Distraction Alv

Distraction alvolaire
Alveolar distraction
Y. Benchemam (Chef de clinique-assistant)
a,*
, H. Benateau (Praticien
hospitalier universitaire)
b
, D. Labb (Praticien hospitalier)
b
,
E. Kaluzinski (Praticien hospitalier)
c
, M. Mundreuil (Praticien
hospitalier)
c
, P. Sabin (Attach des hopitaux)
b
, J.-F. Compere
(Professeur des Universits, praticien hospitalier)
b
a
Service de stomatologie, CHU de Saint-tienne, boulevard Pasteur, 42055 Saint-tienne cedex 02,
France
b
Service de stomatologie, CHU de Caen, avenue de la Cte de Nacre, 14033 Caen cedex 5, France
c
Service de stomatologie, CHG de Cherbourg, 46, rue Val-de Saire, BP 208, 50102 Cherbourg cedex,
France
MOTS CLS
Bord alvolaire des
maxillaires ;
Chirurgie
primplantaire ;
Distraction osseuse
ostognique ;
Implants dentaires
KEYWORDS
Alveolar ridge;
Preimplant surgery;
Distraction
osteogenesis;
Dental implants
Rsum La chirurgie primplantaire sest enrichie rcemment de la technique de distrac-
tion alvolaire. Aprs avoir rappel les principales indications et le protocole de distrac-
tion alvolaire, les auteurs insistent sur les problmes retrouvs durant la distraction et
notamment les problmes de vecteur. Ils prsentent enfin quelques cas cliniques.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract Alveolar distraction is a recently developed method for surgery prior to dental
implantation. The main indications are reviewed and the treatment protocol is described.
Problems with this method are discussed, with emphasis on difficulties related to the
vector. A few clinical cases are presented.
Introduction
Les pertes de substance dos alvolaire post-
traumatiques ou secondaires une perte dentaire
font appel de nombreux procds damnage-
ment osseux primplantaire.
Il existe divers procds de comblement osseux :
la rgnration tissulaire guide utilisant des
membranes rsorbables ou non rsorbables ;
les rsultas sont limits et imprvisibles ;
1,2,3
le comblement par des biomatriaux (hy-
droxyapatite) ; ils prsentent un risque impor-
tant de rsorption et dinfection ; losto-
intgration des implants est faible, complique
parfois de migration des implants ;
4
la greffe osseuse autologue, trs largement
utilise aujourdhui en chirurgie primplan-
taire ; elle est utilise en apposition (onlay) ou
en interposition (inlay) ; dossification idale-
ment membraneuse, elle est le plus souvent
prleve sur la mandibule ou la vote cr-
nienne en fonction des besoins en volume.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : yacine_cmf@yahoo.fr (Y. Benchemam).
EMC-Dentisterie 1 (2004) 82100
www.elsevier.com/locate/emcden
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00005-9
Malheureusement, cette technique saccompa-
gne dune morbidit potentielle sur le site donneur,
dune rsorption du greffon moyen terme, dun
risque dinfection non ngligeable et surtout de
difficults de couverture muqueuse en cas de com-
blement osseux important.
5,6,7,8
Une nouvelle technique issue du dveloppement
rcent de la distraction osseuse en chirurgie
maxillofaciale est devenue une alternative de choix
aux greffes osseuses autologues en chirurgie prim-
plantaire : il sagit de la distraction alvolaire qui,
dans de nombreux cas, savre tre une technique
moins invasive, avec des rsultats en termes daug-
mentation de la crte alvolaire plus prdictibles.
Historique de la distraction osseuse
Les premiers cas dallongement osseux par distrac-
tion progressive reviennent aux orthopdistes.
Cest Codivilla,
9
en 1905, que semble revenir la
premire description dallongement des membres
infrieurs. Mais cest Ilizarov dans les annes 1950
qui rvolutionna la technique dallongement osseux
en prcisant le concept de lostogense par la
contrainte en traction (distraction). Il dveloppe un
systme orthopdique bas sur la capacit de los
former un nouveau tissu osseux au niveau dun
defect osseux progressivement allong, sous des
conditions techniques strictes.
10,11
En 1992, McCarthy
12
introduit la distraction os-
seuse en chirurgie maxillofaciale et rapporte les cas
de trois enfants traits pour des microsomies hmi-
faciales et dun enfant porteur dun syndrome de
Nager.
Les tudes de Karp
13
de 1992 ont montr que le
processus histologique de formation osseuse aprs
distraction mandibulaire est identique celui ob-
serv sur les os longs.
Ortiz-Monasterio
14
en 1995 rapporte lutilisation
de la technique sur 67 cas dhypoplasie mandibu-
laire uni- ou bilatrale. La plupart des cas taient
des cas de microsomies hmifaciales ; il y avait
aussi des syndromes de Treacher Collins, un syn-
drome de Robin et des squelles dankylose tempo-
romandibulaire.
En 1996, Block
15
parvient exprimentalement
chez le chien augmenter de los alvolaire verti-
calement, en utilisant la technique de distraction
alvolaire. Le travail inclut une analyse clinique,
radiologique et histologique. Deux ans plus tard, il
montre chez le chien losto-intgration dimplants
mis en place dans los alvolaire distract.
16
Depuis, de nombreuses quipes de par le monde
ont adopt la distraction osseuse dans leur arsenal
thrapeutique et multipli les indications.
McCarthy a dvelopp des distracteurs intra-
oraux lorigine de la conception des diffrents
types de distracteurs alvolaires actuels.
17
En 1996, Chin et Toth ont pour la premire fois
utilis cette technique en chirurgie humaine prim-
plantaire et prsent cinq cas de distraction alvo-
laire suivis de rhabilitation prothtique implanto-
porte. Il sagissait de cas de pertes de substance
dos alvolaire post-traumatiques.
