Esofagectoma por lesin

no tumoral
N. Munoz-Bongrand, E. Sarfati
Las indicaciones de esofagectoma por lesiones no tumorales son poco numerosas. La
esofagectoma est indicada casi siempre de urgencia en el contexto de una ingesta de
custicos o en caso de perforacin esofgica. La intervencin tiene como objetivo retirar
el esfago en su totalidad, de la manera menos invasiva posible. La esofagectoma sin
toracotoma, especialmente el stripping esofgico, permite lograr estos dos objetivos con
rapidez y poca morbilidad. Las otras indicaciones de esofagectoma son ms inusuales.
Se trata sobre todo de esofagectomas por estenosis pptica o custica. Las tcnicas
habituales de esofagectoma con o sin toracotoma estn rara vez indicadas en estas
situaciones. Las tcnicas recientes de ciruga mini-invasiva por laparoscopia o por
toracoscopia pueden tener lugar en estas indicaciones. En el presente artculo se
desarrollan las distintas tcnicas de esofagectoma y se detallan las tcnicas o las fases
quirrgicas especcas de las esofagectomas para lesiones benignas, as como las
tcnicas de ciruga mini-invasivas del esfago en estas indicaciones.
2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Esfago; Va transhiatal; Stripping del esfago; Quemadura custica;
Toracotoma; Toracoscopia; Laparoscopia
Plan
Esofagectomas sin toracotoma 1
Esofagectoma por va transhiatal 1
Esofagectoma por stripping 4
Esofagectoma por va transtorcica 5
Indicaciones 5
Laparotoma 5
Toracotoma posterolateral derecha 6
Drenaje y cierre 6
Postoperatorio 6
Esofagectoma mini-invasiva 6
Gastrlisis por laparoscopia 6
Esofagectoma por toracoscopia 8
Conclusin 10
Esofagectomas
sin toracotoma
Agrupan las esofagectomas por va transhiatal y las
esofagectomas mediante stripping. Estas intervenciones
hallan sus mejores indicaciones en el tratamiento de las
lesiones benignas del esfago, especialmente de urgen-
cia, cuando no est indicada ninguna extirpacin
ganglionar. Estas dos tcnicas presentan numerosas
similitudes, tanto por la colocacin del enfermo como
por algunas fases quirrgicas.
Esofagectoma por va transhiatal
Esta tcnica permite una esofagectoma total, con un
control perfecto de la diseccin de los tercios superior e
inferior del esfago. La diseccin del tercio medio es,
por el contrario, imposible bajo control visual.
Indicaciones
En las lesiones benignas, esta tcnica tiene tres
indicaciones:
las perforaciones del esfago inferior diagnosticadas
de manera tarda y cuando los fenmenos spticos
locales hacen imposible la reparacin esofgica;
las estenosis custicas no dilatables. No obstante,
aunque algunos recomiendan esta tcnica
[1]
, parece
que la dificultad de la diseccin y el riesgo hemorr-
gico deben hacer que se prefiera una esofagectoma
por toracotoma o, an mejor, dejar el esfago en su
sitio. El riesgo terico de cncer sobre el esfago
cicatrizal es bajo y probablemente menos elevado que
el de una esofagectoma difcil
[2]
;
las estenosis ppticas refractarias al tratamiento
mdico
[3-5]
. Sin embargo, en la actualidad se tiende a
proponer un acceso mini-invasivo para esta indicacin.
Colocacin
El paciente se halla en decbito supino, con los miem-
bros superiores a lo largo del cuerpo. Se coloca un cojn
bajo los hombros. El cuello se sita en hiperextensin y
en rotacin hacia la derecha. El cuadro de Bergeret
permite un cmodo acceso cervical, mientras que un arco
de Toupet puede resultar molesto para una diseccin
cervical simultnea. Permite adems una buena exposicin
E 40-210
1 Tcnicas quirrgicas Digestivo
abdominal mediante su sistema de vlvulas. Tras asepsia y
antisepsia, se cubre el brazo transversal del cuadro de
Bergeret con un adhesivo estril y se colocan los campos
abdominales y cervicales. El cirujano est a la derecha del
paciente, y el ayudante y el instrumentista estn a la
izquierda, con la mesa de instrumentacin. Al mismo
tiempo, un segundo cirujano puede estar presente a la
izquierda, para la diseccin cervical, con una mesa de
instrumentacin, un bistur elctrico y un sistema de
aspiracin independientes (Fig. 1).
