DIARRIA DOS VIAJANTES

A diarria o principal problema de sade durante viagens, afetando de 10 a 50% dos viajantes.
O termo diarria dos viajantes define um grupo de doenas que resultante da ingesto de gua
e alimentos contaminados por agentes infecciosos e que tem a diarria como manifestao
principal. Em geral a diarria dos viajantes tem durao de dois a trs dias, mas pode causar
desconforto e impedir a realizao de atividades importantes. Pode ainda evoluir com
complicaes como a desidratao, o que mais comum em crianas pequenas, idosos e
portadores de doenas crnicas.
Transmisso
Os agentes infecciosos (bactrias, vrus, helmintos e protozorios) so a principal causa de
diarria e intoxicaes alimentares em viajantes. A maioria dos agentes infecciosos pode ser
adquirida atravs de transmisso fecal-oral, resultante da contaminao da gua e alimentos por
dejetos, direta ou indiretamente. Nos alimentos, a contaminao pode ocorrer antes, durante ou
aps o preparo. O armazenamento incorreto de alimentos (ou insumos) em temperaturas
inadequadas (entre 5 e 60 C) por um perodo longo de tempo (horas) facilita a multiplicao dos
agentes infecciosos.
A diarria dos viajantes, em geral, uma infeco alimentar, ou seja, ocorre aps a ingesto de
gua ou de alimentos contaminados por um agente infeccioso, que pode multiplicar-se no trato
digestivo humano. O agente infeccioso pode causar diarria por ser invasivo (como a Salmonella
spp.) ou, no sendo invasivo (como a Escherichia coli produtora de toxinas), por ser capaz de
produzir enterotoxinas, aps multiplicar-se no interior do organismo humano. As intoxicaes
alimentares resultam da ingesto de toxinas que causam vmitos (principalmente) e diarria e que
so produzidas antes da ingesto dos alimentos (toxinas pr-formadas) por agentes infecciosos
(como o Staphylococcus aureus). As intoxicaes alimentares so eventos freqentes tambm em
pases desenvolvidos e por terem mecanismos de transmisso e medidas de proteo
semelhantes, so relacionadas diarria dos viajantes.
A transmisso dos agentes infecciosos resultante da ingesto de gua ou de alimentos
contaminados. A freqncia de cada agente infeccioso como causa de diarria dos viajantes e de
intoxicaes alimentares pode variar de acordo com pases e regies visitadas. As bactrias so a
principal causa de diarria dos viajantes e, dependendo do local de destino, a Escherichia coli
enterotoxignica (produtora de toxinas ETEC) pode ser responsvel por 25-50% dos casos,
seguida em freqncia por espcies de Shigella, Salmonella e Campylobacter. Os vrus
(adenovrus, astrovrus, rotavrus e calicivirus) podem ser causa importante diarria em pessoas
que viajam e surtos em navios causados por norovrus (um dos calicivirus) so relativamente
comuns. Os parasitas intestinais (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum
e Cyclospora cayetanensis) geralmente so os responsveis pelas diarrias mais prolongadas,
com durao superior 14 dias. As principais causas de intoxicaes alimentares so as
enterotoxinas produzidas por Staphylococcus aureus (toxina emtica => vmitos) e Bacillus
cereus (toxina emtica e toxina diarrica), bactrias que podem contaminar os alimentos antes,
durante ou depois da preparao. A influncia do consumo de bebidas alcolica, do stress e da
mudana na dieta como causa de diarria ainda no est claramente definida e, provavelmente
estes fatores so responsveis por uma parcela dos casos leves que evoluem sem febre ou
comprometimento significativo da sade do viajante.
Riscos
O risco de diarria dos viajantes e de intoxicaes alimentares existe em qualquer pas do mundo
e consideravelmente maior durante o vero. A diarria dos viajantes acomete cerca de 10%
(pases desenvolvidos) a 50% (pases em desenvolvimento) das pessoas que viajam. Ainda que,
geralmente, seja de curta durao (dois a trs dias), pode levar total incapacidade de realizar
atividades programadas. Considerando a freqncia da doena, a interrupo das atividades, em
determinadas circunstncias, pode causar enormes transtornos e, adicionalmente, ter impacto
financeiro significativo. Para pessoas que viajam por motivo de trabalho, militares em misses e
