian M, Lind J. Distribution of blood between infant and pla-
centa after birth. Lancet 1969; 7626: 871- 873.
20. Maternal Health and Safe Programme. Care in normal birth: a practical gui-
de. Report of the technical working group. Geneva. Maternal and Newborn
Health/Safe Motherhood Unit, Family and Reproductive Health, World
Health Organization. 1997 - WHO/FRH/MSM/96.24.
21. Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet 1969; 2:
505-8.
22. Serwer GA. Postnatal circulatory adjustments. In Polin RA, Fox WW (eds). Fetal
and Neonatal Physiology. Philadelphia: W.B. Saunders; 1992: 710-21.
23. Jaykka S. Capillary erection and lung expansion; an experimental study of the
effect of liquid pressure applied to the capilary network of excised fetal lungs.
Acta Paediatr 1957; Suppl 112: 1-91.
24. Jaykaa S. Capillary erection and the structural appearance of fetal and neona-
tal lungs. Acta Paediatr 1958; 47: 484-500.
25. Avery ME, Frank R, Gribetz I. The inflationary force produced by pulmonary
vascular distention in excised lungs; the possible relation of this force to that
needed ton inflate the lungs at birth. J Clin Invest 1959; 38: 56-62.
26. Philip AG, Saigal S. When should we clamp the umbilical cord? Neoreviews
2004; 5: 42-54.
27. Saigal S, U sher R. Symptomatic neonatal plethora. Biol Neonate 1977; 32:
62-72.
28. Bada HS, Korones SB, Pourcyrous M, Wong SP, Wilson WM 3rd, Kolni HW ,
et al. Asymptomatic syndrome of polycythemic hyperviscosity: effect of par-
tial plasma exchange transfusion. J Pediatr 1992; 120: 579-85.
29. Saigal S, OŃeill A, Surainder Y, Chua LB, Usher R. Placental transfusion
and hyperbilirrubinemia in the premature. Pediatrics 1972; 49: 406-19.
30. Grajeda R, Perez-Escamilla R, Dewey KG. Delayed clamping of the umbilical
cord improves hematologic status of Guatemalan infants at 2 months of age.
Am Clin Nutr 1997; 5: 425-31.
31. Geethanath RM, Ramji S, Thirupuram S, Rao YN. Effect of timing of cord clam-
ping on the iron status of infants at 3 months. Indian Pediatr 1997; 34: 103-6.
32. McDonnell M, Henderson-Smart DJ. Delayed umbilical cord clamping in
preterm infants: a feasibility study. J Paediatr Child Health 1997;. 33: 308-10.
33. Ibrahim HM, Krouskop RW , Lewis DF, Dhanireddy R. Placental transfusion:
umbilical cord clamping and preterm infants. J Perinatol 2000; 20: 351-4.
34. Pisacane A. Neonatal prevention of iron deficiency. BMJ 1996; 312: 136-7.
35. Nelle M, Fischer S, Conze S, Bedgen B, Grischke EM, Linderkamp O. Effects
of later cord clamping on circulation in prematures (VLBWI) [abstract]. Pedia-
tr Res 1998; 44:4 54.
36. Nelle M, Zilow EP, Bastert G, Linderkamp O. Effect of Leboyer childbirth
on cardiac outpout, cerebral and gastrointestinal blood flow velocities in full
term neonates. Am J Perinatol 1995; 12: 212-6.
37. Wardrop CA, Holland BM. The roles and vital importance of placental blood
to the newborn infant. J Perinat Med 1995; 23: 139-43.
38. Pietra GG, D'Amodio MD, Leventhal MM, Oh W , Braudo JL. Electron
microscopy of cutaneous capillaries of newborn infants: effects of placental
transfusion. Pediatrics 1968; 42: 678-83.
39. Piscaine A. Neonatal Prevention of Iron Deficiency. Placenta is a cheap and
physiological Solution. BMJ 1996; 312: 136-137
40. Oh W , Lind J. Body temperature of the newborn infant in relation to placen-
tal transfusion. Acta Paediatr Scand 1967; Suppl 172: 135+.
41. Oh W , Oh MA, Lind J. Renal function and blood volume in newborn infant
related to placental transfusion. Acta Paediatr Scand 1966; 55: 197-210.
42. Perez-Escamilla R, Pollit E, Lonnerrdal B, Dewey KG. Infant feeding policies
in maternity wards and their effect on breast-feeding success: an overview. Am
J Public Health 1994; 84: 89-97.
43. Oxford Midwives Research Group. A study of the relationship between the
delivery to cord clamping interval and the time of cord separation. Midwifery
1991; 7: 167-76.
44. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant manage-
ment in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Libra-
ry, Issue 4, 2002; Oxford: Update Software.
45. Paneth-No: The Causes Of Cerebral Palsy. Recent Evidence. : Clin-Invest-
Med. 1993 Apr; 16. (2): 95-102

498
499
46. Erkkola R. Kero P, Kanto J, Korvenranta H, Nanto V, Peltonen T. Delayed

cord clamping in cesarean section with general anesthesia. Am J Perinatol
1984; 2: 165-9.
47. Ministerio de Salud de Colombia. Norma técnica para la atención del parto. 2000.
48. Dunn PM. Dr Erasmus Darwin (1731-1802) of Lichfield and placental
respiration. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003. 88: 346-48.
49. Health Evidence Bulletins of Wales. Maternal and early Chils Health. Pre-
vention of Neurological Handicap. Ed. Electrónica. 1998.
50. APGAR V. A Proposal For A New Method Of Evaluation Of The Newborn
Anesthesiology and Analgesia 32: 260 ss. 1963
51. Casey B, Mc Intire D, Leveno K.J. The continuing valueof de Apgar score for
the Assesment of Newborn Infants N.E.J.M. volume 344: 467 - 471.
52. Currea S. Adaptación Neonatal Inmediata. La reanimación Neonatal. Unibi-
blos.. Universidad Nacional de Colombia 2005.
53. Lubchenko O, Hansman Ch, Dressier M, Boyd E. Intrauterine Growth as
estimated from liveborn birthweight data at 24 to 42 weeks of gestation.
Pediatrics 1963; 793 - 800.
54. Clearly Gm, Wiswell Te. Meconium Stained Amniotic Fluid An The Meconium
Aspiration Syndrome , An Update. Pediatric Clinicas of N.A. 45: 511, 1998.
Lecturas recomendadas
1. Adamson K, Behrman, R, Dawes, G.S. Treatment of Acidosis with Alcaly and
Glucose during Asphyxia in Fetal Rhesuss Monkeys, Journal of Phisiology,
London. 169; 679,1.963.
2. Adamson, K, Gandy G, James, S.L.: The Influence of Termal Factors Upon
Oxigen Consumption of the Newborn Infant: Journal of Pediatrics 66: 495,
1965.
3. American Academy Of Pediatrics/American Heart Association: Textbook And
Video Of Neonatal Resuscitation. Dallas, American Heart Association, 1994.
4. American Academy Of Pediatrics/American Heart Association: Textbook And
Cdr Of Neonatal Resuscitation. American Heart Association, 2000.
5. Apgar V. Newborn Scorening System: Ped. Clin. NA: 13: 635-1966.
6. Atención Perinatal. Conceptos Básicos de la Adaptación Neonatal y su Mane-
jo. Ministerio de Salud - Unicef.
7. Boletín Técnico No.5. Asociación Colombiana de Perinatología. 1989.
8. Boonaw Milner A.D., Hopkin I.E.: Physiologycal Responses of the Newborn
Infant to Resucitation: Archs Dis.Child 54: 492,1979.
9. Brain Sonography, Computed Tomography, and Single Photon Emission Com-
puted Tomography In Term Neonates With Perinatal Asphyxia. Shankaran S;
Kottamasu Sr; Kuhns L. Clin Perinatol. 1993 Jun; 20 (2): 379-94.
10. Cosmi, E. Reanimazioni del Neonato. Acta Anestesiol. Ital. supl (2): 133,
1968.
11. Currea, S. Reanimación Neonatal. Rev. Col. de Anestesiol: XII, (2): 169,
1984.
12. Daniel, SS. Analeptics and Resucitation of Asphyxiated Monkeys. Brit. Med.
Jour. vol 2, 562.
13. Decreto 2174 por el cual se organiza el Sitema obligatorio de garantía de la
calidad del SGSSS.
14. Decreto Nº 2753 que define las normas sobre funcionamiento de los presta-
dores de servicios en el SGSSS.
15. Influence of Gestational Age, Birth Weight, and Asphyxia on Neonatal Neu-
robehavioral Performance. Majnemer, A; Rosenblatt, B; Riley, Ps. Pediatr
Neurol. 1993 May-Jun 9 (3): 181-6.
16. James, S.L., Apgar V. Resucitation Procedures in the Delivery Room: Abram-
son Eds. en Resucitation of the Newborn Co.Mosby, St Louis 1973.
17. Long Term Follow Up of Term Neonates with Perinatal Asphyxia. Robert-
son, Cm; Finer Nn. Clin Perinatol. 1993 Jun. 20 (2): 483-500.
18. Moya, F., James S.L., Burnard, E.D., Hanks E.C.: Cardiac Massage Iof the
Newborn Infant Through Intact Chest. Am. Jour. Obst and Gynnecol, 84,
798, 1962.
19. Near Infrared Spectroscopy In Asphyxial Brain Injury. Wyatt, Js Clin, Perina-
tol. 1993 Jun. 20 (2): 369-78.
20. Nuclear Magnetic Resonance Imaging And Spectroscopy Following Asphyxia.
Goplerud-Jm; Delivoria Papadopoulos, M. Clin Perinatol. 1993 Jun. 20 (2):
345-67.
21. Pathophysiology of Perinatal Asphyxia. Williams Ce; Mallard C; Tan W; Gluc-
kman Pd. Clin Perinatol. 1993 Jun. 20 (2): 305- 25.
22. Perinatal Asphyxia and Postpartum Resuscitation: Always Starting, But When
Should It Be Stopped? (Letter)].
23. Perinatal Asphyxia and Postpartum Resuscitation: Starting Always, But When
To Stop? (Letter)]. Van Den Anker, Jn; Sauer, Pj Ned, Tijdschr Geneeskd.
1993 Mar 13. 137 (11): 555 -6.

