Aspectos bsicos en infertilidad

1
Los avances cientfcos y tecnolgicos en el rea de la reproduccin
humana no slo han sido impresionantes, sino que se generan en can-
tidad y velocidad sin precedentes. Ahora es posible tener acceso a in-
formacin procedente de cualquier parte del mundo y al anlisis de la
calidad de sta casi al mismo tiempo en que se est produciendo. Esto
ha ocasionado cambios en conductas que permiten un manejo de las
parejas infrtiles ms prctico, efciente y humano. Se han modifcado
paradigmas, puesto que los avances no se limitan a ciencia y tecnolo-
ga con sus repercusiones ticas, sociales, religiosas y legales sino
que, adems, abarcan aspectos emocionales y psicolgicos de trascen-
dente papel en la infertilidad. Se procura adems considerar el anlisis
costo-benefcio de diferentes enfoques diagnsticos y teraputicos y
as volver el manejo de estas parejas ms accesible y humano. Consen-
sos de expertos defnen y actualizan constantemente criterios para el
diagnstico y evaluacin de entidades patolgicas, as como anlisis y
meta-anlisis de estudios prospectivos controlados y aleatorizados que
permiten decidir lo que es vlido en infertilidad y lo que ha dejado de
serlo; de hecho se dedica en este libro un captulo a la Medicina basada
en evidencias en reproduccin. Las personas infrtiles ahora se tratan a
largo plazo y su atencin no se limita a lograr un embarazo, sino que se
extiende a un buen resultado del mismo, cuidando aspectos de seguridad
para madre e hijo, as como un mejor control de salud; asimismo se
aprovechan los avances en biologa molecular, ingeniera gentica, an-
ticoncepcin, transicin a la menopausia, endocrinologa reproducti-
va, etc. Existe adems un mayor conocimiento de enfermedades como
endometriosis, miomas, sndrome de ovarios poliqusticos, diabetes,
obesidad, resistencia a la insulina, hiperandrogenismo, etc.
Los resultados de un tratamiento se evalan no slo en trminos de
resultados medidos en tasas de embarazos, sino de recin nacidos vivos
sanos, con una tendencia a reportar como buen resultado slo recin
nacidos nicos sanos y considerar los embarazos mltiples una com-
plicacin seria de los tratamientos modernos de infertilidad. La indivi-
dualizacin de tratamientos especfcos con pronsticos variados, segn
mltiples factores, es el resultado de una investigacin cuidadosa que
permite emitir predicciones
(1)
y cuya secuencia se expone en el captulo
de Evaluacin diagnstica de esta obra.
Cuando, despus de un tiempo de intentarlo, una pareja no logra
tener hijos, se enfrenta a una situacin diferente a otros problemas m-
dicos para la cual habitualmente no est preparada. Sus reacciones son
diversas, complejas y en ocasiones irracionales. Necesita saber si existe
o no un problema, cul es la causa o causas del mismo, si se dispone
de tratamiento efectivo para ello, en qu consiste, cunto dura, cul
CONTENIDO
DEFINICIONES | 2
EPIDEMIOLOGA | 2
PRINCIPIOS BSICOS | 4
MITOS | 5
ASPECTOS FUNDAMENTALES DE LA FISIOLOGA DE LA
REPRODUCCIN | 5
PREVENCIN | 6
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Atencin Integral de la Infertilidad | Endocrinologa, ciruga y reproduccin asistida
2
es el costo y qu pronstico tiene. La informacin que ahora encuen-
tra a su alcance en su hogar o sitio de trabajo, con slo navegar por la
red, es profusa y no siempre honesta. Estas parejas siguen requiriendo
una evaluacin integral que consume tiempo y esfuerzo y les distrae
de las ocupaciones habituales. Al avanzar en tecnologa los costos se
incrementan, muchos de ellos fuera del alcance para buena parte de la
poblacin. El diagnstico y tratamiento de estas parejas amerita deci-
siones basadas en evidencias cientfcas slidas, en donde se consideren
los aspectos particulares de cada caso, incluyendo los econmicos
(2)
,
para que la pareja tome decisiones inteligentes y acte en consecuencia.
