RANGKUMAN PBL BLOK 20

SISTEM UROGENITAL 2
Ginjal adalah organ vital yang berperan sangat penting dalam
mempertahankan kesatbilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur
keseimbangan cairan tubuh, elektrolit dan asam basa dengan cara fltras
darah, reabsorpsi selektif air, elektrolit dan nonelektrolit, serta
mengekskresi kelebihannya sebagai urine. Ginjal juga mengeluarkan
produk sisa metabolisme (misal, urea, kreatinin, dan asam urat) dan zat
kimia asing. Akhirnya, selain fungsi regulasi dan ekskresi, ginjal juga
mensekresi renin (penting untuk mengatur tekanan darah), bentuk aktif
vitamin ! (penting untuk mengatur kalsium) serta eritropoeitin (penting
untuk sintesi eritrosit). "egagalan ginjal dalam melaksanakan fungsi#
fungsi vital ini menimbulkan keadaan yang disebut uremia atau penyakit
ginjal stadium akhir.
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
1. Palpasi
$eskipun pada keadaan normal ginjal tidak dapat teraba pada
pemeriksaan palpasi, namun kemahiran pemeriksaan palpasi untuk
emraba ginjal yang membesar tetap merupakan hal yang penting
unruk membantu diagnosa.
Pemeriksaan in!al kiri
%emeriksa harus berdiri di sebelah kiri pasien, dan meletakkan
tangan kanan anda pada bagian ba&ah tubuh pasien sejajar dengan
iga ke#'(, dengan ujung jari menyentuh sudut kosto#vertebra, dan
angkat telapak tangan tadi ke atas untuk menggeser ginjal kiri ke
arah anterior. )etakkan telapak tangan kiri anda pada kuadran kiri
atas, lateral dan paralel dengan otot rektus abdominis, dan mintalah
pasien untuk menarik nafas dalam. %ada saat puncak inspirasi,
tekanlah dalam dan kuat dengan tangan kiri anda ke arah kuadran
kiri atas, tepat di ba&ah kosta, dan usahakan untuk *menangkap+
ginjal kiri di antara kedua tangan anda. "emudian mintalah pasien
untuk mengeluarkan nafas, dan perlahan#lahan lepaskan tekanan
tangan kiri anda, rasakan pergerakan ginjal kiri kembali ke
tempatnya semula. ,ila ginjal tersebut teraba, uraikan bagaimana
ukurannya, bentuk dan adakah rasa nyeri.
Pemeriksaan in!al kanan
-ntuk memeriksa ginjal kanan pemeriksa harus pindah ke
sebelah kanan pasien. an prosedur pemeriksaan berjalan seperti
pemeriksaan ginjal kiri, ginjal kanan normal mungkin teraba
terutama pada pasien yang kurus dan pada &anita yang sangat
relaks. "adang#kadang ginjal kanan terletak lebih anterior, dan
harus dibedakan dari liver, dimana tepi liver teraba lebih runcing,
sedangkan tepi ba&ah ginjal teraba lebih bulat.
.ebab#sebab pembesaran ginjal misalnya / hidronefrosis, kista
dan tumor ginjal, sedangkan pembesaran ginjal bilateral mungkin
disebabkan oleh penyakit ginjal polikistik. Adanya massa pada sisi
kiri, mungkin disebabkan karena splenomegali hebat atau
pembesaran ginjal kiri.
2. Perk"si
untuk menemukan rasa nyeri pada ginjal dapat dilakukan
pemeriksaan perkusi dengan kepalan tangan, selain dengan cara
palpasi di atas. )etakkan tangan kiri anda pada daerah
kostovertebral belakanga, lalu pukul dengan permukaan ulnar tinju
tangan kanan anda. Gunakan tenaga yang cukup untuk
menimbulkan persepsi tapi tanpa menimbulkan rasa nyeri pada
pasien normal.