Le distracteur utilis tait un distracteur interne
endobuccal .
18,19
Dfinition
La distraction alvolaire est dfinie par llvation
localise du rebord alvolaire par dplacement
contrl dun segment dos alvolaire mobilis pro-
gressivement selon les principes noncs par Iliza-
rov, savoir lostogense par la contrainte en
traction.
Cette technique est donc utilise en cas de perte
de substance localise dos alvolaire et intresse
los alvolaire aussi bien maxillaire que mandibu-
laire.
Le but de la distraction alvolaire est la rpara-
tion structurale de la crte alvolaire, dans un but
fonctionnel et esthtique.
Les principaux avantages par rapport aux autres
techniques sont dviter la morbidit dun site don-
neur de greffe osseuse, de combler le dficit avec
un os autogne vascularis (donc moins de risque de
rsorption et dinfection), dadapter lallongement
la hauteur de la crte alvolaire dsire, et
daugmenter de faon concomitante le volume du
tissu osseux et celui des tissus mous. Ce dernier
constitue srement lintrt principal de la distrac-
tion alvolaire. De la muqueuse vestibulaire est
cre et permet dviter souvent la ralisation
dune vestibuloplastie secondaire. De la gencive
attache est aussi cre, diminuant les problmes
ultrieurs de pri-implantites.
La finalit de cette technique est la rhabilita-
tion prothtique implantoporte.
Lapplication de cette technique est exclusive-
ment intraorale et fait appel des distracteurs
internes.
Indications
Les principales indications de la distraction alvo-
laire concernent des pertes de substance dos al-
volaire post-traumatiques et atrophiques par
perte dentaire. Il existe dautres indications plus
rares (indications orthodontiques, implants mal po-
83 Distraction alvolaire
sitionns, chirurgie primplantaire aprs rsection
tumorale).
Pertes de substance dos alvolaire
post-traumatiques
Il sagit de pertes de substance trs frquentes
aprs fractures alvolodentaires et concernant sur-
tout les secteurs antrieurs incisivocanins (Fig. 1).
Il sagit des secteurs les plus faciles distracter
car leur accs est plus direct que les secteurs
maxillomandibulaires postrieurs.
20
Dailleurs, les
premiers cas de distraction alvolaire dcrits par
Chin concernaient des pertes de substance dos
alvolaire dorigine traumatique.
18
Les cas post-traumatiques sont de trs bonnes
indications de distraction alvolaire : la distrac-
tion des tissus mous permet dviter souvent une
vestibuloplastie secondaire ; selon certains
auteurs, des cicatrices muqueuses post-traumati-
ques importantes peuvent gner la distraction et
ncessiter une vestibuloplastie secondaire.
21,22
On sait galement que la pression de ces tissus
cicatriciels augmenterait la rsorption dun greffon
osseux autologue.
Pertes de substance dos alvolaire
atrophiques par perte dentaire
Aprs des extractions dentaires ou des pertes den-
taires, la crte osseuse alvolaire satrophie rapi-
dement, notamment durant la premire anne. Le
degr de rsorption alvolaire varie selon les pa-
tients et semble plus important los alvolaire
mandibulaire qu los alvolaire maxillaire. Il
existe galement une diffrence notable de rsorp-
tion alvolaire entre les hommes et les femmes,
phnomne expliqu partiellement par lostopo-
rose apparaissant aprs la mnopause.
23
En 1988, Cawood et Howell
24
ont tudi des
phnomnes de rsorption osseuse sur 300 crnes,
en prenant trois points de mesure sur le maxillaire
et la mandibule. Ils ont propos une classification
en six stades selon le degr de rsorption.
De plus, il existe une relation significative entre
losto-intgration de limplant et sa longueur. Les
tudes de Friberg,
25
corrobores par les rsultats
de Jemt,
26
objectivent une baisse considrable de
la stabilit dans le temps des fixtures courtes
(7 mm) par rapport aux rsultats obtenus avec des
implants plus longs (10 mm). En effet, sur une
priode de 3 ans, les checs la mandibule sont
sept fois plus frquents avec des implants courts
quavec des implants longs.
25
La distraction alvolaire est une solution prim-
plantaire dans ces mandibules atrophiques.
Cependant, lorsque la rsorption osseuse est im-
portante, le nerf alvolaire infrieur affleure fr-
quemment le sommet de la crte alvolaire den-
te et reprsente alors une limite anatomique la
ralisation du procd. La seule alternative peut
tre reprsente par le droutement du nerf, qui
expose dimportants risques de troubles sensitifs
secondaires.
27
Les techniques dapposition dos
autologue peuvent prsenter le mme risque lors
de lostosynthse du greffon.
Perdijk et Van Strijen
28,29,30
rapportent leur ex-
prience de distraction alvolaire sur mandibule
atrophique. Pour eux, la principale complication
redouter est la fracture de la baguette basilaire qui
peut survenir lors de la pose du distracteur ou
pendant la distraction. Ils dplorent galement des
problmes de vecteurs de distraction plus fr-
quents avec les distracteurs intraosseux quavec les
distracteurs sous-muqueux, do leur prfrence
pour ces derniers.
Selon Chin,
31
il est galement possible de dis-
tracter un secteur qui a dj bnfici dune greffe
osseuse autologue.
Distraction alvolaire aprs chirurgie
carcinologique
La chirurgie dexrse carcinologique des carcino-
mes pidermodes du plancher buccal peut faire
appel la rsection en bloc des tissus mous du
plancher et dun segment dentoalvolaire (pelvi-
mandibulectomie non interruptrice).