Laparotoma
Una laparotoma media supraumbilical, prolongada
varios centmetros bajo el ombligo, permite una buena
exposicin del compartimento supramesoclico.
Tras la exploracin sistemtica de la cavidad abdomi-
nal, se secciona el ligamento redondo entre dos ligaduras
y se incide el ligamento falciforme ampliamente con el
fin de facilitar la colocacin de las vlvulas. El acceso a la
regin hiatal se facilita con la movilizacin del lbulo
heptico izquierdo. Para ello se coloca un campo por
delante del hiato, detrs del lbulo heptico izquierdo.
Despus se incide en este campo el ligamento triangular
izquierdo con bistur elctrico, visualizndolo, y sin riesgo
de quemadura de la regin hiatal (Fig. 2). Se prolonga
esta incisin hacia la derecha cerca de la vena suprahep-
tica izquierda. De este modo, se puede reclinar el lbulo
izquierdo hacia la derecha, con una vlvula maleable.
La mano izquierda del cirujano expone la regin
hiatal rechazando el estmago hacia abajo y hacia atrs.
Tras verificar la ausencia de una arteria heptica
izquierda que nace de la gstrica izquierda, se secciona
la pars flaccida y despus la pars condensa del epipln
menor. Posteriormente se libera el borde anterior del
pilar derecho del diafragma. Se abre el espacio entre este
pilar y el borde derecho del esfago abdominal de arriba
hacia abajo. Se abre la membrana frenoesofgica por
delante del esfago abdominal, hasta tomar contacto
con el pilar diafragmtico izquierdo (Fig. 3). Se puede
realizar entonces la diseccin en la cara posterior del
esfago abdominal con el dedo o con el disector. Al
acabar esta diseccin, un dren de Penrose rodea al
esfago y permite una movilizacin en todas las direc-
ciones durante las siguientes fases.
En el mediastino inferior la diseccin se realiza con el
dedo o con una torunda. Pocas veces hay que recurrir a
hemostasias pericrdicas. Es necesaria la abertura del
orificio del hiato con el fin de seguir lo ms alto posible
la diseccin mediastnica. Antes de iniciar la incisin
anterior de ampliacin del orificio del hiato, la cara
superior del diafragma se separa del pericardio mediante
un despegamiento prudente con el dedo o el disector. Se
realiza la hemostasia preventiva de los vasos diafragm-
ticos de un lado y del otro de la incisin diafragmtica
con dos puntos en X de hilo 3/0 no reabsorbible. Se
sealan estos dos puntos con una pinza, lo que permite
tirar sobre los bordes de la incisin diafragmtica
(Fig. 4). La frenotoma anterior puede extenderse 3 cm;
ms all, existe riesgo de lesin pericrdica. Puede
introducirse una vlvula maleable fina en el mediastino
para rechazar el pericardio hacia adelante. Si la luz sobre
el mediastino inferior resulta insuficiente, puede ser til
la seccin transversal de uno o de los dos pilares. No
obstante, una abertura del hiato demasiado amplia
implica riesgo de eventracin postoperatoria, con
incarceracin del colon o del estmago.
La diseccin mediastnica se realiza bajo control
visual cerca del esfago, con el dedo, mediante electro-
coagulaciones sucesivas o ligaduras con clips (Fig. 5). As
se puede remontar hasta las venas pulmonares
inferiores.
Cervicotoma
La incisin es preesternocleidomastoidea izquierda,
subiendo diez centmetros desde la horquilla esternal.