0asa nyeri yang ditimbulkan dengan pemeriksaan ini dapat
disebabkan oleh pyelonefritis, tapi juga dapat disebabkan hanya
karena rasa nyeri otot.
Pemeriksaan kan#"n kemi$
"andung kemih biasanya tidak dapat diraba pada pemeriksaan fsik
abdomen, orang normal, baru bila kandung kemih membesar sampa
di atas simpisis pubis, barulah dapat teraba. %ada palpasi puncak
kandung kemih yang membesar terasa licin dan bulat, carilah
tanda#tanda nyeri. %ada pemerikaan perkusi, carilah daerah pekak
(dullness) dan sampai berapa tinggi di atas simpisis pubis.
%embesaran kandung kemih dapat disebabkan karena obstruksi
jalan keluar air seni yang dapat disebabkan oleh striktura uretra,
hipertrof prostat, juga dapat disebabkan karena obat#obatan yang
diberi, dan gangguan saraf seperti stroke, sklerosis multiple dll. ,ila
terdapat rasa nyeri suprapubik dapat ditemukan pada infeksi
kandung kemih.
PEMERIKSAAN PENUN%ANG
1. LABORATORIUM
a. Pemeriksaan kimia "rine
1es kimia terhadap urine telah sangat disederhanakan dengan
digunakannya secarik kertas impregnasi yang dapat
mendeteksi zat#zat seperti glukosa, aseton, bilirubin, protein,
dan darah. "adar p2 urine juga dapat diukur dengan uji
dipstik (carik celup). 3ang penting pada penyakit ginjal adalah
deteksi adanya protein atau darah dalam urine, pengukuran
osmolaritas atau berat jenis, dan pemeriksaan mikroskopik
urine.
Pr&'ein"ria
4rang de&asa normal dan sehat mengekskresi sedikit protein
dalam urine 5 hingga '67 mg8hari 5 terutama terdiri dari
albumin dan protein 1amm#2orsfall. 3ang terakhir ini disekresi
oleh tubulus distal. %roteinuria yang lebih dari '67 mg8hari
dianggap patologis.
-ji dipstik (Albusti9, :ombisti9) mudah digunakan sehingga
merupakan uji yang paling sering digunakan untuk menguji
proteinuria. -jung kertas dicelupkan ke dalam urine, lalu
segera diangkat dan ditiriskan dengan mengetuk#ngetukkan
ujung kertas celup tersebut pada tepi tempat penampung
urine. 2asilnya kemudian dibaca dengan membandingkan
dengan kartu daftar &arna pada label.
(ema'"ria
-ji dupstik untuk mengetahui adanya darah samar merupakan
uji penapisan yang baik untuk hematuria. Apabila hasilnya
positif, harus dilakukan pemeriksaan mikroskopik urine.
2ematuria sering ditemukan pada sejumlah penyakit ginjal da
proses patologik traktus urinarius bagian ba&ah termasuk
infeksi, batu, trauma, da neoplasma. 2ematuria merupakan
gambaran yang mencolok pada glomerulonefritis, tetapi tidak
pada penyakit tubulointestinal. -ji dipstik mudah dilakukan
sendiri oleh pasien untuk mengikuti perjalanan hematuria
selama pengobatan.
). K&nsen'rasi i&n $i#r&en
%ada orang de&asa sehat, p2 urine berkisar antara ;,6
sampai <,7 tetapi rata#rata spesimen urine yang dikumpulkan
cukup asam, p2 =,7 dengan adanya metabolit#metabolit asam
yang dihasilkan oleh proses kerusakan jaringan tubuh normal
dan nutrien. %ola diurnal yang umum berupa peningkatan p2
sesudah makan diikuti penurunan secara bertahap sampai
&aktu makan berikutnya, sedangkan selama jam#jam tidur, p2
mencapai minimal.
*. Bera' !enis
,iasanya dilakukan dalam klinik untuk menentukan
konsentrasi urine. ,erat jenis diukur dengan kapasitas
pengapungan hidrometer atau urinometer dalam suatu
silinder yang terisi urine.