Smatt
32
propose dans ces cas une rhabilitation
prothtique implantoporte par distraction alvo-
laire verticale.
Le distracteur propos par Smatt est constitu
dune vis dactivation centrale maintenue par deux
miniplaques et relie une prothse provisoire par
laquelle il est possible deffectuer la distraction
quotidienne (LOG II Paraimplant System
).
Figure 1 Exemple de crte alvolaire post-traumatique.
84 Y. Benchemam et al.
Cet appareillage permet le port de prothse
pendant la priode dlongation, notamment en
cas de dficit tendu.
Aucune quipe na pour linstant rapport son
exprience de distraction alvolaire sur os radio-
thrap .
Implants mal positionns et distraction
alvolaire multidirectionnelle
Les jeunes patients souffrant doligodontie peuvent
bnficier un ge prcoce dune rhabilitation
prothtique implantoporte. Malheureusement, la
croissance des maxillaires peut entraner lge
adulte une malposition de ces implants.)
Watzek
33,34
a mis au point un prototype de dis-
tracteur alvolaire permettant des mouvements
multidirectionnels dans ces indications prcises et
a publi huit cas avec dplacement des implants
dans une position prothtique favorable.
34
Mommaerts
35
a propos dans les cas de crte
alvolaire hypoplasique secondaire des agnsies
dentaires une distraction alvolaire par traction
orthodontique sur les dents temporaires dans les
segments dostotomie.
Indications orthodontiques de la distraction
alvolaire
La distraction alvolaire peut sappliquer aux dents
ankyloses, restes en infraclusion. La traction or-
thodontique sans ostotomie pralable choue
dans tous les cas. En revanche, la distraction alvo-
laire peut facilement remettre niveau le plan
occlusal en regard de ces bances localises.
Hidding
36
a dcrit plusieurs cas de distraction
alvolaire sur dents ankyloses. Cette technique
nest videmment possible quavec des distrac-
teurs sous-muqueux. Shierle
37
a propos un distrac-
teur exclusivement fix sur les dents par linterm-
diaire dun arc orthodontique pour viter ainsi le
risque de lsion radiculaire par les vis de fixation.
Distraction alvolaire dans les fentes
alvolaires
Le rtablissement de la continuit osseuse et gingi-
vale dans les fentes alvolaires est indispensable au
bon positionnement des dents adjacentes la fente
alvolaire, lobtention dun environnement paro-
dontal, osseux et gingival satisfaisant sur les plans
fonctionnel et esthtique, et enfin la bonne crois-
sance du secteur prmaxillomaxillaire.
La gingivopriostoplastie ralise dans les cas de
fentes alvolaires larges peut parfois tre insuffi-
sante et ncessiter une seconde intervention avec
greffe osseuse.
Buis et Vazquez
38
ont propos rcemment un
distracteur qui permet dviter dans ces cas prcis
une seconde gingivopriostoplastie.
En effet, les multiples cicatrices muqueuses re-
prsenteraient un obstacle la russite dune se-
conde greffe osseuse.
Compte tenu de labsence de support osseux, les
distracteurs traditionnels ne peuvent tre utiliss.
Une plaque dostosynthse positionne sous la
muqueuse des fosses nasales permet lappui nces-
saire la translation verticale du fragment ascen-
seur.
Dautres quipes ont propos la fermeture de
larges fentes alvolaires par distraction alvolaire
antropostrieure.
39
Distraction verticale des lambeaux libres
de fibula
Le lambeau microanastomos de fibula est un lam-
beau de choix pour des reconstructions mandibulai-
res. Les avantages de ce lambeau sont multiples :
grande quantit dos prlevable ;
une vascularisation double, prioste et endos-
te ;
un os bicortical de gomtrie tridimentionnelle
proche dune mandibule dente, et donc
compatible avec une rhabilitation prothti-
que implantoporte.
40
Cependant, la hauteur limite de cet os peut
poser certains problmes au plan prothtique.
En effet, il est souvent ncessaire de raliser des
couronnes allonges, inesthtiques, engendrant en
outre un rapport couronne-racine dfavorable qui
peut conduire une surcharge des implants.
Certains auteurs ont propos dutiliser deux bar-
reaux de pron superposs,
41
dautres des greffes
osseuses autologues dapposition
42
afin daugmen-
ter la hauteur.
Nocini
43
puis Chiapasco
44
ont publi deux cas de
distraction verticale de lambeaux libres de fibula,
1 an aprs lintervention initiale, rtablissant une
hauteur compatible avec la pose dimplants dans de
bonnes conditions anatomiques.
Cas particulier de la distraction horizontale
Dans un certain nombre de cas de crte alvolaire
atrophique, la hauteur est conserve mais le dficit
osseux se fait aux dpens de lpaisseur de la crte.
Ces dficits transversaux peuvent tre corrigs
par une distraction alvolaire classique verti-
cale , jusqu une hauteur permettant une rgu-
larisation de cette crte atrophique (hypercorrec-
tion puis rgularisation).
Chin
45
a propos un artifice chirurgical capable,
par une distraction verticale, daugmenter simulta-
nment les dimensions verticales et transversales
de la crte alvolaire. La technique consiste aprs
la ralisation de lostotomie et avant la pose du
distracteur donner au fragment ascenseur un
mouvement de rotation de telle sorte que les ber-
ges des corticotomies vestibulaires soient espaces
de 4 mm et que les berges des corticotomies lingua-
les soient en contact. On obtient ainsi une chambre
de rgnration osseuse triangulaire avec un vec-
teur de distraction permettant laugmentation dos
alvolaire dans les deux directions voulues.
