1

BAB II
PENYAJIAN KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. S
Umur : 7 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : jl.Kyai Turmudzi RTR! "#"$ %int&r& 'emak
%an(sal : 'a)lia
*asuk RS : +# Juli +"1,
Keluar RS : +$ *ei +"1,
Status -asien : %.JS N&n .%/
/'0NT/TAS 1RAN2 TUA
Nama Aya) : Tn. A
Umur : #3 ta)un
.ekerjaan : !iras4asta
Nama /bu : Ny. N
Umur : #+ ta)un
.ekerjaan : /bu ruma) tan((a
2.2 DATA DASAR
Anamnesis
All&anamnesis den(an ibu -asien -ada tan((al +# Juli +"1, -ukul 1+."" !/%
di ban(sal 'a)lia RSU' Sunan Kalija(a 'emak5 serta 6atatan medik -asien.
1. Keluhan Utama : Sesak na7as
+
2. Riwayat Penyait Sea!an" :
%atuk suda) diderita sejak 8 1 bulan disertai demam 9n(lemen(:.
Sejak , )ari S*RS batuk bertamba) -ara) setia- malam )in((a anak
sesak5 na-as 6e-at5 dan bibir membiru. 'iare5 munta)5 aler(i5 ri4ayat
trauma disan(kal &le) ibu
#. Riwayat Penyait Dahulu :
Sebelumnya -erna) men(alami kelu)an se-erti ini sejak anak umur ,
bulan. 'alam 1 bulan terak)ir &-name di RS +; den(an kelu)an yan(
sama.
/bu menyan(kal adanya aler(i
'iare : disan(kal
T% .aru : disan(kal
$. Riwayat Penyait Kelua!"a :
Tidak ada yan( sakit se-erti ini
%. Riwayat S&sial E&n&mi :
Kesan: s&sial ek&n&mi 6uku-
2.# DATA K'USUS
1. Riwayat (emeliha!aan (!enatal :
La)ir dari ibu 2
+
.
+
A
"
5 )amil )am-ir 3 bulan5 antenatal care <AN=> di d&kter
kandun(an5 teratur5 dilakukan lebi) dari ? kali selama masa ke)amilan5
menda-at imunisasi TT5 ibu minum @itamin dan tablet -enamba) dara).
Ri4ayat -enyakit selama ke)amilan <sakit -anas5 dara) tin((i5 kejan(5 sakit
(ula> disan(kal. Ri4ayat minum jamu disan(kal. Ri4ayat -erdara)an dan
jatu) selama ke)amilan -erna) sebanyak #;.
#
2. Riwayat elahi!an :
N& Kehamilan )an Pe!salinan Umu!
1. .erem-uan5 -reterm5 S=5 S-125 %%L : +?"" (r # ta)un
+. Laki-laki5 -reterm5 S=5 S-12 5 %%L: #?"" (r 7 bulan
Anak laki-laki la)ir den(an se6ti&n 6aesaria atas indikasi -erdara)an dan
-reterm. %erat la)ir #?"" (r den(an k&ndisi -&lisindaktili.
#. Riwayat Pemeliha!aan P&stnatal :
Anak rutin di-eriksakan di -&li anak dan dinyatakan se)at.
$. Riwayat Imunisasi :
/bu men(aku imunisasi len(ka- sam-ai umur # bulan saja. Tidak ada bukti
K*S.
%. Riwayat *aan )an *inum Ana
AS/ saja diberikan sejak la)ir )in((a umur ? bulan semau anak kemudian
mulai diberi makanan tamba)an beru-a bubur bayi 1; se)ari A 1
man(k&k ke6il5 serin( tidak )abis. 1 bulan terak)ir )anya diberi AS/ saja
karena takut anak tersedak jika diberi bubur.
Kesan : AS/ eksklusi75 .AS/ terlalu dini5 kuantitas dan kualitas makanan
kuran(.
+. Riwayat Pe!tum,uhan )an Pe!em,an"an ana
.ertumbu)an :
%erat badan la)ir #?"" (r
%erat badan 1 bulan lalu 3 k(
%erat badan masuk RS 35? k(
.anjan( badan 71 6m
Lin(kar ke-ala ,$ 6m
Status -i.i
,
%erat badan menurut umur :
B-s6&re C 3.? D 3.# C ".+
1
Tin((i badan menurut umur
B-s6&re C 71 D $E.? C ".??
