2.do Apellido 4.Doc Iden . CC. T.

I
Oficial
Privado
14.Departamento
19.Doc Iden. CC. T.I
27.Doc Iden. CC. T.I
31. Ao reporte
35.Doc Iden. CC. T.I
43.Doc Iden. CC. T.I
CC. T.I. O.T.
D M A
CC. T.I. O.T.
D M A
CC. T.I. O.T.
D M A
CC. T.I. O.T.
D M A
CC. T.I. O.T.
D M A
Documento de Identidad C.C. No. C.C. No.
47. Ao reporte
Cdigo Estudiante
Cdigo Estudiante
Fecha de Nacimiento Apellidos y Nombres
Fecha de Nacimiento
SISTEMA DE LIQUIDACIN DE MATRCULA BSICA ESTUDIANTES DE PREGRADO
FORMULARIO DE INFORMACIN SOCIO-ECONMICA DEL ESTUDIANTE
El formulario y los documentos anexos deben ser entregados personalmente por el estudiante admitido en la Oficina de
Liquidaciones
39. Ao reporte
49. Relacin de hermanos estudiando en la UIS para descuento
10. Valor Pensin
Mensual
9.Departamento 7.Ao Grado
$
$
26. 1er Apellido
18. 1er Apellido 2do. Nombre
34. 1er Apellido
2do. Apellido
2do. Apellido
16.Telfono
adicional
15.Telfono
residencia UEF
13. Municipio
1er. Nombre 2do. Apellido
$
No.
2do Nombre
11. Direccin 12. Estrato
No.
8. Municipio
$
23. Ao reporte
41. Parentesco 42. 1er Apellido
Identificacin Apellidos y Nombres
No.
$
36. Renta lquida segn
Declaracin de Renta
37. Ingresos no labores anuales
Identificacin
38. Ingresos laborales anuales 40. Actividad econmica profesin u
oficio
Identificacin Apellidos y Nombres
44. Renta lquida segn
Declaracin de Renta
45. Ingresos no labores anuales 46. Ingresos laborales anuales 48. Actividad econmica profesin u
oficio
Fecha de Nacimiento
Firma del estudiante Firma del Padre o Benefactor Firma de la Madre o Benefactor
Identificacin Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento
Ver instrucciones para diligenciar el formulario al respaldo
Autorizo a la Universidad Industrial de Santander a consultar la informacin reportada en el presente formulario, en las bases de datos de las entidades pblicas y privadas que
la Universidad considere necesario (DIAN consultar unicamente si presentamos declaracin de renta en el perodo gravable requerido por la Universidad).
Cdigo Estudiante
Cdigo Estudiante
Nota: Declaro bajo gravedad de juramento que la informacin aqu consignada es verdica y los documentos anexos corresponden a los exigidos; as mismo declaro que
conozco las sanciones reglamentarias vigentes (Acuerdo Consejo Superior 072/1982, Acuerdo del Consejo Superior 032/1996, resolucin de rectoria 606/2005) a que me har
acreedor si la Universidad detecta omisin o falsedad en la informacin presentada.
Identificacin Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento
$
Integrante No. 4 Patrocinador o Benefactor (Para diligenciar estas casillas deber ineludiblemente haber registrado la informacin del integrante 1 y 2
No.
$
Integrante No. 1 Padre o Conyuge (Siel estudiante es casado)
Integrante No. 2 Madre o estudiante (Siel estudiante es casado)
25. Parentesco
No.
20. Renta lquida segn
Declaracin de renta
21. Ingresos no labores anuales 22. Ingresos laborales
anuales
24. Actividad econmica profesin u oficio
$
$ $
$
Ver documento
Cdigo Estudiante
Integrante No. 3 Patrocinador o Benefactor (Para diligenciar estas casillas deber ineludiblemente haber registrado la informacin del integrante 1 y 2
33. Parentesco
28. Renta lquida segn
Declaracin de Renta
29. Ingresos no labores anuales 30. Ingresos laborales anuales
$
32. Actividad econmica profesin u
oficio
D
5. Colegio que le otorg el ttulo de bachiller 6. Cdigo ICFES
1. Cdigo Estudiante Fecha de Entrega
3. 1er. Apellido
2. Carrera
M
17. Parentesco
2do. Apellido
1 er. Nombre
2do. Nombre 1er. Nombre
2do. Nombre 1er. Nombre
2do. Nombre 1er. Nombre
Informacin del Estudiante
Informacin de la vivienda de la unidad econmica familiar (U.E.F)
Informacin de los integrantes de la U.E.F
INTEGRANTES 3 Y 4 PATROCINADOR O BENEFACTOR
31. Ao reporte: Ao a que corresponden los ingresos reportados.
32. Actividad econmica: Escribir la actividad econmica o profesin del
integrante No.2 de la U.E.F.