#. GFR
-ntuk mengetahui jumlah jaringan ginjal yang mash
berfungsi. :ara yang paling teliti untuk mengukur G>0 adalah
dengan uji bersihan insulin. ?amun uji ini jarang digunakan
dalam klinik karena melibatkan proses infus intravena dengan
kecepatan yang konstan dan pengumpulan urine pada saat#
saat tertentu dengan kateter. ,ila dibandingkan, uji bersihan
kreatinin endogen jauh lebih sederhana untuk dilakukan.
e. U!i )ersi$an krea'inin
engan mengumpulkan spesimen urine (; jam dan satu
spesimen darah yang diambil dalam &aktu (; jam yang sama.
,ersihan kreatinin kemudian dihitung menggunakan rumus /
:
cr
@
-
cr
@ kadar kreatinin urine, A @ volume urine (; jam, dan
%
cr
@ kadar creatinin plasma.
+. Krea'inin plasma #an Ni'r&en Urea ,ara$
"onsentrasi kreatinin pasma dan nirtogen urine darah (,-?)
juga dapat digunakan sebagai petunjuk G>0. "onsentrasi ,-?
normal besarnya sekitar '7#(7 mg8'77 m), sedangkan
konsentrasi kreatinin plasma besarnya 7,B#',68'77m).
. Tes F"nsi T")"l"s
ilakukan untuk menilai fungsi dan integritas tubulus ginjal
2. RA,IOLOGIS
a. I-P
>oto polos radiograf abdomen yang kemudian dilanjutkan
dengan penyuntikan media kontras intravena.
). USG in!al
Gelombang suara berfrekuensi tinggi yang diarahkan ke
abdomen dipantulkan oleh permukaan jaringan yang
densitasnya berbeda#beda.
*. Sis'&"re'r&ram )erkemi$
$encakup pengisian vesica urinaria dengan zat kontras
melalui kateter. iambil foto saluran kemih bagian ba&ah
sebelum, selama dan sesudah mengosongkan vesika urinaria.
"egunaan diagnostiknya terutama untuk mencari kelainan
pada uretra (misalnya stenosis) dan untuk menentukan
apakah terdapat reCuks vesikouretral.
#. .T s*an
$enggambarkan secara teliti seuruh sistem urinarius .
berperan penting dalam penetapan stadium neoplasma ginjal
dan telah menggantikan DA% dalam kasus trauma ginjal.
e. MRI
$enghasilkan gambaran yang lebih rinci bila dibandingkan
dengan :1 scan sehingga akan berguna bila :1 scan tidak
dapat menentukan.
+. Ar'eri&ram in!al
1indakan ini dipakai untuk melihat stenosis arteria renalis
yang dapat menyebabkan beberapa kasus hipertensi, untuk
melihat pembuluh darah pada neoplasma, untuk melihat
suplai darah dari korteks.
. Bi&psi in!al
-ntuk mendiagnosis penyakit ginjal sifus dan mengikuti
perkembangannya lebih lanjut.
PEN,A(ULUAN
-rolithiasis adalah suatu keadaan dimana terdapat batu pada saluran
kencing. ,atu itu sendiri disebut kalkuli. .udah lama dikenal dan
ditemukan pada mumi dan mayat orang indian pada zaman !777#6777
tahun .$. Euga dilaporkan bah&a batu saluran kencing ditemukan pada
raja#raja Fropa pada abad pertengahan.
%ersoalan pembentukan batu pada saluran kencing juga sudah lama
dikenal yang dipengaruhi oleh bermacam#macam faktor yang belum
diketahui dengan jelas. 2asil penelitian menunjukan bah&a untuk
terjadinya batu saluran kencing diperlukan ( komponen yaitu matriks batu
dan kristal. "ebanyakan batu mengandung kalsium , sementara sisanya
mengandung amoniomagnesium fosfat atau struft, asam urat, atau sistin.
