"Antibiticos Apropiados en el Tratamiento de la Bacteriuria durante el Embarazo.

"
AUTOR : Christensen B.
CITA : Journal of Antimicrobial Chemotherapy 46 (Suppl S1): 29-34, 2000.
REVISTA : [Which antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy?]
MICRO : Los antibiticos b-lactmicos y la nitrofurantona son las alternativas de eleccin en
pacientes embarazadas con bacteriuria.

RESUMEN
Introduccin
La bacteriuria, sintomtica o asintomtica, es comn durante la gestacin. Cuando no se la trata
adecuadamente en el 20% al 30% de los casos puede culminar en pielonefritis. A su vez, la
enfermedad renal est asociada con bajo peso, nacimiento prematuro y, ocasionalmente,
nacimiento de feto muerto. La bacteriuria se relaciona adems con un incremento del 50% en el
riesgo de nacimiento de bajo peso y aumento significativo de partos prematuros y del riesgo de
preeclampsia, hipertensin, anemia y endometritis posparto. El tratamiento adecuado reduce la
incidencia de pielonefritis, partos prematuros y bajo peso al nacer.
Por lo general, en el momento de seleccionar el frmaco adecuado se eligen los medicamentos
ms antiguos, con propiedades bien conocidas. Durante las ltimas dos dcadas se introdujeron
en el mercado numerosos antibiticos destinados a superar el problema de la resistencia
bacteriana. Sin embargo, antes de que dichos frmacos se puedan utilizar durante la gestacin,
deber probarse su seguridad y eficacia mediante estudios prospectivos y reportes de casos. El
autor efectu una bsqueda por MEDLINE de todas las publicaciones en ingls o escandinavas en
relacin con el tema en cuestin.
Problemas particulares de la gestacin
La bacteriuria asintomtica (BA) en mujeres no embarazadas habitualmente no tiene un impacto
clnico significativo, pero el embarazo favorece el desarrollo bacteriano. Tambin se lentifica el
flujo de orina por la dilatacin del tracto urinario a causa de factores hormonales y mecnicos, y
algunos mecanismos de defensa, seala el experto, pueden alterarse durante la gestacin.
Se estima que ocurre BA en el 2% al 7% de los embarazos. E. coli es el germen ms comnmente
involucrado, causando el 75% a 90% de los casos. Otras enterobacterias y los estreptococos del
grupo B tambin pueden causar bacteriurias durante el embarazo. La gestacin se acompaa de
un incremento fisiolgico del ndice de filtracin glomerular, lo cual aumenta el ndice de
excrecin de drogas por los riones. Este hecho, sumado a la poliuria fisiolgica, disminuye el
tiempo de exposicin de la va urinaria al antibitico, lo cual en algunas circunstancias obliga al
aumento de la dosis.
Adems, durante el primer trimestre de la gestacin, perodo de organognesis, el feto es ms
susceptible a los efectos teratognicos.
Agentes antibacterianos para el tratamiento de la bacteriuria en la gestacin
Antibiticos b-lactmicos: incluyendo penicilinas (ampicilina y amoxicilina) y cefalosporinas
(cefalexina), representan algunos de los frmacos de ms antiguo uso. Numerosos estudios
indicaron que la farmacocintica de estos medicamentos se altera durante la gestacin, por lo cual
deben aumentarse las dosis. Los b-lactmicos se toleran bien y la mayora de los efectos adversos
son leves y transitorios. No hay evidencia de que alguna droga de este grupo sea teratognica.
En las infecciones por estreptococos del grupo B est indicada la penicilina G. La ampicilina se
absorbe poco por va oral y, por lo tanto, requiere su administracin por va parenteral. A su vez, el
elevado ndice de resistencia bacteriana en E. coli limita su aplicabilidad. Las concentraciones
plasmticas de la ampicilina pueden ser 50% ms bajas en mujeres gestantes que en aquellas no
embarazadas. Por esta razn, la dosis o la frecuencia en la administracin deben incrementarse
durante el embarazo, especialmente despus del segundo trimestre. Adems, su uso se asocia con
un descenso de los niveles de estradiol, por lo cual es menos adecuada durante los estadios
avanzados del embarazo.
La pivampicilina (ster de ampicilina), mejora la absorcin de esta, puede suministrarse por va
oral pero no debe ser indicada en personas con trastornos innatos del metabolismo de la
carnitina.
La amoxicilina es otra alternativa de la ampicilina para uso oral; pero, al igual que ocurre con
ampicilina, el elevado ndice de resistencia en E. coli limita su utilizacin. Se utiliza en dosis
normales durante el embarazo y presenta resistencia cruzada con la ampicilina.
El mecilinam acta selectivamente sobre los bacilos gramnegativos. Por va oral se emplea su
ster, pivmecilinam.
An no se conoce con exactitud la seguridad de la asociacin amoxicilina/clavulnico en estas
pacientes, pero la experiencia sugiere que la seguridad es limitada.
Las cefalosporinas pueden usarse para el tratamiento de la pielonefritis aguda durante la
gestacin, seala el experto. La mayora de los esquemas implica su administracin en un perodo
que va de 7 a 10 das. La cefalexina es el antibitico que ha sido ms utilizado. La cefradina parece
asociarse con ms efectos adversos (especialmente irritacin vaginal). Como en el caso de las
penicilinas, las cefalosporinas son consideradas seguras durante la gestacin.
