Captulo 8

Taquicardias
con Complejo
QRS Angosto



En este captulo se incluyen las arritmias que cursan con una
frecuencia cardiaca regular >100 lpm y complejos QRS < 0,10 seg; las
arritmias con estas caractersticas tienen en comn que: requieren la
aurcula o la UAV para iniciar o mantenerse, y se originan por encima
de la bifurcacin del haz de His; es decir, son taquicardias supra-
ventriculares (TSV); si bien algunas de estas pueden presentarse con
QRS ancho, distinguirlas de la taquicardia ventricular requiere una
cierta pericia. Una TSV puede cursar con bloqueo de rama si ste ya
exista previamente, o que la alteracin de la conduccin en la rama
aparezca cuando se supera una cierta frecuencia cardiaca.
En general, las TSV son de diagnstico fcil, el manejo correcto
del episodio suele abortar la arritmia aguda, y la mayora son curables
con ablacin por radiofrecuencia. Las taquiarritmias a consideran
son: taquicardia sinusal, taquicardia, aleteo y fibrilacin auriculares,
taquicardias por reentrada o automticas de la UAV, taquicardias
reentrantes por va accesoria, y la taquicardia reciprocante
permanente de la unin. Se estima que la prevalencia de las TSV es
del 6-8/1000.

Terminologa
Ortodrmica: (orto, sigue el camino normal; drmica,
conduccin). Conduccin antergrada a travs de la unin AV.
Antidrmica: La conduccin del impulso a travs de la UAV es
en sentido inverso; el impulso sube de ventrculo a
aurcula.
Reciprocante: Retorno del impulso al lugar de su origen.


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Cuadro 8.1 Incidencia de las taquicardias
con QRS angosto
TRUAV
TRAV
Taquicardia auricular
Taq. reentrada del NSA
40 - 60%
40 %
7 %
3 %



Dependiendo del tiempo de evolucin una arritmia
supraventricular, puede ser:
Paroxstica: De inicio y finalizacin bruscos.
Persistente: Requieren alguna intervencin para su
terminacin.
Permanente: No responden a ninguna intervencin para
recuperar el ritmo sinusal.

En la evaluacin semiolgica del ECG de una taquicardia con
QRS angosto se debe:
- Medir la frecuencia cardiaca.
- Identificar la relacin RP/PR.
- Analizar la polaridad de la onda P.
- Descartar la presencia de bloqueo aurculo-ventricular.
- Observar si hay alternancia del QRS.
- Descartar la presencia de conduccin ventricular aberrante.
- Reconocer la forma de inicio y terminacin de la arritmia.
- Distinguir la respuesta a maniobras vagales o frmacos.

La identificacin de la relacin R- P / P- R, ayuda a
discriminar en dos grandes grupos de arritmias que utilizan la UAV
(Cuadro de la pgina opuesta); ms que todo, encontrar una razn
fisiolgica para esa expresin clnico-ECG.
Las taquicardia con QRS angosto y onda P tpica (taquicardias
del ndulo sinusal) ya fueron estudiadas en el Captulo 5, ac
trataremos las taquicardias con onda P atpica u oculta. Se
describirn secuencialmente las taquicardias por reentrada de la
unin, las taquicardias auriculares y finalmente las taquicardias que
requieren una va accesoria.


TAQUICARDIA POR RENTRADA DE LA UNION AV (TRUAV)

Son tambin conocidas como taquicardias por reentrada del
ndulo aurculoventricular, pero como se vio en el captulo 1, es
preferible referirse a esa zona como la unin AV, ya que para que se
produzca esta arritmia se requiere algo de tejido auricular vecino a la
porcin compacta de la UAV, o al menos la zona transicional de la
UAV. Esta taquicardia tiene la caracterstica de ser paroxsticas y es la
forma ms frecuente de taquicardia con QRS angosto, constituyendo
del 40-60% de las arritmias supraventriculares derivadas para
ablacin.
La TRNAV son de 4 tipos:
Lenta rpida o tpica >85%
Rpida lenta o atpica 10%
Lenta lenta <5%
Rpida - rpida <5%

Cuadro clnico
Habitualmente se presentan como palpitaciones rpidas y
regulares de inicio y cese brusco, que pueden durar de segundos a
horas, estn asociadas a ansiedad y poliuria (por la secrecin de
factor natriurtico auricular), se observa pulsaciones en el cuello
(Fenmeno de Brugada: contraccin auricular sobre una vlvula
tricspide cerrada), mareos y a veces pre-sncope; en raras ocasiones
pueden ocasionar sncope, y la muerte sbita ha sido informada en
situaciones anecdticas. Generalmente no se identifica una causa
para su inicio, aunque suelen aparecer despus del ejercicio o
cambios de posicin.
La presencia de doble va nodal puede demostrarse en hasta el
85% de los pacientes, esta doble va es un rasgo hereditario que si
est en ambos padres, la posibilidad de trasmitirla alcanza el 90%; en
ellos se observa una alta conductividad antergrada por la va lenta, y
retrgrada de la va rpida; por el contrario, en pacientes que no
tienen TRUAV, la va rpida tiene una escaso o nula conductividad
retrgrada, por lo que la presentacin de esta arritmia es improbable.
El examen histlogico de la UAV no revela variaciones
anatmicas entre la va rpida y lenta, de modo que sus diferencias
son nicamente fisiolgicas.


TAQUICARDIA POR RENTRADA DE LA UAV, VARIEDAD TPICA
Las TSV por reentrada son ms frecuentes en varones, los
primeros episodios aparecen entre los 20-40 aos, y se asocian a
alguna cardiopata en hasta el 30% de los casos. Esta modalidad de
taquicardia por reentrada de la UAV es la ms frecuente (>85%),
utiliza la va lenta de modo antergrado y la va rpida para la
conduccin retrgrada.
Mecanismo
Normalmente la conduccin del impulso sinusal desciende de
las aurculas hacia los ventrculos por la UAV, y no retorna a las
aurculas. Los pacientes que desarrollan este tipo de arritmia tienen
una doble va nodal fisiolgicamente establecida, en la cual una de las
vas tiene una velocidad de conduccin rpida y perodo refractario
largo (va beta), la otra va tiene una velocidad de conduccin lenta y
perodo refractario corto (va alfa). La doble va nodal se observa del
30-45% de la poblacin que requieren un EEF para estudio de
taquiarritmias supraventriculares, aunque el hallazgo de una
taquicardia clnica est en slo una parte de ellos.
A B C D
E F
DII
G H
V1
I

Figura 8.1. Morfologas posibles del complejo QRS en DII, DIII o aVF
durante una taquicardia por reentrada nodal tpica. La onda P puede
(A) preceder al QRS -se inscribe una pseudo q-, (B) ocurre
simultneamente con el QRS, (C) inmediatamente despus -se
visualiza una pseudo s-, o (D) hasta 60 mseg despus del QRS,
deformando el segmento ST. Morfologas posibles del complejo QRS en
aVR y V1. En una o en ambas derivaciones puede verse una r (E y F).
Estas ondas desaparecen cuando pasa a ritmo sinusal (G, H, e I).


