~ Patologia molecolare ~

Prof. Lollini, Nanni e Grilli

Il corso sar composto da due corsi integrati: Oncologia genetica (cause e meccanismi generali della
malattie ereditarie) e Oncologia.
Esame orale durante il quale possibile verbalizzare il voto derivato dalla media con immunologia.
Programma/Contenuti - Pier-Luigi Lollini
LE ALE!A"IO#I $EL %E#O&A 'O&E 'A()A $I &ALAIA
ipi e cause di mutazione e loro e**etti patogenetici.
+A)I &OLE'OLA!I $I &ALAIE '!O&O)O&I',E
)indrome di $i %eorge ('A',). Le sindromi di -rader./illi e Angelman e i meccanismi
dell0imprinting parentale. &etilazione del promotore.
+A)I &OLE'OLA!I $I &ALAIE '!O&O)O&I',E
)indrome dell01 *ragile2 'orea di ,untignton e meccanismo di espansione delle triplette.
+A)I &OLE'OLA!I $I &ALAIE &E#$ELIA#E
Alterazioni di proteine del citosc3eletro: la s*erocitosi ereditaria. Il gene $&$2 ruolo della
distro*ina e distro*ie muscolari di $uc3enne e di +ec4er. Alterazioni di proteine della matrice
e5tracellulare: le malattie del collagene (osteogenesi imper*etta2 sindromi di E3lers.$anlos) e della
*ibrillina (sindrome di &ar*an).
Alterazioni di proteine recettoriali: la ipercolesterolemia *amiliare. )truttura del recettore delle L$L
e le diverse classi di mutazioni. Alterazioni di enzimi lisosomiali: i meccanismi di 6sorting6 degli
enzimi lisosomiali e le tesaurismosi. Alterazioni dei canali ionici: la *ibrosi cistica. !uolo della
proteina '7! nel trasporto del cloro.
Alterazioni di proteine di membrana della cellula nervosa. &alattie prionic3e: ipotesi di -rusiner.
7orme ereditarie della malattia di Alz3eimer: ruolo della proteina A-- e delle preseniline.
&E''A#I)&I %E#E!ALI $I 'O#!OLLO E 'O#)E!8A"IO#E $ELL0I#E%!I9
%E#O&I'A
&eccanismi di riparazione del danno genotossico: #E!2 +E!2 ricombinazione omologa e
6mismatc3 repair6. Il 6net:or46 di rilevazione del danno genotossico: il ruolo dei geni A& e p;<.
)I#$!O&I #EO-LA)I',E E!E$IA!IE (ALE!A"IO#I %E#I %AE=EE-E!)
Alterazioni di geni 6gate4eeper6. Il retinoblastoma: ipotesi di =nudson. Il cancro del colon
ereditario poliposico: ruolo della proteina A-' nel controllo del ciclo cellulare e nella mitosi. La
von ,ippel Lindau e i meccanismi di rilevazione dell0ipossia.
)I#$!O&I #EO-LA)I',E E!E$IA!IE (ALE!A"IO#I %E#I 'A!EA=E!)
1eroderma pigmentosum2 atassia telangectasia2 *orme ereditarie di cancro mammario2 Li.7raumeni2
cancro ereditario del colon non poliposico.
lezione del 3 marzo 2011
Il genoma umano
In generale tutte le malattie sono il risultato di una combinazione tra ambiente e del nostro genoma
e ogni malattia 3a proporzioni variabili di cause derivanti dall0uno o dall0altro. #elle malattie
ereditarie minore il contributo ambientale mentre nei tumori abbiamo una predominanza della
componente ambientale.
1
Il genoma umano organizzato in due distinti2 uno grande nei cromosomi e uno piccolo
mitocondriale. )i possono avere malattie con mutazioni c3e colpiscono uno dei due genomi2 anc3e
se i maggiori sono quelli c3e colpiscono quelle nucleari. Il genoma nucleare composta da <<>>
&b mentre il mitocondriale ?@2@ =b. Il $#A c3e codi*ica per proteine il <A del totaleB il C>A
*atto di zone non codi*icanti2 quindi D del $#A *atto di genie e sequenze relate mentre il E;A
*ormato da $#A e5tragenico e non 3a un ruolo nella codi*ica delle proteine. +uona parte del $#A
ripetuto e le ripetizioni sono *onti di errori.
Le sequenze ripetute possono appaiarsi in
maniera errata. Il $#A e5tragenico presenta
il F>A ripetitivo e il @>A di copia singola o
basso numero di copie.
Il ?>A del G;A (G2;A) codi*ica per
proteineB il resto sono sequenze associate ai
geni c3e svolgono o un ruolo regolatorio
(promotori per esempio) e poi ci sono delle
sequenze non codi*icanti c3e perH possono
dare luogo a patologie ereditarie (introni)B
in*ine troviamo gli pseudogeni c3e nel corso
dell0evoluzione si sono danneggiati. Anc3e
questi ultimi possono dare luogo a
patologia.
Livelli di complessit del genoma
'3imico: basi2 legami e complementarietB
In*ormazionale: sequenza di un geneB le basi
sono delle lettere e non piI delle strutture
c3imic3e.
)trutturale: con *ormazione dei nucleosomi e
della cromatina. I cromosomi possono essere
considerati come organuli cellulari
)ubcellulare.
Il cromosoma mitocondriale circolare. Il cariotipo
la colorazione dei cromosomi e la loro messa in
ordine mentre il cariogramma un disegno del
cariotipo. Avere i cromosomi tondi (mitocondriali) o
lineari di**erente quando parliamo per esempio di
duplicazioneB per esempio il cromosoma tondo non 3a *ine ed inizioB uno lineare 3a delle estremit
e gli enzimi c3e duplicano il $#A2 l0ultimo pezzo del $#A (telomero) non replicabile e quindi
non 3a sequenze codi*icanti e sono oggetto di erosione nella progressione delle mitosi. #elle cellule
normali si accorciano. Il problema invece per le cellule staminali e per le cellule tumorali. In
questi casi c0 un enzima c3iamato telomerasi c3e riallunga i telomeri. I cromosomi inoltre 3anno
un centromero c3e serve per tirare un cromosoma da una parte e uno dall0altro per evitare c3e vi
siano problemi nella segregazione.
L0inizio della trascrizione non corrisponde all0inizio della proteina ma ci puH essere una regione
c3iamata ;0 non traslata c3e precede il primo esone. Il gene non *inisce con un codone di stop
perc3 possono esserci delle regioni <0 non traslate.
I geni umani sono G;>>> J <E mitocondrialiB presente ? gene ogni F>.;> =b2 circa <>>>
2
geniKcromosoma e circa ?<> geniKbanda. Le dimensioni in media sono ?>.?; =b e gli esoni sono in
numero variabile da ? a L> con dimensione media di G2; bp. L0m!#A 3a una dimensione media di
G2; =b c3e non tutto non codi*icante ma la dimensione codi*icante ?2;.?2L =b.
Il genoma un0entit dinamica c3e si modi*ica con l0evoluzione. 'iH perH comporta anc3e la
possibilit c3e si sviluppino delle patologie a carico del genoma stesso.
8i sono molte varianti *isiologic3e nel genoma:
Alleli varianti di un gene c3e possono essere presente in un soggettoB
/ild.tMpe: singolo alleleB
-olimor*ismo: G o piI alleli2 ciascuno N ?A nella popolazione (es. ,LA)B
8arianti rare: O ?A nella popolazione c3e non danno nessuna malattia di per sP ma possono
esporci a di**erenti malattie.
(n tempo si parlava di polimor*ismo in *unzione del *enotipo ma oggi si a**erma u polimor*ismo
come una variante i sequenza del $#A. -ossono trovarsi anc3e in regioni non codi*icanti quindi
non implicano necessariamente di**erenze di *enotipo ma solo di genotipo.
%li studi dei polimor*ismi sono (utilizzabili anc3e contemporaneamente):
RFLP: !estricted 7ragment Leng3t -olMmorp3ism. )e usiamo questi polimor*ismi
dobbiamo sapere c3e il concetto di allele applicato ai polmor*ismi acquista di**erenti
signi*icati. )ono enzimi batterici c3e tagliano il nostro $#A in posizioni particolari. Qui
posso avere G alleli (o l0enzima 3a tagliato o non 3a tagliato con ?>>>> loci R c3e sono
poc3e)B
VNTR: 8ariable #umber o* andem !epeats. 8arianti di lungg3ezza dovute a numero
variabile di sequenze ripetute. 'omporta un elevato polimor*ismo.
SNP: )ingle nucleotide -olMmorp3ism. Oggi dominano la ricerca biomedica in quanto si
studiano le di**erenti varianti nucleotidic3e in relazione alla patologia. 'omprende tutti i
!7L-. ,a un0ordine di grandezza N?>
@
.
In de*initiva tutte le malattie 3anno un substrato genico. (n singolo gene causa di una malattia
mendeliana2 geni multipli danno malattie complesse2 i polimor*ismi danno luogo a suscettibilit a
malattie non genetic3e. La *armacogenetica studia la suscettibilit agli e**etti dei *armaci in
relazione alla genetica.
Le patologie mendeliane sono nel C>A dei casi pediatric3e2 O?>A post.puberali e circa l0?A dopo il
periodo riproduttivo. La prevalenza lo >2FA su nati vivi mentre rappresentano il @.LA dei bambini
ospedalizzati.
-er le malattie complesse e multi*attoriali c0 una prevalenza del @>A nella popolazione.
!!etti dei polimor!ismi
L0isoniazide (battericida antitubercolare) inattivata per acetilazione e nella popolazione ci sono
due velocit di acetilazione2 veloce e lentaB gli acetilatori veloci comportano una scarsa risposta
all0isoniazide ed 3anno rari e**etti collaterali. %li acetilatori lenti 3anno buona risposta al *armaco
ma 3anno anc3e maggiori e**etti collaterali. I geni coinvolti sono #.acetiltrans*erasi #A? e #AG
e gli acetilatori lenti 3anno livelli ridotti di enzima e vi sono di**erenze etnic3e: caucasici ;>.C>A
slo:2 asiatici ;.G>A slo:.
%li acetilatori lenti 3anno alta incidenza di e**etti collaterali da altri *armaci e sono piI suscettibili a
vari cancerogeni (es. *umo da tabacco).
)econdo uno studio recente vi sono dei geni connessi al metabolismo dei cancerogeni ma questi
polimor*ismi sono espressi a livello cerebrale e condizionano il nostro comportamento in relazione
al *umo da tabacco per esempio.
Ogni volta c3e si trova un meccanismo si trova anc3e un target per una terapia.
Una curiosit:
La ca**eina aumenta il risc3io di in*arto del miocardioS %li studi epidemiologici di popolazione su
3
questa relazione 3anno dato risultati contraddittori. La ca**eina catabolizzata dal citocromo
P"#$%&'2 codi*icato dal gene polimor*ico 'T-?AGB c3i 3a questo allele lento 3anno un aumento
quasi del doppio del risc3io di in*arto del miocardio mentre non notiamo alcun cambiamento in c3i
3a l0enzima rapido.
Patologia molecolare 4 marzo Lollini
(al gene alla proteina
(na mutazione qualsiasi alterazione del $#A
I principali tipi di mutazioni sono:
R )ostituzioni di basi
R Inserzioni
R $elezioni
$imensioni
R %enic3e (-unti*ormi2 parti di geni)
R 'romosomic3e (-arti di cromosomi)
R %enomic3e (Interi cromosomi)
)equenze interessate possono essere:
R )ingola sequenza
R )cambi tra G o piI sequenze indipendenti
Le cause di queste mutazioni possono essere:
)pontanee2 casualiB
Indotte da mutageni2 cancerogeni.
#omenclatura delle mutazioni (non c0 mai > ma si parte da ?)
)ostituzione: c.%?FFFNA
$elezione: ?;GF.?;GEdel
Inserzione: c.?GEE.?GELinsA'
La variabilit dinamica del $#A la base delle patologie ma anc3e dell0evoluzione. Avremo due
classi di mutazione:
c3e colpiscono le cellule della linea germinale c3e sar ereditata dalla progenie. O
(raramente) d un vantaggio evolutivo c3e viene ereditato. L0evento piI *requente di queste
mutazioni l0aborto spontaneo. In alcuni la mutazione dannosa ma non letale e dar
origine alla patologia ereditaria.
c3e colpiscono le cellule somatic)e. Il vantaggio evolutivo si presenta con il cancro2 con
proli*erazione incontrollata di una linea di**erenziativa. Qualc3e mutazione 3a quindi dato
un vantaggio evolutivo ad una cellula c3e diventata cancerogena. In altri casi si puH avere
la morte cellulare. )e la patologia si mani*esta presto si puH avere una patologia congenita.
Il $#A polimerasi si puH sbagliare e la *edelt della polimerasi incompleta:
(na persona adulta *ormata da ?>
?F
cellule
Occorrono ?>
?@
.?>
?E
divisioni cellulari (includendo embriogenesi e ricambio cellulare)
%enoma umano U <5?>
C
paia di basi
Ogni replicazione del $#A ric3iede lVincorporazione di @5?>
C
nuove basi
@5?>
C
5?>
?@
U@5?>
G;
nuove basi nellVintera vita
7edelt delle $#A polimerasi: ? errore ogni ?>
C
.?>
??
basi incorporate
Quindi ogni persona nella sua vita accumula piI di mille miliardi di mutazioni
4
Quindi le mutazioni sono *enomeni spontanei c3e originano *in dalla replicazione cellulare.
La replicazione cellulare comporta risc3io di mutazione ed il numero di mutazioni maggiore dove
si 3a maggiore replicazione. #elle malattie genetic3e le mutazioni de novo sono piI *requentemente
di origine masc3ile. #elle mutazioni de novo nel retinoblastoma l0LLA deriva dal padre (ciH
connesso anc3e all0et del padre al momento del concepimento) mentre solo il ?GA dalla madre.
"igote W %amete X Y<> divisioni cellulari
"igote W %amete Z <>.C>> divisioni a seconda dellVet
Le mutazioni 3anno quindi sia a mutageni esogeni (radiazioni ionizzanti2 radiazioni eccitanti2
*armaci2 cancerogeni c3imici c3e possono essere ridotti nell0ambiente) c3e endogeni c3e danno
dentro di noi gi delle mutazioni (Elementi trasponibili2 $i**erenziamento dei lin*ociti e + (nel
quali c0 il riarrangiamento del '! e del recettore delle Ig e quando le cose vanno storte arriva un
gene c3e causa il cancro)2 -rodotti del metabolismo cellulare2 In*iammazione (i *agociti producono
intermedi reattivi dell0ossigeno c3e sono a loro volta mutageni)).
&olte mutazioni non 3anno conseguenze a livello di proteina perc3 abbiamo visto c3e la parte c3e
codi*ica per le proteine molto piccola e la maggior parte delle mutazioni cadono in zone non
codi*icanti (CEA). In generale questo attenua l0e**etto di tutto il carico mutazionale. -oi dato c3e il
codice genetico degenerato si possono mani*estare delle mutazioni silenti.
*uta+ioni in (N& codi!icante
Sinonima ,silente- U stesso aminoacido in quanto il $#A degenerato (piI triplette
corrispondono allo stesso AA)B
Nonsenso U codone stop. La gravit delle conseguenze dipendono dalla zona c3e viene troncata2
se alla *ine o all0inizio della regione codi*icante.
(i senso (missense)
conservativa U aminoacido *unzionalmente simile2 per esempio un amminoacido
lipo*ilo transmembrana lipo*ilo c3e puH diventare un altro lipo*ilo senza grosse
di**erenze *unzionali.
non conservativa U aminoacido *unzionalmente diverso2 per esempio un amminoacido
lipo*ilo transmembrana lipo*ilo c3e puH diventare un non lipo*ilo con grosse
di**erenze *unzionali. In molti casi questa alterazione puH essere patologica.
Alcune mutazioni di una zona non codi*icante possono alterare una proteina. -ossono esserci
alterazioni nel promotore o nell0en3ancer del gene puH essere modi*icata la trascrizione delle
alterazioni della trascrizione. -ossono esserci delle mutazioni del sito di splicing e quindi lo splicing
puH non essere corretto. Le zone di con*ine della zona di splicing sono dette )O ()plice Omor) e )A
(splice Acceptor)B puH veri*icarsi una ritenzione di introni (perc3 gli enzimi credono c3e l0introne
sia un pezzo di esone) oppure emissione di esoni (si salta un esone e spesso la proteina non
*unziona). Altre volte all0interno dell0introne ci puH essere la *ormazione di un sito nuovo2 de*inito
sito criptico di di splicing.
Lo spettro mutazionale ci *a vedere tutte le possibili mutazioni. #ella beta globina abbiamo tre
regioni rosse codi*icanti. La *orma clinica puH essere causata da una di tutte le mutazioni indicate.
Ogni barra rappresenta un allele patologico della beta globina. 'i sono di**erenti mani*estazioni
clinic3e a seconda dell0allele mutato ereditato.
Inser+ioni. dele+ioni. inversioni
$imensioni variabili da ? base a parti di cromosoma (N? &b).
5
)pesso si veri*icano in sequenze dove sono presenti ripeti+ioni. Le sequenze ripetute sono
risc3iose perc3 le ripetizioni possono dare luogo a perdita o acquisto di moduli di triplette.
Le sequenze ripetitive implicano il risc3io di appaiamenti disallineati nel corso della
replicazione del $#A e del crossing over.
Le s3ort tandem repeats2 le piccole ripetizioni2 possono dare luogo anc30esse a mutazioni.
Anc3e le ripetizioni invertite e l0accoppiamento di sequenze omolog3e possono causare delle
delezioni. )i possono appaiare delle sequenze c3e in realt non sono omolog3e e le sequenze si
appaiono in maniera rovesciata con conseguente inversione cromosomica. )i possono quindi
*ormare degli appaiamenti errati anc3e con le sequenze in tandem mentre si 3a la meiosi e si puH
avere l0inserzione da una parte e l0omissione dall0altra.
LVe**etto patogeno di piccole inserzioni e delezioni dipende dal mantenimento o meno del modulo
di lettura
-erditaKacquisto di ? o G basi altera il modulo di lettura e spesso causa la produzione di una
proteina molto alterata o troncataB
-erditaKacquisto di triplette o multipli di tre (mutazione *rames3i*t) basi comporta la
perditaKacquisto di ? o poc3i aminoacidi e mantenimento della sequenza aminoacidica a
valleB ciH comporta la *ormazione di una proteina con parziale mantenimento della *unzione
(delezioni di ?2G2F nucleotidi sono piI gravi di una delezione di < nucleotidi).
#el nostro corredo di proteine ce ne sono alcune codi*icate in quantit abbondante2 maggiore di
quella necessaria per espletare la *unzione. 'iH dipende dalla *unzione c3e deve espletare la
molecolaB per esempio gli enzimi sono maggiori quindi se viene a mancare un enzima spesso la sua
attivit compiuta da una altro enzima. In alcuni casi si 3a una delezione del C>A di un enzima ma
non vi una espressione *enotipica2 mentre la mancanza del ;>A di proteine costitutive d gi
luogo a patologie molto gravi. #ei sistemi biologici2 soprattutto negli organismi superiori2 il livello
di *unzione normale comprende un ampio margine di sicurezza. Quindi si assiste alla ridondanza
del prodotto enzimatico.
8i possono essere delle patologie legate all0espansione delle triplette nucleotidic3eB il segmento
ripetuto n volte a causa di problemi enzimatici vi possono essere inserzioni e delezioni. Queste
danno delle patologie da triplette ripetute. In tutte queste *amiglie a**ette dalla patologia questa
malattia inizia con una maggiore ripetizione delle triplette. All0inizio non vi un quadro patologico
ma uno stato di pre.mutazione (le triplette aumentano ma non mani*estano la malattia). I loro
discendenti possono presentare un *orte aumento del numero di ripetizioni e mani*estazione della
malattia. #elle generazioni successive si puH avere ulteriore aumento del numero di ripetizioni e
mani*estazioni patologic3e in et sempre piI precoce ([anticipo\). L0anticipazione la
mani*estazione man mano piI precoce nelle generazioni successive.
Le quattro principali patologie da triplette ripetute sono la corea di ,untington2 la sindrome dell01
*ragile2 l0atassia di 7riedreic3 e la
distro*ia miotonica. In tutte queste la
tripletta c3e si ampli*ica localizzata
in parti di**erenti del gene. #ella
corea di ,untington si espande 'A%
(glutammina) contenuta in un esone
c3e aumenta la glutammina nella
proteina c3e smette di *unzionare.
#elle altre tre patologie sono in
sequenze non codi*icanti: '%%
nell0(! nella sindrome dell01
*ragile2 '% nella distro*ia
6
miotonicaB in questi casi viene alterata una parte non codi*icante c3e in*icia anc3e la codi*ica del
gene stesso.
La corea di ,. una correlazione genotipo.*enotipo in *unzione al numero di ripetizioni presentiB
maggiore il numero delle ripetizioni maggiore sar l0anticipazione della patologia.
Sindrome dell/0 !ragile
] una ripetizione a carico del cromosoma 1. I [siti *ragili\ sono regioni cromosomic3e visibili al
microscopio in cui il $#A non normalmente impaccato per la mitosi o si prematuramente
despiralizzato e in quella zona di cromatina rare*atta causata da una rande ripetizione di nucleotidi
in quella zona. Il gene si c3iama 7&!? e si vede anc3e nel cariotipo. I siti *ragili non sono
necessariamente associati a rotture cromosomic3e. In questa malattia la componente genetica
particolarmente predominante da de*inire il quadro clinico del paziente c3e sar lo stesso in tutti i
soggetti a**etti quale sia l0etnia di appartenenza.
Sindromi da geni contigui - 1microdele+ioni2
$elezioni (o duplicazioni) di tratti cromosomici c3e contengono geni multipli. Il quadro patologico
puH essere dovuto ad uno solo dei geni coinvolti oppure agli e**etti combinati di piI geni.
La patologia legata alle ripetizioni2 Lo:.'opM !epeats (L'!)B +locc3i di ?.G>> =b duplicati con
alta omologia (NC;A) nel genoma. Origine *ilogenetica recente: assenti in specie evolutivamente
vicine. )ono delle *amiglie di ?2; &b e ci puH essere una delezione da ?2; &b o da < &b.
I disordini cromosomici in GGq?? possono presentare delle delezioni (8'7)K$%)) oppure delle
duplicazioni. La prevalenza delle patologie genetic3e sono de*inite con n^a**ettiKtotale nati.
)indrome di $i%eorge K velocardio*aciale
$elezione in GGq??
Y?KF>>> nati U media *requenza
'asi sporadici (C>A) e *amiliari (?>A) autosomici dominanti
Espressivit variabile
Alterazioni *acciali: Insu**icienza velo*aringea2 palatosc3isi
IpoplasiaKaplasia timica W immunode*icienza
Ipoplasia paratiroidi W ipocalcemia
&al*ormazioni cardiac3e2 soprattutto del tratto e**erente
$isordini psic3iatrici
)ono colpiti tutti questi organi perc3 sono colpiti i tessuti embrionali.
)inonimi K sovrapposizioni: )indrome di )p3rintzen2 )indrome di a4ao2 'A',GG2 C&TC3
('ardiac AbnormalitM2 cell de*icit2 'le*ting2 ,Mpocalcemia)
Una nuoa strategia !er le sindromi umane da geni contigui
Individuare regioni nel genoma del topo c3e conservano la sintenia (Ula propriet dei geni di
trovarsi sullo stesso cromosoma)
-rodurre topi con delezioni della regione sintetica R ,anno quadro patologico corrispondente alla
sindrome umanaS
-artendo dai topi con delezione produrre transgenici per gruppi di geni umani o murinic3e mappano
nella delezione R Il quadro patologico scompareS
(na volta individuati i geni candidati produrre topi con 4noc4out (assenza) di singoli geni R ,anno
quadro patologicoS )i nel topo c0 una stessa sequenza genica e producendo un topo con quella
delezione posso valutare se il topo porta quelle mutazioni somatic3e. #el topo quella mutazione
somatica (assenza di timo) corrisponde alla mutazione di un singolo gene c3iamato b5?.
7
&a nell0uomoS %eni candidati per la sindrome di $i%eorgeKvelocardio*aciale:
+1?
.bo5?2 *attore trascrizionale
&appa nella delezione ?.; &b
opi =O 3anno *enotipo
Altamente espresso negli arc3i *aringei embrionali
#on espresso nel cervello
'!=L
irosina c3inasi non recettoriale
'ompreso nella delezione di < &b2 esterno alla ?.; &b
opi =O (=no4out) 3anno *enotipo
-uH spiegare casi con delezioni distali alla ?.; &b
%eni modi*icatori (espressivit variabile)2 sono tutti quei geni c3e non causano direttamente
il *enotipo ma de*iniscono la gravit del sintomo:
!AL$,G R )intesi acido retinoico
8E%7 R 8ascular endot3elial gro:t3 *actor c3e controlla la neo*ormazione di vasi.
Patologia molecolare " 10 marzo 2011 Lollini
*alattie ereditarie epigenetic)e ,atipic)e-
L0esclusione allelica l0espressione di uno solo dei due alleli con regolazione del dosaggio genico.
Il meccanismo indipendente dal genitore di origine nel caso dell0inattivazione dell01
(l4oni++a+ione)2 recettori per l0antigene '! ed Ig ed in*ine con meccanismi ignoti (recettori
ol*attivi2 IL G e F) e queste non si studiano molto.
$ipende invece dal genitore d0origine l0imprinting genomico. #ormalmente due parti di cromosomi
c3e contengono F geni (A2+2'2$) ed abbiamo il gene materno e paterno (Ap2 +p2 'p2 $p e Am2
+m2 'm2 $m)B puH accadere c3e sia imprintato (quindi non espresso) in maniera casuale o il gene
materno o quello paterno. )e non espresso l0allele materno si 3a imprinting materno e viceversa.
Questo meccanismo d la met della totalit dei geni e quindi necessita di regolazione. Questo
spegnimento dell0allele non 3a nulla a c3e vedere con il gene. #on la possiamo c3iamare mutazione
ma un *enomeno epigenetico in cui uno dei due alleli di un gene viene silenziato ed sempre
quello dello stesso genitore di origine. )i passa da una generazione all0altra (da masc3io a masc3io e
da *emmina a *emmina) perc3 nelle cellule germinali viene tutto imprintato e poi riscritto (nel
masc3io si cancella tutto l0imprinting2 sia materno c3e paterno2 e poi viene tutto riscritto in base al
sesso dell0individuo).
L0imprinting ric3iede un centro di imprinting del $#A ed attivit enzimatica di metilazione
(metiltrans*erasi) del $#A. )i pensa c3e l0imprinting sia il maggiore ostacolo alla partenogenesi nei
mammi*eri e c3e costringe quindi tutta la riproduzione sia sessuata.
#el nostro genoma il *enomeno dell0imprinting non ubiquitario ma comune. Le maggiori
patologie riguardano il cromosoma ?? e il cromosoma ?;.
Imprinting e patologia
Questo meccanismo serve per mantenere il dosaggio genico al ;>A. questo ci espone a un pericolo
perc3 abbiamo solo un allele ed uno dei meccnismi di patologia c3e vi sia una mutazione
nell0allele espresso. &a puH accadere anc3e il *atto opposto2 ovvero c3e ci sia la perdita di
imprinting (loss o* imprinting) con espressione del doppio del dosaggio genico.
Avvengono2 nelle *orme piI semplici2 delle delezioni (nel caso di delezione dell0allele espresso).
La disomia uniparentale ((-$) quando si veri*ica una delezione con imprinting sia materno c3e
paternoB l0ipotesi di questa c3e vi sia una sequenza con una delezione e un tentativo di copiare
quella delezione con il materiale genetico rimasto. Quindi la sequenza intatta ma vi sar un
8
imprinting del gene ricostruito e a livello somatico sar completamente assente l0espressione della
proteina.
Imprinting nei cromosomi 11 e 15
Le patologie da imprinting del cromosoma ?; q??.
?< sono la sindrome di Prader-5illi e &ngelman.
-rader./illi: passa statura2 obesit2 ipogonadismo2
mani e piedi piccoli e ritardo mentale.
Angelman: bassa statura2 ritardo mentale grave2
convulsioni2 postura atipica e *acilit di riso.
Queste due patologie mappano sullo stesso punto
sul quale sembrava c3e ci *osse un0alterazione c3e
causava due patologie di**erenti. Avveniva ciH a
seconda dell0imprinting materno o paterno. La
delezione del cromosoma materno dar origine alla
sindrome di Angelman mentre la delezione del cromosoma paterno dar luogo a sindrome di
-rader./illi.
Prader 5illi &ngelman
$elezione ?;q??.q?< E>A paterna E>A materna
$isomia uniparentale <>A materna <.;A paterna
&utazione E@.A- (mutazioni epigenetic3e ubiquitina.
proteina ligasi)
#o G.FA solo casi *amigliari
&utazione del centro di imprinting ?.GA E.CA
Altre . ?>.G>A
Quindi una mutazione punti*orme mi d lo stesso quadro della delezione: quindi il gene della
mutazione punti*orme il gene della patologia.
&ltera+ioni dell6imprinting in %%p%#7# - 8ec9:it)-5iedemann
)ul cromosoma ?? nella zona ??p?;.; presente l0I%7G (insulin gro: *actor G)B sul cromosoma ?;
stato mappato al centro un centro di imprinting e ci sono una serie di sequenze con annesso
(+E<A. La sindrome di 8ec9:it)-5iedemann presenta macrosomia2 macroglossia2 ipoglicemia e
sviluppo di tumori muscolosc3eletrici (rabdomiosarcomi). 8i sono di**erenti geni imprintati e i
principali candidati sono I%7G e ,?C.
La perdita di imprinting (Lol) somatica o *amigliare puH essere presente anc3e in altri tumori:
!abdomiosarcoma2 tumore di /ilms (ne*roblastoma) e carcinoma del colon. Il problema sta
nell0iperproduzione del *attore di crescita I%7G c3e puH dare origine alla malattia.
Le malattie mendeliane
Le malattie mendeliane interessano la mutazione di un singolo gene.
L0eredit mendeliana puH essere:
Autosomica
$ominante
!ecessiva
Legata allV1
$ominante
9
!ecessiva
Il *enotipo (e non il genotipo) dominante o recessivo.
)i parla perH spesso (impropriamente) di dominante o recessivo anc3e in ri*erimento a geni od
alleli. )e il *enotipo si esprime nell0eterozigote
dominante mentre recessivo se non si esprime
in questo. L0allele normale d luogo alla proteina
*unzionante mentre l0allele mutato puH dare luogo
ad una proteina non *unzionante o assenza di
proteina.
Il soggetto con i due alleli normali presenta un
*enotipo normale (?>>A della proteina
*unzionante)2 il recessivo 3a lo >A della proteina
*unzionante mentre nell0eterozigote posso avere
un quadro dominante o recessivo a secondo della
quantit codi*icata dal gene mutato. $ato c3e
viene codi*icato il ;>A della proteina si deve
vedere se questa quantit su**iciente (patologia
autosomica recessiva) o no (dominante).
Il meccanismo c3e si applica a tutte le patologie recessive c3e il ;>A delle proteine su**iciente
in queste patologie e quindi si mani*esta solo se manca totalmente l0enzima. Quindi i nostri enzimi
sono codi*icati in quantit ridondante e le cellule ne contengono il doppio della quantit necessaria
W quasi tutte le enzimopatie sono recessive.
Le cose sono piI complesse per la dominanza (sapere bene questa parte perc3 pare c3e al pro*
interessi):
(ominante aploinsu!!iciente: il ;>A di proteina *unzionante non su**iciente a garantire il
*unzionamento della cellula (es patologie recettoriali o patologie proteic3e strutturali2
recettori)B
(ominante negativo: la proteina *unzionale un polimero e se una delle due proteine c3e
codi*icano per questa proteina anomala2 quando si uniscono puH accadere c3e non *unzioni
il tutto. Quindi dominante negativo nel senso c3e la proteina alterata (;>A) mi va a
in*iciare anc3e la restante parte della proteina (es: proteina multimerica)B
(ominante gain-o!-!unction: ovvero guadagno di *unzione. (n esempio gi incontrato
quello delle 'orea di ,untington con ripetizione poliglutamminica. Questo meccanismo di
patogenesi proprio la gain o* *unction in quanto la proteina (3untingtina) perde la sua
*unzione e ne acquisisce un0altra (ovvero la neurotossicit). &olti oncogeni seguono questa
via.
$ominanza e recessivit non sono concetti assoluti2 ma relativi al *enotipo esaminatoB un esempio
classico quello dell0anemia *alci*orme.
10
LVespressione codominante:
Il *enotipo eritrocitario dominante U espresso sia dallVeterozigote c3e dallVomozigoteB
LVanemia recessiva incompleta U espressione e gravit diverse nellVeterozigote rispetto
allVomozigoteB
La patologia recessiva U espressa solo dallVomozigote.
Quindi il genotipo sempre lo stesso (non dominante o recessivo) ed alcuni *enotipi sono
dominanti o recessivi.
Tumori ereditari ; retino<lastoma ,R8-
] una patologia dominante
Linea germinale: !b_`a
Linea somatica: !b_`a
umore: !ba`a
$ue mutazioni: una ereditaria ([primo 3it\)2 lValtra solo nelle
cellule tumorali ([secondo 3it\). La malattia insorge quando il
genotipo .K. e sono quindi le due mutazioniB i soggetti sono a
risc3io di contrarre il tumore ma deve avvenire anc3e la seconda
mutazione. 7enotipo [predisposizione al tumore\ dominante:
espresso dallVeterozigote
7enotipo [tumore\ recessivo: espresso solo nelle cellule
omozigoti !ba`a
] una *orma di mosaicismo. Questo quadro si applica a quasi tutti i
modelli ereditari con [modello a doppio )it\2 uno somatico e uno genetico.
Penetran+a
] la probabilit di espressione *enotipica con un
dato genotipo. -uH essere:
'ompleta (?>>A): tutti i portatori del
genotipo mani*estano il *enotipoB
Incompleta (O?>>A): non tutti i portatori
del genotipo mani*estano il *enotipo.
La penetranza puH variare con lVet. -er esempio
nel cancro della mammella con i geni +!'A qual
la probabilit di sviluppare il tumoreS
'ome si puH vedere questi geni causano anc3e il cancro dell0ovaio. La penetranza incompleta non
altera la trasmissione del *enotipo alla progenie. 8i sono dei problemi legati alla penetranza
incompleta:
)alto di generazione2 per esempio una ragazza puH esprimere un *enotipo espresso dalla
nonna c3e perH non era espresso nella madre.
-roblemi di counseling geneticoB
%rande utilit della genotipizzazione molecolare per andare a vedere nel $#A quali sono le
mani*estazioni molecolari.
spressivit
] la severit di espressivit della malattia ed variabile tra gli a**etti. 8i possono essere quindi dei
quadri di**erenti a seconda dell0allele c3e viene ereditato. L0espressivit puH essere:
Quantitativa: un solo *enotipo espresso in grado variabileB
Qualitativa per geni pleiotropici (U c3e producono *enotipi multipli): ogni portatore del
genotipo puH avere una diversa combinazione di *enotipi.
11
-er esempio la neuro*ibromatosi di tipo I presenta di**erenti quadri clinici.
L0espressivit variabile determinata dal *atto c3e tutti gli individui c3e 3anno la stessa mutazione
nel singolo gene avranno alleli di**erenti con annessi geni modi*icatori c3e possono quindi
modi*icare il *enotipo. Questo il bac4ground genico. Il bac4ground genico 3a un ruolo importante
nel determinare il *enotipo . In realt le malattie mendeliane [pure\2 dovute esclusivamente ad un
solo gene2 sono rare. I geni modi*icatori alterano la penetranza e l0espressivit.
#ella poliposi adenomatosa (si creano dei polipi nell0instestino) vi sono dei geni c3e codi*icano per
il numero dei polipi espressi dal *enotipo.
Patologia molecolare " 11 marzo 2011
*alattie autosomic)e recessive
)olitamente casi isolati nel pedigree. I genitori di un a**etto sono eterozigoti sani2 il risc3io di altri
*igli a**etti ?bF. In genere la probabilit di malattia
uguale in masc3i e *emmine.
I genitori possono essere consanguinei o appartenere ad
un gruppo (etnico2 religioso2 geogra*ico) in cui si 3a
inbreeding. La *orte consanguineit la troviamo in gruppi
isolati (per motivi culturali o geogra*ici) o in gruppi i cui
matrimoni sono limitati (per motivazioni prettamente
culturali).
Inbreeding (inincrocio) comprende tutti i *enomeni di
incroci tra consanguinei e i matrimoni tra non
consanguinei in senso stretto ma tra soggetti c3e derivano
dal medesimo gruppo etnico.
Incroci tra consanguinei W Inbreeding U incroci tra individui non imparentati2 ma geneticamente
correlati. )i veri*ica tipicamente in gruppi geneticamente isolati: minoranze etnic3e e religiose2
abitanti di isole. 'onsanguineit ed inbreeding aumentano il risc3io di malattie recessive.
*alattie autosomic)e dominanti
-enetranza incompleta ed espressivit variabile ci sono anc3e nelle malattie recessive. 'irca la met
delle malattie mendeliane sono autosomic3e dominanti (Y<>>> patologie). ,anno *requenza globale
elevata (Y?>
.G
). 8ariabilit di mani*estazioni *enotipic3e per ridotta penetranza2 espressivit
variabile2 e**etti pleiotropici (#.+.: non limitate a malattie dominanti).
-edigree tipico con ascendenti a**etti in ogni
generazione (W). La presenza di
trasmissione da padre a *iglio di**erenzia
autosomic3e da 1.lin4ed.
!isc3io per *igli di un a**etto: ?bG (segue la
legge di &endel).
La mancanza di ascendenti e collaterali
a**etti suggerisce mutazioni de novo.
8erosimilmente nei gameti di due coniugi2
in uno dei due2 si veri*icata una mutazione
dominante c3e stata espressa dal primo
*iglio. &olte di queste malattie 3anno una
*itness limitata e i soggetti non si
riproducono. La malattia non si estingue
perc3 le mutazioni de novo sono spesso
presenti nella popolazione. I *atti c3e
*avoriscono queste mutazioni de novo sono l0aumentare dell0et dei genitori (popolazioni
12
occidentali)
*alattie legate all/0 ,0-lin9ed-
La distinzione tra dominante e recessivo s*umata perc3P:
Il masc3io 3a un solo cromosoma 1 ( emizigote)
#ella *emmina molti geni di uno dei due 1 sono inattivati (spesso inattivata l01 con la
mutazione)
La maggior parte delle malattie legate allV1 sono espresse solo dalle portatrici di due alleli mutati
(recessive)2 in grado variabile a seconda dellVinattivazione dellV1 nei vari tessuti.
(na piccolo numero di malattie espresso dalle portatrici di un allele mutato ed uno normale
(dominanti) e possono o non possono mani*estare il quadro patologico per la lMonizzazione.
La patologia molto piI *requente tra i masc3i c3e tra le *emmine.
#on cV trasmissione da padre a**etto a *iglio a**etto e le madri portatrici obbligate trasmettono ai
*igli. !aramente si incontrano nei pedigree *emmine a**ette omozigoti2 ad esempio
per incroci tra consanguinei. A livello embrionale si veri*ic3er l0inattivazione
quando ci saranno gi un centinaio di cellule (per questa motivazione le donne sono
dei mosaici). Avremo cellule c3e esprimeranno
pre*erenzialmente uno o l0altro corredo.
La distro*ia muscolare di $euc3enne e di +e4er
legato all01. La distro*ina sta sotto la
membrana plasmatica e ogni *ibra 3a un modulo
in cui sono riportate in bianco le molecole di
distro*ina. #otare c3e nella donna mani*esto il
mosaicismo (alcune *ibre bianc3e e altre nere). I
muscoli piI critici per la distro*ia sono i
muscoli respiratori. Alcune donne
svilupperanno un0inattivazione dell01 con molte
*ibre *unzionanti2 altre donne esprimeranno
anc3e a livello *enotipico la distro*ia.
-edigree tipo autosomic3e dominanti2 ma non
cV mai trasmissione da padre a**etto a *iglio masc3io. In alcune malattie (ad es.
incontinentia pigmenti tipo G) non si trovano mai masc3i a**etti in quanto la malattia letale per il
masc3io e si 3a un aborto spontaneo.
Patologia =enerale *olecolare
'ause delle malattie: tiologia
&eccanismi di malattia: Patogenesi
-rincipali tipi di proteine alterate nelle malattie mendeliane:
-roteine strutturali2 sia intra c3e e5tracellulari (collagene per esempio)B
!ecettori (c3e trasducono segnali) e sistemi di trasportoB
Enzimi e loro inibitoriB
-roteine c3e controllano la crescita cellulare (geni oncosoppressori ed oncogeni).
13
Patologie da di!etti di proteine strutturali
S!erocitosi ereditaria
] una anemia emolitica. I globuli rossi possono *lettersi grazie a proteine: spectrina2 anc3inia c3e
collega il citosc3eletro all0actina). Queste proteine servono a garandire l0elasticit e la resistenza del
globulo rosso c3e incontra nel circolo. In questa malattia si
mani*esta microcitemia e s*ereocitosi (perc3 i globuli diventano
piI piccoli2 meno de*ormabili e tondi) ed essendo meno
de*ormabili vengono visti come vecc3i dalla milzaB per questo
un0anemia emolitica. La distruzione avviene quando l0eritrocita
deve attraversare la milza dove i globuli bianc3i diventano molto
grandi e pieni di globuli rossi.
-revalenza ?K;>>>B tutti geni autosomici.
In questa malattia
abbiamo una *orte
eterogeneit delle
proteine coinvolte: l0ereditariet quindi di**erente da
un caso all0altro.
#ell0&nc)irina % viene a mancare la proteina e ci
possono essere delle mutazioni *rames3i*t e non senso
in cui la proteina manca completamenteB in questi caso
abbiamo aploinsu**icienza e 3o la mani*estazione
patologica. #egli altri casi in cui 3o la proteina
*unzionante la mancanza di un solo allele non
su**iciente per darmi la patologia perc3 mi rimane il
E>.E;A della *unzione e quindi la classi*ico come
recessiva.
In queste malattie devo analizzare il genoma perc3 se vado a valutare la presenza delle proteine2 la
mancata *unzione di una proteina puH implicare il mancato *unzionamento di altre proteine c3e dato
c3e non *unzionano vengono degradate. Quindi se vado a vedere le proteine potrei trovarmi senza
una serie di proteine c3e invece sono correttamente codi*icate.
La spettrina costituita da una sub.unit al*a e betaB in casi *isiologici si produce il doppio di
subunit al*a rispetto betaB il de*icit di al*a spettrina quindi recessiva mentre le beta sono
dominanti (vedi tabella sopra).
La spettrina *orma una rete sotto la super*icie della
membrana. Le spettrine *anno parte della super*amiglia
spettrina.distro*ina.al*a.actinina con annessa la distro*ina.
L0anemia data dalla s*ereocitosi puH essere compensata da
iperproduzione di P> e il quadro non particolarmente
grave. -resenta scarsa riserva *unzionale2 e possibili crisi
aplastic3e secondarie ad in*ezioni da parvovirus. La
splenomegalia trattabile con splenectomia (ma aumento
di risc3io di in*ezioni). Anc3e il *egato puH ingrandirsi: se
si 3a epato.splenomegalia bisgona pensare all0attivit
comune dei due organi e saranno responsabili i macro*gi
(cellule di 4up*er nel *egato).
-ossibile ittero da eccessiva produzione di bilirubina
legata all0emolisi. La gravit dipende dalla mutazione
presente all0interno delle *amiglie in analisi ed simile tra
14
membri della stessa *amiglia.
Complesso distro!ina-glicoproteine ,(=C- ; (istro!ie muscolari
7ungono da collegamento tra citosc3eletro e matrice.
)tabilizzazione della membrana durante i cicli contrazione. rilassamento. (na cellula c3e si contrae
esercita sulla membrana uno stress e la membrana deve essere in grado di sopportare questa
tensione. (no qualsiasi di queste proteine puH dare luogo a distro*inopatie. La distro*ina una
molecola molto lunga e gli ovali sono una serie di domini codi*icati da alcuni geni. -ossiamo quindi
avere *orme piI o meno gravi a seconda c3e le mutazioni interessino uno o piI di questi domini.