Tras la diseccin del borde anterior de este msculo, se
seccionan los msculos infrahioideos y omohioideos
izquierdos. Se ligan y se seccionan la vena tiroidea
media y la arteria tiroidea inferior. Se localiza el nervio
recurrente izquierdo en el diedro esofagotraqueal
Figura 1. Esofagectoma sin toracotoma. Colocacin.
Incisin.
Figura 2. Esofagectoma sin toracotoma. Fase de laparotoma.
Movilizacin del lbulo heptico izquierdo por seccin del liga-
mento triangular izquierdo. La regin hiatal est protegida por
un campo comprimido bajo el lbulo izquierdo.
Figura 3. Esofagectoma sin toracotoma. Fase de laparotoma.
Diseccin hiatal periesofgica.
E 40-210 Esofagectoma por lesin no tumoral
2 Tcnicas quirrgicas Digestivo
izquierdo y se sigue por detrs del lbulo tiroideo. En el
mejor de los casos, se expone el esfago cervical
mediante la colocacin de un separador autoesttico de
Beckmann, cargando por un lado el lbulo tiroideo y
por el otro el eje yugulocarotdeo (Fig. 6). La separacin
del lbulo tiroideo con un separador de Farabeuf debe
realizarse con cuidado y precisin, debido al riesgo de
lesin del recurrente izquierdo.
Se entra en contacto con la cara anterior de la
columna cervical, lo que permite disecar la cara poste-
rior del esfago cervical con el dedo y despus con la
torunda montada y entrar fcilmente en el mediastino
posterior. Por delante, se separa suavemente el esfago
de la membrana traqueal. Esta diseccin cuidadosa se
contina hacia abajo, con el dedo y con las tijeras, con
electrocoagulacin de las pequeas ramas vasculares
periesofgicas. El contorno del esfago cervical puede
realizarse entonces con el disector, quedando en con-
tacto, para no lesionar los nervios recurrentes derecho e
izquierdo. Un dren de Penrose que rodea al esfago
cervical permite tirar de l y seguir la diseccin perieso-
fgica hasta la altura del cayado artico.
Esofagectoma
El tercio medio del esfago se puede liberar entonces
segn dos tcnicas.
La mano derecha colocada en el mediastino inferior
se une progresivamente con la mano izquierda descen-
dida por el mediastino superior (Fig. 7). Hay que preve-
nir al anestesista acerca de la maniobra y del riesgo de
alteraciones del ritmo o de hipotensin.
Tambin puede realizarse un stripping del tercio medio
del esfago, segn la tcnica descrita ms adelante.
La hemostasia de los vasos periesofgicos resulta
difcil con estas dos tcnicas. Puede taponarse una
hemorragia moderada con una mecha de prstata
introducida en el mediastino posterior. Una hemorragia
ms abundante, inusual
[6, 7]
, debe hacer pensar en una
lesin de la cigos. En la experiencia de los autores, esto
nunca se ha producido y los taponamientos sucesivos
han sido suficientes. La aparicin de una hemorragia
masiva debe conducir a una toracotoma derecha de
hemostasia despus del cierre rpido de la laparotoma.
Tras la seccin del esfago cervical 3 cm bajo la boca
esofgica, se retira la pieza de esofagectoma por va
abdominal. Las fases de gastrlisis, de tubulizacin
gstrica, de ascensin de la plastia en el mediastino
Figura 4. Esofagectoma sin toracotoma. Fase de laparotoma.
Abertura por delante del oricio del hiato. Los hilos de hemosta-
sia de los vasos diafragmticos separan los bordes de la frenoto-
ma.
Figura 5. Esofagectoma sin toracotoma. Fase de laparotoma.
Diseccin mediastnica inferior con el dedo. Se rechaza el peri-
cardio hacia delante con una vlvula.