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En los sujetos con doble va nodal el impulso auricular activa
el His-ventrculo por la va rpida, cuando el estmulo que desciende
por la va lenta alcanza la va rpida la encuentra en periodo
refractario, consecuentemente el estmulo se extingue; pero, cuando
un estmulo que desciende por la va lenta y encuentra a la va rpida
con capacidad de conduccin en sentido retrgrado llega a la aurcula
y produce un latido eco auricular -en el ECG se evidencia una onda P
luego del complejo QRS-, que habitualmente termina como tal, o
puede conducir por la va lenta e instalarse una reentrada de la unin
AV (Figura 8.2)
Un ciclo de reentrada de la UAV se inicia con una extrasstole
supraventricular (ESV), la cual encuentra a la va rpida de la UAV en
perodo refractario y por lo que queda bloqueado en l, de modo que el
impulso es conducido por la va lenta que tiene su periodo refractario
corto y tarda menos en recuperarse, -por esto el ciclo se inicia con un
latido con P-R largo-; cuando el impulso que desciende por la va lenta
llega al final de esta va se divide en dos, un brazo desciende por el
haz de His a los ventrculos, en tanto que el otro brazo encuentra a la
va rpida con capacidad de conducir en forma retrgrada, y asciende
rpidamente hasta la aurcula; de modo que casi en el mismo instante
se contraen aurcula y ventrculo, -as, la onda P queda oculta dentro
del complejo QRS, o ligeramente al final o incluso al principio de ste.
(Figura 8.1). El estmulo que despolariz la aurcula puede excitar
nuevamente la va lenta y conducir sobre ella en sentido antergrado
nuevamente, establecindose as un circuito de reentrada en la zona
de la unin AV, el cual se mantiene mientras se conserve una relacin
favorable entre velocidad de conduccin y perodo refractario de las
estructuras involucradas (Figura 8.2). Cuando una EV inicia la
taquicardia, el estmulo se bloquea en la va lenta y asciende por la va
rpida, para luego encontrar la va lenta con capacidad de conduccin
anterograda, de modo que se pueda establecer una reentrada en la
UAV.
En consecuencia, para esta arritmia se requiere: a) Un latido
prematuro b) Disociacin longitudinal funcional de la UAV limitada a
la regin superior, en la que se incluye al tejido auricular vecino, y c)
Periodos refractarios y velocidad de conduccin diferentes en ambas
vas.
La va lenta tiene su origen en el piso de la aurcula derecha y
es posterior en relacin a la porcin compacta de la UAV, en tanto que
la va rpida se origina en cercanas del ostium del seno coronario; por
esto, a la va lenta se la conoce como posterior y a la rpida como
anterior.





Figura 8.3. Taquicardia por reentrada nodal tpica. En V1 los
complejos QRS tienen una r', hallazgo caracterstico de esta arritmia.



Figura 8.4. Taquicardia por reentrada nodal tpica. La FC es 170 lpm,
los complejos QRS son angostos y no se identifica la onda P en
ninguna derivacin, lo cual indica que la activacin auricular y
ventricular son simultneas.


Hallazgos electrocardiogrficos
La sospecha de una doble va nodal puede insinuarse durante
el ritmo sinusal, cuando luego de una ESV se observa prolongacin
del intervalo P-R y que este se mantenga fijo por al menos unos
latidos; cuando una ESV es capaz de iniciar una taquicardia, est
precedida de un intervalo PR > 50% que el habitual. Si la va lenta
no puede conducir nuevamente el impulso en forma antergrada, slo
se evidencia un latido eco (Figura 8.2), si la taquicardia se instala, se
observa:
Frecuencia cardiaca: 130 - 250 lpm.
Ritmo: Regular
Inicio: Con una ESV
Onda P: Ausente: 50-60% (est en el QRS)
Pseudo S o pseudo r: 35-45%
Ms tarda: 5-10%
Pseudo q: < 5%
Polaridad de la P: Negativa en DII,DIII y aVF.
Positiva en V1 y aVR
Relacin P:QRS: Habitualmente 1:1, rara vez 2:1.
Complejos QRS: < 0,12 seg.
R-P: Corto.
QRS alternante: Raro.
Depresin del ST >2mm: Rara.

Debido a que la aurcula y ventrculo se contraen en forma
simultnea la onda P queda oculta en el complejo QRS, aunque a
veces puede inscribirse en su porcin final manifestndose como
pseudo S o pseudo R, o pseudo q. Cuando la onda P se inscribe
despus del QRS, aparece en los primeros 60 mseg. del QRS. El R-P
corto es el resultado de que la conduccin a la aurcula es por la va
rpida, y como el piso de la aurcula derecha es la primera en
activarse, aparecen las ondas pseudo S en DII,III y aVF, o pseudo r
en aVR y V1, el hallazgo de estas ondas, orientan a una TRUAV con
una especificidad del 91-100%, y tiene un valor predictivo positivo del
81%, aunque su sensibilidad slo sea del 42%. Puede observarse
conduccin A-V 2:1 en hasta el 15% de los pacientes, esto como
expresin de un bloqueo en el haz de His, aunque en el 20%, el
bloqueo radica en la UAV; ante la observacin de ms de dos ondas P
antes de un complejo QRS se debe descartar una TRUAV, el
diagnstico debe orientarse hacia una taquicardia auricular.




Figura 8.5. Inicio y terminacin de una taquicardia por reentrada
nodal tpica. El trazado corresponde a un registro Holter.

El tiempo de conduccin V-A en una TRUAV suele ser <
50mseg, y en una va accesoria septal es >50 seg: por otro lado, si una
extrasstole ventricular interrumpe la taquicardia, se debe descartar
una taquicardia auricular (en esta arritmia los ventrculos no son
necesarios para mantener la taquicardia). En general, la onda P en
una TRUAV est a 59 + 42 mseg del QRS, en la taquicardia por va
accesoria oculta a 157 + 38 mseg, y si la va accesoria es evidente en
ritmo sinusal, la onda P est a 172 + 36 mseg., durante la
taquicardia; as, durante una taquicardia regular con QRS angosto, el
no hallazgo de una onda P o encontrarla muy cerca al QRS es
indicador de una taquicardia por reentrada tpica de la unin AV.


TAQUICARDIA POR REENTRADA DE LA UAV, VARIEDAD ATPICA

Constituyen el <10% de las reentradas de la UAV,
habitualmente se presentan como palpitaciones de inicio y
terminacin bruscos, generalmente son mejor toleradas que la TRUAV
tpica. Tambin requieren la presencia de una doble va nodal.
Mecanismo
Esta arritmia utiliza el mismo circuito de reentrada que la
variedad tpica, pero en sentido inverso. Suele iniciarse luego de una
ESV o una EV, si es una EV, sta llega hasta el NAV, el impulso se
bloquea en la va rpida pero conduce por la va lenta de la UAV en
sentido retrgrado, cuando llega a la aurcula y si la va rpida est en
condiciones de conducir en forma antergrada lo hace hasta alcanzar
su unin con la va lenta, donde el impulso se divide para llegar por el
haz de His a los ventrculos, y por la va lenta a la aurcula; por esto
ltimo, la onda P se inscribe lejos del complejo QRS, dando al
configuracin de R-P > P-R. Cuando el ciclo se inicia por una ESV, el
estmulo se bloquea en la va lenta, y se conduce a los ventrculos por
la va rpida, cuando llega al la porcin penetrante de la UAV se divide
en dos brazos; uno, sigue a los ventrculos, entre tanto que el otro
asciende por el brazo lento a las aurculas, para reiniciar el circuito
(Figura 8.6).
Hallazgos electrocardiogrficos
Frecuencia cardiaca: 150-250 lpm
Ritmo: Regular o levemente irregular.
Complejos QRS: Angostos, la aberrancia es rara.
Inicio: Con ESV o EV
R-P: Largo
Polaridad de la onda P: Negativa en DII, DIII, aVF y V5-6
Positivas o isoelctricas en DI
Positivas en V1-2, y aVR y aVL.
Onda P: Presente
Relacin P:QRS: Casi siempre 1:1, rara vez 2:1.
Complejos QRS: < 0,12 seg.
R-P: Largo
QRS alternante: Muy raro
Depresin del ST >2mm: Muy rara.
Se debe hacer el diagnstico diferencial con TRAV con una va
con conduccin decremental, y la taquicardia auricular con origen en
la porcin posterior del septum interauricular, en todos estos casos la
relacin R-P es mayor al P-R.




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DI
DII
DIII
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Figura 8.7. Taquicardia por reentrada
nodal atpica. Despus de las ondas T
de las derivaciones perifricas y en las
precordiales V2, V5 y V6, se observa
una muesca que corresponde a la onda
P, reflejo de la activacin auricular
desde su piso.