Le distro*ie muscolari sono causate da mutazioni in geni c3e codi*icano componenti del complesso
distro*ina.glicoproteine
Indebolimento del sarcolemma
!ottura della membrana
&orte della *ibra muscolare
$egenerazione muscolare progressiva2 debolezza muscolare2 insu**icienza respiratoria e
cardiaca
8i sono delle cellule peri*eric3e muscolari c3e possono riparare un danno. 8i sono degli elementi
mesenc3imali non di**erenziati c3e possono di**erenziarsi in *ibroblasto.adipocita.cellula
muscolare. Quando 3o un danno della cellula muscolare le cellule satelliti tentano di rigenerare ma
il danno meccanico tale c3e le cellule satelliti non sno su**icientemente veloci. Anc3e le cellule
mesenc3imali iniziano ad intervenire e il danno progressivo si mani*esta con l0uso del muscoloB
inizialmente la deambulazione normale e poi regredisce.
Letale l0espressione della distro*ia sul dia*ramma e la morte avviene per problemi respiratori e
cardiaci.
Il gene c3e codi*ica per questa patologia molto grande: distro*ina2 EC esoni su G.; &b (trascritto:
?F =b).
Ereditariet legata allV1
&asc3i: a**etti in modo grave
7emmine: grado variabile a seconda dellVinattivazione del 1 nei muscoli
terogeneit allelica
(all0interno della patologia ci sono alleli patologici di gravit diversa2 talmente di**erente c3e prima
di conoscere la genetica molecolare erano indicate con due nomi di**erenti2 +e4er e $euc3enne):
$istro*ia muscolare di (uc)enne ($&$)
$elezioni c3e impediscono sintesi proteica
Quadro clinico grave2 insorgenza precoce
$istro*ia muscolare di 8ec9er (BMD)
)intesi di proteina con *unzionalit residua
Quadro clinico meno grave di $&$2 insorgenza piI tardiva e aspettativa di vita quasi
normale.
15
Sindrome di Mr!n
-atologia autosomica dominante
Il gene coinvolto quello della *ibrillina ?
(7+#?) (7+#G W aracnodattilia contratturale
congenita) c3e codi*ica per le micro*ibrille2
precede (probabilmente con *unzione di guida) la
tropoelastina nella *ormazione delle *ibre
elastic3e.
L0espressivit di questa patologia variabile. I
tessuti elastici sono in*atti presenti:
Legamenti del cristallino: ectopia lentis2
con cristallino *uori posto
'uore: prolasso valvola mitrale
Aorta: dilatazione e rottura dellVaorta
)c3eletro: alta statura2 dita
a**usolate2 legamenti lassi ed
iperestensibili2 scoliosi.
#ormalmente il 'a come quello
nell0immagine A mentre nella mutazione
di &ar*an si assiste alle mutazioni dei
domini c3e legano il 'a2 illustrato in
*igura +.
Espressivit variabile
] presente una *orte eterogeneit delle
*ormeB tutte le volte c3e ci sono gravit
patologic3e cardiovascolari la morte
precoce. L0espressivit molto di**erente
tra gli individui analizzati.
1# marzo 2011, Prof. Lollini
!iguardo i di*etti di proteine strutturali parliamo oggi dei di*etti delle *ibre collagene trattando
alcune delle tante patologie ereditarie c3e lo riguardano. $obbiamo tenere presente c3e per
motivazioni storic3e le alterazioni del collagene si distinguono in due gruppi: le alterazioni del
collagene ? vanno sotto il gruppo di [osteogenesi imper*ecta\ mentre le altre vanno sotto il nome di
[sindromi di E3lers.$anlos\.
>steogenesis imper!ecta
(esempio di patologia dominante.negativo nelle mutazioni di senso)
'i serve per illustrare un problema sui meccanismi di dominanza. Le alterazioni di proteine
strutturali sono prevalentemente dominanti perc3 le nostre cellule contengono una quantit minima
di elementi strutturali quindi anc3e una alterazione del ;>A delle proteine in*icia di molto l0attivit
strutturale in genere. 8i sono malattie dominanti per aploinsu**icienza e altre patologie nelle quali
abbiamo i dominanti negativi. Le patologie con dominanti negativi sono tutti quei casi nei quali una
proteina polimerica codi*icata in maniera uguale da due alleli. )e un allele alterato *inisce c3e
16
tutto il polimero (dato dalla somma delle due proteine codi*icate dai due alleli) alterato e quindi
non *unziona bene. L0osteogenesi imper*etta un esempio di questa tipologia di alterazione.
Il collagene un trimero *ormata da due subunit di collagene ? (*ormato da due catene c? e una
catena di cG) ed una subunit di collagene G. Il collagene ? *ondamentale per la *ormazione
dell0osso. #on importa qual il gene alterato ma la mutazione puH determinare dei quadri
rapidamente di**erenti e si puH avere dominanza negativa o aploisu**icienza.
] una patologia autosomica dominante.
&utazioni in 'OL?A? o 'OL?AG2 catene c? e cG del collagene tipo I: dc?eG cG.
Le muta+ioni nonsenso in 'OL?A? causa Osteogenesis imper*ecta tipo I c3e comporta una
riduzione del ;>A del collagene tipo I. 'iH comporta ossa *ragili2 sordit ed il quadro patologico
non grave. Le cose cambiano radicalmente se 3o muta+ioni di senso in 'OL?A? o 'OL?AG.
Queste mi danno l0osteogenesis imper*ecta tipi II2 III2 I8. $ominante negativo . degradazione delle
molecole di collagene contenenti catene anomale e non c0 la proteina. Il ;>A di riduzione del
collagene con collagene *unzionante tendente a > e il *enotipo decisamente piI grave. 7ratture
ossee alla nascita2 in molti casi morte neonatale o sviluppo osseo e dentale de*ormi. 8i quindi una
grande di**erenza tra un meccanismo di aploinsu**icienza e di dominante negativo dettato dal *atto
c3e la mutazione in alcuni casi (clinicamente meno gravi) porta un codone di stop mentre in altri
casi con la mutazione piI lieve porta ad una *orma clinica piI grave.
Sindromi di )lers-(anlos
'ome possibile vedere dall0immagine si 3a iperestensibilit della cute.
'iH dovuto al *atto c3e manca la riparazione
del collagene c3e nei soggetti normali avviene in
continuazione.
8i sono una decina di sindromi diverse:
ipo I R %ravis
Autosomica dominante2
%ene 'OL;A2 interessa il collagene V? con cute
iperestensibile2 articolazioni ipermobili2
cicatrizzazione cutanea alterata.
ipo I8 R Arterioso
Autosomica dominante. Anc3e in questo caso
puH essere una quadro clinico grave perc3 il
gene 'OL<A? c3e codi*ica per il collagene III c3e molto importante a livello cutaneo (la cute
appare sottile e *acilmente danneggiata) mentre ben piI gravi sono le rotture delle pareti arteriose ed
intestinali.
ipo 8I R Oculare
Abbiamo detto c3e tendenzialmente le patologie c3e riguardano le proteine strutturali sono
dominanti2 non tutte2 ma solitamente molte lo sono. Anc3e quelle c3e abbiamo descritto *inora lo
sono. Quella di tipo sesto perH non lo . ] in*atti autosomica recessiva perc3 colpito un enzima.
%ene -LO$ codi*ica per l0enzima lisina idrossilasi (legami crociati tra *ibre collagene) c3e
stabilisce i legami crociati c3e stabilizza il collagene. 'omporta *ragilit oculare (distacco retina2
rottura cornea) e cutanea.
Patologie n+imatic)e o en+imopatie
)ono migliaia proprio perc3 sono migliaia gli enzimi.
I meccanismi generali c3e coinvolgono tutte queste patologie sono:
17
)olitamente recessive perc3 de*icit enzimatici del ;>A non sono patogeniB ciH accade perc3 gli
enzimi sono sintetizzati solitamente molto (come quantit) e quindi la parte di enzima c3e viene
sintetizzata negli eterozigoti lavora un po0 di piI ma lavora. La mancanza dell0enzima non causa il
danno ma la patogenesi non provocato dalla molecola proteica ma dalla sua mancata attivit
quindi il danno sar dato dall0accumulo del substrato dell0enzima o de*icit del prodotto enzimatico.
I substratiKprodotti piccoli o di**usibili causano la malattia sistemica perc3 i substrati vanno in
circolo e intossica tutto l0organismo. )e abbiamo delle macromolecole avremo delle malattie
limitate ad un organo o distretto.
Abbiamo perdita di attivit enzimatic3e multiple e possono essere presenti mutazioni di**erenti c3e
3anno una stessa mani*estazione clinica. Abbiamo il massimo del distacco tra eziologia (sempre
causata dalla mutazione di un gene c3e codi*ica per una proteina) e patogenesi (data da molecole
non proteic3e2 ovvero substrati e prodotti enzimatici) c3e non troviamo nelle altre malattie.
=licogenosi
)ono patologie caratterizzate da alterazioni di enzimi c3e
partecipano al metabolismo del glucosio.
utti gli enzimi scritti in grassetto portano al medesimo
quadro patologico. Quindi avremo problemi di accumulo
del substrato (glicogeno) e mancanza dei prodotti
(energia).
8i sono *orme di**erenti.
)e guardiamo la colonna a destra vediamo c3e i tessuti
colpiti sono sempre gli stessi. Quindi possiamo dividere
in due blocc3i: patogenesi epatica e muscolare.
'iH avviene perc3 il glicogeno accumulato nel *egato e
vi sar un accumulo di glicogeno nel *egato W
epatomegalia. Il glucosio usato dal *egato e la carenza
avvertita dal muscolo W *orma muscolare.
Queste malattie sono autosomic3e
recessive.
8i sono quindi due cause di danno
principali:
$anno cellulare da accumulo di glicogeno
&ancanza di energia da carente glicolisi
Avremo quindi due *orme:
7orme epatic3e R ipi I2 III2 8I2 8III con epatomegalia da accumulo di glicogeno nel *egato
(e in altri organi) e conseguentemente ipoglicemia da scarsit di glucosio anc3e se il
problema principale e l0accumulo e l0ingombro del glicogeno.
7orme muscolari R ipi dIIe2 82 8II presente una scarsa glicolisi nel muscolo W mancanza
di energia W debolezza muscolare2 crampi
Altre *orme possono essere:
18
%licogenosi tipo II (di -ompe) R &altasi acida lisosomiale2 accumulo di glicogeno nei
lisosomi con danni prevalentemente cardiaciB
ipo I8 (di Anderson) R Enzima rami*icante2 deposizione ubiquitaria di glicogeno anomalo2
danni cerebrali2 cardiaci2 muscolari2 epatici
*alattie da accumulo lisosomiale
Il lisosoma importante nei meccanismi di catabolismo
della cellula *ino all0auto*agia. #el lisosoma avviene la
degradazione di componenti in ambiente acido. #el
lisosoma arrivano delle componenti c3e devono essere
smontate e ci sono degli enzimi litici c3e scompongono le
macromolecole le cui sostanze vengono poi rilasciate nel
citosol. #elle patologie lisosomiali abbiamo un blocco
delle macromolecole nel lisosoma e la cellula si riempie di
lisosomi e la malattia progressiva. )i arriva ad un punto
in cui questo ingombro blocca la *unzione delle cellule mi
d una organomegalia.
)ono patologie recessive2 autosomic3e o legate allV1.
Il danno localizzato in organi o cellule ricc3i di susbtrato o specializzati nella degradazione.
Essenzialmente se colpito un enzima c3iave in una reazione lisosomiale saranno danneggiati gli
organi nei quali questa reazione una reazione c3iave oppure puH essere colpito il *agocita2 la cui
*unzione dipende dal lisosoma2 quindi abbiamo epatosplenomegalia. -ossiamo avere anc3e
lin*oadenopatia perc3 i *agociti sono anc3e lf.
*alattia a cellule I (con inclusioni R
perc3 vi sono anomalie mor*ologic3e)
L0indirizzo per spedire una proteina al
lisosoma il mannosio@P7 8i sono delle
proteine *os*orilate nel cis.golgi dal
%lc#Ac. La mancanza dellVenzima
=lcN&c !os!otrans!erasi comporta c3e e
le idrolasi acide vengono secrete invece di
essere indirizzate al lisosoma (non in tutti
i tipi cellulari R meccanismo alternativoS)
$anni sc3eletrici2 ritardo di crescita2
ritardo mentale. 8ita media ;.E anni
perc3 non *unzionano i lisosomi.
S!ingolipidosi
Il gra*ico riporta tutti i processi c3e portano
alla demolizione dei lipidi. I rettangoli rossi
indicano dove sono localizzate le tre
patologie c3e tratteremo.
8i un accumulo lisosomiale di s*ingolipidi
(ceramide J gruppo 1). -ossono quindi
essere:
S!ingoglicolipidi R 1 U zucc3eri
'erebroside U 'eramide J %lc o
%al
19
%loboside U 'erebroside J zucc3eri
%anglioside U 'erebroside J zucc3eri J acido sialico
)ol*atide U 'erebroside J zucc3eri J )O
F
S!ingo!os!olipidi R 1 U *os*ato J alcol aminato
)*ingomielina U 'eramide J *os*ato J colina
S!ingolipidi U ceramide J 1 ceramide U base azotata a catena lunga (s*ingosina) J acido grasso
(NG> '). )ono componenti *ondamentali della cellula e sono presenti molto nelle cellule nervose
(vedi cerebroside2 perc3 nel cervello). )ono coinvolte nel turnover nei componenti di membrana.
*alattia di Ta4-Sac)s ; =angliosidosi =*
'
)i 3a un accumulo di %&
G
in tutti i tessuti.
L0esosaminidasi A converte %&
G
in %&
<
.
)e non *unziona vi sono danni
principalmente neuronali: cecit2
convulsioni2 spasmi muscolari2 demenza.
8engono distinte tre patologie a seconda
delle subunit non *unzionanti (vedi nomi a
*ianco). )ono malattie recessive (quindi si
veri*icano in omozigosi) ed
particolarmente *requente negli ebrei. In questi gruppi possiamo trovare omozigoti recessivi classici
ed 3anno quindi due alleli null con insorgenza in*antile. 8i sono altri soggetti c3e ereditano una
mutazione ipomor*ica c3e d una *unzionalit ridotta2 quindi con un allele null e uno con attivit
enzimatica residua (eterozigoti compositi). In questo caso avremo insorgenza giovanile o adulta
perc3 vi una *unzione in parte ancora presente. La patogenesi principalmente a livello del )#'.
*alattia di =auc)er
Accumulo di glucocerebroside nei *agociti
(queste cellule rigon*ie vengono denominate
cellule di =auc)er) eKo nel )#'2 quindi due
sistemi possono essere colpiti.
La glucocerebrosidasi libera il glucosio dalla
ceramide e vi puH essere un accumulo del
glucocerebroside. I *agociti in*arciti di lisosomi sono c3iamati cellule di %auc3er c3e sono
localizzati tipicamente nel *egato e nella milza. Essendoci due bersagli possiamo avere *orme c3e si
dividono come patogenesi. La di**erenza lo *a il tipo di mutazione e il tipo di attivit enzimatica
residua.
#el ipo I R 'ronica non cerebrale nella quale avremo una attivit enzimatica ridottaB vi sar
epatosplenomegalia2 lin*adenopatia (perc3 in*arciti di *agociti)2 erosione ossea nel midollo
emopoietico (per accumulo di lin*ociti)2 *ratture (non perc3 l0osso interessato direttamente ma
perc3 i *agociti sono presenti anc3e nell0osso) W dobbiamo *are attenzione perc3 questi sono tutti
luog3i dove si trova una grande quantit di macro*agi.
#el ipo II R Acuta neuropatica abbiamo invece attivit enzimatica nullaB saranno presenti
convulsioni2 deterioramento mentale e anc3e epatosplenomegalia2 ovviamente J grave c3e nella
*orma precedente.
)appiamo c3e la ceramide coinvolto in meccanismi apoptotici.
20
*alattia di Niemann-Pic9
Anc30essa una patologia da accumulo e i residui
(s*ingomielina) si localizzano nel sistema
reticoloendoteliale e nel )#'. Abbiamo due *orme
(simile alla %auc3er):
ipo A R In*antile
Attivit enzimatica assente
Epatosplenomegalia2 alterazioni neurologic3e2 ritardo di sviluppo *isico e mentale. &orte entro i <
anni di et. (na mutazione c3e porta la mancanza completa dell0enzima porta a morte precoce.
ipo II R 8iscerale
Attivit enzimatica residua e non presente il coinvolgimento neurologico. Organomegalia senza
coinvolgimento del )#'. I pazienti raggiungono lVet adulta (di**erentemente dalla *orma in*antile).
Patologie da mucopolisaccaridi ,o mucopolisaccaridosi-
)ono delle malattie da accumulo lisosomiale di glicosaminoglicani (i
%A% erano raggruppati sotto i mucopolisaccaridi R da cui il2 oggi si
tende a privilegiare la *orma di %A%). I %A% sono polisaccaridi
lung3i2 non rami*icati2 *ormati dalla ripetizione di un disaccaride. 8i
sono dei componenti
strutturali importanti
quali quelli in grassetto
nella tabella a *ianco. W
)olo l0acido ialuronico rimane da solo mentre gli altri
quattro sono le componenti dei proteoglicaniB questi
sono importanti nelle strutture portanti a livello della
cute2 derma2 osso2 ecc.
8i una variet enorme di patologie a seconda del
%A% e dell0enzima colpito. Il quinto stato
cancellato e non seguiamo quindi questa
classi*icazione.
Il quadro in queste patologie il %argoinismo (da
%argoMle)2 *aces grossolana2 alterazione sviluppo strutturale. utte recessive tranne una leata
allV1. 8i etereogeneit allelica: ,urlerK)c3eie (come $euc3enne e +ec4er) sono due patologie
determinate da mutazione diverse dello stesso gene. Il quadro clinico dato da *aces grossolana2
addome ingrossato2 data da epatosplenomegalia2 disostosi multiple: ispessimento molte ossa (anc3e
le ossa piatte)2 ritardo mentale dovuto a problemi ossei2 opacit corneale.
*alattie Recettoriali
Questa classe di patologie sono a carico di qualunque cosa sposti molecole e segnali all0interno della
cellula. I recettori si dividono in due classi di**erenti:
Recettori c)e trasducono segnali: il ligando non importante perc3P scatena cascata
segnali. In questo gruppo rientrano anc3e dei recettori c3e trasducono segnali di crescita
cellulare2 ovvero gli oncogni. Questi li tratteremo piI avanti nelle malattie neoplastic3e
21
ereditarie. A questa classe appartengono:
rodopsina: segnali luminosit e cecit oculare W retinite pigmentosa
osteroidiB
!E &E: *attori di crescita2 coinvolte in patologie neoplastic3e2 componenti
strutturaliB
Recettori trasporto: il ligando importante perc3P deve essere trasportato da un posto
all0altro:
'7! W 7ibrosi cisticaB
Emoglobina alassemie W anemia *alci*orme
!ecettore delle L$L W Ipercolesterolemia *amilare
Fi<rosi cistica ,mucoviscidosi-
La *ibrosi cistica (7')2 o mucoviscidosi2 o malattia *ibrocistica del pancreas2 una malattia genetica
autosomica recessiva2 si mani*esta pienamente soltanto negli omozigoti e con nessuna
sintomatologia clinica negli eterozigoti. &utazione sul cromosoma Eq<?.G.
-olmoni e pancreas sono invasi da muco: piI
*requente nelle popolazioni occidentali2 ? su G;>>
nati2 negli asiatici e suda*ricani ?>>>> volte
minore. ] la malattia genetica piI *requente nei
caucasici. La *requenza dei bambini c3e nascano con
patologia pari alla probabilit c3e due genitori con
un allele mutato si incontrino. $i *atto dobbiamo
*are solo una radice quadrata di ?KG;>>2 ovvero ?K;>
di tutti i soggetti 3anno un allele mutato. In genetica
la *requenza cosf alta di un allele mutato puH essere
per imbreeding2 oppure perc3 siamo membri di una
comunit c3iusa ma non il caso della razza caucasica. La spiegazione c3e questa malattia
legata allVeterozigosi2 ovvero ad un vantaggio derivato dall0eterozigosi. ] un caso simile allVanemia
mediterranea2 data dalla malaria e dalle zanzare2 in*atti il *enotipo eterozigote resistente alla
malaria. #el caso della *ibrosi cistica si pensato c3e potesse essere una cosa simile: lVipotesi c3e
questa mutazione porti resistenza al colera2 c3e in origine una patologia a carico di ioni. In Europa
cV una mutazione (g7;>L) c3e segue tutta l0evoluzione indoeuropea dalla mesopotamia all0Europa
c3e 3a accompagnato tutta la civilizzazione dell0uomo.
'linica
#ei pazienti con *ibrosi cistica2 le g3iandole esocrine e i polmoni presentano un eccesso di
secrezione mucosa di gravit di**erente in relazione agli organi colpiti: i peggiori sono pancreas
esocrino (non endocrino) e il polmone. Il polmone 3a anc3e ruolo di di*esa e con un eccesso di
secrezione il muco non riesce a uscire dal polmone e i microrganismi patogeni e non patogeni
(opportunisti) riescono a proli*erare dando luogo ad in*ezioni ricorrenti (polmonite da opportunisti).
Anc3e lVaccumulo di particolato (polveri) causa di alcuni problemi: nel +AL (tessuto lin*oide
associato ai bronc3i) porta in*iammazione cronica2 in*ezione cronica W danno tissutale2 nella
componente epiteliale e mesenc3imale del polmone2 c3e lVorganismo tenta di riparare portando
cicatrici W accumulo di connettivo ed epitelio W *ibrosi W il C>A dei pazienti muore per
insu**icienza respiratoria. Il secondo organo bersaglio il pancreas esocrino la cui *ibrosi puH
22
portare ad un cattivo assorbimento2 molto piI grave nei bambini c3e negli adulti2 c3e si mani*esta
denutrimento. La sopravvivenza era di ?> anni nel dopoguerra2 adesso arriva a <> anniB ciH permette
a questi soggetti di riprodursi e rende di**icile il ruolo del counseling. Il gene implicato '7!
(cistic *ibrosis trasmembrana regulator)2 Eq<?.G2 clonato nel ?CC>2 codi*ica una componente di ?FL>
aa del canale del 'la regolato da cA&-. !egola trasporto 'l e #a_ negli epiteli. Il problema quello
di avere un secreto piI viscoso del normale (il danno quindi idromeccanico). &utazioni nel <A
della popolazione caucasica. 8i una elevata eterogeneit allelica anc3e se nel E>A dei casi
presente la g7;>L2 con delezione di una *enilalanina (?;>> mutazioni diverse nel restante <>A di
casi). g7;>L: proteina con *olding alterato2 ritenuta nel reticolo2 potenzialmente *unzionale (se ci
*osse una stampella molecolare c3e raddrizzi la proteina potremmo trovare il *armaco W protein
t3erapM). Alcune mutazioni (es. AF;;E2 mutazione minoritaria ipomor*ica) comportano un livello
*unzionale di '7! ridotto del C;A2 ma sono associate a patologie lievi (prospettiva per terapia
genica) quindi abbiamo una riserva *unzionale molto ampia e deve essere completamente perso il
?>>A della proteina. -ossiamo rinunciare al C;A della proteina e avere *orme clinic3e minori.
rattamento della *ibrosi cistica
#ei casi di insu**icienza pancreatica si possono somministrare enzimi pancreatici ai pasti. #ei casi
di problemi di assorbimento degli alimenti invece possibile aumentare le calorie. -er le
mani*estazioni polmonari (il problema piI grave) possiamo utilizzare le vaccinazioni2 pro*ilassi e
terapia antibiotica2 7isioterapia (terapia espettorante)2 7armaci broncodilatatori (per aumentare gli
scambi)2 'orticosteroidi orali (quando l0in*iammazione cronica imponente). #ei casi piI gravi si
puH optare trapianto di polmone c3e l0unica terapia risolutiva ma non applicabile in tutti i casi.
La terapia genica 3a come obiettivo in *uturo la protein t3erap3M.
Patologia molecolare 24 marzo e 2$ marzo 2011
>ncologia
Pro!7ssa Nanni Patri+ia
Programma d6esame
Introduzione2 de*inizioni2 classi*icazioni
$imensioni del problema cancro
umori benigni e tumori maligni
Il tumore come malattia genica
Oncogni e geni oncosoppressori [gate4eeper\ e [careta4er\
&eccanismi di attivazione di oncogni o inattivazione di geni oncosoppressori . E**etti di
attivazioniKinattivazioni
Implicazioni terapeutic3e di oncogni e geni oncosoppressori
-redisposizione genetica
Il *enotipo tumorale
'rescita R $i**erenziamento R &orte cellulare
Instabilit genomica
'aratteristic3e mor*ologic3e e metabolic3e2
)toria naturale
&onoclonalit R Eterogeneit
Lesioni preneoplastic3e
-rogressione
!apporti tumore.ospite
Angiogenesi
Il processo metastatico
23
)indromi paraneoplastic3e
Immunologia dei tumori
I termini tumore e neoplasia indicano una massaKtume*azioneKpopolazione cellulare c3e si accresce
in modo non coordinato con il resto dell0organismo.
umore e neoplasia sono impiegati sia per i 4 benigni
c3e maligni2 sia peri i tumori solidi c3e *anno massa sia
per le leucemie (una volta c3iamati liquidi). Il
termine cancro impiegato per le *orme maligne.
Il cancro non di origine recente perc3 vi sono segni
di masse tumorali anc3e nei dinosauri e sono
presenti in tutte le classi di vertebrati ed invertebrati.
Ogni anno si ammalano di cancro nel mondo ?G milioni
di persone l0anno (@.@@>.>>> masc3i e @.><L.>>>
*emmine) e la mortalit elevata (F.GG;.@@G
masc3i e <.<F;.L<C *emmine).
I tumori piI *requenti colpiscono il polmone2 il seno2
il colon.retto2 stomaco e prostata. I tuori 3anno
incidenza di**erente. Inoltre il rapporto
incidenzaKmortalit non lo stesso.
La prima causa di decesso nei paesi sviluppati sono
le malattie vascolari (F;A) e poi al secondo posto c0 il cancro (G?A) mentre nei paesi in via di
sviluppo abbiamo le malattie in*ettive (F<A) seguite dalle malattie cardiovascolari (G;A) e poi i
tumori (C2;A). Ogni anno sono @>>>>> i morti in Italia da tumore. I masc3i 3anno il ;>A del
risc3io di ammalarsi di tumore nel corso della propria vita2 e ? su G2@ nelle *emmine. In totale ?
persona su ; muore di tumore.
In Italia circa ?@>.>>> morti totali ogni anno per cancro.
Anc3e la mortalit negli anni variata per ogni organo. #ei masc3i quello al polmone aumentato
di recente (anc3e se il picco passato) a causa del *umo mentre quello allo stomaco diminuito
grazie alla migliore conservazione dei cibi grazie al *rigori*ero. #elle *emmine il primo tumore
quello al polmone ed in crescita.
-er ridurre l0incidenza o la mortalit del tumore si puH *are prevenzione2 ricerca2 screening e
ricercare nuovi *armaci. In Italia ci sono L>>>> morti all0anno per il *umo.
*orti per il !umo
#el mondo circa @ milioni di morti per il *umo (neoplasie2 m. cardiovascolari2 m. respiratorie2 altro)
ogni anno. 'irca L;>.>>> morti per neoplasie dovute al *umo2 ogni anno U G.<GCKgiorno
In Italia L>.>>> morti per *umo Kanno U GG> morti al giorno. GE.>>>KL>.>>> morti di tumore tra i <;.
@C anni U EF al giorno2 con una perdita media (tra questi pazienti) di GG anni di attesa di vita
&et dei *umatori regolari sono uccisi dal tabacco. (n quarto dei *umatori moriranno
prematuramente tra i <; e i @C anni. 7ortemente aumentato il risc3io di cancro rispetto ai non
*umatori. )mettere di *umare serve a ridurre lVaumento del risc3io
PRVNAI>N PRI*&RI&B
Esposizioni sul lavoro
Agenti biologici
)tile di vita
7umo
Alcol
Alimentazione
24
Esposizione al sole
C3*I>PRVNAI>N
Endogeni
-roli*erazione cellulare
Ormoni
7attori di crescita
#el caso del *umo si puH prevenire riducendo l0esposizione (anc3e in alcune malattie pro*essionali
cosf).
&et dei *umatori regolari sono uccisi dal tabacco
(n quarto dei *umatori moriranno prematuramente tra i <; e i @C anni ed *ortemente aumentato il
risc3io di cancro rispetto ai non *umatori. )mettere di *umare serve a ridurre lVaumento del risc3io
(n altro metodo di prevenzione la vaccinazione (es. -apovavirus nelle dodicenni contro il tumore
del collo dell0utero). -iI del ?;A di tutti i tumori umani sono causati (direttamente od
indirettamente) da agenti biologici come virus e batteri. ] possibile prevenire questi tumori
mediante vaccini c3e proteggono dallVin*ezione. )ono gi disponibili vaccini per prevenire:
tumore del *egato (virus dellVepatite +2 ,+8)
tumore del collo dellVutero (virus papilloma2 ,-8).
E77I'A'IA $EL 8A''I#O 'O#!O ,-8:
-revenzione dellVin*ezione: C@.CA
-revenzione dellVin*ezione cronica: ?>>A
-revenzione della *ormazione di cellule anomale nel collo dellVutero: C<A.C@A
-revenzione del carcinoma della cervice uterina: ?>>A
Interventi per ridurre lVincidenza:
Preenzione
individuazione di *attori c3e *avoriscono insorgenza e sviluppo tumorale.
EliminazioneKriduzione
individuazione di persone a risc3io di sviluppare tumore
%s!osizione
predisposizione genetica
Interventi per ridurre la mortalit:
-revenzione con l0individuazione di *attori c3e *avoriscono insorgenza e sviluppo tumorale.
EliminazioneKriduzione dell0agente.
Interventi per ridurre la mortalit:
$iagnosi precoce
erapie
erapie del tumore primario
erapie delle metastasi
erapie di supporto
'3irurgia
!adioterapia
'3emioterapia
Limitazione di tossicit
!iduzione della tossicit delle terapie
Individuazione di pazienti responsivi alle terapie
25
Individuazione di pazienti a risc3io di sviluppare metastasi
E!A-IA &I!AA (A!%EE$ ,E!A-T)
necessario studiare le di**erenze molecolari tra cellule normali e tumorali ed individuare le
molecole da cui dipende la sopravvivenza delle cellule tumorali. Inoltre importante stabilire quali
molecole tumorali possono essere bersaglio di strategie terapeutic3e.
$isegnare e produrre nuovi *armaci c3e colpiscono le cellule tumorali c3e esprimono il bersaglio.
Iperplasia *isiologica e iperplasia patologica sono due termini di**erenti da tumore:
Iperplasia *isiologica U aumento della proli*erazione quando necessario un aumento della *unzione
o la compensazione di una sua diminuzione.
Iperplasia patologica U aumento della proli*erazione come risposta reattiva ad [insulti\ persistenti di
vario tipo.
LViperplasia sia *isiologica c3e patologica un aumento numerico c3e permane entro limiti
controllati. EV un aumento reversibile e non progressivo.
(e!ini+ioni di neoplasia
['rescita di tessuto relativamente autonoma e alterata in modo ereditabile.\
[)i intende per neoplasia una crescita tissutale relativamente autonoma e progressiva.\
I tumori maligni sono invasivi e possono dare metastasiB i tumori benigni no. Alcuni tumori benigni
non evolvono mai a maligno.
I tumori benigni non metastatizzano ma possono causare la compressione di vasi2 organi2
produzione maggiore di sostanze (adenoma ipo*isario).
'rescita di tessuto come risultato di una alterata omeostasi2 dovuta ad alterazioni ereditabili dalle
cellule nel
controllo della proli*erazione
controllo della morte cellulare
controllo del di**erenziamento
I tumori possono originarsi in tutti i tessuti da cellule c3e mantengono una capacit proli*erativa.
)ono un gruppo di malattie c3e condividono caratteristic3e *ondamentali.
Tumori <enigni
)ono localizzati e non in*iltrano il tessuto normale.
-roducono danni rilevanti solo per compressione od ostruzione di strutture anatomic3e importanti o2
quando 3anno capacit secernente2 a causa della grande quantit di sostanza prodotta (ad es.
insulinoma2 tumore pancreas c3e puH dare gravi crisi ipoglicemic3e)
Tumori maligni
)ono invasivi2 cio in*iltrano i tessuti normali circostanti e possono metastatizzare in organiKtessuti
distanti dal punto dVorigine.
-resentano anc3e caratteristic3e proprie delle cellule di origine e dellVambiente dVinsorgenza.
La di**erenza tra tumori benigni e maligni molto importante per la prognosi e la terapia.
La valutazione c3e si basa su di una correlazione storica (probabilit) tra determinate caratteristic3e
istologic3e e citologic3e e lVevoluzione del tumore.
Alcuni tipi di lesioni possono evolvere2 altri mai.
Nomenclatura
Le neoplasie benigne spesso2 ma non sempre2 vengono indicate con un pre*isso c3e identi*ica il
tessuto o la cellula dVorigine e dal su**isso Roma (ad esempio adenoma2 epitelioma2 condroma).
Esiste qualc3e eccezione per alcuni maligni es: melanoma. I teratomi originano da piI *oglietti
26
germinali e quindi contengono tipi cellulari diversi. )i *ormano principalmente nelle gonadi.
Le neoplasie maligne sono indicate con il su**isso .oma J l0origine del tessuto tumoraleB
)e da cellule nervose: retinoblastoma2 neuroblastoma
)e da astrociti: glioblastoma
. carcinoma se di origine epiteliale es. adenocarcinoma
. sarcoma se di origine mesenc3imale es. *ibrosarcoma2 liposarcoma2 condrosarcoma
osteosarcoma2 leiomiosarcoma2 rabdomiosarcoma2
. blastoma per neoplasie di possibile origine embrionale es. retinoblastoma.
)e dal tessuto emopoietico
leucemie W per neoplasie c3e originano nel midollo osseo
lin*omi W per neoplasie c3e originano nei lin*onodi e milza
I tumori vengono classi*icati anc3e in base allVaspetto macroscopico2 (polipo papilloma).
In base alle caratteristic3e dello stroma piI o meno scarso o alla produzione di mucina vi sono
sottoclassi*icazioni: midollare2 scirroso2 mucinoso.
8i sono tantissimi i sottotipi descritti.
=rading e Staging dei tumori
!icerca di quanti*icazione dellVaggressivit dei singoli tumori.
%rading: sistema basato sul di**erenziamento2 indice mitotico e altre caratteristic3e cito.istologic3e
di lontananza dalle cellule normali di ri*erimento.
)taging: dimensioni della neoplasia primaria2 coinvolgimento dei lin*onodi e di**usione metastatica
Implicazioni prognostic3e e predittive della risposta alle terapie2 valutazione dei risultati di terapie
7requenza dei vari tipi di neoplasie maligne:
I carcinomi rappresentano la grandissima parte delle neoplasie:circa L;.C>A
I sarcomi sono poco *requenti: circa ?.GA
Le leucemie circa il <A
I lin*omi circa il FA
Altri (melanomi2 tumori cellule del sistema nervoso2) circa il ;A.
IL (&O!E 'O&E &ALAIA %E#I'A
I tumori sono il risultato di alterazioni nella struttura o nellVespressione di determinati geni.
Le alterazioni colpiscono le cellule somatic3e.
)e colpiscono una cellula germinale si possono ereditare alterazioni c3e predispongono al cancro.
7unzioni dei geni c3e possono essere alterati
I geni c3e vengono alterati sono coinvolti nei *enomeni di:
h !egolazione della crescita cellulare
h -roli*erazione cellulare
h &orte cellulare
h $i**erenziamento
h 'ontrollo della stabilit del genoma
h 'orretta duplicazione del genoma
h !iparazione del $#A
Eventi esogeni o endogeni possono provocare alterazioni strutturali o di espressione in questi geni.
In un organismo pluricellulare le cellule devono:
collaborare con altre cellule
27
interagire col microambiente
avere un comportamento coordinato sottoposto a controllo sociale.
8i un *luire di in*ormazioni da microambiente alla cellula e viceversa nella quale *ondamentale
la trasduzione del segnale. Le in*ormazioni2 cio i segnali2 sono ricevuti da parte di strutture
indicate come recettori. La cellula risponde modi*icando attivit come proli*erazione2 morte2
movimento2 produzione specializzata etc. utto il macc3inario indicato come trasduzione del
segnale o signalling. Esso controlla sviluppo embrionale e2 nellVadulto2 turnover ed omeostasi
$eve essere un sistema a**idabile e preciso2 quindi molto complesso e *inemente regolato.
La cellula riceve segnali positivi o negativi per quanto riguarda:
-roli*erazione
&orte cellulare
$i**erenziamento
)ono *enomeni strettamente interconnessi e *inemente controllati2 dipendenti da controllo della
integrit del genoma.
Quando unValterazione di struttura o di *unzione interessa uno o piI geni coinvolti in questi
processi regolati si puH avere insorgenza e crescita tumorale.
Le alterazioni strutturali o dellVespressione possono colpire due tipi di geni:
geni la cui aumentata e non regolata attivit *avorisce la crescita tumorale
i Oncogni
geni la cui mancata attivit *avorisce la crescita tumorale
i %eni Oncosoppressori
>ncogCni
!egolano positivamente la crescita cellulare e possono essere:
7attori di crescitaB
rasduzione del segnaleB
!ecettore di *attore di crescitaB
7attore trascrizionaleB
!egolatore positivo del ciclo cellulareB
Inibitori di apoptosi.
=eni oncosoppressori
)i dividono in geni c3e regolano negativamente la crescita cellulare (geni %ate 4eeper) e in geni c3e
controllano la stabilit del genoma (geni care ta4er). Questi possono essere:
7attore di inibizione
!ecettore di inibitore
Inibitore di trasduttore del segnale
!egolatore negativo di *attore trascrizionale
!egolatore negativo del ciclo cellulare
!egolatore positivo di apoptosi
'orretta duplicazione del genoma
!iparazione del $#A
I geni alterati nei tumori
OncogPni: )ono geni c3e accelerano la moltiplicazione delle cellule. #ei tumori sono attivati in
modo sregolato.
%eni oncosoppressori: )ono geni c3e *renano la moltiplicazione delle cellule. #ei tumori sono
disattivati.
28
I topi da laboratorio nei quali si iniettano
gli oncogeni devono essere
immunodepressi e topi nudi (perc3
3anno un0atro*ia timica c3e impedisce lo
Questa immagine (W) piace molto alla
pro*: descrive tutti i livelli ai quali
possibile c3e ci sia una alterazione
nella trasduzione del segnale mitogenico
nei quali possono essere implicate
alterazioni dei *attori di crescita2 del
recettore del *attore di crescita2 dei
trasduttori del segnale o dei *attori
trascrizionali (bisogna sapere i bottoncini
intermedi c3e veicolano il messaggio
Fun+ioni di >ncogCni
%eni la cui accresciuta e non regolata
attivit *avorisce la crescita tumorale
Principali oncogCni
7attori di crescita (%7)
sis catena + di -$%7 (-latelet derived gro:t3 *actor)
int&2 7%7.basico (7ibroblast gro:t3 *actor)
'nt *attore di crescita /#2 prec I#.?
Recettori di !attori di crescita
di membrana (tirosin c3inasi)
er()1 E%7.! (Epidermal gro:t3 *actor.!eceptor)
er()2 neu2 ,E!.G2 tirosin c3inasi di membrana
fms ')7.?! ('olonM stimulating *actor.?.!eceptor)
*it )'7.! ()tem cell *actor.!eceptor)
met ,%7.! (,epatocMte gro:t3 *actor.!eceptor)
ret recettore di %$#7 (%lial derived neurotrop3ic *actor)
tr*&+ recettore di #%7 (#erve gro:t3 *actor)
recettori nucleari
er(+ recettore ormoni tiroidei
Fun+ioni di >ncogCni
rasduttori del segnale
src tirosin c3inasi
a(l tirosin c3inasi
ras %-.asi (proteina %)
7attori trascrizionali
m,c
-un
fos
!egolatori positivi del ciclo cellulare
..N/ ciclina $
../04 c3inasi ciclina.dipendente F
29
Inibitori di apoptosi
(cl&2
>ncogCni/ProtooncogCni e tumori
La scoperta degli oncogni (*ine anni jE>.inizio anni VL>) nata da G osservazioni:
in retrovirus oncogeni sequenze genic3e responsabili della tras*ormazione neoplastica erano
omolog3e a sequenze del normale genoma cellulare
sequenze genic3e di tumori tras*ormavano in senso neoplastico cellule normali
%li oncogni virali (v.onc) U analog3i alterati di geni cellulari (c.onc) sono rimasti inseriti nel
genoma virale in seguito ad una in*ezione. #el genoma i geni cellulari c3e2 se alterati nella struttura
o nella espressione (attivati)2 diventano oncogni venivano c3iamati protooncogni. 'omunemente
si usa il termine oncogni anc3e per i protooncogni non attivati2 normalmente regolati.
*eccanismi di attiva+ione di >ncogCni
&eccanismi c3e determinano alterazioni nella struttura o espressione di oncogni tali c3e
*avoriscono crescita tumorale:
*uta+ione punti!orme: porta a un prodotto alterato (livelli aumentati2 molecola piI attiva2
molecola meno inibita). es. !A): carcinomi (,.!A)2 =.!A))2 alcune leucemie (#.!A))
&mpli!ica+ione: porta a un prodotto normale ma iperespresso
#.&T' #euroblastoma2 microcitoma polmonare
E!+.+? %lioblastoma multi*orme
E!+.+G 'arcinoma della mammella2 ovaio
&E 'arcinoma gastrico2 colon
'iclina $ 'arcinoma mammella
Trasloca+ione: puH avere due conseguenze:
porta a un prodotto normale2 ma iperespresso: es. &T' Lin*oma di +ur4itt t(LB?F)
porta a una proteina c3imerica (piI attiva) es. A+L Leucemia mieloide cronica
t(CBGG) cromosoma -3iladelp3ia +'!.A+L proteina c3imericaB
*utagenesi inser+ionale: !etrovirus tras*ormanti [lenti\2 ad es. &&8 provoca
carcinoma mammario topo perc3P promotore virale attiva oncogniB si veri*icata qualc3e
rara volta nell0uomo a seguito della somministrazione della terapia genica.
*eccanismi pigenetici: es. perdita di imprinting (LOI) di I%7.II porta a iperespressione
nel rabdomiosarcoma.
'ome e!!etti degli oncogCni attivati si mani*esta nei *attori di crescita con aumento dei livelli del
*attore di crescita e $iminuita dipendenza della cellula da apporto esterno di *attore di crescita.
Autocrinia per esempio sis: catena + di -$%72 Iperespresso nellVastrocitoma R Autocrinia.
)i 3a un aumento dei livelli e maggiore suscettibilit della cellula a livelli di *attori di crescita
*isiologici ma al contempo ndipendenza dal ligando.
#ei seguenti si mani*esta un prodotto piI duraturo:
er<8% E%7.! Iperespresso (ampli*icato) carcinoma mammario. $eleto dominio
e5tracellulare nel glioblastoma: indipendente dal ligandoB
er<8' tirosina c3inasi di membrana2 iperespresso (ampli*icato) nel carcinoma mammarioB
9it. )'7.! &utazione punti*orme e piccole delezioni. Iperespresso nei sarcomi
gastrointestinali2 e nella leucemia mieloide.
*eccanismo di attiva+ione di R&S
-ossiamo avere un prodotto piI duraturo nei trasduttori del segnale: per esempio R&S %-.asi
(proteina %) ancorata al versante citoplasmatico della membrana presente come mutazione ?>.
30
G>A dei tumori ed di**icile la sua inattivazione. !as segue la via delle &A- c3inasi. Il legame al
recettore tirosin c3inasico provoca dimerizzazione del recettore2 auto*os*orilazione2 legame a
proteine adattatrici come %!+G e )O)2 attivazione della proteina !A) pG?ras2 proteina ad attivit
%-asica ancorata alla membrana. #ella sua *orma inattiva !A) lega il guanosin.di*os*ato (%$-).
$opo essere stata attivata la proteina rilascia il %$- per legare il %-.
LVattivazione di !A) contrastata da proteine con attivit %A- (%-ase activating protein) c3e
promuovendo lVidrolisi del %- riconduce !A) allo stato inattivo2 legato al %$-.
!A) attivata lega la proteina !A7 c3e lega e *os*orila &E= (una &A- c3inasi)B E!= (altra &A-
c3inasi) c3e trasloca al nucleo dove *os*orila k(# e 7O) c3e attivano la trascrizione. 'on !A)
mutato la proteina rimane permanentemente in uno stato attivato2 in quanto non in grado di
idrolizzare il %-. ,.!A) mutazione punti*orme nei codoni ?G o ?< sono siti ad alta mutabilit
c3iamati anc3e 3ot spots.
!!etti degli oncogeni attivati
&<l: tirosin c3inasi (ancorata al versante citoplasmatico della membrana2 nucleo2 citoplasma).
raslocazione reciproca (CBGG) A+L dal cromosoma C al GG si *onde con +'! *ormando gene
c3imerico. $etermina una attivit tirosin c3inasica maggiore. ] associata alla leucemia mieloide
cronica C;A dei casi 3a traslocazione (CBGG)2 nel C>A dei casi di L&' si evidenzia il cromosoma
GG piI cortoU cromosoma -3iladelp3ia. -roteina di *usione pG?>bcrKabl. (nValtra proteina di
*usione (p?L;) traslocazione (CBGG) con un punto di rottura +'! diverso. G>.G;A della leucemia
lin*oblastica acuta e nel G.;A di leucemia mieloide acuta. La traslocazione C.GG comporta un
accorciamento del GG perc3 si tratta di una traslocazione reciproca.
Inoltre Abl normale quando 3a localizzazione nucleare induce apoptosiB +'!KA+L resta sequestrata
nel citoplasma quindi non induce apoptosi.
)e la *unzione quella di !attore trascri+ionale abbiamo un altro e**etto degli oncogni attivati.
-ossiamo avere un aumento dei livelli o un prodotto piI duraturo o attivo. (n esempio il gene
mMc (traslocazione L.?F) c3e viene traslocato in vicinanza delle catene pesanti delle Ig (enanc3er) e
viene prodotto in grandi quantit. Quindi la traslocazione di m4c t(LB?F) (qGFBq<G) anc3e t(LBGG) o
t(GBL) nel causa il lin*oma di +ur4itt dcell +e. Il gene &T' dal cromosoma L trasloca vicino al gene
c3e codi*ica la porzione costante delle catene pesanti (',) delle Ig sul cromosoma ?F risentendo
dellVe**etto attivante di suoi elementi en3ancer. LVespressione costitutiva di &T' altera il sistema di
controllo della trascrizione basato su dimeri &A1K&T' attivanti o &A$K&A1 repressivi. )i
mani*esta ampli*icazione #.&T' nel neuroblastoma.
!iassumendo possiamo parlare di:
acquisto di *unzione (gain o* *unction)B
prodotto iperespresso c3e puH essere dato da ampli*icazione2 traslocazione senza *ormazione
di proteina di *usione o meccanismi epigeneticiB
prodotto alterato iper*unzionante o per mutazione punti*orme o per traslocazione con
*ormazione di proteina di *usioneB
e**etto dominante.
Le implicazioni terapeutic3e di questi meccanismi c3e si puH ridurre la *unzione acquisita
attraverso anticorpi2 inibitori speci*ici e strategie antisenso.
31
Patologia molecolare 31 marzo 2011 " Prof.ssa Patrizia Nanni
=NI >NC>S>PPRSS>RI
)ono geni la cui mancata attivit allVinterno della cellula *avorisce la crescita tumorale.
LValterazione nella struttura o nell0espressione di questi geni (inattivazione) se a carico di entrambi
gli alleli determina perdita di *unzione e *enotipo tumorale.
Prime identi!ica+ioni di geni oncosoppressori
A volte si presentavano delle cellule c3e presentavano ibridi tumorali se erano stimolati gli
oncogeni ma altre volte il *enotipo normale comportava la presenza di oncosoppressori. )pesso
quindi gli ibridi tra cellule tumorali e cellule normali spesso mostravano *enotipo normaleB in
determinati tumori erano evidenziabili delezioni cromosomic3e costanti e quindi in queste delezioni
c0erano geni c3e controllavano in modo negativo la proli*erazione (oncosoppressori). L0insieme di
questi dati sperimentali 3anno portato a scoprire gli oncosoppressori. )ono quindi necessari G eventi
inattivanti2 uno per ciascun allele.
>ncosoppressori =ate9eeper e Careta9er
%li oncosoppressori si dividono due categorie (%ate4eeper o 'areta4er) R (secondo la pro* non c0
questa suddivisione ma da sapere). Quindi in base alla prevalenza della *unzione avremo:
=ate9eeper: 7unzione di regolazione negativa della proli*erazione e positiva dellVapoptosi.
8engono inattivati se sono inattivati entrambi gli alleli. In questo caso si 3a perdita di
*unzione ovvero un vantaggio selettivo nella crescita poic3P viene perso un
oncosoppressore. ] caratterizzato da relativa tessuto speci*icit
-ossiamo avere di**erenti tipi di inibitori e geni oncosoppressori possono avere una di queste
*unzioni:
7attore di inibizione
!ecettore di inibitore
Inibitore di trasduttore del segnale
!egolatore negativo di *attore di trascrizione
!egolatore negativo del ciclo cellulare
!egolatore positivo di apoptosi
Questi geni sono geni di controllo della stabilit del genoma e ogni cellula deve passare un
genoma non alterato.
8i sono due *unzioni di base degli oncosoppressori Careta9er:
7unzione di controllo dellVintegrit del genoma . 'orretta duplicazione del genoma
!iparazione del $#A)
LVinattivazione di entrambi gli alleli determina instabilit genomica e conseguente maggiore
*requenza di alterazioni (?>>.?>>> volte piI *requenti) anc3e a carico di oncogni o altri geni
oncosoppressori. In questo caso c0 un0assenza di un diretto vantaggio selettivo nella crescita.
L0inattivazione di questo tipo di geni rende piI probabile l0alterazione di altri geni e pertanto di per
sP comporta l0assenza di un diretto vantaggio selettivo nella crescita.
)i puH quindi parlare di due tipi di *unzioni piI c3e due tipi di geni. )econdo alcuni2 i veri geni
oncosoppressori sono quelli dotati di entrambe le *unzioni2 come ad es. A-'.
I principali geni oncosoppressori
l R8: 7unzione prevalentemente %ate4eeper W 'ontrollo trascrizione dei geni di *ase ) in
mitosi (%?W)) ed coinvolto direttamente nel ciclo cellulare con un controllo negativo
sullo stesso.
l &PC: 7unzioni %ate4eeper J 'areta4er quindi da un lato 3a un ruolo di soppressione della
trasduzione del segnale e dall0altro stabilit cromosomica.
l -E# : 7unzione prevalente %ate4eeper2 !egolazione della segnalazione via
32
*os*atidilinositidi
l 8,L : 7unz prev %ate4eeper2 $egradazione di ,I7.al*a
l p#D ,TP#D- detto anc3e [guardiano del genoma\ e viene attivato quando ci sono dei danni
al $#A. 7unzione prevalentemente 'areta4er. ] un *attore di trascrizione c3e sorveglia
l0integrit del genoma. ] un sensore di danni al $#A2 induce blocco del ciclo e apoptosi.
l +!'A.? : 7unzione prevalente 'areta4er2 sorveglia l0integrit del genoma (stabilit
cromosomi riparazione $#A)B
l +!'A.G : 7unzione prevalente 'areta4er2 sorveglia l0integrit del genoma (stabilit
cromosomi2 riparazione $#A)B
l #E! (sistema) 7unzione prevalente 'areta4er. )orveglia l0integrit del genoma (riparazione
$#A per escissione dei nucleotidi)B
l &),G : 7unzione prevalente 'areta4er. )orveglia l0integrit del genoma (riparazione $#A
da errato appaiamento)B
l &L,? :7unzione prevalente 'areta4er. )orveglia l0integrit del genoma (riparazione $#A da
errato appaiamento)B
l A& : 7unzione prevalente 'areta4er. )orveglia l0integrit del genoma2 attiva sistemi
riparazione (controlla lung3ezza telomeri)2 attiva p;< (con meccanismo post traduzionale
aggiunge un gruppo *os*ato al residuo )er?; di p;<) e rallenta ciclo mitotico in *ase %G.
Quindi se volessimo *are una proporzione tra oncogeni2 oncosoppressori e una macc3ina:
Acceleratore : oncogeni U *reno : oncosoppressori gate4eaper
*eccanismi di inattiva+ione di geni oncosoppressori
Il meccanismo per l0inattivazione la perdita del prodotto o *ormazione di prodotto inattivo
(troncato) c3e puH essere dovuto a:
$elezioni (perdita gene2 perdita intero cromosoma)B
&utazioni (non senso2 di senso2 *rames3i*t)B
Alterazioni epigenetic3e (es metilazione . ipermetilazione del promotore di &L,?
impedisce il mismatc3 repair del promotore -E#2 *os*atasi c3e contrasta -I<=
degradandone il prodotto portando ad un aumento del segnale di -I<=).
-rodotti virali c3e possono inattivare gli oncosoppressori.
Quindi deve essere a carico di entrambi gli alleli.
-er esempio R8 (7unz prev %ate4eeper) inattivato in retinoblastoma2 osteosarcoma2 ca
polmonare2 mammella2 prostata2 vescica2 qiuindi in vari tipi di tumore. ] presente una
delezioneKmutazione non senso anc3e *orma ereditaria (retinoblastoma). '0 questa associazione
perc3 c0 una *orma ereditaria di inattivazione di !+. -er questi geni oncosoppressori si eredita
l0alterazione in uno dei due alleli (si eredita quindi la probabilit) e quindi aumenta la probabilt di
ereditare la mutazione. Ovviamente dipende da quale cellula (se della linea germinale
o somatica) viene colpita. ] ovviamente peggio la germinale perc3 la
caratteristica viene ereditata da tutte le cellule.
In %? la !+ ipo*os*orilata si lega a *attori di trascrizione 'F/(P W
Il complesso !+.EG7K$- si lega a promotori e reprime la
trascrizione di geni di replicazione del $#A cellulare W La proteina
!+ viene iper*os*orilata dalle c3inasi ciclina.dipendenti di *ase %? e
si dissocia dal complesso EG7K$- W questVultimo puH espletare la
sua *unzione transattivante.
Le varie p... inserite nell0immagine sono degli oncosoppressori e le cicline sono
oncogeni perc3 non sono controllate dagli oncosoppressori. )e !+ viene *os*orilato
EG7 libero di dare la trascrizione e di portare avanti il ciclo.
L0inattivazione puH essere data anc3e da prodotti di geni virali (E?A2 EE e )8F>)
sequestra !+ e lascia EG7 libero di continuare la mitosi.
33
Fun+ioni di &PC
,a una duplice *unzione:
7unzione gate4eeper:
-romuove degradazione di m catenina2 (mcatenina J c*FU coattivatore trascrizionale) m
catenina un oncogne (un attivatore trascrizionale)2 A-' uno dei poc3i veri
[antioncogni\
Adesione cellulare (migrazione2 apoptosi): la m catenina componente essenziale delle
giunzioni aderenti collegamento tra caderine e c catenina c3e lega actina (citosc3eletro)
7unzione careta4er:
!egola assemblaggio dei microtubuli nel *uso mitotico
)e manca l0attivit di A-' come careta4er avremo dei *usi mitotici alterati con divisione
cromosomiale di**erente con alterazioni cromosomic3e ed instabilit genomica. Le mutazioni di
A-' permettono la traslocazione al nucleo di . catenina anc3e in assenza di /nt (d5). In presenza l
di /nt (sn) la m.catenina va al nucleo ed il complesso m.catenina.'7 avvia la trascrizione di
&T'2 ciclina $?2 &$!?2 ecc. In assenza di /nt la m.catenina rimane nel citoplasma ed avviata
alla degradazione ma la m.catenina non viene degradata e svolge la sua *unzione di
*attore trascrizionale. La m.catenina potrebbe essere
classi*icata quindi come un
oncogene per cui un0alterazione
a carico della m.catenina puH
essere anc3e con A-'.
Questa a *ianco rappresentata
sc3ematicamente una cellula
intestinale (e il *enomeno
descritto caratteristico della
poliposi).
Inattivazione di A-'
A-' inattivata per mutazione
con *ormazione di proteina
troncata.
Questa inattivazione comporta
la mancata distruzione della m
catenina e conseguente
trascrizione di geni.
8i sono dei di*etti nella segregazione dei cromosomi
c3e porta ad instabilit cromosomica.
L0instabilit cromosomica2 dovuta anc3e ad altre cause2 presente nellVL;A dei ca colon mentre nel
?;A cV di*etto nella riparazione del $#A.
Inattiva+ione dei principali geni oncosoppressori
l PTNB 7unzione prevalente %ate4eeper2 inattivato in glioblastoma2 carcinomi (prostata2
tiroide2 mammella2 endometrio). &utazione *rames3i*t.
l V3LB Fun+ione prevalente %ate4eeper2 inattivato in carcinoma renale2 emangioblastoma.
$elezioneKmutazione missenso anc3e *orma ereditaria (sindrome 8on ,ippel.Lindau).
Questa classi*icazione vi deve *ar pensare c3e non c0 un solo oncosoppressore per tipo di
tumore ma piI di uno.
l p#DB 7unzione prevalente 'areta4er2 inattivato in carcinomi e sarcomi tramite mutazione
missenso. Esiste anc3e una *orma ereditaria (sindrome Li.7raumeni). -;< un *attore di
trascrizione ed attivata solo se cV danno al $#A (attivazione trascrizionale2
*os*orilazione). La *os*orilazione di certi residui serinici o la de*os*orilazione di altri
34
determina maggiore a**init di p;< per le sequenze di legame dei bersagli di p;< o minore
a**init per inibitori come &$&G. &a cosa *a p;<S
Fattore di trascri+ione c3e controlla stabilit genoma tramite
arresto in *ase %? di cellule con $#A alterato2
mediante transattivazione del gene 'I-.
?K/A7.? (pG? R da non con*ondere con il pG?
di !A)) inibitore di c3inasi ciclina.dipendente.
Questa sar una *unzione di p;< come
gate4eeper.
promo+ione dell/attivit riparativa
del sistema NR (mediante
transattivazione del gene %A$$.F; e
interazione con le proteine del complesso 7II,)
promo+ione dell/apoptosi di cellule con (N& alterato (mediante attivazione della
trascrizione del gene +A1 e inibizione della trascrizione del gene +'LG)
Regola+ione dell/angiogenesi nella vascolarizzazione dei tumori.
Quindi -;< *erma la proli*erazione2 prova a riparare il danno e se si ripara il danno tutto riparte (e
quindi deve essere inattivata). )e il danno non si ripara si avr apoptosi e p;< *avorir l0apoptosi.
Inattiva+ione di p#D
-;< normale agisce come omotetrameri. La p;< mutante inattiva *orma tetrameri con la p;<
normale determinando scarsa a**init del tetramero per il $#A. Quindi basta c3e sia mutato anc3e
solo uno dei quattro per dare mutazione (dominante negativo). Quindi un caso particolare tra gli
oncosoppressori c3e necessitano solitamente di una doppia alterazione.
-;< :t emivita di circa G> minuti2 p;< mutata emivita di circa <.E ore. $egradazione2 colorabilit.
Quindi p;< normale si comporta da oncosoppressore recessivo2 mentre il gene mutato da oncogne
dominante (in*atti all0inzio della sua scoperta era stata classi*icata come oncogene). p;< mutato in
circa il @>A di tutti i tumori umani.
-;< inattivata da
proteine E@ del papilloma 2 perc3 viene portata alla degradazione
grande dellV)8F> 2 stabilizzando lo stato inattivato
E?e EF dellVadenovirus c3e blocca la trascrizione della p;<
prodotto del gene &$&G 2 quindi l0insieme della regolazione ancora piI *requentemente
alterato.
Inattiva+ione di altri geni oncosoppressori
l +!'A.?: 7unzione prevalente 'areta4er. Inattivato in carcinoma della mammella e
dellVovaio2 (raramente negli sporadici) con mutazione non sensoKmissenso Kdelezione. ]
presente anc3e in *orma ereditaria (ca mammario e ovaio).
l +!'A.G: 7unzione prevalente 'areta4er2 inattivato in carcinoma della mammella
(raramente negli sporadici). $elezioneKmutazione non senso anc3e in *orma ereditaria (ca
mammario anc3e masc3ile e ovaio)B
l #E! (sistema): 7unzione prevalente 'areta4er2 inattivato in tumori cutanei. &utazione
anc3e *orma ereditaria (sindrome 1eroderma pigmentoso)B
l &&! (sistema . &),G2 &L,?): 7unzione prevalente 'areta4er2 Inattivato in carcinomiB
&utazione2 &etilazione dei promotori anc3e *orma ereditaria (sindrome ,#-'')B
l A&: 7unzione prevalente 'areta4er2 inattivato in leucemie2 carcinoma mammario.
&utazione anc3e *orma ereditaria (sindrome Atassia telangectasia).
35
Quindi riassumendo i geni oncosoppressori essi sono soggetti a:
l -erdita di *unzione (loss o* *unction)
l Inattivazione di entrambi gli alleli (in alcuni casi aploinsu**icienza) R eccetto p;<
l E**etto recessivo (salvo i casi con prodotto alterato c3e *unge da dominante negativo)
'linicamente lo studio di oncogeni e oncosoppressori sono c3e questi ci danno dei suggerimenti per
la terapia2 diagnosi2 prognosi e predittivit della risposta terapeutica.
] elevata la segnalazione di oncogeni come !A)2 !A72 &T' c3e puH indurre la cellula con e**etto
paradosso con risultato di senescenza o apoptosi. 'i sono quindi casi in cui questi oncogeni se
espressi a livelli altissimi possono dare una controrisposta nella cellula per mantenere l0omeostasi e
quindi la cellula entra in senescenza dando un e**etto paradosso W o senescenza o apoptosi. Quindi
deve esserci una determinata concentrazione di !A)2 !A7 e &T' tale da non scatenare questa
risposta (e**etto paradosso) nella cellula.
Le implicazioni terapeutic3e degli oncogeni la ricerca dell0inattivazione della risposta acquisita
(tramite anticorpi diretto contro gli oncogeni dper esempio !+G2 recettore maggiormente espresso
nei tumori mammarie2 inibitori speci*ici della trasduzione del segnale ddell0attivit tirosinc3inasicae
e oligonicleotidi antisenso per il prodotto di questi oncogeni).
*odelli per lo studio di geni implicati nelle neoplasie
7A)E?: de*inizione dose massima tollerabile.
I trial terapeutici devono prevedere dei gruppi controllo randomizzati e doppio cieco. 'i dovrebbe
essere un gruppo placebo (trattato con placebo). ] l0insieme di queste condizioni c3e ci dice se un
*armaco e**icace o no.
Le in*ormazioni sulla *unzione dei geni implicati nelle neoplasie possono venire da studi su:
l topi transgenici nei quali sono stati inseriti oncogni
l topi 4noc4 out nei quali sono stati inattivati geni oncosoppressori
modelli animali di cancerogenesi virale
Lieviti
'aenor3abditis elegans
$rosop3ila melanogaster
&a come abbiamo agito nello speci*icoS
=I: 3a attivit tirosin c3inasica c3e inibita da )I;E? piccola molecola c3e inibisce +'!.A+L.
#elle leucemia mieloide cronica e negli epatocarcinomi gastrici 3anno avuto buoni e**etti.
!A): si cercato di inattivarlo rompendo il suo ancoraggio alla membrana. Il legame catalizzato
dall0enzima *arnesiltras*erasi. )i cercato di utilizzare delgi inibitori della *arnesiltras*erasi per
disattivare !A) ma i risultati sono un po0 scarsi.
Implica+ioni terapeutic)e oncosoppresori
$obbiamo ripristinare la loro attivit. 'iH non *acile. )i possono attuare delle terapie genic3e con
:ild tMpe2 oppure utilizzare degli inibitori della proteina mutata. In*ine sarebbe utile cercare
molecole per superare lo stop nella trascrizione.
(n0altra strategia quella dei virus oncolitici2 ovvero virus c3e penetrano selettivamente le cellule
tumorali per causare apoptosi. Adenovirus viene visto come potenziale danno al $#A e quindi
viene attivata p;<. E?+ dell0adenovirus blocca p;< consentendo al virus di replicarsi senza
restrizioni. 8irus e**ettivi per E?+ non riescono quindi a replicarsi nelle cellule normali perc3
attivata p;< ma riescono a replicarsi nelle cellule con p;< inattivata e quindi neoplastic3e. Era una
strategia quindi selettiva per il tumore. Questo era uno dei primi virus oncolitici.
Quindi l0individuazione di oncogeni e oncosoppressori importante per uni*icare i meccanismi
molecolari di cancerogenesi2 per le implicazioni terapeutic3e e per le *orme ereditarie (per capire
perc3 ci sono delle *orme ereditarie di neoplasie).
36
-ossibile domanda all0esame W &eccanismi attivazione oncogeniKoncosoppressori
Patologia molecolare " enerd1 1 a!rile 2011 " Prof.ssa Nanni
FN>TIP> TE*>R&L *&LI=N>
Il *enotipo tumorale maligno un accumularsi di alterazioni della struttura o dellVespressione di
oncogni2 geni oncosoppressori e altri geni. )i mani*esta con lVacquisizione di alcune caratteristic3e
*enotipic3e delle cellule tumorali maligne quali segnali di crescita autosu!!icienti. insensi<ilit ai
segnali antiproli!erativi. ridotta apoptosi. poten+iale replicativo illimitato. insta<ilit
genomica. capacit angiogenica. invasione e metastasi e antigeni tumore-associati.
)egnali di crescita autosu**icienti
Questi sono *attori di crescita di**usibili2 componenti della matrice e5tracellulare e molecole di
adesioneKinterazione tra cellula e cellula.
La cellula neoplastica puH aver ottenuto i segnali di crescita autosu**icienti come produzione di
propri *attori di crescita positivi (denominata autocrinia)2 iperespressioneKiper*unzionalit di
recettori di %72 vie di segnalazione costantemente attive2 alterata espressione di strutture
recettorialiKadesiveKdi comunicazione per la matrice e5tracellulare (integrine) per altre cellule
(caderine) oppure per induzione di segnali positivi da parte delle cellule vicine.
Le cellule normali per crescere in vitro 3anno bisogno di un terreno di coltura ricco di %7 e
nutrienti (glucosio2 sali2 aminoacidi2 p,2 nutrienti2 temperatura e terreni di coltura c3e *orniscono
alla cellula quello c3e le serve per crescere). I *attori di crescita sono spesso *orniti sotto *orma di
siero bovino. I%7.I (*attore di progressione del ciclo cellulare) alti livelli nel siero.
Le cellule neoplastic3e 3anno meno bisogno di %7 (autocrinia)2 cio crescono anc3e in bassa
percentuale di siero.
Quindi riassumendo:
'ellule normali W Alti livelli di siero
'ellule neoplastic3e W +assi livelli di siero perc3 producono gi da sole i loro *attori di crescita
ed 3anno maggiore indipendenza.
Insensibilit ai segnali antiproli*erativi
Altra caratteristica delle cellule tumorali l0insensibilit ai segnali antiproli*erativi.
Le cellule normali sono sottoposte a segnali di crescita negativi date da inibitori di crescita
di**usibili2 componenti della matrice e5tracellulare e molecole di adesioneKinterazione cellula.
cellula. Le cellule neoplastic3e possono evadere questi controlli perc3 mani*estano inattivazione
della segnalazione di inibitori (quali %7m per esmpio) e perc3 evadono segnali di
di**erenziamento perc3 noi abbiamo una programmazione di una cellula le quale 3a uno strato
proli*erante di**erenza *ino ad uno stato non piI proli*erante (per esempio la cellula muscolare
all0inizio si sviluppa e poi termina la proli*erazione quando 3a raggiunto il suo livello *inale di
di**erenziamento. In questi casi la cellula diventa insensibile alle spinte di**erenziative c3e riceve.
Inoltre si puH mani*estare l0inattivazione di geni gate4eeper (come !b per esempio).
Le cellule normali in coltura risentono della inibizione da densitKcontatto2 le cellule neoplastic3e
no. Le cellule normali crescono aderenti e *anno un monostratoB se ci sono delle cellule anomale
queste non crescono solo su uno strato ma si sviluppano su piI strati e manca l0inibizione da
contatto.
!idotta apoptosi
In tutte le cellule presente (a volte latente) un programma di apoptosiB le cellule neoplastic3e
possono avere una ridotta apoptosi perc3P presentano un aumento di segnali di sopravvivenza (es.
I%7.I e I%7.II2 +'LG) e una diminuzione di segnali proapoptotici (es p;< c3e aumenta +A1 e
diminuisce +'LG). I segnali possono essere
*attori di crescita di**usibili
37
componenti della matrice e5tracellulare
molecole di adesioneKinterazione cellula.cellula
Le cellule normali (non emopoietic3e) in coltura crescono se sono ancorate ad un substrato2
altrimenti attivano un programma di apoptosi. ,anno bisogno di un segnale di sopravvivenza c3e
viene dallVadesione ad un substrato o da cellule vicine (c3iamato anoi4is). )e le cellule non si
attaccano muoiono e questo substrato *ornisce l0indicazione di non morire ma di rimanere attaccate
al terreno.
Le cellule neoplastic3e in vitro crescono anc3e in sospensione o in terreno semisolido (per esempio
l0agar)2 in assenza di substrato o a bassa densit (se prendo poc3e cellule normali in un terreno e le
dispongo molto lontane le une dalle altre queste non proli*erano ma si *ermanoB le cellule tumorali
riescono a crescere anc3e se seminate a bassa densit).
+utofagia
In caso di stress cellulare (ad esempio dato dalla scarsit di nutrienti) si 3a la distruzione di
organelli come mitocondri e ribosomi per ricavare dai cataboliti energia e biosinteisi. #on porta a
morte la cellula anzi ne consente la sopravvivenza. 8i sono delle alterazioni nella re*lazione nelle
cellule neoplastic3e. )ono coinvolti i par3:aM2 coinvolti in apoptosi2 e la sopravvivenza inibita da
-I<=2 A= (gli stessi coinvolti nell0apoptosi) c3e in caso di scarsit di nutrienti sono do:n.regolati
da -I<=2 A=2 ecc.
!adioterapia e c3emioterapici possono indurre alti livelli di auto*agia c3e si oppongono alla morte
delle cellule cancerose.
-otenziale replicativo illimitato
%ran parte dei tipi cellulari 3anno un programma di autolimitazione della replicazione. (no dei
sistemi di autolimitazione dato dallVaccorciamento dei telomeri. I telomeri *anno parte di sistemi
di conservazione dellVintegrit del genoma
Ad ogni replicazione i telomeri si accorciano *ino ad una lung3ezza critica c3e non piI
compatibile con la replicazione e la sopravvivenza della cellula determinando la senescenza
cellulare.
#elle cellule germinali e staminali (e in poc3i altri tipi cellulari come i lin*ociti e macro*agi) la
lung3ezza dei telomeri viene mantenuta costante ad opera di un enzima2 c3iamato telomerasi
#elle cellule somatic3e la telomerasi poco espressa.
$opo un certo numero di replicazioni i telomeri sono talmente accorciati c3e partono segnali di
danno con attivazione di p;<2 blocco della proli*erazione e apoptosi.
#ellVL;A delle cellule tumorali la telomerasi espressa W immortali++a+ione della cellula
tumorale.
8ie alternative (AL). -er mantenere una cellula per molto tempo si puH congelare (metodo
utilizzato in laboratorio R abbiamo cellule tumorali isolate anc3e trent0anni *a).
Instabilit genomica
La stabilit del genoma dipendente dal corretto *unzionamento dei meccanismi di duplicazione e
segregazione dei cromosomi e di riparazione del $#A.
#ei tumori presente una maggiore instabilit genomica a causa di una mancata attivit di geni
careta4er2 della telomerasi2 un0ipossia (ridotta pressione dVossigeno incrementa tasso di mutazione).
In*ine anc3e i minori contatti cellula.cellula sono importanti nella determinazione dell0instabilit
genomica.
L0instabilit genomica collegata anc3e alla metilazione. #ei tumori spesso sono metilati i
promotori2 ad esempio i promotori di !b (retinoblastoma)2 8,L (ca. renale)2 &)? e &)G
(codi*icano p?@ I#=FA p?@ I#=F+ inibitori di c3inasi ciclina dipendenti F e @).
L0instabilit genomica si mani*esta nella predisposizione ad alterazioni quali:
. perdita o acquisizione di interi cromosomi
. delezioni di ampi tratti di cromosoma
38
. riarrangiamenti cromosomici
. mutazioni punti*ormi
. ampli*icazioni genic3e
. alterazione del pattern di metilazione
. aumentata suscettibilit a mutagenesi indotta
L0instabilit genomica *avorisce l0insorgenza di nuovi sub.cloni con diverse combinazioni di lesioni
critic3e quali la perdita o acquisizione di interi cromosomi2 delezioni di ampi tratti di cromosoma2
riarrangiamenti cromosomici2 mutazioni punti*ormi2 ampli*icazioni genic3e2 alterazione del pattern
di metilazione oppure aumentata suscettibilit a mutagenesi indotta.
LVinstabilit genomica *avorisce quindi l0insorgenza di nuovi sub.cloni con diverse combinazioni di
lesioni critic3e attivazione di oncogni2 inattivazione di geni oncosoppressori e alterazioni di altri
geni importanti per la malignit tumorale.
La capacit angiogenica2 l0invasione e metastasi e gli antigeni tumore.associati sono speci*ici dei
rapporti tumore.ospite per cui li tratteremo a parte.
Caratteristiche morfologiche e metaboliche
Le alterazioni molecolari c3e abbiamo visto si mani*estano anc3e come caratteristic3e mor*ologic3e
e metabolic3e.
Le caratteristic3e mor*ologic3e cellulari sono la *orma cellulare (polimor*ismo)2 il rapporto
nucleoKcitoplasma aumentato2 il cariotipo (alterazione nel numero2 alterazioni in singoli
cromosomi)2 il numero e *orma di nuclei o di nucleoli2 le alterazioni dei mitocondri e il citosc3eletro
disorganizzato.
Metabolismo del glucosio
)i assiste ad un aumento dellVupta4e e del metabolismo del glucosio nei tumori (e**etto /arburg2
glicolisi anaerobia). %ioca un ruolo importante in ciH una *orma di splicing della piruvato c3inasi
-=&G (&G *orma *etale2 &G *orma adulta). %eni oncosoppressori ed oncogeni possono determinare
questa variazione nel metabolismo: p;< do:n.regola dei trasportatori del glucosio.
Il tessuto proli*erativo e il tessuto tumorale anc3e se presente ossigeno utilizza la via del lattato2
con minor produzione di A-. Questa caratteristica metabolica s*ruttata nella -E2 tomogra*ia a
emissione di positroni2 impiegata per indagare la presenza di tumori e di metastasi.
ST>RI& N&TER&L (I TE*>RI
LA 'A#'E!O%E#E)I ] (# -!O'E))O &(LI7A)I'O
-iI eventi sono necessari per la transizione da tessuto normale a tumore maligno. Eventi piI
numerosi nel caso di tumori *requenti nell0et adultaKanziana (colon2 mammella2 polmone2vescica)
rispetto a quelli *requenti in et pediatrica (retinoblastoma2 leucemie).
I vari tipi di tumori sono diversi *ra loro per quanto riguarda la storia naturale2 cio
insorgenza monoclonale2 oligoclonale o policlonale
presenza di lesioni preneoplastic3e piI o meno de*inite
numero e tipo di eventi necessari per lVacquisizione della malignit
durata dellVintera storia e delle sue *asi
evoluzione ed aggressivit
sedi metastatic3e
interazioni con lVospite
umori appartenenti a uno stesso tipo istologico e con agente cancerogeno simile presentano
generalmente storie naturali simili:
39
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
cellula normaleK lesioni lesioni lesioni lesioni
microambiente normale preneoplastic3e benigne invasive metastatic3e

o o o o o o o o

nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
E8E#I %E#EI'I E$ E-I%E#EI'I
La progressione il passaggio da un tessuto normale ad un tumore maligno.
In una cellula si accumulano attivazione di oncogni2 inattivazione di geni oncosoppressori2 e
alterazioni di geni coinvolti nella malignit. La progressione quindi un succedersi di alterazioni
c3e con*eriscono vantaggio di crescita eKo metastatizzazione. )i origina una progenie di cellule a
sempre maggiore malignit. $i male in peggio. Anc3e le terapie esercitano pressione selettiva e vi
sono implicazioni importanti per la terapia. ] importante intervenire il prima possibile (combinare
terapie appropriate per ridurre lo sviluppo di *armaco resistenza)
*odello colon-retto ,*odello di Vogelstein e Fin+ler- ;
progressione tumorale
Epitelio normale
p q Inattivazione A-' (cr ;)
Epitelio iperproli*erativo
p q Ipometilazione del $#A
Adenoma lievemente atipico
p q Attivazione =.!A) (cr?G)
Aden. moderatamente atipico
p q Inattivazione di
$''K)&A$F (cr ?L)
Adenoma *ortemente atipico
p q Inattivazione -;< (cr ?E)
'arcinoma
p q Altre alterazioni S
&etastasi
-er esempio le lesioni preneoplastic3e possono essere:
iperplasia atipica della mammella
certe atro*ie gastric3e
nervi displastici
cirrosi epatica
c3eratosi attinica
&a qual il numero di eventi (3its) necessari perc3 si mani*esti la progressioneS $ipende dal
tumore: retinoblastoma GS2 colon N E2 ca polmone ?>.G>S
Alcuni tipi di tumori presentano perH una evoluzione *avorevole: per esempio l0emangioma in*antile
regredisce nel L>.C>A dei casiB rari casi2 ma ben documentati2 di guarigioni spontanee in melanomi
e ca renaliB in*ine il neuroblastoma in*antile da maligno puH evolvere a benigno di**erenziando
(comprese metastasi).
8i una combinazione di alterazioni genetic3e a carico di oncogeni e oncosoppressori2 *enomeni
epigenetici anc3e nello stesso tipo di tumore.
)O!IA #A(!ALE $EI (&O!I
LA 'A#'E!O%E#E)I EV (# -!O'E))O &(LI7A)I'O
-iI eventi sono necessari per la transizione da tessuto normale a tumore maligno
40
Monoclonalit Eterogeneit Dominanza clonale
terogeneit: *ra i tipi di tumore dipendente dalle cellule di origine c3e 3anno dato il 4. -arliamo
prevalentemente di eterogeneit intratumorale2 cio ri*erito al singolo paziente. Il tumore non
qualcosa di omogeneo ma vi sono di**erenti tipi tumorali anc3e all0interno dello stesso ospite.
)i ritiene c3e la maggiorparte dei tumori abbia origine monoclonale
(da una singola cellula) e un intervento terapeutico puH essere mirato
al blocco di una cellula e lasciare c3e si sviluppino le insensibili a
quel *armaco.
)i 3a la dominanza clonale della specie c3e replica piI velocemente.
Abbiamo detto c3e la gran parte dei tumori 3a unVorigine
monoclonale2 cio da una sola cellula. $egli esempi sono il mieloma
multiplo (dato da alterazione della glucoso.@.*os*ato deidrogenasi).
Ogni mieloma2 neoplasia maligna costituita da plasmacellule2
produce un solo tipo di anticorpo con una sola speci*icit dimostrando
c3e tutte le cellule derivano da un solo precursore con quella
speci*icit.
Anc3e i lin*omi + o esprimono immunoglobuline di membrana o cell receptor di identica
speci*icit idiotipica2 cio sono di origine monoclonale.
-er quanto riguarda la glucoso-@-!os!ato deidrogenasi essa puH essere studiata mediante le donne.
#ella donna durante la vita embrionale in ciascuna cellula viene inattivato uno dei due cromosomi
1 quindi le donne adulte sono dei mosaici per quanto riguarda i geni presenti sul cromosoma 1.
LVinattivazione (lMonizzazione) colpisce casualmente o il cromosoma 1 di origine materna o quello
di origine paterna. )e prendiamo le donne eterozigoti (variante materna e paterna di**erenti) si
visto c3e presente una *orma sola l0anomalia della @glucosio *os*ato deidrogenasi W 3a avuto un
origine cellulare unica. )appiamo anc3e questo non un0iso*orma c3e *avorisce l0insorgenza perc3
anc3e nei tumori vi una sola iso*orma rappresentata.
La glucoso.@.*os*ato deidrogenasi2 codi*icata da un gene del cromosoma 1 2 esiste in *orme diverse
alcune donne 3anno cellule con una variante ed altre cellule con lValtra variante2 una di origine
paterna e lValtra di origine materna. La gran parte dei tumori di queste donne presenta una sola
variante della glucoso.@.*os*ato deidrogenasi. )e lVorigine della neoplasia non *osse monoclonale
dovrebbero essere presenti nel tumore sia cellule con una variante sia cellule con lValtra variante.
)e capiamo com0 l0evoluzione del tumore possiamo anc3e sapere come *ermarlo. ] importante
intervenire precocemente2 combinare delle strategie terapeutic3e per evitare la resistenza ad una
singola terapia.
Quindi durante la storia naturale dei tumori insorge una eterogeneit cellulare2 nonostante lVorigine
monoclonale.
L0eterogeneit intratumorale nell0espressione di molte caratteristic3e: cariotipo2 caratteristic3e
mor*ologic3e2 sensibilit agli ormoni2 caratteristic3e di**erenziative2 recettori2 sensibilit ai *armaci2
(possono colpire una parte delle cellule e non le altre)2 immunogenicit2 sensibilit a di*ese
dell0ospite e capacit metastatica. utte queste 3anno implicazioni importanti in vivo2 in vitro.
La genera+ione di eterogeneit
Eterogeneit nell0espressione di molte caratteristic3e stata dimostrata nelle cellule normali. 'ellule
normali sono relativamente uni*ormi quando organizzate in tessuto2 ma diventano eterogenee per
molte caratteristic3e quando vengono disperse in colture monostrato:
es. *ibroblasti embrionali dispersi in coltura
dopo G ore NN uguali dimensioni
dopo GF ore NN diverse dimensioni
es. contenuto di albumina in epatociti normali distribuito uni*ormemente nel *egato
intatto2mentre eterogeneo GF ore dopo l0espianto e la messa in vitro
Questo e**etto delle colture cellulari indica c3e la mor*ologia e il comportamento delle cellule
normali ordinato dalle loro relazioni topologic3e nel tessuto e da altre in*luenze omeostatic3e
dell0organismo. L0indebolimento di queste relazioni (minore presenza di controlli2 minore
41
suscettibilit..) potrebbe contribuire alla tras*ormazione maligna
Eterogeneit nell0espressione di molte caratteristic3e stata dimostrata nelle cellule tumorali
nell0organismo e in coltura.
=NR&AI>N (I TR>=NITG
] data principalmente da instabilit genomica2 *enomeni epigenetici (es metilazione) e dalla
presenza di cancer stem cell (cellule a diversa capacit di**erenziativa e di rinnovamento).
Cancer Steam Cell ,CSC-
)ono cellule presenti nel tumore e danno origine a cellule tumorali c3e di**erenziano2 sono poc3e
(O?A)2 3anno una duplicazione piI lenta e limitata e sono le piI lente ad avere una capacit
tumorigenica. -ossono autorinnovarsi e 3anno un0alta capacit di riparazione del $#A e maggiore
resistenza ai *armaci convenzionali. Avrebbero anc3e una combinazione di marcatori c3e
permetterebbero di individuarli.
'iH stato evidenziato in origine nelle leucemie.
La combinazione di marcatori speci*ici positivi e negativi (ad esempio nel carcinoma della
mammella '$GF.Klo:K'$FFJ)
Implicazioni terapeutic3e:
8era popolazione bersaglio
Elevata resistenza ai *armaci
Il modello stocastico (utilizzato *ino a qualc3e anno *a) a**ermava c3e c0erano di**erenti
sottopopolazioni c3e potevano dare tumori eterogenei2 anc3e se quantitativamente di**erente. Il
modello gerarc)ico (piI in voga ai giorni nostri) dice c3e nell0eterogeneit del tumore ci sono
poc3e cellule c3e riescono a ridare eterogeneo e si autorinnova e c3e a sua volta permette il
rinnovamento del tumoreB tutte proli*erano per un po0 e poi si *ermano se non ci sono queste steam
cell.
Quindi basterebbeK necessario colpire quelle cellule per avere un risultato clinico e**icace. Queste
perH 3anno anc3e elevata resistenza ai *armaci. Quindi se prendo come bersaglio tutte le cellule
salvo le staminali 3o una iniziale remissione del tumore perc3 colpisco le cellule c3e sono la
maggioranza ma poi il tumore recidivaB se invece colpisco le staminali all0inizio non 3o un grande
e**etto e la massa rimane ma alla *ine avrei comunque una cura. L0ideale sarebbe prendere entrambe
per avere un e**etto piI rapido.
8i sono ancora delle critic3e sulle cellule staminali del tumore perc3 non si sa quali siano i
rapporti con le cellule staminali normali. #on si sa neanc3e qual la cellula alla base degli eventi.
#on si sa neanc3e quale sia il livello di staminalit colpita (totipotente2 pluripotente2 ecc). La sua
entit inoltre dipende dal modello c3e utilizzo per valutarloB i marcatori per esempio sono spesso
diversi nei vari casi esaminati e quindi il rilevamento pratico delle ')' puH essere molto variabile
es: dmarcatori diversi R capacit tumorigenica relativae
Anc3e se il discorso dei marcatori non torna e non c3iaro noi sappiamo comunque c3e nei tumori
ci sono cellule a di**erente grado di di**erenziamento e con di**erenti set di alterazioni e c3e
esistono cellule con di**erenti capacit e abilit replicativa e tumorigenica e ci sono popolazioni piI
o meno resistenti ai *armaci2 maligne. )embra c3e ci siano anc3e popolazioni di cellule
estremamente tumorigenic3e (bastano anc3e ?2 ?>> cellule per creare un tumore in un topo in vivo).
Inoltre aggiungiamo c3e anc3e nel tumore una piccola percentuale di cellule raggiunge un
di**erenziamento c3e impedisce alla cellula stessa di di**erenziarsi ulteriormente (W si possono
applicare delle terapie di!!eren+iative c3e stimolano il raggiungimento di questi stadi).
42
Patologia molecolare, Lollini 2 a!rile 2011
Ipercolesterolemia !amigliare
In *isiologia sappiamo c3e l0epatocita sintetizza dei complessi lipidici (ovvero colesterolo e
trigliceridi) alcune delle quali sono c3iamate VL(L.
Queste contengono &poC. 8-%$$ e &po e servono per
trasportare al muscolo i trigliceridi. #ell0endotelio si
veri*ica la lipolisi delle 8L$L ovvero la dissociazione
dei trigliceridi c3e possono essere diretti al muscolo in
caso di necessit di energia o all0adipocita per
immagazzinare l0energia. Ovviamente la densit cambia
e la 8L$L si tras*ormer in I(L e rimane attaccato a
questa molecola solo +.?>> e ApoE. I$L puH eseguire
un ulteriore passaggio c3e comporta la perdita di
trigliceridi (e perdita di ApoE) e si arriva a L$L c3e
rimane solo con una apoproteina (+.?>>). L$L viene
ricaptato dal *egato (anc3e I$L subisce il medesimo
processo) e il colesterolo c3e rientra nel *egato agisce da
*eedbac4 negativo (tramite la 3*=Co& reduttasi)
sulla sintesi di nuovo colesterolo. Ovviamente tutto il
procedimento *unziona se *unziona il recettore delle
L$L. W
)e I$L e L$L rimangono
nel sangue si mani*esta ipercolesterolemia. #ella stessa maniera se il
*egato non riceve il *eedbac4 del colesterolo (se non *unziona il
recettore delle L$L) aumenta produzione di colesterolo.
q Ovviamente questa mutazione riguarda due alleli e avremo *orme
di**erenti a seconda del numero di alleli mutati. '3i non 3a entrambi
gli alleli *unzionanti arriva ad avere nel sangue una concentrazione di
colesterolo pari a L>> mgKdl (altrimenti se solo un allele si va intorno
ai F>>).
)i possono *ormare degli Hantomi e arcus cornae2 ovvero dei depositi
di grasso sotto l0epidermide o all0interno dell0occ3io.
In realt perH pericolosa la sindrome metabolica in quanto in
presenza di ipercolesterolemia si 3anno delle alterazioni dei vasi W i
*ormano delle placc)e aterosclerotic)e (tra intima e media dei vasi)
con presenza di colesterolo2 *agociti (cellule sc3iumose perc3 sono
in*arciti di colesterolo) cellule stromali2 muscolatura liscia2 ecc. Il tutto assume anc3e una
connotazione in*iammatoria in quanto vi sono i *agociti c3e rilasciano dei *attori in*iammatori. 8i
saranno quindi problemi di *lusso all0interno del vaso (*lusso c3e diventa turbolento) e si possono
avere *enomeni coagulativi e trombotici. )i possono avere in*arti del miocardio e in*arti muscolari.
