BAB 1

PENDAHULUAN


Hidrosefalus adalah berbagai kondisi yang ditandai oleh volume cairan serebrospinal
yang berlebihan pada bagian manapun dari sistem ventrikular.Hidrosefalus dapat terjadi akibat
adanya gangguan dari aliran cairan serebrospinal, baik akibat peningkatan produksi cairan,
adanya obstruksi di dalam sistem ventrikular, maupun penurunan penyerapan kembali cairan
serebrospinal.
Hidrosefalus mungkin terjadi pada berbagai usia, mulai dari anak-anak sampai dewasa.
Hidrosefalus kongenital, seperti perbesaran ventrikular sebelum kelahiran, jarang
terjadi.Hidrosefalus non-komunikans lebih sering terjadi pada anak-anak. Sebaliknya, sbagian
besar hidrosefalus yang terjadi pada usia dewasa merupakan tipe komunikans.
Jumlah kasus hidrosefalus antara 0,2-4% dalam setiap 1000 kelahiran. Pada hidrosefalus
infantil, 46% akibat abnormalitas perkembangan otak, 50% akibat perdarahan dan meningitis,
serta kurang dari 4% disebabkan karena tumor. Apabila dicermati, terlihat dari tahun ke tahun
insidensi kasus baru maupun prevalensi antara kasus lama dan kasus baru relative tidak
bertambah.
Hidrosefalus bukanlah merupakan sebuah kegawatdaruratan dalam bidang bedah, akan
tetapi jika kasus hidrosefalus dibiarkan berlanjut, ada kemungkinan terjadinya komplikasi
terutama dalam bidang neurologis.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA


SISTEM VENTRIKULAR
1. Ventrikel Lateral
Ventrikel lateral merupakan sebuah ruangan yang berada di dalam lobus parietalis, dan
tanduk frontal (anterior), oksipital (posterior), dan termporal (inferior). Batas anterior
dari bagian sentral adalah foramen interventrikular yang berlokasi di antara talamus dan
pilar anterior dari fornix, yang memungkinkan ventrikel lateral berhubungan dengan
ventrikel tiga. Bagian sentral bergabung dengan oksipital dan temporal horn di atrium.
a. Tanduk Anterior. Berada di antara puncak dari nukleus kaudatus dan septum
pallusidum. Batas-batas lainnya terbentuk dari korpus kallosum.
b. Badan. Berada di bawah batang dari korpus kallosum dan di atas talamus dan bagian
anterior dari fornix, bagian tengahnya dibatasi oleh septum pallusidum. Septum
pallusidum merupakan sebuah dinding tipis yang berada di antara dua hemisfer
otak.
c. Tanduk Posterior. Berada di bawah splenium dan dari medial sampai tapetum dari
korpus kallosum.
d. Tanduk Inferior. Berada pada ekor nuklaus kaudatus, dan pada ujung anterior,
dibatasi oleh amigdala. Nukleus merupakan bagian dari sistem limbik, sedangkan
hippokampus dan struktur-struktur yang berkaitan dengannya membentuk
keseluruhan lantai tanduk inferior.
2. Ventrikel Tiga
Ventrikel tiga merupakan sebuah rongga di dalam diensefalon. Pleksus koroideus
menggantung pada bagian atapnya, yang terbentuk dari sebuah lapisan ganda dari pia
mater yang bernama tella koroidea. Pada sisi-sisi sampingnya terdapat talamus dan
hipotalamus. Batas depan terbentuk dari komisura anterior, lamina terminalis, dan
chiasma optikum. Lantainya dibatasi oleh infundibulum, tuber cinereum, badan
mamillaria, dan batas atas dari otak tengah. Bagian belakang dibatasi oleh glandula
pineal. Glandula pineal ini terkadang terdorong ke tempat yang salah akibat adanya
tumor, hematom, atau adanya massa lain di dalam rongga kranium.
3. Ventrikel Empat
Ventrikel empat berbentuk permata, berada di balik pons dan diatas medulla oblongata,
diselubungi oleh serebelum. Sebagian bagian atas dari ventrikel empat terdapat
pedunkulus serebellar superior yang terhubung ke otak tengah, sedangkan sebagian
bagian bawah ventrikel empat terdapat pedunkulus serebellar inferior yang terhubung
ke medulla oblongata.