La infertilidad representa retos diversos tambin para los mdicos,
por limitaciones diagnsticas y teraputicas; adems algunos factores
causales son de muy mal pronstico y, en ocasiones, al corregir un
factor se altera otro. Es frecuente que se presione a los mdicos para
obtener pronto el embarazo deseado y, como son problemas crnicos
y las experiencias negativas previas son comunes, la desercin de estas
parejas o al menos la falta de cooperacin de alguno de los cnyuges

es
cotidiana. Existe resentimiento contra mdicos que les han tratado y no
han obtenido resultados favorables, puesto que lo habitual es cumplir
instrucciones al pie de la letra y someterse a estudios diagnsticos y es-
quemas teraputicos invasivos y costosos por periodos prolongados sin
lograr el embarazo. Es triste reconocer que en ocasiones la infertilidad
es iatrgena por intervenciones quirrgicas innecesarias o mal reali-
zadas; empleo de mtodos anticonceptivos inapropiados; secuelas de
teraputicas mdicas o quirrgicas diversas; retardo en el diagnstico
con prdida valiosa de tiempo, lo cual adquiere mayor relevancia si la
edad de la mujer es mayor a los 35 aos, y a veces favorece el avance de
patologa de naturaleza progresiva a estadios ms avanzados en hom-
bres y mujeres. Cada vez es ms frecuente que los requerimientos de
las parejas involucren confictos ticos y que exijan derechos sin consi-
derar a fondo responsabilidades ni obligaciones, por lo que se requiere
de la intervencin de un comit de tica apropiado. En ocasiones esto
se extiende a situaciones jurdicas, pues en algunos pases no son le-
gales ciertos tratamientos, por lo que no es raro el mal llamado turis-
mo reproductivo
(3)
. Los mdicos y sus equipos de trabajo deben estar
conscientes del estrs que genera enfrentarse a estas situaciones para
manejarlo en forma adecuada en benefcio de las parejas infrtiles.
Algunos consideran, de manera equivocada, que la infertilidad es la
forma en que la naturaleza controla el exceso de poblacin y hasta se
trata de hacer sentir culpables a aquellos que luchan por tener un hijo
en tiempos de sobrepoblacin mundial. Para otros, se trata de un pro-
blema no prioritario, puesto que no causa muerte, incapacidad o dolor
fsico. Gran parte de los seguros mdicos carecen de cobertura para los
procedimientos diagnsticos y teraputicos especializados en infertili-
dad que, por otro lado, son cada vez ms onerosos
(4, 5)
. Vale la pena se-
alar que en pases ms avanzados este tipo de estudios y tratamientos
son cubiertos por los sistemas de salud y por seguros privados
(6, 7)
, y
en algunos pases europeos los nios nacidos con la tecnologa ms
avanzada representan del 2 al 3% de la poblacin.
La incidencia de la infertilidad es mayor de lo supuesto y tiende
a aumentar por mltiples factores, entre los cuales destaca la tenden-
cia de las parejas a posponer embarazos y un declive en la fertilidad
masculina. Las parejas afectadas sufren no slo en el momento en que
descubren su limitacin sino durante toda su vida debido a las ml-
tiples situaciones que reavivan su dolor, como se ve en el captulo de
Aspectos psicolgicos en infertilidad. La causa o causas pueden radicar
en el hombre, en la mujer y con mucha frecuencia en ambos. Uno o
varios factores pueden estar alterados en grado variable. Algunos slo
difcultan la concepcin, mientras que otros la impiden por completo.
Ciertos trastornos son susceptibles de correccin, mientras que otros
no y ameritan alternativas diversas, algunas no aceptables o accesibles
para quienes las requieren.
El pronstico para estas parejas en el momento actual dista mu-
cho de ser el deseable, aunque cada vez es mejor, sobre todo con la
expansin de centros especializados para tratamiento de problemas
no solucionables con los tratamientos mdicos y quirrgicos con-
vencionales y considerando las tasas acumulativas de embarazo con
varios ciclos de tratamiento. Tambin se ha avanzado en el arte de
comprender y tratar sus alteraciones emocionales. Para obtener los
mejores resultados es imperativo un enfoque diagnstico y teraputi-
co organizado e integral que sea efciente, cientfco y humano, es decir,
sin descuidar los aspectos emocionales de la pareja
(8-18)
.
DEFINICIONES
De acuerdo a defniciones de aceptacin internacional
(19)
, ahora adop-
tadas en Mxico, infertilidad es la incapacidad de una pareja para
lograr una concepcin despus de un ao de relaciones sexuales sin
proteccin anticonceptiva, mientras que prdida gestacional recurrente
implica la capacidad de lograr concepciones pero no hijos viables. La
infertilidad se denomina primaria cuando nunca se logr un embarazo
y secundaria cuando hubo embarazos previos.