Tambin se describen otras variedades de taquicardia por
reentrada en la UAV, stas son la lenta-lenta y la rpida-rpida, o
bien se la diagnostica menos o son confundidas con otros tipos de
taquicardias supraventriculares porque tienen una presentacin
clnica y tratamiento farmacolgico igual a las otras TRUAV.




Figura 8.8. Taquicardia por reentrada nodal atpica. La onda P es
negativa en DII, DIII y aVF, y aparece despus de las ondas T; el R-P
es > P-R, ante este hallazgo ECG se debe plantear el diagnstico
diferencial con una taquicardia auricular y una TRAV con una VAcc
con conduccin retrgrada lenta.


Tratamiento de las TRUAV
El episodio agudo puede ser revertido con maniobras vagales o
antiarrtmicos.

Maniobras vagales
El masaje de seno carotdeo se lo realiza con el paciente en
decbito dorsal, con una va EV permeable, monitoreo ECG
permanente y medicin de la TA latido a latido por mtodo no
invasivo. El masaje del seno carotdeo por un periodo de 3-5 segundos
puede conseguir la reversin de la arritmia a ritmo sinusal en el 30-
60% de los casos; por otro lado, esta maniobra no debe realizarse en
pacientes con soplos carotdeos o cartidas no palpables,
antecedentes de AIT o stroke isqumico, antecedentes de pausas
sinusales >3 seg, tampoco en mayores de 65 aos. El masaje
simultneo de ambos senos carotdeos conlleva un alto riesgo de
hipotensin o asistolia duradera, por lo que debe evitarse.
La compresin del globo ocular est desaconsejada por la
posibilidad de desprendimiento de retina, especialmente en pacientes
ancianos, diabticos o con patologa retiniana.


Antiarrtmicos
El uso de antiarrtmicos est orientado a bloquear o enlentecer
la conduccin en la va lenta o rpida de la UAV en pacientes con
estabilidad hemodinmica. Los -bloqueantes, los bloqueantes
clcicos y la adenosina actan sobre la va lenta deprimiendo la
conduccin antergrada sobre ella, los frmacos del grupo IA afectan
la conduccin antergrada de la va rpida, y los de los grupos IC y III
afectan ambas vas.
Actualmente, la adenosina constituye la mejor opcin, se
inyecta un bolo rpido de 6 mg por va EV -en menos de 3 seg-, de ser
necesario se administran 1 2 bolos de 12 mg, separados entre ellos
por espacio de 2 minutos, si no se logr la reversin; generalmente
responde a la primera dosis, casi siempre a la segunda y no se han
informado fallos despus de la tercera dosis; como su vida media es
<5 seg, los efectos adversos son despreciables y transitorios.
Los bloqueantes clcicos son otra opcin muy efectiva. El
verapamilo fue el primero en ser usado con muy buenos resultados,
se inyectan 5-10 mg por va EV en 20-30 seg. pudiendo repetirla a los
10 minutos, con lo que se logra la reversin a sinusal en ms del 90%
de los casos. El diltiazem a una dosis de 0,25 mg/Kg en 2 minutos y
una segunda dosis a los15 minutos a razn de 0,35 mg/Kg, logra la
reversin a ritmo sinusal en ms del 85% de estas arritmias. Se
induce hipotensin arterial (10%), la cual puede ser revertida con
gluconato de Ca++ EV y cristaloides EV. La reversin a ritmo sinusal
est precedida de una disminucin progresiva de la FC, hasta que
finalmente pasa a ritmo sinusal, con 1-3 latidos con intervalo P-R
largo, -que es el reflejo del bloqueo de la va rpida y de la conduccin
sobre la va lenta-.
El propranolol a la dosis de 1 mg EV cada 2 min, hasta una
dosis acumulada de 10 mg tambin es til, aunque conlleva el riesgo
de hipotensin. El atenolol a una dosis semejante es tambin til; est
desaconsejada en pacientes con deterioro en la funcin ventricular.
Otras opciones efectivas son: procainamida 10 mg/Kg por va
EV, en 5-10 minutos, o la amiodarona a una dosis de 7-5 mg/kg en 1
hora; seguida de una infusin a 10-15 mg/Kg en 24 horas, logra la
reversin a ritmo sinusal en el 95% de las veces. La ibutilida 1 mg EV
en 10 minutos, repetirla si es necesario, es muy efectiva (95%), las
otras drogas del grupo III (azalide, dofetilide) tienen efectividad
parecida.


Si no se consigue la reversin en la primera hora o si se asocia
a deterioro hemodinmico, optar por la cardioversin elctrica
externa, es suficiente la aplicacin de una descarga de 100-150 J.
Manejo a largo plazo
La conducta depende de cun frecuentes, duraderos e incapa-
citantes sean los episodios. Se indica la abstencin del hbito de
fumar o beber alcohol, evitar cansancio o estrs extremos. La admi-
nistracin crnica de verapamilo, digoxina, o atenolol, no siempre
evitan la aparicin de nuevos episodios, y si pueden manifestarse sus
efectos adversos.
La ablacin por radiofrecuencia se la indica en pacientes
con episodios frecuentes, que limiten su actividad diaria o muestren
los efectos adversos de los AA. La aplicacin de radiofrecuencia sobre
la va lenta en la zona del tringulo de Koch, hasta prolongar el
intervalo PR un 50% ms del basal est relacionada con xito a largo
plazo del 95%; el riesgo del BAV completo es <5%, y aunque
generalmente es transitorio, a veces se requiere el implante de un
marcapasos definitivo. La recurrencia de la arritmia llega hasta un
10%. Un riesgo posible, es la conversin de la variedad lenta-rpida a
una lenta-lenta o una rpida lenta.
Cuando no es posible lograr la ablacin de la va lenta, se
puede intentar ablacionar la va rpida, esto trae aparejado un mayor
riesgo de BAV, <13% en las ltimas series, y probablemente porque se
elimina la aferencia vagal a la UAV, algunos pacientes tienen
taquicardia sinusal por unos meses.

DII

Figura 8.9. Taquicardia nodal no paroxstica a 77 lpm, con
conduccin nodo ventricular 1:1 (el segmento ST est deformado por
las ondas P, flechas ).


TAQUICARDIA NO PAROXSTICA DE LA UNIN
Constituyen un grupo pequeo y algo heterogneo de arritmias
que se originan en la UAV. A diferencia de las paroxsticas, tienen un
inicio y finalizacin casi imperceptible. La frecuencia nodal intrnseca
es de 40-60 ciclos por minuto; por fines semnticos, las FC entre 60-
100 se denominan ritmos acelerados de la unin, y si la FC es >100
lpm, es una taquicardia de la unin.
Taquicardia no paroxsticas de la unin por actividad gatillada
Habitualmente son asintomticas, sus causas son:
intoxicacin digitlica (75-80%), infarto de miocardio (15-20%),
miocarditis, post-operatorio de ciruga cardiaca y cardiopatas
congnitas en el resto.
En la modalidad asociada a intoxicacin digitlica, el ritmo
nodal aumenta gradualmente hasta superar en frecuencia al sinusal
hasta que obtiene su frecuencia estable, habitualmente entre 60-100
lpm, se observa disociacin aurculo-ventricular (85%), un hallazgo
patognomnico es la regularizacin de la FC durante una FA crnica;
en V1 suele observarse un patrn rS, que diferente a la imagen rSR
que se ven en la taquicardia ventricular fascicular y tambin en el
bloqueo de rama derecha.
Cuando la causa es un infarto de miocardio puede observarse
retroconduccin V-A 1:1, las ondas P que son negativas en DII, DIII y
aVF, aunque tambin pueden inscribirse antes o simultneamente
con el QRS, (Figuras 8.9 y 8.10).
El manejo de esta arritmia reside en tratar la causa
subyacente. La aparicin de la arritmia es grave no por s misma, sino
por la severidad de la enfermedad subyacente.


Figura 8.10. Taquicardia nodal no paroxstica a 77 lpm, con
conduccin nodo auricular 1:1 (el segmento ST est deformado por las
ondas P, flechas).


TAQUICARDIA AURICULAR
Esta modalidad de taquicardia supraventricular constituye el
7% de ellas. Como taquicardia auricular se incluye a un grupo grande
de arritmias en las cuales el foco que la inicia y sostiene se encuentra
en la aurcula, por lo cual: la unin AV, el His-Purkinje y los
ventrculos son participantes pasivos; la contraccin auricular
sincrnica o secuencial es seguida de un periodo de distole en ambas
aurculas (en la fibrilacin y aleteo auriculares algunas zonas se
contraen mientras otras estn en relajacin). La frecuencia intrnseca
de la aurcula es de 60-80 lpm; y es taquicardia auricular la arritmia
que originndose en estas cavidades tienen una frecuencia entre 80 -
250 ciclos auriculares por minuto, la conduccin a los ventrculos
puede ser 1:1, o tener grados variables de conduccin AV (Figura
8.12). Los sntomas van a depender de la FC y del grado de
compromiso de la funcin ventricular.
Mecanismo
La taquicardia auricular puede deberse a cualquier mecanismo
arritmognico conocido, si bien cada forma clnica preferentemente
tiene un mecanismo ms frecuente, los ms involucrados son:
a) Reentrada
b) Automatismo aumentado
c) Actividad gatillada (pos-potenciales tardos)
El mecanismo puede ser sospechado de acuerdo a la respuesta
a las maniobras vagales o los antiarrtmicos administrados. La
taquicardia auricular mediada por automatismo anormal muestra un
fenmeno de calentamiento al inicio del episodio, hasta que la
taquicardia alcanza su frecuencia estable; en tanto que una
taquicardia auricular inducida por actividad gatillada, es posible
inducirla mediante estimulacin auricular a una frecuencia
determinada, y muchas de ellas revierten con adenosina; y por ltimo,
la taquicardia auricular por microreentrada suele presentarse en
pacientes con enfermedad cardiaca estructural.

Hallazgos electrocardiogrficos:
- Ondas P con un ritmo regular.
- Ondas P de morfologa diferente a la del ritmo sinusal,
(dependiendo del lugar de origen de la taquicardia).
- Frecuencia auricular entre 80 - 250 por minuto.




V1 V2 V3 V4 V5 V6
DI DII DIII aVR aVL aVF

Figura 8.11. Taquicardia auricular que se origina en el piso de la
aurcula izquierda, cerca de su pared lateral. La onda P tiene duracin
normal -por la activacin secuencial de las aurculas-, es negativa en
DII, DIII, aVF, y V3 a V6, positiva en V1, e isoelctrica en DI y aVL.


A
B
C


Figura 8.12. Tipos de conduccin aurculo-ventricular durante una
taquicardia auricular. A) Conduccin 1:1, B) Conduccin 1:1 y 2:1, C)
Conduccin 2:1. La contraccin auricular sucede durante la relajacin
ventricular (onda T), para identificarla requiere MSC o un
antiarrtmico.


- Conduccin AV tipo 1:1, 2:1, o tipo Wenckebach.
- Relacin RP/PR variable, (depende de la conduccin AV).
- Morfologa del QRS: Igual al del ritmo sinusal, excepto si
concurre con aberrancia mediada por la taquicardia.

Para el diagnstico y tratamiento de una taquicardia auricular
importan algunos hallazgos ECG, estos son: frecuencia ventricular y
foco de origen de la arritmia. La polaridad de la onda P resulta til
para identificar el origen de la taquicardia; a este respecto es
conveniente individualizar la onda P en las derivaciones aVL y V1,
para identificar si se origina en la AD o AI, y las derivaciones DII-III y
aVF para saber si se originan en el piso o techo de la aurcula; la
sensibilidad y especificidad de estos hallazgos es de alrededor del 80-
85%, (Cuadro 8.2). La contraccin auricular (onda P) puede ocurrir:
antes, durante el o despus de la contraccin ventricular (complejo
QRS), aunque el hallazgo de un R-P largo, es decir la relacin RP'>
PR', es indicadora de una taquicardia auricular (tambin se presenta
en una taquicardia por reentrada atpica de la unin y taquicardia por
reentrada AV con conduccin retrgrada lenta); esta relacin R-P/P-R
depende de la capacidad de la conduccin AV; la frecuencia
ventricular est determinada por la conduccin antergrada del NAV y
del haz de His.

Clasificacin
Algunos autores proponen clasificar la taquicardia auricular
dependiendo del mecanismo arritmognico subyacente, ac se seguir
la propuesta por Podrid, por ser la forma clnico-ECG.

TAQUICARDIA AURICULAR
SALVAS
CORTAS
PAROXISMOS
SOSTENIDOS
INCESANTE
CON CONDUCCIN
AV 2:1




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Salvas cortas
Pueden pasar inadvertidas o manifestarse como palpitaciones
de corta duracin, <5 segundos. Se la observa en sujetos sanos, la
incidencia en el curso de un infarto agudo de miocardio es del 19%,
del 20% en los pacientes con obstruccin crnica al flujo areo, un
29% en los portadores prolapso de vlvula mitral y del 40% en la
estenosis mitral; otros factores son la ingestin de alcohol, hipoxia,
toxicidad por teofilina e hipokalemia.
Generalmente obedece a un mecanismo de aumento del
automatismo, siendo raras la actividad gatillada y la reentrada. Se las
encuentra habitualmente durante el monitoreo en una Unidad de
Cuidado Intensivo o en el registro Holter. Tienen un pronstico
favorable y no requieren tratamiento para la arritmia en s misma,
sino corregir la causa o enfermedad subyacente.


DII aVL
DI aVR
DIII aVF
V2 V5
V1 V4
V3 V6


Figura 8.14. Taquicardia auricular en salvas, se observan los 4
latidos finales del episodio, el paciente cursaba un infarto de
miocardio de cara inferior. La onda P es negativa en DII, DIII y aVF, y
positiva en V1. El foco auricular est en la AI.


TA con paroxismos sostenidos
Se manifiesta como palpitaciones, disnea o angor, pre-sincope
o sncope o, intolerancia al esfuerzo. Corresponde del 10-15% de la
TSV referidas a los laboratorios de electrofisiologa. La asociacin con
una enfermedad orgnica es >30%, e incluye enfermedad coronaria,
valvulopatas, miocardiopatas o cardiopata congnita operada.
La reentrada es el mecanismo ms frecuente en los nios, y el
aumento del automatismo o la actividad gatillada en los otros.

Figura 8.15.
Taquicardia auricular
con conduccin 1:1
asociada a injuria sub-
endocrdica
anterolateral en un
paciente portador de
enfermedad coronaria
de 3 vasos.
DI DII DIII
aVR aVL aVF
V1 V2 V3
V4 V5 V6




Cuadro 8.2. Foco de la taquicardia auricular
segn la polaridad de la onda P
Polaridad de la onda P Origen de la TA
Positivas en V1 Aurcula izquierda
Positiva o bifsica en aVL Aurcula derecha
Positivas en DII, III, aVF Techo de aurculas
Negativas en DII, III, aVF Piso de aurculas


TA incesante
Llamada tambin taquicardia auricular permanente, cursa con
palpitaciones rpidas, generalmente bien toleradas, aunque si hay
deterioro de la funcin ventricular se pueden agravar los sntomas de
la insuficiencia cardiaca. Es una forma poco frecuente de TA, un 25%
de ellas: La taquicardia est presente ms del 50% del da, y
generalmente se presenta en recin nacidos, nios y jvenes, la
actividad fsica hace que aumente notablemente la FC. A veces est
asociada con alguna miocardiopata, pero al momento de su
presentacin puede ser difcil distinguir si es primaria o secundaria a
la arritmia. La alta incidencia de enfermedad estructural cardiaca en
pacientes con TA, sugiere que una alteracin funcional o anatmica
de la aurcula predispone a la TA; aunque a veces no se encuentran
hallazgos patolgicos concretos, excepto zonas de fibrosis, infiltrados
celulares, miocitos anormales e infiltrados grasos.
Es probable que en la mayora de estos pacientes el
mecanismo subyacente sea el automatismo anormal -especialmente
en los nios-, ya que no se pueden iniciar ni terminar con
estimulacin elctrica programada, la reentrada es de rara
observacin. Los focos arritmgenos suelen estar localizados en la
crista terminalis o en las venas pulmonares superiores.
Los antiarrtmicos tienen poca eficacia para controlar la FC, y
casi ninguna para revertir la arritmia. Est altamente relacionada con
el desarrollo de taquicardiomiopata, la cual se resuelve casi
completamente una vez tratada la arritmia.




