PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN WARU
KELURAHAN KUREKSARI
PERUMAHAN DELTA SARI INDAH RT 04 RW XI

SURAT KETERANGAN / PENGANTAR
Nomor: ……../RT04/XI/……/20….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
1. Nama Lengkap

: ………………………………………………………

2. Tempat / Tgl lahir

: ……………………………… / ……………………

3. Jenis Kelamin

: ………………………………………………………

4. Kewarganegaraan / Agama : ……………………………… / ……………………
5. Alamat

: ………………………………………………………

6. Status Perkawinan

: ………………………………………………………

7. Pekerjaan

: ………………………………………………………

8. Alat Bukti Diri

: KTP No : ……………………………………………
KK No : ………………………………………….

Adalah benar-benar penduduk Perumahan Deltasari Indah RT 004 RW XI Kelurahan
Kureksari dan lapor memohon surat keterangan / pengantar untuk keperluan :
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Demikian untuk menjadikan maklum dan mohon surat keterangan ini dibuat agar
digunakan seperlunya.
Sidoarjo, …………………………
Mengetahui,
Ketua RW XI

Ketua RT 004 RW XI

……………………………….

………………..………………….

26115629

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful