Anda di halaman 1dari 7

78 DIABETES MELITUS GESTASIONAL

Hermanto Tri Joewono


Pada tahun 1997, Pertemuan PERKENI yang terdiri dari para dokter spesialis
Obstetri Ginekologi, Kesehatan nak dan Penyakit !alam melahirkan suatu konsensus,
yaitu Konsensus Pengelolaan !iabetes "elitus Gestasional, yang sayangnya kurang
disebar luaskan kepada anggota Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi #POGI$%
Kontro&ersi dalam pengelolaan !iabetes "elitus Gestasional #!"G$ 'uga dikemukakan
oleh Pro( )%"%*% dam dalam Pertemuan Ilmiah +ahunan Nasional Endokrin tahun 1999
di )ogyakarta%
Konsensus mengenai !iabetes "elitus Gestasional tersebut ,ukup lengkap dan
berman(aat dalam pengelolaan penderita, tetapi sayangnya kurang mempertimbangkan
ter'adinya perubahan metabolisme karbohidrat selama kehamilan, terutama dalam
menentukan baku penapisan, diagnosis, pengelolaan dan penyulitnya, disamping
klasi(ikasinya%
-ntuk itu penulis menyumbangkan pikiran mengenai Konsensus ini berdasarkan
penelitian dan studi literatur dari perspekti O!stetri"#etomaterna$% "udah mudahan
sumbangan pikiran ini dapat dipakai sebagai bahan masukan untuk PERKENI maupun
POGI%
DEFINISI DAN KLASIFIKASI
!iabetes "elitus Gestasional dide(inisikan sebagai &an&&'an into$eransi &$'kosa
!er!a&ai tin&kat (an& m'n)'$ ata' terdia&nosis pertama ka$i saat ke*ami$an% Kata
gestasional 'uga menun'ukkan bah.a kelainan ini diinduksi oleh kehamilan, dan harus
dibedakan dengan .anita menderita diabetes yang hamil, yang disebut sebagai !iabetes
"elitus Pragestasional #!iabetes yang mendahului kehamilan$/ Konsensus PERKENI
nampaknya kurang membedakan 0 hal tersebut, disamping menyebut intoleransi
karbohidrat ringan sebagai +oleransi Glukosa +erganggu, sedang yang berat sebagai
!iabetes "elitus, di mana terminologi ini kurang dikenal dalam klasi(ikasi kepustakaan
Obstetri/ yang ada adalah subklasi(ikasi 1 dan 0% Klasi(ikasi !" Gestasional akan
lebih 'elas dalam tabel berikut yang diambil dari 1illiams Obstetri,s edisi terakhir
#1997$%
Klasi(ikasi !" Pragestasional yang sering dipakai adalah klasi(ikasi 1hite yang
menekankan adanya gangguan organ sasaran #end"or&an$ terutama mata, gin'al dan
'antung mempunyai dampak bermakna terhadap keluaran kehamilan%
"embedakan !" yang ter'adi akibat kehamilan dan yang mendahului kehamilan
akan berdampak pula pada pembahasan mengenai komplikasinya% Pada !"G (rekuensi
kelainan ba.aan 'anin, kematian 'anin dalam rahim sama dengan populasi hamil normal
#hal ini akan dibahas dalam penyulit$%
+abel 1% Klasi(ikasi !iabetes "elitus Gestasional
222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
Klas 3aat ter'adi Glukosa Plasma Puasa Glukosa 0 'am PP +erapi
222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
1 4amil 5 167 mg8dl 5 106 mg8dl !iet
0 4amil 9 167 mg8dl 9 106 mg8dl Insulin
PATOFISIOLOGI
"etabolisme karbohidrat .anita hamil dan tidak hamil sangat berbeda yang
ditandai dengan adanya hipoglikemia puasa, hiperglikemia postprandial yang meman'ang
dan hiperinsulinisme terutama pada trimester tiga% Gambar diba.ah ini dapat
memper'elas pernyataan diatas% E(ek kehamilan yang memperberat diabetes melitus yang
sebelumnya telah diderita ibu hamil, ataupun menimbulkan diabetes gestasional disebut
sebagai e(ek diabetogenik%
Gambar 1% E(ek Kehamilan normal ,ukup bulan pada glukosa dan insulin plasma
+u'uan mekanisme ini adalah untuk mempertahankan pasokan glukosa
postprandial untuk 'anin% "ekanisme ini 'uga sesuai dengan timbulnya resistensi peri(er
terhadap insulin yang ditandai dengan peningkatan respons insulin terhadap glukosa, baik
dalam 'umlah maupun lamanya, adanya pengurangan penggunaan glukosa peri(er dan
adanya penekanan respons glukagon%
Penelitian terakhir membuktikan bah.a !"G ter'adi akibat kombinasi resistensi
insulin dan sekresi insulin yang berkurang dengan .aktu paruh insulin yang tidak
berubah% Resistensi insulin ini terutama diakibatkan oleh hormon Kortisol, Progesteron,
h:3, Prolaktin dan Estradiol% ;uku 1illiams Obstetri,s 1997 masih menyatakan, !a*wa
*'man +$a)enta$ La)to&en yang paling besar pengaruhnya terhadap resistensi insulin%
+abel 0% Potensi !iabetogenik 4ormon Kehamilan
Hormon Elevasi puncak Potensi diaeto!enik
Prolaktin minggu 16 lemah
Estradiol minggu 0< sangat lemah
h:3 minggu 0< sedang
Kortisol minggu 0< sangat kuat
Progesteron minggu =0 Kuat
3ekresi insulin pada kehamilan normal dan !"G meningkat selama kehamilan
dan men,apai pun,aknya pada trimester tiga, tetapi pada !"G 'umlahnya lebih sedikit%
!ibandingkan dengan .anita tidak hamil, pun,ak plasma insulin selama OG++ ter,apai
lebih lambat, dan ter'adi perbedaan respon insulin pada (ase 1, selain ditemukannya 'uga
hipertropi, hiperplasia, dan hipersekresi sel ; pankreas%
)uga didapatkan konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida dan kholesterol pada
.anita hamil puasa yang lebih tinggi yang disebut oleh *reinkel dkk sebagai a))e$erated
star,ation% Rendahnya a'toanti!odi I:, I dan G! menun'ukkan tidak adanya
kerusakan sel ; pankreas oleh autoantibodi, tetapi banyak ahli berpendapat bah.a ibu
hamil dengan !"G nampaknya merupakan (ase a.al proses I!!"%
Perubahan metabolisme karbohidrat ini seharusnya menyebabkan penapisan
maupun diagnosis !"G tidak sama dengan .anita yang tidak hamil%
PENAPISAN DIA"ETES #ELIT$S GESTASIONAL
"eskipun sampai saat ini memang banyak ter'adi perdebatan mengenai penapisan
!"G tetapi yang dian'urkan sampai tahun 1999 ini adalah modi(ikasi kriteria 3ulli&an2
"ahan #dua tahap2sering dianggap Go$d Standard- yang dilakukan pada semua .anita
hamil usia 0> 2 0? minggu, satu kali, dengan beban 76 g dan bila glukosa plasma 1 'am
kemudian lebih atau sama dengan 1>6 mg8dl dilan'utkan dengan ++GO 166 mg%
3emua .anita hamil #uni&ersal s,reening bukan sele,ti&e s,reening $berarti tanpa
melihat adanya (aktor risiko termasuk usia diatas =6 tahun , ri.ayat keluarga diabetes,
pernah melahirkan bayi besar 8 mati 8 ,a,at, obesitas, hipertensi dan glukosuria% ;ila yang
diperiksa hanya yang mempunyai (aktor risiko, hampir 76 @ !"G tidak terdiagnosis%
!an dalam kriteria !, yang termasuk indikasi uni&ersal s,reening , salah satunya
adalah keturunan sia%
!ilakukan penapisan pada minggu ke 0> 2 0? karena !"G 'arang yang ter'adi minggu
a.al karena kadar hormon kehamilan men,apai pun,ak pada trimester tiga a.al dan
tidak lebih dari 0? minggu supaya sel ; 'anin belum terangsang sehingga hiperinsulin
'anin belum ter'adi%
Penapisan ini ,ukup sederhana dengan sensiti&itas dan spesi&itas ,ukup baik dan
harga yang masih ter'angkau% !ari 1orkshop yang ke empat 199?,dian'urkan penapisan
pada kun'ungan antenatal pertama dengan membagi ibu hamil men'adi risiko rendah
,sedang dan tinggi untuk ter'adinya !"G% Nilai ambang 1>6 mg8dl dapat
mengidenti(ikasi 96 @ kasus !"G dimana 17 @nya harus di OG++% ;ila diturunkan
men'adi 1=6 mg8dl sensiti&itas meningkat dan yang harus di OG++ men'adi 07 @%
DIAGNOSIS DIA"ETES #ELIT$S GESTASIONAL
!iagnosis yang masih sering dipakai adalah modi(ikasi 3ulli&an "ahan dengan
OG++ beban 166 g bukan 77 g seperti yang dian'urkan untuk .anita tidak hamil
mengingat adanya perubahan hormon selama kehamilan% OG++ disinipun pada .orkshop
terakhir #199?$ tetap memakai beban 166 g dengan !"G dikatakan positi( bila di'umpai