Le conseguenze letali di questa patologia ereditaria sono quindi ictus e in*arto.
Questa malattia autosomica dominante. 'ome si mani*esta negli eterozigoti e negli omozigoti:
tero+igoti
-revalenza ?K;>>2 ;A degli ipercolesterolemici2 ;A degli in*arti del miocardio O@> anni
'olesterolemia G>>.F>> mgKdl
1antomi: depositi di colesterolo nei tendini e nella cute
Arcus corneae: deposito alla peri*eria della cornea
43
Aterosclerosi2 coronaropatia2 in*arto miocardico2 ictus
>mo+igoti
-revalenza ?K?.>>>.>>>
'olesterolemia N@>> mgKdl
In*arto miocardico OG> anni
*odi!icatori genetici ed am<ientali c)e in!luiscono
sulla patologia
)esso (*emmina O masc3io)
%ruppo etnico
$ieta2 estremamente importante questo aspetto
Attivit *isica
7armaci ipocolesterolemizzanti
] una patologia ereditaria dovuta ad una alterazione del recettore del colesterolo. 7unzionano quindi
i *armaci c3e riducono il colesterolo. I modi*icatori sono indicativi anc3e della sindrome metabolica
del soggetto (cio per quanto riguarda l0aterosclerosi).
Recettore delle L(L
,a una costituzione modulare e lo
spettro mutazionale molto vario.
] rilevante c3e mutazioni in punti
di**erenti causano mutazioni
di**erenti ma possono quasi tutte
portare ad una proteina anomala e
quindi non *unzionante.
A seconda del punto di mutazione
si 3anno alterazioni molecolari
di**erenti. -er esempio accanto a
mutazioni con scomparsa della
proteina in altri casi abbiamo delle
alterazioni nel sito di legame con le
L$L. Altre proteine possono essere
alterate nel sito di sgancio
all0interno del *egato2 per cui
*unziona bene il processo di
endocitosi nel *egato mentre una
volta all0interno del *egato il recettore non rilascia la molecola di colesterolo. Inoltre dobbiamo
sapere c3e i recettori non sono distribuiti a caso sulla membrana ma la loro distribuzione segue un
ragionamento logico. Il recettore per le L$L localizzato nelle !ossette rivestite (si c3iamano in
questo modo perc3 sono rivestite di clatrina tramite interazioni latero.laterali tra gli epatociti). -uH
quindi essere alterata anc3e la localizzazione c3e invece di essere sulle *ossette rivestite disperso e
quindi tutto il processo *unziona poco e male.
Tumori ereditari
Il risc3io relativo di parenti di primo grado di pazienti oncologici 3anno risc3io maggiore rispetto
alla popolazione generale di sviluppare lo stesso tumore. 'iH si evidenzia in tutti i tumori (in misura
di**erente come possiamo notare dalla tabella alla pagina seguente) quindi cerc3iamo di capire qual
la componente genetica di queste alterazioni.
I tumori ereditari sono una minoranzaB nel tumore della mammella e del colon in cui la componente
ereditaria maggiore rispetto tutti gli altri tipi di tumori dobbiamo sapere c3e solo ?KG> di origine
44
ereditaria.
Ovviamente vi sono delle alterazioni di geni c3e controllano la
crescita cellulare e la stabilit del genoma. Questi sono:
>ncogCni2 le cui caratteristic3e sono:
'ontrollo positivo della proli*erazione
&utazioni gain.o*.*unction
$ominanti a livello cellulare
Ereditariet rara
>ncosoppressori2 le cui caratteristic3e sono:
%eni gate4eeper: controllo negativo della
proli*erazione
%eni careta4er: controllo della stabilit del genoma2
riparazione dei danni al $#A
&utazioni loss.o*.*unction
!ecessive a livello cellulare
Ereditariet *requente
Caratteristic)e dei tumori ereditari
La caratteristica piI importante nei tumori ereditari il cluster *amiliare dello stesso tipo tumorale
nelle *amiglie c3e presentano tumori ereditari di 4 *requenti nella popolazione. -er tumori ad alta
incidenza (es. colon o mammella) si posso avere casualmente piI casi sporadici nella stessa
*amiglia. )ono necessari algoritmi per de*inire la probabilit di un cluster ereditario. Quindi l0albero
genealogico deve essere solo un indice e si deve appro*ondire con indagini genetic3e. 'io avere
piI casi di un tumore come colon o mammella nella stessa *amiglia non ci permette di a**ermare
con certezza c3e lo stesso di origine ereditaria ma il tutto deve essere appro*ondito. 'iH perH
dipende dall0incidenza del tumore c3e consideriamo. -er esempio il !+ (retinoblastoma) un 4 raro
ma se nella stessa *amiglia abbiamo G.< casi allora piI probabile c3e vi sia una componente
genetica. Questo un algoritmo molto importante da tenere in considerazione quando *acciamo
diagnosi genetica.
(n altra caratteristica importante l0et di comparsa precoce rispetto ai tumori sporadici (es. O<>
anni per carcinomi della mammella o del colon): se abbiamo un danno nel genoma il tempo
ric3iesto dal tumore per mani*estarsi minore. utti i tumori ereditari tendono a comparire prima
dei corrispondenti tumori nei casi sporadici. Il picco di incidenza del !+ per esempio a < anni di
et mentre nella *orma genetica esso presente gi a @ mesi. &a non sempre l0insorgenza in
relazione all0etB per esempio la comparsa del 4 della mammella in relazione alla vita *ertile della
donna: solitamente post menopausale nei casi sporadici mentre si sviluppa a <> anni nelle *orme
ereditarie. Il 4 del colon tende ad aumentare dopo i ;> mentre nella *orma ereditaria a G;.<>.
Altra caratteristica c3e i tumori primitivi bilaterali o multipli sono dello stesso tipo mentre nelle
*orme sporadic3e c0 una *orma singola. 'iH si veri*ica perc3 c0 gi un danno presente in tutte le
cellule. #el !+ possono comparire *oci multipli di cellule tumorali nello stesso occ3io2 oppure nella
mammella possono essere bilaterali. Anc3e nel colon possono esserci centinaia di tumori. $i *atto la
probabilit di sviluppare un 4 sporadico nella vita del G>A circa mentre la probabilit di
svilupparne due sporadici praticamente nulla. #ei casi ereditari non a**atto cosf. 8i una elevata
probabilit di svilupparne uno singolo e la possibilit di svilupparne anc3e piI di uno.
Inoltre possono essere sviluppati piI tumori di diverso istotipo nello stesso individuo2 ovvero delle
vere e proprie sindromi con tumori ricorrenti. 'ome nel 4 della mammella si puH avere
*requentemente il 4 dell0ovaio. #el !+ (retinoblastoma) possono comparire 4 di**erenti ovvero degli
osteosarcomi (in quanto la mutazione del gene implicato nel !+ controlla anc3e lo sviluppo osseo)
durante la pubert.
In*ine si puH assistere alla comparsa di tumori anc3e nel sesso normalmente non a**etto (es.
mammella masc3ile).
45
I 4 ereditari sono in alcuni casi legati ad oncogeni: sono poc3i
perc3 gli oncogni sono ereditari e si 3a letalit intrauterina. W
$i**erentemente i 4 ereditari legati a geni oncosoppressori sono
recessivi (devono essere alterati entrambi). $i *atto quindi sono
presenti un numero maggiore di mutazioni e sono piI
*requenti. W
reditariet di Fnudson (a doppio meno R [t:o 3its\) nel
!+: viene ereditato ? allele mutato2 eterozigoti. 8i una
mutazione in via verticale perc3 3a colpito la via germinale
e uno sviluppo a livello somatico. Il = .K.. In rari casi
abbiamo aploinsu**icienza.
Questi sono alcuni esempi di tumori ereditari dati da geni gate4eeper. Il !+ quello su cui stata
*ormulata l0ipotesi di =nudson2 quindi un po0 come il padre di tutte le classi*icazioni.
Sindromi neoplastic)e ereditarie ; altera+ioni dei geni gate9eeper
Retino<lastoma ,R8-
8i sono tumori multipli nell0occ3io della bambina (uno
quello grande e poi ce ne sono altri piccoli a d5). -otr
avere risc3io di osteosarcomi dopo anni con
l0accrescimento. I tumori
ereditari sono dominanti o
recessivi in relazione al
*enotipo c3e osserviamo.
In questo caso abbiamo due *enotipi: dominante e recessivo.
#ell0albero genealogico dominante la predisposizione al tumore. La
penetranza elevata. Il 4 si sviluppa quando si perde anc3e il secondo
allele. Il *enotipo recessivo nelle cellule tumorali (vedi modello a
doppio meno).
!+ un 4 raro. Ipotesi di =nudson [t:o 3its\:
Prima muta+ioneB ereditaria - R<IJK
Seconda muta+ioneB somatica. solo in cellule tumorali - R<KJK
Fenotipo 1predisposi+ione al tumore2B dominante
Fenotipo 1tras!orma+ione neoplastica2B recessivo
I 4 intestinali sono i piI *requenti e sono di quattro tipi. 7aremo i primi due:
46
Poliposi !amiliare ,F&P-
Alterazione A-' e predispone alla *ormazione di un adenoma2 tumore benigno2 ma possono
progredire verso la malignit. Il numero delle
lesioni benigne indice di probabilit di
progressione. Il *enotipo primitivo quindi
benigno (non metastatizza) mentre si puH
avere letalit perc3 gli adenomi possono
evolvere a carcinomi.
Questi adenomi originano sul villo e2 come
ben sappiamo all0interno del villo c0 un
capillareB possono esserci quindi dei
sanguinamenti e i pz possono diventare
anemici.
-revalenza ?:L>>
Ereditariet: G.3it classica2 autosomica
-enetranza completa2 espressivit variabile
(quantitativa da qualc3e a tantissimi). 7a la
di**erenza:
le mutazioni c3e possono essere in
punti di**erenti del gene e possono
portare a *unzionalit di**erente del gene.
+ac4ground genico: *amiglie c3e 3anno la stessa mutazione o soggetti c3e 3anno di**erenti
mutazioni nella stessa *amiglia W gravit del *enotipo.
Adenomi (polipi) multipli (anc3e migliaia) nel tratto colorettale. Il risc3io di carcinoma
proporzionale al numero di adenomi. Altri tumori c3e si accompagnano a questo tipo di tumori:
polipi duodenali2 carcinomi tiroidei2 adenocarcinomi pancreatici.
8i sono inoltre anc3e delle sindromi correlate:
%ardner: poliposi J osteomi J *ibromi
urcot: poliposi J tumori )#'
In alcuni casi i geni sono gli stessi. A-' (;qG?.GG) spesso alterato nei tumori sporadici (L>.C>A).
Le mutazioni possono essere in comune ?<>C o non legate. 'odi*ica un componente del complesso
molecolare A-'.%)=<m.A5in c3e *os*orila m.catenina e la avvia alla degradazione.
La m.catenina 3a un doppio ruolo:
'ollega E.caderina ad c.catenina e citosc3eletro
"rsd#ce $ n#c$eo segn$i de$$ %i &nt' (ri))$ed
&utazioni di A-' sono presenti in YL>A dei carcinomi
colorettali sporadici.
&utazioni di m.catenina sono state documentate in carcinomi
del colon2 ma solo in casi rari (?. GA). Quindi m.catenina un
oncogene. Inoltre A-' deve avere altre *unzioni di
oncosoppressore
Interagisce con i microtubuli2 partecipa allVorganizzazione del
cinetocore W instabilit cromosomica
Associato alla membrana plasmatica W migrazione e adesione
cellulare
47
Sindrome di von 3ippel-Lindau ,V3L-
)indrome neoplastica ereditaria molto rara (prevalenza ?K<>>>>.F>>>> nati).
Ereditariet: G.3it classica2 autosomica.
-enetranza completa2 espressivit variabile
Presenta+ioneB
Emangioblastomi retina2 cervelletto2 midollo spinale
'arcinomi renali
7eocromocitoma (Utumore endocrino della surrenale)
Altri tumori
'isti viscerali (pancreas2 rene)
8e ne sono F tipi (?2 GA2 G+2 G') caratterizzati da proporzioni diverse dei vari tumori.
Il nostro gene 8,L si visto come agisce lo ).'erevisiae (comune lievito di birra)B in questo lievito
il 8,L lega l0ubiquitina a proteine bersaglio. 8iene colpito da questa mutazione il meccanismo
dell0ipossiaB 8,L evita c3e partano i meccanismi dell0ipossia perc3 3IF-al!a viene distrutta da
8,L. )e manca l0ossigeno si stabilizza ,I7 al*a e si lega a ,I7 beta e inizia la trascrizione di geni
della risposta ipossica e aumenta
P> e V=F per avere piI vasi
e piI eritrociti. 'iH normalmente
controllato. )e 8,L scompare
,I7al*a non degradato e
vengono prodotti i *attori di
crescita con proli*erazione della
cellula endoteliale W
meccanismo paracrino di tras!orma+ione neoplastica (una cellula produce il *attore di crescita e
un0altra sensibile W il *enotipo nel quale si mani*esta l0alterazione non sulla stessa cellula nella
quale l0alterazione genetica presenter)
8,L importante anc3e nei carcinomi renali sporadici.
renale sporadico. Le delezioni spesso comprendono anc3e il gene 7,I (<p?F).
p8,L 3a *unzioni multiple
$egradazione di ,I7. c
$egradazione di altri target proteici
'ontrollo assemblaggio *ibronectina in matrice e5tracellulare
Legame e stabilizzazione microtubuli
LVespressivit variabile dei tumori nella sindrome connessa a mutazioni c3e alterano
selettivamente le diverse *unzioni di p8,L. L0espressione di p8,L ubiquitaria. -erc3P si *ormano
tumori solo in un insieme ristretto di tessutiS (stesso problema di !+? e retinoblastoma)
Sindromi neoplastic)e ereditarie ; altera+ioni dei geni careta9er
Geni careta*er e tumori ereditari
)indrome di Li.7raumeni W possono avere tutti i tipi
di tumori perc3 vi una alterazione di p;<. )i 3a
+locco proli*erazione e induzione apoptosi dopo
danno al $#A.
)indrome di LMnc3 (,#-''2 3ereditarM non.
polMposis colorectal carcinoma) e 'arcinoma
mammario *amiliare i tratteremo.
48
I careta4er controllano l0instabilit del genoma.
(n danno deve essere riparato. 8i sono dei
sensori molecolari c3e percepiscono il danno. In
presenza di danno si *erma il ciclo cellulare
(c3ec4point) e quindi vi sono dei geni adibiti a
*are ciHB poi sono attivati i sistemi di riparazione.
#el corso dell0evoluzione sono aumentati i sistemi
per riparare il $#A. -oi alla *ine bisogna
controllare se il danno stato riparato. )e il danno
riparato si continua mentre se no apoptosi. #ei 4
le cellule proseguono anc3e se 3anno delle
alterazioni *ino a quando non si colpiscono gli
oncogeni.
Conseguen+e di altera+ioni nella risposta al
danno al (N&
!eplicazione della cellula in presenza di danni al $#A2 quando notiamo eterogeneit tra le cellule
di uno stesso tessuto.
)i puH avere instabilit genomica e sensibilit aumentata ai cancerogeniKmutageni ambientali (es.
*umo di tabacco2 dieta)
In*ine si puH avere resistenza a terapie antitumorali c3e tendenzialmente inducono morte cellulare
dipendente dal danno al $#A (es. radioterapia2 c3emioterapia). Il gene in questo caso mi puH
portare resistenza alle terapie.
A seconda del tipo di danno al $#A
abbiamo di**erenti meccanismi di
riparazione. dtabellae
L0unico sistema c3e rimuove il danno
l0ac)iltras!erasi (un po0 come un
vecc3io artigiano). utti gli altri
tagliano e risintetizzano parti piI o
meno lung3e di $#A. #E! contro i
danni da (8A (8+.
Il danno a doppio *ilamento il piI
grave delle lesioni (spag3etti da
riunire). Il cross.lin4 repair si ri* al
$)+!.
Ogni alterazione corrisponde ad un
incremento dei 4.
49
Carcinoma mammario !amiliare
+!'A? e +!'AG: ereditariet G.3it2 penetranza (probabilit di esprimere il *enotipo dato il
genotipo) F>.L>A. ciH un problema a livello di counseling. i geni sono stati scoperti G> anni *a e
prendono il nome dalla malattia. La penetranza variabile in *unzione dell0et2 del gene e del =.
Anc3e la probabilit di sviluppare altri tumori di**erente da +!'A? e +!'AG.
)e il bac4gound genico piI *avorevole la
penetranza minore. W
+!'A?KG: ereditariet G.3it2 penetranza F>.L>A
ma non esauriscono la totalit dei 4 della
mammella.
&utazione di 8RC&% ,~#$L delle !amiglie-
comporta ca. mammella2 esordio precoce2 E!a2
aggressivi e ca. ovaio
&utazione di 8RC&' ,~D#L delle !amiglie-
'a. mammella *emminile e masc3ile
Altri carcinomi2 ma ovaio piI raro c3e in +!'A?
18RC&-02 . non esiste il gene 1 ma un nome
di comodo per dire c3e esiste un ?;A delle
*amiglie nelle quali non si sa quale sia il gene. ]
probabile c3e non esista perc3 se esistesse un
terzo gene lo avremmo gi scoperto. Quindi non
dovrebbe essere un gene singolo ad alta
penetranza ma geni multipli a bassa penetranza.
Y?;A delle *amiglie non 3a mutazioni +!'A?KG
Altre sindromi con risc3io di ca. mammario
Li.7raumeni (p;<)
Atassia.telangectasia (A&)
'o:den (-E#)
)olo il ;A di tutti i carcinomi 3a mutazioni +!'A?KG
50
+!'A? porta all0accumularsi di errori c3e possono portare al = della mammella. In questo caso il
rapporto tra 4 ereditario e sporadico ci *a vedere geni di**erenti. #ei casi sporadici non mutato
+!'A.
0eroderma pigmentosum
Autosomica recessiva
-revalenza ?K?>
;
.?>
@
Lesioni cutanee ed oculari da (8
umori cutanei (Y;>A dei pazienti)
$egenerazione neuronale (YG>A)
?> gruppi di complementazione
(eterogeneit di locus)
8i una alterazione dei geni della
riparazione del $#A con escissione di nucleotidi (#E!) e quindi possiamo avere
eterogeneit di locus perc3 vi una cascata enzimatica. Questi geni non
controllano la proli*erazione delle cellule cutanee ma quando siamo colpiti da (8.
A si *ormano nel $#A dei dimeri di timina ma questa cascata enzimatica (sn)
sistema il tutto. )e vi una alterazione di questi enzimi ogni volta si 3a una
alterazione della cute con 4 cutanei multipli. #on l0alterazione genetica c3e causa
alterazioni epidermic3e ma la radiazione solare. )e non si espongono al sole si
abbassa la prevalenza della patologia.
Sindrome di L4nc) - Carcinoma ereditario del colon sen+a poliposi ,3NPCC-
] di**erente dalla 7A-.
La piI comune *orma ereditaria di carcinoma del colon (Y@A di tutti i casi)
Ereditariet: G.3it classica
-enetranza L;.C>A2 quasi completa con espressivit variabile perc3 il numero di 4 varia da una
*orma all0altra.
Adenocarcinomi del colon scarsamente di**erenziati2 non preceduti da poliposi2 et YF; anni2 cosa
c3e normalmente accade dopo i @> anni.
Altri tumori2 soprattutto carcinomi (eccetto polmone)
)indromi collegate (geni c3e controllano la riparazione in altri tipi di tessuti):
&uir.orre: adenomi sebacei
urcot: poliposi J tumori )#'
I geni alterati nell0,#-'' sono i geni del mismatc3 repair
Eterogeneit di locus
*L3% (nomi da batteri per la semplicit) Y;>A delle mutazioni in ,#-''
*S3' Y<;A W questi due sono i maggiori responsabili
&),@ Y?>A
Altri: -&)?2 -&)G2 &L,<
-rincipale conseguenza: instabilit genomica
7enotipo [mutator\ . !E!J (replication error)
Instabilit dei microsatelliti2 le sequenze ripetute di $#A non codi*icante. In queste
sequenze si accumulano le mutazioni perc3 non sono codi*icanti. Questi individui 3anno
una grande variabilit di questa parte W instabilit dei microsatelliti.
Alterazioni di geni del mismatc3 repair sono state oseervate in tumori umani sporadici2 ad es.
metilazione del promotore &L,? e &),G in carcinoma del polmone non a piccole cellule.
51
Patologia molecolare # a!rile 2011, Prof.ssa Nanni
R&PP>RTI TE*>R->SPIT
In questa sezione parleremo di:
s Interazioni delle cellule tumorali con il microambiente di insorgenza del tumore
s Interazioni con altri microambienti (metastasi)
s Interazioni sistemic3e
&ngiogenesi
La vascolarizzazione nell0adulto relativamente quiescenteB il turnover delle cellule endoteliali di
anni mentre quello dell0intestino di giorni (ed quello c3e si ricambia con maggiore velocit
all0interno delle cellule epiteliali).
La nuova vascolarizzazione *isiologica si 3a nell0adulto nei processi inerenti la riproduzione nella
*emmina (ovulazione2 mestruazioni2 impianto2 gravidanza) oppure quando cV un aumento di massa
muscolare (con esercizio *isico). La neovascolarizzazione inoltre importante nei processi riparativi
delle *erite e nei processi riparativi di danni da occlusione vascolare.
$urante la vita embrionale i vasi ematici si *ormano da elementi cellulari precursori dellVendotelio
(processo c3iamato vasculogenesi) ed in seguito anc3e da vasi gi *ormati (processo di
angiogenesi). La neovascolarizzazione 2 sostanzialmente2 la risposta ad una maggiore ric3iesta di
ossigeno e nutrienti dovuta generalmente ad incremento *isiologico o patologico della massa
tissutale.
#ellVadulto quando si veri*ica necessit di nuovi vasi si attiva soprattutto lVangiogenesi. Il
contributo dei precursori molto limitato. )i evidenziata anc3e la partecipazione a questi processi
di neovascolarizzazione di precursori dellVendotelio midollari e circolanti.
Processo di angiogenesi !isiologica
LVangiogenesi un processo complesso c3e include
come primo passaggio lo stimolo angiogenico
(ipossia.,I7) dal quale parte tutto il processo e
molecole angiogenic3e con conseguente
attivazione dellVendotelio esistente in cui
aumentano le proteasi c3e rimodellano la
matrice e5tracellulare2
rottura della membrana basale vascolare2
migrazione delle cellule endoteliali2
proli*erazione delle cellule endoteliali2
*ormazione di strutture tubulari
deposizione di membrana basale
reclutamento di periciti e cellule muscolari
lisce
collegamento alla rete vascolare esistente
Le molecole angiogenic3e avranno quindi un ruolo prevalentemente come *attori di crescita per
l0endotelio e vi saranno poi enzimi c3e degradano la matrice. Questi *attori angiogenici sono 8E%72
E%7 (*attore crescita *ibroblasti)2 &&ps2 -$%7 c3e recluta i periciti.
Il reclutamento dei precursori delle cellule endoteliali circolanti eseguito da 8E%7 c3e puH essere
prodotto dalle cellule dello stroma (interazione con il microambiente)B anc3e le cellule stromali
possono produrre *attori angiogenici.
L0angiogenesi avviene in presenza di molecole in*icenti c3e agiscono tramite recettori speci*ici e
sono controbilanciate da molecole c3e inibiscono l0angiogenesi. L0entit dell0angiogenesi
determinata dalla risultate delle attivit delle molecole induttrici e quelle inibitorie.
Questi segnali di stimolo ed inibizione sono prodotti da:
dalle cellule tumorali stesse
52
da *ibroblasti
da cellule endoteliali
da cellule dellVin*iltrato in*iammatorio c3e a volte arriva anc3e ad essere il ;>A del 4 stesso.
Induttori
8E%7 . 8ascular endot3elial gro:t3 *actor . Induce proli*erazione delle cellule endoteliali e
*ormazione di strutture tubulari2 aumenta la permeabilit dei vasi. &olti tumori solidi
sovraesprimono il gene 8E%7. ] il principale induttore di angiogenesi. 8iene anc3e
c3iamato 8E%7.A ( stato il primo ad essere scoperto) e agisce tramite recettori speci*ici
presenti su cellule endoteliali. )i parla di *amiglia c3e agisce sia sull0endotelio ematico ma
anc3e su quello lin*atico.
b7%7. basic *ibroblast gro:t3 *actor . Ampio spettro di azioneB induce migrazione2
proli*erazione2 c3emiotassi e produzione di collagenasi nelle cellule endoteliali. ] prodotto
in molti tipi di tumori.
Ini<itori
)-.? rombospondina ? : inibisce la proli*erazione delle cellule endoteliali
$iminuisce anc3e lVattivit proteasica e il riparo delle *erite
-7.F -latelet 7actor F : Inibisce attivit collagenasica2 inibisce proli*erazione delle cellule
endoteliali
Angiostatina : 8iene clivata dallVelastasi a partire dal plasminogeno. Inibisce la
proli*erazione e migrazione delle cellule endoteliali.
Endostatina : 'livata enzimaticamente a partire dal collagene 18III. Inibisce la
proli*erazione e la migrazione delle cellule endoteliali.
'i vuole un controllo rapido sull0angiogenesi.
&ngiogenesi e tumori
I tumori solidi per sostenere la propria crescita oltre %-' mmc 3anno bisogno di nuova
vascolarizzazione. )otto questa dimensione non necessaria l0angiogenesi.
LVapporto vascolare *ornisce:
ossigeno e nutrienti2
*attori di crescita2 prodotti anc3e dalle cellule endoteliali2
via di disseminazione metastatica
La *ormazione di nuova vascolarizzazione si origina soprattutto da vasi preesistenti tramite
angiogenesi.
'iH dato dall0evidenza dei tumori c3e sono
stati *atti in passatoB si veri*icato
sperimentalmente per esempio tramite
l0impianto di 4 nella camera anteriore
dell0occ3io del coniglio: si inserisce un 4 nella
camera anteriore del coniglioB se veniva messo
solo nella camera anteriore (dove on vi era
vascolarizzazione) il 4 non cresceva mentre
sull0iride2 riccamente vascolarizzato2 cresceva.
'iH ci spiega quale sia la grande importanza
della presenza della vascolarizzazione nei 4.
I vasi tumorali perH non sono proprio identici
a quelli *isiologiciB sono in*atti scarsamente
organizzati2 mal*ormati: non maturi2 tortuosi2
dilatati2 *enestrati2 poc3i periciti2 poco presente la membrana basale perc3 nel tempo e nello spazio
non vi sono rapporti ottimali tra i mediatori. La vascolarizzazione del 4 non sar uni*orme quindi
neanc3e all0interno del 4B i 4 benigni sono vascolarizzati cosf come i 4 maligni (quindi la presenza o
53
meno di vascolarizzazione non indice di malignit del 4). L0angiogenesi tumorale perH
leggermente di**erente da quella dei vasi normali ma purtroppo i vasi del tumore non sono
distinguibili da quelli normali (avremmo in questo caso potuto colpire solo questi vasi
selettivamente per bloccare la vascolarizzazione del 4). -er capire quali sono questi vasi si s*rutta il
*atto c3e nell0adulto di nuova angiogenesi ce n0 poca e quindi si una questa caratteristica come
bersaglio. Il talidomide era un *armaco antiangiogenico e quindi si aveva *ocomelia. Oggi viene
impiegato come *armaco antiagiogenico.
%li inibitori dell0angiogenesi non agiscono sulle cellule tumorali (in vitro) ma inibivano la crescita
in vivo. $i *atto invece gli induttori dell0angiogenesi aumentano la crescita tumorale in vivo perc3
stimolano la *ormazioni di nuovi vasi c3e nutrono le cellule tumorali.
Il numero e la densit dei microvasi d perH un signi*icato di malignit ed quindi un signi*icato
prognostico. Anc3e qui perH una intensa vascolarizzazione in un tumore non sempre indice di
malignit (condizione necessaria ma non su**iciente)2 anc3e tumori benigni possono essere molto
ricc3i di vascolarizzazione come ad esempio lVadenoma delle surrenali.
Anc3e gli oncogni e oncosoppressori possono in*luenzare lVangiogenesi.
-er esempio !as mutato induce 8E%7 quindi *avorisce la *ormazione dei vasi dei tumori.
Anc3e ,E!.GKErb+GKneu se attivato induce 8E%7.
Invece gli oncosoppressori *anno l0opposto. LVattivit di p;< inibisce la produzione di 8E%7 e
induce trombospondina (inibitore dell0angiogenesi) e agisce su entrambi i *ronti. Quindi se manca
l0attivit di p;< l0angiogenesi *avorita.
LVattivit del gene oncosoppressore 8,L porta alla degradazione di ,I7 (*attore trascrizionale2
inducibile da ipossia2 c3e induce produzione di 8E%7).
8i sono ancora dei punti da c3iarire (nei *uturi anni) nel *enomeno dell0angiogenesi. Il principale di
questi quello del mimetismo vascolare: in alcuni tipi di 4 sembra in*atti c3e siano le stesse cellule
tumorali c3e *acciano i vasi c3e permettono la vascolarizzazione del 4. 'iH complica le cose perc3
nei vantaggi c3e si individuavano nella terapia angiogenica perc3 si pensava c3e i bersagli *ossero
cellule endoteliali c3e non avevano possibilit di modi*icarsi mentre in questo caso c0 questa
complicazione.
Implica+ioni terapeutic)e dell6angiogenesi
L0obiettivo terapeutico ridurre lVapporto vascolare per inibire la crescita e la metastatizzazione dei
tumori. 8i sono quindi strategie contro *ormazione di nuovi vasi e strategie contro vasi gi *ormati.
Quindi nella *ormazione di nuovi vasi vi sono essenzialmente di due tipi:
1) &odalit terapeutic3e c3e vogliono sopprimere i segnali pro.angiogenici
2) &odalit terapeutic3e c3e vogliono aumentare i segnali di inibizione dellVangiogenesi
Vantaggi e limiti
8antaggi
7acilit di accesso se il bersaglio lVendotelioB
Assenza di *enomeni di resistenza se il bersaglio lVendotelio per assenza di instabilit
genomicaB
E**etto bMstander.

Limiti
Interazioni con i processi *isiologici (*erite2 gravidanza2 mestruzioni)B
!idondanza dei *attori angiogenici prodotti dalle cellule tumorali perc3 si visto c3e nella
progressione le cellule 4 producono *attori c3e cambiano nel tempo quindi non 3o un unico
bersaglio ma piI di unoB
54
'omplessit del processo.
$ati preclinici anc3e recenti suggeriscono cautela nell0applicazione clinica delle terapie
angiogenic3e. 'on una vascolarizzazione piI omogenea posso in*atti raggiungere tutta la super*icie
del 42 posso evitare delle zone di ipossia (c3e sono *attori di nascita di ulteriori mutazioni). Ad una
ridotta crescita tumorale potrebbe accompagnarsi una maggiore metastatizzazione dovuta a:
ridondanza di *attori : la do:nmodulazione di uno porta ad upmodulazione di un altroB
l0ipossia upregola l0espressione di molecole come ,%7 e &E c3e *avoriscono invasione e
metastasi.
L0ipossia inoltre recluta cellule staminali. (n altro approccio era quello di impedire la degradazione
della matrice (uno dei primi approcci) per impedire anc3e la *ormazione delle metastasi.
,a senso *are della terapia antiangiogenica in seguito all0asportazione c3irurgica2 periodo durante il
quale si possono sviluppare delle metastasi c3e necessitano di neovascolarizzazione per svilupparsi.
)u un tumore locale la prima scelta l0asportazione c3irurgica perc3 la terapia maggiormente
e**icace.
Quindi vi sono risultati preclinici discreti o buoni mentre i risultati clinici sono complessivamente
mediocri.
I migliori risultati sono stati ottenuti nel carcinoma del colon metastatico (autorizzazione 7$A): in
pazienti con carcinoma del colon metastatico lVanticorpo anti 8E%7 associato a c3emioterapia
aumenta la sopravvivenza di ; mesi rispetto alla sola c3emioterapia.
E**etti collaterali: anticorpo anti8E%7 associato a c3emioterapia raddoppia la morte per in*arto o
ictus2 rispetto alla sola c3emioterapia2 a causa di coaguli in arterie importanti (oltre a vene).
!isultati negativi di studi su 4 mammario. -reliminari positivi associato a c3emio in #)'L'2 ca
renale. Le terapie sperimentali devono essere inizialmente eseguiti su pazienti c3e non sono stati
responsivi alle terapie.
Rapporti tumore-ospite
7enomeni coinvolti:
adesione
comunicazione
angiogenesi
produzione di *attori autocriniKparacrini
suscettibilit a *attori autocriniKparacrini
stimolazione di risposte immunitarie
suscettibilit a risposte immunitarie
invasivit
di**usione ad altri ambienti
suscettibilit alle terapie
Quindi vi sono tanti *enomeni di interazioni tra cellule e microambiente e5tratumorale.
#elle cellule tumorali vi puH essere una minore espressione di molecole normalmente espresse dalle
cellule tessuto d0origine. 8i puH essere l0espressione di molecole normalmente non espresse dalle
cellule del tessuto d0origine.
8i una mancanza di comunicazione tra cellule tumorali. &ancano le %ap.kuction c3e sembrano
importanti per il mantenimento del *enotipo tras*ormato.
)ono prodotti *attori di crescitaB il %7cKE%7 *amiglia sono *attori eKo recettori prodotti in molte
linee tumorali (soprattutto epiteli): polmone2 glioblastoma2 mammella2 vescica.
#el glioblastoma E%7.! mutato. -robabile l0autocrinia nel carcinoma gastrico. #el G;A dei 4
gastrici abbiamo E%7J. La positivit ad E%7 correlata a cattiva prognosi.
Anticorpi anti E%7.! inibiscono la crescita di 5enotrapianti. %7c prodotto dal 4 mammario
primario e dalle metastasi. 'irca GK< dei tumori %7cJ. Il <>A esprime il recettore per %7c.
-$%7 prodotto da varie linee tumorali ed agisce sui *ibroblasti. ] quindi un *attore paracrino c3e
55
causa *ibrosi nel 4 della mammella.
%7.m 3a un0azione di inibitore mentre in altri casi pare c3e sia autocrino. La sua produzione da
parte di cellule normali puH ridurre la produzione di enzimi litici2 aumentare gli inibitori di proteasi
(tutto contrario al cuore)2 blocco di angiogenesi.
I ')7s sono molecole c3e regolano proli*erazione e di**erenziamento delle cellule emopoietic3e.
#umerosi 4 oltre a quelli ematologici producono ')7s in vivo e in vitro e reazioni leucemoidi
nell0ospite. L0in*iltrato leucocitario non sempre signi*ica prognosi *avorevole e poi vedremo il
motivo. Questi *attori possono indurre la *ormazione di cellule mieloidi soppressive della risposta
immunitaria.
*etalloproteasi
)ono un altro tipo di molecole c3e possono *avorire o s*avorire la crescita del 4.
&etalloproteasi (&&-) prodotte da cellule tumorali2 cellule endoteliali2 *ibroblasti e mio*ibroblasti2
cellule dellVin*iltrato immunitario promuovono: iniziazione2 proli*erazione2 sopravvivenza2
migrazione2 angiogenesi2 invasivit2 transizione epitelio.mesenc3ima2 in*iammazione2 metastasi.
Anc3e inibizione degli stessi *enomeni.
'rescita tumorale
-romozione tramite il clivaggio di I%7 da I%7+-2 e lo s3edding di %7alp3a
Inibizione rendendo disponibile %7beta
)opravvivenza
-romozione rendendo disponibile I%7 e clivaggio di 7A)L dal suo recettore.
-romuove lVapoptosi modi*icando la segnalazione di integrine
Angiogenesi
-romozione tramite aumentata disponibilit di 8E%7 e 7%7 e degradazione della matrice
Inibizione tramite disponibilit di endostatina e angiostatina per clivaggio da collageno
18III e plasminogeno
!apporto complesso tra &etalloproteasi e loro inibitori (I&-?2I&-G ..).
#ellVangiogenesi eccesso od assenza di &&- possono avere e**etti negativi per lVospite.
&&- possono causare il rilascio di inibitori dellVangiogenesi come angiostatina e endostatina
Livelli elevati di I&-G in alcuni tumori sono associati a cattiva prognosi
#el microambiente tumorale abbiamo ipossia (si generano radicali liberi dell0ossigeno c3e portano a
un danno del $#A ed instabilit genomica W evoluzione verso la malignit e contemporaneamente
vengono selezionate le cellule c3e sopravvivono a condizioni critic3e2 magari non proli*eranti ma
c3e sopravvivono ad un ambiente s*avorevole e quindi piI probabilmente anc3e alla terapia
*armacologica)2 basso p, e massiva morte cellulareB quindi non tutte le cellule presenti dentro il 4
sono vive e proli*eranti. utto ciH porta a mutazioni e disorganizzazione. Anc3e le cellule normali
presenti all0interno del 4 sono soggette a questi *attori e allora non sono proprio normali.
Intera+ione con macro!agi
)i pensava inizialmente c3e l0in*iltrato macro*agico *osse indice prognostico *avorevole. In realt si
visto c3e non sempre cosf. -ossiamo distinguere due sottopopolazioni di macro*agi:
&? : attivazione del sistema immunitario e attivit antitumorale.
&G : maggiormente rappresentato nei tumori2 *avorisce la riparazione tissutale e
l0angiogenesi e quindi anc3e il 4. $o:nregolano l0immunit adattativa.
A seconda degli stimoli c3e il macro*ago riceve si crea l0uno o l0altro tipo.
&uto!agia (gi *atta prima nel testo ma la pro* l03a ripetuto)
In caso di stress cellulare (ad esempio scarsit di nutrienti) si assiste alla distruzione di organelli
come ribosomi e mitocondri per ricavare energia consentendo la sopravvivenza della cellula. Questa
spesso presente nelle cellule neoplastic3e. )ono coinvolti -I<=2 A=. !adioterapia2
56
c3emioterapici possono indurre alti livelli di auto*agia.
Lezione di gioed1 14 a!rile 2011 " Prof.ssa Nanni
*etastasi e sindormi praneoplastic)e
Intera+ioni con i !i<ro<lasti
)ono cellule stromali e sono importanti nella proli*erazione e nel di**erenziamento delle cellule
epiteliali durante il normale sviluppo mammario. Le interazioni tra queste cellule e le cellule
tumorali sono importanti anc3e nella cancerogenesi. I *ibroblasti appartengono a diverse sotto.
popolazioni con *enotipo e *unzioni peculiari (mar4er di super*icie2 sintesi di collageni2 produzione
di citoc3ine). 'ellule stromali nei tumori o immediatamente adiacenti 3anno caratteristic3e diverse
dalle altre cellule stromali.
La presenza dei *ibroblasti2 in*atti2 migliora l0aderenza del 4 al tessuti. )i visto per esempio c3e
l0impianto simultaneo di &'7E e *ibroblasti mammari aumenta incidenza e dimensioni del tumore.
erreni condizionati da *ibroblasti ottenuti del tumore sono piI e**icaci in vitro nel promuovere la
crescita di cellule del carcinoma mammario rispetto a terreni condizionati da *ibroblasti provenienti
da tumori benigni o da mammelle normali. I%7.? solo parzialmente responsabile della
proli*erazione2 non sembrano coinvolti E%72 %7c2 b7%7.
ra queste molecole rilasciate dai terreni condizionati vi sono &&-2 ,%72 I%72 E%72 IL?2 %7beta2
ovvero *attori c3e possono aumentare la crescita tumorale.
Le cellule senescenti accumulano e secernono enzimi degradativi2 citoc3ine in*iammatorie e gro:t3
*actor c3e rompono la struttura tissutale c3e cosf permette a cellule iniziate di esprimere il *enotipo
neoplastico
d*igura slide ;@ *ile ??.microambientee )e prendiamo un epitelio possiamo avere una cellula iniziata
c3e 3a delle alterazioni c3e la portano ad essere tumorale ma in un ambiente normale puH anc3e c3e
il *enotipo non si mani*esti. 'on l0invecc3iamento del soggetto invecc3iano anc3e i *ibroblasti c3e
possono produrre piI *attori di crescita e viene cosf a mancare il controllo e la cellula iniziata
proli*era e d origine al tumore. Quindi anc3e uno stroma piI vecc3io puH contribuire al *atto c3e
anc3e l0invecc3iamento puH contribuire alla nascita del 4.
Intera+ioni con cellule endoteliali
-ossono produrre:
attivatore del plasminogeno
collagenasi
I&-.?
I&-.G
IL.@
IL.L
%')7
%&')7
)'7 stem cell *actor
,%7
&'-? monocMte c3emotactic protein ?
Interazioni
< esempi:
'ellule tumorali producono *attori c3e agiscono sui *ibroblasti inducendoli a produrre la
c3emoc3ina ''L;K!A#E) c3e agisce sulle cellule tumorali aumentandone lVinvasivit.
'ellule tumorali producono IL.F c3e agisce su macro*agi e li induce a produrre proteasi c3e
*avoriscono lVinvasivit
&acro*agi associati al tumore (A&) producono E%7 c3e induce proli*erazione delle cellule
57
tumorali (carcinoma mammario) le quali producono ')7.? c3e stimola i macro*agi.
In!iamma+ione e cancro
)appiamo c3e comunque l0in*iammazione puH costituire una condizione c3e *acilita la nascita del 4
a causa della presenza delle molecole: soprattutto carcinoma gastrico2 colon *egato e cervice
uterina.
Anc3e le cellule necrotic3e del 4 possono reclutare delle cellule in*iammatorie del )I.
Il microambiente puH contribuire all0insorgenza del 4 sia positivamente ma puH altrettanto
contribuire anc3e alla minore o maggiore risposta del tumore alla terapia somministrata. Le
metastasi sono in di**erenti microambienti e in questi microambienti le metastasi potranno essere
sensibili a di**erenti tipologie di *armaci. (no dei *attori anc3e la distribuzione del *armaco nei
diversi distretti dell0organismo c3e puH essere di**erenteB inoltre abbiamo una di**erenza nel
metabolismo del *armaco e la possibilit di insorgenza di resistenza: alcune molecole di resistenza
possono essere piI presenti in determinati ambienti.
Il 4 un organo costituito da vari tipi cellulari in una matrice e5tracellulare in uno spazio
tridimensionale. 8i quindi la necessit di mettere a punto modelli in vitro c3e sempre di piI
ricostruiscano la complessit e la tridimensionalit del 4. -er migliorare ulteriormente le colture
possibile coltivare piI tipi cellulari (cellule tumorali e cellule dei tessuti W colture <$). Le colture
<d sono di**erenti da quelle coltivate in monostrato perc3 si modi*ica l0arc3itettura del 42
l0espressione di molecole tumorali2 vi una polarizzazione delle cellule e la sensibilit ai *armaci
quindi di**erente.
*acroam<iente e intera+ione tumore ; ospite
Il macroambiente l0ospite nel complesso e vi saranno quindi dei parametri propri dell0ospite c3e
potranno in*luenzare positivamente o negativamente l0evoluzione del tumore. (n esempio
l0in*luenza dell0et: maggiore l0et maggiore l0incidenza dei tumori in genere per vari *attori c3e
poi elenc3eremo. #egli ()A l0et media dei pz con 4 E> anni. @>A dei casi e @CA delle morti per
cancro nelle persone N @; anni2 c3e rappresentano solo il ?<A della popolazione.
Il modello di cancerogenesi a piI tappe su**iciente per spiegare l0aumentata incidenza dei tumori
con l0et S Questo modello coinvolge:
. &aggiore esposizione
. &aggiore tempo per accumulare eventi multipli
L0invecc3iamento sembra in*luenzare anc3e alcuni parametri c3e rendono un individuo piI
suscettibile ( o piI resistente) al cancro:
Immunit (declino di certe risposte e diminuita o aumentata produzione di citoc3ine
(es. IL.G o IL.@) (IL.@ puH essere %7 per alcune cellule tumorali)
. !iparazione $#A meno e**iciente
. &icroambiente nel quale controllo meno stringente a causa della presenza di cellule
senescenti
. $eclino risposta p;<
. Angiogenesi (minori stimoli angiogenici o minore risposta a tali stimoli)
'0 maggiore periodo di esposizione e maggiore tempo per accumulare degli eventi multipli.
L0invecc3iamento sembra in*luenzare anc3e alcuni parametri:
immunit
riparazione del $#A
&icroambiente
nell0anziano c0 maggiore incidenza ma la crescita dei 4 meno veloce perc3 l0angiogenesi
inibita.