atletas em competio, a incapacidade de realizar adequadamente atividades programadas pode
resultar em prejuzos significativos e potencialmente no reparveis.
Os hbitos alimentares do viajante e da populao local e a estao do ano (vero) so fatores de
risco importantes. O consumo de alimentos preparados por vendedores ambulantes ou de
alimentos crus (como frutos do mar) constituem fatores de risco elevado. A alimentao
compartilhada, feita com outras pessoas em um mesmo recipiente, ou a ingesto de alimentos
com o auxlio das mos, comum em muitos pases, aumenta o risco de aquisio de agentes
infecciosos. O desenvolvimento das manifestaes depende de fatores como tamanho do inculo
(quantidade de microorganismos ingeridos), virulncia dos agentes infeciosos e mecanismos
individuais de defesa. Para algumas bactrias, como a Escherichia coli enterotoxignica,
necessria a ingesto de um grande nmero de microorganismos (106 microorganismos) para
provocar diarria, o que ocorre com maior facilidade em regies com infra-estrutura de
saneamento bsico precria. Para outras bactrias, como a Shigella, um pequeno inculo (menos
de 200 microorganismos) capaz de desencadear diarria, o que pode resultar em aumento da
incidncia de contaminao dos alimentos e da gua atravs de manipulao inadequada ou por
insetos (moscas, baratas), mesmo em locais com saneamento bsico adequado.
As pessoas com comprometimento dos mecanismos de defesa, como ocorre nos extremos de
idade (idosos e crianas), quando existe diminuio da acidez gstrica, nos gastrectomizados, nas
doenas crnicas intestinais e nas imunodeficincias, tm um risco maior de desenvolver diarria
dos viajantes. Os viajantes que so portadores de insuficincia renal crnica, insuficincia
cardaca congestiva, diabetes insulino-dependente, ou doenas inflamatrias intestinais so
particularmente susceptveis variao da quantidade de gua e sais minerais no organismo, e
esto sob risco de descompensar a doena de base em razo da diarria. Em viajantes, a diarria
pode ser uma conseqncia de doenas infecciosas mais graves e potencialmente fatais, como as
formas graves de clera (que deve ser sempre investigada quando a diarria profusa), a febre
tifide e a malria (ambas cursam com febre).
Medidas de proteo individual
O risco de diarria dos viajantes e de intoxicaes alimentares pode ser significativamente
reduzido atravs da adoo sistemtica de medidas de proteo contra doenas transmitidas por
gua e alimentos. A seleo de alimentos seguros e o consumo de gua tratada so essenciais,
ainda que no sejam tarefas simples por envolverem mudanas individuais de percepo de
riscos, atitudes e hbitos. Em geral, a aparncia, o cheiro e o sabor dos alimentos no ficam
alterados pela contaminao com os agentes infecciosos. Para reduzir os riscos, o viajante deve
alimentar-se em locais que tenham condies hignicas adequadas e observar cuidados
adicionais na seleo de alimentos. Os alimentos de maior risco so os mal cozidos ou crus, como
as saladas, os frutos do mar, os preparados com ovos (como maionese, molhos, sobremesas tipo
mousse), leite e derivados no pasteurizados (queijos, iogurtes, cremes), sucos, sorvetes e
bebidas (batidas, caipirinhas) que contenham gua no tratada ou gelo. O consumo de alimentos
expostos (como em buffets) temperatura ambiente por perodos prolongados (horas), implica em
risco elevado de adoecimento. Em razo disto, deve ser preferido o consumo de alimentos bem
cozidos ou fervidos, preparados na hora do consumo e servidos ainda quentes ("saindo fumaa").
No entanto, no devem ser consumidos alguns alimentos que so preparados na hora (como
hambrgueres e sanduches) quando no houver segurana de que os produtos necessrios
foram armazenados em locais e temperaturas adequadas. Neste sentido, deve ser considerado
que o aquecimento dos alimentos posterior preparao pode inativar a toxina diarrica, porm
no destri as toxinas emticas que causam as intoxicaes alimentares. Em qualquer pas do
mundo, a alimentao com vendedores ambulantes deve ser evitada, por constituir um risco
elevado para a aquisio de doenas.