%era&atan di rumah sakit diperlukan sampai batu hilang dari saluran
perkemihan dan komplikasi teratasi. 0)% untuk klasifkasi ", dari batu
ginjal dengan litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal (F.G)) adalah !,7
hari ()orenz, 'HH').
"omplikasi paling serius dari batu ginjal adalah obstruksi ginjal, yang
dapat menimbulkan kerusakan permanen bila tak teratasi. %erdarahan
dan infeksi adalah komplikasi lain.
>aktor#faktor yang berperan dalam pembentukan batusaluran kemih
dibagi atas ( golongan /
'. >aktor Fndogen / misalnya faktor genetik#familial pada hipersistinuria,
hiperkalsuria primer dan hiperoksanuria primer.
(. >aktor Fksogen / misalnya faktor lingkungan, pekerjaan yang banyak
mengeluarkan keringat misalnya buruh bangunan, makanan, infeksi, dan
kejenuhan mineral di dalam air minum.
>aktor endogenik idiopatik umumnya sukar untuk dikoreksi sehingga batu
saluran kencing memiliki kecenderungan untuk kambuh. .edangkan
faktor eksogen atau batu sekunder bila penyebabnya diketahui dapat
diambil langkah#langkah untuk mengubah faktor lingkungan atau
kebiasaan sehari#hari sehingga terjadinya rekurensi dapat dicegah.
>aktor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu mencakup infeksi,
statis urin, periode imobilitas (drainase renal lambat dan perubahan
metabolisme kalsium), hiperkalsemia (:a serum tinggi) dapat disebabkan
oleh/
2iperparathiroid.
asidosis tubular renal
$alignasi
penyakit granulomatosa
masukan Ait yang merlebihan
masukan susu dan alkali
penyakit pieloproliperatif
>aktor#faktor ini mencetuskan peningkatan konsentrasi kalsium didalam
darah dan urin, menyebabkan pembentukan batu kalsium.
EPI,EMIOLOGI
)junghell dan 2edstrand dalam laporannya yang dilakukan secara
kuisioner retrospektif di s&edia mendapatkan angka prevalensi '!,B I,
sedangkakn di negara#negara lain selama ! tahun dilaporkan penderita
batu saluran kencing yang datang berobat dan dira&at di rumah sakit
diantara setiap '7.777 penduduk yang dira&at sebagai berikut /
.&edia / ',H
>inlandia / !,7
Dnggris / =,H
?etherland / B,'
Amerika / H,6
Eerman ,arat / '7
:ekoslo&akia / '7,'
PATOGENESIS ,AN PATOFISIOLOGIS
.ebagian besar batu saluran adalah idiopatik dan dapat bersifat
simptomatik ataupun asimptomatik.
1eori terbentuknya batu antara lain/
Teori Inti Matriks
1erbentuknya batu saluran kencing memerlukan adanya substansi organik
sebagai inti yang terdiri dari mukopolisakarida dan mukoprotein A yang
akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentuk batu.
Teori Supersaturasi
1erjadinya kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urin seperti sistin,
santin, asam urat, kalsium oksalat akan mempermudah terbentuknya
batu.
Teori Presipitasi-kristalisasi
%erubahan p2 urin akan mempengaruhi solubilitas substansi dalam
urin.pada urin yang bersifat asam akan mengendap sistin, santin, asam
dan garam urat, sedangkan pada urin yang bersifat alkali akan
mengendap garam#garam fosfat.
Teori Berkurangnya Faktor Penghambat
,erkurangnya faktor penghambat seperti peptid fosfat, pirofosfat, sitrat,
magnesium, asam mukopolisakarid akan mempermudah terbentuknya
batu saluran kencing.