Sistem Ventrikel


CAIRAN SEREBROSPINAL
Pusat dari cairan serebrospinal pada bagian basal dari otak meliputi sisterna magna,
sisterna pontis, sisterna interpedunkular, dan sisterna ambiens.Cairan serebrospinal juga
mencapai kantung meningeal pada nervus optikus, dan peningkatan dari tekanan intrakranial
dapat menekan vena sentral pada retina dan menyebabkan papillaedema. Kantung dura
meluas ke bawah sampai ke vertebra level S2. Sisterna lumbal berisi akar-akar nervus spinal dan
di sinilah akses untuk lumbal pungsi.Cairan serebrospinal disekresi oleh pleksus koroideus yang
keluar ke celah subarachnoid melalui tiga rongga pada ventrikel keempat.

SIRKULASI CAIRAN SEREBROSPINAL
Sumber dari cairan serebrospinal adalah sekresi dari pleksus koroidalis ke dalam
ventrikel otak.Dari vemtrikel lateral, cairan serebrospinal masuk ke dalam ventrikel ketiga
melalui foramen interventrikular. Cairan serebrospinal kemudian turun ke ventrikel keempat
melalui aquaduktus dan menyembur ke rongga subarachnoid melalui celah lateral dan medial.
Sedangkan aliran di dalam kanalis sentralis dari medulla oblongata dapat diabaikan.
Di dalam rongga subarachnoid, sebagian dari cairan serebrospinal turun ke foramem
magnum dan sampai ke tempat penampungan cairan di lumbal dalam 12 jam.Dari rongga
subarachnoid di bagian basal otak, cairan serebrospinal naik ke atas melewati tentorial notch
dan membasahi permukaan kedua hemisfer serebri sebelum akhirnya kembali ke dalam darah
melawati granulasi arachnoid.Granulasi arachnoid adalah kantung-kantung kecil yang terletak
di arachnoid mater yang terlihat melewati dinding dura dari sinus-sinus utama vena, terutama
pada sinus sagital superior dan vena lacuna kecil.Cairan serebrospinal berpindah melewati
epitel arachnoid melalui vakuola besar.
Sekitar seperempat cairan serebrospinal yang beredar memiliki kemungkinan untuk
tidak sampai ke sinus sagital superior.Sebagian memasuki vili arachnoid kecil dan menuju ke
vena-vena spinal melalui foramina intervertebra. Sebagian lain mengalir kedalam limfatik arteri-
arteri adventisia di bagian dasar otak dan epineurium dari nervus kranialis. Limfatik-limfatik ini
akan mengalir ke nodus limfe. Pemijatan bimanual ke arah bawah di kedua sisi leher terkadang
dapat berfungsi meningkatkan drainase ini pada pasien dengan edema serebri.
Sekitar dari 300 mL dari cairan serebrospinal disekresi oleh pleksus koroideus dalam 24
jam.200 mL lainnya diproduksi dari berbagai sumber lainnya. Blokade dari aliran pada sistem
ventrikular atau celah subarachnoid cranialis akan mengakibatkan efek tekanan balik di dalam
sistem ventrikular, sehingga dapat menyebabkan hidrosefalus.


Sirkulasi Cairan Serebrospinal





HIDROSEFALUS
Hidrosefalus adalah berbagai kondisi yang ditandai oleh volume cairan serebrospinal yang
berlebihan pada bagian manapun dari sistem ventrikular.Hidrosefalus dapat terjadi akibat
adanya gangguan dari aliran cairan serebrospinal, baik akibat peningkatan produksi cairan,
adanya obstruksi di dalam sistem ventrikular, maupun penurunan penyerapan kembali cairan
serebrospinal.
Hidrosefalus mungkin terjadi pada berbagai usia, mulai dari anak-anak sampai dewasa.
Hidrosefalus kongenital, seperti perbesaran ventrikular sebelum kelahiran, jarang
terjadi.Hidrosefalus non-komunikans lebih sering terjadi pada anak-anak. Sebaliknya, sbagian
besar hidrosefalus yang terjadi pada usia dewasa merupakan tipe komunikans.
Banyak dari kasus hidrosefalus yang berkembang secara berangsur-angsur dan tidak
diketahui, bahkan tidak memberikan gejala dari waktu ke waktu.hidrosefalus akut,
bagaimanapun, sangat mungkin berkembang dalam beberapa jam pada seseorang dengan
cedera kepala.Hidrosefalus akut berkontribusi secara signifikan dalam meningkatkan tekanan
intrakranial.