Fertilidad es la capacidad de concebir en un lapso defnido, mien-
tras que fecundidad extiende este concepto al incluir la capacidad para
concebir y lograr un producto vivo. En la literatura anglosajona es
frecuente encontrar trminos como fecundabilidad, que se refere a la
probabilidad de lograr un embarazo por ciclo, mientras que fecundi-
dad indica la probabilidad de lograr un producto vivo por ciclo. Hay
quienes denominan esterilidad a la condicin irreversible o absoluta, e
infertilidad a la susceptible de correccin. Otros utilizan estos trminos
en forma indistinta, con las aclaraciones pertinentes en cada caso. De
hecho la revista ms respetada en Estados Unidos en esta rea contina
llamndose Fertility and Sterility cuyo editor desde 2011 para regocijo
de los hispanohablantes es el Dr. Antonio Pellicer, mientras que los
europeos no entran en confictos al denominar a sus principales publi-
caciones Human Reproduction o Reproductive Biomedicine Online, am-
bas fundadas por el Dr. R. Edwards, premio Nobel de Medicina 2010.
Para los demgrafos, la fertilidad signifca efciencia reproductiva,
medida en trminos de productos vivos (utilice o no mtodos anticon-
ceptivos la poblacin en estudio), lo cual tiende a adoptarse en las clni-
cas de reproduccin asistida para dar una expectativa ms real a las pa-
rejas. Tambin debe distinguirse entre prevalencia (el nmero de casos
problema presentes en la poblacin en cierto momento) e incidencia
(el nmero de casos problema que se presentan en una poblacin con
riesgo en un lapso determinado, en general un ao).
Los resultados obtenidos con tcnicas avanzadas de reproduccin
asistida

o nuevos regmenes medicamentosos hacen reconsiderar lo rela-
tivo de los trminos reversible e irreversible y las desventajas de etiquetar
a una pareja con disminucin de su fertilidad. Lo ms conveniente es
defnir con precisin cada trmino que se use. En este libro se utiliza el
lapso de un ao de relaciones sexuales infructuosas, sealado tanto por
la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) como por la
europea (ESHRE), como el periodo recomendable para iniciar el estudio
de una pareja infrtil, por las razones estadsticas que se exponen a conti-
nuacin. Existen excepciones en las que el estudio se inicia de inmediato,
como cuando hay causas conocidas o alta sospecha de presencia de las
mismas, disminucin de la fertilidad o si la mujer tiene una edad mayor
a 35 aos. Las solicitudes de parejas, personas solteras, o parejas de un
mismo sexo, para evaluar sus posibilidades y alternativas para lograr un
embarazo, deben considerarse en forma individual.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de la infertilidad en el mundo va en aumento con cifras
que varan entre el 15 y el 20%
(20, 21)
. Muchos factores emergentes
se sealan como fundamentales en este incremento, por ejemplo: la
polucin ambiental
(22-24)
, las nuevas enfermedades de transmisin se-
xual
(25)
, la disminucin de la fertilidad masculina segn parmetros
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Captulo 1 | Aspectos bsicos en infertilidad
3
seminales
(26-30)
, las tendencias a posponer embarazos para edades ms
avanzadas, lo cual incluye peticiones para preservar fertilidad, como
congelar vulos, por estar ante la inminencia de prdida de funcin
reproductiva o por razones sociales (todo ello se trata con mayor ampli-
tud en el captulo de Preservacin de la fertilidad)
(31, 32)
, el incremento de
obesidad en el mundo
(33-35)
, la diseminacin de hbitos nocivos como
el tabaquismo
(36-38)
y la drogadiccin
(39, 40)
, los cambios en orientacin
sexual
(41)
, el cambio de decisin en parejas que haban decidido vivir
sin hijos, la difusin masiva en medios de comunicacin de las posibi-
lidades de la reproduccin asistida,

entre otros. Existen estudios
(42)
de
Oxford y Copenhague que revelan que al menos el 25% de las parejas
experimentan retrasos inesperados en lograr un embarazo, aunque slo
la mitad de ellas asisten a tratamiento
(43)
. En una revisin
(44)
de 25 en-
cuestas de 172 413 mujeres alrededor del mundo se encontr un rango
de tasas de infertilidad del 3.5 al 16.7% en pases desarrollados y de 6.9
a 9.3% en pases menos desarrollados.
En Mxico existen limitaciones para conocer con precisin la inci-
dencia global de infertilidad. A pesar del alto ndice de crecimiento po-
blacional, hay datos que permiten suponer que el 15% es una cifra que se
aproxima a la realidad
(45)
y que la prevalencia aumenta por las tensiones
del mundo moderno, la tendencia a posponer embarazos para edades
ms avanzadas, el empleo indiscriminado de tcnicas anticonceptivas, la
mayor incidencia de enfermedades venreas, automedicacin, obesidad,
dietas demasiado restrictivas, ejercicios extenuantes
(46, 47)
, exposicin a
txicos ambientales (pesticidas, plomo, solventes, gases, pinturas, radia-
ciones, etc.), tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin, etc.
