Anda di halaman 1dari 19

CASE REPORT

MENINGOENSEFALITIS

Disusun Oleh :
Dendi Nugraha Islianto
09-61050-015

Dosen Pembimbing :
dr. Tumpal A.Siagian, SpS

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SYARAF


PERIODE 27 MEI 22 JUNI 2013
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA, 2013

MENINGITIS
Meningitis adalah radang umum pada araknoid dan piamater, disebabkan oleh bakteri,
virus, riketsia, atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis.

Manifestasi Klinis
Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa nyeri ini dapat menjalar ke tengkuk dan
punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot
ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala
tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun. Tanda Kernig dan
Brudzinsky positif.

Klasifikasi
Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan
otak, yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta.
Meningitis serosa adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak
yang jernih. Penyebab terseringnya adalah mycobacterium tuberculosa. Penyebab lain seperti
lues, virus, Toxoplasma gondhii, Ricketsia.
Meningitis purulenta adalah radang bernanah araknoid dan piameter yang meliputi otak dan
medulla spinalis. Penyebabnya antara lain: Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria
meningitides (meningokok), Streptococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

Meningitis Tuberkulosis Generalisata


Manifestasi Klinis
Penyakit ini dimulai akut, subakut, atau kronis dengan gejala demam, mudah kesal,
marah-marah, obstipasi, muntah-muntah.
Dapat ditemukan tanda-tanda perangsangan meningen seperti kaku kuduk. Pada pemeriksaan
terdapat kaku kuduk dan tanda-tanda perangsangan meningen lainnya. Suhu badan naik turun,
kadang-kadang suhu malah merendah. Nadi sangat labil, lebih sering dijumpai nada yang lambat.
Selain itu terdapat hiperestesi umum. Abdomen tampak mencekung. Gangguan saraf otak yang
terjadi disebabkan tekanan eksudat pada saraf-saraf ini. Yang sering terkena nervus III dan VII.
Terjadi afasia motoris atau sensoris, kejang fokal, monoparesis, hemiparesis, gangguan
sensibilitas. Tanda-tanda khas penyakit ini adalah apatis, refleks pupil yang lambat dan refleksrefleks tendo yang lemah.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah:
Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap
darah (LED), kadar glukosa puasa, kadar ureum, elektrolit.
Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Di samping itu pada meningitis
tuberculosis didapatkan juga peningkatan LED.

2. Cairan otak: periksa lengkap termasuk pemeriksaan mikrobiologis.


Pada meningitis serosa diperoleh hasil pemeriksaan cairan serebrospinal yang jernih
meskipun mengandung sel dan jumlah protein yang meninggi.
3. Pemeriksaan radiologis:

Foto dada

Foto kepala, bila mungkin CT scan.

Penatalaksanaan
1. Rejimen terapi: 2 HRZE 7 RH
a. 2 bulan pertama

INH

: 1 x 400 mg/hari, oral

Rifampisin

: 1 x 600 mg/hari, oral

Pirazinamid

: 15 - 30 mg/kg/hari, oral

Streptomisin : 15 mg/kg/hari, oral


Atau

Etambutol

: 15 20 mg/kg/hari, oral

b. 7 12 bulan berikutnya

INH

: 1 x 400 mg/hari, oral

Rifampisin

: 1 x 600 mg/hari, oral

2. Steroid
Diberikan untuk:
Menghambat reaksi inflamasi
Mencegah komplikasi infeksi
Menurunkan edema serebri
Mencegah perlekatan
Mencegah arteritis/infark otak
Indikasi:

Kesadaran menurun
Defisit neurologist fokal
Dosis:
Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2

minggu

selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan.


Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan deksametason
untuk menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak.

Meningitis Purulenta
Manifestasi Klinis
Gejala dan tanda penting adalah demam tinggi, nyeri kepala, kaku kuduk, kesadaran
menurun.

Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah:
Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap
darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit, kultur.
Pada meningitis purulenta didapatkan peningkatan leukosit dengan pergerakan ke kiri pada
hitung jenis.
2. Cairan serebrospinalis: lengkap dan kultur
Pada meningitis purulenta, diperoleh hasil pemeriksaan cairan serebrospinal yang keruh
karena mengandung pus, nanah yang merupakan campuran leukosit yang hidup dan mati,
jaringan yang mati dan bakteri.
3. Pemeriksaan radiologis:

Foto kepala: periksa mastoid, sinus paranasal, gigi geligi

Foto dada

Penatalaksanaan
Terapi bertujuan memberantas penyebab infeksi disertai perawatan intensif suportif untuk
membantu pasien melalui masa kritis. Sementara menunggu hasil pemeriksaan terhadap kausa
diberikan obat sebagai berikut:
1. Meningitis yang disebabkan pneumokok, meningokok.
Ampisilin 12-18 gram intravena adlam dosis terbagi per hari, selama minimal 10 hari
atau hingga sembuh.
2. Meningitis yang disebabkan Haemophylus influenzae.
Kombinasi ampisilin dan kloramfenikol seperti di atas, kloramfenikol disuntikkan
intravena 30 menit setelah ampisilin. Lama pengobatan minimal 10 hari. Bila pasien alergis
terhadap penisilin, berikan kloramfenikol saja.
3. Meningitis yagn disebabkan enterobacteriaceae.
Sefotaksim 1-2 gram intravena tiap 8 jam. Bila resisten terhadap sefotaksim, berikan:
campuran trimetoprim 80 gram dan sulfametoksazol 400 mg per infuse 2 kali 1 ampul per
hari, selama minimal 10 hari.
4. Meningitis yang disebabkan Staphylococcus aureus yang resisiten terhadap penisilin.
Berikan sefotaksim atau seftriakson 6-12 gram intravena. Bila pasien alergi terhadap
penisilin: Vankomisin 2 gram intravena per hari dalam dosis terbagi.
5. Bila etiologi tidak diketahui.
Pada orang dewasa berikan ampisilin 12-18 gram intravena dalam dosis terbagi
dikombinasi dengan kloramfenikol 4 gram per hari intravena. Pada anak ampisilin 400
mg/kgBB ditambah kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari intravena. Pada neonatus ampisilin
100-200 mg/kgBB disertai gentamisin 5 mg/kgBB perhari.
Bila setelah diberi terapi yang tepat selama 10 hari pasien masih demam, cari sebabnya di
antaranya:
1. Efusi subdural
2. Abses
3. Hidrosefalus
4. Empiema subdural

5. Trombosis
6. Sekresi hormone antidiuretik yang berkurang
7. Pada anak-anak: ventrikulitis

Differential diagnosis of meningitis


Type of
meningitis

Cells
>500

CSF lactic
Glucose

Protein

Smear

acid

polymorphonuclear
Bacterical

leukocytes/mm3
<500 mononuclear

<1/2 blood glucose

>45 mg/dL

Organisms
No

>35 mg/dL

Viral
Tuberculous,

cells/mm3
<500 mononuclear

Normal
Moderate or

Mild increase

organisms

<35 mg/dL

fungal

cells/mm3

marked decrease

Marked increase

+,-

>35 mg/dL

ENSEFALITIS
Ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat disebabkan oleh bakteri, cacing,
protozoa, jamur, ricketsia, atau virus.

Ensefalitis Supuratif Akut


Etiologi
Bakteri penyebab ensefalitis adalah Staphylococcus aureus, streptokok, E. coli, M.
tuberculosa dan T. pallidum. Tiga bakteri yang pertama merupakan penyebab ensefalitis bakterial
akut yang menimbulkan pernanahan pada korteks serebri sehingga terbentuk abses serebri.
Ensefalitis bakterial akut sering disebut ensefalitis supuratif akut.

Patogenesis
Pada ensefalitis supuratif akut, peradangan dapat berasal dari radang, abses di dalam
paru, bronkiektasis, empiema, osteomielitis tengkorak, fraktur terbuka, trauma tembus otak atau
penjalaran langsung ke dalam otak dari otitis media, mastoiditis, sinusitis.
Akibat proses ensefalitis supuratif akut ini akan terbentuk abses serebri yang biasanya terjadi di
substansia alba karena perdarahan di sini kurang intensif dibandingkan dengan substansia grisea.
Reaksi dini jaringan otak terhadap kuman yang bersarang adalah edema dan kongesti yang
disusul dengan pelunakan dan pembentukan nanah. Fibroblas sekitar pembuluh darah bereaksi
dengan proliferasi. Astroglia ikut juga dan membentuk kapsul. Bila kapsul pecah, nanah masuk
ke ventrikel dan menimbulkan kematian.