58
#ell0anziano vi anc3e un metabolismo piI lento e quindi l0assorbimento piI lento e si puH avere
maggiore tossicit e maggiori e**etti collaterali. #egli anziani vi sono anc3e piI *requentemente 4
immunogenici.
)perimentalmente animali giovani o vecc3i di**eriscono nella suscettibilit ai cancerogeni.
'on lVaumentare dell0et si puH avere piI rapida induzione di tumori da cancerogeni una minore
crescita. In genere insorgono piI rapidamente nei vecc3i i tumori indotti da cancerogeni c3imici o
virali2 altamente immunogenici: in questi un de*icit immunitario puH avere piI rilievo
IL PR>CSS> *T&ST&TIC>
La metastasi de*inita come la di**usione di cellule dal tumore primitivo e *ormazione di un tumore
secondario in altra sede. ] la principale causa di morte del paziente oncologico (C>A).
'irca ?K< dei pazienti con tumore 3a metastasi alla diagnosi mentre un altro <<A lo svilupper in
seguito. Obiettivo la diagnosi prima c3e si sviluppino metastasi mentre negli altri casi l0obiettivo
c3e non si sviluppino. #otare c3e il <<A dei soggetto con 4 maligno non sviluppa metastasi.
SeMuen+e del processo metastatico
)ono necessarie certe tappe e solo quelle cellule c3e arrivano alla *ine 3anno possibilit di diventare
metastatic3e. 'iH importante clinicamente perc3 3o piI possibilit di impedire lo sviluppo di
queste metastasi.
La prima cosa c3e deve *are una cellula tumorale per diventare metastatica l0invasione primaria2
poi c0 la di!!usione per via ematica o lin!atica (vi saranno quindi anc3e delle interazioni con le
cellule ematic3e). -oi la cellula tumorale si deve *ermare da qualc3e parte. -oi c0 l0 invasione
secondaria e l0interazione con il nuovo microambiente c3e deve dare la possibilit alla metastasi di
svilupparsi.
Alcune i queste caratteristic3e sono proprie anc3e di altre cellule:
Leucociti (spostamento nel sangue e nei tessuti)
Osteoclasti
7ibroblasti
&elanociti
'ellule endoteliali
ro*oblasto
#umerosi tessuti embrionali
Lesione primaria
8i sono delle alterazioni delle caderine e delle molecole di legame cellula.cellula c3e permette il
distacco della cellula tumorale (*enomeni adesivi c3e vengono a mancare all0interno della massa
tumorale stessa).
I meccanismi per permettere la mobilit della cellula nella matrice e la sua migrazione verso un
vaso sono quindi:
proli*erazioneKcompressione
minore coesione cellulare (alterazione sistemi adesione)
minore adesione cellula.matrice
alterata deposizione della matrice e5tracellulare
degradazione della matrice e5tracellulare *atta dalle proteasi ed un bilancio tra enzimi
litici e loro inibitori *isologici e migrazione in risposta a *attori c3emiotattici o di movimento
7attori c3e permettono il distacco dal tumore primario:
Attacco a componenti della matrice e5tracellulare (recettore per laminina di**uso su tutta la
super*icie)
$egradazione della matrice (metalloproteasi)
59
&igrazione (*attori di motilit autocrini prodotti da cellule tumorali e *attori paracrini R
,%72 )'7. prodotti dallo stroma) perc3 possno produrre dei *attori autocrini di motilit
come ,%7.
-erH non sempre invasivit e metastatizzazione vanno di pari passo. Alcuni tipi di tumore sono
invasivi2 ma non metastatici es. carcinoma basocellulare della cute2 molti tumori del sistema
nervoso centrale
Altri sono molto metastatici2 es. osteosarcoma metastatizza rapidamente2 e gi alla diagnosi il ;>A
dei pazienti 3a metastasi (polmonari).
(i!!usione per via lin!atica ed ematica
$isseminazione tramite di**erenti vie2 quali:
Lin*atica W soprattutto per carcinomi es: metastasi lin*onodali
Ematica W sarcomi e carcinomi
In cavit W carcinoma ovarico in peritoneo
Altre W -er contatto2 per esempio il 4 della lingua c3e d metastasi al palato
*etastasi lin!onodali
Invasione dei lin*onodi come *attore prognostico. Ingrossamento dei lin*onodi non vuol dire sempre
c3e sono invasi2 a volte sono reattivi. Lin!onodo sentinella: identi*icare il primo lin*onodo c3e
riceve lin*a dal tumore iniettando un tracciante radioattivo. A questo punto si esaminava solo quel
lin*onodo. )e quello era negativo era o4 mentre se quello era positivo vi maggiore probabilit di
metastasi a distanza. La pratica c3irurgica si spostata da *are trattamenti molto mutilanti. Ora gli
interventi c3irurgici sono molto piI limitatiB per esempio un tempo si eseguiva una mastectomia
radicale si rimuoveva anc3e il piccolo pettorale e tutti i lin*onodi accessori *ino a quelli del cavo
ascellare ma vi erano delle problematic3e di circolo lin*atico con *ormazione di edema c3e
comprometteva anc3e i movimenti dell0arto superioreB ora non viene svuotato il cavo ascellare della
pz con migliori esiti *unzionali.
8i una buona correlazione tra positivit del lin*onodo sentinella (presenza di cellule tumorali) e
metastatizzazione a distanza (G;A con lin*onodi negativi non sviluppa metastasi mentre c3i non ce
l03a il E;A non li sviluppa).
Importanti sono anc3e i recettori per c)emoc)ine (3oming dei leucociti) (es. '1'!F e ''!E nel
ca mammario): alti livelli guidano a siti metastatici ricc3i della relativa c3emoc3ina (lin*onodi2
polmone2 *egato2 midollo osseo).
Cellule tumorali circolanti
-ossono essere singole o a gruppi. )e ne staccano molte di cellule neoplastic3e dal 4 primario (a
milioni) e queste perH non sopravvivono tutte in circolo. Le interazioni c3e avvengono in circolo
possono portare in*atti a:
$istruzione delle cellule tumorali per mancato ancoraggio2 per *attori *isici (vasi stretti)2 per
lisi immune dalle cellule #=.
-ossono esserci delle interazioni c3e proteggono le cellule tumorali e nasconderle da
attacc3i immunitari tramite la *ormazione di emboli di cellule tumorali2 emboli di leucociti
e cellule tumorali o trombi.
&rresto ed uscita dai vasi
(n arresto e**iciente *avorito dalla circolazione in aggregati e dove vi una estesa rete capillare.
$evono aderire all0edotelio2 adesione all0endotelio (tramite interazioni delle cellule tumorali con
*ibrina piastrine e *attori di coagulazioneB deve inoltre esserci un0adesione a recettori)2 retrazione
dell0endotelio (nelle venule e capillari) adesione alla membrana basale dei vasi2 dissoluzione della
membrana basale e di locomozione (7attori autocrini di motilit2 7attori c3emiotattici).
60
&rresto. invasione secondaria. intera+ione col nuovo microam<iente
I tumori colonizzano di pre*erenza organi o distretti caratteristici (pre*erenza dVorgano). -er
esempio:
umore )iti comuni di metastasi
'arcinoma del colon 7egato2 polmone
'arcinoma della mammella Ossa2 cervello
&elanoma cutaneo 'ute2 cervello2 *egato2 intestino
&icrocitoma polmonare 'ervello2 *egato2 ossa
Le sedi di metastasi sono spesso i primi *iltri capillari incontrati dalle cellule tumorali. Quindi sono
questioni emodinamic3e c3e spiegano la scelta d0organo del tumore. Le ossa sono una sede
*requente ed una localizzazione molto dolorosa. Anc3e le metastasi cerebrali sono *requenti.
Le metastasi sono numericamente molte e a volte2 per esempio nel colon2 ma si puH avere anc3e
solo una metastasi per esempio al *egato W in questo caso asportazione. )e le metastasi sono molte
invece si deve optare per un trattamento con c3emioterapici sistemici c3e ne diminuiscono il
numero e la gravit.
7attori emodinamici2 sede e quantit di sangueK*lusso de*iniscono la pre*erenza del 4.
Sedi metastatic)e prevalenti
umori del colon: al *egato tramite lin*atici mesenterici e il sistema venoso portale dal *egato al
polmone tramite la cava in*eriore2 il ventricolo destro e lVarteria polmonare
umori della mammella: ai polmoni tramite il sistema lin*atico e la vena cava superiore2 o allo
sc3eletro tramite il sistema del plesso di +atson delle vene paravertebrali
umori del polmone: al cervello2 *egato2 ossa e altro2 tramite vena polmonare e ventricolo sinistro
3a accesso al circolo arterioso
*etastasi sincrone o metacrone
#EO-LA)IA
......................................................................
p p p p
7E%AO 7E%AO -OL&O#E AL!I )II
p
-OL&O#E
p
AL!I )II
................... ...............................................
$isseminazione $isseminazione sincrona
metacrona
] possibile c3e da una metastasi si *ormi un0altra metastasi. )emplici considerazioni emodinamic3e
non sono perH su**icienti a spiegare il pattern metastatico di parecc3i tumori umani2 ad es. metastasi
cerebrali da carcinoma della mammella o da melanoma.
La teoria del seed and soil (seme e terreno) di -aget (?LLC) si ipotizza c3e la metastasi sia il
risultato dellVincontro di una cellula tumorale (il seme) con un organo o distretto c3e *ornisca
lVambiente appropriato (terreno) per la presenza di *attori di crescita in un determinato terreno2
oppure per *attore di morte. -uH essere anc3e una questione di arresto ovvero di adesione a
molecole endoteliali organo.speci*ic3e o inducibili (es. 8ascular 'ell Ade3sion &olecule2 8'A&2
controreccettore dellVintegrina cFm?). Anc3e l0invasivit importante e vi deve essere uno
sbilanciamento tra *attori inducenti prevalgono su quelli inibenti.
'rescitaKmorte cellulare R 7attori di crescita e di sopravvivenza organo.speci*ici
61
!eattivit immunitaria R $i*ese immunitarie organo.speci*ic3e c3e impedisce lo sviluppo della
metastasi. 8i puH essere anc3e la resistenza alla terapia con diversa espressione di *armaco.
resistenza (es. &$!?) a seconda del sito metastatico. ] importante per il tumore anc3e
l0angiogenesi c3e gli sono utili per ottenere nutrimento e ossigeno.
'linicamente non tutte le metastasi danno delle metastasi clinicamente evidenti e la maggior parte
di queste rimangono quindi dormienti.
(ormien+a
&etastasi di carcinoma della mammella o di melanoma possono diventare evidenti oltre venti anni
dopo la rimozione del tumore primario. )i pensa c3e un po0 di cellule proli*erino mentre altre
muoiano. Quindi cellule metastatic3e possono rimanere per lungo tempo allo stato di
micrometastasi.
-ossibili meccanismi alla base della dormienza:
+ilanciamento di proli*erazione e perdita cellulare
&ancata vascolarizzazione
$ipendenza da *attori di crescita o di inibizione della crescita
'ontenimento immunologico
!iguarda circa il ?>A dei casi.
)i evidenza anc3e cambio dell0ospite (invecc3iamento) e anc3e della cellula cancerogena (dopo
anni produce un *attore di crescita o un *attore angiogenico. Anc3e la presenza di una *erito poteva
dare luogo a metastasi in un tessuto gi colpito da 4.
Ine!!icien+a della metastati++a+ione
legata a:
8ita in circolo limitata
!isposte immunitarie
Incompatibilit tra seed e soil
&olte rimangono dormienti
'ondizioni *isic3e critic3e con i vasi
=NI *T&ST&SI
Il processo metastatico determinato da geni multipli con attivit prometastatica e antimetastatica.
(n piccolo numero di geni stato scoperto e clonato dal con*ronto di cellule a diversa capacit
metastatica2 ad esempio #mG< e =ai? (soppressori di metastasi).
&olti geni sono gi noti e ben caratterizzati: ad es. *ra gli induttori di metastasi vi sono alcuni
oncogeni (&E2 !A))2 i geni di *attori proangiogencici e i geni di enzimi c3e idrolizzano la matrice
ra i geni antimetastatici vi sono ad esempio i geni c3e codi*icano gli inibitori dellVangiogenesi o
gli inibitori di metalloproteasi.
Terapia antimetastatica
Il modello sequenziale o**re numerosi bersagli per nuove terapie selettive antimetastatic3e.
'0 c3i a**ermava in passato c3e nel tumore primario ci *ossero solo alcune cellule c3e potessero
dare metastasi. -oi si visto c3e in realt l0aspetto molecolare di**erente tra i tumori c3e danno
metastasi e tumori c3e non ne danno2 ovvero c3e vi sono geni speci*ici nei tumori c3e
tendenzialmente danno metastasi mentre questi mancano in tumori c3e ne danno. -erH anc3e questa
teoria superata ed ora si a**erma c3e di *atto ci sono molte cellule c3e 3anno la possibilit di dare
metastasi all0interno di un tumore ma c3e ognuna 3a un pattern per un 3oming (un tessuto)
speci*ico.
$al punto di vista clinico R terapeutico possiamo intervenire con dei *armaci per impedire
l0evoluzione da micrometastasi a macrometastasi con terapia adiuvante per impedire lo sviluppo di
metastasi. -uH anc3e essere perH c3e il pz non sviluppi mai metastasi (sono quindi importanti i
*attori prognostici di sviluppo di metastasi per valutare il risc3io del pz e i *attori predittivi di
62
e**icacia di una terapia per avere un0idea dell0e**icacia e appropriatezza della terapia c3e
somministriamo). #el cervello i *armaci c3e non passano la barriera emato.ence*alica
(tendenzialmente quelli con Ig) non impediscono lo sviluppo delle metastasi cerebrali2 tant0 c3e
spesso non vengono scelte.
63
Lollini integrazione da slide
&tassia-telangectasia ,&-T-
Autosomica recessiva
-revalenza ?KF>>>> nati
Atassia cerebellare progressiva (degenerazione postnatale delle cellule di -ur4inte). Incapacit di
movimento a partire da ? anno di et
elangectasie (dilatazioni dei piccoli vasi) della congiuntiva2 naso2 padiglione auricolare
!adiosensibilit
Aberrazioni cromosomic3e
Immunode*icienza combinata e +
umori nel F>A degli omozigoti A.2 soprattutto leucemie e lin*omi
Aumentata incidenza di tumori anc3e negli eterozigoti (carcinomi2 melanoma) aploinsu**icienza l
&T*
A& U A. mutated
)erina.treonina cinasi nucleare attivata da rotture a doppio *ilamento
7os*orila e attiva numerosi substrati c3e si accumulano nei [*oci\ di riparo (quindi associati alla
riparazione del danno) o bloccano il ciclo cellulare: p;<2 +!'A?2 7A#' $G2 #+)?2 istone ,GA1
&nemia di Fanconi
Autosomica recessiva
-revalenza ?K?>>>>> nati
-rogressiva insu**cienza dellVemopoiesi con anemia2 trombocitopenia2 neutropenia
Aberrazioni cromosomic3e
&ielodisplasia e leucemia mieloide acuta
Alterazioni non neoplastic3e in molti organi e sistemi: sc3eltro2 cute2 cuore2 reni2 intestino
L gruppi di complementazione basati su ibridi cellulari e sensibilit al crosslin4ing del $#A da
diepossibutano o mitomicina '.
%eni 7A (o 7A#') A2 '2 $G2 E2 72 %. [7A#' +\ e [7A#' $?\ identi*icati con +!'AG
=ruppi di complementa+ione
Il test di 'omplementazione viene e**ettuato incrociando *ra loro individui c3e presentano
mutazioni le quali danno luogo allo stesso *enotipo. I geni2 in*atti2 regolano singoli eventi di una
catena metabolica2 per cui la presenza di un *enotipo mutato puH essere causata da una mutazione su
uno qualsiasi dei geni c3e appartengono alla catena metabolica c3e risulta essere mutata.
Il test della complementazione permette di evidenziare se due individui o due cellule c3e presentano
la stessa mutazione *enotipica abbiano subito una mutazione sullo stesso gene o su geni diversi.
#ell0incrocio2 in*atti2 se le mutazioni sono su geni di**erenti si ottiene un *enotipo non mutato e le
due mutazioni si dice c3e 6complementano6B viceversa se esse sono sullo stesso gene2 il *enotipo
rimane mutato e le mutazioni 6non complementano6 proprio perc3P riguardano il medesimo gene e
di conseguenza il medesimo enzima.
'omplementazione: la combinazione di due alleli mutanti ripristina il *enotipo normale
licasi RecN
%eni omolog3i a !ecQ di E. coli2 presenti in tutti gli eucarioti. )rotolamento (un:inding) del $#A2
sia integro c3e danneggiato
#el genoma umano ; geni
+L& . )indrome di +loom
Autosomica recessiva
+assa statura2 sensibilit al sole
-redisposizione a tumori di tutti i tipi cellulari
Aberrazioni cromosomic3e
64
/!# . )indrome di /erner
Autosomica recessiva
-rogeria (invecc3iamento precoce): aterosclerosi2 cataratta2 osteoporosi2 diabete
Instabilit genomica
!) (!ecQF) . )indrome di !ot3mund.3omson
Autosomica recessiva
Atro*ia cutanea2 cataratta2 di*etti ossei
Osteosarcoma
Aberrazioni cromosomic3e
!ecQ?2 !ecQ; . #on associati a patologie ereditarie
Nanni integrazione da slide
Fattori di crescita
%7cKE%7 *amiglia
7attore eKo recettore prodotto in molte linee tumorali (soprattutto epiteliali): polmone2 glioblastoma2
mammella2 3ead and nec42 vescica. #el glioblastoma E%7.! mutato.
-robabile autocrinia nel carcinoma gastrico. G;A dei tumori gastrici E%7J. E%7 positivit correla
con cattiva prognosi
s Anticorpi anti E%7.! inibiscono la crescita di 5enotrapianti.
%7c prodotto da cancro mammario primario e da metastasi. 'irca GK< dei tumori %7 J. <>A l
esprime recettore per %7 (E%7.!). &eno del <>A contemporanea presenza di *attore e l
recettore2 possibile autocrinia. E%7.! correla con cattiva prognosi. &aggior parte di E%7.!J E!
negativo.
P(=F
-rodotto da varie linee tumorali.
Il ca mammario produce -$%72 ma non 3a -$%7.!.
-robabilmente agisce in modo paracrino sui *ibroblasti concorrendo alla *ibrosi. I *ibroblasti2 c3e
assieme a mio*ibroblasti2 istiociti e cellule in*iammatorie costituiscono il compartimento cellulare
dello stroma tumorale2 necessitano di I%7I e -$%7 per proli*erare.
T=F-O
'on*erisce *enotipo tras*ormato (proli*erazione in agar) a *ibroblasti normali2 ma inibisce
proli*erazione di cellule epiteliali normali2 di molte linee tumorali epiteliali2 di cellule endoteliali2
neuronali2 emopoietic3e.
A volte e**etti opposti sullo stesso tipo cellulare ( es. *ibroblasti in diverse condizioni di coltura)
*orse tramite induzione di altri *attori
Osteoblasti in coltura sono indotti a proli*erare
In linee di glioma autocrino (stimola la proli*erazione). Oligonucleotidi anti.senso inibiscono la
proli*erazione (piI degli anticorpi2 quindi probabilmente circuito interno)
%7.m coinvolto nel di**erenziamento (di adipociti2 mioblasti)
-otente *attore c3emiotattico e attivatore di macro*agi
)timola la produzione di componenti della matrice e5tracellulare (collagene2 *ibronectina)
!iduce la produzione di enzimi proteolitici
(p.regola produzione di inibitori di proteasi
(p.regola espressione di integrine aumentando adesione a proteine della matrice.
7requenti mutazioni in cellule di carcinoma le rendono non piI suscettibili alla sua azione.
La perdita del recettore per %7. m o alterazioni nella sua via di segnalazione possono rendere le
cellule insensibili all0azione inibitoria e *avorire lo sviluppo tumorale anc3e rendendo le cellule
tumorali piI competitive rispetto alle cellule normali inibite dal %7m .
IFNs
65
&odulano proli*erazione e di**erenziamento di molti tipi cellulari
8iene attivata la sintesi di decine di proteine in risposta al trattamento con I7#s .
Inibiscono proli*erazione di ampia variet di cellule
)pesso citostatici piuttosto c3e citotossici
A volte stimolano la proli*erazione
(p.regolano espressione &,' e altre molecole di membrana
CSFs
&olecole c3e regolano proli*erazione e di**erenziamento delle cellule emopoietic3e.
#umerosi tumori (oltre a quelli ematologici) e linee cellulari producono
')7s in vitro e in vivo e reazioni leucemoidi nell0ospite
-roducono %.')7
carcinomi della vescica
epatomi
mesoteliomi
carcinomi squamo.cellulari
glioblastomi
sarcomi
-roducono %&.')7
carcinomi polmonari
carcinomi mammari
epatocarcinoma
-roducono &.')7
tumori ovaio
tumori endometrio
carcinomi mammari
umori umani c3e in vitro producono ')72 se inoculati in topi nude
inducono alterazioni ematologic3e
La produzione di ')7 puH indurre la *ormazione di cellule mieloidi soppressive della risposta
immunitaria.
Suscetti<ilit ai CSF
!ecettori per ')7s presenti anc3e su cellule non emopoietic3e
es. %.')7.! presente nella placenta2 tro*oblasto2cellule endoteliali2 cellule di small cell lung cancer2
carcinoma della vescica2 osteosarcoma
#el carcinoma della vescica vi simultanea presenza di %.')7 e di %.')7.!: autocrinia
Linee da tumori ovaio producono ')7.? (&.')7) ed alcune 3anno il recettore (c.*ms). La
produzione di &.')7 *attore di cattiva prognosi. ')7.? esogeno stimola invasivit.
Invasione
I meccanismi con cui le cellule tumorali riescono ad insinuarsi tra cellule normali e ad oltrepassare
barriere acellulari come le membrane basali sono:
proli*erazioneKcompressione
minore coesione cellulare (alterazione sistemi adesione)
minore adesione cellula.matrice
alterata deposizione della matrice e5tracellulare
degradazione della matrice e5tracellulare
*icroam<iente
$i**erenze tra microambiente tumorale e microambiente normale
66
#el microambiente tumorale si 3a:
Ipossia (bassi livelli di ossigeno)
+asso p, (condizioni acide)
&assiva morte cellulare con rilascio di proteine
&icroambiente tumorale
Ipossia:
genera radicali liberi dellVossigeno c3e portano a danni nel $#A
causa minore e**icienza dei sistemi di riparazione
#e segue:
aumento delle mutazioni e grande variabilit nella popolazione tumorale
selezione delle cellule in grado di sopravvivere in condizioni critic3e
In!luen+e del microam<iente sulle cellule normali
Anc3e le cellule normali circostanti il tumore sono in*luenzate dal microambiente tumorale
Ipossia (bassi livelli di ossigeno)
+asso p, (condizioni acide)
7attori di crescita2 'ausano:
&utazioni
$isorganizzazione
$anno cellulare ed ipossia attraggono macro*agi.
La polarizzazione di A& a &G dovuta principalmente allVassenza di segnali c3e portano a &?
come
I7#.gamma
componenti batterici
alla presenza di *attori di polarizzazione &G come
IL.F e IL.?< (prodotte da 3G)2
%7.beta e IL.?> (prodotti da cellule neoplastic3e2 *ibroblasti o reg)
T&*
7avoriscono la proli*erazione di cellule neoplastic3e: producono *attori di crescita come E%7
7avoriscono lVangiogenesi e la lin*oangiogenesi: produzione di 8E%72 -$%72 %7.beta2 7%72
&&-G2 &&-E2 &&-C2 &&-?G2 cicloossigenasi G. modulano la risposta in*iammatoria e
lVimmunit adattiva.
'ausano modi*ic3e nella matrice e5tracellulare: producono
proteine della matrice2
#7.al*a c3e induce &&-2
IL.? beta c3e aumenta la metastatizzazione.
proteasi (serin.proteasi2 &&-2 catepsine)
)i localizzano nelle zone ipossic3e del tumore : ipossia induce espressione di molecole dipendenti
da ,I7? come 8E%72 '1'L?G e '1'!F c3e inducono la migrazione di A& nelle zone poco
vascolarizzate ipossic3e.
Livelli elevati di A& correlano con cattiva prognosi
A& si attaccano alle cellule tumorali e possono trasportarle in circolo
Le cellule tumorali producono *attori c3e inibiscono azioni positive di A&
Alcuni macro*agi *avoriscono la crescita tumorale promuovendo:
la proli*erazione
la migrazione
lValterazione della &E'
lVangiogenesi
67
rilasciando radicali liberi e altri mutageni
&$)' (mMeloid derived suppressor cells) lungo la via &GS 'ondividono alcuni marcatori.
7enotipo di membrana '$??bJ2 '$??cJ2 %r?J2 IL.F!aJ.
&$)' sono attratte al sito tumorale da proteine )?>> (proteine proin*iammatorie2 prodotte anc3e
da &$)' stesse)2 sono attratte da %&.')7 agli organi lin*oidi
)opprimono la proli*erazione di '$L antigene speci*ici.
La loro attivit modulata da &.')72 IL.@2 8E%72 IL.?>.
Intera+ione con i !i<ro<lasti
'ellule stromali sono importanti nella proli*erazione e nel di**erenziamento delle cellule epiteliali
durante il normale sviluppo mammario
Le interazioni cellule epiteliali.cellule mesenc3imali sembrano importanti anc3e nella
cancerogenesi. I *ibroblasti appartengono2 come i lin*ociti2 a diverse sottopopolazioni2 con *enotipo
e *unzioni peculiari (mar4er di super*icie2 sintesi di collageni2 produzione di citoc3ine)
'ellule stromali nei tumori o immediatamente adiacenti 3anno caratteristic3e diverse dalle altre
cellule stromali.
L0impianto simultaneo di &'7E e *ibroblasti mammari umani in topi nudi aumenta incidenza e
dimensioni tumore.
7ibroblasti in*iltranti il cancro mammario *acilitano la crescita delle cellule tumorali2 inoculate nei
topi nudi2 con maggiore e**icienza rispetto ai corrispettivi *ibroblasti della mammella sana
erreni condizionati da *ibroblasti ottenuti dal tumore o da cute sono piI e**icaci in vitro nel
promuovere la crescita di cellule di carcinoma mammario rispetto ai terreni condizionati da
*ibroblasti provenienti da tumori benigni o da mammelle normali.
I%7.I solo parzialmente responsabile della proli*erazione2 non sembrano coinvolti E%7.%7c2
b7%7.
7ibroblasti associati al cancro ('A7) 3anno varie *unzioni critic3e:
$eposito di matrice e5tracellulare2
!egolazione del di**erenziamento delle cellule epiteliali
!egolazione dellVin*iammazione
&olecole prodotte dai *ibroblasti:
&&-2 ,%72 I%72 #%72 E%72 /#?2 IL.?2 &'-?(c3emoc3ina2 monocMte c3emotactic protein ?)2
%7beta2 7A- (*ibroblast activation protein).
'ellule senescenti accumulano e secernono enzimi degradativi2 citoc3ine in*iammatorie e gro:t3
*actor c3e rompono la struttura tissutale c3e cosf permette a cellule iniziate di esprimere il *enotipo
neoplastico.
Interazioni con cellule endoteliali
Attivatore del plasminogeno
collagenasi
I&-.?
I&-.G
IL.@
IL.L
%')7
%&')7
)'7 stem cell *actor
,%7
&'-? monocMte c3emotactic protein ?
)tato di attivazione e diversi distretti
68
In!iamma+ione e cancro
LVin*iammazione *acilita lVinsorgenza di certi tumori: carcinoma gastrico2 del colon2 del *egato2
della cervice uterina.
In*iammazione cronica dovuta a in*ezione:
'arcinoma epatocellulare come evoluzione di epatite virale + e '.
'arcinoma cervice uterina come evoluzione di in*ezione da -apilloma virus.
'arcinoma gastrico come evoluzione di ,elicobacter pMlori
Altre in*iammazioni:
'arcinoma del colon come evoluzione della colite ulcerosa o morbo di 'ro3n
umore allVeso*ago come evoluzione di re*lusso eso*ageo
LVin*iammazione *acilita lVinsorgenza di certi tumori: carcinoma gastrico2 del
colon2 del *egato2 della cervice uterina.
$ue legami tra in*iammazione e cancro:
alterazioni genic3e c3e portano a in*iammazione e cancerogenesi2
in*ezioni viraliKbatteric3e o patologie autoimmuni c3e innescano in*iammazioni cronic3e
associate con lo sviluppo del cancro.
Entrambe le vie attivano *attori trascrizionali di mediatori dellVin*iammazione (ad esempio
#7.4+2 )A<2 ,I7.?) e leucociti dellVin*iammazione.
In!iamma+ione
'ellule necrotic3e (non apoptotic3e o auto*agic3e) rilasciano nel microambiente segnali
proin*iammatori c3e possono reclutare cellule in*iammatorie del sistema immunitario.
)ensibilit alle terapie
Il microambiente condiziona anc3e la risposta alle terapie:
$i**usione del *armaco
&etabolismo del *armaco
Insorgenza di resistenza
69
Pro!7 =rilli
Programma/Contenuti
Cancerogenesi c)imica: %eneralit. 'ancerogeni diretti e indiretti. Attivazione metabolica e
polimor*ismo genico. -luri*asicit del processo di cancerogenesi. Iniziazione e promozione. Esempi
selezionati di cancerogeni c3imici sintetici e naturali2 organici e inorganici appartenenti alle classi
c3imic3e principali (benzo(a)pirene2 aminodi*enile2 benzene2 dimetilnitrosamina2 a*latossine2
asbesto). Livelli di in*ormazione necessari per la classi*icazione della pericolosit cancerogena per
l0uomo.
Cancerogenesi da agenti !isici: !adiazioni ionizzantiB tumori indotti nell0uomo e stima di potenza
di tale e**etto e del risc3io cancerogeno per esposizione de*inite.
!adiazioni eccitanti ((8)B tumori cutanei indotti (epiteliali e melanocitari). -ericolosit in senso
mutageno e cancerogeno della luce solare e di (8.A2 (8.+2 (8.'.
!adiazioni non ionizzanti. -rincipio di cautela per i campi magnetici indotti dalla corrente elettrica2
limiti di esposizioni al campo elettrico prodotto dalle radiazioni a *requenza molto alta.
Cancerogenesi virale: $i**erenze di in*ezione2 produttivit virale2 tras*ormabilit cellulare tra
virus a $#A e a !#A2 acuti e lenti. I virus oncogeni piI rilevanti per la specie umana (,+82 ,'82
,-82 E+82 ,,).L2 ,L8.I. ,L8.II2 ,I8) e i tumori ad essi associati. Altri agenti biologici.
Epidemiologia e prevenzione: Andamento della mortalit per cancro nel tempo. !elazione tumori
ed et. $ati standardizzati e indicatori per l0epidemiologia analitica dei tumori. Incidenza2
prevalenza2 mortalit. )tudi caso controllo e a coorte e risc3i relativi e assoluti. Le principali cause
di morte per cancro nei -aesi piI sviluppati: *umo e dieta. $istribuzione geogra*ica2 *attori di
risc3io e prevenzione relativamente ai tumori piI di**usi
Curve di crescita dei tumori: 'urve di crescita: modello teorico. 'urve di crescita di colture
cellulari in vitro. Andamento della crescita in vivo: *attori limitanti. 7razione proli*erante2 *razione
non proli*erante e perdita cellulare. empi di raddoppiamento. &odi*icatori della curve di crescita.
8asi <iologic)e delle terapie C3*I>PRVNAI>N: !adioterapia: basi biologic3e e
meccanismo di azione. '3emioterapia: basi biologic3eB meccanismo di azione delle principali classi
di *armaci antiblastici. &eccanismi di resistenza a livello cellulare e molecolare. Ormonoterapia:
basi biologic3e. 'enni su terapie innovative. '3emioprevenzione.
Grilli $ maggio 2011
Cancerogenesi C)imica
Idrocar<uri Policiclici &romatici ,IP&-
I cancerogeni indiretti2 noti anc3e come cancerogeni secondari o procancerogeni (ammine
aromatic3e2 I-A)2 devono essere prima attivati da metabolizzazioni per esplicare la loro attivit
cancerogena.
Il glutatione uno spazzino perc3 3a lo zol*o c3e riesce a catturare della cisteina.
'ancerogeni diretti non 3anno bisogno di nulla mentre i cancerogeni indiretti 3anno bisogno dei
citocromi pF;> (super*amiglia di circa ?>> geni in cui alcuni sono importanti per manipolare queste
sostanze c3e vi sto presentando e modi*icarli e renderle piI solubili e meno tossic3e). 'i sono dei
casi in cui questa modi*icazione non porta alla detossi*icazione ma alla tossi*icazione (nel GA dei
casi) ovvero a seguito del metabolismo viene prodotto un prodotto c3e tossico per l0organismo.
La molecola iniziale la c3iamiamo pre-cancerogena mentre la molecola *inale la c3iamiamo come
ovvero il cancerogeno !inale. -uH anc3e essere il prodotto minore del metabolismo perH c0 ed il
risultato del *atto c3e la terapia e**icace (se non *osse e**icace non avremmo la tossigenicit). #on
possiamo modi*icare i citocromi pF;> perc3 sono conservati *ilogenicamente e sono importanti
nella sintesi degli ormoni steroidei (*unzione primaria). La sotto*unzione piI importante la
detossi*icazione mentre la sotto*unzione ulteriore la tossi*icazione presente perH solo in alcuni
casi.
$obbiamo ricordarci di non dire mai c3e una classe di composti comprende composti tutti
cancerogeni ma abbiamo solo dei singoli composti c3e sono cancerogeni. La classe piI importante
da questo punto di vista come numero di composti appartenenti ad una singola classe sono le
70
idrazine ma sono poco presenti in natura e sono prodotte da alcuni *ung3i2 propellenti per missili e
sono bruciate e diventano nitrosammine. #ell0ambito delle idrazine la probabilit c3e una molecola
sia cancerogena del C>A mentre nelle nitrosoammine pari a L>A. In altri casi la percentuale
molto piI bassa.
Le sostanze sono tras*ormate seguendo un indice di potenza. #egli idrocar<uri policiclici
aromatici ,IP&- presentano E molecole c3e 3anno un potenzialit cancerogena. Il meccanismo di
azione l0assorbimentoB in seguito devo essere modi*icati tramite il metabolismo soprattutto nella
regione 8AIA (S) ed ottenere quindi un epossido. 8engono inseriti G gruppi O, in relazione
all0azione ossidasica del citocromo pF;> e si viene a creare un ossigeno caricato positivamente ed
un epossido e quindi un alc3ilante a puH attaccare qualsiasi cosa c3e sia idro*ilo e nel $#A si
appaia alla guanina in posizione G (anello a cui attaccato il gruppo aminico con legame covalente).
A quel punto si *orma una guanina con legame stabile e si possono avere G conseguenze:
?. il danno viene riparatoB
G. la cellula riesce ad andare in duplicazione e *issa l0errore W iniziazione del processo.
utti si convertono in <en+oapirene eMuivalenti a seconda della potenza (il benzoapirene 3a
potenza pari a ?). La concentrazione di ciascuno moltiplicato per il *attore di potenza in*eriore al
benzoapirene li tras*orma in benzoapirene.equivalente e alla *ine si somma il contributo dei singoli
composti (E). ? ngKm
<
di benzoapirene equivalente il limite massimo di esposizione.
%li idrocarburi policiclici aromatici danno di**erenti tipologie di 4. )e inalati danno 4 polmonare
(esempio tipico dei lavoratori in siderurgia come i lavoratori della *usione del *erro e dell0acciaio
c3e non c0entrano nulla ma il carbon co4e viene impiegato per potare la temperatura a livello
elevatissimo R i lavoratori inalano i vapori e quindi devono portare delle masc3ere per ridurre il
risc3io di contrarre 4 polmonare)2 se applicati sulla cute danno epiteliomi nel punto di applicazione
o sarcomi locali se iniettati sotto.cute. )i visto c3e se si iniettava intramuscolo uno di questi I-A2
il ipolartrene (S)2 si sviluppava nei ratti *emmine il 4 della mammella2 ciH signi*ica c3e la molecola
entrata in circolo e 3a esplicato la sua azione cancerogena a distanza.
-er ingestione non abbiamo dei bersagli mirati ma possono andare in circolo2 nel *egato sono
metabolizzati e possono dare degli e**etti a livello epatico. Anc3e coloro c3e lavorano con as*alti e
bitumi sono esposti a risc3io perc3 gli I-A si producono per combustione e gli I-A sono presenti
anc3e nel petrolio. )e distilliamo termicamente il petrolio ottengo la pece c3e piena di I-A.
Occorre quindi proteggere i lavoratori esposti.
&mmine &romatic)e e &+otici
)ono insieme perc3 il meccanismo di azione lo stesso. 'i sono gruppi #,
G
: possono essere uno
come nel caso della aminoadi*enile oppure due come nella benzidina. In realt ci sono < molecole
note perc3 certo c3e determinano nell0uomo il 4 della vescica. Queste molecole non sono solubili
in acqua ma il metabolismo c3e ci interessa quello c3e riguarda il gruppo amminico.
Il gruppo amminico viene idrossilato sempre dal citocromo pF;> e si *orma il gruppo #,.O, e il
gruppo idrossile viene sostituito poi dal O.)O
<
e si coniuga con l0acido sol*orico e l0#.
idrossiderivato sol*arato il cancerogeno mutageno. L0unica via c3e porta alla cancerogenesi
quindi il gruppo aminico. Le tre amine responsabili del 4 alla vescica nell0uomo e nel cane sono (da
ricordare):
<en+idinaP
aminodi!enileP
<eta-na!tin-amina
#el ratto non d il 4. utto arriva al *egato dove avvengono le reazioni del metabolismo. #el
roditore di *orma il gruppo #.,.O, e il suo sol*ato derivato un alc3ilante c3e si lega con la
guanina come abbiamo visto prima. #ell0uomo e nel cane questo invece si lega all0acido glucuronico
e quindi si impedisce all0epossido di agire come tale. $alla bile viene riassorbito dal sistema
digestivo e viene portato per essere escreto sotto *orma liquida tramite il rene e arriva alla vescica
dove si libera il derivato modi*icato caricato positivamente in quanto l0acido glucuronico si spacca.
Allora il bersaglio della vescica si spiega in quanto l0acido glucuronico protegge il *egato ma non la
71
vescica. L0urina ristagna nella vescica per qualc3e ora e per questo motivo si avr una maggiore
incidenza di 4 nel trigono vescicale. Le amine aromatic3e sono tante2 < cancerogene per l0uomo2
alcune *orse ma altre no. &olte amine aromatic3e sono coloranti2 o alimentari o tinture per capelli.
Le tre ammine tossic3e sono state impiegate nelle aziende di pneumatici (*ino agli anni ;>) ma non
si usano piI perc3 sono state sostituite da molecole c3e non vengono poi metabolizzate e
tras*ormate in #.idrossiderivati sol*atati e quant0altro. La benzidina si usava anc3e per trovare
tracce di sangue ma un colorante ancora impiegato in anatomia patologica ma con esposizioni
limitate.
%li a+otici sono meno tossici e non ce n0 uno cancerogeno ma alla *ine il meccanismo di
attivazione lo stesso e questi sono utilizzati come coloranti alimentari per avere e**etti cromatici
particolari.
&ltri cancerogeni indiretti
Il cloruro di vinile monomero un composto organico clorurato. I composti clorurati o alogenati
(+r2 I) sono tantissimi. Il cloruro di vinile monomero un gas ed un cancerogeno per l0uomo e d
il -8'2 una delle plastic3e impiegate. Il -8' non cancerogeno ma cancerogeno il monomero.
)appiamo c3e 3a bisogno di attivazione metabolica e d lo stesso 4 (caso raro) sia nell0uomo c3e
nell0animale ovvero l0angiosarcoma del *egato2 un 4 raro non epatocellulare.
Il ((T era un insetticida c3e in Italia vietato dal ?CE< (siamo stati i primi a vietarlo) ma nei paesi
in via di sviluppo impiegato ancora in agricoltura. Il $$ appartiene al cui gruppo delle
organoclorurati (S) appartengono anc3e le diossine2 i piI potenti cancerogeno conosciuti. )ono una
*amiglia quindi ci saranno alcune diossine piI cancerogene (diossina di seveso) c3e altre. Questi
composti necessitano l0attivazione metabolica con citocromo pF;>. La diossina d 4 epatico
(epatocarcinoma) ed stato osservato per la prima volta nel 8ietnam quando c0era la guerra.
Altri composti sono cloruratiB il 'l viene impiegato come disin*ettante per l0acqua.
-oi ci sono le nitroso-ammine (appartengono alla classe dei nitroso.comporti). La piI semplice da
ricordare anc3e la piI potente2 ovvero la di.metil.nitrosammina. ,anno un gruppo #O e due
gruppi metilici dei quali uno viene staccato e demetilato in maniera ossidativa e se ne va via con il
gruppo acido e rimane la monometilnitrosammina c3e essendo un composto instabile si rompe e
libera # e O e si puH attaccare anc3e in posizione nucleo*ila in proteine e nel $#A nella E.
metilguanina. Queste nitrosammine si *ormano spesso nel nostro organismo perc3 a p, acido
nitrito e ammine secondarie c3e sono in tutti i cibi si coniugano e *ormano le nitroso.ammine. )ono
cancerogeni per l0animale2 per l0uomo probabilmente per tutte le vie aereo.digestive superiori *ino al
*egato. -ossiamo limitare la coniugazione del sodio.nitrito (presente nella carne in scatola per
evitare c3e si *ormi la tossina botulinica2 nell0insalata in quanto sono impiegati come *ertilizzanti). I
nitrati assorbiti entrano in circolo e sono ridotti dagli enzimi a nitriti e poi vanno nello stomaco per
essere secreti. -ossiamo aumentare la quantit di vit ' con la dieta c3e impedisce la coniugazione e
la *ormazione di nitroso.ammine.
La cicasina e la !loHina-<% sono prodotte in naturaB la cicasina nei semi e nelle *oglie di alcuni
vegetali (noi non ne *acciamo uso) ma non c0 prova di cancerogenesi epatica nell0uomo mentre
nell0animale si. La cicasina 3a una porzione di molecola legata al glucosio c3e *intanto c3e legata
al glucosio inattiva. )e un animale 3a una *lora batterica in grado di rompere il legame e attivare
quindi la cicasina c3e d carcinoma epatico. )e nell0animale togliamo la *lora batterica non avremo
l0azione alc3ilante dell0altra parte della molecola e non svilupper malattia. #ell0uomo si vede solo
un po0 di cirrosi ma nulla di piI.
La *lo5ina(S) *a parte delle aplotossine(S) alla quale appartengono altre molecole naturali. &olte
sono metaboliti e varianti c3e si *ormano come intermedi del metabolismo. La piI importante la
*luoru5ina b?(S) prodotta dall0aspergillus claurus (mu**a) c3e attacca le granaglie nei climi caldo
umidi tropicali. Il prodotto del metabolismo della mu**a la tossina b? (potenza elevata con potenza
simile a quella della diossina di )eveso e della tossina botulinica per tossicit). Importando
granaglie dall0A*rica morivano dei pesci c3e venivano nutriti con il grano importato. Il limite *issato
per questa molecola di ;> parti per miliardo. %li americani 3anno provato con un *ungicida a
72
togliere la mu**a ma ad oggi non c0 un *ungicida c3e possa essere vantaggioso2 ovvero la cui azione
contro la tossina sia maggiore rispetto la tossicit per l0uomo del *ungicida stesso.
Anc3e l0alcool 3a degli e**etti cancerogeni ma per dosaggi molto alti e cronici.
&lc)ilanti ; cancerogeni diretti
)i c3iamano cosf perc3 attaccano a qualc3e cosa e sono cancerogeni diretti. )ono mostarde ed
epossidi. )ono tutti caricati positivamente. Le mostarde possono essere o sol*orate o azotate su due
bracci. )ono nate come gas bellici nella prima guerra mondiale quindi sono gas nervini.
L0esposizione causa tumore del polmone per inalazione. La stessa cosa si era vista nei lavoratori
giapponesi in *abbric3e per ordigni per la produzione di mostarde.
Le mostarde azotate presentano un , c3e puH essere sostituitoB con la sostituzione di questi sono
nati *armaci per il trattamento di tumori (e anc3e *ito*armaci e pesticidi) come ciclo*os*amide
(attivo in molti tumori)2 bi*os*amide2 ecc. utti derivano dalla mostarda azotata. )ono somministrate
per via sistemica. La ciclo*os*amide causa leucemia acuta lin*oide e tumore della vescica. Quindi il
4 alla vescica *a pensare sia all0esposizione alle amine aromatic3e ma anc3e c3e sia stato *atto un
ciclo di c3emioterapia con ciclo*os*amide.