El pronstico vara de acuerdo con la etiologa de la infertilidad, su
gravedad, presencia de otros factores afectados, fertilidad del cnyuge,
modalidad teraputica empleada, motivacin de ambos para continuar
con el tratamiento y tiempo de seguimiento. Las disminuciones leves de
la fertilidad en uno de los cnyuges con frecuencia pasan inadvertidas
cuando la fertilidad del otro es alta. Los resultados son muy diferentes
al tratar una azoospermia o una insufciencia ovrica prematura, que
una disminucin de la libido en el hombre o el sndrome de ovarios
poliqusticos; sin embargo, para fnes estadsticos en estos ejemplos, en
forma indistinta, se encuentran alterados el factor masculino y el ov-
rico. En la infertilidad de causa mltiple, es difcil sincronizar la nor-
malizacin de los diferentes factores, ya que, por ejemplo, la respuesta
en oligoastenozoospermia se observa despus de tres meses de iniciado
el tratamiento, los resultados de las fmbrioplastas se consiguen ms
tarde que con otras operaciones tubarias, y as cada factor tiene diferen-
tes posibilidades de respuesta de acuerdo con mltiples variables. En
centros especializados, alrededor del 60% de las parejas que se atienden
logran un embarazo
(2-5)
.

En ocasiones el logro de ste no depende del
tratamiento, sino que se presenta de manera espontnea
(48)
. Las parejas
infrtiles de causa desconocida no tienen un pronstico tan sombro
como antes se pensaba, puesto que, a largo plazo, hasta el 50% de ellas
consiguen el embarazo
(49, 50)
. Con tcnicas de reproduccin asistida, las
tasas de embarazos a trmino por ciclo varan entre el 30 y el 35%
(51-56)
,
con mejores resultados en mujeres de menor edad, factor tubario sin
alteracin espermtica, ovrica o uterina, y en donacin de vulos.
Las causas de disminucin de fertilidad en una pareja varan de
acuerdo con la poblacin de que se trate; por ejemplo, los trastornos
tubarios infecciosos son ms comunes en grupos de bajo nivel so-
cioeconmico
(57)
o en aquellos con adicciones a drogas o promiscui-
dad, mientras que endometriosis y anovulacin son ms frecuentes
en clases de nivel ms alto, o en mujeres de mayor edad. Los recursos
materiales y humanos de cada institucin determinan el tipo de pato-
loga que se concentra en cada lugar. Estudios numerosos
(6)
muestran
que la distribucin aproximada de cada uno de los factores causales
es: masculino, 30-50%; ovrico, 20-30%; tubario, 15-20%; cervical,
5-10%; de causa desconocida, 5-10%. En ms del 30% de los casos
se observan trastornos mltiples simultneos. La incidencia de abor-
tos espontneos es cercana al 15%; alrededor del 60% de los abortos
tempranos se deben a anomalas cromosmicas. Los abortos tardos
con frecuencia se asocian a problemas maternos como trastornos en-
dcrinos, anomalas uterinas congnitas o adquiridas, incompetencia
stmico-cervical, infecciones crnicas, exposicin a toxinas ambien-
tales, factores inmunolgicos y psicolgicos.
La fertilidad es mxima en la mujer entre los 24 y 26 aos, declina
en forma gradual despus de los 30, con una cada acentuada alrededor
de los 35, la cual es muy notoria a partir de los 37 aos
(58, 59)
ms por
alteraciones en la funcin ovulatoria o en la viabilidad de los vulos.
Ello se debe a que las mujeres nacen con un nmero limitado de vu-
los, los cuales no continan dividindose sino hasta la fertilizacin, por
lo que, como el vulo que se libera en la ovulacin tiene la edad de la
mujer contada desde la etapa intrauterina, el cido desoxirribonucleico
(DNA) de su ncleo es susceptible al paso de los aos. Tambin se in-
vocan factores como la deciliacin tubaria, endometriosis, enfermedad
plvica infamatoria y disminucin de la frecuencia coital. Con la edad
tambin aumenta la incidencia de abortos espontneos; as, a los 35
aos, es casi el doble de la que se observa a los 20. La fertilidad disminu-
ye despus de suspender la anticoncepcin hormonal pero se recupera
pronto, a menos que se hayan utilizado preparados de larga duracin
por va parenteral. La edad de la mujer es el factor determinante ms
importante, ya que a los 35 aos las probabilidades de lograr un emba-
razo son la mitad de las que se tienen a los 25 y despus de los 40 aos
es mnima, por lo que la mayor parte de los centros especializados no
recomiendan modalidades teraputicas con vulos propios despus de
esta edad. Para parejas que insisten en intentar con sus propios vulos,
no se les niega el tratamiento pero se informa de las posibilidades reales
de concepcin, de abortos y la probabilidad de malformaciones cong-
nitas, despus de una evaluacin cuidadosa de su caso.
