CLINICAL SCIENCE SESSION

DIABETIK RETINOPATI
Oleh :
Mohd Aizat Mansor 131!1"#!""1$
Pre%e&tor :
dr' An((a Karti)a* S&'M'* M'+es
Ba(ian Il,- Kesehatan Mata
.a+-ltas Kedo+teran /ni0ersitas Pad1ad1aran
R-,ah Sa+it Mata Ci%endo
"2
BAB I
PENDA3/L/AN
1.1 Latar Belakang
Mata tidak luput dari pengaruh penyakit sistemik. Ada pengaruh yang langsung
mengakibatkan kebutaan dan ada juga pengaruh yang tidak mengakibatkan kebutaan.
Pengenalan manifestasi suatu penyakit mata sistemik pada mata, dapat meningkatkan
ketelitian diagnosis; ketrampilan memeriksa setiap organ tubuh, termasuk bagian luar
mata dan bagian dalam mata dapat membantu penentuan tingkat keparahan penyakit dan
menetapkan prognosis. Ketrampilan funduskopi dapat melihat perubahan patologik
pembuluh darah halus yang meakili seluruh tubuh.
!iabetes melitus merupakan penyakit sistemik akibat penurunan kadar insulin
dalam darah hingga menyebabkan kadar glukosa darah yang tinggi dalam pembuluh
darah !iabetes melitus biasanya mengenai usia "#$%& tahun dan tergolong penyakit yang
membutakan.
'etinopati diabetes masih merupakan penyebab utama kebutaan di negara$negara
barat. (rekuensinya bertambah sejalan dengan lamanya penyakit diabetes. Beberapa
penelitian menunjukkan adanya hubungan erat antara kadar gula darah yang tidak
terkendali dengan meningkatnya insidensi serta beratnya retinopati.
'etinopati diabetes adalah suatu penyakit yang kronis progresif pada
mikro)askular retina yang dihubungkan dengan adanya hiperglikemia menahun dan
keadaan lain yang berhubungan dengan diabetes melitus seperti hipertensi.
Perubahan metabolisme glukosa pada diabetes memiliki hubungan langsung
dengan perkembangan retinopati diabetes. Proses ini melibatkan berbagai jalur biokimia,
diantaranya * jalur aldose reduktase, peningkatan glikasi non$en+imatik protein, dan
peningkatan produksi faktor pertumbuhan dan prostaglandin di retina. Perubahan
biokimiai ini disertai dengan peningkatan permeabilitas saar darah$retina dan
perubahan pada aliran darah retina.
Pada dasarnya, terdapat kerusakan mikrosirkulasi pada retinopati diabetes.
Perubahan histologis yang terutama terlihat adalah hilangnya perisit dan penebalan
membran dasar kapiler dan kemudian berakibat pe,ahnya kapiler tersebut dan selanjutnya
terjadi iskemi dan infark pada retina.
1." Pengaruh !iabetes pada Penglihatan
!iabetes atau ken,ing manis merupakan momok baru bagi masyarakat -ndonesia
karena jumlah penderitanya yang semakin meningkat. .ika tidak segera ditangani, maka
penyakit tersebut bisa membaa komplikasi terhadap penyakit lainnya, salah satunya
adalah gangguan penglihatan. !iabetes mellitus /!M0 memiliki gejala aal berupa rasa
haus yang berlebihan, rasa lapar, dan sering buang air ke,il. .ika tidak segera ditangani,
maka !M dapat menyebabkan komplikasi pada organ tubuh yang lain, salah satunya
adalah mata. Bentuknya dapat berupa glaukoma /peningkatan tekanan bola mata0, katarak
/kekeruhan pada lensa mata0, dan komplikasi yang paling penting yaitu retinopati
diabetik /perubahan pembuluh darah dalam mata atau retina0.
Penyakit katarak adalah penyakit kekeruhan pada lensa mata yang biasanya
dialami oleh para lanjut usia. Pada penderita !M yang tidak terkontrol, gejala penyakit
tersebut dapat terjadi pada usia yang lebih muda sebagai akibat penumpukkan +at$+at sisa
metabolisme gula oleh sel$sel lensa mata.