>rmoni steroidei
)iamo di *ronte a molecole *isiologic3e. ] c3iaro c3e diventano cancerogene quando sono a dosi
molto piI elevati di quelle *isiologic3e. #on sono mutageni ma nel lungo periodo causa la
promozione del 4. %li estrogeni sono cancerogeni ad alta quantit. I 4 da estrogeni sono alla
mammella e all0endometrio (dove ci sono anc3e recettori progestinici). -revalentemente nelle
persone obese di sesso *emminile.
'i sono 4 della prostata trattati con estrogeni *isiologici ma c0era la *emminilizzazione del masc3io2
ora non si tratta cosf.
-er quanto riguarda la classi*icazione dei progestinici dobbiamo pensare al *atto c3e sono
antagonisti degli estrogeni e sono piI protettivi.
%li androgeni riguardano entrambi i sessiB 4 del *egato sono stati osservati in c3i 3a *atto abuso di
androgeni. )ono tumori silenti benigni ma *acilmente emorragici. Questo vale per entrambi i sessi.
#el sesso masc3ile gli androgeni promuovono il 4 della prostata. A valori non *isiologici quindi gli
ormoni possono dare problemi.
)i possono somministrare degli anti.ormoni oppure estrogeni sostitutivi a seconda della patologia.
Questi sono cancerogeni organici.
Cancerogeni inorganici
)ono di**erenti:
&rsenico: un veleno ma a dosi molto piccole compatibili con la vita quindi senza e**etto
tossico letale d e**etti dimostrati di tossicit. )i usava come *ungicida per la vite e davano 4
del polmone e dello stomaco perc3 i contadini bevevano il vino c3e producevano.
&s<esto: si c3iama anc3e amianto in Italia ed un silicato. )ono microag3i del diametro
in*eriore di >2G; micrometri e lung3i tra ; e ?>> micrometri e passano tutti gli epiteli ciliati.
I macro*agi non riescono a eliminare la *ibra e quindi ric3iamano *ibroblasti e si crea una
di**icolt di ventilazione e minore *unzionalit respiratoria e si 3a una pneumoconiosi. In D
di coloro c3e sviluppano l0asbestosi si sviluppa anc3e il 4 del polmone o il mesotelioma
pleurico. L0amianto dal ?CCG non piI commercializzato. )e l0amianto *riabile allora perde
*ibre e va demolito in sicurezza. Quindi si misurano quante *ibre ci sono ogni m
<
di aria. Al
suo posto sono state utilizzate delle *ibre di lana di vetro ma non abbiamo prova c3e sia del
tutto sicuro ma lo avremo tra G> anni (perc3 la latenza di questi tumori *ino a ;> anni). Al
momento non ci sono eccessi di 42 quindi necessario aspettare. I danni c3e si conoscono
per amianto sono solo per inalazione. #elle *ibre di lana di vetro la via inalatoria ine**icace
per cancerogenesi ma le *ibre di lana di vetro sono classi*icati come possibili cancerogeni
perc3 negli animali per insillazione intratrac3eale c0 un eccesso di 4 al polmone. &a una
73
metodica alla quale non esposto l0uomo quindi non valida.
Cromo esavalenteB
Cadmio <erilioB
Silice cristallina: abbiamo prova nei lavoratori c3e causa 4 del polmone. La silice della
sabbia amor*a e non cancerogena.
Nic)el: cancerogeno
Piom<o: non cancerogeno per l0uomo ma 3a una tossicit sullo sviluppo cognitivo ma non
cancerogeno. Questo e**etto si associa anc3e ad altre molecole quali la diossina di )eveso.
&olte molecole possono inter*erire anc3e con la *ertilit2 maggiormente nel masc3io c3e nella
*emmina.
Grilli 3 maggio 2011
Radia+ioni Ioni++anti
Le radiazioni ionizzanti possono essere suddivise in due categorie:
,I%, LE: tutte le altre (c2 positroni2 neutroni)
LO/ LE: radiazioni 1 e u
)olo nelle radiazioni Lo: Let se la dose non data istantaneamente ma *razionata nel tempo con
somministrazione di energia in*eriore c3e perH sommata per tutte le somministrazioni sarebbe pari
ad una dose mutagena o cancerogena ma con le somministrazioni ripetute l0e**etto minore. Questo
ragionamento *unziona solo per le lo: let. La giusti*icazione c3e *razionando la dose l0esposizione
non continua e si d tempo ai sistemi di riparazione e c0 tempo per poter riparare parte dei danni
alla cellula compreso il $#A. Le radiazioni ,ig3 Let c3e sono ad alta e**icienza biologica questo
ragionamento non valido. Questo si vede per esempio perc3 in radioterapia la cobalto.terapia con
cobalto.@> c3e emette radiazioni u mentre in radiodiagnostica sono 1.
E**etti quantitativi delle radiazioni ionizzanti. )ono *acilmente misurabili a livello di ?
disintegrazione per secondo (U +equerel) e i dati nella tabella derivano dagli studi dei giapponesi su
,iros3ima perc3 necessario un *ollo:.up di ;> per studiare gli e**etti delle radiazioni in quanto
l0incidenza di c3i in %iappone non 3a subito una quantit elevata di radiazioni direttamenteB queste
persone 3anno subito un incidenza statisticamente signi*icativa aumentata di tumori quali leucemie
mieloidi specialmente nei bambini c3e sono piI sensibili a parit di esposizione alla cancerogenesi.
$opo le leucemie si sono sviluppati eccessi di 4 alla tiroide2 alla mammella2 polmone2 osteosarcomi2
tratto gastroenterico e cosf via. utti questi sono bersagli provati c3e possono sviluppare 4 con le
radiazioni.
A parit di esposizione vi sono dei tessuti c3e sono piI sensibili alle radiazioni. Questi tessuti sono
per esempio midollo rosso c3e d origine ai lin*ociti (leucemia mieloide nella cancerogenesi).
&ediamente sensibile in tratto gastrointestinale. Lieve suscettibilit invece per quanto riguarda le
ossa.
In qualunque specie animale con radiazioni ionizzanti si 3a un eccesso di tumori.
$opo F; anni si visto c3e non ci sono piI 4 correlabili con l0esposizione alle radiazioni (della II
a
%uerra &ondiale). )i visto per la stima quantitativa (misurata con A v )ievert2 il )ievert la
misura dell0e**etto biologico provocato dalle radiazioni sull0organismo ed il %raM moltiplicato per
un *attore di qualit (pari ad ? per 1 e u). -er 1 e u )ievert e %raM sono identici mentre per le
radiazioni c il *attore di qualit G>2 ovvero ? %M d G> )ievert e quindi un e**etto biologico sui
nostri tessuti molto ampli*icato). #ei lavoratori adulti F A v )ievert mentre la popolazione
generale pari a ;. La potenza diversa *ra i lavoratori e la popolazione generale perc3 questo
numero deve essere moltiplicato per l0esposizione e i lavoratori sono esposti a maggiori dosi (?>>>.
?>>>> volte di piI) rispetto la popolazione generale. La potenza intrinseca di**erente perc3 i
lavoratori adulti vanno da G> anni a @; anni mentre la popolazione generale va da > a L; anni e la
*ascia >.G> anni la *ase di maggiore suscettibilit alle radiazioni c3e viene esclusa quando
parliamo di lavoratori. Il *eto il massimo della suscettibilit. Il motivo quindi della di**erenza di F
e ; tra i due gruppi perc3 la popolazione generale dobbiamo coprirla per tutta la vita compresa la
*ase di maggiore suscettibilit.
74
Quindi nella popolazione generale ; A v )ievert sono i morti per tumori *atali2 poi ci sono tumori
non *atali quali 4 dell0epitelio e della cute e molti 4 della tiroide2 poi ci sono anc3e e**etti mutageni
severi ed ereditari. Il F o il ;A v )ievert devono sempre essere moltiplicati per l0esposizione c3e
deve essere sempre stimata in quanto quella l0unit di risc)io.
'3ernobil2 disastro nucleare2 3a avuto nella zona dell0(craina (=iev compresa) e**etti delle
radiazioni c3e dovranno essere stimati tra G> anni.
)e si volesse *are una previsione per bersagli per singolo organo si utilizzer questa tabella. 7atta
esclusione per le gonadi c3e non riportano e**etti neoplastici ma e**etti mutageni trasmissibili severi
ed ereditari2 l0unit di risc3io deve essere moltiplicata per un *attore di peso proprio del tessuto (>2?G
o >2>; o >2>? a seconda dei tessuti). -er esempio per lo stomaco R colon . midollo rosso avremo
>2?G v ;A v )ievertB se invece consideriamo il 4 di vescica2 mammella2 *egato2 eso*ago dobbiamo
moltiplicare per >2>;B oppure per >2>? per la pelle2 super*icie dell0osso. Il risultato ci d la
possibilit di prevedere il numero di soggetti c3e andranno incontro a decesso per le radiazioni in un
determinato 4.
-er quanto riguarda la nostra attuale esposizione se ci sottoponiamo ad una !1 diagnostica dipende
dal tipo di indagine. -er esempio !1 torace: quello c3e da la minor quantit di dose. Il risc3io
pari a %/%7$$$7$$$. Quindi una donna gestante non deve essere irradiata perc3 la suscettibilit
elevata e si puH avere leucemia. $ovremmo avere un tesserino c3e dice quante radiazioni ci sono
state somministrate. 'oloro c3e sono addetti alla preparazione del pasto sono controllati per non
avere la +' e viene detto loro di *are ogni anno un !1 torace. #on codi*icato da nessuna legge e
andrebbe benissimo *are l0Amantou5. L0e**etto della radiazione di**erente in ogni *ase della vita.
L0e**etto ampli*icato tanto precoce la somministrazione di radiazioni e si vede nella curva
esponenziale della relazione t.4. Altri esami come A' danno risc3i di C;.?>> volte superiori
rispetto l0!1 torace in quanto la dose di radiazioni maggiore e il risc3io diventa ?K?>.>>>. ]
necessario evitare indagini inutili.
Radon
Anc3e sul radon abbiamo delle conoscenze. Il radon decade a -b G?> ed emette radiazioni c c3e
non passano un *oglio di carta ma se vengono inalate e arrivano agli alveoli danno un e**etto. I
lavoratori delle miniere di uranio e *erro inalano quantit elevate di questo gas c3e decade nei
polmoni e 3anno un risc3io maggiore di 4 al polmone rispetto la popolazione normale. La stima di
risc3io viene da questi minatori *acendo delle estrapolazioni con le dosi a partire da quelli dei
lavoratori in miniera *ino ad arrivare a noi. Anc3e noi siamo esposti al radon perc3 presente
ovunque cosf come l0uranio. L0uranio G<L va a *inire a radio GG@ c3e arriva a radon GGG c3e arriva a
piombo G?> stabile. ] stata misurata quindi la radiazione c emessa. L0unit di risc3io pari: ?
+equerelKm
<
di aria inalata per tutta la vita (le stime di risc3io sono per tutta la vita) pari a ?v?>
.F
ovvero ? morte in piI su ?>>>> persone c3e per tutta la vita inalano un0aria in cui la concentrazione
di radon gas o di uno delle sue sostanze di decadimento di ? +equerelKm
<
. Questa la potenza
unitaria. #elle nostre case abbiamo il legno c3e spara meno radon gas ma la casa non *atta solo di
legno quindi bisogna vedere con quali sostanze *atta la casa. Quindi la legge dice c3e per le nuove
case dobbiamo stare sui ?>> +equerelKm
<
mentre per le vecc3ie case sui G>> +equerelKm
<
e per
concentrazioni maggiori dobbiamo boni*icare.
In Italia la media geometrica di EL +equerelKm
<
di radon2 nei paesi nordici bassa mentre a sud
piI bassa. )e moltiplic3iamo l0esposizione di EL (c3e possiamo arrotondare a ?>>) ?v?>
.F
diventa
?K?>> ovvero ?A: quindi l0?A delle morti per 4 da radon il cui bersaglio il polmone c3e
rappresenta in mortalit ?K; di tutte le morti per 42 allora lo possiamo moltiplicare per ; U
?Av;U;A. Quindi le morti per tumore polmonare in Italia sono ogni anno <;>>> e ogni anno il ;A
di queste attribuibile al radon gas e non possiamo *are nulla per modi*icarlo. Il radon rappresenta
la met del *ondo ambiente al quale noi siamo esposti. In Italia G millesimi di )ievertKanno derivano
*ondo ambiente. Le nostre normative dicono c3e in aggiunta al *ono ambiente per la popolazione
generale puH essere aggiunti ? milli)ievertKanno mentre per i lavoratori possono essere aggiunti G>
milli)ievertKanno. La di**erenza tra i due gruppi di G> volte ed la piI piccola quindi i tecnici di
75
radiologia sono piI tutelati rispetto quelli c3e lavorano con cancerogeni c3imici (dove il risc3io non
di G> volte ma di ?>>>.?>>>> volte in piI).
Radia+ioni EV
L0(8 da G>> a F>> nm. )ono onde elettromagnetic3e e sono suddivisibili in < bande:
(8.A: F>>.<?; nmB
(8.+: <?;.GL> nmB
(8.': GL>.?>> nm.
L0(8.' non arriva sul suolo terrestre perc3 viene *ermato prima mentre arrivano gli A e i +. le
lampade solari 3anno (8.A ma queste sono mutagene. '0 una scala di suscettibilit (albini) cosf
come per la radiazione solare (gli albini e gli scozzesi sono piI sensibili mentre i neri sono piI
protetti dalla melanina nei con*ronti dell0epitelioma cutaneo). In Australia c0 una zona dove c0 una
*orte radiazione (8.+ e lf venivano portati i prigionieri inglesi (e anc3e scozzesi) c3e sono
suscettibili all0(8.+. )i visto c3e sviluppavano molti 4 cutanei ma non morivanoB elevata
l0incidenza ma solo il ;A di questi diventa aggressivo e porta al decesso. Inoltre la cute
osservabile e puH essere *atta una prevenzione secondaria.
In genere i marinai e i contadini si espongono alla radiazione (8 e in et tardiva puH determinare la
possibilit di incremento di questo 4. I dati piI recenti dicono c3e gli (8.+ danno anc3e il
melanoma cutaneo c3e porta a morte. L0esposizione in questo caso perH non cronica ma acuta con
(talmente *orte da creare ustione) in bambiniB ciH puH aumentare la probabilit di melanoma.
)ono mutagene e cancerogene e i piI sensibili sono gli albini2 sia umani c3e animali. -oi ci sono
anc3e i soggetti a**etti da 1eroderma -igmentoso c3e non 3anno capacit di riparazione della cute.
Il danno in questi soggetti porta alla *ormazione di dimeri di timina c3e porta alla cancerogenesi.
#on si 3a un0unit di risc3io in quanto non stato possibile ancora calcolarla.
(vedi tabella con due gruppi di pazienti) GA vuol dire c3e c0 una probabile cancerogeno.
Le lampade a *luorescenza non si sa nulla mentre i lettini solari ((8.A) sono probabili cancerogeni
per l0uomo. L0abbronzatura determina un invecc3iamento precoce della pelle.
Campi elettromagnetici
'omprendono le onde radio2 le onde televisive2 i *orni microonde2 i radar e i cellulari (da <>>>>>> a
<>>>>>>>>> ,z). 7anno parte della radiazione non ionizzante.
La corrente elettrica crea dei campi magnetici ed elettrici. L0importanza ce l03a piI il campo
magnetico c3e l0elettrico per l0e**etto sulla salute. L0induzione magnetica si misura in esla (in
sottomultipli). (na Risonan+a *agnetica da G esla ma sono statici (non oscillanti) e non crea
nessun problema. #on sappiamo classi*icarla. '0 un tentativo di classi*icazione della corrente
elettrica per quelle abitazioni in cui vivono bambini vicino a linee aeree ad alte tensione. ]
importante c3e queste non passino vicino ad asili ovvero dove ci sono bambini per molto tempo al
giorno. '0 un eccesso di risc3io di leucemia lin*oide acuta secondo alcuni studi mentre secondo
altri no. Lione l03a classi*icato nel gruppo G+ (possibile risc3io). -robabilmente ci sono altri *attori
cancerogeni c3e possono causare in questi studi l0aumento delle leucemie. #elle nostre case invece
non nota la media geometrica di micro.esla del campo magnetico. I valori perH non dovrebbero
essere piccoli perc3 non c0 solo l0illuminazione ma ci sono anc3e gli elettrodomestici. (:::.lilt.it
W valutazione disponibile per capire la valutazione della corrente elettrica e per radio*requenza).
I limiti espositivi per gli e**etti a lungo termine sono stati varati il GC agosto G>><. I limiti sono ?>>
micro.esla da non superare mai (oltre i quali si 3anno problemi di salute). ?> micro.esla il
limite per le linee ad alta tensione (sono i valori piI bassi al mondo). Inoltre < micro.esla sono per
le linee *uture ad alta tensione (entro un centinaio di metri dalla linea elettrica stessa). Questi limiti
non sono per le abitazioni ma per le linee elettric3e.
In casa dobbiamo spegnere tutti gli elettrodomestici senza tenerli in stand.bM perc3 il campo
magnetico in questo caso viene lo stesso prodotto. I campi magnetici non sono mutageni (quindi
sono di**erenti dagli (8). #on possiamo dire nulla della cancerogenesi verso l0uomo ma il *atto c3e
non sia mutageno rassicura.
76
Qualora cambiasse la classi*icazione e venisse considerato come mutageno se anc3e lo sar questo
sar molto debole e molto piI bassa di quella del radon.
-er quanto riguarda le radio!reMuen+e abbiamo ancora meno dati ma considerato c3e non sono
mutageni quello c3e importante il campo elettrico c3e si misura in 8oltKmetro. #el ?CCL stato
posto il limite a '$ volt/metro e si scende a @ volt/metro negli ambienti in cui i giovani sono
esposti per piI di F ore al giorno. %li e**etti sono poco conosciuti.
I ripetitori televisivi e radio*onici devono essere tenuti sotto controllo.
-er quanto riguarda i cellulari si cercato di ridurre i :att riducendo la potenza e quindi il campo
elettrico c3e viene prodotto. &olti dicono c3e le stazioni radio.base dei cellulari siano pericolosi ma
in realt il *ascio delle onde viene orientato longitudinalmente per disperdersi all0orizzonte.
Lateralmente nelle due direzioni il campo elettrico viene abbattuto gi a distanza di ?m. Quelle c3e
sono sul tetto non danno problemi perc3 il tetto sc3erma tutto. La $animarca 3a dal ?C@L un
registro tumori e sta studiando i casi di 4 in c3i usa il cellulare ma sono necessari ancora ?; anni. Al
momento non c0 nulla di certo. 'i sono altri studi multicentrici e multinazionali (per es uno si
c3iama Interp3one) c3e cercano di vedere se c0 correlazione tra tumori della mammella2 tumori del
)#' e neurinomi del nervo acustico e l0uso di cellulare ma non c0 nulla di c3iaro ad oggi. #on
abbiamo neanc3e dati sugli animali. Oggi se dobbiamo classi*icare le radio*requenze sono non
classi*icabili per assenza di dati.
] buona norma non stare davanti ai *orni microonde quando scaldano.
Ca ncerogenesi virale
'i sono tanti virus c3e inducono 4 nei roditori ma per l0uomo la rilevanza di**erente.
#on stimabile quantitativamente il numero di morti per questi agenti e quindi la rilevanza per
l0uomo molto bassa. $al punto di vista dell0esposizione per 4 maligni c3e portano al decesso.
Quali sono questi virus:
3erpes simpleH: non responsabile del carcinoma del collo dell0utero.
3epstein 8arr virus: d il lin*oma di +ur4itt nei bambini dell0A*rica equatoriale e d nei
cinesi adulti della 'ina meridionale d il carcinoma rino*aringeo. Quindi importante
l0ambiente. $a noi d la mononucleosi in*ettiva quindi non crea problemi.
38V e 3CV: carcinoma epatico2 in crescita ma la mortalit da noi ancora molto bassa a
di**erenza dell0A*rica (*lotossina b?).
3PV: cancro della cervice uterina con ceppi particolari quali ?@2 ?L2 ;2 ??2 <G2 <;2 <E (sono
L ceppi). 'i sono dei ceppi (?2 <2 ;2 E) c3e danno 4 benigni c3e escono dalla valutazione c3e
stiamo *acendo. Questi sono <:
polipo *aringeoB
verruca volgareB
condiloma.
$i queste patologie non si muore. Questi sono virus a $#A.
-oi c0 l03IV (!#A) c3e causa2 oltre all0AI$)2 il sarcoma di =aposi2 lin*oma non ,od4ing ma non
c0 una prova provata. Le persone c3e sviluppano l0AI$) c0 un aumento di lin*oma non ,od4ing
ma c0 il dubbio c3e sia dovuto o all0immunosoppressione o alla presenza del virus stesso. #on
sappiamo se l0,I8 cancerogeno o no.
Altri due virus a !#A sono 3TLV% e 3TLV' (l0,I8 si c3iamava in passato ,L8<) c3e sono
cancerogeni in %iamaica e in %iappone. )ono delle nicc3ie modeste in certe regioni. In Italia non ci
sono.
Grilli 12 maggio 2011
viden+a epidemiologica
Livello ? . epidemiologico
Il primo punto quando andiamo ad osservare uno studio de*inire il risc)io relativo2 ovvero la
probabilit c3e un soggetto2 appartenente ad un gruppo esposto a determinati *attori2 sviluppi la
malattia2 rispetto alla probabilit c3e un soggetto appartenente ad un gruppo non esposto sviluppi la
stessa malattia. Il secondo punto da tenere in considerazione cosa dicono studi diversi c3e 3anno
77
indagato il medesimo aspetto. )e tutti concordano vuol dire c3e c0 consisten+a (nel tempo e nello
spazio) ma se non vi consistenza allora un po0 un problema. La relazione causa.e**etto si 3a
quando si con*rontano i dati epidemiologici. )ono rari i casi in cui vi sia speci*icit tra cancerogeno
e tipo di 4 (per esempio l0amianto con i mesotelioma pleurico) quindi non consideriamo questo
punto (c3e c0 nelle *otocopie).
-er il terzo punto la temporalit: prima l0esposizione e poi la malattia. )e *acciamo uno studio di
coorte entrano persone c3e si espongono ad un certo agente e se sviluppano un 4 dopo G anni
dobbiamo pensare c3e l0esposizione sia stata precedente al nostro studio (in inglese logged2 sono
tagliati via quei pz c3e sviluppano un 4 troppo presto). )e si valuta un0esposizione questa deve
essere iniziata molto tempo prima. La latenza media di un 4 ?@ anni con un range da ?> a ;>.
Il quarto punto la rela+ione dose-risposta con una proporzionalit diretta tra l0aumento della dose
e la presenza della patologia. Questo dovrebbe aumentare l0incidenza (nuovi casiKanno) della
patologia.
'i si puH basare solo su dati umani e non animali.
Livello G R studi di cancerogenesi
Ogni prova c3e *acciamo 3a la possibilit c3e si *a puH essere !alsamente positivo o !alsamente
negativo. )i possono avere errori di tipo ? (*alsamente positivo) o errore di tipo G (*alsamente
negativo). #el caso di tipo ? ci si accontenta di stare tra l0?.;A di probabilit di errore2 per il tipo G
in genere si sta sul ?>.G>A. L0errore dipende anc3e dalla dimensione del campione
(tendenzialmente un campione piI grande riduce entrambi gli errori). )e abbiamo un campione *isso
possiamo diminuire il tipo ? ma di conseguenza aumenta il tipo G e viceversa quindi non si possono
in*luenzare entrambi se non ampliando il campione (cosa di**icile da *are). '0 quindi il problema
del *also positivo e *also negativo.
'i sono inoltre due limiti tecnici ovvero c3e debbano esserci ' anni di esposi+ione ad un agente e "
anni per avere un risultato. Inoltre il costo molto elevato (? milione di w per una singola
molecola). Inoltre i laboratori c3e possono *are questa procedura nel mondo sono poc3e e quindi
dobbiamo selezionare le molecole c3e vogliamo analizzare.
I soldi se il prodotto nuovo sono *orniti dall0azienda *armaceutica c3e 3a prodotto la molecola.
La potenza dello studio abbastanza bassa: si *anno dei gruppi di ?>> animali (;>&2 ;>7): ?>> c3e
non sono trattati (gruppo di controllo)2 ?>> per la dose bassa2 ?>> per la dose media e ?>> per la
dose alta. Quindi ci sono molti animali c3e sono impiegati.
Il limite di questi studi c3e prendendo ;> animali per gruppo il controllo spontaneo puH
controllare un0incidenza pari a > (non lo vedo nei ;> animali masc3i) e 3o c3e *ino al ?;2FA di
incidenza negli animali trattati come se *osse >2 ovvero non c0 di**erenza statisticamente
signi*icativa. All0aumentare dell0incidenza nei controlli si alzano i valori nel gruppo di trattamento.
)i parla sempre di signi*icativit statistica. I risc3i piccoli non sono individuati in questo studio.
Questo studio simile al caso.controllo. La di**erenza c3e nell0animale posso aumentare la dose
ma se la molecola un cancerogeno indiretto devo *are attenzione c3e non vi sia una via di
salvataggio c3e nell0uomo non si veri*ica in quanto le dosi sono in*eriori. #on possibile quindi un
con*ronto acritico.
-er interpretare questi studi possiamo prendere lo studio '@'<7? (incrocio di prima generazione
(7?) tra due ceppi di**erenti di topi) e se incrociamo per G> volte questi topi (*ratello e sorella) per
G> volte portano ad animali singenici e sono gli unici studiati per la cancerogenesi. Questi topi
3anno una dozzina di geni c3iamati ,') c3e controllano l0epatocancerogenesi suscettibilit.
Qualsiasi cosa somministro quindi avrH un aumento dell0incidenza dei 4 epaticaB nell0uomo questi
geni non ci sono e quindi questi tumori non 3anno valenza per l0uomo. 7ino al ?CC? si
consideravano poi le classi*icazioni sono cambiate. Questi topi vanno bene per tutti gli altri 4
escluso quello epatico.
Il ratto piI robusto del topo ma 3a la tiroide *ragile.
ossicocinetica
78
-enetrare nell0organismo e subire il metabolismo ed in*ine capacit di escrezione (*eci2 urine o
respiro). #el contesto del metabolismo dobbiamo sapere se le cellule coltivate in vitro della specie
nella quale abbiamo assistito un aumento di 4 in vivo e di tante specie c3e si avvicinano all0uomo
noi capiamo qual la dose e i tempi. Il topo l0animale c3e 3a il metabolismo piI veloce di tutti e
quindi negli studi dobbiamo considerare ciH. Quindi la cancerogenesi nell0uomo sar anc3e piI lenta
di ?>> volte. Quindi si puH ridurre la dose nel topo per dimostrare la minore e**icienza metabolica e
quindi la potenza viene ridotta. )e nell0uomo la via non c0 il dato non tras*eribile all0uomo. -iI
spesso nell0uomo la via c0 ma piI lenta. La sostanza nell0uomo puH essere metabolizzato
diversamente rispetto all0animale.
)aggi a breve termine R saggi di mutagenesi
Questi saggi sono utili perc3 ci dicono se una sostanza mutagena. )ervono sia per i risc3io
genetico nella progenie sia per dire se il cancerogeno completo o un promotore. )ono ric3iesti
per una nuova sostanza G saggi di mutazione genica in vitro (e non per *orza in vivo)2 G saggi a
livello di mutazioni cromosomic3e (uno dei quali in vivo) e un saggio di e**etti sul $#A (possibile
*arlo in vitro). )i testa sulla salmonella c3e passa dalla dipendenza di istidinaB se torna indietro
allora positivo. #el secondo saggio dobbiamo utilizzare cellule eucariotic3e e si usa il
)accaromMces 'eremisie. In genere perH si usano cellule umane. -oi a livello cromosomico si *a
un0analisi citogenetica in vivo e in vitro. )i valutano se c0 stata un0attivit clastogenica della
sostanza2 ovvero se la sostanza 3a spezzato il cromosoma.
Il micronucleo (punto C) una palla adesa al nucleo di D di diametro del nucleo c3e puH contenere
o un cromosoma o un *rammento di cromosoma. )e contiene un cromosoma intero signi*ica c3e c0
stato un errore nella divisione del *uso mitotico dopo replicazione. Allora si 3a un disturbo del *uso
mitotico ma non detto c3e la sostanza impiegata sia per *orza mutagena. Invece se c0 solo un
*rammento di cromosoma c3iaramente il prodotto di un0azione clastogenica mutagena di un
agente. %li studi piI moderni vanno a vedere il numero di micronuclei e se presente il centromero.
'iH si *a con il '!E) test tramite *luorescenza con anticorpi. )e c0 la *luorescenza e quindi
presente il centromero vuol dire c3e il cromosoma non spezzato mentre se non si *issa signi*ica
c3e la molecola studiata 3a un0attivit clastogenica. Lo studio dei micronuclei oggi viene accettata
solo se implementata da questa studio.
Il danno e la riparazione del danno sul $#A sono studiati in modo di**erente. )i *anno solitamente ;
saggi. )e sono tutti negativi il discorso *inito e si dice c3e non mutageno. )e sono positivi alcuni
di questi ; si possono prendere due posizioni: o si c3iedono ulteriori saggi o si escludono. Questi
sono meno costosi e *anno da pre.screening della cancerogenesi. #on c0 una buona corrispondenza
tra mutagenesi e cancerogenesi (anc3e se in realt si pensava c3e *osse cosf anni *a perc3 i
composti c3e si studiavano erano sia mutageni c3e cancerogeni).
$a quando ci sono i *iltri ovvero i pre.screening basati sulla mutagenesi le molecole mutagene sono
state *ermate. 7acendo ciH *acciamo passare i promotori del cancro c3e sono aumentati in
proporzione. 'i consola il *atto c3e i promotori 3anno una dose soglia e un0intensit di
somministrazione elevata. ] su**iciente andare quindi sottosoglia.
'i sono cellule di topi c3e nel ?CEL sono state immortalizzateB sono *ibroblasti c3e in vitro si
orientano e poi di duplicano *ino a riempire tutto il vetrino e poi si *ermano. )e mettiamo queste
cellule in coltura con un agente in di**erenti dosi (anc3e il gruppo controllo) dopo ; settimane si
possono osservare dei *oci di tras*ormazione cellulare in vitro ovvero *ibroblasti disorganizzati c3e
se presi ed inoculati in un topo immunosoppresso producono 4. )ono quindi 4 ottenuti in vitro c3e
l0analogo della cancerogenesi in vivo. La correlazione tra la tras*ormazione in vitro e la
cancerogenesi nel topo nell0ordine dell0L;A. ] quindi un metodo alternativo alla cancerogenesi in
vivo nel piccolo roditore (non ancora ma tra poco sar cosf). )i potr pensare allora se *are un
saggio del genere. '0 quindi un0evoluzione in atto per test alternativi. Questo permette anc3e di
scomporre l0iniziazione dalla promozione.
79
Poten+iale Muantitavo alla valuta+ione dei cancerogeni
'i sono modelli matematici: moltiplicare l0unit di risc3io per l0esposizione. L0esposizione puH
essere lavorativo o per tutta la vita. )i ragiona per ordini di grandezza.
La stima del risc3io un giudizio scienti*ico basato sui dati. La gestione del risc3io un processo
politico e le due cose devono rimanere scisse (lo scienziato dal politico). Le norme sono
determinate dai meccanismi legislativi mentre gli esperti dicono la loro.
La potenza cancerogena o unit di risc3io indicata nel gra*ico. La dose in ascissa e in ordinata la
risposta2 ovvero il 4. I triangolini sono punti sperimentali. -iI alta la dose tollerabile e maggiore
la possibilit c3e la curva vada a plateau con metabolismo sovraccarico perc3 il citocromo pF;>
saturabile. Il rettangolo con [Sr\ serve per essere prudentiB occorre estrapolare con modelli
matematici c3e 3anno una soglia o c3e vanno linearmente a > in modo c3e l0eccesso di una quantit
di dose dia una rispostaSr In questa zona non abbiamo la sensibilit per misurare gli e**etti e
dobbiamo essere prudenti. I modelli lineari in questo tratto con basse dosi sono cautelativi e
ammettiamo c3e non ci sia una dose soglia per l0e**etto > se non una dose pari a >. A dire ciH ci
aiutano degli studi sperimentali sugli animali e si vede c3e la *ormazione di addotti (prerequisito per
la cancerogenesi) lineare. Quindi il cancerogeno mutageno si comporta in maniera lineare. Il
modello matematico lineare correttoB la pendenza della retta corrisponde alla potenza quindi
l0unit di risc3io.
I modelli matematici c3e ci possono aiutare sono vecc3i (?C@>) c3iamati [multistage\ ovvero
[attacc3i multipli\. $ice c3e la probabilit di sviluppare il tumore [p\ in *unzione della dose
(ovvero in *unzione dell0incidenza) e i dati sperimentali devono essere adattati alla *ormula *ino a
c3e non si trova da questo polinomio l0adattamento della curva ai dati sperimentali interpolati.
+isogna vedere a quale dose si riesce ad avere l0adattamento. I dati sperimentali sono a dosi alte e
quindi noi dobbiamo usare questo modello per valutare i bassi dosaggi a modello lineare. &ettiamo
i dati in un so*t:are della #'EA.multistage.cancer c3e la linearizzazione del multistage nelle
basse dosi e si eliminano tutti i dati con esponente N G. In questo modo de*inisco una retta e il
multistage linearizzato. =? mi indica l0unit di risc3io (pendenza della curva) ed un intervalloB
prendiamo il maggiore livello di con*idenza nell0intervallo calcolato. Il limite in Italia la dose di
?K?>>>>>> sotto la quale c0 la trascurabilit dell0e**etto (penso rispetto la potenza cancerogena).
&anca la latenza2 periodo di tempo necessario per lo sviluppo del 4. #on si riesce ad inserire nel
modello matematico.
&anca un0espressione biologica perc3 nelle cellule colpite ci sono cellule c3e si replicano e altre
c3e muoiono. &ancano questi due parametri biologici. 'i sono altri modelli c3e necessitano di tutti
i parametri c3e perH devono essere validati.
$al punto di vista quantitativo il problema nato con il tricolometano: si deciso di *are una stima
del risc3io e la molecola come deca**einante era accettabile (?K?.>>>.>>> di 4). #ella lacca per
capelli (dove era un propellente) erano su**icienti invece ; minuti di applicazione per inalare una
quantit di triclorometano c3e portava il risc3io individuale compreso tra ?K?>>> e ?K?>>>>. si bandf
l0uso di questa molecola nella lacca per capelli. )e uno era un parrucc3iere il risc3io era ?>.?>>
volte superiore perc3 l0esposizione era maggiore.
Ora si utilizza la 'O
G
per deca**einare il ca** e quindi non si usano alogeni. Il gusto del ca** era
uguale. #egli anni C> sono stati *atti studi di tossicocinetica sui 4 epatici e 4 mammari. Il glutatione
del *egato ci di*ende da molti tessuti tossici. Il triclorometano si coniuga con il glutatione e *orma
una specie elettro*ila e diventa lui il cavallo di troia. (na volta scoperto ciH il problema stato
comparare il topo con le altre specie. )i visto c3e il risc3io di FK?>.>>>.>>> delle < tazzine al
giorno va abbattuto di ?>> volte diventando FK?.>>>.>>>.>>> e il risc3io molto minore in quarto
l0uomo meno suscettibile al metabolismo di questo tipo considerando il metabolismo del
glutatione. L0uomo solitamente 3a un metabolismo maggiormente protettivo rispetto gli animali ma
non sempre cosf. -er esempio l0uomo piI sensibile alle radiazioni ionizzanti e i raggi 1 e u
3anno e**etto tramite l0acqua attraverso le quali produce le specie radicalic3e dell0ossigeno. #oi
siamo i piI suscettibili perc3 abbiamo una maggiore concentrazione di acqua.
Qui ci interessa il valore piI basso del limite di con*idenza in*eriore perc3 stiamo ragionando in
80
maniera opposta a prima perc3 vogliamo vedere qual la dose minore c3e puH dare un e**etto
osservabile.
)i possono osservare delle unit di risc3io c3e vanno moltiplicate per l0esposizione. #ella tabella
abbiamo alcune sostanze come radon2 asbesto2 benzene2 radiazioni ionizzanti2 diossine per esempio
e si puH leggere in verticale per diminuzione progressiva del risc3io (i lavoratori risc3iano di piI).
Grilli, enerd1 13 maggio 2011
8en+ene ed IP&
Il benzene stato scoperto nel ?LG; dopo essere stato isolato dal petrolio. ] un mutageno e
cancerogeno ed 3a evidenza di categoria ?. ] *acilmente volatile e i dati sullo studio sulla sua
tossicit risalgono al ?CGC ma a met del C>> c0era gi la convinzione della cancerogenit sull0uomo.
In seguito sono stati e**ettuati di**erenti esperimenti sugli animali c3e 3anno dimostrato c3e non c0
corrispondenza di bersaglio tra uomo ed animale. #ell0uomo il benzene causa la leucemia mieloide
cronica (bersaglio oncologico) preceduta da ipoplasia (o aplasia) del midollo osseo rosso c3e
rappresenta l0organo bersaglio. #egli animali si sono visti vari 4 ma non la leucemia. Il bersaglio
puH dipendere da vari percorsi metabolici all0interno dell0organismo e quindi la non.corrispondenza
motivata. La stima di risc3io c3e si puH *are nell0animale di**erisce di un *attore G da quello
umano2 quindi c0 un0ottima concordanza tra la stima della potenza cancerogena nell0uomo e negli
animali. Q/%7$$$7$$$ sono i soggetti c3e si ammalano di 4 in soggetti c3e si espongono a ?
microgrammo di benzene per m
<
di aria (()A). L0O&) parla di @/%7$$$7$$$ morti per 4 in piI c3e
per tutta la vita sono esposti a benzene. -oi stata misurata l0esposizione: i lavoratori c3e lavorano e
producono il benzene ogni giorno assorbono ?>.>>> microgrammi di benzene (stima ()A ?CLL2 le
cose ora possono essere migliorate) mentre i *umatori attivi assorbono ?L>> milligrammi di
benzene. L0esposizione in ambienti non con*inati (ovvero nelle citt dove presente molto tra**ico
veicolare in quanto il benzene presente nelle benzine e deriva anc3e dalla combustione incompleta
della benzina) comporta l0assorbimento di (vedi *otocopie)2 i *umatori passivi assorbono ;>
microgrammi2 gli autisti F> microgrammi al giorno2 i benzinai ?> microgrammi al giorno e quindi
3anno stimato l0esposizione. ,anno poi moltiplicato l0unit di risc3io (4
?
U L 5 ?>
.@
) per la quantit
di microgrammi al giorno2 poi 3anno stimato qual l0entit della popolazione esposta. I *umatori
all0epoca (?CLL) erano ;< milioni su GF> milioni di statunitensiB l0esposizione in ambienti non
con*inati riguardava la totalit degli statunitensi (GF> milioni)2 i *umatori passivi erano ?C> milioni
(GF> R ;<)2 i lavoratori esposti erano G;>.>>>B il risc3io individuale di queste persone era molto
maggiore della popolazione ma dal punto di vista della considerazione di tutte le esposizione la loro
propria esposizione viene diluita nella popolazione generale R ciH perc3 *acendo poi il prodotto
dell0unit di risc3io moltiplicata per la singola esposizione moltiplicata per la dimensione del
campione e dividendo il tutto per L> c3e rappresenta l0aspettativa di vita media di ogni persona2
otteniamo i casi di morti da benzene per 4 stimati negli ()A per ogni anno. In totale sono circa
?>>> e di questi la met sono ascrivibili al *umo attivo di sigaretta2 <;> all0esposizione in ambienti
aperti2 i lavoratori sono ?> casi per anno. Quindi rispetto la popolazione il numero dei lavoratori c3e
si ammalano sono molto minori ma se consideriamo invece solo i lavoratori esposti allora il risc3io
c3iaramente maggiore. I benzinai sono ; casi per anno. Il problema del benzene quindi non un
problema ri*erito solo all0ambiente lavorativo ma anc3e ad altri ambienti2 come la strada o gli spazi
aperti.
Il benzene viene modi*icato all0interno del corpo in tanti modi ma in tutte queste tras*ormazioni
mantiene l0anello aromatico. !ecentemente stato de*inito c3e la spaccatura dell0anello *orma una
dialdeide (O,'.',....',.',O) c3iamata muconaldeide o mucondialdeide. %li aldeidi 3anno una
vita breve e puH interagire con i siti nucleo*ili e quindi anc3e con il $#A. Il muconaldeide il
mutageno cancerogeno terminale. La quota c3e non interagisce con un nucleo*ilo viene ossidato
ulteriormente ad acido mucolico (G',O W G'O,) c3e stabile e si puH misurare nelle urine. -er
misurare quindi l0assorbimento non vado a ricercare il *enolo (c3e veniva ricercato in passato) ma
l0acido mucolico c3e quello c3e ci da delle indicazioni rispetto la dose e**ice in prospettiva degli
e**etti mutageni o cancerogeni.
81
)iamo partiti dal benzene per parlare degli IP&B ne abbiamo gi parlato quando abbiamo a**rontato
il discorso qualitativo mentre qui *acciamo solo un discorso quantitativo2 ovvero *are una stima del
risc3io. Oltre al benzoapirene ve ne sono altri L (benzoantracene2 ecc). Questi sono quelli c3e
ricerc3iamo in aria e cerc3iamo poi di convertirli in benzoapirene tramite dei *attori c3e sono pari a
? per il benzoapirene e sono minori di ? (dato c3e sono *attori di potenza) per le altre sostanze
elencate. #on verr c3iesta la lista delle L sostanze ma dobbiamo sapere c3e sono L idrocarburi
policiclici aromatici rappresentati da un solo composto c3e il beanzoapirene e c3e tutti gli altri in
*unzione della loro concentrazione misurata e moltiplicata per il *attore speci*ico di ciascuna
sostanza vengono tras*ormati in equivalenti del benzoapirene. Questi dati devo essere sommati e
otteniamo il <en+oapirene eMuivalente e su questo *acciamo la stima del risc3io2 ovvero quanti 4 ci
aspettiamo per una esposizione inalatoria (piI e**icace) o alimentare (maggiormente *requente). ]
necessario rispettare la normativa e non *are s*oramenti. Anc3e se rispettiamo la normativa
dobbiamo sapere c3e ogni anno muore ? persona in piI su ?>.>>> persone c3e ogni giorno per tutta
la vita 3anno respirato benzoapirene equivalenti ?ng o ? miliardesimo di g per m
<
di aria. $obbiamo
tendere quindi al nanogrammo c3e il valore minore rilevabile. )e parliamo di particolato2 ovvero
le polveri sottili2 cerc3iamo di diminuire i -&?> da F> microgrammiKm
<
aria a G> per l0anno G>?;
(normativa europea). Oggi siamo a F> con tanti s*oramenti. #on *acile ridurre questi valori. Il
contributo del tra**ico veicolare molto basso in quanto ci sono anc3e le caldaie domestic3e. )olo il
metano con la combustione non produce I-A. Il limite di % ng/m
D
di aria posta in Italia nel ?CCF.
-er quanto riguarda l0assorbimento mediamente in Italia si assorbono per via inalatoria il @2;A del
totale e per via orale il C<2;A soprattutto tramite alimenti grassi (latte e derivati perc3 gli I-A sono
solubili nel grasso e lf si concentrano). Anc3e tutto ciH c3e a**umicato2 bruciato contiene I-A.
utto dipende da quanto ne viene mangiato.
L0unit di risc3io maggiore per la via inalatoria c3e rispetto a quello orale. (n eccesso di ? morto
in piI ogni milione di persone c3e per tutta la via assumono da @ a ;> ng di benzoapirene al giorno.
#ell0intervallo da @ a ;> prendo il piI basso2 @2 perc3 voglio essere protettivo (non c3iaro perc3
prima aveva detto ? ng e non @).
(iossine e policloro<i!enili
)ono composti clorurati e sono cancerogeni indiretti in quanto necessitano di un0attivazione
metabolica e2 a di**erenza degli I-A2 3anno un tempo di dimezzamento nell0ambiente molto elevato
(anni). La via principale non quella inalatoria ma quella alimentare.