500
501
24. Perinatal Asphyxia: Effects of Biologic and Environmental Risks. Aylward,

GP. Clin Perinatol. 1993 Jun. 20 (2): 433-49.
25. Perinatal Management of Twin Pregnancy. Fuchi, I; Okumra, Y; Noda, K.
Acta Genet Med Gemellol Roma. 1992. 41 (2-3): 149-53
26. Positron Emission Tomography Scanning: Applications in Newborns. Chu-
gani- Ht. Clin Perinatol. 1993 Jun. 20 (2): 395-409.
27. Potential New Therapies for Perinatal Cerebral Hypoxia Ischemia. Palmer, C;
Vannucci, Rc. Clin Perinatol. 1993 Jun. 20 (2): 411-32.
28. Prognosis of Perinatal Asphyxia in Full Term Neonates. Castro, Conde. Jr;
Domenech Martinez, E; Lorenzo, Perez, Cr; Mendez Perez A; Fuster Jorge P.
An Esp Pediatr. 1993 Apr. 38 (4): 323-9.
29. Resolución Nº 03997/96 y Acuerdo 117 del CNSSS: que reglamentan las ac-
ciones individuales de promoción y prevención en el POS.
30. Resolución Nº 4252 y su manual técnico respectivo, que reglamenta los re-
quisiros esenciales para la calidad en la préstación de los servicios.
31. Resolución Nº 5261 reglamenta las acciones, procedimientos e intervencio-
nes del POS.
32. Resuscitating Fresh Stillbirths. Meagher S; Murphy E; Badawi N; Murphy, J.
Clin Exp Obstet Gynecol. 1993. 20 (1): 5-8.
33. Saunders, LA, Milner, AD: Pulmonary Pressure/Volume Relationships du-
ring the Last Phase of Delivery and the First Postnatal Breaths in Human
Subjets. Jour. of Ped. 567, 1978.
34. Scarpelli, E., Aud P. Fisiología Respiratoria del Feto, del Recien Nacido y del
Niño: Salvat Eds. Barcelona, 76, 1979.
35. Schneider, Levinson G. Anesthesia for Obstetrics: En: Williams and Wilkins
Eds. Baltimore, 396, 1979.
36. Serum Macro Creatine Kinase Type 2 in Asphyxiated Newborn Infants. Kuint J; Pipano
S; Linder N; Reichman B; Sela Ba. Clin Biochem. 1993 Apr. 26 (2): 117-20.
37. Subcutaneous Fat Necrosis in a Neonate, in Association with Aberrant Plas-
ma Lipid and Lipoprotein Values. Vonk J; Janssens Pm; Demacker Pn; Folkers
E. J Pediatr. 1993 Sep. 123 (3): 462-4.
38. The Causes Of Cerebral Palsy. Recent Evidence. Paneth N. Clin Invest Med.
1993 Apr. 16 (2): 95-102.
39. The Definition of Acute Perinatal Asphyxia. Carter Bs; Haverkamp Ad; Me-
renstein Gb. Clin Perinatol. 1993 Jun. 20 (2): 287-304.
40. Usher, R. Reduction of Mortality from Respiratory Distress Syndrome of
Prematurity with Early Administration of Intravenous Glucose and Sodium
Bicarbonate. Pediatrics 32. 96: 1963.
41. Uterine Rupture After Previous Cesarean Delivery: Maternal and Fetal Con-
sequences. Leung As; Leung Ek; Paul Rh. Am J Obstet Gynecol. 1993 Oct.
169 (4): 945-50.
42. Aylward-Gp Perinatal Asphyxia: Effects Of Biologic And Environmental Ris-
ks. Clin-Perinatol. 1993 Jun. 20 (2): 433-49
43. Ballard Ra.: Resuscitation Of The Newborn In The Delivery Room En Di-
seases Of The Newborn, ED 7, Philadelpia, EB Saunders. 1998
44. Barrie. H. Resuscitation Of The Newborn. Lancet 1: 650, 1963
45. Blanchette Vs ,Hume Ha. Guidelines For Auditing Pediatric Blood Transfu-
sion Practices. American journal Dis. Children; 1991; 145 (7): 78
46. Bloxsom. A. Resuscitation Of The Newborn Infant: Use O 0f Positive Pres-
sure Oxygen - Air Lock. Journal of Pediatrics 37: 311, 1950.
47. Cutz E. Pulmonary Neuroendocrine Cell (Pnec) System In Developing Lung
And During Neonatal Adaptation.): Cellular And Molecular Biology Of Ai-
rway Chemoreceptors. Landes Bioscience, Austin, Texas 1997.
48. Carter-Bs; Haverkamp-Ad; Merenstein-Gb The Definition Of Acute Perina-
tal Asphyxia. Clin-Perinatol. 1993 Jun. 20 (2): 287-304.
49. Castro-Conde-Jr; Domenech-Martinez-E; Lorenzo-Perez-Cr; Mendez-Perez-
A; Fuster-Jorge-P :Prognosis Of Perinatal Asphyxia In Full-Term Neonates
Anales -Españoles de Pediatr.ía 1993. 38 (4): 323-9
50. Clearly Gm, Wiswell Te. Meconium Stained Amniotic Fluid An The Meconium
Aspiration Syndrome , An Update. Pediatric Clinicas of NA 45: 511, 1998.
51. Currea S. Adaptación Neonatal Inmediata. Pediatría Diagnóstico y Trata-
miento. Universidad Nacional de Colombia 2001.
52. Currea S. Adaptación Neonatal Inmediata. Texto De Obstetricia Y Perinato-
logía. Universidad Nacional de Colombia. 1999.
53. Currea S. Adaptación Neonatal Inmediata. Ministerio De Salud -Programa
Supervivir- Unicef. Folleto Anexo A Video. 1986.
54. Diamond Lk, Allen Fh, Thomas Wo, Erythroblastosis Fetalis Treatment With
Exchange Transfusion. New England Journal Of Medicine 244: 39, 1951.
55. Diaz G, Sandoval N,. Velez Jf, Carrillo G. Cardiologia Pediatrica.
56. Mc Graw Hill Eds. 2003.

502
503
57. Brian M. Casey, M.D Donald D. Mc Intire, Ph.D., And Kenneth J. Leveno,
MD The Continuing Value Of The Apgar Score For The Assessment Of
Newborn Infants. NEJM. Volume 344: 467-471
58. Dunn Pm. Fraser Id. Kraper Ab. Influence Of Early Cord Ligation On The
Transplacental Pasagge Of Foetal Cells. Journal Of Obstetrics An Gynaeco-
logy. British Cwlth. 1966; 73: 57 - 760
59. Fanaroff A. Care Of The High-Risk Neonate.Klaus M; Saunders Company
2001: 394 - 397.
60. Goplerud-Jm; Delivoria-Papadopoulos-M: So: Nuclear Magnetic Resonance
Imaging And Spectroscopy Following Asphyxia. Clin-Perinatol. 1993 Jun. 20
(2): 345-67.
61. Grajeda R, Perez Escamilla R, Dewey Kg. Delayed Clamping Of The Umbi-
lical Cord Improves Hematologic Status Of Guatemalan Infants At 2 Mon-
ths Of Age. American Journal Of Clinical Nutrition 1997; 65 (2): 425 - 431
62. Gunther M. The Transfer Of Blood Between The Baby And The Placenta In
The Minutes After Birth. Lancet 1957; I: 1277 = 1280.
63. Gupta R. Ramji S. Effect Of Delayed Cord Clamping On Iron Stores In
Infants Born To Anemic Mothers: A Randomized Controled Trial. Indian
Pediatrics 2002; 39: 130 - 135.
64. Ibrahim H.M. Krouskop Rw, Lewis Df. PlacentalTransfusion: Umbilical Cord Clam-
ping And Preterm Infants. Journal Of Perinatology 2000; 20: 351 - 354 9.
65. James S.L., Apgar V.: Resucitation Procedures In The Delivery Room:Abramson
Eds. En Resucitation Of The Newborn Co.Mosby, St Louis 1973.
66. Kinmond S. Aitchison Tc. Holland Bm. Jones Jg. Turner Tl. Wardrop Ca.
Umbilical Cord Clamping And Preterm Infants: A Randomized Trial. Bmj
1993; 306: 172 - 175.
67. Kloos K. Vogel M. Patologia Del Período Perinatal. Salvat Editores. Barcelo-
na. 1978.
68. Leung-As; Leung-Ek; Paul-Rh : Uterine Rupture After Previous Cesarean
Delivery: Maternal And Fetal Consequences. Am-J-Obstet-Gynecol. 1993
Oct. 169 (4): 945-50.
69. Linderkamp O. Placental Transfusion: Determinants And Effects. Clinics In
Perinatology 1982; 9: 559-592
70. Linderkamp O. Nelle M. Kraus M. Zilow Ep. The Effect Of Early And Late
Cord Clamping On Blood Viscosity And Other Hematological Parameters In
Full Term Infants. Acta Paediatrica 1992; 81: 745 - 750
71. Majnemer-A; Rosenblatt-B; Riley-Ps : Influence Of Gestational Age, Birth
Weight, And Asphyxia On Neonatal Neurobehavioral Performance. Pediatr-
Neurol. 1993 May-Jun. 9 (3): 181-6.
72. Meagher-S; Murphy-E; Badawi-N; Murphy-J Resuscitating Fresh Stillbirths.
Clin-Exp-Obstet-Gynecol. 1993; 20 (1): 5-8.
73. Ministerio de Salud Republica de Colombia. Normas Tecnicas pra la Aten-
cion del Recien Nacido. Resolucion 412. 2001.
74. Mercer Js.Skovgaard Rl. Neonatal Transitional Phisyology: A New Paradigm.
Perinatal And Neonatal Nursing 2002; 15 (4): 56 - 75.
75. Mercer J. Current Best Evidence: A Review Of The Literature On Umbilical Cord
Clamping. Journal On Midwifery And Womens Health. 2001; 46 (5).
76. Moya F, James S.L., Burnard E.D., Hanks E.C.: Cardiac Massage Iof The
Newborn Infant Through Intact Chest. Am. Jour. Obst And Gynnecol., 84,
798, 1962.
77. Oh W. Walgren G. Hansen Js. The Effects Of Placental Transfusion On Res-
piratory Mecanisms Of Normal Term Infants. Pediatrics 1967; 40: 6-12
78. Palmer-C; Vannucci-R.: Potential New Therapies For Perinatal Cerebral
Hypoxia-Ischemia. Clin-Perinatol. 1993 Jun 20 (2): 411-32
79. Paneth-No: The Causes Of Cerebral Palsy. Recent Evidence. : Clin-Invest-
Med. 1993 Apr. 16 (2): 95-102
80. Peltonen T. Placental Transfusion , Advantage- Disadvantage, European Jour-
nal Of Pediatrics. 1981; 137: 141-146.
81. Piscaine A. Neonatal Prevention Of Iron Deficiency. Placenta Is A Cheap
And Physiological Solution. Bmj 1996; 312: 136-137.
82. Rabe H, Wacker A, Hulskamp G, Horning Franz I, Cirkel U, Louwen F
Witteler R. A Randomised Controlled Trial Of Delayed Cord Clamping In
Very Low Birth Weight Preterm Infants. European Journal Of Pediatrics.
2000; 159 (10): 775-777.
83. Robertson-Cm; Finer-Nn : Long-Term Follow-Up Of Term Neonates With
Perinatal Asphyxia. Clin-Perinatol. 1993 Jun 20 (2): 483-500.
84. Sánchez Torres F. Historia de la Ginecoobstetricia en Colombia. Ed. Giro.
Bogotá. 1993.
85. Saunders L.A, Milner AD: Pulmonary Pressure/Volume Relationships Du-
ring The Last Phase Of Delivery, And The First Postnatal Breaths In Human
Subjets. Jour. Of Ped. 567, 1978.
86. Sunil K Sinha, Md, Phd, Steven Donn, Md, Steven Donn, Md, Robert Ko-
nop, Pharmd, David A Clark, Md, Carol L Wagner, Md, Neil N Finer, Md.