0 angka sama atau lebih% Nilai yang dianggap standar adalah kadar &'$a p'asa ./0
m&1d$2 . 3am .4/ m&1d$2 5 3am .60 m&1d$ dan 7 3am .80 m&1d$% !ua angka ini diambil
lebih berdasarkan timbulnya !" berikutnya dibanding keluaran perinatalnya sehingga
beberapa ahli menyarankan kriteria yang spesi(ik untuk kehamilan dan keluarannya%
"isalnya +allarigo dkk menemukan bah.a ke'adian makrosomia berhubungan dengan
nilai 0 'am pp% ;ila hasil penapisan 9 1?7 mg8dl atau puasa 9 10< mg8dl diagnosis dapat
langsung dibuat tanpa OG++%
PENATALAKSANAAN DIA"ETES #ELIT$S GESTASIONAL
!iet merupakan dasar penaganan medis !"G% ! mengan'urkan dimulai
dengan 066620766 kalori8 hari #=7 kal8kg$ dengan 76 2 <6 @ karbohidrat tinggi serat, 16
206 @ protein dan 07 2 =6 @ lemak% ;ila didapatkan kadar gula puasa 9 167 mg8dl dan 0
'am pp 9 106 mg8dl pemberian insulin harus dilakukan dengan target kadar gula puasa <6
2 96 mg8dl dan 0 'am pp 5 106 mg8dl% +arget ini sesuai dengan keadaan .anita hamil
yang tidak mengalami !"G seperti gambar diba.ah ini di mana garis ke empat
menyyatakan keadaan puasa dan baris ke tiga 0 'am pp
Pemantauan dilakukan dengan pemeriksaan setidak tidaknya 1 minggu sekali
dengan pemeriksaan kadar gula puasa dan 0 'am pp% ;eberapa peneliti menemukan bila
pemeriksaan dilakukan tiap hari dapat menghasilkan penurunan angka 3: dan
makrosomia yang men'elaskan bah.a dengan pemantauan yang 'arang # satu apalagi 0
minggu sekali$ gagal untuk mengenali penderita yang penanganannya kurang memadai%
Pemantauan dengan 4b 1, dan glukosa urine tidak dian'urkan%
Gambar 0% Respons glukosa ibu hamil normal terhadap makanan
Olah raga dalam batas tertentu #senam hamil$ tetap dian'urkan sebagai a'u&an
yang mempermudah pengendalian kadar gulanya%
O!at Antidia!etes Ora$ tidak dian3'rkan karena dapat me$ewati p$asenta dan
dapat meran&san& pankreas 3anin se*in&&a menam!a* kem'n&kinan makrosomia %
Penelitian !r% :oetAee yang disitir Pro( dam berlangsung tahun 1977 2 19?? tetapi
.orkshop tahun 9? tetap tidak merekomendasikan O! karena sebab diatas%
!ari segi Obstetris , pemakaian skor *ungsi !inamik )anin Plasenta hanya akan dapat
dilakukan di R3 besar dengan (asilitas -3G dengan !opller Belosimetry, sehingga kalau
boleh kami usulkan adalah dimulai dengan yang sederhana yaitu menghitung gerak 'anin
sampai modi(ikasi skor dari "anning yang dapat dilakukan dengan memakai -3G
standar% Pemantauan kese'ahteraan 'anin ini dimulai minggu ke =0 % Pada -3G perkiraan
berat 'anin lebih diutamakan dari pada pen,arian Kelainan ;a.aan )anin karena ke'adian
makrosomia 'auh lebih sering dibanding angka K;)
+erminasi kehamilan dilakukan atas indikasi ibu #gula darah sulit dikendalikan,timbul
komplikasi lain$, 'anin #kese'ahteraan 'anin menurun atau taksiran berat 'anin lebih dari >
kg$ atau indikasi .aktu 9: 78 min&&'$% 3: dilakukan atas indikasi obstetris dan
menyusui tetap dian'urkan pada ibu ibu dengan !"G%
+indak lan'ut pas,a salin merupakan hal yang sangat penting karena e(ek 'angka
pan'ang !"G yaitu timbulnya diabetes nyata dengan melakukan OG++ 77 g < minggu
pas,a salin% !ikatakan sebagai Gangguan +oleransi Glukosa bila kadar glukosa plasma
lebih atau sama dengan 116 mg8dl dan kurang dari 10< mg8dl dan 0 'am pp lebih atau
sama dengan 1>6 mg8dl dan kurang dari 066 mg8dl% !ikatakan !iabetes bila lebih atau
sama dengan 10< mg8dl dan lebih atau sama dengan 066 mg8dl% ADA ta*'n .448
merekomendasikan kriteria baru yang lebih men(eder*anakan kriteria lama dengan
hanya 1 C pemeriksaan tanpa tahapan penapisan dan diagnosis% ;ila ditemukan kelainan
harus segera diterapi termasuk edukasi penderita% Pada bayi dan anak anak 'uga harus