>aktor lain terutama faktor Fksogen dan lingkungan yang diduga ikut
mempengaruhi kalkulogenesis antara lain/
In+eksi
Dnfeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan
akan menjadi inti pembentukan batu saluran kencing. Dnfeksi oleh bakteri
yang memecah ureum dan membentuk amonium akan mengubah p2 urin
menjadi alkali dan akan mengendapkan garam#garam fosfat sehingga
akan mempercepat pembentukan batu yang telah ada.
O)sr"ksi #an S'a'is Urin
Adanya obstruksi dan statis urin menyebabkan infeksi
Eenis "elamin
data menunjukan bah&a batu saluran kencung banyak ditemukan pada
pria.
Ras
,atu saluran kencing banyak ditemukan di Afrika dan Asia sedangkan
pada penduduk Amerika dan Fropa jarang.
Ke'"r"nan
1ernyata keluarga batu saluran kencing lebih banyak mempunyai
kesempatan untuk menderita batu saluran kencing dari pada orang lain.
Air min"m
$emperbanyak diuresis dengan cara banyak minum akan mengurangi
kemungkinan trebentuknya batu sakuran kemih, sedangkan bila kurang
minum menyebabkan kadar semua substansi dalam urin akan meningkat
dan akan mempermudah pembentukan batu saluran kemih.
Peker!aan
pekerja#pekerja yang banyak bergerak misalya buruh dan petani akan
mengurangi kemungkinan#kemungkinan terjadinya batu saluran kemih
bila dibandingkan dengan pekerja yang lebih banyak duduk.
Makanan
%ada golongan masyarakat yang lebih banyak makanan protein he&ani
angka morbiditas batu saluran kemih berkurang.
S"$"
1empat yang bersuhu panas misalnya didaerah panas menyebakan
banyak mengeluarkan keringat, akan mengurangi produksi urin dan
mempermudah pembentukan batu sakuran kemih.
MANIFESTASI KLINIS
$anifestasi klinis tergantung pada adanya obstruksi, infeksi dan odema.
"etika batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi menyebabkan
peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi pada ginjal serta ureter
proksimal. Dnfeksi (pielonefritis dan sistitisyang disertai menggigil, demam
dan disuria) dapat terjadi dari iritasi terus#menerus. ,eberapa batu jika
ada akan menyebabkan sedikit gejala namun secara perlahan merusak
unit fungsional (nefron) ginjal, sedangkan yang lain menyebabkan nyeri
luarbiasa dan ketidaknyamanan. 2emturia dan piuria pada &anita
keba&ah mendekati kandungkemih sedangkan pada pria mendekati
testis. ,ila nyeri mendadak akut, disertai nyeri tekan diseluruh
kostovertebral, dan muncul muntah#muntah, maka pasien sedang
mengalami episode kolik renal.
,atu yang terjebak dalam ureter menyebabkan gelombang nyeri yang
luarbiasa akut dan kolik yang menyebar ke paha dan genetalia. %asien
sering akan merasa ingin berkemih namun hanya sedikit urin yang keluar,
dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasif batu. "elompok
gejala ini disebut "olik uretral. -mumnya pasien akan mengeluarkan batu
dengan diameter labih dari ' cm biasanya harus diangkat atau
dihancurkan hingga dapat diangkat atau dikeluarkan secara sepontan.
,atu yang terjebak di kandung kemih biasanya menyebabkan gejala iritasi
dan berhubungan dengan infeksi dengan traktus urinarius dan hematuri.
Eika batu menyebabkan obstruksi pada leher kandung kemih, akan terjadi
retensi urin. Eika infeksi berhubungan dengan adanya batu, maka kondisi
ini jauh lebih serius , disertai sepsisi yang mengancam kehidupan.
E-ALUASI ,IAGNOSTIK
iagnosa ditegakkan dengan study ginjal, kandungkemih (G-"), urograf
intravena atau pielograf retrograde. -ji kimia dan urin (; jam untuk
mengukur kadar kalsium, asam urat, kreatinin, natrium, p2 dan volume
total merupakan bagian dari upaya diagnostik. 0i&ayat diet dan medikasi
serta ri&ayat adanya batu ginjal dalam keluarga didapatkan untuk
mengidentifkasi faktor yang mencetuskan terbentuknya batu pada
pasien.