34-42. Apellidos y nombres: Anotar en este orden los apellidos y nombres del
integrante No. 3 y 4, Patrocinador o Benefactor tal como aparecen en el
17. Parentesco: Escribir el parentesco que tiene con el estudiante.
18.Apellidos y nombres: Anotar en este orden los apellidos y nombres del
integrante No. 1, Padre o Cnyuge tal como aparecen en el documento de
identidad.
19. Identificacin: Nmero de identificacin del integrante No.1 y marcar con
una (x) segn corresponda as: C.C. si es cdula de ciudadana; T.I. si es tarjeta
de identidad, u O.T. si es otro documento como cdula de extranjera o
pasaporte.
20.Renta Lquida Gravable: Si el integrane No.1 no est obligado a declarar
renta y sus ingresos son diferentes a los laborales, registre el valor anual de
los ingresos del ao anterior. Diligencie formato DIAN o certificado de
ingresos expedido por Contador Pblico. Anexar certificado.
documento de identidad.
35-43 Identificacin: Nmero de identificacin del integrante No. 3 y 4, marcar con
una (x) segn corresponda as: C.C., si es cdula de ciudadana;
Si alguno de los padres est fallecido deber adjuntar certificado de
defuncin, copia de la sucesin lquida o certificado de pensin de
sustitucin.

30. Ingresos laborales: Si el integrante No. 2, Madre o Estudiante, es asalariado,
escribir en esta casilla la suma de los ingresos gravados y no gravados, de la
certificacin de ingresos y retenciones expedida por la entidad empleadora para el
ltimo perodo gravable. Anexar copia.
33-41 Parentesco: Escribir el parentesco que tiene con el estudiante.
T.I., si es tarjeta de identidad, u O.T., si es otro documento como cdula de
extranjera o pasaporte.
36-44 Renta lquida gravable: Si el integrante No.3 y/o 4, no est obligado a declarar
renta y sus ingresos son diferentes a los laborales, registre el valor
anual de los ingresos del ao anterior. Diligencie formato de la DIAN o certificado de
ingresos expedido por contador pblico. Anexar Certificado.
37-45. Ingresos no laborales: Si el integrante No. 3 y/o 4, no est obligado a declarar
renta y sus ingresos son diferentes a los laborales, registre el valor
anual de los ingresos del ao anterior. Diligencie formato de la DIAN o certificado de
ingresos expedido por contador pblico. Anexar Certificado.
38-46. Ingresos laborales: Si el integrante No.3 y/o 4, es asalariado, escribir
en esta casilla la suma de los ingresos gravados y no gravados, de la certificacin de
ingresos y retenciones expedida por la entidad empleadora
para el ltimo perodo gravable. Anexar copia.
39-47. Ao reporte: Ao a que corresponden los ingresos reportados.
40-48. Actividad econmica: Escribir la actividad econmica o profesin del
integrante No. 3 y 4 de la U.E.F.
49. Relacione los hermanos que actualmente estudian en la UIS con el No. de
identidad, fecha de nacimiento y el respectivo cdigo. En caso de que el
estudiante omita informacin de alguno de los indicadores requeridos
(ingresos, estrato o valor de la pensin), o no anexe los certificados exigidos, se
liquidar para ste indicador un valor de matrcula bsica segn:
Si sus padres son separados debe ineludiblemente adjuntar fotocopia del fallo
del proceso de alimentos o copia de la demanda por inasistencia alimentaria.

INFORMACIN ADICIONAL DE LA U.E.F PARA DESCUENTOS
21. Ingresos no laborales: Si el integrante No.1 no est obligado a declarar
renta transcribir el valor correspondiente a renta lquida gravable de la
declaracin de renta y complementarios del ltimo perodo gravable. Anexar
copias.
22. Ingresos laborales: Si el integrante No.1 es asalariado, escribir en esta
casilla la suma de los ingresos gravados y no gravados, de la certificacin de
ingresos y retenciones expedida por la entidad empleadora para el ltimo
perodo gravable. Anexar copia.
23. Ao reporte: Ao a que corresponden los ingresos reportados.
24. Actividad econmica: Escribir la actividad o profesin del integrante No.1
de la U.E.F.
25. Parentesco: Escribir el parentesco que tiene con el estudiante.
26. Apellidos y nombres: Anotar en este orden los apellidos y nombres del
integrante No.1, Padre o Cnyuge tal como aparecen en el documento de
identidad.