TIPE HIDROSEFALUS
Berdasarkan etiologinya, hidrosefalus dapat dibedakan menjadi dua tipe:
1. Noncommunicating hydrocephalus.
Disebut juga sebagai internal/intraventrikular hidrosefalus, merupakan hidrosefalus
yang diakibatkan oleh adanya obstruksi di dalam sistem ventrikular. Hidrosefalus jenis
ini dapat terjadi akibat abnormalitas kongenital pada sistem ventrikular atau diakibatkan
adanya lesi massa seperti tumor, atau oleh inflamasi maupun perdarahan yang dapat
menekan salah satu dari struktur sistem ventrikular. Gangguan penyerapan dari cairan
serebrospinal dari celah subarachnoid terjadi ketika proses obtruksi telah mengganggu
aliran cairan serebrospinal melewati celah subarachnoid. Cairan terhambat untuk
sampai pada bagian cembung dari serebrum, dimana terdapat granulasi arachnoid yang
berfungsi untuk menyerap cairan serebrospinal.

2. Communicating hydrocephalus.
Hidrosefalus yang terjadi akibat terganggunya proses penyerapan dapat diakibatkan
oleh adanya inflamasi yang mengakibatkan adhesi, seperti pada meningitis atau
perdarahan subarachnoid, kompresi celah subarachnoid oleh adanya massa seperti
tumor, abnormalitas kongenital pada celah subarachnoid, atau tingginya tekanan vena
pada sinus sagitalis. Penyebab paling sering dari hidrosefalus jenis ini adalah perdarahan
subarachnoid, adanya malformasi dalam perkembangan, cedera kepala, dan neoplasma.
Salah satu bentuk dari hidrosefalus tipe communicating adalah hydrocephalus ex vacuo, yang
muncul akibat adanya atrofi serebri. Cairan serebrospinal mengisi rongga-rongga yang tidak
terpakai, volume dari cairan serebrospinal sendiri meningkat, akan tetapi cairan tidak dibawah
tekanan. Contoh lain dari bentuk hydrocephalus tipe communicating adalah normal-pressure
hydrocephalus yang seringkali terjadi pada akhir usia pertengahan. Penyebabnya diketahui
merupakan adhesi dan penebalan dari arachnoid yang mengakibatkan obstruksi dari celah
subarachnoid.Bentuk dari hidrosefalus ini seringkali merupakan komplikasi dari cedera kepala
dan perdarahan subarachnoid.
Tanda-tanda patologis yang sama ditunjukkan baik pada hidrosefalus tipe komunikans
maupun non-komunikans. Hemisfer serebri mengalami perbesaran, sistem ventrikular
mengalami dilatasi pada bagian dibawah titik yang mengalami obstruksi, girus-girus yang
terlihat pada permukaan otak menjadi tidak jelas, dan volume dari substansia alba berkurang.
Peningkatan dari tekanan intrakranial ditentukan dari banyaknya volume cairan serebrospinal
yang berlebih, jenis dari hidrosefalus, pada usia berapa hidrosefalus terjadi, dan seberapa cepat
peningkatan cairan terjadi. Hidrosefalus akut biasanya selalu menimbulkan peningkatan
tekanan intrakranial dan selalu menimbulkan gejala. Sedangkan pada hidrosefalus yang
berkembang dengan lambat peningkatan tekanan intrakranial juga akan menimbulkan
peningkatan tekanan intrakranial dengan waktu yang lebih panjang. Akan tetapi, pada
hidrosefalus yang berkembang dengan lambat mungkin menghasilkan gejala-gejala deficit yang
bersifat progresif seperti demensia. Tata laksana umum yang biasa dilakukan adalah prosedur
shunting, yang pada prinsipnya memfasilitasi sebuah rute alternatif untuk mengambalikan
cairan serebrospinal kembali ke dalam sirkulasi.