Em uma rea no possui infra-estrutura de saneamento bsico adequada, a gua para consumo
deve ser tratada pelo prprio viajante. O tratamento qumico da gua a ser utilizada como bebida
ou no preparo de alimentos pode ser feito com compostos halogenados (cloro ou iodo). O cloro e
o iodo so capazes de eliminar a maioria dos agentes infecciosos e tm eficcia semelhante,
quando utilizados nas concentraes e por perodos de tempo adequados. No entanto, os
oocistos do Cryptosporidium parvum (que pode causar diarria em imunodeficientes) so
resistentes a ambos. Alm disto, deve ser considerado que o iodo ingerido com a gua pode
induzir o mau funcionamento tireide, quando utilizado por longo perodo ou em indivduos
predispostos. Os compostos iodados esto absolutamente contra-indicados em gestantes e em
pessoas portadoras de doenas tireoidianas. Os filtros portteis podem ser teis no tratamento da
gua para consumo e quando tm dimetro dos poros entre 0,1 a 1 m, removem a maioria
bactrias, helmintos e protozorios, mas no eliminam os vrus de forma efetiva. Em razo disto, o
viajante deve utilizar filtros impregnados previamente com compostos halogenados ou,
alternativamente, utilizar cloro (ou iodo) aps a filtrao. importante verificar as instrues do
fabricante quanto ao nmero de vezes em que possvel a utilizao segura do filtro.
O Cives no recomenda a utilizao sistemtica de antibiticos profilticos para a diarria dos
viajantes. Alm do alto custo, os antibiticos podem causar efeitos adversos importantes, como
fotosensibilidade (aumento da sensibilidade da pele ao sol), reaes alrgicas, alterao da
microbiota intestinal (colonizao por bactrias resistentes, aumento do risco de febre tifide),
desenvolvimento de infeces fngicas como candidose vaginal e risco de colite (inflamao do
intestino) causada por Clostridium difficile. O Cives tambm no recomenda o uso, como rotina,
do subsalicilato de bismuto, uma vez que a posologia (quatro doses por dia) pouco conveniente
e existe o risco de toxicidade associada ao salicilato. A utilidade do uso de probiticos (como o
Lactobacillus) para a evitar a diarria dos viajantes no est claramente definida.
No existem vacinas disponveis contra todos os agentes infecciosos que causam a diarria dos
viajantes. A E. coli enterotoxignica (ETEC) pode produzir dois tipos de toxinas, isoladamente ou
em associao. Uma das toxinas sensvel ao calor (toxina termolbil) e a outra resistente
(toxina termoestvel). A vacina oral contra a clera, que contm a subunidade B da toxina colrica
recombinante, pode ter algum efeito protetor cruzado contra a diarria dos viajantes,
exclusivamente quando esta causada pela Escherichia coli produtora da toxina sensvel ao
calor, uma vez que a subunidade B e a toxina termolbil so semelhantes. O efeito protetor
cruzado pode variar de lugar para lugar, de acordo com a freqncia da E. coli produdora de
toxina termolbil como causa da diarria dos viajantes. Nestas circunstncias, a eficcia da vacina
oral contra a clera, quando se considera todas as causas de diarria dos viajantes, limitada.
Em razo disto, o Cives no recomenda a utilizao desta vacina quando risco a ser considerado
exclusivamente a diarria dos viajantes, exceto em situaes de risco individual elevado de
aquisio da doena (como diminuio da acidez gstrica) ou em pessoas nas quais as
conseqncias podem ser muito graves (como insuficincia renal crnica, insuficincia cardaca
congestiva, diabetes insulino-dependente, doenas inflamatrias intestinais).
Manifestaes
A diarria do viajante se manifesta com aumento do nmero de evacuaes (trs ou mais
episdios em 24 horas) associado ao amolecimento das fezes (lquidas ou pastosas). Em mais de
90% dos casos de curta durao (dois a trs dias) e, geralmente, causada por bactrias. A
diarria pode estar acompanhada de dor abdominal tipo clica, naseas, vmitos e, em alguns
casos, de febre. A ocorrncia de vmitos pode levar ao aumento da perda de lquidos e diminuir a
capacidade do indivduo de ingerir solues orais para reidratao, contribuindo
consideravelmente para a desidratao. A presena de febre, de sangue ou pus nas fezes pode
ser indcio de diarria invasiva e indica que o viajante deve ser avaliado por um mdico o mais
rpido possvel. Em 5 a 10% dos casos, diarria do viajante pode persistir por mais de 14 dias e,
em 1 a 3% por mais de quatro semanas. Alm disto, em 4 a 10% da pessoas, a diarria dos
viajantes pode desencadear a sndrome do clon irritvel, especialmente quando causada por
bactrias invasivas que provocam colite inflamatria, como Campylobacter, Salmonella, Shigella e