Figura 6. Esofagectoma sin toracotoma. Cervicotoma prees-
ternocleidomastoidea izquierda. Exposicin del esfago cervical
mediante rechazo del lbulo tiroideo izquierdo.
Figura 7. Esofagectoma sin toracotoma. Las disecciones me-
diastnicas superior e inferior se unen progresivamente. Si no es
posible realizar la unin, se puede efectuar un stripping en el
tercio medio no disecado.
Esofagectoma por lesin no tumoral E 40-210
3 Tcnicas quirrgicas Digestivo
posterior y de anastomosis cervical se describen en el
artculo Ciruga de los cnceres de esfago
[8]
.
Drenaje
La anastomosis cervical se drena mediante un dren de
Penrose, que sale de debajo de la cervicotoma. El
abdomen se drena con un mdulo que asocia una
lmina de Delbet y un dren tubular siliconado que llega
cerca del hiato esofgico, pasa por el hiato de Winslow
y sale por el flanco derecho. No est indicada una
yeyunostoma de alimentacin sistemtica.
Esofagectoma por stripping
Esta intervencin, rpida y segura, tiene su principal
inters en las quemaduras esofgicas por custicos
[9-11]
.
Se produce entonces una necrosis esofgica por quema-
dura qumica directa y por trombosis de los vasos perie-
sofgicos. El stripping resulta muy poco hemorrgico.
Indicaciones
La indicacin de esofagectoma depende de la situa-
cin clnica (signos peritoneales, shock, alteraciones
metablicas graves) y de las lesiones observadas en la
fibroendoscopia. Por ello, el cirujano debe estar presente
durante esta exploracin.
La clasificacin de las lesiones custicas depende de la
extensin en superficie de la quemadura y, sobre todo,
de su profundidad. sta puede ser ms difcil de estimar;
la prdida de contractilidad esofgica es un signo de
isquemia profunda. El rbol de decisiones (Fig. 8)
esquematiza la actitud teraputica segn la gravedad de
las lesiones.
Las lesiones en estadio I (petequias o eritema) no
requieren ninguna intervencin y cicatrizan siempre sin
secuelas. Se permite una alimentacin oral
inmediatamente.
Las lesiones en estadio II (ulceraciones ms o menos
extensas) tienden a evolucionar secundariamente hacia
la estenosis. Las estenosis cortas son accesibles a una o
varias dilataciones endoscpicas, pero las estenosis
largas (ms de 5 cm) suelen requerir una ciruga de
reconstruccin esofgica.
Para las quemaduras esofgicas en estadio III (necrosis),
la actitud depende de la extensin de las quemaduras.
Ante un estadio IIIb (necrosis extensa) debe realizarse una
esofagectoma mediante stripping con o sin gastrectoma
segn el estado del estmago. La intervencin termina
con una esofagectoma cervical y una yeyunostoma de
alimentacin. Esta tcnica slo se puede realizar tras
asegurarse de que la membrana traqueal no est afec-
tada por difusin de la necrosis custica. Si se observa
en la primera fibroendoscopia un estadio IIIa esofgico
(necrosis localizada), la evolucin tendr lugar casi
siempre hacia una cicatrizacin con estenosis.
La mayora de las veces, el estmago tambin es
vctima de la quemadura custica y est indicada una
esofagogastrectoma total por stripping. La tcnica de
gastrectoma total por quemadura custica se desarrolla
en el artculo Gastrectomas por lesiones benignas
[12]
.
La quemadura tambin puede alcanzar los rganos
adyacentes y justificar su exresis
[13]
. Ms adelante se
describe la tcnica del stripping esofgico, que est
indicada en caso de quemadura esofgica grave aislada.
La colocacin del enfermo es idntica a la de la
tcnica anterior.
Laparotoma
Comienza con una valoracin completa de las lesio-
nes intraabdominales. Las fases de exposicin y de
diseccin del esfago abdominal son idnticas, pero la
frenotoma anterior no resulta til. Con o sin gastrecto-
ma, no est indicado un reestablecimiento inmediato
de la solucin de continuidad.