504
505
Shock And Hypotension In The Newborn : Emedicine Journal, September

14 2001. Volume 2, Number 9.
87. Supervivir =Minsalud Colombia= Unicef Imi: Texto Y Video: Adaptación
Neonatal Inmediata. 1986. Libreto Currea S.
88. Schneider S., Levinson G., Anesthesia For Obstetrics.: En Williams And
Wilkins Eds. Baltimore. 396, 1979.
89. Soon Lee, Dunn M S, Fenwick M. Shennan At. A Comparison Of Un-
derwater Bubble Continuous Positive Airway Pressure With Ventilator-Deri-
ved Continuous Positive Airway Pressure In Premature Neonates Ready For
90. Extubation. Bology Of The Neonate 1998;73 (2) 1998.
91. Usher R. Reduction Of Mortality From Respiratory Distress Syndrome Of
Prematurity With Early Admninistration Of Intravenous Glucose And So-
dium Bicarbonate. Pediatrics. 32, 96: 1963
92. Wiswell Te. Delivery Room Management Of The Apparentely Vigorous
Meconium Stained Neonate. Multicenter Collaborative Trial. Pediatrics Re-
search 43, 203, 1998.
93. Wardrop Ca. Holland Bm: The Roles And Vital Importance Of Placental Blood
In The Newborn Infant. Journal Of Perinatal Medicine 1995; 23: 139 -143.
94. Wyatt-Js .: Near-Infrared Spectroscopy In Asphyxial Brain Injury. Clin-Peri-
natol. 1993 Jun. 20 (2): 369-78.
95. Williams-Ce; Mallard-C; Tan-W; Gluckman-Pd.Pathophysiology Of Peri-
natal Asphyxia. Clin-Perinatol. 1993 Jun. 20 (2): 305-25.
96. Vonk-J; Janssens-Pm; Demacker-Pn; Folkers-E |:Subcutaneous Fat Necro-
sis In A Neonate, In Association With Aberrant Plasma Lipid And Lipo-
protein Values. : J-Pediatr. 1993 Sep. 123 (3): 462-4.
97. Currea S. Méndez LC editores www.neonatosunal.4t.com pagina web Divi-
sión de Neonatología. Universidad Nacional de Colombia.
98. World Health Organization. Care of the umbilical cord: a review of the
evidence. 1998 - WHO/RHTMSM/98.4.
99. McCausland AM, Holmes F, Schumann WR. Management of cord and placen-
tal blood and its effect upon newborn. Part II. West J Surg 1950; 58: 591-608.
100. 5. Cunningham FG. Conducta en el parto normal. En: Cunningham FG,
MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC (eds). Obstetricia de
Williams. Cuarta edición. Barcelona: Masson SA. 1996: 359-80.
101. Schwarcz RL. El parto normal. En: Schwartcz RL, Duverges CA, Díaz AG,
Fescina RH (eds). Obstetricia. Cuarta edición. Buenos Aires: Editorial El
Ateneo; 1986: 310-405.
102. Júbiz AH. Atención del parto normal. En: Botero JU, Júbiz AH, Henao G
(eds). Obstetricia y Ginecología. Texto Integrado. Medellín: Universidad
de Antioquia; 1999: 114-44.
103. Taylor ES. Asistencia del parto. En: Taylor ES (ed). Obstetricia de Beck.
México DF: Interamericana. 1973: 186-96.
104. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and
Gynecologists, March of Dimes Birth Defects Foundation. Guidelines for
perinatal care. Fourth edition. 1997.
105. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Attendance at la-
bour and delivery guidelines for obstetrical care. SOGC Policy Statement.
2000. (89).
106. Waugh J, Johnson A, Farkas A. Analysis of cord blood gas at delivery: questio-
nnaire study of practice in the United Kingdom. BMJ. 2001; 323: 727.
107. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología. http://www.scog.org.co
108. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. http://www.sego.es/
index.php
109. Morley GM. Cord closure: can hasty clamping injure the newborn? OBG
Management 1998. 7: 29-36.
110. Yao AC, Moinian M, Lind J. Distribution of blood between infant and
placenta after birth. Lancet 1969; 7626: 871-3.
111. Maternal Health and Safe Programme. Care in normal birth: a practical
guide. Report of the technical working group. Geneva. Maternal and New-
born Health/Safe Motherhood Unit, Family and Reproductive Health,
World Health Organization. 1997 - WHO/FRH/MSM/96.24.
112. Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet 1969; 2: 505-8.
113. Serwer GA. Postnatal circulatory adjustments. In Polin RA, Fox WW (eds).
Fetal and Neonatal Physiology. Philadelphia: W.B. Saunders.1992: 710-21.
114. Jaykka S. Capillary erection and lung expansion; an experimental study of
the effect of liquid pressure applied to the capilary network of excised fetal
lungs. Acta Paediatr 1957. Suppl 112: 1-91.
115. Jaykaa S. Capillary erection and the structural appearance of fetal and neo-
natal lungs. Acta Paediatr 1958; 47: 484-500.
116. Avery ME, Frank R, Gribetz I. The inflationary force produced by pulmonary
vascular distention in excised lungs; the possible relation of this force to that
needed ton inflate the lungs at birth. J Clin Invest 1959. 38: 456-62.
117. Philip AG, Saigal S. When should we clamp the umbilical cord? Neore-
views 2004; 5: 142-54.

506
507
118. Saigal S, U sher R. Symptomatic neonatal plethora. Biol Neonate 1977; 32: 62-72.
119. Bada HS, Korones SB, Pourcyrous M, Wong SP, Wilson WM 3rd, Kolni
HW , et al. Asymptomatic syndrome of polycythemic hyperviscosity: effect
of partial plasma exchange transfusion. J Pediatr 1992; 120: 579-85.
120. Saigal S, OŃeill A, Surainder Y, Chua LB, Usher R. Placental transfusion
and hyperbilirrubinemia in the premature. Pediatrics 1972; 49: 406-19.
121. Grajeda R, Perez-Escamilla R, Dewey KG. Delayed clamping of the umbi-
lical cord improves hematologic status of Guatemalan infants at 2 months
of age. Am Clin Nutr 1997; 5: 425-31.
122. Geethanath RM, Ramji S, Thirupuram S, Rao YN. Effect of timing of
cord clamping on the iron status of infants at 3 months. Indian Pediatr
1997; 34: 103-6
123. Rabe H, Wacker A, Hülskamp G, Hornig-Franz I, Schulze-Everding A,
Harms E, et al. A randomized controlled trial of delayed cord clamping in
very low birth weight preterm infants. Eur J Pediatr 2000; 159: 775-7.
124. McDonnell M, Henderson-Smart DJ. Delayed umbilical cord clamping in
preterm infants: a feasibility study. J Paediatr Child Health 1997; 33: 308-10.
125. Ibrahim HM, Krouskop RW , Lewis DF, Dhanireddy R. Placental transfusion:
umbilical cord clamping and preterm infants. J Perinatol 2000. 20: 351-4.
126. Pisacane A. Neonatal prevention of iron deficiency. BMJ 1996; 312: 136-7.
127. Nelle M, Fischer S, Conze S, Bedgen B, Grischke EM, Linderkamp O.
Effects of later cord clamping on circulation in prematures (VLBWI) [abs-
tract]. Pediatr Res 1998; 44: 454.
128. Nelle M, Zilow EP, Bastert G, Linderkamp O. Effect of Leboyer childbir-
th on cardiac outpout, cerebral and gastrointestinal blood flow velocities in
full term neonates. Am J Perinatol 1995;. 12: 212-6.
129. Wardrop CA, Holland BM. The roles and vital importance of placental
blood to the newborn infant. J Perinat Med 1995; 23: 139-43.
130. Rabe H, Wacker A, Hulskamp G, et al. Late cord clamping benefits extrau-
terine adaptation [abstract]. Pediatr Res 1998; 44: 454.
131. Pietra GG, D'Amodio MD, Leventhal MM, Oh W , Braudo JL. Electron
microscopy of cutaneous capillaries of newborn infants: effects of placen-
tal transfusion. Pediatrics 1968; 42: 678-83.
132. Oh W , Lind J. Body temperature of the newborn infant in relation to
placental transfusion. Acta Paediatr Scand 1967; Suppl 172:135+.
133. Oh W , Oh MA, Lind J. Renal function and blood volume in newborn infant
related to placental transfusion. Acta Paediatr Scand 1966; 55: 197-210.
134. Perez-Escamilla R, Pollit E, Lonnerrdal B, Dewey KG. Infant feeding po-
licies in maternity wards and their effect on breast-feeding success: an
overview. Am J Public Health 1994; 84: 89-97.
135. Oxford Midwives Research Group. A study of the relationship between
the delivery to cord clamping interval and the time of cord separation.
Midwifery 199; 7: 167-76.
136. Rajnik M, Salkowski C, Li Y, et al. Early cytokine expression induced by
hemorrhagic shock in a non-rescuscitated rat model. Pediatr Res 2001;
49: 44A.
137. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant mana-
gement in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.
138. Latin American Center of Perinatology and Human Development. Clam-
ping modality of the umbilical cord during active management of third
stage of labor: consequences to the newborn and the mother. http://
www.paho.org/English/CLAP/invpro16.htm
139. Erkkola R. Kero P, Kanto J, Korvenranta H, Nanto V, Peltonen T. Delayed
cord clamping in cesarean section with general anesthesia. Am J Perinatol
1984; 2: 165-9.
140. Ministerio de Salud de Colombia. Norma técnica para la atención del
parto. 2000.
141. Dunn PM. Dr Erasmus Darwin (1731-1802) of Lichfield and placental
respiration. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003. 88: 346-48.
142. Arango Gómez, Fernando and Mejía Londoño, Juan Carlos. When to
clamp the umbilical cord?. Rev Colomb Obstet Ginecol, Apr./June 2004.
55 (2): 136-145. ISSN 0034-7434.