La struttura di base delle diossine di**erente e la piI nota e pericolosa di esse la 2,3,2,#&
tetraclorodi(enzo&!&diossina2 ovvero la diossina c3e legata a F 'l2 la diossina di )eveso2 la piI
potente sia dal punto di vista tossico c3e cancerogeno. Le diossine sono tante (G?>) e non tutte sono
cancerogene e le dobbiamo misurare tutte. La potenza della diossina di )eveso pari a ? e poi ce ne
sono altre ?E c3e 3anno una potenza tossica piI bassa di quella della diossina di )eveso. Queste
vengono tras*ormate in benzoapirene equivalente tramite il *attore di potenza. Anc3e qui misuriamo
le concentrazioni delle ?L diossine2 si moltiplicano questi per il *attore di potenza speci*icoB poi si
tras*orma in diossina di Seveso eMuivalente (tramite sommatoria). L0unit di risc3io cancerogena
? picogrammo di diossina di )eveso per =g di peso corporeo al giorno d un eccesso di risc3io di
GK?.>>>.>>>. Questa la stima cancerogena. Questi inter*eriscono sullo sviluppo della vita e quindi
presente nei siti non l0unit di risc3io ma la Muantit assumi<ile giornalmente tollera<ile ed di
G picogrammi per =g di peso corporeo. )e moltiplic3iamo questo per @> (peso medio) abbiamo ?G>
picogrammi. La stima delle diossine presenti negli alimenti (stima anni L>.C>)2 soprattutto alimenti
grassi2 era ?L>.FG> picrogrammiKpersonaKgiorno. Il limite di ?G> stato applicato nel G>>G. Oggi
siamo sui ?>> picogrammiKpersonaKgiorno di diossina equivalenti negli alimenti. '0 stata una
modi*icazione positiva e siamo in una condizione di sicurezza anc3e quando osserviamo la tossicit
per lo sviluppo. )i aspetta c3e gli e**etti di inter*erenza endocrina siano minori rispetto il passato.
Le diossine erano presenti negli inceneritori vecc3iB negli inceneritori di nuova generazione (terza)
si arriva con una camera aggiuntiva (camera di post combustione primaria) nella quale ad una
temperatura elevata viene distrutta la diossina.
82
I primi problemi sono quelli di tossicit dello sviluppo prima dei problemi
di cancerogenesi.
Assieme alle diossine dobbiamo considerare anc3e un0altra classe di
composti c3iamati policloro<i!enili (PC8). )ono G>C composti e ci sono G
anelli esagonali ai quali si possono attaccare ; atomi e ci possono essere da
? a ?> sostituenti. I -'+ sono suddivisi in due categorie:
Simili alle diossine: c3e sono la maggiorparteB
Non simili alle diossine: sono molto meno potenti delle diossine (di @ ordini di grandezza2
un milione di volte in meno).
I -'+ sono contaminanti ambientali come le diossine e gli I-A. Le diossine sono molto piI a**ini al
recettore A-O rispetto agli I-A (di circa <>.>>> volte). 'iH spiega la maggiore potenza della
molecola.
Il -'+ sono presenti nei cibi (parti grasse) a livelli di concentrazione pari a L ordini di grandezza in
piI delle diossine. $ato c3e per calcolare il risc3io devo *are una moltiplicazione il risc3io piI alto
di circa due ordini di grandezza per il -'+ c3e per le diossine.
Composti inorganici
&s<esto: l0O&) a**erma c3e l0unit di risc3io debba essere ;>> *ibreKm
<
di aria misurate al
microscopio otticoB in realt il microscopio ottico d solo la met delle *ibre (solitamente si usa il
microscopio a scansione) e quindi l0unit di risc3io di %$$$ !i<re/m
D
di aria. 8i sono due unit di
risc3io (uno per il polmone e l0altro per la pleura). '0 un intervallo da ?K?.>>>.>>> ad ?K?>>.>>> per
il 4 al polmone2 di u ordine di grandezza maggiore per il 4 della pleura. Questi sono dati c3e
riguardano l0inalazione ogni giorno per tutta la vita di ?>>> *ibre di asbestoKm
<
di aria. Ogni giorno
inaliamo circa <> m< di aria2 beviamo G litri d0acqua2 mangiamo F>>g al giorno di *rutta e verdura
(pesticidi)2 ;>>g al giorno di carne R questi sono i valori medi.
Questi dati sono stati impiegati quando sono state *atte delle stime del risc3io per le !i<re di lana di
vetro2 le sostitute dell0amianto. &ancando il potere della cancerogenicit delle *ibre di vetro (unit
di risc3io) per *are una stima stato impiegato quello dell0asbesto2 immaginando c3e *ossero
identici. Le *ibre erano impiegate come isolanti. #on stato ottenuto un eccesso di risc3io e il
risc3io era di ?K?.>>>.>>> utilizzando un unit di risc3io probabilmente molto maggiore della realt
e quindi il risc3io era trascurabile.
Cloro: oggi si usa l0ossido di cloro per potabilizzare l0acqua. In passato era stato usato gas cloro e la
varec3ina. I composti clorurati 3anno una possibileKprobabile tossicit. I composti c3e si *ormano
per clorazione sono quelli del gruppo A (classi*icazione ()A) e sono quattro molecole. (no di
questi il cloro*ormio. La concentrazione di microgrammi per litro di acqua a cui associato il
risc3io di ?K?>>.>>> (vedi *otocopie per i valori) ovvero il massimo c3e noi accettiamo come risc3io
per rendere l0acqua potabile. #ell0acqua ci sono residui di acidi organici (acidi urici) c3e per
reazione con il 'l *ormano quei F composti. L0insieme di quei F composti non deve superare i D$
microgrammi/litro di acMua pota<ile. Questo limite rispettato. L0acqua di *alda protetta ci aiuta
ad evitare c3e ci sia la contaminazione dell0acqua stessa. )e l0acqua contiene uno di questi
contaminanti signi*ica c3e qualcuno sta contaminando l0ambiente.
pidemiologia
#el ?CL? stato *atto uno studio c3e 3a cercato di valutare tutti i parametri c3e in*luenzano
l0andamento dei 4.
$i tutte le morti per 4 negli ()A del ?CL? l0et media era di <; anni con un intervallo da ?> a E>
anni. 'iH perc3 ci sono 4 molto di**erenti. #oi abbiamo un intervallo c3e va da G; a ;>. Il *umo
attivo negli ()A era a <> anni con un intervallo da G> a F;.;> anni e da noi la situazione simile.
#egli ()A la curva della mortalit al 4 si sta riducendo perc3 sono meno i soggetti c3e *umano
(vedi *otocopie per percentuali).
!ispetto al passato si *anno piI indagini diagnostic3e ma si irradia di meno. I due *attori c3e
aumentano la possibilit di so**rire di 4 sono il *umo e la dieta. #on esiste una dieta ottimale ma
83
solo dei sani principi (percentuale dei lipidi e dei carboidrati2 attivit *isica2 ecc).
In )vezia stato *atto un altro studio. In )vezia le campagne anti*umo sono state e**icaci e c0
minor abitudine al *umo e quindi meno 4.
Fumo di sigaretta e tumori
I tumori associati causalmente al *umo di sigaretta sono ?F2 di cui il primo quello al polmone ed
quello per cui il risc3io relativo il piI alto. Inoltre ci sono tutti gli apparati delle vie aeree digestive
superiori come l0eso*ago2 *egato2 leucemia mieloide2 la vescica (via aerea digestiva superioreS).
Ogni anno F>.F;.>>> persone muoiono per l0insieme di questi ?F 4. Altrettanti morti ogni anno
muoiono per patologie non neoplastic3e quali cardiovascolari (nei GK<) e per ?K< sono polmonari
non neoplastic3e (cronic3e). Il totale di C>.>>> morti ogni anno W importante la prevenzione
primaria.
(n *umatore c3e decide di smettere2 passati i primi G.< anni dove il risc3io maggiore2 il risc3io
tende ad avvicinarsi a quello di c3i non 3a mai *umato c3e sta salendo (perc3 gli anni vanno
avanti). Queste due curve non si uniranno mai. 'iH signi*ica c3e le sostanze presenti all0interno
della sigaretta 3anno *unzione di promozione del cancro e non sono quelle stesse sostanze le
cancerogene e mutageneB ciH lo possiamo a**ermare perc3 se *ossero prevalenti le azioni dei
mutageni le due linee non dovrebbero tendere ad unirsi.
(ecalogo del cancroB
#on *umareB
!idurre alcolici in quanto promotori (G;> g al giorno)B
Aumento verdura e *rutta *rescaB
Aumentare *ibre perc3 aumentano la velocit del transito intestinale di sostanze c3e
possono essere tossic3e oppure di sostanze c3e diventano tossic3e con l0azione della *lora
batterica intestinale. )e si esagera si 3a malassorbimento intestinale.
Evitare il consumo di cibi grassiB
-rotezione dalle sostanze cancerogeneB
eseguire test di screening (pap.test dai G; ai @; anni ogni < anni2 mammogra*ia dopo
menopausa)B
Abitudini sessuali.
84
Lezione !rof Grilli, gioed1 14 maggio 2011
!iprendendo il discorso c3e abbiamo *atto l0ultima volta abbiamo detto c3e uno studio descrittivo
*otogra*a una situazione e non permette quindi di indagare una causa.e**etto ma genera solamente
delle ipotesi c3e devono essere saggiate in un momento successivo da studi analiticiB se queste
dovessero essere con*ermate ci daranno quindi delle associazioni di tipo causale.
7acciamo un esempio di studio descrittivo: per esempio possiamo descrivere i migranti giapponesi
c3e nella seconda met del 0C>> si sono spostati nel :est.()A comparare l0incidenza di patologie
neoplastic3e nei gruppi c3e sono emigrati con quelli c3e sono rimasti in %iappone. )appiamo in*atti
c3e vi sono dei tumori c3e colpiscono con un0elevata incidenza i giapponesi ed uno di questi il 4
allo stomaco mentre nella popolazione americana l0incidenza non cosf elevata. 8iceversa invece
per quanto riguarda il 4 della mammella c3e colpisce piI le americane c3e le giapponesi. )e
andiamo a vedere dopo G generazioni qual l0andamento dell0incidenza del 4 si visto c3e
l0incidenza del 4 della mammella si alza e diventa pari a quello della costa :est mentre il 4 dello
stomaco si abbassa e diventa pari a quello della 'ali*ornia. 'iH deve essere dovuto probabilmente a
caratteristic3e ambientali (abitudini alimentari2 sessuali2 ecc R magari aggiungerei io non mangiare
il pesciaccio crudo).
(n altro esempio puH essere l0incidenza dell0epatocarcinoma nei +antu (razza dell0A*rica nera) e in
coloro c3e sono stati deportati negli ()A come sc3iavi. )i visto c3e i +antu tendenzialmente
so**rono maggiormente di epatocarcinoma (probabilmente a causa della presenza maggiore di virus
epatitici) ma nei soggetti c3e sono stati deportati come sc3iavi ciH non si veri*ica piI. $obbiamo
ricordare c3e necessario attendere qualc3e generazione per poter *are dei con*ronti2 non
possibile *arlo con c3i si appena tra*erito.
'0 quindi una ciclicit nei processi epidemiologici. Questi sono:
?. studi descrittivi R raccolta e analisi dei dati c3e una volta raccolti permettono di *ormulare
un W
G. modello di ipotesiB necessario quindi applicare degli W
<. studi analitici per saggiare ipotesi2 e una volta compiuti W
F. l0analisi suggerisce ulteriori studi descrittivi.
Quando si parla di studi di correla+ione dobbiamo ricordare c3e questi ci danno i dati medi
cumulativi senza perH indagare l0esposizione e quindi sono scarsamente indicativi.
-ossiamo poi indagare l0e**etto dell0et in relazione ai numeri di 4 per et. (n dato ormai abbastanza
certo c3e dai @> anni aumenta esponenzialmente l0incidenza dei 4. Questo uno studio descrittivo.
I = pediatrici sono poc3i e la loro incidenza bassa. Questa curva si applica alla maggiorparte dei
4.
'i sono altri 4 c3e 3anno un andamento di**erente2 come il neuroblastoma2 la leucemia lin*atica
acuta e l0osteosarcoma c3e seguono < andamenti di**erenti. 'on l0avanzare dell0et gli ultimi due
seguono l0andamento della curva precedente (4 generali). L0osteosarcoma 3a un picco qualc3e anno
dopo la con*ormazione completa dell0osso.
(n0altra eccezione il 4 della mammella in quanto a circa ;> anni si mani*esta un !lesso di
penden+a (cosf come nel 4 dell0utero) e poi sale con esponenzialit piI bassa (ricordiamoci perH
c3e nei giapponesi non cresce ma rimane una linea parallela all0asse 5) a causa della menopausa
(ovvero a causa della mancanza di estrogeni) in quanto manca il *attore c3e causa la proli*erazione
del 4. In principio era solo un0ipotesi c3e poi stata dimostrata con studi analitici.
*etodologie analitic)e
Queste possono essere di due tipi:
)tudio caso controllo
)tudio di coorte
85
L0Odd ratio (rapporto dei pronostici) dobbiamo in realt trattarlo come risc3io relativo. (G5G tabella)
W uno studio caso controllo proprio perc3 presenta l0O!.
5
G
U (numero osservato R numero atteso)KS
Risc)io relativo U per esempio uno studio c3e indaga il risc3io relativo quello c3e va a vedere nei
*umatori la relazione dose.morte. )i visto negli anni c3e c3i usa il *iltro muore meno in quanto
arriva meno catrame nei polmoni e co esso quindi meno idrocarburi e robaccia varia. Ovviamente
perH se uno c3e *uma le sigarette lig3t ne *uma il doppio di uno c3e *uma quelle senza *iltro allora il
gioco non vale piI e il risc3io lo stesso. Lo studio caso controllo ci dice c3e il *iltro qualcosa *a
nel ridurre il risc3io relativo e c3e una relazione dose.risposta nel 4 del polmone.
(n altro studio 3a indagato l0esposizione a pesticidi negli agricoltori e 3a studiato l0incidenza di tre
patologie importanti (osteosarcoma2 lin*oma di ,od4ing e lin*omi non ,od4ing) in relazione all0uso
di pesticidi. )i studia la *ree malattie studiate. $obbiamo considerare perH c3e c0 anc3e un
intervallo di con*idenza: questo deve serguire completamente lo stesso andamento dell0O! per poter
a**ermare c3e il risultato ottenuto sia statisticamente signi*icativo (ovvero i due intervalli devono
essere entrambi o O o N di ? per poter dare la signi*icativit statistica).
Anc3e il concetto di tail (coda) importante. $obbiamo in*atti esplicitare se abbiamo un modello a
doppia coda o a coda singola2 ovvero se guardiamo solo verso l0alto (se sappiamo c3e la sostanza
c3e studiamo 3a un e**etto avverso alla salute) oppure verso il basso (se sappiamo c3e la sostanza
3a un e**etto protettivo per la salute). )e ovviamente non sappiamo qual l0e**etto sulla salute
dobbiamo applicare il modello a doppia coda. In questo caso c0 un eccesso di risc3io e la
probabilit pU>.>>F sta a signi*icare c3e si sbaglia meno di F volte su ?>>> nel dire c3e c0 un
a**etto avverso del pesticida sulla salute. $obbiamo perH osservare c3e c0 solo qualc3e con*erma
nel lin*oma non ,od4ing per dosi molto elevate di pesticida.
(no studio retrospettivo solitamente caso.controllo. -artendo dall0esposizione in persone sane
*accio uno studio longitudinale o prospettico. %li studi trasversali (cross sectional o studio di
prevalenza) sono quantitativi ma non ci danno associazione perc3 non possiamo dire cosa causa la
malattia ma ci d solo quanti sono i malati. -er esempio ci dice quanti sono i malati di un
determinato tipo di 4 ma non ci dicono da quanto tempo2 per quale motivo2 a quale stadio2 ecc.
(no studio *atto bene puH essere quello di coorte: selezioniamo i casi esposti ad un *attore (ce in
questo momento sono quindi sani) e dobbiamo poi con*rontarli (almeno per ?; anni) con l0incidenza
e la mortalit di tutta la popolazione nazionale. Quindi non si *a il braccio di destra mentre si quello
di sinistra.
Le tossine
'i sono tossine prodotte dalle alg3e c3e sono classi*icate in (ST (intossicazione con diarrea acuta
W mollusc3i) acido cadarico c3e a lungo termine da 4 pelle. Questo viene *iltrato dalle spugne e se
non si rispettano i termine di decantazione questo rimane nella sostanza. $ato c3e d una diarrea
acuta il medico pensa c3e la diarrea sia causata da batteri ma l0acido cadarico non sensibile
all0antibiotico e neanc3e al calore (quindi anc3e se cuoci i mollusc3i2 ciccia).
L0altra classe di tossine sono quelle parali++anti (dipende dalle concentrazioni) a breve termine. La
paleotissina prodotta dalle alg3e d irritazione cutanea. ,a una tossicit simile a quello della
tossina botulinica e si *orma perc3 certe alg3e si sviluppano con alta temperaura dell0acqua. (n
paio di anni *a quando era caldo d0estate questa era particolarmente presente nell0acqua del mar
ligure.
Replica+ione cellulare
)e analizziamo una curva di crescita batterica (tropismo) la teoria dice c3e se tutte le cellule si
duplicano e nessuna viene persa arriviamo al numero di ?>
?<
cellule incompatibile con la vita dopo
FG replicazioni. #on sono perH veri*icate le due condizioni2 ovvero c3e un certo numero di cellule
86
non si riproduce e c3e una seconda parte muore per apoptosi. Quando abbiamo ?>
C
cellule2esse
misurano ? cm
<
ed di dimensioni palpabili (questa la *ase !ase reseca<ile)2 mentre con ?>
L
cellule ancora non siamo in grado di individuarla con -E2 A' e quant0altro (!ase preclinica)
mentre con ?>
?G
cellule abbiamo ? 4g di cellule tumorali.
Il tempo di raddoppiamento delle cellule puH essere variabile in quanto solo una percentuale di
cellule si duplica e una parte delle cellule viene persa per apoptosi. Queste due percentuali possono
essere proporzionali per un certo periodo di tempo (solitamente all0inizio c0 proporzionalit tra la
componente c3e duplica e quella c3e viene persa e per questo si rimane in una condizione stabile)
anc3e se con il tempo se un 4 deve evolvere verso la malignit evolver e queste perentuali
perderanno di proporzionalit.
)e prendiamo un 4 embrionale abbiamo una perdita cellulare del C<A e c0 una sensibilit a G;.<>
%raM2 ovvero il 4 sensibile alle radiazioni. anto piI dobbiamo alzaci con i %raM2 tanto piI il 4 non
sensibile. (JJJ sensibile a radio e c3emio). Il simbolo J indica c3e il 4 sensibile a radiazioni
gamma.
Le curve di crescita sono in*luenzate da vari *attori.
Le cellule tumorali (leucemia lin*oide cronica) 3anno una velocit di ciclo cellulare2 in relazione a
quelle del midollo osseo sane2 minore ma c0 un0insensibilit ai *attori di stop c3e d il problema del
4. Quindi il problema non in realt la velocit di replicazione ma l0insensibilit agli stimoli
limitanti esterni.
In scala semi.log abbiamo delle rette per la curva esponenziale: se abbiamo una linea poco verticale
il 4 non aggressivo mentre se pendente il 4 rapido nell0accrescimento e quindi piI aggressivo e
piI invasivo.
#elle leucemia mieloide con scala semilog e si *a diagnosi quando le cellule 4 sono il >.; R ;A. )e
dopo la diagnosi non *accio niente dopo un po0 di tempo la curva piega perc3 manca la
proporzionalit di tro*ismo (?>
?G
cellule W morte perc3 incompatibilit con la vita).
-uH accadere c3e la terapia sia e**icace e ci puH essere una remissione parziale oppure si arriva alla
guarigione. La c3emioterapia A non 3a avuto un e**icacia terapeutica perc3 non 3o un guadagno di
anni e il pz muore ugualmente nello stesso momento. La c3emioterapia + invece e**icace in
quanto 3a portato alla guarigione del paziente.
C)emiopreven+ione
Le sostanze c3emiopreventive devono avere alcune caratteristic3e:
meccanismo d0azione conosciutoB
tossicit nulla o comunque bassa (a seconda delle dosi)
elevata e**icacia contro siti multipli (possibilmente)
basso costo
*acilmente somministrabile per via orale (unica via di somministrazione)
benaccetto
L0anticancerogenesi si puH *are in vari momenti della cancerogenesi.
$istinguiamo in < tipologie di**erenti la c3emioprevenzione:
'3emioprevenzione primaria: sulla popolazione c3e sta bene asintomatica
'3emioprevenzione secondaria: su persone c3e sono a risc3io (esempio *orti *umatori)
'3emioprevenzione terziaria: coincide sulla terapia (esempio retinoidi nei 4 testa.collo)
La maggior parte degli studi sono di c3emioprevenzione secondaria2 quindi su soggetti a risc3io.
Questi studi durano ; anni almeno con osservazione di almeno altri ?> anni per la convalida
nell0uomo. )ono impiegati gruppi a maggiore risc3io perc3 cosf si riduce il numero di soggetti da
includere nello studio e 3o bisogno di meno tempo (perc3 sono soggetti a risc3io). I risultati di
questo studio non posso perH tras*erirlo alla popolazione generale sana ma solo ad altre persone c3e
87
3anno l0esposizione agli stessi *attori di risc3io del mio gruppo di studio.
Le molecole c3emiopreventive sono un migliaio ed alcune 3anno vari bersagli mentre altre solo un
tipo. Ora ne citiamo alcuni:
Retinoide deve essere somministrato di continuo perc3 se sospendo la somministrazione il
4 va avantiB
Finastride utile per la prostataB
Licopene (presente nel pomodoro o nella pizza) utile contro il 4 di prostata e mammella
8eta carotene un precursore della vit AB in realt non un antoiossidante ed uno scarso
precursore di vit.AB ogni @ molecole di +eta carotene 3o una molecola di vit.A e se amento
la dose diminuisce la quota di beta carotene c3e si tras*orma in vit.A.
Calcio ('aGJ) va bene per il colon2 villi epiteliali e strato germinativo del colon.
N-acetilcisteina (#A'2 la cisteina 3a la coppia di elettroni libera per catturare gli elettro*ili)
un *armaco (*luimucil) ed un espettoranteB in questo caso (nella c3emioprevenzione) si
usa in dosi basse.
S-allilcisteina (sostituendo il principio attivo di cipolla ed aglio con composti sol*orati c3e
danno l0odore all0aglio). )i prende il diallilsol*orato e si prende la parte allilica e si coniuga
con la cisteina e si 3a la ).allilcisteina c3e 3a un e**etto antiossidante maggiore. In un
vegetale *inlandese c0 questo composto gi in naturale (prima di essere scoperto era
sintetizzato dall0uomo)B
NS&I( (antin*iammatori non steroidei) sono i pro*eni (ibupro*ene) ed c3emiopreventiva
per il colon.
&spirina non *a nulla2 nP protezione nP risc3io.
SR* (modulatori selettivi della risposta agli estrogeni): il tamo5i*ene un proestrogeno
per l0endometrio e un antiestrogeno per la mammella.
Il t3e 3a degli antiossidanti c3e sono le catec)ine: queste sono presenti nel t3e in qualunque tipo.
Le catec3ine sono F2 una di queste piI potente e si c3iama epigallocatec)ingallato (E%'%).
Questa presente anc3e nel vino rosso e bianco. In il vino rosso contiene il !E) c3e un
anti*ungino c3e produce la vite naturalmente e d dei buoni risultati dell0in*arto miocardico (G>A in
meno) di c3i beve un bicc3iere di vino rosso a pasto. #ell0animale si protegge il 4 del colon mentre
nell0uomo non si 3a corrispondenza2 ancora.
TamoHi!en
] una molecola in uso dagli anni @>2 ed stata impiegata per molti scopi. 8enne scoperto per puro
caso mentre si cercava di sintetizzare un nuovo *armaco anticoncezionale ma aveva scarsi risultati.
Alla *ine stata impiegata come un ormono.terapia nei 4 della mammella sensibile all0estradiolo2
per limitare la recidiva locale2 o la metastasiB il tamo5i*en riduce del ;>A la probabilit di recidiva
se somministrata a G>mgKdie (tenendo conto dell0at della donna2 in quanto in una donna giovane la
produzione di estrogeni maggiore c3e non in una donna piI anziana). Ovviamente impiegato
solo per 4 maligni in quanto un mutageno. All0inizio degli anni C> *urono *atti < studi con ?;>>>
persone negli ()A2 in Italia (con 8eronesi) e in %+. -rovarono a somministrare F>mgKdie e
G>mgKdie di *armaco ma notarono c3e vi era un aumento di 4 uterini. 'iH si veri*icava in quanto la
molecola non era stata sottoposta a screening prima di essere impiegata (cosa c3e non dovrebbe mai
accadere). #egli ()A lo studio 3a evidenziato una riduzione del ;>A del 4 della mammella mentre
negli studi inglese e italiano non c0 stato questo (e nessun altro) e**etto. ] usato nell0ormonoterapia.
Ora si cerca un *armaco antiestrogeno c3e *unzioni per due bersagli2 ovvero c3e *unzioni sia nelle
cellule mammarie c3e nelle cellule uterine. 'iH perc3 il amo5i*en non *unziona sulle cellule della
mucosa uterina. '0 un *armaco in sperimentazione del quale nota la sola sigla in quanto c0 un
brevetto W I'I?LGEL> R *aslote5 (nome comune)
Identi*icazione e sviluppo di agenti c3emiopreventivi
8i sono di**erenti tipi di studio:
88
)tudi in vitro
)tudi in vivo
)tudi preclinici: studi di tossicit per lavorare in dosi atossic3e per l0uomo
-rove clinic3e (7ase G): $ose piI alta c3e d il minimo e**etto tossico
)e si parla di un *armaco:
7ase <: trovare un *armaco piI e**icace del migliore disponibile.
In una provincia cinese stato *atto uno studio su <>>>> persone trattate con beta carotene2
ribo*lavina2 vitE. )i visto c3e la vit E 3a ridotto l0incidenza del 4 dell0eso*ago e dello stomaco
(?>A dopo ?> anni2 G>A doopo G> anni e <>A dopo <> anni). -uH essere c3e quelle persone *ossero
carenti di loro di vit.ES Ai posteri l0ardua sententia.
89
Prof. Grilli, enerd1 20 maggio 2011
Radioterapia
La radioterapia una metodica di somministrazione di radiazioni ionizzanti.
Le dosi di erogazione in radioterapia sono distanziate nel tempoB possibile arrivare alla
somministrazione di una quantit di radiazioni c3e puH essere anc3e pari a @> sievert (c3e se
somministrate in un0unica dose porterebbe il paziente a morte nel giro di tre giorni) mentre dato c3e
la somministrazione dilatata in < mesi non si 3a l0e5itus.
L0obiettivo della radioterapia di evitare di mandare in circolo le cellule tumoraliB il campo di
applicazione del raggio stesso viene localizzato a priori e quindi i danni saranno dove le radiazioni
passano e non si avranno quindi danni sistemici. A di**erenza di questa la c3emioterapia invece una
tipologia di somministrazione sistemica e i danni saranno quindi sistemici.
I *attori c3e in*luenzano l0e**icacia della radioterapia sono:
Fase del ciclo replicativo cellulare nella quale sono colpite le cellule (agisce maggiormente
nella *ase ) e in *ase &) quindi si potrebbe ipotizzare l0e**icacia di un *armaco c3e blocca le
cellule in queste due *asi combinato con la radioterapiaB
LT (Linear energM tras*ert) della radiazione2 ovvero l0energia c3e viene tras*erita con la
radiazione stessaB questa maggiore negli acceleratori lineari ed possibile quindi in questi
casi ridurre la doseB
tensione di ossigeno: necessario avere una elevata tensione di ossigeno perc3 in questo
modo maggiore sar la produzione di !O) (radicali dell0ossigeno2 a partire dal perossido di
ossigeno *ino ad arrivare all0ossigeno singoletto) c3e propagano l0e**etto della radioterapia
(in particolare dei raggi gamma). La radioterapia avr la capacit di provocare necrosi
vascolare. $ove la pressione di ossigeno bassa si puH aumentare tale pressione tramite la
camera iperbarica per massimizzare l0e**etto della radioterpia oncologica. #on una
metodica popolare irradiare in camera iperbarica in quanto la camera iperbarica stessa
paricolosa.
Sostan+e radiosensi<ili++anti: sono state ricercate di**erenti sostanze ma nessuna 3a dato
risultati positivi quindi niente.
Radioprottettori: come i radiosensibilizzanti.
Protra+ione e !ra+ionamento dell6irradia+ione
Ipertermia: in alcuni tipi di tumori (epitelio cutaneo per esempio) se aumenta la
temperatura c0 una risposta maggiore ma no possibile l0applicazione per tutti i tipi di
tumore.
L0e**icacia biologica relativa della radioterapia si misura con la sua capacit di uccidere le cellule
tumorali. In una scala semilogaritmica possiamo mettere a con*ronto l0e**icacia delle lo:.LE (c3e
3anno una spalla) mentre le ,I%,.LE de*iniscono una linea piI rettaB di conseguenza sar
necessaria una dose minore di 3ig3.LE rispetto una lo:.LE in termini di energia per ottenere il
medesimo risultato. Queste due curve de*iniscono il !attore R8 c3e un *attore medio di '."#
volte dell03ig3 let rispetto le lo: let2 ovvero le dosi dell03ig3.let possono essere circa G2F; volte
in*eriori del lo:.let.
Il LE l0energia rilasciata dalla radiazione per unit di lung3ezza. -er quanto riguarda i tessuti
biologici si puH parlare di dose equivalente e di dose e**icace. Qui l0unit di misura il )ievert ()v).
La dose equivalente viene calcolata moltiplicando la dose assorbita per un *attore di peso c3e
dipende dal tipo di radiazione. La dose e**icace rappresenta la sommatoria delle dosi equivalentiB
sommatoria moltiplicata per un *attore di ponderazione tissutale2 ovvero per pesi relativi ai vari
organi e tessutiB questi ultimi pesi tengono conto della diversa sensibilit alle radiazioni degli organi
e dei tessuti irradiati.
7razionamento della dose in radioterapia
Il *razionamento della dose giusti*icata dalla regola delle [F!\:
ripara+ione dei danni subletali o potenzialmente letali2 piI pronta ed e**icace per le cellule
90
sane2 meno per quelle tumoraliB
ripopola+ione da parte delle cellule normali c3e sopravvivono alla radiazione o provengono
dalla zona circostanteB
reclutamento in *ase di maggiore sensibilit delle cellule neoplastic3e gi proli*eranti o in
attivit riproduttiva di quelle inizialmente a riposoB
riossigena+ione della componente ipossica meno radiosensibile del 4 per riavvicinamento
delle celle 4 ancora vitali al letto vascolare.
Indice terapeutico
] un rapporto de*inibile in vari modi: puH essere de*inito come la dose di tolleran+a tessuti
sani/dose letale per il tumore.
Ovviamente l0indice terapeutico dipende dalla radiosensibilit propria del 42 dal volume e da altri
*attori.
I 4 c3e possono rispondere alla radioterapia in maniera e**icace sono essenzialmente:
neoplasia maligne del sistema emolin*opoietico (leucemie lin*oidi mieloma)
malattia di ,odg4inB
semioma e disgermiomaB
cacinoma delle vie aeree digestive superiori
sacroma di E:ingB
)ei lin*ociti scendono sotto i G>>>Kmm
<
di sangue si interrompono tutte le terapie in quanto c0 il
risc3io di morte del soggetto per in*ezioni opportuniste.
In seguito alla radioterapia possono esserci di**erenti evoluzioni della clinica:
Remissione completa ('!) della malattia: non corrisponde a guarigione ma la regressione
completa di tutti i segni e sintomi di neoplasia2 compresa la calci*icazione di tutte le
metastasi osteolitic3e per la durata minima di un meseB
remissione par+iale (-!): maggiore o uguale al ;>A nella somma del prodotto dei due
diametri perpendicolari principali di tutte le lesioni misurabili compresa la ricalci*icazione
parziale delle metastasi osteolitic3e (no varuazioni osteoaddensanti) er la duata minima di
un meseB
sta+ionariet (#'): regressione in*eriore al ;>A nella somma del prodotto dei due diametri
perpendicolari principali di tutte le lesioni misurabili e nessuna variazione delle metastasi
ossee.
Progressione (-): aumento maggiore o uguale al G;A. potra a resistenza alla terapia e le 4
sono piI *acilmete riparabili. quando si parla di cellule tumorali piI suscettibili alle
radiazioni ionizzanti delle normali ci sono delle eccezioni e una cellula 4 puH essere piI
veloce nella riparazione dei danni al $#A W cambio strategia terapeutica.
C)emioterapia classica
La c3emioterapia classica comincia dal ?CF; con delle mostarde azotate. In seguito sono stati
impiegati altri *armaci quali ciclo*os*amide2 adriamicina (*ine anni @>)2 actinomicina $ (tuttora in
uso una sua variante2 la epirubicina c3e non 3a l0**etto tossico c3e aveva l0actinomicina $2 ovvero
c3e l0?A dei soggetti andava incontro al decesso per in*arto miocardico)2 epirubicina (met anni L>2
una micina modi*icata e**icace come antitumorale ma 3a perso l0e**etto cardiotossico)2 molecole al
platino (costoso2 cisplatino e sono alc3elanti particolari). In totale sono G; molecole ottenute in ;>
anni2 quindi sono poc3e. (no studio ()A di anni *a 3a screenato molte molecole (circa E>>>) per
capire se ve ne *ossero alcune c3emioterapic3e ma non 3a avuto nessun risultato positivoB inoltre 3a
screenato degli studi dove si studiavano tumori c3e venivano trapiantati in topi e c3e quindi non
erano realistic3e in quanto erano tumori estremamente maligni.
'lassi*icazione dei c3emioterapici:
91
&lc)ilanti (sono quelli c3e abbiamo visto nell0introduzione e c3e abbiamo c3iamato
mostarde azotate e ciclo*os*amide)B questi alc3ilano tutto ciH c3e trovano (melecole2
proteine in *ase ) ed & (anc3e se in realt non sono *ase.speci*ici) e cedono gruppi alc3ilici
e bloccano la replicazione cellulare *acendo una serie di addotti di base errate e il danno da
loro creato porta allo stop mitotico. -er esempio questi *armaci sono il cito*os*amide2 il cis.
platinoB questi due 3anno un meccanismo di azione di**erente c3e ne permette l0uso
combinato.
&ntimeta<oliti (c3e possono bloccare la sintesi del $#A da lontano (blocco della
tetra*olico reduttasi) W per esempio uno di questi *armaci il metotre5ato (c3e porta al
blocco della sintesi di purine e pirimidine a meno c3e nella cellula tumorale non si sia
sviluppata una via di salvataggio metabolica alternativa R questa una via di azione c3e
parte da lontano) oppure l0azione etabolica parte da vicino come nel caso del ;.*luoruracile
c3e porta al posto del metile porta al legame nelle timidilato sintetasi e impedisce il distacco
e mette *uori gioco vicino alla timidina) agiscono in *ase )2 sintesi del $#A2 impedendo la
sintesi di $#A.
&lc)iloidi delle Vinca (soccia c5e nome66) c3e sono per esempio la 8incristina2 usata per
tumori cerebrali (astrocitomi2 gliomi ecc) e sono molecole c3e 3anno la capacit di passare
la barriera ematoence*alica e sono inibitori di *ase & e inibiscono la *ormazione del *uso
mitotico. Anc3e le epipodo*ilotossine agiscono sul *uso: le tenioposide disturbano la
*ormazione del *usomentre etoposide direttamente (all0inizio questi *armaci erano impiegati
come antielminti ma avevano degli scarsi risultati)B
&nti<iotici antitumorali: il piI potente l0adriomicina2 la daunomicina (cardiotossico) e la
epiadriomicina (non cardiotossica).
Esisterebbe in realt anc3e una quinta classe rappresentata dei !armaci per l6ormonoterapia7 'i
sono anc3e dei *armaci quali i glucocorticoidi c3e sono impiegati nella terapia delle leucemie c0
una combinazione di *armaci c3iamata #O-- (dove un - il prednisone c3e viene impiegato per
ridurre gli e**etti dell0in*iammazione). ra le molecole alc3ilanti il 'iclo*os*amide da ricordare.
!!etti tossici della c)emioterapia
La c3emioterapia 3a degli e**etti tossici immediati2 precoci e tardivi.
Immediati: istolesivit (necrosi tissutale2 *lebite)2 sensibilizzazione (*ebbre eruzioni cutanee)
e e**etti lesivi sul )#' (nausea vomito)B
-recoci: Emolin*opoiesi (leucopenia2 lin*openia2 anemia)2 mucose (mucositi)2 cute
(alopecia)2 )#- (tremori stipsi)B
ardivi: ciclo*os*amide induce 4 della vescica e in generale questi *armaci 3anno un potere
cancerogeno piI o meno importante
Classi!icai+one cinetica degli agenti antiproli!erativi
'lasse II *ase speci*ici:
'lasse III ciclo.speci*ici (antibiotici) W *luoruracile
7luorouracile: agisce in *ase ) ma anc3e in *ase %?. In dose normale prevale la *ase ) mentre a dose
maggiore (c3e ric3iede anc3e un supporto al pz perc3 non muoia come la somministrazione di
emazie concentrate) entra in gioco anc3e in %?.
8iene mostrata ora una tabella con numero totale di pazienti ric3iesti per evidenziare o escludere un
miglioramento della terapia. p
?
e p
G
sono le percentuali di e**icacia dei *armaci in numeri sono
molto variabili a seconda dell0e**etto della terapia standard e quella innovativa.
La c3emioterapia nata inizialmente come monoc3emioterpia ma poi cresciuta come
combinazioni di piI *armaci diventando una polic3emioterapia. I vantaggi sono:
impedire o ritardare i *enomeni di resistenza cellulare2 ovvero la progressione maligna della
neoplasiaB
92
Aumentare la distruzione di cellule neoplastic3e.
Quali classi di *armaci si combinaS )olitamente si utilizzano *armaci appartenenti a quattro
di**erenti classi c3e agiscono quindi con meccanismi di**erenti (non avrebbe senso usare F *armaci
della stessa classe poic3P 3anno la medesima modalit di *unzione).
Il 4 nasce come monoclonale ma evolve ad una eterogenit.
La resistenza puH essere ad una terapia (singolo *armaco) per di*ettoso trasporto del *armaco
all0interno del 42 un di*ettoso metabolismo del *armaco2 inattivazione del *armaco da parte della
cellula tumorale c3e diventa resistente2 utilizzo di vie di salvataggio da parte della cellula.
(n esempio di ine**icacia della terapia quando presente la gliporoteina p?E> c3e 3a come
*unzione quella di espellere veleni al di *uori della cellula stessa ma in realt espelle anc3e una gran
quantit di c3emioterapici quali gli A+ antitumorali per esempio ma non rigetta un alc3ilante. 'iH
signi*ica c3e sP espressa questa glicoproteina (ed espressa se la cellula esprime &$!?) si deve
pensare ad una strategia terapeutica non basata su quella tipologia di *armaci.
>rmonoterapia
(n esempio l0abbiamo gi *atto quando abbiamo parlato del amo5i*en. Anc3e qui la storia lunga.
Inizialmente sono state asportate le ovaie per diminuire gli estrogeni nel 4 mammario. -oi stata
intrapresa la terapia additiva di androgeni c3e causava irsutismo nelle donne. In seguito stata
e**ettuata una orc3iectomia nel 4 prostatico (un *armaco impiegato in questo senso il *inasteride
c3e blocca ; al*a reduttasi2 c3emoterapica in *ieri e anc3e clinica)2 nel ?CF? sono stati somministrati
estrogeni nel 4 prostatico (c3e causavano quidi *emminilizzazione del masc3io). #el ?CF; stata
e**ettuata una surrenectomia nel 4 prostatico per rimozione dei precursori degli estrogeni. In seguito
sono stati somministrati pregestinici nel 4 uterino. #egli anno @> alti dose progestinici per e**etto
antiestrogeno2 poi antiestrogeni veri nel ?C@F2 nel ?C@C surrenectomia c3imica2 nel ?CE? terapia
additiva con progestinico (antiandrogeno) nel 4 prostatico. 'ome vediamo si tratta sempre di due
modalit2 o ormonale additiva o ormonale riduttiva.
#essuna terapia ormonale puH perH dare risultati terapeutici stabili e portare a guarigione un
soggetto2 viene impiegata per un controllo del 4.
ipi di endocrinoterapia (vedi *otocopie):
Ablativa
Additiva
'ompetitiva
Inibente
Il 4 della tiroide bene*icia di approcci con terapia ormonale in entrambi i sessi. )i usano
radioisotopi di iodio c3e viene captato principalmente nella tiroide e in questo organo si esplica
l0e**etto ionizzante dello I
?<?
. (n0altra modalit la somministrazione di < o F per il *eed bac4
negativo sull0asse ipotalamo.ipo*asario.g3iandola peri*erica.
Tumore della mammella
La strategia terapeutica nel tumore della mammella segue un processo a blocc3i a seconda2
innanzitutto2 se la donna sia in et premenopausale o postmenopausale:
Premenopausale: ci sono due strategie a seconda c3e il recettore per gli estrogeni sia:
Positivo: viene *atta l0ovarectomia per ridurre la quota di estrogeno. -oi si usa
amo5i*en2 poi si in seconda linea si possono usare i progestinici o
l0aminoglutetimide (il *armaco per la surrenectomia c3imica). )e progredisce si
intraprende la via seguente2 ovvero viene trattato come se non *ossero presenti i
recettori per gli estrogeniB
Negativo: $ato c3e non ci sono gli estrogeni si usa la polic3emioterapia (poi *armaci
non cross resistenti e poi *armaci sperimentali se il 4 dovesse progredire)B
Postmenopausale: come nel caso precedente2 in relazione alla presenza o meno dei recettori
93
degli estrogeni:
Recettore estrogeni positivo: amo5i*en2 poi proestinici o l0aminoglutetimide
(surrenectomia c3imica). )e progredisce si intraprende la via dei recettori negativi
degli estrogeniB
Negativo: $ato c3e non ci sono gli estrogeni si usa la polic3emioterapia (poi *armaci
non cross resistenti e poi *armaci sperimentali).
Quindi in sostanza lo stato premenopausale comporta le scelta della c3irurgia ed quindi il
momento in cui viene diagnosticato il 4 c3e *a la di**erenza.
)e andiamo a *are due conti sappiamo c3e l0ormonoterapia e**icace nel E;.L>A nelle pz c3e
presentano il recettore per gli estrogeni mentre solo nel ?>A nelle pz c3e non lo presentano.
#el E.?>A dei casi la resistenza all0ormonoterapia puH essere correlato allo presenza di E!+G per
l0epidermical gro: *actor. In questi casi si impiega un anticorpo speci*ico.
94
Lezione di gioed1 23 maggio 2011 " Prof. Grilli, Prof.ssa Nanni
Terapia =enica
La terapia genica una delle possibilit terapeutic3e in medicina. Questa terapia 3a delle
caratteristic3e peculiari: una terapia locale (questo puH essere anc3e un limite per la terapia stessa
in quei casi nei quali vi sono metastasi in quanto viene riconosciuto come target solo un 4 tessuto.
speci*ico) ma puH essere anc3e sistemica (in questo caso *unziona peggio). Inoltre possibile
applicare la terapia genica in due di**erenti modalit2 ovvero la modalit a<lativa attraverso la
quale possiamo inserire una copia sana del genoma al posto di quella non *unzionanteB questa
metodica *unziona peggio della modalit sostitutiva attraverso la quale possibile sostituire una
parte del genoma.
I sistemi di trasduzione virale ad alta e**icienza (cosf come vengono c3iamati in ambito biologico)
in realt in ambito clinico sono poco e**icienti. Abbiamo a disposizione dei *armaci c3e possono
uccidere il CC2CA delle cellule tumorali ma questa percentuale attualmente non neanc3e
lontanamente raggiungibile con la terapia genica in generale. Questo si veri*ica in quanto poc3e
cellule in vivo (circa ;>A) riescono ad [assumere\ la modi*ica genetica.
Ora cerc3iamo di capire un po0 meglio come *unziona la terapia genica. (no dei tipi virali piI usati
sono i retrovirus (virus c3e inseriscono il loro genoma nel genoma della cellula ospite R in
particolare viene impiegato il virus &&82 virus della leucemia di &oroni . sui quali possiamo
caricare dei geni della lung3ezza massima di ?> =b R lung3ezza insu**iciente per malattie
mendeliane. Questi geni si integrano nel genoma umano). )ono stati molto usati anc3e gli
adenovirus (per esempio rinovirus2 virus del ra**reddore) c3e non si integrano e quindi dobbiamo
pensare a somministrazioni multiple. )omministrare piI volte l0adenovirus vuol dire perH indurre
una risposta immunitaria nel soggetto.
Oltre ai retrovirus tradizionali sono impiegati virus basati sull03IV (questo un caso
particolarmente interessante di tras*ormazione di un agente patogeno in un agente terapeutico).
La terapia genica viene impiegata2 secondo le sperimentazioni clinic3e approvate2 prevalentemente
nei trial clinici contro il cancro (E>A . anc3e se la terapia genica nasce per le malattie mendeliane R
questo perc3 i pazienti con cancro sono numericamente maggiori di quelli con malattie mendeliane
e i *ondi disponibili per questa patologia sono maggiori)2 il ?>A nelle malattie mendeliane (perc3
sono patologie rare e molto eterogenee) il EA nelle in!e+ioni e il ?<A in altre patologie.
Terapia genica nelle malattie mendeliane
Le patologie in cui la terapia genica 3a *unzionato bene sono le )'I$ ([deficienze com(inate grai
dei linfociti ) e 7\). $i questa malattia esistono principalmente due *orme: la prima c3iamata
&(&-SCI( ed causata da un0alterazione di una adenosina.daeminasi la cui alterazione comporta
una modi*icazione della biosintesi dei nucleotidi dei lin*ociti + e B questi vengono prodotti ma si
intossicano a causa dell0accumulo del precursore dei nucleotidi. La secondo *orma piI *requente
ed causata da un0alterazione sul cromosoma 1 sulla sub.unit u.common (controllare il nome
della sub.unit) e per questa motivazione viene c3iamata 0-SCI(. Essa comporta un0alterazione
dell0ILG (c3e in questo caso *unziona come un oncogene).
$i *atto l0alterazione dei lin*ociti + e in questi soggetti ne comporta l0immunode*icienza. Erano
bambini c3e avevano una gravidanza normale ma c3e una volta nati dovevano essere tenuti al riparo
da tutti gli antigeni e per questo erano costretti a vivere all0interno di bolle di plastica con aria
*iltrata.
%i negli anni 0E> si scopre c3e questo enzima (adenosina deaminasi) piI essere somministrato
come *armaco (anc3e se con bassa e**icienza) nell0A$A.)'I$ W in questo caso assume la *unzione
di terapia conven+ionale (termine con il quale individuiamo tutti i tipi di terapia non genica). -er
la 1.)'I$ attualmente non c0 terapia *armacologica.
-er quanto riguarda la terapia genica ora illustreremo in breve come viene eseguita: viene prelevato
il &idollo Osseo del bambino2 vengono isolate cellule staminali emopoietic3e e trasdotte con un
vettore retrovirale c3e 3a la copia corretta del gene2 si veri*ica poi c3e sia stato accettato dalla
95
cellula la copia corretta del gene e la cellula viene poi reimpiantata nel midollo. #ei bambini con
A$A.)'I$ si assiste c3e a seguito della somministrazione della terapia genica i lin*ociti e +
aumentano la propria concentrazione ematica e tornano verso la normalit. I bambini 3anno una
quindi una risposta immunitaria c3e prima della somministrazione della terapia genica non era
presente.
Anc3e nella 1.)'I$ si 3a una risposta della terapia genica. Il problema in questo caso legato alla
mutagenesi inser+ionale (c3e si veri*ica quando un retrovirus si inserisce vicino ad un oncogene e
lo attiva R uno dei casi piI *requenti quello c3e coinvolge ,L8?) e questi bambini 3anno
sviluppato una leucemia. #el trial sull0A$A.)'I$ non si veri*icata la mutagenesi inserzionale.
La ricerca ad oggi si cerca di allontanare dai retrovirus per non avere il problema della mutagenesi
inserzionale2 puntando maggiormente sugli adenovirus i quali non 3anno questo problema ma2 come
abbiamo visto2 ne 3anno altri (immunit).
Ovviamente la terapia genica 3a una sua tossicit e anc3e degli e**etti indesiderati. Questi sono:
E**etti di mutagensei inserzionale
ossicit epatica (soprattutto con gli adenovirus)
In*iammazione
!isposta immunitaria contro gli adenovirus c3e usiamo come vettori
Terapia genica nella terapia oncologica
-ossiamo dividere il E>A (rappresentato dalla terapia oncologica stessa) a seconda del tipo di
approccio:
F@A cercare di *are dei vaccini per stimolare la risposta vs tumoriB
?;A approccio antiproli!erativo ( l0approccio piI lineare) W si cerca quali sono le
mutazioni nei tumori (es p;<) e si cerca di sostituire la *orma inattiva con quella attiva.
EA approccio suicida: basata su *armaci (terapia genica e interazione con *armaci) basata
sull0inserimento nella cellula 4 di un gene c3e de*inisce sensibilit ad un *armaco verso il
quale l0organismo non sensibile. (n esempio il ganciclovir (*armaco antiretrovirale usato
vs ,I8) c3e deve essere attivato per essere *unzionante (viene somministrato quindi in
*orma inattiva)B il corpo umano non 3a gli enzimi per attivarlo ma l0,I8 possiede gli enzimi
giusti per attivarlo. -er una cellula tumorale questo *armaco inutile ma se prendo l0enzima
c3e attiva il %anciclovir e lo inserisco nella cellula 4 questa si suicida (suicidio metabolico)
con la successiva somministrazione di %anciclovir in quanto diventa sensibile al *armaco.
C)emioprote+ione: rappresenta il GA del totale ed 3a l0obiettivo di proteggere le cellule
normali. %li antiblastici c3e sono alla base della terapia convenzionale uccidono tutte le
cellule in rapida di**erenziazione. Qui si pensa di inserire nelle cellule normali un gene di
resistenza ai *armaci. )e 3o un *armaco tossico per le cellule emopoietic3e posso mettere
questo gene e usare il *armaco a dosaggi superiori e non avere quell0e**etto collaterale.
I risultati della terapia genica non sono stati particolarmente interessanti in nessuno di questi
approcci.
#ei pazienti con #)'L' (carcinoma del polmone con alterazione di p;<) si cercato di inserire un
vettore virale c3e trasduceva una copia normale di p;<. La risposta veniva classi*icata come:
completa: GKC
parziale: ?KC
stabile: GKC
progressione: GKC
altro: GKC
-er questi pazienti non c0era nessuna terapia eppure in GKC 3a curato la massa tumorale. -urtroppo
tutti i pazienti (CKC) sono morti per metastasi tumorale non polmonare W uno dei limiti di questa
terapia il *atto c3e la terapia genica locale e non sistemica.
96
#ei 4 *rontali cerebrali (in un particolare tipo) ci sono metastasi solo intracranic3e e sono tumori
particolarmente aggressivi (;A dei pz sopravvive) e di**icilmente operabili in quanto non tutte le
sedi sono resecabili. ] stato impiantato un retrovirus (per rendere il 4 sensibile ad un *armaco) dopo
una resezione parziale del 4 c3e 3a dato sensibilit alla massa 4 ma non in maniera globale in
quanto nei punti nei quali non si *atta la somministrazione il 4 cresciuto in quanto non sensibile
al *armaco. Questo un esempio di terapia locale.
Ora si sta studiando un virus oncoliticoB cerc3iamo di *abbricare un virus c3e si replica
selettivamente uccidendo le cellule tumorali. 8i sono molte strategie: per esempio modi*icare i
recettori virali per cui i virus in*ettino selettivamente il 4 del pz. In questo modo si potrebbe *are la
terapia sistemica del 4.
L0altro approccio usato per la di**usione sistemica stato l0approccio immunologico. )i cerca di
inserire geni nel sistema immunitario per *are in sostanza dei vaccini.
La terapia genica quindi da molti problemi c3e si cerca di superare. -er le malattie mendeliane c0
stato successo con le cellule staminali emopoietic3e2 parzialmente per la *ibrosi cistica perc3
di**icile avere espressione *issa di geni. I problemi sono spesso gravi (sviluppo di neoplasie
iatrogene).
L0approccio immunologico il migliore per i 4.
Sindromi Paraneoplastic)e
!ientrano nelle interazioni sistemic3e.
'on [sindromi paraneoplastic3e\ indic3iamo l0insieme di sintomi c3e si osservano nel ?>.?;A dei
pazienti con tumore e c3e non possono spiegarsi direttamente con la sola crescita locale o
metastatica del tumore. A volte le sindromi paraneoplastic3e sono precoci rispetto la diagnosi di 4.
-ossono essere sindromi c3e si mani*estano a vari livelli con sindromi:
endocrinologic3e
neurologic3e
ematologic3eKimmunitarie
renali
cutanee
gastrointestinali
)ono dovute a due cause principali:
sostan+e prodotte dalle cellule tumorali (es ormoni2 *attori di crescita o melecole
ectopic3e R ovvero molecole c3e quella cellula solitamente non produce)
rea+ioni immunitarie verso molecole del tumore condivise da altre cellule normali (il
sistema immunitario reagisce contro gli antigeni)
Sindromi endocrine
)i puH mani*estare con secrezione ectopica di &CT32 ormone adrenocorticotropo nel carcinoma
polmonare a piccole cellule e non. -uH esserci anc3e secrezione di PT3 ormone paratiroideo nel ca
polmone a cellule squamose e cancro della vescica.
Sindromi ematologic)e
Queste sindromi possono essere:
&nemia causata da risposta immune verso antigeni comuni al tumore e agli eritrociti.
(causata anc3e da perdita di sangue2 minore introduzione di molecole essenziali2 ridotta
eritropoietina)
ritrocitosi dovuta a eritropoietina secreta dal tumore o in risposta ad altre molecole secrete
dal tumore c3e aumentano attivit di eritropoietina. -resente in alcuni pazienti a**etti da ca
renale2 epatocarcinoma2 emangioblastoma: eritropoietina secreta dalle cellule del tumore
Leucocitosi causate da produzione di ')7 e 8E%7 da parte delle cellule tumorali. Attivit
97
di cellule di derivazione mieloide soppressorie della risposta immunitaria (&$)')
-ossono esserci anc3e dei disordini coagulativi e tromboembolici in pazienti con tumore al
polmone2 pancreas2 stomaco2 colon. In questi pazienti sono presenti nel siero alti livelli di *attori
della coagulazione.
Il tumore a volte viene indicato come *erita c3e non guarisce. #ella *erita in*atti c0 un danno
vascolare W ipossiaWcoagulazione e angiogenesi W guarigione
#el tumore invece si 3a inizalmente vascolarizzazione insu**iciente W ipossia cronicaW *attori
procoagulanti (issue 7actor2 Inibitore dellVattivatore del plasminogeno R -AI.I) e *attori
proangiogenici (8E%72 angiogenina2 angiopoietina G). #elle zone con maggiore ipossia vi possono
essere maggiori mutazioni.
Inoltre sono prodotti *attori procoagulanti2 proangiogenici prodotti da cellule tumorali2 da piastrine2
monociti2 cellule muscolari lisce2 cellule endoteliali.
(n altro aspetto di interazione sistematica quello della cac)essia. Questo caratterizzato da
perdita di peso2 perdita delle masse muscolari (c3e l0aspetto piI importante) e deplezione delle
riserve lipidic3e (oltre ad anoressia astenia). La perdita delle masse muscolari l0aspetto piI
importante perc3 quello c3e alla *ine causa la morte del paziente (c3e avviene per insu**icienza
respiratoria).
La sindrome presente in circa met dei pazienti con tumore ( presente anc3e in altre patologie:
in*ezioni2 AI$)....) ed piI *requente in pazienti con tumore al polmone (@>A) e tratto
gastrointestinale (L>A). Questa sindrome correlata con una minore sopravvivenza.
'osa determina la cac3essiaS
8i sono due tipi di mediatori:
1. citoc)ine prodotte da cellule del tumore o da cellule dellVospite quali #7c2 IL.@2 IL.?2
I7#.uB
2. prodotti cata<olici prodotti dal tumore come L&7 (lipid.mobilizing *actor) e -I7
(proteolMsis.inducing *actor). 8i quindi un aumento del catabolismo lipidico ed un
aumento del catabolismo proteico.
Questi mediatori possono essere rilevati nel siero o nelle urine dei pazienti.
La supplementazione alimentare e la manipolazione *armacologica dellVappetito non ripristinano le
masse muscolari. ] necessario quindi l0inibizione di citoc3ine e la somministrazione di inibitori di
induttori di catabolismo.
*odelli per lo studio di geni implicati nei tumori
] importante conoscerli perc3 dobbiamo sapere ce ci sono degli aspetti in comune tra l0animale e
l0uomo. Le in*ormazioni sulla *unzione dei geni implicati nelle neoplasie possono venire da studi su:
topi transgenici nei quali sono stati inseriti oncogniB
topi 4noc4 out nei quali sono stati inattivati geni oncosoppressori (in questi animali si visto
cosa succedeva se veniva inattivato un oncosoppressore)B
in modelli animali di cancerogenesi virale
Lieviti
'aenor3abditis elegans
$rosop3ila melanogaster
I modelli di tumori in roditori (ratti ma soprattutto topi) sono quelli piI studiati per studi di
eziologia2 prevenzione e terapia. Questo perc3 i roditori sono piI piccoli e conosciamo anc3e
molto bene l0aspetto genetico e inoltre perc3 ci sono incroci tra sorella e *ratello multipli c3e 3anno
determinato l0uguaglianza genetica di esemplari della stessa progenie. Questo un grosso
vantaggio. Quando andiamo a *are il con*ronto con l0uomo dobbiamo tenere presente c3e gli
individui umani non 3anno lo stesso corredoB per questo motivo lo studio deve essere *atto su piI
ceppi di topi. I modelli sono stati impiegati per lo studio di induzione di tumori (induzione c3imica2
induzione *isica2 induzione virale)2 per i tumori trapiantabili e linee cellulari non umane e tumori
trapiantabili e linee cellulari umane.
98
I modelli genetici sono utili per valutare apporto componenti genetic3e e non per valutare:
?. varianti naturali: topi o ratti ad alta o bassa incidenza spontanea di tumori
G. acquisizione di *unzione: materiale genico introdotto in topi o ratti con animali transgenici o
trasduzione in vivoB
<. perdita di *unzione: intervento c3e danneggia il normale patrimonio genico con 4noc4.out
genico o mutagenesi di cellule germinali.

8antaggi e svantaggi dei topi transgenici
Vantaggi
vi sono tumori poco immunogenici c3e insorgono in topi immunocompetenti
tumori spontanei
molti tumori sono istologicamente simili a quelli umani
si puH seguire tutta la storia naturale
processo metastatico simile a quello umano
ampio range di tumori
i tumori sono biologicamente diversi
i topi possono essere usati per studi di terapia2 c3emioprevenzione e screening di
cancerogeni
Svantaggi
utilizzo di animali
ottenimento laborioso (devono essere eterozigoti)
i tumori possono svilupparsi troppo precocemente o tardivamente per sperimentazioni
sono necessari ceppi inbred per immunoterapia.
utti gli aspetti tumore.ospite non puH essere ottenuto in vitro cosf come il processo di
metastatizzazione W per queste serve la sperimentazione animale.
Topi transgenici per l/oncogene 3R-'/neu
] uno delle tipologie di topi piI studiati. Il gene neu ampli*icato o over.espresso in una parte dei
carcinomi della mammella umani e la sua espressione correlata con cattiva prognosi.
Il proto.oncogene neu (,E!.G nell0uomo) codi*ica una proteina transmembrana c3e *a parte della
*amiglia dei recettori di Epidermal %ro:t3 7actor. ] lo sesso c3e nell0uomo attivato per
ampli*icazione genica.
opi transgenici per neu: il transgene sotto promotore del &&8 c3e *a esprimere il transgene
pre*erenzialmente nei tessuti nei quali &&8 viene espresso in grandi quantit2 cio mammelle e
g3iandole salivari (regolazione ormonale)
$ati sperimentali di due linee di topi transgenici
?) &&8K proto.oncogene neu: in questo caso l0insorgenza piI tardiva
G) &&8K neu attivato (mutato): in questo caso c0 un0insorgenza precoce.
Lo stesso oncogene attivato in modalit di**erenti puH portare ad espressioni clinic3e di**erenti e
questi studi animali 3anno evidenziato ciH.
W la pro* c3iede spesso i meccanismi di attivazione degli oncogeni all0esame
La grande importanza del bac4ground genico messa in evidenza da incroci di un determinato
ceppo transgenico con altri ceppi: possono venire modi*icate drasticamente incidenza e
caratteristic3e tumorali.
ransgene neu sotto promotore di &&8 induce tumore mammario nel:
?>>A dei topi 78+ con latenza mediana di FF :s2 ovvero in tutti i topi e molto rapidamenteB
?@A dei topi +AL+Kc con latenza mediana di ??< settimane cio lo stesso gene in questo
ceppo mi induce raramente il 4.
99
Tumori del colon
&utazioni nel gene A-' (adenomatous polMposis coli) sono responsabili nellVuomo della 7A-
(*amilial polMposis sMndrome) e rappresentano un evento precoce nello sviluppo del carcinoma
sporadico del colon (come stato illustrato precedentemente).
#umerosi modelli murini sono basati sullValterazione di questo gene per riprodurre la patologia
umana.
&in U &ultiple intestinal neoplasia
opi A-'
&in
si sono originati per mutazione casuale indotta da etilnitrosourea e successiva
selezione.
La mutazione al codone L;> del gene A-' determina un *enotipo c3e assomiglia alla 7A- umana.
La mutazione in omozigosi letale in utero2 in eterozigosi determina lo sviluppo di numerosi
(diverse decine) adenomi (polipi) nel piccolo intestino.
La mutazione determina di*etti mitotici nelle cellule delle cripte del piccolo intestino. '0 anc3e un
accumulo di beta catenina.
Topi con p#D
opi p;< .K. sviluppano lin*omi e sarcomi a < mesi
opi p;< JK. sviluppano tumori a oltre ?G mesi
opi p;< JK. e transgenici per neu sviluppano tumori mammari e tumori salivari nella
*emmina e tumori salivari e rabdomiosarcomi pelvici nel masc3io a <.F mesi
'ombinazione di lesioni (rabdomiosarcomi) per alta penetranza solo in associazione con un altro
istotipo embrionale
,%7 R I#=FKA!7 .K. W !abdomiosarcoma in tronco e arti
,E!.GKneu R p;<.K. W !abdomiosarcoma pelvico
7os .K. R p;<.K. W !abdomiosarcoma orbite
=ras R p;<.K. W !abdomiosarcoma Arti in*eriori
Istotipo alveolare ( un tipo particolare dato da trsmutazione R essenziale il discorso di
combinazione)
-a5<7=,! R I#=FKA!7 .K.
-a5<7=,! R p;<.K.
100
+!!endice Prof. Grilli
'lassi*icazione degli studi clinici
1) Classificazione generale:
Osservazionali
Analitici od eziologici: servono ad analizzare associazioni tra *attori di risc3io
(determinanti) o *attori protettivi e la patologia in studio. )i suddividono in:
)tudi di coorte
prospettico
retrospettivo
)tudi caso.controllo
)tudi caso controllo nidi*icati
)tudi trasversali (studi di prevalenza)
Analitici
$escrittivi
)tudi di correlazione geogra*ica o temporale
$escrittivi
)erie di casi (descrizione di uno o piI casi di una determinata malattia2
e**ettuata in particolare per le sue peculiarit o per la novit)
)tudi ecologici (descrizione delle caratteristic3e di tutta la popolazione
rispetto ad una determinata qualit o malattia2 a partire dai registri di
popolazione esistenti)
$istribuzione spaziale
Andamento temporale
)perimentali (studi di intervento c3e valutano gli e**etti di un nuovo trattamento su di un
gruppo di soggetti o in una comunit)
rial sul campo
rial di interventi di comunit
rial controllati randomizzati (sperimentazioni clinic3e)
2) A seconda del fattore "tempo":
Studio longitudinale : uno studio c3e si realizza con dati ottenuti nel susseguirsi del tempo
e puH essere retrospettivo o prospettico
)tudio longitudinale retrospettivo: uno studio longitudinale e**ettuato con dati del
passato.
)tudio longitudinale prospettico: uno studio longitudinale all0inizio del quale si
raccolgono i dati ri*eriti al momento corrente2 per poi seguirne l0evoluzione nel
tempo.
Studio trasversale: uno studio c3e si realizza con dati ottenuti in un momento preciso
(letteralmente si 6taglia trasversalmente6).
3) A seconda del tipo di tipo di risultato che si ottiene con lo studio:
studio osserva+ionale (in cui il ricercatore non interviene2 ma si limita ad osservare
la realt)
)tudio analitico . A seconda c3e il ricercatore intervenga o meno2 si suddividono
come segue:
studi con gruppo di paragone
studio di coorte
studio caso.controllo
studi di intervento . L0investigatore inserisce variabili nello studio
intervenendo nello sviluppo dello stesso.
101
Il #ational Institutes o* ,ealt3 (#I,) suddivide i trial in ; di**erenti tipi:
Trial Preventivi: 3anno lo scopo di individuare il miglior modo per prevenire la malattia in
persone c3e non 3anno mai avuto questa malattia (prevenzione primaria). Questo approccio
puH includere *armaci2 vaccini2 vitamine2 minerali o cambiamenti dello stile di vita.
Trial di Screening: studiano le metodic3e di prevenzione secondaria (diagnosi precoce di
una malattia in soggetti a risc3io c3e non mani*estano sintomi).
Trial (iagnostici: condotti per trovare migliori test o procedure per diagnosticare una
particolare malattia o condizione.
Trial Terapeutici: testano trattamenti sperimentali2 nuove combinazioni di *armaci e nuovi
approcci di terapia c3irurgica o radiante.
Trial sulla Nualit della Vita (o 8u!!ortie .are 7rials): esplorano il modo di migliorare il
con*ort e la qualit della vita per individui con una malattia cronica.
Trial ad uso Compassionevole: *orniscono terapie sperimentali2 prima c3e abbiano
raggiunto l0approvazione *inale dell0 7$A. )ono diretti a pazienti per i quali altre terapie
sono risultate *allimentari. #ormalmente deve essere concessa l0approvazione dell07$A2 caso
per caso.
Studi osserva+ionali
&- (no studio osservazionale2 in inglese o<servational stud42 tende a dimostrare i possibili e**etti
di vari *attori (di risc3io o protettivi) su un gruppo di persone2 osservando gli eventi c3e si
veri*icano senza alcun intervento da parte dello sperimentatore. 'iH in contrasto con gli studi
sperimentali2 nei quali lo sperimentatore introduce nello studio un nuovo *attore (ad esempio un
*armaco) per studiarne l0e**etto sulla popolazione osservata. In uno studio osservazionale i
ricercatori osservano i soggetti ed e**ettuano misurazioni2 e non intervengono attivamente
nell0esperimento. Questo anc3e c3iamato2 in inglese2 natural e9!eriment. (n esempio potrebbe
essere il #urses0 ,ealt3 )tudM. (no studio osserva+ionale longitudinale uno studio di ricerca
osservazionale c3e e**ettua ripetute osservazioni dello stesso oggetto in un lungo periodo di tempo2
solitamente decenni. In medicina usato per scoprire *attori di risc3io per particolari malattie. 7ra
gli studi osservazionali longitudinali si distinguono:
?. )tudi di coorte
G. )tudi caso.controllo
Studio di coorte
(no studio di coorte2 o co)ort stud4 o panel stud42 studia una coorte2 ovvero un gruppo c3e
sperimenta un dato evento2 in un periodo di tempo selezionato2 e lo studia ad intervalli di tempo.
-ermette quindi di rilevare i possibili *attori di risc3io di una popolazione2 ed il suo *ollo:.up.
Esso consiste nel con*ronto della diversa incidenza di un determinato *enomeno (ad esempio una
malattia pro*essionale)2 *ra il gruppo esposto al *attore di risc3io2 ed il gruppo non esposto.
] considerato uno dei metodi osservazionali piI utili ed idonei2 assieme a quelli 6caso.controllo62
per indagare un rapporto causaKe**etto.
(na coorte un gruppo di persone c3e mostrano una caratteristica comune od esperienza in un
periodo di tempo (ad esempio anno di nascita2 interruzione della scuola2 perdita del lavoro2 essere
esposti ad un *armaco o vaccino...). Il gruppo di comparazione potrebbe essere la popolazione
generale dal quale il gruppo di coorte 6ritagliato62 oppure potrebbe essere un0altra coorte di
persone c3e abbiano solo una piccola o nessuna esposizione alla sostanza in investigazione. Quindi
una popolazione a risc3io per la patologia (o evento) seguita nel tempo per osservare l0eventuale
102
insorgenza della patologia (o evento). -er ogni paziente nota l0in*ormazione sullo stato di
esposizione in tutto il periodo di *ollo: up. (n paziente potrebbe essere stato esposto ad un *armaco
in un determinato momento durante il *ollo: up2 ma non in un altro istante di tempo. $al momento
c3e nota l0esposizione della popolazione durante il *ollo: up2 possibile calcolare il tasso
d0incidenza. In molti studi di coorte c3e coinvolgono l0esposizione al *armaco2 coorti d0interesse a
con*ronto sono selezionate sulla base dell0uso del *armaco e seguite nel tempo. %li studi di coorte
sono utili quando c0 la necessit di conoscere il tasso d0incidenza di eventi avversi.
In pratica si procede cosf:
Inciden+a malattia U nuovi casi di malattia nella popolazione espostaK( nuovi casi di malattia nella
popolazione espostaJpopolazione a risc3io nel periodo)
'omunque2 puH essere di**icile reclutare un numero su**iciente di pazienti c3e sono stati esposti ad
un *armaco d0interesse (come un *armaco or*ano) o studiare degli eventi molto rari. 'ome negli
studi caso controllo2 negli studi di coorte l0identi*icazione dei pazienti puH provenire da grossi
database automatizzati o dai dati raccolti manualmente e speci*icatamente per lo studio. Inoltre2 gli
studi di coorte possono essere usati per esaminare i problemi della sicurezza in popolazioni speciali
(gli anziani2 i bambini2 pazienti con condizioni co.morbose2 donne incinte) attraverso un sopra
campionamento di questi pazienti o strati*icando la coorte se esiste un numero su**iciente di
pazienti.
!appresenta lo studio analitico piI potente per valutare i *attori di risc3io.
Lo studio di coorte 3a lo svantaggio di essere di lunga durata2 di**icile2 costoso. #on adatto per le
malattie rare.
Studio di coorte prospettico
)i e**ettua seguendo nel tempo una popolazione selezionata (coorte)2 per osservare l0incidenza di un
particolare evento. Il piI *amoso studio per coorte prospettico il 7raming3am studM.
studio di coorte retrospettivo
)ono studi condotti sulla base di documentazione raccolta in passato e2 quindi2 gi esistente prima
della decisione di iniziare lo studioB si tratta quindi di una ricerca d0arc3ivio. In pratica si tratta di
osservazioni su persone delle quali a conoscenza lVesposizione nel passato2 seguite per un certo
tempo osservando il numero di eventi.
Studio caso-controllo
(no )tudio caso.controllo utilizzato per identi*icare i *attori c3e possono contribuire ad una
condizione medica.
)i con*ronta un gruppo di soggetti con una certa malattia con un gruppo simile ma privo della
malattia e si valuta se ci sono state esposizioni o *attori di risc3io.
)i risale quindi dallVesito (ovvero la malattia) alla esposizione2 valutando se cV una di**erente
incidenza di una determinata caratteristica (eziologia) *ra casi e controlli.
Questi studi sono relativamente poco costosi ed usati *requentemente per studi epidemiologici2
anc3e in virtI della possibilit di essere svolti da un solo o poc3i ricercatori. )i tratta di studi
retrospettivi2 in quanto l0esposizione non puH non precedere lVesito. !iguardano piI l0eziologia c3e
gli esiti. Questo tipo di studio puH correlare solo l0associazione2 ma non la causalit. &ancano quasi
sempre dati obiettivi sullVesposizione dal momento c3e ri*erita ad eventi del passato. ra i limiti
necessario ricordare le molte distorsioni possibili:
nella scelta dei casi2 nella scelta dei controlli2 mancanza *requente di dati obiettivi sulla esposizione2
atteggiamenti diversi degli osservatori nellVinterpretazione dei dati.
Il piI grande trion*o di questo tipo di studi stata la dimostrazione del legame tra tabacco e tumore
al polmone2 da parte di )ir !ic3ard $oll ed altri dopo di lui. $oll *u abile a mostrare una
associazione statisticamente signi*icativa tra i G in un grande studio.controllo. %li oppositori2
normalmente sostenuti dall0industria del tabacco2 sostennero (giustamente) c3e questo tipo di studio
103
non potesse sostenere il rapporto di causa e**etto2 ma c3e solo l0eventuale risultato di uno studio di
coorte avrebbe potuto con*ermare questo rapporto. Attualmente ormai accettato c3e il *umo di
tabacco sia la causa di circa l0LEA di tutta la mortalit negli ()A per tumore ai polmoni.
%li studi caso controllo sono particolarmente utili quando il *ine indagare se vi un0associazione
tra un *armaco (o *armaci) ed uno speci*ico evento avverso raro2 come pure i *attori di risc3io per
gli eventi avversi. I *attori di risc3io possono includere condizioni quali dis*unzione renale ed
epatica2 questi possono modi*icare la relazione tra l0esposizione al *armaco e l0evento avverso. In
condizioni speci*ic3e uno studio caso.controllo puH *ornire il tasso dVincidenza assoluto dell0evento.
)e vengono individuati tutti i casi di interesse (o una *razione ben de*inita di essi) nell0area di
raccolta ed nota la *razione dei controlli proveniente dalla popolazione d0origine2 si puH calcolare
un tasso d0incidenza.
casi malati controlli non malati
esposti a b
non esposti c d
totali a J c b J d
(n tipo particolare di case.control il nested case-control stud4. Esso un misto del case.control
e dello studio di coorte. O**re una importante riduzione nel costo e nella *atica di raccolta dei dati e
di analisi rispetto all0approccio *ull co3ort2 con relativamente minore perdita in e**icienza statistica.
!ispetto agli studi caso.controllo il #'' riduce il recall bias e l0ambiguit temporale.
Lo svantaggio di studi caso.controlli nidi*icati c3e le persone non malate da quelle selezionate dai
controlli non possono essere pienamente rappresentative della coorte originale2 a causa di morte o
l0incapacit di *ollo:.up dei casi.
Studio osserva+ionale trasversale o cross sectional ,o di prevalen+a-
(no studio osserva+ionale trasversale o cross-sectional (o di prevalenza) si basa sull0osservazione
di un *enomeno o di un evento clinico in un determinato periodo di tempo. 8iene usato per studiare
la prevalenza istantanea di una malattia oppure per misurare lVassociazione tra il *attore di risc3io di
malattiaKcondizione e la malattiaKcondizione.
I risultati2 ovvero la prevalenza di una malattia2 possono quindi variare tra > e ? (oppure tra >A e
?>>).
prevalen+a malattia U #^ di eventi sanitari osservati nel periodo K ( #^ di eventi sanitari osservati
nel periodo J persone a risc3io nello stesso periodo)
#egli studi di questo tipo non si *a altro c3e prendere dei campioni di popolazione e rilevare la
prevalenza di una determinata malattia.
Questi studi o**rono risultati immediati e sono economicamente poco rilevanti in quanto non
ric3iedono l0impiego di mezzi2 tempo e personale per lung3i periodi.
$0altro canto2 perH2 essi non consentono di calcolare misure d0incidenza (da non con*ondere con la
prevalenza) nP tantomeno di associare con sicurezza un *attore di risc3io ad una malattia2 in quanto
non permettono di veri*icare con certezza con quale *attore di risc3io un 6ammalato6 sia entrato in
contatto.
)ono utili per:
$escrivere il carico di una malattia al 6tempo >6.
$escrivere la distribuzione di una [variabile\.
Analizzare l0associazione *ra una malattia ed un *attore causale.
104
)ono poco costosi e di breve durata.
Questi studi *orniscono indicazione sulla [prevalenza\ e non sulla [incidenza\. La prevalenza
in*atti il rapporto tra il numero dei casi con una determinata malattia2 in quel momento2 ed il
numero di componenti della popolazione in esame. %li studi trasversali possono essere pensati
come una istantanea di una malattia in una popolazione in un particolare momento. Questo tipo di
studio puH essere utilizzato per misurare la prevalenza di condizioni acute o cronic3e nella
popolazione. uttavia2 visto c3e l0esposizione e lo stato di malattia sono misurati nello stesso
momento2 non quasi mai possibile distinguere se l0esposizione precede o segue la malattia. Quindi
il principale inconveniente consiste nel *atto c3e la relazione temporale tra lVesposizione e lVesito
non puH essere direttamente identi*icata. Lo studio trasversale puH essere:
&'%- Studio trasversale descrittivo
ricerca la prevalenza di una malattia nel tempo.
Lo studio trasversale congela un momento speci*ico nel tempo2 mira a trovare lo stesso tipo di
rapporti c3e possono essere visualizzati con il 6*igure in movimento6 dello studio di coorte2 ma a
costi molto minori.
Studio trasversale analitico
In uno studio trasversale uno speci*ico gruppo osservato per vedere se una sostanza od
attivit2 come il *umo2 correlata agli eventi da investigare2 per esempio il cancro polmonare.
)e un piI grande numero di *umatori 3anno il tumore al polmone2 rispetto a coloro c3e non
*umano2 ciH supporta l0ipotesi c3e il tumore polmonare sia correlato con il *umo.
L0analisi trasversale (in generale) studia la relazione tra di**erenti variabili ad un determinato
momento.
Studi di correla+ione geogra!ica o temporale
Quasi sempre sono studi di mortalit per una certa malattia in due o piI territori dove la mortalit
messa in rapporto con la diversa esposizioneKdistribuzione di uno o piI *attori di risc3io.
I limiti sono lo scarso controllo della qualit dei dati2 basandosi su statistic3e correnti dove i dati
sono rilevati [per altri scopi da altri osservatori\. -resenza di *attori con*ondenti e distorsioni.
Studi sperimentali
)ono utilizzati prevalentemente per valutare l0e**icacia o gli eventi avversi di nuove terapie.
Studio controllato randomi++ato ,clinical trial-
Attualmente2 alcuni studi clinici in *ase II e la maggior parte di quelli in *ase III sono progettati
come randomizzati2 doppio cieco2 e controllati con placebo.
!andomizzati: ogni soggetto dello studio assegnato in modo casuale (random) a ricevere
uno *ra i trattamenti in studio oppure il placebo.
'ieco: I soggetti dell0esperimento non sanno quale trattamento ricevano.
$oppio cieco. )e lo studio in doppio cieco2 neanc3e i ricercatori sanno quale trattamento
somministrato a ciascun soggetto.
Lo scopo di questo 6accecamento6 evitare2 da un lato2 c3e il soggetto c3e riceve la terapia sia
in*luenzato piI o meno positivamente dalla consapevolezza di stare ricevendo una determinata curaB
dall0altro2 garantire l0imparzialit dello sperimentatore nel valutare gli e**etti della terapia. (na
*orma di doppio cieco c3iamato Sdou<le-dumm4S2 permette sicurezze aggiuntive contro errori od
e**etti placebo. In questo tipo di studi2 a tutti i pazienti sono somministrati sia placebo c3e dosi
attive in tempi di**erenti ed alternati dello studio.
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'ontrollati con placebo. L0uso del placebo permette2 laddove sia possibile2 di eliminare le
di**erenze nell0e**icacia della terapia *ra i diversi gruppi in studio dovute a *attori psicologici
(e**etto placebo).
$a notare c3e negli ultimi dieci anni circa diventata una pratica comune2 condurre 6active
comparator studM6 (c3iamati anc3e 6active control studM6). In altre parole2 quando un trattamento
esistente c3iaramente migliore c3e non *are niente per il soggetto (ovvero somministrargli il
6placebo6)2 il trattamento alternativo dovrebbe essere lo standard della cura.
&ppro!ondimento su studi clinici randomi++ati
Studi preclinici
%li studi preclinici utilizzano test in vitro ed esperimenti su (animali)in vivo2 utilizzando ampie dosi
del *armaco per ottenere in*ormazioni preliminari su e**icacia2 tossicit e *armacocinetica. ali test
permettono alle case *armaceutic3e di decidere se un *armaco candidato 3a merito scienti*ico per un
ulteriore sviluppo come en:investigational ne: drug.
Alcune volte la ricerca *atta senza scopi medici e2 solo accidentalmente2 contribuisce alla ricerca
medica2 vedi ad esempio la ricerca dellapenicillina.
Fase $
La 7ase > stata introtta recentemente2 ad indicare la prima *ase clinica c3e precede la tradizionale
*ase I22 in accordo con le linee %uida (.).A della 7$A sulla ricersa di nuovi *armaci dGFe I trials in
7ase U > sono anc3e conosciuti come studi su umani con microdosi e sono progettati per accelerare
lo sviluppo di *armaci promettenti o traccianti per stabilire in tempi rapidi se il *armaco agisca sui
soggetti umani come si ritiene in base agli studi preclinici. ipici esempi di studi in *ase > sono la
somministrazione di singole dosi subterapeutic3e del *armaco sotto studio ad un piccolo numero di
soggetti (da ?> a ?;) per ottenere dati preliminari sulla *armacocinetica dell0agente (come il *armaco
agisce all0interno del corpi umano).
%li studi in *ase > non *orniscono dati su sicurezza ed e**icacia2 essendo2 per de*inizione ad una
dose troppo bassa per poter *ornire qualunque e**etto terapeutico. Le compagnie *armaceutic3e
portano avanti studi in *ase > in modo da classi*icare i *armaci candidati2 per decidere c3i 3a i
migliori parametri *armacocinetici e c3i puH proseguire per ulteriori sviluppo e sperimentazione.
'iH permette di decidere di proseguire o no2 basandosi su modelli umani pertinenti invece di c3e
*arlo su dati talvolta inconsistenti tratti da animali.
Alcuni autori si sono interrogati se la *ase > dei trials sia utile2 accettabile eticamente2 *attibile e se
accelerino il processo di sviluppo dei *armaci o *acciano risparmiare denaro2 e se ci sia spazio di
miglioramento.
Fase I ,sicure++a del !armaco-
I trials in *ase I2 sono la prima *ase dei test su soggetti umani. entano di rispondere alla
domanda: :uanto farmaco !u; essere somministrato senza causare effetti aersi grai<
#ormalmente viene selezionato un piccolo gruppo di volontari sani (circa G>.L> persone)2 vi sono
comunque alcune circostanze in cui sono utilizzati pazienti reali2 come pazienti in *ase terminale o
persone c3e non 3anno altre opzioni teraputic3e. Queste eccezione avvengono spesso nei trial con
pazienti oncologici o con AI$). (vedi sotto). Questa *ase include trials designati per misurare la
sicurezza (*armacoviglianza)2 tollerabilit (*armacocinetica) e la *armacodinamica di un *armaco.
)ono spesso condotti su pazienti ricoverati2 dove i soggetti possono essere osservati da uno sta** a
tempo pieno.
&isurano *armacocinetica e metabolismo del *armaco2 il suo meccanismo di azione e la sua
*armacodinamica. Il soggetto c3e riceve il *armaco normalmente tenuto in osservazione per un
tempo multiplo di parecc3ie emivite del *armaco. I trial in *ase I normalmente includono il dose.
106
ranging2 normalmente c3amato studio dose escalation2 cosicc3P si possa trovare la dose appropriata
per uso terapeutico. Il dosaggio testato normalmente una *razione della dose c3e causa danno nella
sperimentazione su animali.
Fase II ,e!!etto del trattamento ini+iale-
(na volta c3e stata con*ermata la sicurezza dello studio dal trial in 7ase I2 vengono e**ettuati trials
in 7ase II su gruppi piI grandi (G>.<>>). Essi sono progettati per valutare come *unziona il *armaco2
e per continuare la valutazione sulla sicurezza e**ettuata in *ase I2 su un gruppo piI ampio di
volontari e pazienti. Quando *allisce il processo di sviluppo per un nuovo *armaco2 ciH avviene
normalmente durante i trials in *ase II2 nel momento in cui si scopre c3e non *unziona come
pensato2 oppure c3e 3a e**etti tossici.
I trials in *ase II sono2 a volte2 divisi in 7ase IIa e *ase IIb.
La *ase IIa progettata speci*icatamente per valutare la quantit di *armaco necessaria.
La *ase IIb progettata speci*icatamente per studi di e**icacia (valutare come il *armaco
lavora alla dose prescritta).
Alcuni trials combinano 7ase I e 7ase II e testano sia l0e**icacia c3e la tossicit.
Alcuni trials in *ase II sono progettati come studio casoKcontrollo2 ove alcuni pazienti ricevono il
*armacoKdispositivo2 ed altri ricevono placeboKtrattamento standard. I trials randomizzati in *ase II
3anno molti meno pazienti c3e i trials randomizzati in *ase III.
Fase III ,valuta+ione generale-
Quando un *armaco considerato ragionevolmente e**icace e sicuro2 viene somministrato a un
numero alto di soggetti. %li studi in *ase III sono trial multicentrici randomizzati e controllati2
e**ettuati su un grande gruppo di pazienti (<>>.<>>> o piI2 a seconda della malattia o della
condizione medica investigata)2 e sono considerati e**ettuare la valutazione de*initiva2 sulla
e**icacia del *armaco versus il 6gold standard6 corrente. In virtI della loro grandezza e durata2 i
trials in *ase III sono i piI costosi2 duraturi e di**icili per quando concerne progettazione e decorso2
soprattutto nel caso di malattie cronic3e.
] una pratica comune c3e particolari trials in *ase III continuino2 mentre lo studio in attesa di
regolamentazione al livello appropriato di regolamentazione. Questo permette ai pazienti di
continuare a ricevere la possibilit di ricevere *armaci salvavita2 *ino a c3e il *armaco non abbia
ottenuto l0approvazione alla vendita. Altre ragioni per e**ettuare trials a questo livello includono i
tentativi dello sponsor di una espansione della prescrizione2 ovvero mostrare c3e il *armaco lavora
per tipi addizionali di pazienti e malattie oltre l0uso originale per il quale il *armaco stato
approvato per la vendita2 per ottenere dati addizionali sulla sicurezza2 o per sostenere le ric3ieste di
commercializzazione del *armaco. )tudi in questa *ase sono categorizzate da alcune compagnie
come studi in 6*ase III +6
Anc3e se non sempre viene ric3iesto2 consuetudine ottenere almeno due trials in *ase III con
successo2 a dimostrere la e**icaciae la sicurezza de *armaco2 per ottenere l0approvazione dalle
appropriate agenzie regolatorie (7$A (()A)2 %A (Australia)2 E&EA (European (nion)2 etc.) c3e
sottoposta a revisione da parte delle autorit regolatorie appropriate nelle di**erenti nazioni. Esse
sottoporranno a revisione il documento ed auspicabilmente sosterranno l0approvazione per
l0immissione in commercio.
La maggior parte dei *armaci c3e 3anno e**ettuato la *ase III dei trials possono essere immessi sul
mercato sotto le norme della 7$A con raccomandazioni particolari e linee guida.2 ma in caso di ogni
evento avverso riportato ovunque2 il *armaco necessita di essere ric3iamato immediatamente dal
mercato. &entre la maggior parte delle compagnie *armaceutic3e si trattengono da questa pratica2
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non anormale vedere molti *armaci essere sottoposti a clinical trials di *ase III mentre sono
commercializzati.
Fase IV
I trials in *ase I8 sono anc3e c3iamati come trials di sorveglian+a Post-*ar9eting. Essi
coinvolgono la sorveglianza sulla sicurezza*armacovigilanza e supporto tecnico in corso per un
*armaco dopo c3e 3a ricevuto il permesso di essre venduto. %li studi in *ase I8 possono essere
ric3iesti dalla autorit regolatoria o possono essere sottoposti dalla compagnia *armaceutic3e per
ragioni di competitivit (trovare un nuovo mercato per la molecola) od altre ragioni (per esempio il
*armaco potrebbe non essere stato prestato sull0interazione con altre molecoleod in certi gruppi di
popolazione2 come ad esempio donne gravide2 c3e di**icilmente si sottoporrebbero da sole al test).
La sorveglianza sulla sicurezza progettata per trovare ogni evento avverso raro od a lungo tempo2
su una piI grande popolazione di pazienti ed un periodo piI lungo di quello possibile durante le *asi
I.III. E**etti pericolosi scoperti nella 7ase I8 possono esitare in un ritiro dal commercio del *armaco
o la restrizione dello stesso in certi casi2 recenti esempi sono la cerivastatina (i cui nomi
commerciali sono +aMcol e LipobaM)2 troglitazone (!ezulin) e ro*eco5ib (8io55).
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