En el hombre, la fertilidad es mxima a similar edad, pero el declive
se inicia despus de los 35 aos
(60)
. El efecto de la edad paterna en la
frecuencia de abortos espontneos es discutible; algunos encuentran
aumento de alteraciones como la trisoma 21, mientras que otros no,
lo cual depende tambin de la edad de su pareja. Sin embargo, algunos
trastornos autosmicos dominantes como la acondroplasia s aumen-
tan con la edad paterna avanzada. Todo ello se trata con mayor ampli-
tud en el captulo de Fertilidad en el hombre.
En parejas frtiles menores a 35 aos hay un 20% de probabilidad
de lograr un embarazo por ciclo, 30% en menores de 25 aos (tasa de
fecundidad mensual, MFR, por sus siglas en ingls), lo cual se muestra
en la lnea A de la siguiente grfca (Figura 1-1), en la que el 20% logra
un embarazo en el primer mes, el 60-65% en 6 meses, el 75% en 9 me-
ses y 80-90% en un ao. Cuando la fertilidad disminuye por alteracin
parcial de alguno de los factores, el tiempo para lograr un embarazo
es ms prolongado (lnea B de la misma grfca). De acuerdo con una
MFR de 20%, de 100 parejas frtiles, 20 quedarn embarazadas en un
mes. De las 80 restantes, el 20% 16 parejas lograrn un embarazo el
siguiente mes, lo cual da una tasa acumulativa de embarazos en dos
meses de 36%. Pero las tasas de embarazo no se mantienen constan-
tes por lapsos grandes, ya que las pacientes con mejor pronstico se
embarazan pronto y dejan a las de mal pronstico al fnal de la curva
(Figura 1-1). De esta manera, despus de un ao, mientras mayor sea
el tiempo transcurrido, menores son las probabilidades de concepcin
sin tratamiento
(40, 41)
.
El nmero de embarazos aumenta con mayor cantidad de relacio-
nes sexuales en el periodo ovulatorio. Las eyaculaciones frecuentes
mejoran la calidad del semen y el nmero ideal de relaciones sexuales
para lograr un embarazo es de cuatro o ms veces a la semana. Con el
incremento de edad de las parejas se eleva la incidencia de disfuncio-
nes erctiles y es ms comn la disminucin de relaciones sexuales, las
cuales tambin se afectan por el estrs causado por la infertilidad o los
estudios y tratamientos, como se ve en el captulo de Aspectos psicol-
gicos en infertilidad.
La desnutricin y obesidad disminuyen la fertilidad
(61)
, y lo mismo
sucede con el ejercicio exagerado, como se discute en el captulo de
Factor neuroendcrino. En parejas con disminucin de fertilidad, sta
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Atencin Integral de la Infertilidad | Endocrinologa, ciruga y reproduccin asistida
4
se acenta con la falta de nutrientes adecuados en la dieta, en especial
antioxidantes y minerales diversos. Tambin las situaciones con estrs
y los medicamentos del tipo de los anticonceptivos, tranquilizantes, es-
timulantes, analgsicos, etc., alteran la fertilidad. Otro tanto sucede con
el consumo crnico y excesivo de alcohol, cafena y nicotina.
Posponer embarazos en parejas de mayor edad reduce las probabi-
lidades futuras de lograrlo por disminucin de la fertilidad, incremento
de endometriosis, agravamiento de problemas no detectados
(62)
, expo-
sicin mayor a productos alimenticios contaminados con hormonas, y
otros. El desempeo de mujeres en ocupaciones antes slo reservadas
para hombres contribuye a elevar la incidencia de infertilidad y prdida
gestacional recurrente (PGR) por disminucin en la frecuencia coital
(cuando los dos trabajan), aumento de estrs, exposicin a agentes txi-
cos ambientales e infecciones genitales relacionadas con algunas prc-
ticas anticonceptivas.
La drogadiccin afecta cada vez ms a la poblacin joven y causa
problemas de infertilidad y PGR al afectar la funcin neuroendcrina,
alterar la ovulacin, espermatognesis, funcin sexual e incrementar las
enfermedades venreas.
La duracin de la infertilidad infuye en el pronstico. ste, en gene-
ral, es bueno si el lapso es menor de tres aos y malo cuando es mayor
de seis. Tambin importa el tipo de infertilidad, ya que la secundaria
conlleva mejor pronstico que la primaria.