Drainase Cairan Serebrospinal


BAB 3
ILUSTRASI KASUS


IDENTITAS PASIEN
Nama : An. P D
RM : 1114693
Usia : 4 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : jakarta
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Tidak bekerja


ANAMNESIS
Dilakukan secara aloanamnesis pada ibu pasien pada tanggal 9 September 2012 pukul 16.00

1. Keluhan Utama
Selang VP shunt macet sejak 2 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan selang VP shunt macet sejak 2 hari SMRS, 2 hari SMRS
ibu pasien juga mengatakan bahwa selangnya mulai keruh, pasien mengeluh demam.
Sejak usia 5 bulan ibu pasien mengatakan bahwa kepala pasien semakin hari semakin
membesar, ibu pasien mengaku pasien saat itu demam tinggi sampai pasien kejang,
muntah muncrat, riwayat kepala terbentur tidak ada, riwayat batuk lama tidak ada.
Tahun 2008 pasien di bawa ke RSCM dan disana di lakukan pemasangan VP shunt,
setahun kemudian pasien di bawa ke RS PMI bogor karena selang VP shunt macet, 10 hr
setelah pemasangan VP shunt di RS PMI pasien di rujuk ke RS Halim dan dilakukan
pemasangan kembali, tahun 2011 pasien mengalami hal yang serupa yaitu selang VP
shunt macet dan di bawa ke RSF untuk pemasangan ulang. Bulan Juni pasien kembali ke
RSF untuk pemasangan VP shunt karena macet dan adanya infeksi, di lakukan oleh dr.
Dani Sp. BS, selama 1 bulan cairan dialirkan keluar tubuh.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah mengalami hal seperti ini
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain yang mengeluhkan penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat darah tinggi, asma maupun alergi lain, atau penyakit paru disangkal.




PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Frekuensi nadi : 98 x/menit
Frekuensi napas : 19 x/menit
Suhu tubuh : 36,9
o
C

Status Generalis
Kepala : makroocephali ukuran lingkar kepala 68 cm, jejas (-), terdapat luka operasi yang
tetutup verban dan terdapat selang VP shunt
Mata : konjungtiva pucat -/-, pupil bulat isokor, 3mm/3mm, reflex cahaya langsung +/+,
reflex cahaya tidak langsung +/+, jejas (-)
Leher : Jejas (-), KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax : Simetris kanan dan kiri, jejas (-)
Paru
Inspeksi: pergerakan dada simetris kanan dan kiri
Palpasi: pergerakan dada simetris kanan dan kiri, krepitasi (-)
Perkusi: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler, Rhonchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi: datar, jejas (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi: shifting dullness (-)
Ekstrimitas: Akral hangat, tidak ada edema, CRT <2
Status Neurologis
Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri
Kaku Kuduk : (-)
Laseque : > 70 > 70
Laseque Menyilang : (-) (-)
Kernig : > 135 > 135
Brudzinski I : (-) (-)
Brudzinski II : (-) (-)
Peningkatan tekanan intrakranial (-)
Saraf-saraf Kranialis
N. I : sulit dinilai

N.II Kanan Kiri
Acies Visus : sulit dinilai sulit dinilai
Visus Campus : sulit dinilai sulit dinilai
Melihat Warna : sulit dinilai sulit dinilai
Funduskopi : tidak dilakukan

N. III, IV, VI Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata : Ortoposisi Ortoposisi
Pergerakan Bola Mata
Ke Nasal : baik baik
Ke Temporal : baik baik
Ke Nasal Atas : baik baik
Ke Nasal Bawah : baik baik
Ke Temporal Atas : baik baik
Ke Temporal Bawah : baik baik
Eksopthalmus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Pupil : Isokhor Isokhor
Bentuk : Bulat, 3mm Bulat, 3mm
Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
Refleks Cahaya Konsensual : (+) (+)
Akomodasi : Baik Baik
Konvergensi : Baik Baik