Figura 8.16. Taquicardia auricular incesante. Paciente de 17 aos
con taquicadiomiopatia dilatada inducida por la taquicardia auricular.
El registro Holter mostr un 75% del da con la arritmia a esta
frecuencia.

TA paroxstica con conduccin 2:1
En la mayora de los casos est relacionada con intoxicacin
digitlica, o una enfermedad sistmica avanzada con cardiopata o
neumopata subyacente.
Las aurculas se contraen a una frecuencia mayor que los
ventrculos, en este caso el NAV no conduce todos los estmulos
auriculares, habitualmente se produce una conduccin AV 2:1,
aunque tambin puede ser 3:1 1:1. Para enlentecer la conduccin
AV se usa la adenosina, o el masaje del SC, a fin de hacer visible la
actividad auricular.
La digital aumenta la frecuencia auricular de la TA inducida
por ella, aunque su suspensin no necesariamente resuelve la
arritmia. Tiene una alta mortalidad, no por la arritmia per se, sino por
la gravedad de la cardiopata subyacente.
La digital favorece la aparicin de pospotenciales tardos y
actividad gatillada. La TA con conduccin 2:1 no digital-inducida,
puede obedecer a un aumento anormal del automatismo.


A
B


Figura 8.17. A) Taquicardia auricular con conduccin AV 2:1. B) Con
el masaje del seno carotdeo se obtiene un deterioro en la conduccin
AV, y se puede identificar la actividad subyacente a la ventricular. El
paciente tom dosis altas de digoxina: 0,5 mg/da por 9 das.

Tratamiento

En el manejo de este cuadro habitualmente se tienen dos
opciones, el tratamiento farmacolgico y la ablacin por radio-
frecuencia.

Farmacolgico
Los de primera eleccin son los -bloqueantes y los
bloqueantes clcicos, y pueden ser tiles para las mediadas por
actividad gatillada; el uso de las drogas de los grupos 1A y 1C entraa
riesgo, especialmente en pacientes con deterioro contrctil. La
supresin de la arritmia se obtiene en el 56% de los casos, pero este
comportamiento no sirve para diferenciar entre los diferentes tipos de
mecanismo subyacente.
Las formas paroxstica e incesante muestran una pobre
respuesta a todos los antiarrtmicos, aunque los -bloquenates y la
digoxina disminuyen la conduccin AV y pueden controlar parcial-
mente la FC. La flecainida y la propafenona resultaron tiles en
algunos pacientes; la amiodarona se mostr til en las TA automtica
y por reentrada.


Adenosina 6 mg
Adenosina 12 mg

Figura 8.18. Taquicardia auricular con conduccin 1:1. Una dosis de
adenosina 6 mg EV, hace que disminuya un poco la FC; cuando se
administran 12 mg, se obtiene interrumpir la conduccin AV por 6,4
seg - en ese momento se constata la actividad auricular compatible
con TA-, para luego de pocos segundos retornar a la FC previa, 193
lpm.

En los casos que se sospeche intoxicacin digitlica, se debe
optimizar la kalemia, la asociacin con -bloqueantes resultan tiles
al disminuir la sobreestimulacin simptica, responsable en parte del
aumento del automatismo y la actividad gatillada. Si hay necesidad
urgente del manejo de esta arritmia, se puede usar los anticuerpos
antidigoxina especficos.
En algunos pacientes la adenosina puede revertir la arritmia, y
otros puede servir para hacer el diagnstico diferencial de la arritmia,
al conseguir un periodo de bloqueo AV (Figura 4.7).
La ablacin por radiofrecuencia se utiliza en: pacientes con TA
incesante y refractarios al uso de antiarrtmicos, o con taquicardia-
miopata, en quienes se haya descartado una causa para su
presentacin. Se realiza un estudio electrofisiolgico para determinar
el mecanismo subyacente, identificar el lugar de origen de la arritmia
e intentar la ablacin del foco arritmgeno. Las tasas de xito por
ablacin transcatter son >75% en todas las series, la cual mejora
cuando se hace un mapeo tridimensional por el mtodo CARTO.




TAQUICARDIA REENTRANTE AURICULOVENTRICULAR (TRAV)
Es la segunda forma ms frecuente de TPSV. Esta modalidad
de arritmia se presenta en pacientes con una va accesoria (VAcc), que
de alguna manera saltan una parte del sistema de conduccin (UAV o
haz de His), de modo que el ventrculo es estimulado de modo precoz;
estos haces tienen capacidad de conduccin antergrada, retrgrada,
ambas o ninguna, bajo determinadas circunstancias). La prevalencia
de las VAcc en la poblacin general oscila entre 1,5-2,5, y alcanza
al 5,5 en familiares de primer grado de los portadores de vas
accesorias, se postula la posibilidad de transmisin autosmica
dominante. La incidencia anual es de 4:100.000.
Se encuentran vas accesorias en el 13% de los portadores de
cardiopatas congnitas, la enfermedad de Ebstein es la cardiopata
congnita ms fuertemente relacionada, y constituyen del 25-50% de
los casos, en stos el 15-20% tienen una VAcc, preferentemente del
lado derecho, y en la mitad de ellos hay ms de una VAcc,
preferentemente localizadas en la pared libre del VD o en el espacio
pstero-septal. Por otro lado, el 45% de los pacientes con VAcc
derecha tienen alguna cardiopata, y slo un 5% de los pacientes con
una VAcc izquierda. Se ha referido tasas de 12-35% de doble va nodal
en pacientes con el sndrome de WPW. Existen dos variedades de
TRAV, dependiendo de la velocidad de retroconducin de la VAcc, ya
sea rpida o lenta; primero se describir la TRAV que usa un brazo
rpido para la conduccin V-A.

Clnica
Es algo ms frecuente en varones y jvenes, El hallazgo de pre-
excitacin ventricular en el ECG sin antecedentes de palpitaciones o
taquicardias, se conoce como patrn de pre-excitacin; en tanto que,
si a este hallazgo ECG se suma el antecedente de palpitaciones o
taquicardias por reentrada AV, se lo denomina: sndrome de pre-
excitacin ventricular. Los sntomas van desde palpitaciones
olisintomticas de corta duracin, hasta mareos, pre-sncope, sncope
e incluso muerte sbita; toda la gama de sntomas depende de la
frecuencia ventricular y la duracin del episodio, a la cual puede
sumarse el desarrollo de fibrilacin ventricular.
La seudo pre-excitacin puede presentarse como taquicardia
de cualquier tipo o fibrilacin auricular, a veces esta asociado a
miocardiopata hipertrfica, cor pulmonale o bloqueos de rama. Cerca
del 2% de la poblacin normal, tiene un PR <0,12 seg y
empastamiento al inicio del QRS.



Mecanismo
Desde la descripcin inicial de Wolf, del PR corto asociado a
arritmias, las descripciones del sndrome y sus variedades han ido en
aumento. Las taquicardias por va accesoria ms frecuentes son de
tipo ortodrmico, 90-95%, las antidrmicas el restante 5-10%, en este
captulo se describirn las taquicardias con conduccin ortodrmica,
porque son las que tienen QRS angosto.
Se han descripto varios tipos de vas accesorias (Figura 8.21), y
cada una de ellas tiene un epnimo: as, el haz de Kent conecta
directamente aurcula y ventrculo (AV), las fibras de James unen
aurcula y la porcin compacta del NAV (AN), las fibras de
Brechenmacher, la aurcula al haz de His (AF), y las fibras de
Mahaim, el NAV o Haz de His al miocardio ventricular o fibras de
Purkinje (NV o FV).
En presencia de una VAcc, la despolarizacin auricular es
conducida en forma rpida y sin retardo hacia ventrculos, lo cual
explica el intervalo P-R corto, el ascenso lento del complejo QRS onda
Delta-, est explicado por la transmisin msculo-msculo hasta que
la conduccin auricular baja por el NAV y haz de His, por lo que la
porcin final del QRS se hace fina; as, los complejos QRS son latidos
de fusin.