El aumento de divorcios y de segundos matrimonios provoca cam-
bios de opinin en quienes ya haban decidido no procrear ms e in-
cluso se haban practicado esterilizaciones, a lo que hay que agregar la
mayor edad de estas parejas.
Los medios masivos de comunicacin contribuyen a que estas pare-
jas estn ms informadas de los avances en el manejo de la infertilidad,
con un cambio de actitud hacia procedimientos antes considerados
inaceptables. En ocasiones se generan falsas ilusiones sobre las poten-
cialidades diagnsticas o teraputicas de algunos tratamientos, subes-
timndose los riesgos de los mismos, entre otros, la hiperestimulacin
ovrica, los embarazos mltiples de alto orden, la posibilidad de falla o
el incremento en malformaciones congnitas en mujeres de edad avan-
zada o en varones portadores de alteraciones espermticas severas.
Han cambiado los estilos de vida y cada vez son ms comunes las
solicitudes de tratamientos de este tipo en mujeres solteras, parejas ho-
mosexuales de hombres o mujeres, etc., por lo que los aspectos ticos
y legales adquieren ahora mayor relevancia y se les dedica un captulo
especial.
Un gineclogo competente es capaz de efectuar el estudio diagns-
tico bsico de la pareja infrtil y ofrecer tratamientos adecuados para la
mayora de los trastornos. Debe vigilar que los estudios bsicos (esper-
matobioscopa, histerosalpingografa y determinaciones hormonales)
se realicen en sitios confables. Asimismo debe referir sin dilacin a
centros que cuenten con especialistas en Biologa de la Reproduccin,
recursos tecnolgicos y controles de calidad
(63, 64)
para efectuar proce-
dimientos diagnsticos y teraputicos complejos o de alta especializa-
cin, cuando as se requiera. El gineclogo puede trabajar en conjunto
con estos centros, de acuerdo a su preparacin, lo cual contribuye a
mejorar la calidad de atencin y reducir el estrs de las parejas que le
han depositado su confanza.
PRINCIPIOS BSICOS
La pareja infrtil requiere un enfoque integral, humano y con conoci-
mientos de ginecologa, androloga, biologa y endocrinologa de la re-
produccin, medicina interna, urologa, psicologa, medicina materno-
fetal, gentica y tcnicas diagnsticas y quirrgicas complejas. Resulta
conveniente el trabajo en equipo; sin embargo, se necesita un mdico
personal para cada pareja que, cuando se requiera, coordine la labor de
otros especialistas. Como las enfermedades y el pronstico tienden a
agravarse con el tiempo, es imperativa la organizacin para aumentar
la efciencia.
Figura 1-1. Tasas de fecundidad mensual. A) Poblacin normal. B) Poblacin con disminiucin de la fertilidad. (Modicada de: Hammond MG, Talbert LM. Infertility. Boston: Black-
well; 1985:279).
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Captulo 1 | Aspectos bsicos en infertilidad
5
La relacin mdico-pacientes es vital. El mdico debe comprender
los factores emocionales involucrados, y la pareja debe entender la in-
formacin que se le proporcione acerca de lo elemental de la fsiologa
de la reproduccin, el porqu de cada estudio, la interpretacin de los
resultados, las posibilidades teraputicas de los procedimientos, las dis-
tintas opciones, su pronstico, el tiempo para la evaluacin completa,
los factores econmicos pertinentes, y otros.
El mdico, adems de los conocimientos necesarios, requiere tiem-
po para tratar adecuadamente a las parejas en un ambiente de priva-
cidad y respeto. Es imperdonable la ligereza, tanto al alentar falsas es-
peranzas como al desalentar sin una evaluacin completa. En parejas
antes consideradas desahuciadas, con los cada vez ms impresionantes
logros obtenidos con tcnicas de reproduccin asistida, el consejo m-
dico debe ayudarles en la toma de decisiones inteligentes en el sentido
de utilizar esta tecnologa, adoptar, o vivir sin hijos, de acuerdo a sus
condiciones particulares.
MITOS
Las mltiples implicaciones de la infertilidad vuelven a estas parejas
fcil presa de mitos y supercheras que difcultan su tratamiento. Es
obligacin del mdico proporcionar informacin adecuada para disi-
par prejuicios como:
La creencia de que una mujer no se embaraza por ser muy apren-
siva. La ansiedad, a menos que interfera con la ovulacin o la fre-
cuencia coital, no altera la capacidad reproductora. Este mito oca-
siona retrasos en el manejo de la pareja y aumenta la carga emotiva
existente, lo que crea un crculo vicioso.