Escherichia coli O157. A sndrome do clon irritvel ps-infecciosa caracterizada pela
persistncia, intermitente ou contnua, de alteraes intestinais (diarria ou - menos
freqentemente constipao e clica abdominal) aps um episdio de diarria infecciosa.
As intoxicaes alimentares (causadas por toxinas pr-formadas), tm um perodo de incubao
muito curto, que pode variar de trinta minutos a at oito horas. As manifestaes clnicas
predominantes so os vmitos, mas algumas pessoas podem evoluir com diarria e, mais
raramente, com febre. A aquisio da doena resulta do consumo de alimentos que antes, durante
ou depois de preparados foram contaminados com bactrias (Staphylococcus aureus, Bacillus
cereus) que podem multiplicar-se e produzir enterotoxinas que causam vmitos e diarria.
A maioria dos casos de clera apresenta-se como uma diarria leve ou moderada, que
indistinguvel clinicamente e tem o mesmo tratamento bsico (hidratao oral) dos casos comuns
de diarria do viajante. No entanto, em todos os casos que evoluem com diarria profusa, a
possibilidade de clera deve ser excluda, uma vez que em algumas pessoas (menos de 10%), a
doena pode evoluir de forma mais grave, com incio sbito de uma diarria aquosa profusa,
geralmente sem muco, pus ou sangue e, com freqncia, acompanhada de vmitos, que
rapidamente leva desidratao e pode ser fatal. A febre tifide, uma doena de evoluo
relativamente lenta. A febre, que inicialmente baixa, torna-se progressivamente mais alta e
ocorre alterao do trnsito intestinal, manifestada por diarria ou constipao intestinal ("priso
de ventre"). A hiptese de malria deve ser sempre investigada todas as pessoas que tenham
sido expostas ao risco de infeco - comumente viagem a uma rea de transmisso - e apresente
qualquer tipo de febre, associada ou no diarria.
Tratamento
O tratamento bsico da diarria do viajante e das intoxicaes alimentares consiste em
reidratao, que deve ser iniciada o mais precocemente possvel. Em casos leves, a reidratao
pode ser feita por via oral, preferentemente com uma soluo reidratante contendo eletrlitos
(sais) e glicose, em concentraes adequadas (sais de reidratao oral). A soluo de reidratao
oral deve ser preparada imediatamente antes do consumo e o contedo de um envelope deve ser
dissolvido em um litro de gua fervida, aps o resfriamento. A soluo no pode ser fervida depois
de preparada, mas pode ser conservada em geladeira por at 24 horas. Pode ser ingerida de
acordo com a aceitao, com freqncia e volume proporcionais intensidade da diarria. Deve
ser alternada com outros lquidos (gua, ch, sopa). A alimentao deve ser reiniciada aps trs a
quatro horas de aceitao adequada da reidratao oral e, nos lactentes, o aleitamento materno
deve ser mantido desde o incio. Em crianas, devem ser evitados os medicamentos contra
vmitos, uma vez que podem ocasionar intoxicao, com diminuio do nvel de conscincia e
movimentos involuntrios, dificultando a ingesto da soluo oral de reidratao. Alm disso, esta
medicao geralmente desnecessria, uma vez que os vmitos tendem a cessar com o incio da
reidratao.
A utilizaode qualquer medicamento deve ser feita exclusivamente com orientao mdica. O
uso de medicamentos como antibiticos ou antiparasitrios, aps avaliao mdica, pode estar
indicado (ou no) em casos de diarria que evoluem com febre, presena de sangue ou pus e nas
que se manifestam por um perodo de tempo prolongado. Os antibiticos no esto indicados nos
casos de intoxicaes alimentares, uma vez que no atuam contra as toxinas pr-formadas. A
utilizao de agentes que reduzem a motilidade intestinal (difenoxilato, loperamida) para
tratamento sintomtico da diarria do viajante no recomendada e est associada
possibilidade do desenvolvimento de megacolon txico (dilatao aguda, total ou parcial do
intestino grosso, potencialmente fatal). Medicamentos que atuam reduzindo a secreo de lquido
da mucosa intestinal (como o subsalicilato de bismuto) tem incio de ao lento, posologia pouco
conveniente (quatro doses por dia), risco de toxicidade associada ao salicilato e, adicionalmente,
podem interferir na absoro de antibiticos (como a doxiciclina). Os casos mais graves devem
ser hospitalizados para hidratao venosa at a melhora das condies clnicas da pessoa e, to
logo quanto possvel, a reidratao oral deve ser feita simultaneamente. Nas diarrias mais
acentuadas (nas quais a clera devem ser excluda) ou mais prolongadas (durao maior que trs
dias), nas que evoluem com presena de sangue ou pus ou com febre (nas quais deve ser feito o
diagnstico diferencial com febre tifide e malria) um Servio de Sade deve ser procurado o
mais rpido possvel.