+.7"
%erat badan menurut tin((i badan
B-s6&re C 3.? D 3.3 C - ".#
".3
Inte!(!etasi (e!tum,uhan
D %erat badan n&rmal
D .era4akan n&rmal
D Status (izi baik
.erkemban(an :
Senyum : + bulan
%ersuara : , bulan
*irin( : # bulan
Ten(kura- : # bulan
Anak belum bisa men(an(kat ke-ala dan membalik sendiri
?
$
Inte!(!etasi (e!em,an"an
2an((uan *&t&rik Kasar
/. Riwayat Kelua!"a Be!en0ana 1!an" Tua
/bu -asien men((unakan K% steril.
2.$ PE*ERIKSAAN 2ISIK
Tan((al +# Juli +"1, -ukul 1+."" di ban(sal .era4atan Anak RSU' Sunan
Kalija(a 'emak
Se&ran( anak laki-laki5 umur 7 bulan5 %erat %adan <%%> : 3.? k(5 Tin((i
%adan <T%> : 71 6m.
Keadaan umum : Sadar5 k&m-&smentis5 akti75 tidak sesak5 tidak sian&sis
Tanda @ital : Frekuensi jantun( : 11" ; menit
Nadi : re(uler5 isi dan te(an(an 6uku-
Frekuensi na7as : ," ; menit5 re(uler
Su)u : #7.#G=
Status /nternus :
Ke-ala : lin(kar ke-ala ,$ 6m <n&rm&se7al>
ubun-ubun besar datar
Rambut : 4arna )itam dan tidak muda) di6abut.
Kulit : kerin( <->
*ata : mata 6ekun( <-->5 6&njun(ti@a -al-ebra anemis <-->5
sklera ikterik <-->5 -u-il is&k&r diameter +5? mm +5? mm
Telin(a : l&4 set ear <->5 se6ret <-->
Hidun( : na7as 6u-in( <->5 dis6)ar(e <-->5 muk&sa )i-eremis <-->5
)i-ertr&7i k&nka <-->
%ibir : sian&sis <->5 kerin( <->
*uk&sa : kerin( <->
*ulut : sian&sis <->5 (usi berdara) <->
7
Lida) : k&t&r <->5 )i-eremis <->5 trem&r <->
Ten((&r&k : T&nsil : T
1-15
7arin( )i-eremis <->
Le)er : simetris5 -embesaran kelenjar (eta) benin( <-->
T&raks :
.ulm& <de-an dan belakan(>
/ns-eksi : simetris saat statis dan dinamis5 retraksi <->
.al-asi : stem 7remitus kanan C kiri
.erkusi : s&n&r seluru) la-an(an -aru
Auskultasi : suara dasar : @esikuler <II>
suara tamba)an : 4)eezin( <-->5 r&nk)i basa) )alus <II>5
)antaran <II>.
.aru 'e-an .aru %elakan(
=&r
/ns-eksi : iktus k&rdis tidak tam-ak
.al-asi : iktus k&rdis teraba di sela i(a J5 + 6m medial linea
medi&6la@ikularis sinistra5 tidak kuat an(kat5 tidak
melebar. T)rill <->
.erkusi : -erkusi batas-batas jantun( tidak dilakukan
Auskultasi : suara jantun( / dan // n&rmal5 irama re(uler5
(all&- <->5 bisin( <->.
Abd&men :
/ns-eksi : datar5 @enektasi <->.