La cefazolina y ceftriaxona son tiles en el manejo de la pielonefritis aguda del embarazo. Sin
embargo, la ltima se acompaa de riesgo de kernicterus cuando se la administra poco antes del
nacimiento.
Lincosamidas: la clindamicina es til en mujeres con alergia a la penicilina e infeccin por
estreptococos del grupo B. No es necesario aumentar la dosis y no se ha reportado
teratogenicidad.
Aminoglucsidos: los aminoglucsidos alcanzan una elevada concentracin renal y son eficaces en
el tratamiento de la pielonefritis aguda, atraviesan la placenta y pueden ocasionar ototoxicidad y
nefrotoxicidad en el feto. Cuando se los utiliza es necesario monitorear repetidamente sus niveles
plasmticos.
Sulfonamidas: no estn recomendadas como drogas de primera lnea en el embarazo, debido a la
resistencia creciente de E. coli y a los efectos adversos. Pueden inhibir el metabolismo del folato,
las reacciones alrgicas son relativamente comunes y usadas en el tercer trimestre pueden
originar kernicterus.
Trimetoprima: se asocia con una incidencia de efectos adversos menores similar a otros
antibiticos. Sin embargo, cuando se la emplea en dosis fija y combinada con sulfas (T/S), la
frecuencia parece mayor. Por su efecto inhibidor sobre el metabolismo del folato y riesgo
subsiguiente de desarrollo de defectos del tubo neural, esta combinacin no debe utilizarse en el
primer trimestre de la gestacin.
Fluoroquinolonas: logran una elevada concentracin a nivel renal. Han sido utilizadas como
alternativa en casos de pielonefritis resistente a los frmacos de primera lnea. No obstante, no se
recomienda su administracin en casos de infeccin urinaria no complicada. Se ha referido
toxicidad neurolgica y pueden originar anemia hemoltica en presencia de deficiencia de glucosa
6 fosfato deshidrogenasa. Estudios en animales jvenes revelaron riesgo de artropata. Por lo
tanto, no se recomienda su uso durante la gestacin.
Nitrofurantona: slo es til en infecciones urinarias bajas. Resulta eficaz frente a E. coli pero no
ante infecciones causadas por cepas de Proteus. Ocasionalmente puede provocar efectos adversos
importantes -como dao heptico, pulmonar y del tejido nervioso central- y al igual que en el caso
anterior puede originar anemia hemoltica. Un metaanlisis no revel efectos teratognicos. Por lo
tanto, la nitrofurantona se considera un agente antimicrobiano seguro para el tratamiento de la
bacteriuria del embarazo.
Fosfomicina: es utilizable en el tratamiento de infecciones urinarias bajas no complicadas. Los
estudios comparativos indicaron que una nica dosis de fosfomicina presentaba una eficacia
similar a la de 7 a 10 das de tratamiento con nitrofurantona, norfloxacina o T/S. La droga es bien
tolerada y tiene baja incidencia de efectos adversos. No se han reportado efectos teratognicos
pero la experiencia es limitada.
Discusin
Las variaciones fisiolgicas de la gestacin, comenta el autor, pueden complicar el diagnstico
adecuado de BA. Aun con los cuidados especiales, el ndice de contaminacin del chorro medio
miccional es frecuente, lo cual se asocia con un ndice de ms del 40% de falsos positivos. Se
requiere la presencia de dos recuentos distintos de ms de 105 unidades formadoras de colonias.
El diagnstico puede confirmarse por puncin suprapbica, segura hasta la semana 32 de
gestacin. En etapas ms avanzadas se puede recolectar orina a travs de catteres.
Las recomendaciones de farmacoterapia difieren de un pas a otro. En los Estados Unidos, seala
el especialista, es muy frecuente el uso de amoxicilina, mientras que en Canad la nitrofurantona
y la trimetoprima constituyen las opciones de primera lnea. En el Reino Unido se recomienda el
uso de penicilinas y cefalosporinas, en tanto que el pivmecilinam es el antibitico ms empleado
en Suecia y Finlandia.
El Grupo de Referencia Noruego recomienda el tratamiento con amoxicilina, pivampicilina,
pivmecilinam o una cefalosporina, durante 3 das.
Hay una creciente tendencia a cursos cortos de terapia con la intencin de que dicha modalidad
aumente la tolerancia y adaptabilidad y reduzca la incidencia de candidiasis vaginal.
Los efectos adversos ms frecuentes de la terapia antimicrobiana se observan a nivel del tracto
gastrointestinal, genital y piel. Las reacciones alrgicas se presentan especialmente con sulfas y
penicilina pero ningn b-lactmico se ha asociado con efectos teratognicos.
La resistencia a nitrofurantona, cefalosporinas y mecilinam es baja. Los cursos cortos de terapia
requieren control estricto y, en caso de recidiva o reinfeccin, es necesaria la administracin de
antibiticos durante 7 das. En mujeres con episodios repetidos de bacteriuria est indicada la
profilaxis con bajas dosis de antimicrobianos.
En conclusin, los antibiticos b-lactmicos y la nitrofurantona cumplen los requisitos de eficacia
y seguridad. Por su parte, el pivmecilinam resulta eficaz en pielonefritis y es el frmaco ms
utilizado en pases nrdicos.