Variedades de vas accesorias
Figura 8.19.
AN:
AV:
AF:
FV:
NV:
Esquema de
las variedades de las vas
accesorias.
Atrio-nodal
Auriculo-ventricular
Atriofascicular
Fascculoventricular
Nodoventricular
AV
FV
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El inicio de una taquicardia por va accesoria o taquicardia por
movimiento circular (TMC), requiere la presencia de una extrasstole
ventricular (EV) o supraventricular (ESV); si una ESV inicia la
taquicardia el ciclo es as: el latdo ectpco auricular encuentra la VA
en periodo refractario por lo que el impulso se conduce por la UA V,
pasa por el His, llega al ventrculo donde est insertada la VA y
conduce por ella de modo retrgrado hacia la aurcula, para llegar
nuevamente a la UAV y continuar el circuito reentrante; como se ve,
este tipo de arritmia es una macrorrentrada (Figura 8.22). La
contraccin auricular y ventricular siempre es secuencial, esto explica
por qu la onda P y el complejo QRS siempre estn separados.

Hallazgos electrocardiogrficos
La pre-excitacin puede ser menos aparente durante la
taquicardia sinusal cuando el tono simptico est alto y el tono vagal
bajo, lo cual resulta en una mejor conduccin a travs del NAV.
Ocasionalmente se puede evidenciar pre-excitacin intermitente, la
cual se caracteriza por una abrupta prdida de la onda delta y
normalizacin del QRS, normalizacin del P-R, a pesar de cambios
mnimos en la frecuencia cardiaca, -efecto concertina- (Captulo 5,
Figura 5.9). Aunque la mayora de las fibras pueden conducir en
forma bidireccional, algunas son unidireccionales; las vas con
conduccin retrgrada exclusiva son del 16-20% de los casos, y se las
conoce como vas ocultas, porque no muestran el patrn de pre-
excitacin. Las razones por las cuales una VAcc conduce slo en una
direccin son: perodo refractario y tiempo de conduccin largos,
conduccin oculta a travs del NAV-His-Purkinje y fibrosis
degenerativa.
Cuando se instala la taquicardia reentrante AV se encuentra:
Frecuencia cardiaca: 150-250 lpm
Ritmo: Regular
Inicio: Luego de 1 2 ESV
Terminacin: Con un complejo QRS
Duracin del QRS: < 0,12 seg.
QSR alternantes: Frecuente (hasta en el 38% de los casos).
Ondas P: Separadas del QRS, aveces no visibles
Intervalo R-P : P-R < 1
R-P: > 100 mseg.
Polaridad de la P: Depende del lugar de insercin de la VA.




La VAcc puede conducir en forma rpida o lenta, en el primer
caso la onda P se inscribe en los primeros 80-120 mseg despus del
QRS; cuando utiliza la va lenta la onda P est ms separada del QRS
pero tiene el intervalo R-P>P-R. En todos los casos, la relacin P-QRS
es 1:1, su ausencia descarta la posibilidad de TMC.
La ausencia de pre-excitacin durante la FA o TMC, est
relacio-nada con una VAcc con periodo refractario largo y buen
pronstico a largo plazo, porque no desarrollarn FC altas durante
una taquicardia mediada por VAcc.
Localizacin de la va accesoria
Para conocer la localizacin de la va accesoria se puede
utilizar:
- Polaridad de la onda P en la taquicardia.
- Polaridad del QRS en sinusal.
- Depresin del segmento ST en la taquicardia.
- Desarrollo de bloqueo de rama en la taquicardia.

En ningn caso de TRAV se observan una pseudo S o pseudo
r. Las ondas P retrgradas pueden apreciarse en las derivaciones
aVR, aVL y V2-V6 en el 60% de los casos, en tanto que las en las
derivaciones DI-DIII, aVF y V1 la P se la observa en hasta el 80-90%
de los trazados; en la Figura 8.26 se muestra cmo reconocer su
polaridad.
Sinusal Positiva Bifsica Negativa
Figura 8.21. Mtodo para definir la polaridad de la onda P en las
TRAV. Se traza una lnea recta desde el punto J hasta el vrtice de la
onda T, y la onda P se la identifica como positiva, bifsica o negativa
segn cmo sea su relacin con esa lnea de referencia. Tomado con
modificaciones de Tai CT, Chen SA, Chiang CE.



DI
DII
DIII
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
DI
DII
DIII
aVR
aVL
aVF
25 mm/seg 1cm/1mV Tira de ritmo DII

Figura 8.22. Taquicardia reentrante AV por una va accesoria anterior
izquierda. La FC es 180 lpm, el intervalo R-P: 140 mseg (lnea
interrumpida), ondas P positivas en DII-III, AVF y V1, se asocia a
cambios inespecficos en la repolarizacin ventricular. Alternancia
elctrica en DII, DIII, aVF y V6.


Cuadro 8.3. Polaridad de la onda P segn la localizacin
de la va accesoria durante una TRAV ortodrmica
La distribucin de las VAcc en las diferentes regiones es
heterognea: en la pared libre del VI 46-60%, un 25% en el espacio
medio y posteroseptal, 13-21% en la pared libre del VD y un 2% en el
espacio anteroseptal.
En la posteroseptal la P es positiva en aVR y aVL.
Localizacin
de la VAcc
DI
Posterior
derecha
Isoelctrica/
bifsica
Lateral
izquierda
Positiva
Negativa
Negativa
Negativa
Anterior
izquierda
Negativa
V1
Positiva
Isoelctrica/
bifsica
Isoelctrica/
bifsica
Positiva Positiva
Lateral
derecha
Positiva
Bifsica
Antero-
septal
Negativa Negativa Negativa
Positiva Negativa
Medio-
septal
Positiva Positiva Positiva
Postero-
septal
Negativa Negativa Negativa Bifsica
Bifsica Bifsica
DII
Anterior
derecha
Negativa
Positiva
Posterior
izquierda
Negativa Negativa Negativa Negativa
Positiva
Positiva
Positiva
Negativa
Negativa
Positiva Positiva Positiva
AVF DIII
Isoelctrica/
bifsica
Isoelctrica/
bifsica
Isoelctrica/
bifsica
AI
LI
PI
PS
PD
LD
AD
AS
MS
Anterior izquierda
Lateral
Posterior
Posteroseptal
Posterior
Lateral
Anterior
Anteroseptal
Medioseptal
Vlvula aorta
Vlvula mitra
Vlvula triscspide
Vlvula pulmonar
izquierda
derecha
derecha
derecha
Ao
VM
VT
VP
izquierda
VM VT
AI
LI
PD
LD
AD
ASD His
MS
PSD
PSI PI
VP
Ao



DI
DII
DIII
AVR
AVL
AVF
Fi g u r a 8 . 2 3 . Ta qu i c a r d i a
reentrante por va accesoria. La FC
es 200 lpm, se observan: alternancia
elctrica (DI-III, aVL, aVF, V1, V4-V6,
y cambi os i nespec fi cos en el
segmento ST. No se evidencia onda P,
que exprese la activacin retrgrada
de la aurcula.
V1
V2
V3
V4
V5
V6
V1
DII
25 mm/seg 1cm/1mV



DIII
V3
V6
25 mm/seg 1cm/1mV Tira de ritmo DII
DI
V1
V4
DII
V2
V5


Figura 8.24. Taquicardia mediada por una VAcc lateral izquierda, la
FC es 190 lpm, se observa alternancia elctrica en 5 derivaciones,
depresin del ST en V4-V6, no es posible evidenciar la onda P
retrgrada. En la tira de ritmo se observa la reversin a ritmo sinusal.
La VAcc fue ablacionada por radiofrecuencia.