Auskultasi : bisin( usus <I> n&rmal
.erkusi : tim-ani
R&nki
basa) )alus
R&nki
basa) )alus
R&nki
basa)
)alus
3
.al-asi : su-el5 tur(&r kulit kembali 6e-at
)e-ar tak teraba5 lien tidak teraba
0kstremitas : su-eri&r in7eri&r
Sian&sis - - - -
Akral din(in - - - -
0dema - - - -
!aktu -en(isian ka-iler K+:K+: K+:K+:
.&lidaktili II II
Sindaktili II II
2enital : Laki-laki5 dalam batas n&rmal5 7im&sis <->
2.% PE*ERIKSAAN PENUNJAN-
1.PE*ERIKSAAN 3AB1RAT1RIU*
Tan""al 2# Juli 241$
Peme!isaan Da!ah :
Hem&(l&bin : 1"5+ ( dl <1"5? D 1?5" (rL>
Hemat&krit : #" L <#$ D ,, L>
Lek&sit : $7"" mm
#
<,5? D 1# ribumm
#
>
Tr&mb&sit : #1, ribu mm
#
<1?" D ,"" ribumm
#
>
E
2.PE*ERIKSAAN 5621T1 T'1RAKS AP63ATERA3
72# A(!il 241$8:
- =&r : tak membesar
- .ulm& : - %er6ak -ada -eri)iler kanan D kiri dan -rek&rdial kanan
- Hilus tak menebal
Kesan: B!&n&(neum&nia
1"
2.+ DA2TAR *ASA3A'
N1 PR1B3E* AKTI2 T-3 PR1B3E* PASI2 T-3
1. %atuk5 demam5 den(an
sesak malam )ari
+#."7.+"1,
+. .&lisindaktili +#."7.+"1,
#. 2an((uan *&t&rik Kasar +#."7.+"1,
2./ DIA-N1SIS
1> /n7eksi Saluran Na7as %a4a)
'' %r&nk&-neum&nia
+> .&lisindaktili
#> 2an((uan *&t&rik Kasar
11
2.9 INITIA3 P3ANS
1. In:esi Salu!an Na:as Bawah
DD; B!&n&(neum&nia
/- '; S:
1: -emeriksaan dara) len(ka-5 -re-arat dara) )a-us5 kultur dara) dan
da)ak
/- T; :
- /n7us RL 1" tetes -er menit makr&
- /njeksi =e7&ta;ime # ; +?" m(
- .arasetam&l dr&-s #; ".3 66 bila -anas
- Ambr&;&l siru- # ; 1, =t)
- =etirizin siru- 1; M =t)
Fisi&tera-i : /n7rared dan .&stural 'raina(e
/- *; : Keadaan umum5 tanda @ital5 tanda distres res-irat&ri
/- 0; :
- *enjelaskan ke-ada &ran(tua -asien ba)4a anak sedan(
men(alami (an((uan -erna7asan se)in((a membutu)kan
-era4atan medis di ruma) sakit.
- *enjelaskan ke-ada &ran(tua -asien tentan( -emeriksaan
-enunjan( yan( -erlu dilakukan untuk men6ari -enyebab sakit
-ada anak.
- *enjelaskan ke-ada &ran(tua -en(&batan yan( akan diberikan
ke-ada anak dan e7ek sam-in(nya.
- *enjelaskan ke-ada &ran(tua -asien tentan( -r&(n&sis -enyakit
-asien
2. -an""uan *&t&!i Kasa!
/- '; S: Re anamnesis tumbu) kemban( anak
1: .emeriksaan ulan( s6reenin( 'en@er
/- T; : Fisi&tera-i
/- *; : *&nit&rin( berkala -erkemban(an anak
1+
/- 0; :
- *enjelaskan ke-ada &ran(tua -asien ba)4a anak men(alami
(an((uan -ertumbu)an dan -erkemban(an
- *enjelaskan ke-ada &ran(tua tera-i yan( akan diberikan ke-ada
anak dan -entin(nya -eran &ran( tua dalam -r&ses tumbu)
kemban( anak
- *enjelaskan ke-ada &ran(tua -asien tentan( -r&(n&sis
#. P&lisin)atili
/- '; S: -
1: -
/- T; : Rujuk ke S-esialis %eda)
/- *; : -
/- 0; :
- *enjelaskan ke-ada &ran(tua -asien ba)4a anak men(alami 6a6at
an((&ta tubu) yan( butu) -enatalaksanaan lebi) lanjut &le) d&kter
s-esialis beda)
2. <. PR1-N1SIS
B!&n&(neum&ni
Nu& ad @itam : dubia ad b&nam
Nu& ad 7un(ti&nam : dubia ad b&nam
Nu& ad sanati&nam : dubia ad b&nam
-an""uan *&t&!i Kasa!
Nu& ad @itam : ad b&nam
Nu& ad 7un(ti&nam : dubia
Nu& ad sanati&nam : dubia