Pen,egahan katarak pada penderita !M adalah dengan mempertahankan kadar
gula darah dalam batas normal dan memakai obat tetes mata khusus. 1perasi katarak
dapat dilakukan dengan ,ara penanaman lensa intra$okuler2untuk memperbaiki
ketajaman penglihatan dan memudahkan pemeriksaan retina serta melakukan tindakan
laser pada retinopati diabetik.
3laukoma diketahui lebih tinggi dialami oleh para penderita !M dibandingkan
pada mereka yang normal. Pengobatan penyakit tersebut pada penderita !M tidak
berbeda dengan orang yang normal. 4erke,uali pada penderita retinopati diabetik yang
berlanjut dengan neo)askuler, maka pengobatannya harus dengan tindakan laser.
5edangkan retinopati diabetik adalah komplikasi !M yang disebabkan oleh
perubahan pembuluh darah di retina. 'etina merupakan selaput saraf yang melapisi
bagian dalam dinding belakang bola mata dan berfungsi menangkap ,ahaya dan
menyampaikan bayangan ke otak. Pembuluh darah retina yang rusak dapat menyebabkan
kebo,oran ,airan atau darah, pertumbuhan pembuluh darah yang abnormal, dan
timbulnya jaringan ikat. Kelainan itu dapat mengganggu kemampuan retina dalam
menyampaikan bayangan ke otak.
'etinopati diabetik merupakan penyebab timbulnya kebutaan baru di -ndonesia.
Kemungkinan menjadi buta bagi penderita !M yang tidak terkontrol adalah "6 kali lebih
besar jika dibandingkan dengan orang normal pada umumnya. Artinya, semakin lama
menderita !M, maka kemungkinan menderita retinopati diabetik juga semakin besar. .ika
seseorang sudah menderita !M selama 16 tahun, diketahui kemungkinannya sekitar 7#8
akan mengidap retinopati diebetik.
BAB II
TIN4A/AN P/STAKA
"'1 Dia5eti+ Retino&ati
!iabetik retinopati merupakan penyulit !M yang paling ditakuti karena
insidensinya yang ,ukup tinggi dan prognosisnya yang kurang baik bagi penglihatan.
'etinopati diabetik merupakan penyebab timbulnya kebutaan baru di -ndonesia.
Kemungkinan menjadi buta bagi penderita !M yang tidak terkontrol adalah "6 kali lebih
besar jika dibandingkan dengan orang normal pada umumnya. Artinya, semakin lama
menderita !M, maka kemungkinan menderita retinopati diabetik juga semakin besar. .ika
seseorang sudah menderita !M selama 16 tahun, diketahui kemungkinannya sekitar 7#8
akan mengidap retinopati diebetik.
"'" De6inisi
!iabetik retinopati adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai oleh
kerusakan dan sumbatan$sumbatan pembuluh halus meliputi arteriol prekapiler retina,
kapiler$kapiler dan )ena$)ena.
"'3 E&ide,iolo(i
'etinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan yang paling sering dijumpai
terutama di negara barat. Kira$kira 1 dari 9## orang berusia "6 tahun dan 1 dari "6 orang
berusia %# tahun mengidap diabetes.Pre)alensi diabetik retinopati proliferatif pada
diabetes tipe - bdengan lama penyakit 16 tahun adalah 6#8. 'etinopati diabetik jarang
ditemukan pada anak$anak berusia dibaah 1# tahun tanpa memperhatikan lamanya
diabetes. 'esiko berkembangnya retinopati meningkat setelah pubertas.
"'7 Etiolo(i
Penyebab pasti retino pasti diabetik belum di ketahui. 4etapi diyakini baha
lamanya terpapar pada hyperglikemia /kronis0 menyebabkan perubahan fisiologi dan
biokimia yang pada akhirnya menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah.
:al ini didukung oleh hasil pengamatan baha tidak terjadi retinopati pada orang
muda dengan diabetis tipe 1, paling sedikit ;$6 tahun aitan penyakit ini.hasil serupa
diperoleh pada diabetes tipe ", tetapi pada pasien ini onset dan lama penyakit lebih sukar
ditentukan se,ara tepat.
Perubahan abnormalitas sebagian besar hematologi. !an biokimia telah
dihubungkan dengan pre)elensi dab beratnya retinopati antara lain.
Adhesif platlet yanng meningkat
Agregasi eritrosit yang meningkat
Abnormalitas lipid serum
(ibriolisis yang tidak sempurna
Abnormalitas dari sekresi groth hormane
Abnormalitas dari serum dan )iskositas darah
"'8 Klasi6i+asi
'etinopati diabetes diklasifikasikan berdasarkan ada tidaknya pembuluh darah
baru yang abnormal *
$ <on$proliferatif retinopati diabetes /ba,kground=preproliferati)e0 <P!'
$ Proliferatif retinopati diabetes /P!'0
Keduanya memiliki prognosis yang berbeda terhadap fungsi penglihatan.
Menurut AA1 /Ameri,an A,ademy of 1pthalmologist0 <on$proliferatif retinopati
diabetes dibagi lagi menjadi *
$ 'ingan
$ 5edang
$ Berat /pre$proliferatif0
'etinopati diabetes proliferatif dibagi lagi menjadi *
$ Berdasarkan lokasi *
$ Pembuluh darah baru pada diskus optikus /<>!0 atau pada jarak 1
diameter diskus /1!!0 dari tepi diskus
$ Pembuluh darah baru di tempat lain di retina /<>?0 atau lebih dari 1!!
dari tepi diskus.
$ Berdasarkan tingkat keparahan *
$ 'etinopati diabetes proliferatif dini /?arly P!'0
$ !engan karakteristik risiko tinggi
$ (lorid P!'
$ 3lioti, P!'
$ -n)olutionary P!'
Makulopati diabetes /!M0 merupakan retinopati diabetes yang mempengaruhi makula.
!iklasifikasikan menjadi *
$ ?dema fokal
$ ?dema difus
$ -skemi
$ @ampuran /miAed0
"'$ Dia(nosis
!iagnosis ditegakkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan
aal yang dilakukan pada setiap pasien dengan diabetes melitus, termasuk e)aluasi mata
yang komprehensif, dengan menitikberatkan pada pemeriksaan yang berhubungan
dengan retinopati diabetes.
Pada umumnya stadium aal retinopati diabetes tidak menunjukkan gejala dan
rasa sakit. Penglihatan kabur dapat terjadi apabila terdapat edema makula /makulopati0.
.ika pembuluh darah baru terbentuk, dapat terjadi perdarahan dan menghambat
penglihatan.
Anamnesis
Pada anamnesis, perlu diperhatikan hal$hal berikut *
$ !urasi=lamanya menderita diabetes
$ Kontrol gula sebelumnya /:bA1,0
$ Pengobatan
$ 'iayat medis /obesitas, penyakit ginjal, hipertensi sistemik, le)el lipid
serum, kehamilan0
$ Masalah penglihatan /penurunan tajam penglihatan, buram, terdapat benda
yang melayang$layang=floaters0
Pemeriksaan
Pemeriksaan aal diantaranya *
$ 4ajam penglihatan
$ 4ekanan intraokular
$ 3onioskopi bila ada indikasi
$ Biomikroskopi slit lamp
$ (undoskopi
$ Pemeriksaan retina perifer dan )itreous
".%.1 'etinopati diabetes non$proliferatif /<P!'0
Perubahan patologis paling aal adalah penebalan membran basal endotel kapiler
dan berkurangnya jumlah perisit. <P!' merupakan refleksi klinis hiperpermeabilitas
serta inkompetensi dinding pembuluh darah ini. Pada kapiler$kapiler terbentuk tonjolan B
tonjolan ke,il bulat yang dinamakan mikroaneurisma, sedangkan )ena retina mengalami
pelebaran dan bekelok$kelok. !i seluruh retina, pada berbagai tempat dapat dilihat
berbagai ma,am perdarahan. Perdarahan bentuk nyala api /flame hemorrhages)
mempunyai bentuk demikian karena letaknya di dalam lapisan serabut saraf yang
hori+ontal, sedangkan perdarahan berbentuk titik$titik /dot hemorrhages) dan bentuk
ber,ak /blot hemorrhages) terdapat di retina yang lebih dalam, tempat sel$sel dan akson$
akson mengarah )ertikal.
3ambar ;.%. Mikroaneurisma 3ambar ;.C. Mikroaneurisma dan perdarahan titik
dan ber,ak
3ambar ;.7. Perdarahan ber,ak ukuran sedang, perhatikan juga dilatasi dan segmentasi )ena
Kapiler$kapiler yang bo,or mengakibatkan sembab retina /edema0 terutama di
makula, sehingga retina menebal dan tampak beraan. Dalaupun ,airan serosa diserap,
masih akan tetap ada presipitat lipid kekuning$kuningan dalam bentuk eksudat keras
/Ehard exudate). .ika fo)ea menjadi sembab atau iskemi atau terdapat eksudat keras,
maka tajam penglihatan sentral akan menurun sampai derajat tertentu. Pada tahap ini
umumnya tidak progresif.
3ambar ;.9. ?ksudat keras membentuk ,in,in atau pola
melingkar disekitar mikroaneurisma /tanda panah0
!engan bertambahnya progresifitas sumbatan mikro)askuler, gejala iskemi
mungkin melebihi gambaran retinopati. Keadaan ini disebut retinopati diabetes pre$
proliferatif. Perubahan yang sangat khas adalah terlihatnya sejumlah ber,ak yang mirip
kapas /multiple cotton wool spots) yang sebelumnya disebut eksudat lunak /soft
exudates) yang merupakan mikroinfark lapisan serabut saraf.
3ambar ;.1#. Ber,ak yang mirip kapas /cotton wool spots) di fundus posterior pada retinopati diabetes
sedang.
4anda lainnya adalah kelainan )ena seperti ikalan /loops0, segmentasi )ena
/boxcar phenomenon) dan kelainan mikro)askular intra retina yaitu pelebaran alur kapiler
yang tidak teratur dan hubungan pendek antar pembuluh darah /shunt) intraretina. Pada
angiografi flurosein dengan jelas terlihat adanya bagian yang iskemi, Enon$perfusi
kapilerF dan defek pengisian kapiler yang luas yang biasanya paling nyata di retina
midperifer.
3ambar ;.11.
E1megaF loops
/tanda panah0,
-'MA, dan @D5Gs
3ambar ;.1".
Kelainan mikro)askular intra retina=-'MA /tanda panah0
3ambar ;.1;. >enous beading /segmentasi )ena0
3ambar ;.1&. >enous beading yang luas dihubungkan dengan adanya penutupan area kapiler /tanda panah0
Hntuk kepentingan penelitian, maka <P!' dibagi menjadi ringan, sedang, berat,
dan sangat berat. <amun pembagian ini akan sulit pada praktek klinis, oleh karenanya
didalam praktek klinis lebih ditekankan pada pembagian berdasarkan risiko
berkembangnya pembuluh darah baru *
$ 'isiko rendah /ringan dan sedang0
o !ilatasi )ena ringan
o Mikroaneurisma
o Perdarahan titik /dot hemorrhages)
o ?ksudat
o Beberapa cotton wool spots /@D5Gs0
$ 'isiko tinggi /pre$proliferatif=berat0
o Kelainan mikro)askular intra retina /-'MA0
o 5egmentasi )ena dan EomegaF loops
o Kelompokan besar ber,ak perdarahan
o Multipel @D5Gs
".%.1." Penatalaksanaan
Pada retinopati diabetes non proliferatif, harus diperhatikan apakah gula darah
dan hipertensi yang terkait terkontrol se,ara optimal. 5embab makula dapat sembuh
dengan sendirinya, tetapi jika tajam penglihatannya turun men,olok, dan jika sumber
kebo,oran bisa diketahui dengan angiogram, maka penggunaan fotokoagulasi laser bisa
dipertimbangkan. Pengobatan laser dengan pola tersebar untuk kebo,oran makula difus
masih kontro)ersial.
Pada retinopati preproliferatif, risiko timbulnya neo)askularisasi meningkat, dan
pada penderita sema,am ini harus dipantau se,ara ketat, alaupun belum ada gejala.