FLORATIL

Caractersticas

FLORATIL (100 e 200 mg) preparado biolgico cujo princpio ativo o levedo Saccharo-myces
boulardii -17, que foi isolado de frutas silvestres tropicais. um microrganismo vivo, resistente
ao dos sucos gstrico, entrico e pancretico, assim como da bile, antibiticos e
quimioterpicos.
FLORATIL (100 e 200 mg) beneficia o desenvolvimento da flora intestinal fisiolgica, impedindo
a proliferao dos germes potencialmente nocivos ao tubo digestivo.
Diversas propriedades do Saccharomyces boulardii - 17 contribuem para explicar o efeito
teraputico de FLORATIL (100 e 200 mg):
- Antagonismo microbiano - pode-se demonstrar in vitro que o Saccharomy-ces boulardii - 17 inibe
o crescimento de diferentes agentes patognicos, tais como Proteus, Escherichia coli, Shigella,
Salmonella, Pseudomonas, Staphylo-co-ccus e Candida albicans. Foi tambm demonstrada
inibio in vivo do desenvolvimento desse ltimo microrganismo.
-Sntese de vitaminas do complexo B - produo de tiamina, riboflavina, cido pantotnico,
piridoxina e cido nicotnico.
-Aumento da atividade enzimtica - o tratamento oral de voluntrios humanos e ratos, com
Saccharomy-ces boulardii - 17, est relacionado com aumento acentuado na atividade das
dissaca-ridases (sacarase lactase e maltase). A ao do Saccharomy-ces boulardii - 17 nas
alteraes infec-ciosas da flora intestinal, ao que tudo indica, est associada ao seu efeito
antagnico direto, estimulao do antagonismo biolgico das bactrias Coli no-pato-gnicas e
s proprie-dades metab-licas do levedo que, administrado em concentraes elevadas, impede o
desen-volvimento de populaes bacterianas anormalmente proliferadas, restabelecendo o
equilbrio da flora normal.
Essa ao antagnica do Saccharomy-ces boulardii - 17 sobre microrganismos patognicos, como
o Clostridium difficile, pode explicar, ainda, sua ao sobre a diarria que surge em decorrncia da
antibioticoterapia.

Indicaes

FLORATIL (100 e 200 mg) est indicado como adjuvante:
-no tratamento da diarria produzida por Clostridium difficile, por antibioti-coterapia ou
quimioterapia.
-na restaurao da flora intestinal fisiolgica.