10.Valor pensin mensual: Valor mensual pagada. (Si obtuvo beca diligenciar
el formulario de BECA). AQUI
16. Telfono adicional: Escribir un nmero telefnico deonde se pueda
encontrar fcilmente al estudiante o dejar algn mensaje.
INFORMACIN SOBRE LOS INTEGRANTES DE LA U.E.F
certificado de estratificacin expedido por planeacin municipal.
13. Municipio: Escriba el nombre del municipio en el que se encuentra
ubicada la residencia de la U.E.F
14. Departamento: Escriba el nombre del Departamento en el que se
encuentra ubicada la residencia de la U.E.F
15. Telfono de residencia de la U.E.F: Escriba el nmero telefnico de la
residencia de la U.E.F
9.Departamento: Escriba el nombre del Departamento en el que se
encuentra ubicado el plantel educativo del cual se gradu.
INFORMACIN SOBRE LA VIVIENDA DE LA U.E.F
Informacin sobre el estudiante
U.E.F Unidad Econmica Familiar: Padres, Patrocinadores o benefactores
que apoyan econmicamente al estudiante.
11.Direccin: Escribir la direccin de residencia de la U.E.F.
12. Estrato Social: Colocar en el recuadro el estrato en que est clasificada la
vivienda. Anexar recibos de servicios pblicos todos o
4. Identificacin: Registrar el nmero de identificacin del estudiante y
marcar con una equis(x) segn corrersponda, as: C.C., si es cdula de
ciudadana; T.I., si es Tarjeta de Identidad u O.T., si es otro documento como
cdula de extranjera o pasaporte.
5. Colegio que le otorg el Ttulo de Bachiller: Marcar si el colegio del cual es
egresado el estudiante es oficial o privado
6. Cdigo ICFES: Escriba el cdigo del colegio asignado por el ICFES.
7. Ao grado: Escriba el ao en que se gradu.
8.Municipio: Escriba el nombre del Municipio en el que se encuentra ubicado
el plantel educativo del cual se gradu.
27. Identificacin: Nmero de identificacin del integrante No.1 y marcar con una (x)
segn corresponda as: C.C. si es cdula de ciudadana; T.I., si es tarjeta de identidad,
u o T., si es otro documento como cdula de extranjera o pasaporte.
28. Renta Lquida gravable: Si el integrante No.2 est obligado a declarar renta
transcribir el valor correspondiente a renta lquida gravable de la declaracin de
renta y complementarios del ltimo perodo gravable. Anexar copia.
1. Cdigo estudiante: Es el nmero de identificacin interno que le ha
asignado la Universidad.
2. Carrera: Escribir el nombre de la carrera
3. Apellidos y nombres: Escribir en este orden los apellidos y nombres
completos del estudiante, segn como aparecen en el documento de
identidad.
29. Ingresos no laborales: Si el integrante No.2 no est obligado a declarar renta y
sus ingresos son diferentes a los laborales, registre el valor anual de los ingresos del
ao anterior. Diligencie formato de la DIAN o certificado de ingresos expedido por
contador pblico. Anexar certificado.
INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR EL FORMULARIO DE
INFORMACIN SOCIOECONMICA DEL ESTUDIANTE
Cada casilla est identificada con un nmero consecutivo y su nombre, a
continuacin estn relacionadas ordenadamente las casillas y se explica
que informacin debe consignar en cada una de ellas.
Indicador Omitido Valor Matrcula Bsica
Pensin 5.5 Salarios Mnimos
Estrato 4 Salarios Mnimos
Ingresos 8 Salarios Mnimos

OT.
OT.
OT.
OT.
OT.
Cdigo Estudiante
Cdigo Estudiante
49. Relacin de hermanos estudiando en la UIS para descuento
10. Valor Pensin
Mensual
16.Telfono
adicional
No.
No.
No.
40. Actividad econmica profesin u
oficio
48. Actividad econmica profesin u
oficio
Firma de la Madre o Benefactor
Ver instrucciones para diligenciar el formulario al respaldo
Autorizo a la Universidad Industrial de Santander a consultar la informacin reportada en el presente formulario, en las bases de datos de las entidades pblicas y privadas que
la Universidad considere necesario (DIAN consultar unicamente si presentamos declaracin de renta en el perodo gravable requerido por la Universidad).
Cdigo Estudiante
Cdigo Estudiante
Nota: Declaro bajo gravedad de juramento que la informacin aqu consignada es verdica y los documentos anexos corresponden a los exigidos; as mismo declaro que
conozco las sanciones reglamentarias vigentes (Acuerdo Consejo Superior 072/1982, Acuerdo del Consejo Superior 032/1996, resolucin de rectoria 606/2005) a que me har
acreedor si la Universidad detecta omisin o falsedad en la informacin presentada.