La presencia de ondas P negativas en DI y aVL asociada a una
onda P positivas en V1 orienta a una va accesoria de localizacin
lateral izquierda, en tanto que si la P en negativa en V1 y positiva en
DI, la VAcc est a la derecha. El hallazgo de ondas P negativas en DII,
DIII y aVF, sugiere la presencia de una VAcc que se inserta en la
regin posteroseptal; si la onda P es positiva en las derivaciones DII-III
y aVF sugiere una VAcc en la regin anterior.




Si los complejos QRS son positivos en V1 y/o V2, la va
accesoria est en el ventrculo izquierdo, y si los QRS tienen polaridad
negativa en estas derivaciones la va accesoria est en el ventrculo
derecho; si hay morfologa QS en DI y aVL la VAcc es lateral izquierda,
y si el QS est en DII, DIII y aVF, la va est insertada en el espacio
posteroseptal.
La depresin del segmento ST ayuda a localizar la VA; as, la
depresin en V3-V6 est relacionada con una VAcc lateral izquierda,
la depresin del ST e inversin de la onda T en DII, DIII y aVF con
VAcc posterior o posteroseptal, y el hallazgo de onda T negativa o
mellada en V2-V3 est relaciona con una VA septal anterior.
Cuando durante la TRAV se presenta un bloqueo de rama
ipsilateral al de la VAcc, el intervalo R-R se incrementa en 35-50
mseg, porque el ventrculo es parte integrante del circuito reentrante,
y como su rama esta bloqueada la conduccin se realiza por la rama
contralateral; por el contrario, la FC no disminuye si la VAcc est en
el ventrculo opuesto al de la rama bloqueada. El BR taquicardia
dependiente no disminuye en su FC en la TRUAV ni en la taquicardia
auricular, porque los ventrculos no integran el circuito reentrante.
Evolucin
Los subsiguientes episodios de TSV pueden tener la misma
frecuencia cardiaca, ondas P y configuracin de los complejos QRS, lo
cual avalara la posibilidad de que exista una sola VAcc, otra
posibilidad es que aparezcan episodios con morfologa diferente,
induciendo a pensar en que haya ms de una VAcc. La presencia de
mltiples VAcc o arborizacin de la insercin auricular de la VAcc se
la ha relacionado con una incidencia de FA del 69%, en tanto que si la
VAcc es nica esta probabilidad es del 23%; el desarrollo de una FA
espontnea con intervalos R-R <220 mseg est relacionado con el
desarrollo de TV/FV, la incidencia anual de muerte sbita en los
pacientes con el sndrome de WPW oscila entre el 0,15-0,39%. Las
VAs que mantienen una conduccin retrgrada 1:1 con ciclos <300
mseg o periodo refractario < 300 mseg tienden a mediar TRAV
ortodrmicas muy rpidas, en tanto que la pre-excitacin intermitente
o prdida de sta, indica que la VAcc tiene un periodo refractario largo
y posiblemente a largo plazo desarrolle degeneracin espontnea.
Si la administracin de procainamida causa desaparicin de la
pre-excitacin, tiene un buen valor predictivo positivo para identificar
una VAcc con periodo refractario antergrado relativamente largo >
270 mseg y consecuentemente baja probabilidad de una rpida
respuesta ventricular durante la fibrilacin auricular. La adenosina al
deprimir la conduccin a travs del NAV, desenmascara la presencia
de pre-excitacin.


TRAV POR VA ACCESORIA CON CONDUCCIN LENTA

Conocida tambin como taquicardia reciprocante permanente
de la unin, es un tipo de taquicardia ortodrmica poco frecuente, se
la conoce como incesante o persistente, utiliza la UAV en forma
antergrada y una va accesoria de conduccin lenta para la
conduccin retrgrada. Su particularidad radica en su carencia de
respuesta a los frmacos y que por permanecer muchas horas del da
(>50%) en taquicardia favorece el desarrollo de una taquicardio-
miopata. Se presenta generalmente en nios y menos frecuentemente
en adultos jvenes.
Mecanismo
La VA tiene conduccin retrgrada exclusiva slo conduce de
ventrculo a aurcula-, y con caractersticas de conduccin
decremental. Est localizada en la regin posteroseptal con la
insercin auricular en cercanas del ostium del seno coronario. La
frecuencia de la taquicardia se acelera con la administracin de
atropina, isoproterenol y durante el ejercicio. Las maniobras vagales
pueden terminar con la taquicardia. Estos hallazgos hacen pensar que
la VAcc se comporta como la UAV.
La taquicardia empezar espontneamente o luego de una ESV,
cuyo estmulo descienda por la UAV, active los ventrculos y vuelva a
travs de la VA de conduccin lenta a las aurculas para continuar el
circuito de reentrada.
Hallazgos electrocardiogrficos

Frecuencia cardiaca: 110-220 lpm.
Ritmo: Regular.
Inicio: No requiere ESV, ni cambios en el P-R.
Ondas P: Separadas del QRS.
Polaridad de la P: Negativas en DII, DIII, aVF, V3-6.
Negativa o bifsica en DI.
Duracin del QRS: < 0,12 seg.
QRS alternantes Poco frecuente (10-15%)
Relacin R-P: R-P > P-R.
Relacin P:QRS 1:1.

El diagnstico de esta taquicardia se lo hace sobre la base de
su caractersticas electrocardiogrficas arriba descriptas, y se la
diferencia de la taquicardia auricular, por la capacidad de conduccin
decremental de la VA. En la TRUAV atpica, la P en DI es positiva.




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Q
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Cuadro 8.4. Efecto del masaje del seno carotdeo y la adenosina en las TSV
Arritmia Masaje del SC
Adenosina
Disminucin de la FC
Deterioro transitorio
en la conduccin AV
Habitualmente nada
Deterioro transitorio
en la conduccin AV
Reversin a RS
Nada
Reversin a RS
Nada
Taquicardia sinusal
Aleteo auricular
Fibrilacin auricular
Taquicardia auricular
TRUAV
TRUAV
BAV transitorio
BAV transitorio
BAV transitorio
BAV transitorio
Reversin a RS
Reversin a RS
Reversin a RS

Tratamiento de las arritmias mediadas por VAcc
Sabiendo que esta arritmia ocurre de modo paroxstico se debe
plantear cmo manejar el episodio agudo, cmo prevenir nuevos
episodios, o bien intentar la curacin definitiva.
Manejo del episodio agudo
Se requiere la obtencin de una va endovenosa, monitoreo
ECG continuo y registro frecuente de la TA. Se puede intentar la
reversin a ritmo sinusal mediante el uso de: maniobras vagales
(masaje del seno carotdeo, maniobra de Valsalva o inmersin del
rostro en agua fra), administracin juiciosa de antiarrtmicos EV con
capacidad de bloquear la conduccin del impulso a nivel de la UAV, la
va accesoria o ambas (Cuadro 9.3), o por el uso de la cardiovesin
elctrica, dependiendo de los antecedentes clnicos y cuadro actual,
con nfasis en el estado hemodinmico.
De las maniobras vagales, el masaje del seno carotdeo es el
ms til y el ms usado, se tendrn que excluir sus
contraindicaciones para su eleccin (Captulo 5, pgina 98).
Los antiarrtmicos tiles en el manejo de estos episodios son:
adenosina, flecainida, propafenona, disopiramida, procainamida,
amiodarona y sotalol. La adenosina es la ms segura y quizs la ms
efectiva de todas, se administra una dosis de 6 mg en bolo EV
rpido, pocas veces se requiere una segunda dosis igual y,