Bernini
46
propose, lui, une distraction de vecteur
horizontal laide de distracteur transosseux
(OGD
Osteogenic Distractor commercialis par

ACE surgical supply et CAD
commercialis par Plan

1 Health).
Pour ce faire, il est ncessaire de raliser une
corticotomie transversale, complte par deux cor-
ticotomies verticales et une corticotomie horizon-
tale.
Gaggl et Schultes
47
ont publi la plus grande
srie de distraction transversale (sept patients,
14 implants appareills avec succs).
lIs insistent sur les particularits techniques des
distractions transversales :
incision muqueuse paracrestale ;
corticotomie transversale ;
distraction quotidienne de 0,35 mm du fait des
dimensions rduites du fragment ascenseur.
Diffrents types de distracteurs
Il existe trois grands types de distracteurs alvolai-
res : les distracteurs sous-muqueux, les distracteurs
trans-osseux et les implants-distracteurs.
Distracteurs sous-muqueux
Le systme TRACK 1,5
(Tissue Regeneration by
Alveolar Callus distraction-Kln) commercialis par
Martin Medizintechnik GmBH est un distracteur en
titane permettant un allongement maximal de
15 mm. Il est utilis par Hidding et al.
49
Il est
constitu dun systme vrin reli des minipla-
ques dune largeur de 50 mm permettant une dis-
traction sur un dficit tendu. Ces miniplaques
peuvent tre coupes si ncessaire, la fixation des
miniplaques se faisant laide de vis monocortica-
les. Le systme est fourni avec le tournevis dacti-
vation (1 tour = 0,5 mm).
Cest lun des seuls distracteurs autorisant le
transport de fragments porteurs de dents ankylo-
ses.
Depuis peu, le systme TRACK
sest enrichi de
deux nouveaux distracteurs, le TRACK 1,0
permet-
tant un allongement maximal de 10 mm pour des
dficits alvolaires localiss et le TRACK 2,3
per-
mettant un allongement maximal de 23 mm pour
des dficits alvolaires plus tendus. Nous rappe-
lons que, pour Perdrijk et Van Strijen,
28,29,30
il est
prfrable en cas de dficit alvolaire tendu maxil-
laire ou mandibulaire dutiliser ces distracteurs
sous-muqueux. Ils permettent alors un meilleur
contrle du vecteur de distraction par une stabilit
accrue (due aux attaches osseuses tendues) et par
la possibilit de recourber les miniplaques.
Millesi-Schobel
50
prconise dans les cas de dficit
alvolaire tendu mandibulaire un trac en L invers
afin de ne pas augmenter la hauteur alvolaire en
secteur distal quil juge inutile et peu conforme au
profil naturel de la crte alvolaire. Il utilise le
mme distracteur TRACK
mais complte le trac

par une ostosynthse par microplaque au niveau de
lperon distal du segment ascenseur, afin quil ne
sy ralise quun mouvement de rotation.
Il existe un autre distracteur sous-muqueux sem-
blable au systme TRACK
, le systme Verona
commercialis par Medicon Instrumente et utilis

par Nocini.
51
Distracteurs transosseux
Le chef de file des distracteurs utilisant une vis
centrale transosseuse est le distracteur LEAD Sys-
tem
(Leibinger Endosseous Alveolar Distraction

system) commercialis par les laboratoires Leibin-
ger. Cest le distracteur utilis par Chin,
45,48
le
prcurseur de la distraction alvolaire. Il est cons-
titu dune vis centrale maintenue par deux mini-
plaques. Ce systme permet une augmentation de
volume de los alvolaire dans les sens vertical,
horizontal et antropostrieur. Linconvnient de
cet appareil est lintgration des plaques dans le
cal osseux, celui-ci pouvant tre ls lors de labla-
tion du matriel. Par ailleurs, il nest utilisable
quen cas de dficit assez localis.
Le GDD
(Grningen Distraction Device) com-

mercialis par Martin Medizintechnik GmBH et uti-
lis par Raghoebar
52
est constitu dune vis guide,
de deux vis de distraction et de deux extensions.
lablation des vis de distraction, ceux-ci sont rem-
placs par des implants. Ce distracteur est surtout
utilis dans des cas de mandibules atrophiques.
Raghoebar
52
rapporte 14 cas avec perte dun seul
implant.
Les distracteurs ACE Osteogenic Distractor
commercialiss par ACE Surgical Supply et les dis-

tracteurs CAD TM
commercialiss par Plan

1 Health sont quasi identiques. Ils comportent une
vis centrale tlescopique permettant une distrac-
tion alvolaire de bonne qualit de 5 10 mm
53
. Il
sagit de distracteurs ayant un diamtre de
3,75 mm comme les implants dentaires convention-
nels. En fin de distraction et aprs la phase de
contention, ils sont remplacs par les implants den-
taires. Mc Allister
53
rapporte une srie de dix cas
avec un recul de 2 ans.
Le Maastricht Distraction screw system
com-
mercialis par Medicon et utilis par Poukens
54
est
sduisant par sa simplicit. Il sagit dune vis en
titane dont la rotation entrane une translation
verticale du segment ascenseur. Ces distracteurs
sont utiliss par Poukens dans des cas de mandibule
atrophique, les orifices de positionnement des dis-
tracteurs tant remplacs terme par des implants
dentaires. Poukens rapporte cinq cas avec mise en
place de dix implants au total.
Implants distracteurs
Le systme DISSIS

(Distraction Implant SIS-Trade
Inc, Klagenfurt, Austria) associe les qualits tech-
niques dune vis de distraction et dun implant
dentaire.