508
509
Guía 10
Guía para la atención
en planificación familiar
a hombres y mujeres
Pío Iván Gómez
Revisor
Rodrigo Pardo
Coordinador
Hernando Gaitán
Coordinador
Pío Iván Gómez
Coordinador
Analida Pinilla Roa
Coordinadora
Juan Carlos Bustos
Coordinador
Francy Pineda
INSTITUCION NOMBMRE
Ministerio de la Protección Social Lorenza Ospino
Ministerio de la Protección Social Gloria Puertas
Ministerio de la Protección Social Luz Helena Monsalve
Ministerio de la Protección Social Carlos Arturo Hernández
Secretaría de Salud de Cundinamarca Inés Elvira Ojeda
Secretaría de Salud de Cundinamarca Luz Mariela Algarra de Beltrán
Secretaria Distrital de Salud Adriana Galindo
Profamilia Pío Iván Gómez
Profamilia Alejandro Ruiz
Profamilia Juan Carlos Vargas
Colmédica María Luisa Latorre
FUCS Patricia Vásquez
FUCS Beatriz Robayo
Universidad del Bosque Rita Cecilia Plata de Silva
Universidad Nacional de Colombia Diego Fernando Portilla
Academia Salud Pública Alberto Rizo Gil

Contenido
Página
1. Introducción ............................................................................................ 517
2. Metodología ............................................................................................ 517
3. Justificación ............................................................................................. 519
4. Epidemiología ......................................................................................... 520
5. Objetivo .................................................................................................... 520
6. Definición ................................................................................................ 520
8. Características de la atención ............................................................. 521
8.1. Consulta de planificación familiar .............................................. 521
8.1.1 Criterios médicos de elegibilidad para el inicio del
uso de métodos anticonceptivos .................................................. 524
8.1.1.1 Uso de las tablas de categorías de elegibilidad ........... 525
8.1.1.2 Tablas resumen de categoría de elegibilidad, métodos
temporales......................................................................................... 526
8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS para
proveer métodos de planificación familiar................................. 534
8.1.2 Anticoncepción de emergencia .......................................... 534
8.1.2.1 Régimen combinado ........................................................ 534
8.1.2.2 Régimen de solo progestinas .......................................... 535
8.1.2.3 Dispositivos intrauterino (DIU) ...................................... 536
8.1.2.4 Consejería y seguimiento ................................................ 537
8.1.2.5 Eficacia de la AE ................................................................. 538
8.1.2.6 Categorías OMS para anticoncepción de emergencia
(AE) hormonal .................................................................................. 539
8.1.2.7 Categorías OMS para anticoncepción de emergencia
con DIU ........................................................................................ 539
8.2 Consulta de control en planificación familiar ........................... 539
Página
8.3. Aplicación de DIU ......................................................................... 540
8.3.1. DIU de intervalo ...................................................................... 540
8.3.2. DIU posevento obstétrico (posparto y posaborto) .......... 540
8.4. Esterilización quirúrgica ......................................................... 541
8.4.1. Esterilización quirúrgica masculina ...................................... 541
8.4.2. Esterilización quirúrgica femenina ....................................... 542
8.4.3. Formato de consentimiento informado para esterilización
masculina o femenina .............................................................. 542
8.4.4. Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento
para el acceso a métodos temporales de planificación familiar543
9. Aspectos a tener en cuenta en la consejería
en planificación familiar ...................................................................... 545
9.1. Definición de consejería ................................................................ 545
9.2. Derechos ........................................................................................... 546
9.3. Elección Informada ........................................................................ 547
9.4. Consentimiento informado .......................................................... 547
Bibliografía ...................................................................................................... 550
Tablas resumen de categorías de elegibilidad de métodos temporales .. 551
Tablas y Gráficos
Tabla 1. Categorías para métodos temporales ......................................... 525
Tabla 2. Categorías para anticoncepción quirúrgica masculina
y femenina (OMS) ........................................................................... 526
Tabla 3. Tabla resumen ................................................................................. 526
Tabla 4. ........................................................................................................... 534
Tabla 5. Resúmen procedimientos ............................................................. 535
Tabla 6. ........................................................................................................... 538
Tabla 7. ........................................................................................................... 539
Tabla 8. .................................................................................................................... 540
Tablas 9. .................................................................................................................. 540
Flujograma 1. Anticoncepción temporal y definitiva ............................ 548
Flujograma 2. Anticoncepción de emergencia ........................................ 548

516
517
1. Introducción
La Organización Mundial de la Salud ( OMS),
en el proceso de mejorar el
acceso al cuidado de la calidad en la planificación familiar, ha venido desde
1996 revisando los criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos.
Para la norma de planificación familiar publicada en la resolución 412 de
2000 se tuvo en cuenta la segunda edición de los Criterios médicos de ele-
gibilidad, y en esta actualización acogeremos la tercera revisión del docu-
mento que se basa en las recomendaciones de la reunión de un grupo de
trabajo celebrada en la OMS del 21 al 24 de octubre de 2003, que contó con
36 participantes de 18 países, incluidos los representantes de distintas agen-
cias y organizaciones. El grupo de trabajo estuvo formado por expertos
internacionales en planificación familiar, entre los que se contaban médicos,
epidemiólogos, responsables de formulación de políticas y directores en pro-
gramas. Además, el grupo de trabajo incluyó a expertos en identificación y
síntesis de evidencia y a usuarios de las guías. Para esta edición se estableció
un grupo directivo de las guías para la planificación familiar. Se pidió a
todos los miembros del grupo de trabajo que declararan conflictos de inte-
reses si los había, pero no fue el caso.
2. Metodología
Mediante un sistema para identificar la evidencia nueva en forma continua
(el sistema de identificación continua de la evidencia de la investigación o CIRE
(www.infoforhealth.org/cire/cire_pub.pl), la OMS identificó 151 recomenda-
ciones actuales para las que se contaba con evidencia nueva desde la segunda
edición. Se realizaron revisiones sistemáticas para evaluar la totalidad de la evi-
dencia para estas 151 recomendaciones, y para las nuevas condiciones y méto-
dos. Una búsqueda sistemática y exhaustiva en las bases de datos bibliográficos,
como MEDLINE, obtuvo todos los estudios principales que describían el uso de
los métodos anticonceptivos entre las mujeres con ciertas condiciones (por
ejemplo, el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres con migraña usuarias
de anovulatorios orales combinados). La finalidad de estas revisiones siste-
máticas fue identificar la evidencia directa para la conveniencia del uso del
método anticonceptivo en mujeres con condiciones especiales. Se obtuvo
información sobre evidencia indirecta o consideraciones teóricas para estas
recomendaciones cuando en la búsqueda no se encontró evidencia directa.
La solidez y calidad de la evidencia fueron calificadas usando el sistema de
grados de valoración, creación y evaluación de la recomendación (GRADE)
(www.gradeworkinggroup.org). El grupo de trabajo proporcionó la clasifi-
cación de la evidencia a medida que se consideró cada recomendación rele-
vante. Los aspectos de costos fueron considerados fundamentalmente en
términos de la disponibilidad y acceso a los servicios de anticoncepción, así
como de las posibles limitaciones de recursos. El grupo de trabajo también
consideró las implicaciones programáticas de las recomendaciones. Estas
reflejan fundamentalmente cuestiones de seguridad y estas cuestiones se con-
sideraron en vista de su aplicabilidad en una variedad de entornos.
Para la mayoría de las recomendaciones (combinaciones de método y
condiciones), existe una cantidad limitada de estudios que tratan el uso de
un método específico en mujeres con una condición específica. De este modo,
la mayoría de las decisiones relacionadas con los criterios de elegibilidad que
usan la evidencia se basaron necesariamente en extrapolaciones de estudios
que incluyeron fundamentalmente mujeres sanas, así como en consideracio-
nes teóricas y opiniones de expertos. La evidencia fue particularmente limi-
tada para los productos más nuevos y para aquellos de uso limitado. La
totalidad de la evidencia que consideró el grupo de trabajo incluyó:
• Evidencia basada en estudios directos u observaciones del método anti-
conceptivo utilizado por hombres o mujeres con la condición
• Evidencia derivada de los efectos del método anticonceptivo utilizado
por hombres o mujeres sin la condición
• Evidencia indirecta o inquietudes teóricas basadas en estudios en mode-
los animales adecuados, estudios de laboratorio en personas o situacio-
nes clínicas análogas.
En los casos en los que el grupo de trabajo contó con una revisión siste-
mática de la evidencia para considerar con el fin de emitir una recomenda-

518
519
ción, esa evidencia se citó en el informe final junto a la recomendación.