Algorritmo de manejo de una taquicardia con QRS angosto
Obtencin de una ECG de 12 derivaciones
Colocacin de un acceso venoso
Paciente en decbito dorsal
Revierte a RS No revierte a RS
Derivacin a Electrofisiologa
Cardioversin elctrica
Amiodarona 5-7 mg/kg en 1 hora, o
Procainamida 10 mg/Kg en 5-10 min
Adenosina 12 mg EV en 2-3 seg.
(hasta 2 dosis separadas por 2 minutos)
Adenosina 6 mg EV en 2-3 seg.
Diltiazem 0,35 mg/Kg en 2 min, o
Verapamilo 5 mg EV en 30 seg.
(slo si se descart una VAcc)
Maniobras vagales
Revierte a RS No revierte a RS
Revierte a RS No revierte a RS
Revierte a RS No revierte a RS
Revierte a RS No revierte a RS




Cuadro 8.5. Antiarrtmicos con accin en la UAV y VAcc
Unin AV Va accesoria Unin AV y VAcc
Digoxina
-bloqueantes
Ca++ antagonistas
Adenosina
Quinidina
Disopiramida
Procainamida
Lidocana
Moricizina
Flecainida
Propafenona
Amiodarona
Sotalol

excepcionalmente una tercera dosis de 12 mg. Los bloqueantes
clcicos slo pueden usarse cuando se excluye la posibilidad de una
TRAV antidrmica o el riesgo de desarrollo de deterioro
hemodinmico; puede usarse el verapamilo a una dosis de 5 mg EV en
20-30 segundos, la cual puede repetirse en 5-10 minutos de ser
necesaria; o el diltiazem a una dosis de 0,25 mg/kg en 2 minutos,
ocasionalmente puede usarse una segunda aplicacin a 0,35 mg/Kg
en 5 minutos.
La siguiente opcin es la administracin de procainamida a
una dosis de 10 mg/Kg en 5-10 minutos, o la amiodarona a 5-7
mg/Kg en 1 hora. La flecainida 1-2 mg/kg o la propafenona 2 mg/kg
en bolo EV son tambin opciones tiles.
Si estas medidas han fracasado se puede estimular la aurcula
por va transesofgica (muy dolorosa), o mejor por va intracavitaria.

Ante el paciente que acude con deterioro hemodinmico o tiene
antecedentes de desarrollo de FA y TV/FV, se debe optar por la
cardioversin elctrica sincronizada previa sedoanalgesia, es
suficiente la aplicacin de una carga de 100 J.
Luego de conseguida la reversin, el paciente debe der remitido
a un servicio de electrofisiologa para la estratificacin de riesgo y
evaluar la posibilidad de ablacin por catter.


Manejo a largo plazo
Los pacientes con antecedente de episodios muy aislados, bien
tolerados, buena respuesta a drogas EV y prdida de la pre-excitacin
con procainamida EV o durante una ergometra, son pacientes de bajo
riesgo y muy probable que slo requieran el manejo del episodio
agudo. En el otro extremo estn los pacientes que tienen episodios
reiterados, mal tolerados, asociados a FA o sncope y mala respuesta a
frmacos, stos habrn de requerir un estudio electrofisiolgico


cardiaco a fin de evaluar la localizacin de la va accesoria y
considerar la factibilidad de su ablacin por catter.
La ablacin por radiofrecuencia es el procedimiento de eleccin
para el manejo de pacientes con sndrome de WPW. El xito primario
es del 95%, se observa recurrencia en un 6% y las complicaciones
mayores suceden en un 2%. Las VAcc derechas son de ms fcil
acceso y las tasas de xito mayores.
Cuando no se puede realizar la ablacin o se espera su
realizacin, los frmacos a usar para atenuar la frecuencia y la
gravedad de los episodios de la arritmia son la amiodarona, los -
bloqueantes, procainamida, solas o asociadas entre ellas, teniendo
mucho cuidado con la aparicin de proarritmia. La digoxina suele ser
una mala eleccin.

Diagnstico diferencial de las taquicardias con QRS angosto
El diagnstico preciso de las arritmias supraventriculares es
un desafo a la prudencia y pericia del cardilogo, como para otras
situaciones se requiere un abordaje sistemtico que incluye:
- Evaluar la respuesta al masaje del seno carotdeo
- Respuesta a la adenosina
- Constatar la presencia de QRS alternantes
- Evidenciar la relacin R-P/P-R
- Identificar la polaridad de la onda P.
Si el masaje del seno carotdeo (MSC) revela la presencia de
conduccin AV 2:1 3:1, se descarta la posibilidad de una taquicardia
por va accesoria y orienta a una taquicardia o aleteo auricular, que si
la frecuencia auricular >250 lpm es un aleteo auricular; es muy raro
que haya conduccin espontnea 2:1 durante una TRUAV.

La administracin de la adenosina hace terminar un episodio
de taquicardia por reentrada nodal y por VAcc, y un tipo de
taquicardia auricular. El BAV completo inducido por unos 5-7 seg.
permite ver la actividad auricular subyacente con precisin, y de ese
modo diferenciar una taquicardia auricular de un aleteo auricular.
Los complejos QRS alternantes son mucho ms frecuentes en
las taquicardias por va accesoria que en las TRUAV (30% vs. 2%),
especialmente si e episodio dura ms de 5 seg. y la frecuencia
cardiaca es >180 lpm; por otro lado, en las TMC suelen verse ms
derivaciones con infradesnivel del segmento ST.



Cuadro 8. 6. Diferencias ECG entre la TRUAV y la TMC
Signo ECG
QRS alternante
P-R inicial
Localizacin de
la onda P
Polaridad de
la onda P
Aberrancia
Cambios en la FC
durante la aberrancia
Conduccin AV
TRUAV
Rara
Prolongado
Antes del QRS (seudo q)
dentro del QRS,
despus del QRS
(seudo s), o hasta
80 mseg despus
del QRS
Negativa en
DII-III y aVF
Rara
No cambia
Habitualmente 1:1
TMC
Habitual
Normal
Separada del QRS,
entre 80-120 mseg.
en las vas rpidas
y > 180 mseg en las
vas lentas
Vara de acuerdo
a la localizacin de
la VA
Frecuente
Disminuye si hay
bloqueo de rama
ipsilateral a la VAcc
Siempre 1:1
TRUAV: Taquicardia por reentrada de la UAV.
TMC: Taquicardia por movimiento circular o por va accesoria



La onda P no visible es muy sugerente de TRUAV tpica, lo
mismo si aparecen pseudo ondas Q y pseudo ondas S en DII, DIII y
aVF, o pseudo ondas r en aVR y/o V1. Las ondas P entre los 80-120
mseg., despus del QRS se asocian a TMC por una VA rpida. En
tanto que, si la relacin R-P > P-R, es posible que estemos frente a
una taquicardia auricular, TRUAV variedad atpica o una TMC por
una VAcc lenta.
Las ondas P positivas en DII,DIII y aVF orientan a una
taquicardia auricular, y si son negativas a una TRUAV o TMC por VA
posteroseptal. Si la onda P es positiva en DI y aVL estamos ante una
taquicardia auricular derecha o una TMC por una VA derecha, y si la
P es negativa, ante una TA izquierda o una TMC por VA izquierda.


Si durante la taquicardia aparece un bloqueo de rama y la
frecuencia ventricular disminuye, es un dato tpico de la TMC con una
VA ipsilateral al bloqueo de rama, ya que para completar el circuito
reentrante, el trayecto es ms largo y por ende la FC ms baja.
Durante una TRUAV la paricin de un bloqueo de rama no modifica la
FC.
La desaparicin de la pre-excitacin durante la taquicardia es
causada por una mejor conduccin antergrada del impulso por la
UAV, adems de revelar la pobre conduccin antergrada por la va.
Durante una TRAV las ondas P son visibles en 80-90% de los
casos, preferentemente en la derivaciones DI-II-III, aVF y V1, y la
alternancia del QRS se encuentran en el 45% de los casos; adems, la
depresin horizontal del ST a 100 mseg de QRS es ms frecuente en
las TRAV, e involucra habitualmente ms de 4 derivaciones.
La asociacin de: ausencia de pseudo S y pseudo r, R-P >120
mseg y depresin del segmento ST >2mm, tiene una sensibilidad y
especificidad >87% para el diagnstico de TRAV.


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