DRAMIN B6
Caractersticas
O dimenidrinato um sal cloroteofilado do agente anti-histamnico difenilidramina. Seu mecanismo
de ao preciso ainda no conhecido, mas apresenta uma ao depressora na funo labirntica
hiperestimulada.
O dimenidrinato demonstra seu poder como medicao sintomtica nas nuseas e vmitos da
gravidez, principalmente quando administrado juntamente com a vitamina B6 (cloridrato de
piridoxina). Agindo no fgado, a piridoxina ope-se formao de substncias txicas
provenientes especialmente do metabolismo das protenas; tais substncias funcionam como
fatores predisponentes aos vmitos.
O dimenidrinato tem sido usado com sucesso nos distrbios ps-tratamentos radioterpicos
intensivos, ps-cirurgias do labirinto e nos estados vertiginosos de origem central.
De grande importncia prtica o efeito do dimenidrinato na preveno e tratamento das nuseas
e vmitos ps-operatrios em geral. A administrao de 100 mg da droga 45 a 60 minutos antes
da medicao pr-anestsica, seguida por mais 100 mg aps o efeito da narcose, reduz a
incidncia de nuseas e vmitos nos pacientes submetidos a anestesias inalatrias ou intra-
raquidianas.
Dramin B6 DL apresenta sua frmula enriquecida por uma soluo equimolecular de glicose e
frutose, a fim de coadjuvar o tratamento da hiperemese e toxemia gravdicas, dos estados
nauseosos, aliados a fraqueza geral.
A frutose em funo da sua lenta difusibilidade no organismo e do seu maior aproveitamento
heptico superior, sob o ponto de vista teraputico, a todos os demais acares na formao do
glicognio.
Quando aplicada por via endovenosa, proporciona alta concentrao de acar sem produzir
rapidamente mais calorias nem causar hiperglicemia, glicosria e diurese.
A glicose monoidratada quando administrada intravenosamente e em quantidades adequadas,
auxilia na manuteno do tnus e do calor orgnicos, principalmente quando estes esto
comprometidos por distrbios circulatrios causados por hemorragias ou choque cirrgico e aos
conseqentes desidratao e diarria.

Indicaes
Nas nuseas e vmitos em geral, inclusive da gravidez.
Nas nuseas e vmitos associados a fraqueza geral (como por exemplo, ps-tratamentos
radioterpicos).
No tratamento e preveno dos vmitos e nuseas no pr e ps-operatrios.
No tratamento das labirintites e dos estados vertiginosos de origem central.

LOMOTIL

Caractersticas
Lomotil (cloridrato de difenoxilato e sulfato de atropina) tem como princpio ativo o cloridrato de
difenoxilato, substncia sinttica derivada da meperidina, dotada de ao direta e seletiva sobre a
musculatura lisa intestinal. Age aumentando o tnus intestinal e os movimentos rtmicos e
pendulares em freqncia, mas reduzindo a amplitude. Assim, os movimentos peristlticos, tanto
no intestino delgado como no intestino grosso, so deprimidos. Como coadjuvante no tratamento
das diarrias, Lomotil (cloridrato de difenoxilato e sulfato de atropina) oferece resultados rpidos e
eficazes, inibindo prontamente a hipermotilidade intestinal, enquanto se estabelece a re-
hidratao apropriada. A atropina um antagonista muscarnico no seletivo. Uma dose
subteraputica de atropina est includa no Lomotil (cloridrato de difenoxilato e sulfato de atropina)
para prevenir o mau uso por desencorajar a superdosagem.

Indicaes
Lomotil (cloridrato de difenoxilato e sulfato de atropina) est indicado no tratamento sintomtico
das diarrias agudas e crnicas, como teraputica coadjuvante de reidratao apropriada aps
colostomia ou ileostomia, para controle da formao de fezes e para alvio dos sintomas na colite
ulcerativa.
LOPERAMIDA

Caractersticas

Os estudos in vitro e em animais mostram que o cloridrato de loperamida atua diminuindo a
motilidade intestinal propulsiva por ao direta sobre as camadas musculares circular e
longitudinal da parede intestinal, inibindo a liberao de acetilcolina e prostaglandinas nos plexos
mioentricos. Alm disso, o cloridrato de loperamida atua tambm beneficamente sobre o
transporte de gua e eletrlitos pela mucosa intestinal.
Nos seres humanos, ele prolonga o tempo de trnsito intestinal, reduz o volume fecal dirio e
diminui a perda de gua e eletrlitos. Tambm aumenta o tnus do esfncter anal, reduzindo a
sensao de urgncia e incontinncia fecal.

Indicaes

Est indicado no tratamento sintomtico de:
- diarria aguda inespecfica, sem carter infeccioso;
- diarrias crnicas espoliativas, associadas a doenas inflamatrias como Doena de Crohn e
retocolite ulcerativa;