".%." 'etinopati !iabetes Proliferatif /P!'0
Penyulit retinopati diabetes yang paling berat adalah jika berkaitan dengan fase
proliferatif. -skemi retina yang progresif merangsang pembentukan pembuluh$pembuluh
darah baru yang rapuh sehingga dapat menimbulkan kebo,oran serum dan protein /dan
fluoresein0 dalam jumlah banyak. Biasanya lokasinya di permukaan papil optik dan di
tepi posterior daerah Enon perfusiF. Pada iris juga bisa terjadi neo)askularisasi, sehingga
timbul rubeosis.
3ambar
;.16.
Pembuluh darah baru di tempat lain /new vessels elsewhere)/tanda panah0. Pembuluh darah baru memiliki
pola per,abangan abnormal dan seringkali membentuk loop tertutup.
3ambar ;.1%. Pembuluh darah baru pada diskus (New vessels of the disc/NVD) membentuk loop
kebelakang, bertumbuh kearah diskus
3ambar ;.1C. <>! 3ambar ;.17. <>?
Pembuluh$pembuluh darah yang baru dan rapuh berproliferasi di permukaan
posterior badan ka,a berkontraksi dan terlepas dari retina. Perdarahan yang berasal dari
pembuluh darah ini bisa menyebabkan hilangnya penglihatan mendadak sehingga
menimbulkan perdarahan badan ka,a yang masif. <eo)askularisasi yang terangkat ini
mengalami perubahan fibrosa yang membentuk jaringan fibro)askular yang kuat dan bisa
menarik retina pada kontraksi badan ka,a terus menerus. :al ini dapat menyebabkan
terjadinya ablasi retina traksi yang progresif /tanpa robekan retina0 atau ablasi
regmatogen /rhegmatogenous deta,hment0 jika terjadi robekan retina. Ablasi bisa
tersembunyi karena perdarahan badan ka,a.
3ambar ;.19. Perdarahan sub hyaloid dikaitkan dengan adanya pembuluh darah baru
3ambar ;."#. Perdarahan masif subhyaloid pada daerah premakular
3ambar ;."1. Pembentukan fibro)askular s,ar dan
pelepasan traksi retina.
".%."." Penatalaksanaan
'etinopati diabetes proliferatif merupakan indikasi dilakukannya fotokagulasi
laser argon panretina. Perdarahan preretina atau badan ka,a dan neo)askularisasi pada
papil optik mempunyai risiko tertinggi. (otokoagulasi panretina mengurangi
kemungkinan terjadinya perdarahan badan ka,a masif dan ablasi retina dengan terjadinya
regresi dan pada beberapa kasus pembuluh darah baru menghilang.
Dalaupun mekanismenya tidak diketahui se,ara pasti, namun diduga baha
fotokoagulasi pan retina menyebabkan berkurangnya rangsangan angiogenik oleh retina
yang iskemis. Bila perdarahan badan ka,a yang menyebabkan turunnya tajam
penglihatan ini dalam aktu % bulan tidak menjernih se,ara spontan dapat dilakukan
)itrektomi. Pembedahan ini harus segera dikerjakan jika se,ara klinis atau berdasarkan
pemeriksaan H53 diduga ada ablasi retina yang progresif. Pada ablasi retina traksi yang
mengenai atau mengan,am makula, dapat dilakukan )itrektomi untuk membebaskan
traksi dan scleral buckling untuk membantu mempertautkan retina kembali.
<eo)askularisasi retina sendiri tidak mengganggu penglihatan. .ika tidak ada
kelainan patologis di makula, mungkin tidak ada keluhan. Karena banyak penyulit berat
yang dapat diatasi dengan pengobatan laser dalam aktu singkat, maka deteksi dini dan
pengamatan teratur merupakan hal yang sangat penting.
"'9 Ma+-lo&ati dia5etes
3angguan penglihatan pada makulopati diabetes biasanya merupakan hasil dari
edema makular namun tidak terdapat korelasi langsung antara gambaran klinis dan
derajat kehilangan penglihatan. ?dema makular agak sulit untuk dideteksi.
Karakteristiknya adalah adanya Epenebalan retinaF pada pemeriksaan slit lamp binokular
stereoskopik. Apabila makulopati terjadi dalam batas satu diameter diskus pada fo)ea,
maka se,ara klinis dinamakan edema makular yang signifikan /@5M10. Karena pada
kondisi ini dianggap mengan,am penglihatan.