Suponer que para lograr un embarazo se deben tener relaciones
sexuales exactamente cuando ocurra la ovulacin. Esta suposicin
no toma en cuenta la capacidad del crvix para funcionar como re-
servorio de espermatozoides, ni la vida media de los gametos. Esto
genera tensiones exageradas en la pareja obligada a mantener rela-
ciones sexuales segn lo indique el mtodo de deteccin de ovu-
lacin de moda o las grfcas de temperatura basal, que requieren
meses de dedicacin.
Tratar con hormonas tiroideas a pacientes eutiroideas para mejorar
su fertilidad, prctica que, adems de intil, conlleva riesgos y re-
presenta prdida de tiempo y dinero.
La adopcin de un nio para resolver temporalmente el problema
emocional de la pareja y aumentar su fertilidad. Esto slo funciona
en infertilidad psicognica, la cual es muy rara y requiere tratamien-
to especializado.
La dilatacin cervical y el legrado uterino para resolver estenosis
cervicales y mejorar la cavidad uterina. La estenosis cervical y las
irregularidades en la cavidad deben demostrarse con mtodos me-
nos invasivos y tratarse con modalidades teraputicas con menores
probabilidades de secuelas.
Las suspensiones uterinas o histeropexias como tratamiento prima-
rio promotor de fertilidad. En los casos de retroversin uterina sin
adherencias plvicas, las tasas de embarazo son menores despus de
la operacin. Las indicaciones especfcas para este tipo de ciruga
son, en algunos casos, despus de intervencin quirrgica tubaria y
tratamiento quirrgico de endometriosis o de adherencias plvicas.
El tero infantil o el hipoplsico como causa de infertilidad o pr-
dida gestacional recurrente, ya que por las mltiples variantes en el
tamao o proporciones del tero y su enorme capacidad de expan-
sin es injustifcable atribuir a teros pequeos la gnesis de estas
alteraciones.
El empleo indiscriminado de inseminacin artifcial o inductores
de ovulacin, sin indicaciones especfcas. Estas prcticas parten del
concepto equivocado de que se ayuda, al menos psicolgicamente, a
la pareja, sin considerar que implica riesgos utilizar medicamentos
con posibilidad de complicaciones, como placebo.
El empleo de avances tecnolgicos en forma exagerada sustituye a la
atencin personalizada. Reducir a un mnimo la entrevista donde se
escuche con atencin y respeto a la pareja, por un llenado de cues-
tionarios o formas de consentimiento.
La indicacin rutinaria de una larga lista de estudios de laboratorio
y gabinete como sustitutos de una historia clnica cuidadosa.
La creencia de que los nuevos mtodos de concepcin estn indi-
cados en cualquier problema de infertilidad, cuando existen su-
fcientes estudios basados en evidencias que demuestran que hay
indicaciones especfcas para cada uno de estos mtodos, y aunque
solucionan casos previamente desahuciados, no son la panacea para
los problemas de fertilidad, e incluyen aspectos ticos
(30)
, psicol-
gicos
(10, 31)
, sociales, culturales, mdicos y hasta legales que deben
considerarse de manera individual.
La falsa impresin de que se puede posponer un embarazo si una
mujer se mantiene en buena condicin fsica y de salud a pesar de
su edad avanzada. Ya se ha visto que los efectos de la edad son irre-
versibles en la funcin ovrica.
El creer que una vez encontrada una causa de infertilidad debe tratarse
sin investigar a la pareja, por considerar que es poco frecuente que exis-
tan causas de infertilidad al mismo tiempo en hombre y mujer.
El considerar que el centro de fertilidad que se promociona mejor,
o el que ofrece los precios ms bajos es el que ofrecer los mejores
resultados, sin analizar cuidadosamente los datos de cada centro, en
especial en una poca en que la infertilidad se ha vuelto un negocio
para muchos, y la informacin aparecida en internet debe verifcar-
se antes de tomar una decisin importante
(65, 66)
.
ASPECTOS FUNDAMENTALES DE LA
FISIOLOGA DE LA REPRODUCCIN
Las parejas infrtiles requieren informacin comprensible acerca de los
factores que intervienen en la fertilidad normal para poder entender las
alteraciones y los mtodos teraputicos, de preferencia complementada
con material impreso y con diagramas para anlisis posterior. En forma
sinttica estos factores son:
La produccin de espermatozoides normales en cantidad, motili-
dad, morfologa y capacidad de penetracin ovular, adems de un
lquido seminal adecuado. Esto implica ausencia de trastornos ge-
nticos, infecciones o enfermedades sistmicas; asimismo buen fun-
cionamiento endcrino y sin exposicin a factores que interferen
en la produccin espermtica como son el estrs, exceso de trabajo,
txicos, calor excesivo, oxidantes, tabaquismo, alcoholismo, medi-
cacin, drogadiccin y otros ms.