Limplant distracteur est en titane et disponible
en longueur de 7, 9, 11 et 13 mm. Ce systme a la
particularit de ne ncessiter quun seul temps
opratoire ; la vis centrale de distraction est rem-
place en fin de distraction par des piliers de
cicatrisation pendant toute la priode de conten-
tion, puis par une tte dimplant dentaire au mo-
ment de la rhabilitation prothtique.
55,56,57
Gaggl rapporte une srie de 17 cas avec perte
dun seul implant.
56
Il est vident que le principal avantage de ces
implants distracteurs par rapport aux autres dis-
tracteurs est lutilisation dun appareillage dou-
ble emploi en un temps chirurgical unique. Leur
principal problme rside dans le bon positionne-
ment de limplant en vue de la rhabilitation pro-
thtique ultrieure.
Choix du distracteur
Une tude comparative entre les distracteurs sous-
muqueux et les distracteurs transosseux a t me-
ne par Perdijk et Van Strijen.
28,29,30
Cette tude, portant sur des dficits alvolaires
tendus et notamment des mandibules atrophi-
ques, est en faveur des distracteurs sous-muqueux.
Les inconvnients des distracteurs transosseux rap-
ports par ces auteurs sont :
la difficult de positionner les vis transosseuses
de distraction de faon parallle (surtout en
cas de dficit tendu) ;
linstabilit du segment ascenseur par traction
des tissus mous pelvibuccaux ;
une hauteur de distraction limite ou insuffi-
sante du fait des limites mme des distracteurs
transosseux ;
la difficult manipuler plusieurs vis de faon
simultane par les patients.
Protocole de distraction alvolaire
Bilan propratoire
Il est essentiellement clinique valuant limpor-
tance du defect alvolaire reconstruire, mais le
panoramique dentaire voire le denta-scanner peu-
vent nous donner de prcieux renseignements sur la
proximit des lments nobles, notamment le nerf
alvolaire infrieur.
Technique chirurgicale
Nous rapportons la technique chirurgicale telle que
propose par Chin.
58
Incision muqueuse
On ralise une voie dabord vestibulaire horizontale
sous la gencive attache, sur toute la longueur de la
perte de substance dos alvolaire.
On ralise alors un dcollement sous-priost
jusqu la crte alvolaire reconstruire (de ma-
nire pouvoir raliser des ostotomies verticales)
et sur toute la surface osseuse ncessaire la pose
du distracteur.
Le plus important est de respecter le prioste
lingual ou palatin, garant de la vascularisation du
segment ascenseur. Le distracteur est alors fix
temporairement et les sites de corticotomie mar-
qus la fraise.
Ralisation des ostotomies
La ralisation des ostotomies est bicorticale, avec
videmment respect du prioste lingual ou palatin.
Elle est ralise aprs dpose du distracteur, et
comprend une ostotomie horizontale et deux os-
totomies verticales rejoignant la crte alvolaire.
Ces ostotomies sont ralises laide de mi-
croscies oscillantes ou alternatives. Il est important
lors de la ralisation des ostotomies verticales de
pratiquer des ostotomies dont les axes sont lg-
rement divergents vers la crte alvolaire afin de
ne pas gner le mouvement dascension. La mobi-
lit du fragment ostotomis est vrifie laide
dun lvateur.
Pose du distracteur
Nous dcrivons la pose dun distracteur sous-
muqueux type Martin, la technique tant diffrente
avec des distracteurs transosseux. Le distracteur
sous-muqueux est mis en place et fix laide de
microvis monocorticales : une miniplaque fixe vers
le bord basilaire et la miniplaque mobile solidaire
de la vis de distraction sur le fragment ascenseur.
Un orifice est ralis sur la gencive attache au
sommet de la crte alvolaire pour la sortie de la
vis dactivation.
Fermeture muqueuse
Une fois le fonctionnement du distracteur vrifi en
activant la vis de distraction, la suture muqueuse
est ralise. En fin dintervention, seule la vis
dactivation est extramuqueuse.
Rythme de distraction
Le rythme de distraction est variable selon les
auteurs, mais il seffectue globalement avec le
mme rythme de distraction que pour los basal
mandibulaire, cest--dire 1 mm par jour. La plu-
part des auteurs prconisent une priode de la-
tence avec un distracteur statique non actif de 5
7 jours.
La distraction peut alors commencer sur un
rythme de 1 mm par jour en une fois selon Chin
58
ou
en deux fois 0,5 mm selon Aldegheri.
59
Cette p-
riode de distraction varie entre 7 et 15 jours selon
le gain de hauteur dsir dos alvolaire.
Certains auteurs proposent dinclure le distrac-
teur une prothse provisoire par laquelle il est
possible deffectuer la distraction quotidienne. Cet
appareillage permet le port de prothse pendant la
priode dlongation, notamment en cas de dficit
tendu.
Tous les auteurs saccordent dire
58,60
quil faut
raliser une hypercorrection de la hauteur alvo-
laire (de 1 2 mm) car il y a toujours la fin de la
priode de contention une rsorption osseuse mo-
dre.
Surveillance de la distraction
La surveillance seffectue par des clichs rtroal-
volaires ou un panoramique dentaire. Ces clichs
ne visualisent pas le cal osseux de distraction qui
est ce stade encore immature, mais visualisent
llvation progressive du fragment ascenseur et
labsence de complications (fracture du bord basi-
laire, fracture de plaque, migration de vis). Lva-
luation clinique est fondamentale pour surveiller un
ventuel problme de vecteur du fragment dis-
tract.
Urbani et Consolo
60
proposent une surveillance
radiologique tous les 3 jours pendant la priode de
distraction.
