Anda di halaman 1dari 8

1

LAPORAN KASUS
OSTEOARTRITIS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. ER
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Batu Meja
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : IRT
No RM : 033021
Tanggal pemeriksaan : 10-04-2014

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada kedua sendi lutut
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri
tidak dapat dideskripsikan. Nyeri tidak menjalar. Pasien awalnya merasa nyeri
biasa saat berjalan tapi lama-kelamaan nyeri semakin dirasakan. Nyeri
semakin dirasakan saat berjalan, naik tangga dan dalam posisi duduk
kemudian berdiri. Nyeri ini hanya berkurang saat pasien istirahat walaupun
pasien mengaku sering muncul kram-kram tapi tidak terlalu mengganggu.
Pada awalnya keluhan ini hanya dirasakan pada lutut kanan namun sekarang
pasien sudah mulai merasakan nyeri yang sama pada lutut kiri dalam 2
minggu terakhir.

Keluhan lain yang menyertai :
Pembengkakan pada sendi lutut (-), kekakuan sendi (-) keterbatasan lingkup
gerak sendi (+), kesemutan/kram (+), kelemahan pada ekstremitas dan sendi
2

(-), gangguan buang air kecil/besar (-), mual/muntah (-), pusing/ nyeri kepala
(-).

Riwayat Penyakit Dahulu :
Maag (+)
Hipertensi (+)
Kolesterol (+)
Asam urat (-)
Trauma (-)
Tumor dan Keganasan (-)
Penyakit paru (-)
Penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi

Riwayat Sosio-ekonomi
Biaya ditanggung BPJS
Kontak, pengertian, dan komunikasi baik.
Keluarga memiliki perhatian yang baik terhadap pasien

Riwayat Kebiasaan
Pasien sering naik turun tangga dalam perjalanan ke Gereja.
Pasien masih melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci (dengan tangan
dalam keadaan duduk dan membungkuk).

III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Kesan : Tampak sakit sedang
3

Kesadaran : Composmentis ( GCS E4V5M6)
Gizi : Obesitas I
TB = 156 cm, BB = 69 kg, IMT = 28.36 (overweight)

Tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 72x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,5
o
C (axilla)

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor, diameter pupil 3 mm, refleks cahaya
normal, gerakan mata normal.
Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman
normal.
Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeri tekan
tragus (-)
Mulut dan Faring : Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)
Leher : Simetris, trakea ditengah, kelenjar limfe tidak
membesar, kelenjar tiroid tidak membesar, JVP tidak
meninggi.
Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler,
murmur (-), galop (-)
4

Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal
kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kanan = kiri,
whezing (-), ronki (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, sikatrik (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba membesar, lien
tidak teraba membesar, ballotement ginjal (-/-), massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal

Punggung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan. Pasien berdiri dalam keadaan
normal, skoliosis (-) kiposis (-) ulkus dekubitus (-) gibus (-)
tanda radang (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)

IV. STATUS LOKALIS
Inspeksi : Ekstremitas inferior
Dextra Sinistra
Atrofi otot +
(mus. Quadricep
femoris)
-
Deformitas tulang + -
Genu Valgum/Varum - -

5


Palpasi :
Dextra Sinistra
Krepitasi + +
Oedem - -
Cairan sinovial + -


Fungsional ekstremitas bawah :
Sendi Gerakan Luas gerak sendi
(di tempat datar)
Kekuatan
motorik
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Panggul Ekstensi
Fleksi
Abduksi
Adduksi
Rotasi interna
Rotasi eksterna
tdp tdp 5 5
Lutut Ekstensi
Fleksi

0`
50`
0`
120`
3 5
Pergelang
an kaki
Dorsofleksi
Plantar flexi
tdp tdp 5 5


Tonus otot Dextra Sinistra
Eutoni Eutoni

6

Patella Grinding Test -/- (mobilisasi)
Ballotement Test +/- (cairan)
Mc Murray Test -/-
Kompresi Apley Test +/-
Distraksi Apley Test +/-

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Foto Rontgen

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Nyeri lutut dextra et sinistra, atrofi mus. Quadricep
Femoris dextra
Diagnosis topis : Genum dextra et sinistra
Diagnosis etiologi : Degeneratif
Diagnosis tambahan : -
Kesimpulan : OA bilateral + atrofi mus.Quadricep Femoris dextra



VII. TERAPI
A. Problem Medik
Problem medik : Nyeri pada sendi lutut pada saat naik dan turun
anak tangga.
Terapi : Ositin 2x1 p.o
Asam mefenamat 3x500 mg p.o
Osteor C 60gr tube



7

B. Program Rehabilitasi Medik
1. Fisioterapi
Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+) baik.
Nyeri pada kedua lutut.
Program :
1. Electrical Stimulation (ES)
Tujuan:
Mengurangi nyeri
Dosis:
Frekuensi: 3 x 1 minggu
Intensitas: toleransi pasien
Teknik: kontak langsung
Time: 15 menit/area

2. Micro Wave Diathermy (MWD)
Tujuan:
Pemanasan otot (jaringan)
Meningkatkan metabolisme jaringan local

Dosis:
Frekuensi: 3 x 1 minggu
Intensitas : 50-100 watt (toleransi pasien)
Teknik: kontak langsung
Time: 10 - 15 menit/area
3. Static Cycle
Tujuan:
Meningkatkan mobilitas sendi lutut
Memperkuat otot mus. Quadricep Femoris dextra
8

Dosis :
10 menit (10x kayuh kedepan dan 10x kayuh ke
belakang)

2. Ortotik Prostetik
Evaluasi : Pasien memiliki krepitasi pada sendi lutut.
Program : Knee Decker
Tetapi pada pasien ini tidak digunakan karena pasien memiliki
tungkai yang kecil dan keadaan atrofi mus. Quadriceps femoris
dextra.

3. Psikologi
Evaluasi : Kontak dan pengertian baik, keinginan sembuh besar.
Tidak nampak kecemasan atau depresi. Motivasi dari
keluarga sangat besar.
Program : Saat ini belum diperlukan.

4. Home program
Program:
1. Latihan mengayuh sepeda.
2. Jalan menggunakan tongkat.