Manifestasi Klinis
Secara umum, gejala berupa trias ensefalitis yang terdiri dari demam, kejang dan
kesadaran menurun. Pada ensefalitis supuratif akut yang berkembang menjadi abses serebri ,
akan timbul gejala-gejala sesuai dengan proses patologik yang terjadi di otak. Gejala-gejala
tersebut ialah gejala-gejala infeksi umum, tanda-tanda meningkatnya tekanan intrakranial yaitu

nyeri kepala yang kronik progresif, muntah, penglihatan kabur, kejang, kesadaran menurun. Pada
pemeriksaan mungkin terdapat edema papil. Tanda-tanda defisit neurologis tergantung pada
lokasi dan luas abses.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kasus ensefalitis supuratif akut adalah
pemeriksaan yang biasa dilakukan pada kasus-kasus infeksi lainnya. Di samping itu dapat juga
dilakukan pemeriksaan elektroensefalogram (EEG), foto Rontgen kepala, bila mungkin CT-Scan
otak, atau arteriografi. Pungsi lumbal tidak dilakukan bila terdapat edema papil. Bila dilakukan
pemeriksaan cairan serebrospinal maka dapat diperoleh hasil berupa peningkatan tekanan
intracranial, pleiositosis polinuklearis, jumlah protein yang lebih besar daripada normal, dan
kadar klorida dan glukosa dalam batas-batas normal.

Diagnosis Banding
Pada kasus ensefalitis supuratif akut diagnosis bandingnya adalah neoplasma, hematoma
subdural kronik, tuberkuloma, hematoma intraserebri.

Penatalaksanaan
Pada ensefalitis supuratif akut diberikan ampisilin 4 x 3-4 g dan kloramfenikol 4 x 1 g per
24 jam intravena, selama 10 hari. Steroid dapat diberikan untuk mengurangi edema otak. Bila
abses tunggal dan dapat dicapai dengan cara operasi sebaiknya dibuka dan dibersihkan tetapi bila
multiple, yang dioperasi ialah yang terbesar dan mudah dicapai.

Prognosis
Prognosis ensefalitis supuratif akut buruk karena angka kematian mencapai 50%.

Ensefalitis Sifilis
Patogenesis
Pada sifilis, yang disebabkan kuman Treponema pallidum, infeksi terjadi melalui
permukaan tubuh umumnya sewaktu kontak seksual. Setelah penetrasi melalui epithelium yang
terluka, kuman tiba di sistem limfatik. Melalui kelenjar limfe, kuman diserap darah sehingga
terjadi spiroketemia. Hal ini berlangsung beberapa waktu hingga menginvasi susunan saraf
pusat. Treponema pallidum akan tersebar di seluruh korteks serebri dan bagian-bagian lain
susunan saraf pusat.

Manifestasi Klinis
Gejala ensefalitis sifilis terdiri dari dua bagian yaitu gejala-gejala neurologis dan gejalagejala mental. Gejala-gejala neurologis itu diantaranya adalah kejang-kejang yang dating dalam
serangan-serangan, afasia, apraksia, hemianopsia, kesadaran mungkin menurun, sering dijumpai
pupil Argyl-Robertson. Nervus optikus dapat mengalami atrofi. Pada stadium akhir timbul
gangguan-gangguan motorik yang profresif.
Gejala-gejala mental yang dijumpai ialah timbulnya proses demensia yang progresif.
Intelegensia mundur perlahan-lahan yang pada awalnya tampak pada kurang efektifnya kerja,
daya konsentrasi mundur, daya ingat berkurang, daya pengkajian terganggu, pasien kemudian tak
acuh terhadap pakaian dan penampilannya, tak acuh terhadap uang. Pada sebagian timbul
waham-waham kebesaran, sebagian menjadi depresif, lainnya maniakal.

Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus-kasus ensefalitis sifilis, perlu dilakukan pemeriksaan tes serologik darah
(VDRL, TPHA) dan cairan otak. Cairan otak menunjukkan limfositosis, kadar protein
meningkat, IgG, IgM meninggi, tes serologic positif. Sken otak dapat dilakukan bila dicurigai
ada komplikasi hidrosefalus

Penatalaksanaan
Terapi dengan medikamentosa yaitu:

1. Penisilin parenteral dosis tinggi

Penisilin G dalam air: 12 24 juta unit/hari intravena dibagi 6 dosis selama 14 hari, atau

Penisilin prokain G: 2,4 juta unit/hari intramuskular + Probenesid 4 x 500 mg oral selama
14 hari

Dapat ditambahkan Benzatin penisilin G: 2,4 juta unit, intramuscklar, selama 3 minggu

2. Bila alergi penisilin:

Tetrasiklin: 4 x 500 mg per oral selama 30 hari, atau

Eritromisin: 4 x 500 mg per oral selama 30 hari, atau

Kloramfenikol: 4 x 1 gram intravena selama 6 minggu, atau

Seftriakson: 2 gram intravena/muskular selama 14 hari

Ensefalitis Virus
Etiologi
Virus yang menimbulkan ensefalitis virus adalah virus RNA (virus parotitis, virus
morbili, virus rabies, virus rubella, virus ensefalitis Jepang B, virus dengue, virus polio,
Cocksakie A, Cocksakie B, echovirus, dan virus koriomeningitis limfositaria) dan virus DNA
(virus Herpes zoster-varisela, Herpes simpleks, Cytomegalovirus, variola, vaksinia dan AIDS).