".C.1 4ipe klinis makulopati *
$ Makulopati fokal
3ambaran karakteristik makulopati fokal diantaranya * batas tegas, area yang
bo,or, dihubungkan dengan ,in,in eksudat keras yang komplit ataupun inkomplit.
:al ini seringkali berhubungan dengan adanya mikroaneurisma pada pusat ,in,in
eksudat. Predileksinya adalah di daerah perifo)eal, yang merupakan daerah retina
yang paling tebal.
$ Makulopati difus
4erjadi penebalan sentral makula keseluruhan yang disebabkan kebo,oran yang
meluas dari dilatasi kapiler di daerah ini. 3ambaran klinisnya berupa edema berat
dan sering kali disertai dengan perubahan kistik. 3ambaran retinopati diabetes
yang lain mungkin tidak mun,ul dan kadang$kadang tidak terdapat eksudat. Pada
kasus yang berat mungkin mustahil untuk mengidentifikasi fo)ea karena
penebalan retina yang difus. Angiogram flurosein mungkin lebih dapat
membuktikan adanya makulopati daripada dengan optalmoskop. 4erdapat juga
bukti baha kerusakan pigmen epitelial pada retina turut menyebabkan edema
makular, mungkin karena gagal memindahkan ,airan jaringan yang terakumulasi
dalam retina yang berasal dari kebo,oran kapiler.
$ Makulopati iskemia
Makulopati iskemik dapat di,urigai bila terdapat penurunan=kehilangan
penglihatan yang tidak dapat dijelaskan pada makula yang terlihat relatif normal.
Perdarahan ber,ak pada daerah paramakular mungkin mengindikasikan adanya
makulopati iskemik. 5e,ara tepat dapat diketahui dengan pemeriksaan angiografi
fluorosein yang memperlihatkan adanya peningkatan +ona a)askuler di fo)ea.
Mikroaneurisma perifo)eal tanpa penebalan retina mungkin mengindikasikan
makulopati iskemik.
$ Makulopati traksional
Makulopati )itreoretinal karena traksi, disebabkan adhesi oleh )itreoretinal atau
pembentukan membran sebagai lapisan membran epiretinal atau pita tranretinal
yang berbeda. 'etinoskisis traksional juga dapat terjadi dan dapat merupakan
salah satu bentuk edema makular berat. Pada bentuk traksi retinal yang ekstrim
dapat terjadi pelepasan retina.
$ Makulopati ,ampuran
4erdapat banyak kasus yang tidak ,o,ok dengan pengelompokan seperti yang
telah disampaikan di atas. Pada umumnya terdapat keadaan patologis yang
ber,ampur khususnya edema difusa dan iskemia. Berbagai derajat traksi juga
dapat termasuk. <amun demikian, pengklasifikasian makulopati berdasarkan
gambaran predominannya adalah berguna jika dilihat dari sudut pandang
terapetik dan prognostik.
3ambar ;."". Makulopati fokal /eksudatif0 menunjukkan
terdapatnya eksudat didekat fo)ea
3ambar ;.";. Makulopati
difusa menunjukkan
adanya penebalan retina
/a0 dan kebo,oran yang
masif pada angiografi fluorosein
3ambar ;."&.
Makulopati iskemik
menunjukkan perubahan non$spesifik pada makula /a0 dengan daerah non$perfusi pada angiogram flurosein
".C." Penatalaksanaan
$ (otokoagulasi retina
:asil penelitian menunjukkan baha terapi fotokoagulasi masih merupakan
terapi yang utama dalam penatalaksanaan edema makular yang mengan,am
penglihatan
$ Medikamentosa
Pada saat ini tidak terdapat obat yang dapat disarankan untuk penatalaksanaan
makulopati diabetes, ke,uali obat untuk penatalaksanaan penyakit sistemik
yang mendasarinya
$ 4erapi steroid intra)itreal
$ >itrektomi untuk pasien dengan edema makular
"'# Pro(nosis
Pada mata yang mengalami edema mukular dan iskemik yang bermakna akan
memiliki prognosa yang lebih jelek dengan atau tanpa terapi laser, daripada mata
dengan edema dan perfusinya yang relatif baik.