Transporte de los espermatozoides por los conductos masculinos
hasta la vagina y crvix en el periodo frtil. Migracin posterior
por la cavidad endometrial, lo cual incluye conductos masculinos
permeables, rganos genitales externos sin anomalas, relaciones
sexuales frecuentes y adecuada tcnica coital, factores cervical e in-
munolgico sin alteraciones.
Traslado de los espermatozoides de la cavidad endometrial hasta la
porcin distal de la trompas, para lo cual son necesarias la permeabi-
lidad y funcionalidad tubaria y buena calidad espermtica, que per-
mita la supervivencia durante ese lapso.
Crecimiento y desarrollo de un folculo ovrico hasta la ovulacin
normal. Se requieren ovarios normales y una interrelacin hormo-
nal bien sincronizada. El vulo tiene una vida bastante corta (12
a 24 hr) y slo se produce uno por mes (con sus excepciones); de
ah la importancia de mantener relaciones sexuales frecuentes, al
menos durante el periodo ovulatorio.
Transporte del vulo a la porcin distal de la trompa y fertilizacin.
Se necesita, adems de permeabilidad, buen funcionamiento tubario,
adecuado ambiente tuboperitoneal, as como la coexistencia de vu-
lo y espermatozoides en un lapso preciso.
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Atencin Integral de la Infertilidad | Endocrinologa, ciruga y reproduccin asistida
6
Transporte del huevo fecundado al endometrio y nidacin del mis-
mo. Se requiere un endometrio previamente preparado y un am-
biente endcrino apropiado, como se revisar en el captulo de En-
docrinologa del embarazo.
Crecimiento del producto fecundado. La ausencia de alteraciones
en factores internos y externos que condicionan anomalas fetales.
Atencin perinatal adecuada, a fn de que las condiciones resulten
favorables para el desarrollo ptimo de los productos as obtenidos.
PREVENCIN
Aunque esto se trata con mayor amplitud en el captulo correspondien-
te, es conveniente enfatizar que tratar a estas parejas no debe limitarse a
las conductas teraputicas, sino considerar las medidas preventivas que
mejoren la probabilidad de lograr un embarazo, en especial en casos de
alto riesgo, como se ve en un captulo por separado.
Entre estas medidas estn la prevencin y tratamiento tempra-
no de enfermedades venreas, en especial de aquellas que cursan
asintomticas y causan dao tubario irreversible. Participar en la
educacin de jvenes respecto de los riesgos de las enfermedades de
transmisin sexual y mtodos para evitarlas.
Alertar a quienes ya tienen su fertilidad reducida y planean pospo-
ner un embarazo sobre la importancia de la edad materna como el fac-
tor ms determinante de la fertilidad y la imposibilidad de volver atrs
el reloj biolgico en lo referente a reserva ovrica
(67-69)
.
Evitar emplear tcnicas anticonceptivas que disminuyan la fertilidad pos-
terior y alertar a la poblacin acerca de las consecuencias negativas para la
fertilidad que representa la interrupcin de embarazos no deseados.
Diagnosticar en forma temprana endometriosis, instituir tratamien-
to oportuno y educar a pacientes y familiares de la naturaleza crnica,
progresiva e incurable de este padecimiento que amerita control cons-
tante.
Deteccin y tratamiento especfco de entidades que, sin control
adecuado, ensombrecen el pronstico reproductivo, entre otras: sn-
drome de ovarios poliqusticos
(70, 71)
, embarazos ectpicos, endocrino-
patas.
Fomentar un estilo de vida sano con nutricin adecuada y vitami-
nas, minerales y antioxidantes de calidad y en dosis ptimas, mantener
el peso dentro de lmites normales, evitar el exceso o la ausencia de
ejercicio y adicciones y prevenir exposicin a txicos ambientales. Pro-
mover las inmunizaciones pertinentes, visitas mdicas peridicas para
mantener la salud, notifcacin de riesgos ocupacionales y advertir so-
bre las secuelas de tratamientos mdicos como radioterapia o quimio-
terapia, ofrecer criopreservacin de gametos y de tejido gonadal, cuan-
do est indicado, con informacin honesta de riesgos y posibilidades
reales. Concientizar sobre riesgos de intervenciones quirrgicas como
hernioplastas, resecciones cuneiformes de ovarios, descenso testicular
y otras.
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