Manifestasi Klinis
Proses radang pada ensefalitis virus selain terjadi jaringan otak saja, juga sering
mengenai jaringan selaput otak. Oleh karena itu ensefalitis virus lebih tepat bila disebut sebagai
meningo-ensefalitis. Manifestasi utama meningo-ensefalitis adalah konvulsi, gangguan
kesadaran (acute organic brain syndrome), hemiparesis, paralisis bulbaris (meningoencephalomyelitis), gejala-gejala serebelar, nyeri, dan kaku kuduk.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin, titer antibodi terhadap
virus, pemeriksaan cairan otak: limfosit, monosit meningkat, kadar protein meninggi ringan,
kadar glukosa normal, kultur virus bila mungkin, EEG dan CT-Scan bila mungkin. Pada
ensefalitis yang disebabkan oleh Herpes simpleks tipe I, gambaran EEG khas berupa aktivitas
gelombang tajam periodic di temporal dengan latar belakang fokal/difus.

Penatalaksanaan
Pengobatan simtomatik diberikan untuk menurunkan demam dan mencegah kejang.
Kortison diberikan untuk mengurangi edema otak. Pengobatan antivirus diberikan pada
ensefaltis virus yang disebabkan herpes simpleks atau varisela zoster yaitu dengan memberikan
asiklovir 10 mg/kgBB intravena, 3 kali sehari selama 10 hari, atau 200 mg tiap 4 jam per oral.
Bila kadar hemoglobin (Hb) turun hingga 9 d/dl, turunkan dosis hingga 200 mg tiap 8 jam. Bila
Hb kurang dari 7 g/dl, hentikan pengobatan dan baru diberikan lagi setelah Hb normal kembali
dengan dosis 200 mg per 8 jam.

IDENTITAS
Nama

: Ny.C

Umur

: 27 Tahun

Alamat

: Jl. Tanjung Lengkong no.10 RT 07 RW 07

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Agama

: Islam

Tanggal masuk

: 17-06-2013

ANAMNESIS
(Alloanamnesis dengan Istri pasien)
Keluhan Utama

: sakit kepala

Keluhan Tambahan

: nyeri di ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan sakit kepala 5 hari SMRS. Sakit kepala yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada seluruh kepala dan terus menerus.Sebelum
masuk` rumah sakit pasien merasakan demam sampai 42 C,namun saat dirumah
sakit

pasien

tidak

mengeluh

demam.Untuk

mengurangi

keluhan

pasien

mengompres kepalanya dengan koyo tapi tidak mengurangi keluhan.Pasien juga


mengeluh muntah 2x/hari 5 hari SMRS. Setiap kali minum obat pasien merasakan
muntah. Paisen juga mengeluh nyeri di ulu hati.Riwayat darah tinggi disangkal,
riwayat kejang (+) 2 minggu SMRS, riwayat kencing manis disangkal pasien.
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kejang (+), riwayat hipertensi(-) riwayat DM (-)


Makan, minum , kebiasaan
makan dan minum biasa, merokok (-)
Kedudukan dalam keluarga :
Istri
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

GCS

: E4V5M6

Tekanan darah

: 100/80 mmhg

Nadi

: 80 X/menit

Suhu

: 36C

RR

: 20 X/menit

Umur klinis

: 20-an

Bentuk badan

: astenikus

Gizi

: baik

Kulit

: sawo matang

Kuku

: tidak sianosis

KGB

: tidak teraba membesar

Turgor

: baik

Status regional
Kepala

: normocephali

Wajah

: tidak ada kelainan, efloresensi (+)

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung
Mulut
Telinga

: bentuk biasa, lapang +/+, sekret -/: tidak ada kelainan


: lapang +/+, sekret -/-

Leher

: jejas (-), efloresensi (-)