N. V Kanan Kiri
Cabang Motorik : sulit dinilai sulit dinilai
Cabang Sensorik sulit dinilai sulit dinilai
Optahalmik : sulit dinilai sulit dinilai
Maxilla : sulit dinilai sulit dinilai
Mandibularis : sulit dinilai sulit dinilai

N. VII Kanan Kiri
Motorik Orbitofrontal : sulit dinilai sulit dinilai
Motorik Orbicularis : sulit dinilai sulit dinilai
Pengecap Lidah : tidak dilakukan

N. VIII
Vestibular
Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)
Cochlear :sulit dinilai

N. IX, X
Motorik : Baik
Sensorik : sulit dinilai

N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : sulit dinilai sulit dinilai
Menoleh : sulit dinilai sulit dinilai

N. XII
Pergerakan Lidah : Tidak ada deviasi saat menjulurkan maupun memasukkan lidah
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)

Sistem Motorik
Ekstremitas Atas Proksimal Distal : sulit dinilai
Ekstremitas Bawah Proksimal Distal : sulit dinilai

Refleks Fisiologis (+2)
Refleks Patologis (-)

Gerakan Involunter
Tremor : (-)
Chorea : (-)
Atetose : (-)
Mioklonik : (-)
Tics : (-)


Trofik : Normotrofik
Tonus : Normotonus

Sistem Sensorik
Proprioseptif : sulit dinilai
Eksteroseptif : sulit dinilai

Fungsi Cerebellar dan Koordinasi
Tidak dapat dinilai
Fungsi Luhur
Tidak dapat dinilai

Fungsi Otonom
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Sekresi Keringat : Baik



Refleks-refleks Patologis Kanan Kiri
Hoffman Tromner : (-) (-)
Babinsky : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Klonus Lutut : (-) (-)
Klonus Tumit : (-) (-)

Keadaan Psikis
Intelegensia : sulit dinilai
Tanda regresi : sulit dinilai
Demensia : sulit dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
6/9/12 Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,6 10,8-15,6 g/dl
Hematokrit 30 35-43%
Leukosit 11,4 5,5-15,5 ribu/Ul
Trombosit 835 150-440 ribu/Ul
Eritrosit 5.43 3,70-5,70 juta/Ul
VER 73,9 73.0-101.0 fl
HER 21.3 23-31 pg
KHER 28.8 26-34 g/dl
RDW 16.1 11,5-14,5 %
HITUNG JENIS
Basophil 1 0-1
Eosinophil 13 1-3
Netrofil 45 50-70
Limfosit 33 20-40
Monosit 7 2-8
Retikulosit 2 0.5-1.5
ELEKTROLIT
Natrium 141 135-147 mmol/l
Kalium 3.51 3,10-5,10 mmol/l
Clorida 109 95-108 mmol/l
FUNGSI HATI
SGOT 154 0-34 U/l
SGPT 50 0-40 U/l
FUNGSI GINJAL
Ureum 11 20-40 mg/dl
Creatinin 0.2 0,6-1,5 mg/dl
DIABETES
Glukosa Darah
Sewaktu
56 60-100 mg/dl
HESMOSTASIS
APTT - 33.6-43.8 detik
Control APTT - Detik
PT - 12.1-14.5 detik
Control PT - Detik




Pemeriksaan cairan otak
Makroskopis
Warna Negative
Kejernihan Agak keruh
Bekuan Negative
Tes none Positive
Tes pandy Positive
Mikroskopis
Jumlah sel 40
Hitung jenis sel
PMN 20
MN 60
Serum
Glukosa 80
Protein total 373
Glukosa 26
Klorida 638
Pewarnaan gram Tidak ditemukan
Pewarnaan BTA Tidak ditemukan


Hasil pemeriksaan Radiologi (CT-SCAN)


Telah dilakukan CT scan potongan axial:
Pons dan cerebellum baik
Ventrikel IV tidak melebar
Ventrikel III dan lateralis posterior tampak melebar
Tampak lesi kistik dan padat didalamnya tampak udara didalamnya hamper seluruh intra
cerebri
Tak tampak VP shunt