Tras haber rodeado al esfago abdominal con un dren
de Penrose y esbozado con el dedo la diseccin en el
mediastino inferior, se cierra el estmago infracardial
con la aplicacin de una pinza grapadora de tipo TA45 y
a continuacin se secciona por encima de la misma.
Cervicotoma
La diseccin inicial del esfago cervical no posee
peculiaridad alguna. Cuando se pasa el dren de Penrose
alrededor del esfago cervical y se esboza la diseccin
periesofgica hacia abajo, ste se abre lateralmente 3-4 cm
bajo la boca esofgica. Una sonda de Salem se desciende
con precaucin por este orificio hasta el cardias, donde se
recupera su extremidad. Tras la seccin, se fija el borde de
seccin proximal del esfago slidamente a la sonda con
varios puntos de hilo 0 o 1 (Fig. 9).
Esofagectoma
El stripping esofgico comienza entonces con la
traccin progresiva sobre la extremidad abdominal de la
sonda de Salem y da la vuelta al esfago invaginndolo
(Fig. 10). El examen de la pieza permite verificar que la
esofagectoma ha sido total. Una hemorragia media
puede taponarse con una mecha de prstata introducida
en el mediastino posterior.
Alimentacin Yeyunostoma
Fibroendoscopia
Fibroendoscopia
Da 21
Estadio IIb Estadio IIa Estadio I Estadio IIIb Estadio IIIa
Fibroendoscopia
Da 7
Fibroendoscopia
24 h
Fibroendoscopia + TEGD
6 semanas
Dilataciones y/o
plastia
Stripping
esofgico
Figura 8. rbol de decisiones. Quema-
duras custicas esofgicas. TEGD: trn-
sito esofagogastroduodenal.
E 40-210 Esofagectoma por lesin no tumoral
4 Tcnicas quirrgicas Digestivo
Drenaje y ostomas
El drenaje cervical es idntico. Se deja el esfago
seccionado en forma de esofagostoma en medio de la
cervicotoma, fijado a la piel con puntos separados de
hilo reabsorbible.
En el mediastino posterior se deja un drenaje silico-
nado con una presin de aspiracin de 10 mm de agua,
que sale por el hipocondrio izquierdo. Se drena el
abdomen con un mdulo dren-lmina, que sale del
hiato hacia el flanco derecho, y con un dren infrafr-
nico izquierdo.
Se coloca una yeyunostoma de alimentacin.
Cuando se conserva el estmago, se coloca una sonda
de gastrostoma de descarga cerca de la pequea curva-
tura vertical (Fig. 11).
Postoperatorio
El drenaje mediastnico se retira 48 horas despus de
la intervencin, y los drenes abdominales progresiva-
mente a partir del 3 da. Se reinicia la alimentacin por
la yeyunostoma tras reanudar el trnsito, mediante
suero glucosado al 5%, y despus con una solucin de
nutricin enteral.
Esofagectoma por va
transtorcica
Esta va de acceso permite un control de las estructu-
ras periesofgicas, en especial traqueobronquiales y
vasculares. Las indicaciones de esta tcnica para las
lesiones benignas son infrecuentes. El acceso transtor-
cico suele ser una toracotoma derecha, aunque varios
autores han descrito series de pacientes operados
mediante toracoscopia derecha
[14, 15]
.
Indicaciones
Ampliamente empleado en el tratamiento de los
cnceres esofgicos, el acceso al esfago por toracotoma
derecha es infrecuente en lesiones no tumorales y tiene
dos indicaciones:
en caso de perforacin esofgica, cuando se produce
sobre un esfago patolgico (perforacin sobre dilata-
cin endoscpica) o cuando es antigua, con absceso o
mediastinitis extensa. El tratamiento quirrgico debe
ser agresivo y justifica una esofagectoma total
[16]
, con
desbridamiento amplio y drenaje del mediastino
posterior. La eleccin de esta va de acceso depende de
la situacin general del paciente, as como de la
localizacin de la perforacin y de la extensin de la
mediastinitis. La opacificacin mediante contraste
hidrosoluble y la tomografa computarizada toracoab-
dominal con opacificacin alta permiten guiar la
decisin teraputica. En esta indicacin, el acceso
transtorcico es la primera fase quirrgica, antes de la
laparotoma y de la cervicotoma;
una estenosis pptica o custica distal no dilatable.