Priode de contention et de consolidation
suivie de lablation du distracteur
Cette priode dure 6 semaines (selon Chin
45
)
12 semaines (selon Hidding
49
). Il sagit de la priode
suffisante pour avoir un cal osseux distract de
qualit satisfaisante.
Selon Paranque,
49
le cal osseux est dune excel-
lente qualit au contrle tomodensitomtrique
ralis 12 semaines, avec objectivation dun os de
densit 2 selon lossification de Lenkholm et Zarb.
Par ailleurs, Paranque insiste sur le fait que ces
donnes dimagerie sont confirmes par les sensa-
tions cliniques lors du forage implantaire et par la
stabilit des fixtures aprs leur pose.
Consolo
61
a ralis une tude histologique de los
noform 40, 60 et 88 jours aprs la fin de la
distraction :
40 jours, il retrouve une ostogense dans la
portion centrale du cal distract ;
60 jours, il existe une importante formation
osseuse dans la totalit du cal avec la prsence
massive dos trabculaire ;
enfin 88 jours on retrouve un os quasi mature
avec un maximum dos lamellaire.
Cette tude confirme le dlai raisonnable de
3 mois quobservent la plupart des auteurs pour
dcider de lablation du distracteur.
Quand faut-il poser les implants ?
Dans le protocole de distraction alvolaire, la date
la plus controverse est la date de pose des im-
plants dentaires.
Les publications les plus anciennes sur la distrac-
tion alvolaire recommandaient un dlai suppl-
mentaire de 4 semaines avant la pose des implants
dentaires.
49
Hidding
49
et Chin,
45
les chirurgiens ayant les plus
grandes sries de distraction alvolaire, recom-
mandent la pose des implants en mme temps que
lablation du distracteur. Ceci permet lconomie
dun temps opratoire. Les tudes histologiques de
Consolo
61
ont montr la prdominance de lactivit
ostoclastique partir du 88
e
jour, do la nces-
sit de poser les implants prcocement, et mme
de les mettre en charge rapidement pour viter des
phnomnes de rsorption osseuse.
Vereecke
62
et Labbe
63
livrent leur impression
clinique positive du comportement de los no-
form vis--vis de limplant.
Labbe et al.
64
pensent que limplantation pr-
coce dans un os immature ne gne pas, voire favo-
rise une osto-intgration dexcellente qualit.
Cela semble aller dans le sens des travaux rcents
rapports par Brnemark avec limplant Novum.
65
Nosaka
66
montre la parfaite osto-intgration
dimplants mis en place trs prcocement dans de
los distract (tude histologique mene chez lani-
mal avec pose dimplants 3 semaines de la fin de
la distraction).
Mise en charge des implants
Les dlais observs avant la mise en charge des
implants sont des dlais classiques de 3 5 mois,
cest--dire les dlais ncessaires lachvement
de losto-intgration des implants. Il sagit des
dlais habituellement observs par Chin
45
et Hid-
ding.
49
Cependant, Degidi
67
a propos une mise en
charge immdiate des implants. Il sagit dun
concept relativement rcent en implantologie,
dont les rsultats semblent prometteurs en termes
de survie de limplant.
67
Cette technique diminue
linconfort de ldentement du patient sur une
longue priode.
Choix de lanesthsie
Lanesthsie locale, parfois associe une sda-
tion, est la rgle pour Chin
45
et Hidding
49
qui ont les
plus grandes sries de distraction alvolaire. Les
auteurs avec une moindre exprience
20,59
prf-
rent raliser les deux premiers temps opratoires
(pose et dpose du distracteur) sous anesthsie
gnrale ; mais cette technique semble tout fait
ralisable en totalit sous anesthsie locale lex-
ception des dficits alvolaires tendus.
Tous les auteurs prconisent une antibiothrapie
peropratoire et durant la phase de distraction.
Problmes rencontrs pendant
la distraction
Lors de la distraction alvolaire, on peut rencontrer
des problmes assez exceptionnels tels que des
infections du site de distraction, des fractures de la
baguette basilaire ou une consolidation prmatu-
re, mais le principal problme est le problme de
vecteur de distraction.
pisodes infectieux
Selon Oda,
68
linfection est la complication la plus
frquente mais elle est sans gravit ; une antibio-
thrapie et une bonne hygine dentaire sont fonda-
mentales durant la priode de distraction.
En cas de survenue dune dsunion muqueuse ou
dun coulement purulent dans le site de distrac-
tion, une irrigation locale avec un antiseptique
associe lantibiothrapie doivent facilement r-
soudre le problme infectieux.
Fractures de la baguette basilaire
Elles surviennent surtout en cas de distraction al-
volaire sur mandibule atrophique. Elles ncessi-
tent une ostosynthse de la fracture et un report
de la distraction aprs consolidation.
68
Consolidations prmatures
Les consolidations prmatures surviennent en cas
de distraction trop lente ou aprs la ralisation
dune ostotomie incomplte. Oda
68
en recense un
cas. Elles ncessitent, ds le diagnostic, fait une
reprise chirurgicale avec nouvelle ostotomie.
Problme du vecteur de distraction
Ce problme est le problme retrouv par tous les
auteurs.
69,70
. Cette palatoversion ou linguoversion
du fragment distract est trs frquente ; elle
rsulte de la traction de la fibromuqueuse palatine
et des tissus mous pelvilinguaux.
Cette linguo- ou palatoversion du fragment as-
cenceur est imprvisible. Quand elle survient en
cours de distraction, il est ncessaire, pour ne pas
compromettre la rhabilitation prothtique im-
plantoporte, de la corriger.
De nombreuses solutions chirurgicales, ortho-
dontiques et prothtiques ont t proposes.