Las recomendaciones para las que no se citó evidencia se basaron en
opiniones de expertos o evidencia obtenida de fuentes que no fueron
revisiones sistemáticas.
La lista final de 1705 recomendaciones fue aprobada por todos los
miembros del grupo directivo de las guías para la planificación familiar y el
grupo de trabajo de OMS al concluir la reunión.
La OMS actualizará y adicionará las recomendaciones sobre este docu-
mento en períodos que oscilarán de tres a cuatro años a través de las reunio-
nes del grupo. A su vez, las recomendaciones estarán disponibles a través del
sitio web (www.who.int/thereproductivehealth). La página web también
aportará información adicional que la OMS haya determinado que es rele-
vante para estas recomendaciones, mientras se espera el consenso formal de
la siguiente reunión del grupo de trabajo.
3. Justificación
Colombia ha sido considerado uno de los países latinoamericanos más
exitosos en lograr un descenso rápido de su fecundidad. A este hecho han
contribuido entre otros: la rápida urbanización, el aumento de la escolari-
dad y la gran aceptación de la planificación familiar por parte de la comuni-
dad. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia en el uso de métodos mostrada
en la Encuesta de demografía y salud (2000) (1), existe una gran demanda
insatisfecha, especialmente en las poblaciones rurales y en las urbanas menos
favorecidas. En el año 2003 se lanzó la Política nacional de salud sexual y
reproductiva en la cual se hacen explicitas las estrategias y acciones en cuan-
to a planificación familiar, las cuales tienen como propósito proporcionar el
acceso de toda la población a métodos diversos, seguros, asequibles, acepta-
bles y confiables para la planificación familiar mediante la consejería de
calidad, el suministro oportuno del método elegido y la garantía de segui-
miento a la utilización del mismo mediante los controles necesarios para la
óptima utilización y adaptación a cada usuario. De igual forma, menciona
que se deben desarrollar competencias para decidir el número de hijos que
se quieran tener y el espaciamiento entre ellos, como decisión que compete
a ambos miembros de la pareja. Igualmente, debe enfatizarse que la utiliza-
ción o no de métodos de planificación familiar es una decisión que se mueve
en el ámbito de la autonomía y la responsabilidad personal y social, en el
contexto del proyecto de vida que cada cual escoge para sí (2) .
4. Epidemiología
En Colombia, las mujeres con mayor fecundidad presentan tasas más
altas de mortalidad materna. Así, las mujeres con cuatro hijos o más presen-
tan tasas por encima de 120 x100.000 RN vivos y las que tienen 2,4 hijos o
menos presentan tasas por debajo de 64 x100.000 RN vivos. La mortalidad
materna se comporta de manera inversamente proporcional a la prevalencia
del uso anticonceptivo. Las zonas donde la prevalencia del uso de anticon-
ceptivos es superior a 74%, presentan mortalidad materna de 74 x100.000
RN vivos, mientras que donde la prevalencia anticonceptiva es de 62% o
menos la mortalidad materna asciende a 111 x100.000 RN vivos. Es, por lo
tanto, la planificación familiar una herramienta de gran importancia en la
reducción de la mortalidad materna en el país (3).
5. Objetivo
Ofrecer a hombres, mujeres y parejas en edad fértil la información, edu-
cación y opciones anticonceptivas apropiadas para una elección informada
del método que más se ajuste a sus necesidades y preferencias, contribuyen-
do a la disminución de gestaciones no deseadas y la mortalidad materna,
dando una respuesta apropiada a hombres y mujeres a sus derechos repro-
ductivos y, en consecuencia, brindándoles una mejor calidad de vida.
6. Definición
Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a
hombres y mujeres en edad fértil, dentro de los cuales se encuentra la infor-
mación, educación, consejería en anticoncepción, incluyendo la entrega de
suministros, para que las personas o parejas ejerzan el derecho a decidir libre
y responsablemente, si quieren o no tener hijos, así como su número y el
espaciamiento entre ellos. En aras de una atención integral estas actividades,
procedimientos e intervenciones deben realizarse en todos los niveles de
atención de acuerdo con el grado de complejidad. Los niveles mayores po-
drán brindarlas en su totalidad.

520
521
Los beneficiarios de esta norma son todos los hombres y mujeres en
edad fértil afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado. Esta norma
podrá servir de marco de referencia y aplicación de métodos de planifica-
ción para aquellos proveedores que dispensen atención a la población pobre
y no asegurada.
8. Características de la atención
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman
las guías básicas mínimas que deben ser realizadas por las instituciones res-
ponsables de la atención en planificación familiar a hombres y mujeres, las
cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado
para brindar atención integral humanizada y de calidad, que garantice la
información, educación, consejería y oferta anticonceptiva a libre elección
informada al hombre, mujer o pareja, así como su seguimiento.
Además de la obligación administrativa y técnica, estas guías implican
por parte de sus ejecutores, un compromiso ético para garantizar los dere-
chos reproductivos y la protección anticonceptiva de hombres y mujeres en
edad reproductiva.
8.1 Consulta de planificación familiar

Esta consulta es realizada, de acuerdo con el método seleccionado y con
el nivel de complejidad, por un médico o enfermero debidamente capacita-
dos en planificación familiar. En el caso del pro-
cedimiento de inserción de DIU debe hacerlo un Para la mayoría de las
profesional de medicina o enfermería con capa- recomendaciones
citación y experiencia acumulada de dos años (combinaciones de
en los últimos cuatro años. método y condiciones),
Los pasos que se deben seguir en la consul- existe una cantidad
ta son: limitada de estudios que
tratan el uso de un
• Informar sobre el conocimiento de los mé- método específico en
todos disponibles (sin exclusión alguna), sus mujeres con una
mecanismos de acción, ventajas, desventa- condición específica.
jas, riesgos, signos de alarma y consecuen-
cias del uso de cada uno de ellos. Se debe siempre hablar del riesgo de
infecciones de transmisión sexual (ITS) y de la necesidad de usar siempre
doble protección.
Se debe responder a las necesidades y dudas del hombre, de la mujer o
de la pareja, en un lenguaje sencillo y apropiado. Este proceso, debe
realizarse en forma individual, además permite al profesional de salud
asegurarse si el usuario ha entendido todo lo que se le ha explicado sobre
el método que desea elegir.
• Realizar anamnesis completa haciendo énfasis en salud sexual y repro-
ductiva (incluir información sobre ITS y citología cervicovaginal), condi-
ciones de salud, hábitos y uso de medicamentos. Se deben incluir
preguntas para evidenciar si hay violencia de género como: i) Ha sido
usted alguna vez víctima de maltrato? ii) Se siente en riesgo con la perso-
na que la maltrata? iii) Está siendo maltratada actualmente? iv) Desea
ayuda? (ver guía de atención a la mujer maltratada)
• Examen físico general y genital (toma de citología si es pertinente)
• Brindar apoyo al usuario para la elección del método, aplicando los cri-
terios de elegibilidad para iniciar el uso de métodos anticonceptivos, que
se presentan posteriormente
• De acuerdo con los hallazgos y teniendo como guía los criterios de ele-
gibilidad para iniciar anticonceptivos y los procedimientos selecciona-
dos para proveer métodos de planificación familiar, se debe entregar el
método seleccionado. El profesional de enfermería está entrenado y au-
torizado legalmente para poder hacer la consejería, la consulta y la pro-
visión del método incluida la fórmula
• Orientar, informar y educar al usuario sobre:
– Signos de alarma por los que debe consultar
– Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser
informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus con-
troles periódicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera
cambio del método temporal
– Prevención de ITS (uso de condón como método de protección
adicional).

522
523
• La ley 23 y el decreto reglamentario 3380 de 1981 en el artículo 15,

estipulan la obligatoriedad de informar anticipadamente al usuario so-
bre los riesgos y consecuencias de los procedimientos médicos o quirúr-
gicos que puedan afectarlo física o psíquicamente y a solicitar la firma
del consentimiento, donde certifique que fue informado. Por ende, cuando
se elijan métodos que requieran algún tipo de procedimiento (DIU, im-
plantes subdérmicos, vasectomía, ligadura tubaria), es preciso obtener
consentimiento individual informado escrito, que incluya firma o huella
dactilar
• En caso de vasectomía en el hombre o ligadura tubaria en la mujer, se
debe programar para el procedimiento y entregar un método temporal
hasta que se practique la cirugía y durante el posoperatorio
• En caso de vasectomía, suministrar métodos temporales para los prime-
ros tres meses luego del procedimiento y dar la orden para el recuento
espermático de control a los tres meses
• Se deben consignar en la historia clínica y en el registro estadístico, en
forma clara, los datos obtenidos en la valoración, los procedimientos
realizados y el método suministrado. Si se trata de un método como:
DIU, implantes subdérmicos, vasectomía, ligadura tubaria, debe incluirse
en la historia clínica el consentimiento informado, debidamente firma-
do por el paciente, la descripción del procedimiento y la descripción
quirúrgica en caso de método permanente
• En casos de anticoncepción posevento obstétrico (por ejemplo: DIU, oclu-
sión tubaria bilateral), se debe brindar consejería en el control prenatal,
(la cual es una acción individual de educación y obligatoria) sobre cada
uno de los métodos independientemente si son o no permanentes. En
caso de que la mujer solicite un método permanente se debe firmar el
consentimiento informado en el último control. Durante la hospitaliza-
ción se debe reforzar la consejería y brindar el método seleccionado por
la paciente, antes de su egreso de la institución en donde se atienda el
parto o aborto. Para aplicar un método anticonceptivo post evento obs-
tétrico se debe tener en cuenta:
– El DIU posparto vaginal se debe colocar entre diez minutos a 48
horas después del alumbramiento y el DIU intracesárea se debe colo-
car antes de la histerorrafia
– La oclusión tubaria bilateral se debe realizar antes del alta,
preferiblemente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto
o intracesárea.
Las aseguradoras tienen como responsabilidad garantizar los mecanis-
mos efectivos, ágiles, óptimos, integrales, pertinentes que aseguren la inte-
gralidad de las acciones de SSR en las usuarias y los usuarios.
8.1.1Criterios médicos de elegibilidad para el inicio

del uso de métodos anticonceptivos
La Organización Mundial de la Salud resumió en un documento final
las recomendaciones principales del grupo de trabajo de la OMS reunido en
Ginebra los días 21 a 24 de octubre de 2003(4). Este documento puede
descargarse de la página web: http://www.who.int/reproductive-health/pu-
blications/es/mec/mec_es.pdf
Este documento proporciona las recomendaciones para el adecuado uso
de los criterios médicos de elegibilidad en cuatro categorías (Tabla 1) cons-
truidas con base en la evidencia teniendo en cuenta los últimos ensayos
clínicos y datos epidemiológicos y está dirigido a aquellos que elaboran las
políticas, a los directores de programas de planificación familiar y a la co-
munidad científica. Apunta a proveer una guía a programas nacionales de
salud reproductiva y planificación familiar en la preparación de normas para
la entrega de anticonceptivos. Por esto, la presente Guía acoge estos criterios
de elegibilidad.
Las tablas presentadas en esta Guía con los criterios médicos de elegibi-
lidad explican los siguientes métodos de planificación familiar: anticoncep-
tivos orales de bajas dosis, anticonceptivos inyectables combinados, parche
combinado, píldoras de solo progestina, inyectable trimestral (acetato de
medroxiprogesterona de depósito), implantes subdérmicos de levonorges-
trel (LNG), dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu) y los endoceptivos
intrauterinos de levonorgestrel (DIU-LNG).
En el caso de métodos permanentes, ninguna condición médica descarta
la opción de realizarse una vasectomía o una esterilización femenina. Algu-
nas condiciones o afecciones pueden requerir que se aplace el procedimiento
o que se efectúe con precaución bajo ciertas condiciones (ver Tabla 2, en
sección 8.1.1.3).