dilakukan pemantauan akan tanda tanda obsitas dan atau ganguan toleransi glukosa
PEN%$LIT DIA"ETES #ELIT$S GESTASIONAL
;e$ainan Bawaan Janin 9;BJ- tidak menin&kat pada DMG, K;) meningkat pada
!" Pragestasional karena kadar gula darah yang tinggi perikonsepsi dapat berpengaruh
terhadap organ 'anin yang sedang tumbuh yang oleh *reinkel disebut sebagai 'e$
mediated terato&enesis%%
Kematian 'anin yang tiba tiba pada sekitar => 2=< minggu kehamilan #uneCplained
*etal !emise$ lebih sering ter'adi pada !" Pragestasional tidak pada !"G tanpa
penyulit #preeklamsia$ atau subklas 0% -neCplained *etal !emise8!eath ini
diperkirakan akibat kegagalan transport oksigen yang disebabkan edema &illi yang
diinduksi tekanan osmotik yang tinggi dari hiperglikemia% #osmoti)a$$( ind')ed ,i$$o's
edema- dan memang lebih sering ter'adi pada yang makrosomia dan hidramnion%
Pertumbuhan )anin +erhambat 'uga 'arang ter'adi pada !"G ke,uali dengan
penyulit atau diet yang terlalu ketat karena tidak ter'adi kelainan &askuler pada !"G
Penyulit yang ter'adi pada !"G dapat dibagi men'adi 0 yaitu 'angka pendek yaitu
makrosomia dengan segala akibatnya pada ibu dan 'anin 8 anak #3: meningkat, trauma
persalinan, hipoglikemia, hipokalsemia, polisitemia dan 'aundi,e$ serta 'angka pan'ang
yaitu timbulnya !" menetap dan obesitas pada ibu maupun anak beberapa tahun
kemudian% Kepustakaan terakhir 'uga menyebut adanya peningkatan ke'adian
preeklamsia yang pada kepustakaan lama merupakan penyulit !" Pragestasional karena
adanya kelainan &askuler%
"akrosomia di sini ber,iri khas yaitu deposisi lemak banyak di bahu dan badan
sehingga memudahkan ter'adinya distosia bahu% "akrosomia diakibatkan hiperinsulin
'anin 2 akibat hiperglikemia ibu 2 yang pada gilirannya berakibat pertumbuhan somatik
yang berlebihan% ;anyak bukti yang menyatakan bah.a insulin dan insulin2like gro.th
(a,tors #IG* 2I dan II$ merupakan (aktor pertumbuhan 'anin dengan merangsang
di(erensiasi dan di&isi sel%
PEN$T$P
+elah dibahas !iabetes "elitus Gestasional terutama dari perspekti( *eto
"aternal dalam rangka penyempurnaan terhadap Konsensuus dari PERKENI 1997%
Pada dasarnya diusulkanD
1% danya pembedaan antara !" Gestasional dan Pragestasional
0% Penapisan dan diagnosis !iabetes "elitus Gestasional dibedakan dari .anita tidak
hamil, karena pada .anita hamil terdapat perubahan metabolisme glukosa, utamanya
adanya hipoglikemia puasa, hiperglikemia yang meman'ang postprandial dan
hiperinsulinisme, serta perubahan respons insulin terhadap rangsangan glukosa%
=% +etap dipakainya modi(ikasi kriteria 3ulli&an2"ahan dalam penapisan dan diagnosis
!"G
>% danya konsensus yang didasari kepustakaan terakhir dalam pembahasan mengenai
'enis penyulit, sasaran kadar gula, dan pemakaian Obat ntidiabetes Oral%

KEP$STAKAAN
1% dam )"*% ;eberapa Ketidaksepakatan pada !iabetes "elitus Gestasional% !alam sdie
44, 1iyono P% #eds$% Naskah Eengkap Pertemuan Ilmiah +ahunan Nasional Endokrin,
)ogyakarta 1999%
0% meri,an !iabetes sso,iation% :lini,al Pra,ti,e Re,ommendations 1999% Gestational
!iabetes "elitus% !iabetes :are &ol 00#3uppl% 1$% httpD88 ... %diabetes%org8
diabetes,are8 supplement199837>
=% :arr !;, Gabbe 3% Gestational !iabetes D !ete,tion, "anagement, and Impli,ations%
:lini,al !iabetes%199?/1<D1% httpD88...%diabetes%org8,lini,aldiabetes88&1<n1'2(9?8
pg>%htm%
>% :unningham *G, "a,!onald P:, Gant N* et al% 1illiams Obstetri,s 06 th ed/
7% 1997D06=201%
<% Konsensus PERKENI tentang !iabetes "elitus Gestasional% 1997
7% Kuhl :% Etiology and Pathogenesis o( Gestational !iabetes% !iabetes :are
199?/01#3uppl 0$% httpD88...%diabetes%org8diabetes,are8supplement09?8b19%htm