Integrante No. 4 Patrocinador o Benefactor (Para diligenciar estas casillas deber ineludiblemente haber registrado la informacin del integrante 1 y 2
No.
Integrante No. 1 Padre o Conyuge (Siel estudiante es casado)
Integrante No. 2 Madre o estudiante (Siel estudiante es casado)
No.
24. Actividad econmica profesin u oficio
Ver documento
Cdigo Estudiante
Integrante No. 3 Patrocinador o Benefactor (Para diligenciar estas casillas deber ineludiblemente haber registrado la informacin del integrante 1 y 2
32. Actividad econmica profesin u
oficio
Fecha de Entrega
M A
INTEGRANTES 3 Y 4 PATROCINADOR O BENEFACTOR
31. Ao reporte: Ao a que corresponden los ingresos reportados.
32. Actividad econmica: Escribir la actividad econmica o profesin del
integrante No.2 de la U.E.F.
34-42. Apellidos y nombres: Anotar en este orden los apellidos y nombres del
integrante No. 3 y 4, Patrocinador o Benefactor tal como aparecen en el
documento de identidad.
35-43 Identificacin: Nmero de identificacin del integrante No. 3 y 4, marcar con
una (x) segn corresponda as: C.C., si es cdula de ciudadana;
Si alguno de los padres est fallecido deber adjuntar certificado de
defuncin, copia de la sucesin lquida o certificado de pensin de
sustitucin.

30. Ingresos laborales: Si el integrante No. 2, Madre o Estudiante, es asalariado,
escribir en esta casilla la suma de los ingresos gravados y no gravados, de la
certificacin de ingresos y retenciones expedida por la entidad empleadora para el
ltimo perodo gravable. Anexar copia.
33-41 Parentesco: Escribir el parentesco que tiene con el estudiante.
T.I., si es tarjeta de identidad, u O.T., si es otro documento como cdula de
extranjera o pasaporte.
36-44 Renta lquida gravable: Si el integrante No.3 y/o 4, no est obligado a declarar
renta y sus ingresos son diferentes a los laborales, registre el valor
anual de los ingresos del ao anterior. Diligencie formato de la DIAN o certificado de
ingresos expedido por contador pblico. Anexar Certificado.
37-45. Ingresos no laborales: Si el integrante No. 3 y/o 4, no est obligado a declarar
renta y sus ingresos son diferentes a los laborales, registre el valor
anual de los ingresos del ao anterior. Diligencie formato de la DIAN o certificado de
ingresos expedido por contador pblico. Anexar Certificado.
38-46. Ingresos laborales: Si el integrante No.3 y/o 4, es asalariado, escribir
en esta casilla la suma de los ingresos gravados y no gravados, de la certificacin de
ingresos y retenciones expedida por la entidad empleadora
para el ltimo perodo gravable. Anexar copia.
39-47. Ao reporte: Ao a que corresponden los ingresos reportados.
40-48. Actividad econmica: Escribir la actividad econmica o profesin del
integrante No. 3 y 4 de la U.E.F.
49. Relacione los hermanos que actualmente estudian en la UIS con el No. de
identidad, fecha de nacimiento y el respectivo cdigo. En caso de que el
estudiante omita informacin de alguno de los indicadores requeridos
(ingresos, estrato o valor de la pensin), o no anexe los certificados exigidos, se
liquidar para ste indicador un valor de matrcula bsica segn:
Si sus padres son separados debe ineludiblemente adjuntar fotocopia del fallo
del proceso de alimentos o copia de la demanda por inasistencia alimentaria.

INFORMACIN ADICIONAL DE LA U.E.F PARA DESCUENTOS
27. Identificacin: Nmero de identificacin del integrante No.1 y marcar con una (x)
segn corresponda as: C.C. si es cdula de ciudadana; T.I., si es tarjeta de identidad,
u o T., si es otro documento como cdula de extranjera o pasaporte.
28. Renta Lquida gravable: Si el integrante No.2 est obligado a declarar renta
transcribir el valor correspondiente a renta lquida gravable de la declaracin de
renta y complementarios del ltimo perodo gravable. Anexar copia.
29. Ingresos no laborales: Si el integrante No.2 no est obligado a declarar renta y
sus ingresos son diferentes a los laborales, registre el valor anual de los ingresos del
ao anterior. Diligencie formato de la DIAN o certificado de ingresos expedido por
contador pblico. Anexar certificado.