Tras la esofagectoma, se puede realizar una anasto-
mosis intratorcica esofagogstrica. As pues, el acceso
transtorcico derecho del esfago es la segunda fase
quirrgica, despus de la laparotoma. Dicha tcnica
se describe ahora para esta indicacin.
Laparotoma
Se coloca el paciente en decbito supino. Las fases de
exposicin y de diseccin del esfago abdominal son
Figura 9. Esofagectoma mediante stripping. Se desciende una
sonda de Salem en el esfago hasta el abdomen. Se ja en la
extremidad esofgica.
Figura 10. Esofagectoma mediante stripping. Si el estmago
puede conservarse, se cierra bajo el cardias mediante la aplica-
cin de una hilera de grapas. Se ejerce una traccin progresiva
sobre la sonda de Salem, invaginando el esfago sobre s mismo.
Figura 11. Esofagectoma mediante stripping. Ostomas y
drenajes.
Esofagectoma por lesin no tumoral E 40-210
5 Tcnicas quirrgicas Digestivo
idnticas. Las fases de gastrlisis, de piloroplastia y de
tubulizacin gstrica no presentan ninguna peculiaridad.
Toracotoma posterolateral derecha
El paciente se encuentra en decbito lateral izquierdo,
con un rollo de elevacin mvil, ms abajo que la
punta de la escpula. La incisin toma la bisectriz entre
la columna vertebral y el borde interno de la escpula y
pasa a dos traveses de dedo bajo la punta de la misma
(Fig. 12). No es necesario seccionar el serrato anterior,
que puede rechazarse hacia adelante. Se colocan hilos
localizadores sobre los msculos antes de su seccin,
con el fin de poder suturarlos sin desfase durante el
cierre. La seccin intercostal puede realizarse en el 5. o
6. espacio en funcin de la localizacin principal de las
lesiones. La separacin costal progresiva resulta sufi-
ciente con un separador de Finochietto y no es necesa-
rio resecar ninguna costilla.
La exclusin ventilatoria del pulmn derecho facilita
la exposicin del mediastino posterior. Una vez movili-
zado y rechazado el pulmn, se incide sobre la pleura
mediastnica a lo largo del esfago. El cayado de la
cigos se secciona entre dos ligaduras de hilo no reab-
sorbible 3/0 (Fig. 13). Se toma contacto con el esfago
por debajo de la carina y posteriormente se diseca al
contacto, con el dedo o con el disector, y se rodea con
un dren de Penrose. Se prosigue la diseccin hacia
abajo, hasta encontrar la zona de diseccin realizada por
va abdominal. Las hemostasias se realizan al contacto
con el esfago. Debido a la ausencia de linfadenectoma,
no es necesario ligar de forma preventiva el canal
torcico a la parte baja del mediastino; no obstante, en
tejidos esclerosos muy modificados, puede ser til
hacerlo si la diseccin periesofgica ha resultado difcil.
La diseccin al contacto con el esfago se contina
hacia arriba, ayudndose de una traccin sobre el dren
de Penrose (Fig. 14). Se detiene 1-2 cm por encima del
cayado de la cigos. El esfago se secciona y se asciende
la pieza con el tubo gstrico para una anastomosis
esofagogstrica intratorcica. Las fases de ascenso del
tubo gstrico y de anastomosis se describen en el
artculo Ciruga del cncer de esfago
[8]
.
Drenaje y cierre
Antes de la reexpansin pulmonar derecha, se coloca
un dren torcico posterior, a proximidad inmediata de
la anastomosis. Otro dren se deja por delante y por
encima de la cavidad pleural.