524
525
Tabla 1
Categorías para métodos temporales
Categoría 1. Una condición para la que no hay ninguna restricción en

el uso del método anticonceptivo.
Categoría 2. Una condición donde las ventajas de usar el método pe-
san más que los riesgos teóricos o probados.
Categoría 3. Una condición donde los riesgos teóricos o probados nor-
malmente pesan más que las ventajas de usar el método.
Categoría 4. Una condición que representa un riesgo de salud inacep-
table si el método anticonceptivo se usa.
8.1.1.1 Uso de las tablas de categorías de elegibilidad
El grupo de trabajo de OMS determinó el criterio médico para la inicia-
ción y continuación del uso de todos los métodos evaluados. El problema
del criterio de continuación es clínicamente pertinente siempre que una mujer
desarrolle la condición mientras ella está usando el método. Se determinó
que cuando las categorías para la iniciación y continuación eran diferentes,
estas diferencias se nombraron en las columnas 'I=Iniciación' y
'C=Continuación'. Donde I y C no es señalada, la categoría es la misma
para la iniciación y la continuación respecto de su uso. Con base en este
sistema de clasificación, el criterio de elegibilidad para comenzar y conti-
nuar el uso de un método anticonceptivo específico se presenta en este do-
cumento en una serie de tablas resumen, las cuales en la columna inicial
traen las diferentes condiciones y en la primera fila los diferentes métodos, y
al interior de la tabla las categorías de elegibilidad de 1 a 4 (Tabla 1). Para
mayor información, los criterios de elegibilidad por cada método que hacen
parte de esta Guía pueden consultarse en la última versión de criterios de
elegibilidad para métodos de planificación familiar de la OMS (http://
www.who.int/reproductive-health/publications/es/mec/mec_es.pdf )
Tablas de categorías para métodos permanentes (anticoncepción qui-
rúrgica femenina y masculina): para métodos permanentes se usan cuatro
categorías (aceptar, cuidado, retrasar y especial) (Tabla 2).
Tabla 2
Categorías para anticoncepción quirúrgica masculina y femenina
(OMS)
8.1.1.2 Tablas resumen de categorías de elegibilidad

de métodos temporales
Tabla 3
Tabla resumen

526
527
528
529
530
531
532
533
B. Esterilización quirúrgica masculina

8.1.1.3 Procedimientos seleccionados por la OMS
para proveer métodos de planificación familiar
Los procedimientos (pruebas clínicas y paraclínicos) para iniciar méto-
dos de planificación familiar se clasifican en cuatro clases : A, B, C y D, de
acuerdo con la siguiente tabla:
Tabla 4
Clase A: Esencial y requerido o de otro modo importante para uso seguro de método de
planificación familiar.
Clase B: Tiene sentido médico en algunos casos para uso seguro de planificación fami-
liar, pero no puede ser apropiado para todos los clientes en todos los casos.
Clase C: Puede ser apropiado como una acción preventiva en salud, pero no está relacio-
nado directamente con el uso seguro de métodos de planificación familiar.
Clase D: No está realmente relacionado con el uso de métodos de planificación familiar.
En la siguiente tabla se resumen los procedimientos seleccionados en la

columna inicial y en la primera fila cada uno de los métodos. Al interior de
la tabla las clases A, B, C, D, según corresponda. En algunos casos, hay
anotaciones que se explican al final de la tabla.
8.1.2Anticoncepción de emergencia
La anticoncepción de emergencia se refiere a los métodos de planificación
familiar que pueden usar las mujeres para impedir la gestación, después de una
relación sexual sin protección. Esta opción no se debe utilizar como método
regular de planificación y es indicación reforzar la información educación sobre
los métodos regulares de anticoncepción. Un grupo poblacional en el cual la
anticoncepción de emergencia es de gran demanda es el de los y las adolescentes
en los que se debe informar y educar sobre métodos regulares anticonceptivos,
sin olvidar la doble protección (Guía para la detección temprana de las alteraciones del joven
de 10 a 29 años). La circular 018 de 2004 obliga a las entidades territoriales a
proveer métodos anticonceptivos regulares y de emergencia a la población ado-
lescente vulnerable no asegurada en el sistema.
Los esquemas de anticoncepción de emergencia disponibles son (5):
8.1.2.1 Régimen combinado
También conocido como de "Yuzpe" consiste en la toma vía oral de dos
tabletas de anticoncepción de altas dosis (cada una conteniendo 250 μg de
levonorgestrel y 50 μg de etinilestradiol) dentro de las 72 horas (tres días)

534
535
Tabla 5
Resúmen procedimientos
NR: No relevante.
NA: No aplica.
1. Clase A para diafragmas.
2. Búsqueda de antecedentes de ITS. Por antecedentes es clase A
3. Pruebas para determinar hemoglobina, así como glucosuria, son clase B.
4. Clase A es para ajuste del diafragma.
5. Incluye instrucciones para píldoras olvidadas.
6. Puntos a incluir: método permanente, antes de la operación +y recuperación e instrucciones para después de la cirugía.
7. La consulta es una buena idea, pero no siempre puede ser posible con ventas libres de condones y espermicidas. Sin embargo,
clase A para diafragmas.
8. Puntos a incluir: comportamiento con alto riesgo; uso de condones para doble protección.
9. Para orales D e inyectables A.
siguientes de una relación sexual sin protección, seguidas de dos tabletas, 12

horas más tarde. También se pueden utilizar anticonceptivos hormonales de
menores dosis 30-35 μg de etinilestradiol (usualmente cuatro tabletas ini-
ciales y cuatro a las doce horas). Lo importante es asegurar una dosis inicial
de 100 μg de etinilestradiol y 500 μg de levonorgestrel seguida por una
dosis igual doce horas después.
8.1.2.2 Régimen de solo progestinas
Requiere la ingesta de dos tabletas de 750 μg de levonorgestrel dentro de las
72 horas siguientes a una relación sexual sin protección. El tratamiento no se
debe demorar innecesariamente debido a que la eficacia declina con el tiempo.
8.1.2.3 Dispositivo intrauterino (DIU)
El dispositivo intrauterino (tipo T Cu 380 A) tiene buena efectividad si
se utiliza en los primeros cinco días posteriores a la relación sexual sin pro-
tección y se recomienda como un método adecuado para aquellas mujeres
que deseen continuar su uso (3).
8.1.2.4 Consejería y seguimiento
Como con cualquier método anticonceptivo, la AE se debe proveer de
una manera respetuosa y que responda a las necesidades de información y
consejería. En general, dando la adecuada información y consejería, ayuda a
mejorar el cumplimiento y afianza las bases para que la paciente usuaria en
un futuro utilice los servicios de los programas de planificación familiar. Las
pacientes que soliciten AE deberán recibir información sobre cómo utilizar
el método, así como también su efectividad, efectos adversos más comunes y
las necesidades de seguimiento.
Cuando sea posible, las pacientes que utilicen AE deberán recibir instruc-
ciones simples por escrito para llevar a casa.
Debido a la naturaleza urgente de la AE, se deben aplicar un número de
consideraciones durante la consejería:
• Muchas de las mujeres u hombres que consultan en búsqueda de la anticon-
cepción de emergencia pueden estar apenadas por no utilizar ningún méto-
do o por haber tenido un accidente con el método anticonceptivo que ella o
él utiliza (uno de los "accidentes" frecuentes es la ruptura del preservativo,
por inadecuada postura). Debido a esto, es necesario que el proveedor atien-
da respetuosa y abiertamente las inquietudes y experiencias de la paciente y
evite aparecer como un juez mientras discute la AE
• Debido a que la consulta en búsqueda de AE no está planeada, muchas
usuarias pueden tener otras obligaciones que no permitan que se extien-
dan en prolongadas consejerías o sesiones informativas sobre la anticon-
cepción en el futuro. Este tipo de consejería no deberá ser prerrequisito
para recibir AE, pero debe estar disponible para todas las pacientes que
las requieran en el momento de la visita o en una consulta posterior, por
lo tanto, se deberá brindar la adecuada orientación a ésta
• Las mujeres que tuvieron una relación sexual sin protección pueden es-
tar preocupadas sobre su exposición a ITS/VIH/SIDA, por ende, se le debe

536
537
explicar a la paciente claramente y que entienda que la AE no ofrece

protección contra ITS/VIH/SIDA y se debe remitir o administrar a la pa-
ciente los medios diagnósticos o el tratamiento que sea necesario
• Existe un gran número de conceptos errados que deberán ser resueltos
durante la consejería. Por ejemplo, algunas mujeres piensan que al usar
anticoncepción de emergencia la menstruación les iniciará inmediata-
mente; la mayoría de las pacientes inician su menstruación en el tiempo
o dentro de varios días de la fecha esperada. También tienen la creencia
que la AE provee protección anticonceptiva durante el tiempo restante
del ciclo; ésta no tiene esa función y se deberá utilizar otro método
anticonceptivo (excepto que haya escogido el DIU)
• Algunas pacientes creen que la AE se puede utilizar como un método
regular. Se deberá explicar que el uso regular podrá incrementar el riesgo
de un embarazo en comparación con el uso sistemático de otro método
anticonceptivo. Se debe dar consejería completa para que la mujer o su
compañero elijan el método sistemático de su elección. Recordarle que
la AE no protege de ITS/VIH/SIDA, por lo tanto, una vez escogido el
método a usar posteriormente deberá usarse doble protección
• Posterior al uso de anticoncepción de emergencia, es necesario remitir a
consejería de planificación familiar para las indicaciones pertinentes.
8.1.2.5 Eficacia de la AE
Para medir la eficacia comparativa de los dos regímenes hormonales

(combinado y de sólo progestinas), la OMS publicó en 1998 el resultado de
un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, que comparó el régimen combi-
nado con el de solo progestina en las primeras 72 horas del coito sin protec-
ción. Se calculó que el uso de levonorgestrel sólo evitó 85% de los embarazos
que hubieran ocurrido sin AE, mientras que el régimen de Yuzpe sólo había
evitado 57% .
El estudio de OMS muestra claramente que tanto para el método combinado
como el de progestinas la mayor eficacia de la AE se da especialmente cuando ésta
se utiliza en las primeras 24 horas. Así, la recomendación es usarla inmediata-
mente en seguida al coito sin protección para aumentar la eficacia, es por eso que
no se debe denominar a la AE como píldora del día siguiente pues le da la falsa
seguridad a la mujer que debe esperarse hasta el otro día.
La inserción del dispositivo intrauterino es mucho más efectiva que el
uso de anticoncepción de emergencia hormonal, ya que reduce el riesgo de
embarazo como consecuencia de las relaciones sexuales sin protección en
más de 99%. Además, el dispositivo intrauterino se puede dejar en su lugar
para proporcionar un efecto anticonceptivo continuo hasta por diez años.
Sin embargo, la decisión de qué método de AE de usarla tomará la mujer
luego de brindarle todas las opciones mostrando ventajas, desventajas, dura-
ción, eficacia, etc. Es decir, luego de una verdadera elección informada (3).
8.1.2.6 Categorías OMS para anticoncepción de emergencia (AE)
hormonal
Tabla 6

538
539
8.1.2.7 Categorías OMS para anticoncepción de emergencia con DIU

Tabla 7
8.2 Consulta de control en planificación familiar

Consulta de control o seguimiento de programa por medicina general 89.0.3.01, consul-
ta de control o seguimiento de programa por enfermería 89.0.3.05.
El control realizado por un profesional de la medicina o la enfermería,
debidamente capacitados en planificación familiar, debe seguir estos pasos:
• Verificar el correcto uso del método
• Anamnesis sobre situación de salud y posibles molestias o efectos colatera-
les. En caso de vasectomía, revisar el recuento espermático de control
• Examen físico general y genital
• De acuerdo con los hallazgos y la decisión de la usuaria, cambiar el
método o reforzar las indicaciones sobre su uso correcto
• En caso de métodos hormonales, se debe entregar la orden de suminis-
tro hasta cuando tenga que volver a control
• En DIU posparto o intracesárea, en los controles del mes y los tres meses
se deben recortar los hilos, si están visibles
• Brindar orientación, información y educación individual sobre:
– Signos de alarma por los que debe consultar
– Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser informa-
dos sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles pe-
riódicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del
método temporal
• Para la prevención de ITS se recomienda usar el condón como método de
protección adicional.
• Consignar en la historia clínica, en forma clara, los datos obtenidos en la
valoración, los procedimientos realizados y el método suministrado, así
como también diligenciar correctamente el registro diario de consulta
• En el siguiente cuadro se presenta la periodicidad que requieren los dife-
rentes métodos para su control.
Tabla 8
Periodicidad delos controles según el método anticonceptivo
La provisión de métodos que requieren entrega periódica para cada

usuaria debe brindarse de la siguiente manera:
Tabla 9
Provisión de métodoss
Parágrafo
Ninguna usuaria o usuario debe salir de la consulta sin haber recibido un
método de protección anticonceptiva.
8.3 Aplicación de DIU (inserción de dispositivo intrauterino DIU

69.7.1.00)
8.3.1 DIU de Intervalo
Técnica realizada por un profesional de la medicina o la enfermería de-
bidamente capacitados, previa consejería, elección informada, consentimiento

540
541
informado, valoración de la usuaria y teniendo en cuenta los procedimien-

tos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben dar instrucciones a las
usuarias luego de la aplicación.
8.3.2 DIU Posevento obstétrico (posparto y posaborto)
Técnica realizada por un médico debidamente entrenado, previa conse-
jería (7), elección informada, consentimiento informado, valoración de la
usuaria y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de
elegibilidad. El dispositivo puede aplicarse intracesárea, posparto en las pri-
meras 48 horas o posaborto.
Se deben dar instrucciones posaplicación y en la cita de puerperio visua-
lizar si los hilos han descendido para recortarlos. Dar nueva cita para los tres
meses posaplicación para terminar de recortar los hilos.
Se debe insistir a la usuaria que el DIU no protege de infecciones de
transmisión sexual. Siempre enfatizar sobre la doble protección.
8.4 Esterilización quirúrgica

8.4.1 Esterilización quirúrgica masculina (Vasectomía 63.7.3.00)
• Técnica realizada por médico debidamente entrenado, previa conse-
jería, elección informada, consentimiento informado, valoración del
usuario y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y crite-
rios de elegibilidad
• Se deben entregar instrucciones posoperatorias y proporcionar métodos
de barrera durante los primeros tres meses posprocedimiento y hasta
que el recuento espermático sea negativo
• Los controles deben realizarse a la semana del procedimiento y luego a
los tres meses con recuento espermático
• Es necesario informar al usuario que la cirugía no protege contra las
infecciones de transmisión sexual. Siempre enfatizar sobre la doble
protección
• Es necesario que el usuario reciba información y consejería clara y apro-
piada. Debe firmarse el consentimiento informado. (artículo 15, ley 23
de 1981)
• Al solicitante se le practicará valoración médica previa a la operación
para saber su estado de salud y quienes tengan alguna alteración como:
hidrocele grande elefantiasis, hernias grandes, infección escrotal, anemia
grave o trastornos hemorrágicos, deben ser tratados previamente o refe-
ridos a un centro de mayor complejidad. Muchas de estas afecciones una
vez tratadas permitirán que se practique la vasectomía (Categorías de
elegibilidad descritas anteriormente)
• Los médicos que realicen la vasectomía sin bisturí deben estar capacita-
dos y poseer el entrenamiento adecuado, certificado y haber efectuado
bajo supervisión un número suficiente de casos que le permitan realizar-
la sin dificultad
• De tres a cinco días después de la cirugía, y si no presenta dolor, podrá
reanudar sus actividades normales y tener relaciones sexuales, utilizando
un método anticonceptivo temporal por doce semanas, hasta que se de-
muestre azoospermia en el recuento espermático, el cual debe realizarse
a los tres meses.
8.4.2 Esterilización quirúrgica femenina (Esterilización femenina
66.3.9.10)
Técnica realizada por médico debidamente entrenado, previa consejería, elec-
ción informada, consentimiento informado, valoración de la usuaria y de acuer-
do con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad.
El procedimiento se puede realizar en intervalo, posaborto, posparto o
intracesárea y siempre deben utilizarse materiales de sutura absorbibles.
Es preciso entregar instrucciones postoperatorias e informar a la usuaria
que la cirugía no protege contra las infecciones de transmisión sexual. Siem-
pre enfatizar sobre la doble protección.
8.4.3 Formato de consentimiento informado para esterilización
masculina o femenina
El formato de consentimiento informado para esterilización masculina
y femenina debe decir que a la persona se le ha explicado y entiende:
1. Que hay métodos anticonceptivos temporales que puede utilizar en lu-
gar de la cirugía para planificar la familia.

542
543
2. Que el procedimiento seleccionado es quirúrgico y el personal de la

institución le ha explicado los detalles.
3. Que la intervención quirúrgica tiene riesgos, los cuales le han sido
explicados.
4. Que si la operación tiene éxito, no podrá tener más hijos porque los
efectos son permanentes.
5. Que puede cambiar de opinión en cualquier momento y decidir no ope-
rarse, sin que por ello pierda el derecho a recibir los servicios y la aten-
ción médica de la institución.
7. Que la determinación ha sido tomada libre y voluntariamente, sin coac-
ción ni aliciente alguno.
8.4.4 Capacidad del menor adulto para otorgar consentimiento para el
acceso a métodos temporales de planificación familiar 8)
Dentro de la oferta de métodos temporales de planificación familiar, existen
algunos que por las características del suministro de los mismos requieren que la
mujer otorgue su consentimiento informado por escrito. Este es el caso del
dispositivo intrauterino, que se inserta mediante un procedimiento menor en
consultorio y que conlleva unos riesgos que deben ser explicados a la mujer de
una forma sencilla y clara, para que ella pueda, en el ejercicio de su autonomía,
autorizar la inserción del método. Igual sucede con el implante subdérmico.
Conociendo las implicaciones que para la salud de la mujer menor adulta
(14 a 18 años), tendría un embarazo no deseado y que existen los métodos para
prevenirlo, la mujer, en el ejercicio de su autonomía en desarrollo, podrá tomar
decisiones sobre métodos de planificación familiar no definitivos. Los actos de
los menores adultos pueden tener valor en ciertas circunstancias, pues la incapa-
cidad del menor adulto no es absoluta (art. 1504 Código Civil). En ejercicio de
su capacidad relativa pueden, en forma libre y autónoma, realizar actos tales
como hacer testamento, reconocer hijos extra-matrimoniales, conceder y recla-
mar para ellos alimentos, otorgar consentimiento para dar en adopción sus pro-
pios hijos y celebrar ciertos contratos financieros.
El estado debe garantizar la salud y los derechos sexuales y reproducti-
vos de los adolescentes, a partir de la interpretación de la Convención sobre
los derechos del niño (ley 12 de 1991) que se refiere entre otros, al recono-
cimiento y garantía de la no discriminación, a la libertad de expresión, a la
libertad de pensamiento, conciencia y religión, a la protección de la vida
privada, al acceso a una información adecuada, a la educación. El eje funda-
mental de interpretación es el criterio de interés superior del niño, desarro-
llado por la Corte Constitucional en diferentes sentencias1.
El derecho a la salud, establecido en el artículo 24, literal f de la Con-
vención, contempla como obligación del Estado: "Desarrollar la atención
preventiva de la salud … y la educación y servicios en materia de planifica-
ción de la familia". (Subraya fuera de texto)
La teoría del bloque de constitucionalidad consiste en un principio de
interpretación constitucional según el cual: "La Constitución es norma de
normas. En todo caso de incompatibilidad entre la Constitución y la ley u
otra norma jurídica, se aplicarán las disposiciones constitucionales" (artícu-
lo 4 CP) y el artículo 93 dispone: "Los tratados y convenios internacionales
ratificados por el Congreso, que reconocen los derechos humanos y que
prohíben su limitación en los estados de excepción, prevalecen en el orden
interno. Los derechos y deberes consagrados en esta Carta se interpretarán
de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos
ratificados por Colombia".
Es decir, cuando hay normas de carácter internacional, convenios y tra-
tados suscritos y ratificados por Colombia, como es el caso de la Conven-
ción de los derechos del niño, que tengan como objeto la protección de los
derechos humanos y que sean de los que no pueden limitarse o modificarse
en virtud de los estados de excepción, estos priman sobre lo que señale el
ordenamiento interno del país. Así las cosas, conforme con la Convención
de los derechos del niño, el Estado debe garantizar el acceso a la informa-
ción, educación y a la aplicación de los métodos temporales de planificación
a las y los adolescentes sin más restricción que la solicitud libre y el consen-
timiento informado del o la menor de edad.
Los y las adolescentes tienen la posibilidad de tomar decisiones que no
pongan en riesgo su vida sobre su cuerpo y su salud, es importante resaltar
que incluso pueden decidir una situación tan compleja como dar a su hijo
1 Entre otras sentencias se pueden consultar: C-93 de 2001 M.P. Alejandro Martínez Caballero; C-184
de 2003 M.P. Manuel José Cepeda; Sentencia C-814/01 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.