PENATALAKSANAAN
1ujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk menghilangkan batu,
menentukan jenis batu, mencegah kerusakan nefron , mengendalikan
infeksi, dan mengurangi obstruksi yang terjadi.
Pengurangan nyeri
1ujuannya adalah untuk mengurangi nyeri sampai penyebabnya dapat
dihilangkan/ morphine atau mepedrine diberikan untuk mencegah syock
dan sinkop akibat nyeri luar biasa. $andi air panas atau hangat diarea
panggul dapat bermanfaat. :airan diberika kecuali pasien mengalami
muntah atau menderita gagal jantung kongestif atau kendisi lain yang
membutuhkan pembatasan cairan hal ini meningkatkan peningkatan
tekanan hidrostatik pada ruang dibelakang batu sehingga mengurangi
konsentrasi kristaloid urin, mengencerkan urin dan menjamin haluaran
yang besar.
Pengangkatan Batu
%emeriksaan sistoskopik dan paase kateter uretral kecil untuk
menghilangkan batu yang menyebabkan obstruuksi , akan segera
mengurangi tekanan#tekanan pada ginjal dan mengurangi nyeri.
Terapi Nutrisi dan Medikasi
1erapi nutrisi berperan penting dalam mencegah batu ginjal. $asukan
cairan yang adekuat dan menghindari makanan tertentu dalam diet yang
merupakan bahan utama pembentuk batu (misalnya "alsium) efektif
untuk mencegah pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan ukuran
batu yang telah ada. .etiap pasien dengan batu renal paling sedikit harus
minum < gelas8 hari untuk mempertahankan keenceran urin, kecuali ada
kontraindikasi.
Lithotripsi Gelombang e!ut "kstrakorporeal #"S$L%
%rosedur noninvasif yang digunakan untuk menghancurkan batu di kaliks
ginjal. .etelah batu pecah menjadi bagian yang kecil seperti pasir, sisa
batu tersebut dikeluarkan sepontan.
Metode "ndurologi Pengangkatan Batu
$enggabungkan ketrampilan ahli radiologi dan urologi untuk mengangkat
batu ren tanpa pembedahan mayor. ?efrostomi perkutan (nefrolitotomi
perkutan) dan nefroskopi dimasukan ke traktus perkutan yang sudah
dilebarkan kedalam parenkim ginjal, batu dapat diangkat dengan forceps
atau jating, tergantung dari ukurannya
&reteroskopi
ureteroskopi mencakup visualisasi dan akses dengan memasukan suatu
alat ureteroskop melalui sitoskop. ,atu dapat dihancurkan dengan
menggunakan laser litotripsi elektrohidraulik, atau ultrasound kemudian
diangkat.
Pelarutan Batu
Dnfus cairan kemolitik misalnya/ agen pembuat basa (alkylating) dan
pembuat asam (acidifying) untuk melarutkan batu dapat dilakukan
sebagai alternatif penanganan untuk pasien kurang beresiko terhadap
terapi lain yang menolak metode lain atau memiliki batu struvit.
Pembedahan #'perasi%
.ebelum ada lithotripsi pengangkatan batu ginjal secara bedah
merupakan metodel terapi utama. -tuk saat ini bedah dilakukan pada '#(
I pasien. Dntervensi bedah dilakukan jika batu tersebut tidak berespon
terhadap penaganan lain.
PROGNOSIS
%rognosis batu sakuran kemih tergantung dari faktor#faktor antara lain/
'. ,esar batu
(. )etak batu
!. Adanya infeksi
;. Adanya obstruksi
$akin besar batu makin jelek prognosisnya. )etak batu yang dapat
menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. $akin
besar kerusakan jaringan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan
dapat menyebabkan penurunan fungsi ginal sehingga prognosisnya makin
jelek.