Se elimina el rollo de elevacin de la mesa y se
infiltra un anestsico local de efecto prolongado (tipo
ropivacana) en la extremidad posterior de la incisin
intercostal y por los drenes torcicos. Las costillas se
aproximan mediante puntos de hilo reabsorbible de
gran calibre. Se suturan los planos musculares en dos
planos de hilo reabsorbible.
Postoperatorio
Se realiza una radiografa con contraste hidrosoluble
al 7. da, antes de reiniciar la alimentacin
[17]
. El dren
anterior se retira rpidamente (3.
er
da) y se hace lo
mismo con el dren posterior despus de esta radiografa
y tras la realimentacin.
Esofagectoma mini-invasiva
Poco extendida, la ciruga mini-invasiva del esfago
ha sido objeto, sobre todo, de publicaciones de factibi-
lidad
[14, 15, 18-23]
. Entre los casos descritos en estos
artculos, y en la experiencia de los autores, pocos
pacientes haban sido operados por lesiones no tumora-
les. El nico estudio comparativo entre toracoscopia y
toracotoma en ciruga esofgica slo integraba pacientes
intervenidos por cncer
[23]
. Se pueden realizar dos
tcnicas mini-invasivas:
gastrlisis con laparoscopia y posteriormente esofagec-
toma y anastomosis esofagogstrica por toracotoma;
esofagectoma por toracoscopia y posterior gastrlisis
con laparoscopia y cervicotoma.
Estas dos vas de acceso tienen las mismas indicacio-
nes que las vas abiertas.
Gastrlisis por laparoscopia
Esta fase de gastrlisis laparoscpica puede ser la
primera de una intervencin de Lewis-Santy, con toraco-
toma derecha en una segunda fase. La tcnica que se
describe aqu es la que utilizan los autores de este fasc-
culo y difiere en poco de la descrita por otros equipos.
Colocacin
El paciente se coloca en decbito dorsal, con las
piernas separadas, inclinadas 30, el miembro superior
Figura 12. Esofagectoma por toracotoma. Puede emplearse
un rollo de elevacin para abrir ms la toracotoma.
Figura 13. Esofagectoma por toracotoma. El pulmn dere-
cho es rechazado, la pleura mediastnica se abre por ambos lados
del esfago. El cayado de la cigos se liga.
Figura 14. Esofagectoma por toracotoma. La traccin sobre
el esfago permite la exposicin de los vasos periesofgicos,
ligados con clips.
E 40-210 Esofagectoma por lesin no tumoral
6 Tcnicas quirrgicas Digestivo
derecho a 90 y el miembro superior izquierdo a lo largo
del cuerpo. El cirujano se sita entre las piernas, y el
ayudante y el instrumentista estn a la izquierda del
paciente (Fig. 15A). Se coloca un trocar de 10 mm 2 cm
por encima del ombligo, en la lnea media, por laparos-
copia abierta, para una ptica de 30. Se colocan dos
trocares de 10 mm o uno de 10 y otro de 12 mm en
crculo en el hipocondrio izquierdo, un trocar de 5 mm
en el hipocondrio derecho y un trocar de 5 mm bajo la
xifoides, para rechazar el lbulo izquierdo del hgado
con un separador en abanico (Fig. 15B).
Gastrlisis
La incisin se realiza primero sobre el epipln menor
y se sube hasta el borde anterior del pilar diafragmtico
derecho. Este ltimo se expone sobre toda su altura,
descendiendo hasta la insercin del pilar izquierdo. Por
encima, se abre la membrana frenoesofgica hasta
alcanzar el borde anterior del pilar izquierdo, que se
expone en toda su altura, descendiendo hasta su inser-
cin. En ese momento, se puede liberar el cardias del
plano de la arteria celaca como se realiza en la ciruga
de reflujo gastroesofgico y bordear el esfago abdomi-
nal, que se puede rodear con un dren de Penrose. Se
seccionan entonces los dos pilares transversalmente,
sobre 1-2 cm, y se fuerza la diseccin periesofgica en el
mediastino inferior (Fig. 16).
