Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN WARU
KELURAHAN KUREKSARI
PERUMAHAN DELTA SARI INDAH RT 04 RW XI

SURAT KETERANGAN / PENGANTAR


Nomor: ……../RT04/XI/……/20….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:


1. Nama Lengkap : ………………………………………………………
2. Tempat / Tgl lahir : ……………………………… / ……………………
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………
4. Kewarganegaraan / Agama : ……………………………… / ……………………
5. Alamat : ………………………………………………………
6. Status Perkawinan : ………………………………………………………
7. Pekerjaan : ………………………………………………………
8. Alat Bukti Diri : KTP No : ……………………………………………
KK No : ………………………………………….
Adalah benar-benar penduduk Perumahan Deltasari Indah RT 004 RW XI Kelurahan
Kureksari dan lapor memohon surat keterangan / pengantar untuk keperluan :
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Demikian untuk menjadikan maklum dan mohon surat keterangan ini dibuat agar
digunakan seperlunya.
Sidoarjo, …………………………
Mengetahui,
Ketua RW XI Ketua RT 004 RW XI

………………………………. ………………..………………….

26115629.docx