544
545
en adopción. El ejercicio de la sexualidad es un acto autónomo de las perso-

nas. Es contradictorio exigir la autorización de los padres para realizar la
aplicación de un método temporal de planificación. La Corte ha sido enfá-
tica en que sólo hay lugar a esta intervención cuando la intensidad y el
impacto del tratamiento incidan sobre la autonomía actual y futura del menor.
Los derechos que se derivan de la patria potestad son derechos instru-
mentales, su ejercicio está restringido única y exclusivamente a sus titulares y
sólo será legítimo en la medida en que sirva al logro del bienestar del menor.
Ha dicho la Corte: "Sin embargo, ello no quiere decir que los padres puedan
tomar, a nombre de su hijo, cualquier decisión médica relativa al menor, por
cuanto el niño no es propiedad de sus padres sino que él ya es una libertad
y una autonomía en desarrollo, que tiene, entonces, protección constitucio-
nal. Como dice Carlos Niño, "la autonomía de los padres no es la de los
hijos", por lo cual la patria potestad "debe estar dirigida a la formación en el
grado máximo posible de la autonomía de los menores, pero no a que esa
autonomía sea ejercida de una u otra manera" (Corte Constitucional, Sen-
tencia, T-477 de 1995, M P Alejandro Martínez Caballero.)
En sentencia del año 1999 la Corte, además, señala: "Existe pues una
relación de proporcionalidad inversa entre la capacidad de autodetermina-
ción del menor y la legitimidad de las medidas de intervención sobre las
decisiones que éste adopte. Así, a mayores capacidades intelecto-volitivas,
menor será la legitimidad de las medidas de intervención sobre las decisio-
nes adoptadas con base en aquéllas" (SU-337 de 1999).
Los adolescentes pueden tomar la decisión de ejercer su sexualidad y
también pueden tomarla sobre la forma de hacerlo para que sea de una
manera placentera, responsable y libre de riesgo de un embarazo no deseado.
9. Aspectos a tener en cuenta en la conserjería

en planificación familiar (9, 10)
9.1 Definición de consejería
La consejería es un proceso de comunicación interpersonal y directa,
mediante la cual un miembro del equipo de salud orienta, asesora, apoya a
otra persona o pareja, a identificar sus necesidades, a tomar decisiones infor-
madas, libres, responsables y voluntarias acerca de sus vidas reproductivas.
Es necesaria en diferentes momentos o situaciones de la vida con alto,
mediano o bajo riesgo.
Es importante resaltar que cada individuo tiene diferentes necesidades,
diferentes circunstancias, diferentes condiciones económicas y condiciones
socios culturales para tomar una decisión, lo que lleva al personal de salud a
brindar una atención individualizada.
Tiene dos componentes fundamentales: La comunicación (información
y educación), y los derechos sexuales y reproductivos.
9.2 Derechos
Los derechos sexuales y reproductivos están basados en los derechos
humanos que se describen a continuación.
Información: todas las personas tienen derecho a solicitar, recibir e impar-
tir información. En el caso de planificación familiar, el usuario tiene dere-
cho a recibir información completa sobre todos los métodos de planificación
familiar.
Libertad: es la capacidad de hacer elecciones básicas sobre la vida y la
atención en salud en general, la que incluye la salud sexual y reproductiva.
Privacidad: en la vida personal y familiar. Las decisiones sobre la salud
sexual y reproductiva incluida el tamaño de la familia son de carácter priva-
do, pues éstas se toman teniendo en cuenta los valores, las necesidades, la
familia, el bienestar social, la religión y las circunstancias personales relacio-
nadas con la salud.
Vida libre de daño: vivir exento de daño proviene del derecho a la seguridad
que tiene el usuaro en todos los procedimientos que se le realicen, como el
caso de los métodos de planificación familiar definitivos, sin excluir los de-
más métodos.
Igualdad: sin discriminación de raza, color, sexo, idioma, religión, política,
opiniones, origen nacional, origen geográfico, nivel socioeconómico u otra
condición, es decir, se le brinda un trato digno. Los métodos de planifica-
ción familiar deben ser dados a conocer en todos los ámbitos para que de
esta manera sean accesibles a todas las personas que los soliciten.
Justicia sanitaria: se garantiza el derecho al nivel más alto de salud física y
mental que se pueda obtener. El usuario ejerce este derecho cuando puede

546
547
acceder a un paquete básico de servicios y de opciones integrales en salud,

donde la oferta es confiable y, además, tiene continuidad de la misma.
9.3 Elección informada
Es una decisión voluntaria e individual que se toma con base en la
información, el entendimiento, la comprensión y verificación de lo que
se está informando sobre las diferentes opciones que existen en salud
sexual y reproductiva.
Las opciones que se ofrecen deben estar disponibles y deben ser accesibles.
9.4 Consentimiento informado

Es la manifestación de la elección informada hecha por el usuario sobre
un procedimiento específico a realizarle, mediante documento escrito (artí-
culo 15, ley 23 de 1981), el cual tiene validez si el usuario:
• Dispone de una información suficiente
• Comprende la información adecuadamente
• Se encuentra libre para decidir de acuerdo con sus propios valores
• Y es competente para tomar la decisión
Por tanto, el consentimiento informado sólo se logra como resultado
del proceso de diálogo y de colaboración en el que se deben tener en cuenta
los anteriores puntos. De esta manera, es evidente que el consentimiento
informado no puede reducirse a la recitación mecánica de los hechos esta-
dísticos, ni a la firma de un formulario de autorización.
Anticoncepción temporal y definitiva
Flujograma No. 1

548
549
Flujograma 2
Anticoncepción de emergencia
Bibliografía
1. Encuesta nacional de demografía y salud. Profamilia. Ed: Printex Impresores. Bogotá,
Colombia. 2000: 53-70.
2. Política nacional de salud sexual y reproductiva. Minprotección Social. Colombia,
2003.
3. Plan de choque mortalidad materna. Miniprotección Social. Colombia, 2004.
4. World Health Organization. Medical elegibility Criteria for contraceptive use. 3d Edi-
tion. Geneva, 2004.
6. Gómez P.I Capítulo 165: Anticoncepción de emergencia. En texto de obstetricia y
ginecología. Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología. Primera
Edición. Ed. Distribuna. 2004: 844-847.
7. World Health Organization. Randomized controlled trail of levonorgestrel versus yuzpe
regimen of combined oral contraceptive for emergency contraception. Lancet 1998. 352:
428-33.
8. Hiller JE, Griffith E, Jenner F, Education for contraceptive use by women after childbirth
(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2005. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
9. Profamilia, Oficina asesora derechos sexuales y reproductivos. Octubre 26 de 2005.
10. EngenderHealth. Currículo de consejería. New York, 2004.
11. EngenderHealth. Elección informada. New York, 2002.

550
551
Tablas resumen de categorías de elegibilidad

métodos temporales
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Guía 7

Guía para la protección específica

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1 ECA: Ensayo clínico aleatorizado.

A través de algunas reuniones, en las que estuvieron representadas las

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5.2 Objetivos específicos

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• Definir y describir la manera de llevar a cabo la profilaxis (pulido coro-

6. Definición y aspectos conceptuales

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sean efectivos, por el contrario, que esta combinación de intervenciones in-

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6.3 Control mecánico de la placa bacteriana

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• Para las personas con problemas de destrezas, discapacidad física o men-

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medios, deberá realizarse en el consultorio odontológico con una copa de

6.4 Aplicación de flúor

6.4.2 Población objeto

6.4.3 Descripción de la actividad

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A los niños menores de cuatro años se reco-

6.5. Aplicación de sellantes

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Esta actividad la realiza el personal capacitado, como el odontólogo o la

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6.6.2 Población objeto

Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

14. WHO Oral Health Country/Area Profile Programme, WHO Headquarters

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llow-up of a controlled clinical trial;clinical and economic aspects. BMC Oral

Ministerio de la Protección Social Flor Elsa Villafradez Lozano

Ministerio de la Protección Social Luz Helena Monsalve

Instituto Nacional de Salud Antonio José Bermúdez

Saludcoop Bernardo Páez Fonseca

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1 ECA: Ensayo clínico aleatorizado.

A lo largo del documento se citará la evidencia enunciando primero el

Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

En este sentido, se hace necesario establecer los parámetros mínimos que

Como lo expresan los investigadores del grupo de investigación Gineco-

Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública

Fuente: Archivos de defunción DANE

5.2 Objetivos específicos

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Disminuir la variabilidad en la práctica clínica, recomendando activida-

7. Factores de riesgo en el momento del parto

7.3 Del medio

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8. Factores protectores en el momento del parto

10. Características de la atención

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10.1.2 Examen físico

• Hemoclasificación, si la gestante no tuvo control prenatal

10.1.4.1 Situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias

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10.1.4.5 Presentación de pelvis

10.1.4.6 Parto vaginal después de cesárea previa

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a emergencias medicoquirúrgicas de forma inmediata. Se contraindica el parto

1.Sexo __________ Edad gestacional semanas

Excesivo__ Deficiente

4.DX obstétrico antestesiológico G___ P_ C_ V___