70
Une pression manuelle sur los noform (encore
souple) ralise lors dune ablation prcoce du
distracteur permet un ralignement du fragment
ascenseur sur la crte alvolaire prexistante. Une
contention par gouttire ou ostosynthse est alors
prconise.
La ralisation aprs consolidation vicieuse dune
nouvelle ostotomie est envisageable.
70
Il est galement possible lors de la pose du
distracteur afin de contre-carrer lobliquit de la
symphyse mandibulaire de fraiser los de la corti-
cale externe et dy loger le distracteur afin de
donner une orientation plus verticale au vecteur de
distraction.
Hidding
49
utilise des distracteurs sous-muqueux
et propose de corriger le vecteur de distraction en
recourbant les mini-plaques selon laxe dsir.
Herford
70
a propos quatre solutions orthodonti-
ques en cas de survenue de linguo- ou palatoversion
lors de la phase de distraction :
un dispositif multiattache est pos sur les dents
adjacentes au site de distraction avec contrle
du vecteur de distraction par un lastique or-
thodontique reli la vis de distraction ; il est
recommand de placer les brackets sur un mi-
nimum de deux dents de chaque ct du site de
distraction afin de ne pas exercer des forces
non dsires sur les dents saines adjacentes
(mouvement de rotation) ;
un arc orthodontique scuris sur les dents
adjacentes par des brackets est reli la vis de
distraction par un lastique orthodontique de
vestibuloversion ;
lascension du fragment distract est guide en
encerclant la vis de distraction par un arc
orthodontique rigide fix sur les dents adja-
centes ; il est fondamental de positionner larc
orthodontique prs du plan occlusal afin de ne
pas gner lascension du fragment distract ;
en cas de distraction alvolaire tendue sans
dents adjacentes permettant dappliquer les
techniques prcites, la distraction selon le
vecteur dsir est guide en incluant la vis de
distraction dans une attelle acrylique.
Une solution prothtique est galement possible
avec la ralisation de prothses implantoportes en
porte--faux avec des contraintes mcaniques d-
favorables. Ceci est en accord avec les premires
tudes de Brnemark de rhabilitation implanto-
porte sur mandibule dente totale qui compor-
tait des porte--faux importants (suprieurs
1 cm), avec cependant une stabilit dans le temps
des implants.
Autres techniques en chirurgie
primplantaire
Des techniques de chirurgie primplantaire alter-
natives la distraction alvolaire ne reconstruisant
pas los alvolaire ont t dcrites :
la transposition du nerf alvolaire infrieur
(technique lourde et risque sur le plan sensi-
tif) ;
le placement dimplants courts ou inclins per-
mettant dviter des lments anatomiques
tels que le nerf alvolaire infrieur ou le sinus
maxillaire. Ceci se fait au prix dun compromis
fonctionnel, esthtique ou mcanique aboutis-
sant parfois la fracture de limplant, du fait
dun rapport couronne-implant dfavorable.
La reconstruction alvolaire apparat donc comme
un pralable indispensable pour retrouver des rap-
ports anatomiques optimiss. Pour ce faire, plu-
sieurs techniques sont la disposition du chirurgien.
Expansion crestale aux ostotomes
Il sagit dune mthode qui largit lalvole en la
fracturant en bois vert pour en augmenter la seule
dimension horizontale et qui permet un minimum
dpaisseur crestale afin dy insrer des implants.
71
Rgnration tissulaire guide
Il sagit dun concept permettant dviter la crois-
sance et linvagination des tissus muqueux non os-
tognes dans le site greff, ainsi que la dispersion
des particules greffes par le biais des membranes.
Ces membranes rsorbables (treillis de Vicryl
)
ou non rsorbables (Gore-Tex
ou titane) utilises
en association avec une greffe osseuse, des bioma-
triaux et des facteurs de croissance osseux
(plasma riche en plaquettes) produisent indnia-
blement une certaine quantit dos noform.
Nanmoins, les rsultats en termes daugmenta-
tion de la crte alvolaire sont limits (au maxi-
mum 5 mm) et les complications non ngligeables
(infection).
72
Biomatriaux
Ils sont rarement utiliss seuls ; ils sont rputs
pour leur importante rsorption et les risques im-
portants dinfection.
4
Il sagit essentiellement de
matriaux bioactifs crant des ponts ostogniques
avec le tissus osseux (phosphates de calcium).
Greffes osseuses autologues
Elles restent actuellement la technique standard
pour reconstruire los alvolaire et sont les techni-
ques de choix quand la perte de substance dos
alvolaire affleure le nerf dentaire infrieur, la
distraction alvolaire tant alors impossible.
Cest galement dans la zone maxillaire post-
rieure jouxtant le plancher sinusien que la greffe
osseuse autologue devient la technique de choix
(sinus lift).
73,74
Ces greffes sont dorigine soit intraorale (men-
ton, zone rtromolaire, tubrosit maxillaire), soit
extraorale (calvariale ou iliaque).
75
Ozaki et Buchman
76
ont montr et compar le
devenir des greffes ectomsenchymateuses (calva-
rial, mandibulaire) et msenchymateuse (iliaque),
et ont montr la supriorit du greffon dorigine
membraneuse par rapport au greffon dorigine en-
chondrale quant la maintenance du volume osseux.
Rsultats et avenir de la distraction
alvolaire
Les deux plus grandes sries cliniques de distraction
alvolaire dans le monde ont t publies par Hid-
ding
76
et Chin.
49
Ils ont trait eux deux plus de
300 patients et pos environ 450 implants dentai-
res. Le gain de hauteur alvolaire tait satisfaisant
dans 95 % des cas et la perte dimplants infrieure
2 % avec un recul allant jusqu 6 ans.