DIAGNOSIS KERJA
Hidrosefalus tipe noncommunicating

TATA LAKSANA
Shunt Insertion

PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam


BAB 4
ANALISIS KASUS


Pada kasus ini, pasien mengeluhkan selang VP shunt macet yang mungkin disebabkan
karena adanya infeksi.
Hidrosefalus adalah suatu keadaan dimana cairan serebrospinal menjadi
berlebihan.Hidrosefalus dapat disebabkan oleh beberapa hal yang kemudian dapat membagi
hidrosefalus menjadi 2 jenis, yaitu communicating dan noncommunicating. Communicating
adalah hidrosefalus dimana sirkulasi cairan serebrospinal masih terjadi, akan tetapi terdapat
gangguan yang menyebabkan penumpukan cairan serebrospinal, yaitu dihasilkannya cairan
serebrospinal berlebih maupun proses drainase cairan serebrospinal yang kurang optimal.
Sebaliknya, noncommunicating hidrosefalus terjadi akibat terputusnya jalur sirkulasi cairan
serebrospinal akibat adanya sumbatan yang bisa disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya
adanya sumbatan darah yang biasa terjadi pada pasien-pasien dengan riwayat trauma atau
stroke perdarahan, sumbatan akibat perlengketan yang mungkin disebabkan oleh adanya
infeksi, ataupun sumbatan yang mungkin disebabkan oleh adanya suatu massa yang menekan
dan menutup saluran sirkulasi cairan serebrospinal.
Selumnya pasien telah mengalami hal yg serupa yaitu selang VP shunt yang macet, pada umur 5
bulan kepala pasien telah terlihat mulai membesar, ada keluhan demam tinggi, muntah
proyektil, dan kejang, dari hasil CT scan potongan axial: Pons dan cerebellum baik, Ventrikel IV
tidak melebar, Ventrikel III dan lateralis posterior tampak melebar.
Tampak lesi kistik dan padat didalamnya tampak udara didalamnya hamper seluruh
intra cerebri.
Karena adanya sebuah sumbatan pada selang VP shunt yang menyebabkan cairan
serebrospinal tidak dapat keluar dari dari ventrikel di otak, maka harus dilakukan pemasangan
ulang.

BAB 5
KESIMPULAN


Hidrosefalus adalah berbagai kondisi yang ditandai oleh volume cairan serebrospinal
yang berlebihan pada bagian manapun dari sistem ventrikular.Hidrosefalus dapat terjadi akibat
adanya gangguan dari aliran cairan serebrospinal, baik akibat peningkatan produksi cairan,
adanya obstruksi di dalam sistem ventrikular, maupun penurunan penyerapan kembali cairan
serebrospinal.
Pada pasien dengan hidrosefalus, untuk mengambalikan sirkulasi cairan serebrospinal,
dibuat ustau jalur pintas agar cairan serebrospinal tetap dapat diserap oleh tubuh. Proses ini
dikenal dengan istilah shunt insertion.
Hidrosefalus merupakan penyakit yang akan terus berlanjut karena cairan serebrospinal
akan terus dihasilkan. Oleh karena itu tata laksana hidrosefalus harus sesegera mungkin
dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

Wilkins, R.H., Rengachary, S.S. 1996. Neurosurgery 2
nd
edition volume 3. New York: McGraw-Hill
Martini, F.H. 2006.Fundamentals of Anatomy & Physiology 7
th
edition. San Francisco: Pearson
Benjamin Cummings
Porth C.M. 2005. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States 7
th
edition. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins
McCance K.L., Huether S.E. 2006. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and
Children. Missouri: Elsevier Mosby
Kumar V, Abbas AK, Fausto N. 2005.Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7
th
Edition.
Philadelphia: Elsevier Saunders
Fauci A.S., Braunwald E., Kasper D.L., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J.L., Loscalzo J. 2008.
Harrisons Principles of Internal Medicine 17
th
edition. New York: McGraw Hill Medical