Toraks

: pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri, retraksi ,

efloresensi (+)
Paru-paru
Jantung

: bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing +/+


: bunyi jantung I& II murni, gallop -, murmur

Abdomen

: datar, lemas, BU +5 x/mnt

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Vesica urinaria

: tidak ada kelainan

Genitalia externa

: tidak di lakukan

Extremitas

: tidak ada kelainan

Sendi

: tidak ada kelainan

Otot- otot

: tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS E4V5M6= 15
Rangsang meningeal
Kaku kuduk : Brudzinki I

:-

Brudzinki II : -/: >70o/>70o

laseque
kernig

: -/-

Saraf kranial
NI

: Tidak dilakukan

N.II

: Funduskopi tidak dilakukan

N.III, IV,VI

: Pupil: bulat, isokor, 3mm/3mm


reflex cahaya langsung +/+
reflex cahaya tidak langsung +/+
Dolls eye phenomen -/pergerakan bola mata : baik

N.V

: reflex kornea +/+, reflex maseter -

N.VII

: angkat alis, kerut dahi baik


menyeringai : sulkus nasolabialis kanan=kiri

N.VIII

: baik

N.IX, X

: Refleks okulokardiak Refleks sinus karotikus -

N. XI

: baik

N.XII

: baik

Motorik
Derajat kekuatan otot

: 5555/5555
5555/5555

Tonus otot

: normotoni

Trofi otot

: eutrofi

Gerakan spontan abnormal

: -

Reflex Fisiologis
Biseps

: ++/++

Triseps

: ++/++

KPR

: ++/++

APR

: ++/++

Patologis
Babbinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gordon

: -/-

Schaeffer

: -/-

Sensibilitas

: baik

Otonom

: miksi baik

RESUME
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala 5 hari SMRS. Sakit kepala yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada seluruh kepala dan terus menerus.Sebelum
masuk` rumah sakit pasien merasakan demam sampai 42 C,namun saat dirumah
sakit pasien tidak mengeluh demam.Untuk mengurangi keluhan pasien
mengompres kepalanya dengan koyo tapi tidak mengurangi keluhan.Pasien juga
mengeluh muntah 2x/hari 5 hari SMRS. Setiap kali minum obat pasien merasakan
muntah. Paisen juga mengeluh nyeri di ulu hati.Riwayat benturan kepala (-). Pusing
dirasakan seperti berputar. Mual (+), Muntah (+), sakit kepala (-), riwayat kejang
(+).
TD: 110/70 mmHg
Nadi 72 x/menit
Suhu 36C
RR 24x/menit
Rangsang meningen: Nervus kranialis : Motorik

5555/5555
5555/5555

Koordinasi: baik

Sensibilitas : kanan=kiri
DIAGNOSA

Diagnosis Klinis

: cephalgia

Diagnosis etiologis

: Meningoensefalitis

Diagnosis topis

: Meningen + Korteks Cerebri

TERAPI
IVFD : I RL /24 jam
Diet : biasa tidak merangsang
MM:
- antibiotik
-antifungi
-anti ulserasi
-Analgetik
-suplemen zat besi
Rawat bangsal

Hasil laboratorium darah, 17 Juni 2013


Elektrolit : Na 137 mol/L
Kalium 3.7 mol/L
Chlorida 100mol/L
SGOT /AST
SGPT /ALT

64H U/L
62H U/L

Ureum darah (U.V) 44 mg/dl


Creatinin darah ( JAFFE) 0.93 H mg/dl
Gula Darah Sewaktu (GOD-POD) 114 mg/dl

Tanggal 18 JUNI 2013 (PH 2)


S

: Sakit kepala (+)

Status generalis
Keadaan umum
Kesadaran

: tampak sakit sedang


: Composmentis

Tekanan darah

: 100/80 mmhg

Nadi

: 72 X/menit

Suhu

: 36oC

RR

: 16x/mnt

Pemeriksaan neurologis
GCS E4V5M6
Rangsang meningeal

Kaku kuduk : Brudzinki I

:-

Brudzinki II : -/: >70o/>70o

laseque
kernig

: -/-

Motorik
Derajat kekuatan otot

: 5555 5555
5555 5555

Gerakan spontan abnormal

: -

Refleks fisiologis

:-/-

Refleks Patologis

: -/-

Sensibilitas

: baik

Otonom

: miksi baik

A:
Diagnosis Klinis

: cephalgia

Diagnosis etiologis

: Meningoensefalitis

Diagnosis topis

: Meningen + Korteks Cerebri

TERAPI

IVFD : I RL /24 jam


Diet : biasa tidak merangsang
MM:
- antibiotik
-antifungi
-anti ulserasi
-Analgetik
-suplemen zat besi

Visit dr. erwan


Lumbal pungsi informed consent