La distraction alvolaire semble donc tre une
technique sduisante en chirurgie primplantaire
en dpit du cot relativement lev du matriel
(1 200 1 600 euros). Elle a plusieurs avantages :
permettre lexpansion simultane de los et
des tissus mous ;
diminution du dlai de mise en charge des
implants ;
absence de complications lies au site donneur
de greffe osseuse ;
ralisable en ambulatoire sous anesthsie lo-
cale.
Bianchi
69
a prfigur lavenir de la distraction
alvolaire avec des appareils de plus en plus minia-
turiss et rsorbables, conomisant ainsi le second
temps opratoire dablation du distracteur. Il pro-
pose dagir sur le vecteur ds la phase de distrac-
tion. Les champs dapplication de la distraction
alvolaire devraient ainsi slargir de plus en plus.
Cas cliniques
Cas clinique 1 : Alyette D., ge de 19 ans, victime
dun accident de la voie publique en septembre 1999
avec perte des dents 31, 32 et 33, se prsente
notre consultation en septembre 2000 pour un avis
prothtique. Nous lui proposons une solution implan-
toporte avec au pralable une reconstruction de sa
crte par distraction alvolaire (Fig. 2 Fig. 15).
Cas clinique 2 : Benjamin P. est victime 11 ans
dune chute de sa hauteur avec fracture alvolo-
dentaire du secteur 31-32, entranant secondaire-
ment la perte de ces deux dents. Il consulte 16 ans
pour avis prothtique (Fig. 16 Fig. 28).
Cas clinique 3 : Jean G., g de 14 ans, est
victime en aot 1998 dune chute de vlo. Il pr-
sente une fracture symphysaire horizontale asso-
cie une fracture alvolodentaire de 31 43, avec
perte de substance du rempart alvolaire antrieur
(Fig. 29 Fig. 43).
Figure 2 La crte alvolaire reconstruire.
Figure 3 Rgularisation de la crte afin de distracter un frag-
ment osseux dpaisseur suffisante.
Figure 4 Ralisation des ostotomies.
Figure 5 Pose du distracteur Martin
.
Figure 6 Fermeture muqueuse.
Figure 7 Dbut de la distraction.
Figure 8 Fin de la distraction (j12) avec une lgre hypercor-
rection souhaite.
Figure 9 Fin de la priode de contention, lors du temps de
dpose du distracteur 3 mois.
Figure 10 Pose de deux implants dans le mme temps opra-
toire.
Figure 11 La crte est rehausse mais lgrement linguoverse.
Figure 12 Piliers de cicatrisation en place.
Figure 13 Osto-intgration des implants.
Figure 14 Ralisation dune prothse en porte--faux pour com-
penser la linguoversion de la crte reconstruite.
Figure 15 Rsultat prothtique satisfaisant sur le plan esthti-
que.
Figure 16 Fermeture de lespace 31-32 par msialisation pro-
gressive des autres dents.
Figure 17 Ouverture orthodontique de lespace 31-32 et rali-
gnement.
Figure 18 La crte alvolaire est trs fine sans solution implan-
taire.
Figure 19 Reconstruction de la crte par distraction alvolaire.
Figure 20 Ralisation des ostotomies.
Figure 21 Pose du distracteur Martin
.
Figure 22 En cours de distraction.
Figure 23 Rtroalvolaire objectivant lascension du fragment
distract.
Figure 24 Migration linguale du mobile alvolaire.
Figure 25 Pour corriger cette linguoversion, ralisation dune
section de la vis dactivation sa base, puis traction vestibulaire
sur cale de disclusion en fer cheval (fixe sur les faces
triturantes des dents mandibulaires) avec surplomb vestibulaire
en regard de la zone implanter. Une traction progressive par
fils dacier permet un alignement de la crte.
Figure 26 Quatre mois aprs la mise en place des implants, on
ralise des couronnes titane-cramique scelles provisoirement
sur les faux moignons. Malheureusement, on observe distance
sur le rtroalvolaire une lgre rsorption para-implantaire qui
nous oblige desceller les coiffes titane-cramique.
Figure 27 Ralisation de nouvelles prothses partir des em-
preintes de la rsorption para-implantaire avec des masques
esthtiques en cramique rose.
Figure 28 Rsultat esthtique satisfaisant au sourire.
Figure 29 Ostosynthse de la fracture symphysaire. Tentative
de rimplantation et de contention du secteur 31-43.
Figure 30 Aprs chec de la contention alvolodentaire et
cicatrisation muqueuse, on observe une perte de substance dos
alvolaire en lame de sabre.
Figure 31 On dcide alors de reconstruire la crte par distrac-
tion alvolaire : ralisation des ostotomies.
Figure 32 Utilisation dune microscie alternative.
Figure 33 Pose du distracteur avec au pralable la cration
dune logette osseuse pour le distracteur afin de contre-carrer
lobliquit de la symphyse et de permettre un vecteur de dis-
traction plus vertical.
Figure 34 Fermeture muqueuse. Seule la vis dactivation est
extramuqueuse.
Figure 35 On observe lascension de fragment osseux distract.
Figure 36 Lgre hypercorrection en fin de distraction. Il y a
souvent pendant la priode de contention une lgre rsorption
osseuse.
Figure 37 Rsultat de la distraction alvolaire : la crte est
rehausse et plus paisse.
Figure 38 Ablation du distracteur.
Figure 39 Pose de trois implants dans le mme temps opra-
toire que la dpose du distracteur.
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Figure 40 La crte alvolaire reconstruite est aligne.
Figure 41 Parfaite osto-intgration des implants 8 mois.
Figure 42 Piliers de cicatrisation en place.
Figure 43 Au dixime mois, rhabilitation prothtique implan-
toporte transvisse.
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