Se movilizan despus el bulbo y el segundo duodeno
por despegamiento posterior, pero es difcil llegar hasta
la cara anterior de la vena cava. Aunque sea controver-
tido
[24]
, los autores de este artculo realizan una piloro-
plastia de forma sistemtica. En la experiencia de los
autores, el nico paciente reintervenido tras gastrlisis
laparoscpica lo fue debido a un piloroespasmo. El
ploro se abre de manera transversal y luego se cierra
mediante puntos separados o sutura continua de hilo
reabsorbible 2/0. Una traccin sobre la parte baja del
antro prepilrico, con una pinza introducida en el
trocar lo ms a la izquierda posible, facilita la exposicin
durante esta fase (Fig. 17).
El ligamento gastroclico se abre por la mitad, que-
dando a distancia de la arcada gastroepiploica; despus se
secciona sucesivamente hacia la derecha y la cara anterior
de la cabeza pancretica. Para esta fase y para las siguien-
tes se utiliza una pinza coagulante de ultrasonidos. La
cara posterior del antro y D1 se despegan hasta el istmo
y la cabeza del pncreas mediante seccin de las pocas
adherencias peritoneales a este nivel. El despegamiento
sigue el borde superior del pncreas hasta el origen de los
vasos gstricos izquierdos, sobre el tronco celaco.
Una pinza introducida por el trocar lo ms a la derecha
posible levanta la cara posterior del estmago. Se retoma
la seccin del ligamento gastroclico hacia la izquierda,
quedando a distancia de la arcada gastroepiploica. Se
realiza la hemostasia y la seccin de los vasos gastroepi-
ploicos izquierdos cerca de su origen con una pinza de
ultrasonidos. A continuacin se secciona el ligamento
gastroesplnico de abajo hacia arriba. Un palpador separa
el borde anterior del bazo, poniendo en tensin los vasos
cortos que se coagulan poco a poco (Fig. 18). Se desen-
gancha as la tuberosidad mayor gstrica, llegando al pilar
izquierdo del diafragma. Se seccionan las pocas adheren-
cias posteriores del cuerpo gstrico.
Slo queda ligar los vasos gstricos izquierdos. Una
pinza introducida por el trocar lo ms a la izquierda
posible pasa bajo el estmago, separando la curvatura
menor hacia la izquierda. Se coloca entonces una pinza
de tipo endo-GIA por el trocar paraumbilical izquierdo
y se aplica sobre los vasos gstricos izquierdos (Fig. 19).
En ese momento, se suele pasar el endo-GIA por delante
del estmago. Una vez que los vasos gstricos izquierdos
estn ligados, el estmago se encuentra totalmente
movilizado. Es necesario asegurarse de que el ploro
sube sin tensin hasta el orificio del hiato.
Si se trata de la primera fase de una intervencin de
Lewis-Santy, no hay que tubulizar el estmago; esto se
Figura 15.
A. Esofagectoma mini-
invasiva. Gastrlisis con laparos-
copia. Colocacin.
B. Esofagectoma mini-invasiva.
Gastrlisis con laparoscopia.
Disposicin de los trocares.
Figura 16. Esofagectoma mini-invasiva. Gastrlisis con lapa-
roscopia. La diseccin por encima del oricio del hiato se facilita
con la traccin sobre un dren de Penrose pasado alrededor del
cardias. Los dos pilares se inciden lateralmente.
Esofagectoma por lesin no tumoral E 40-210
7 Tcnicas quirrgicas Digestivo
realizar durante la fase torcica, tras la ascensin del
estmago a travs del orificio del hiato ampliado. Por el
contrario, si la gastrlisis es la segunda fase de una
esofagectoma total por triple va, la tubulizacin debe
realizarse mediante laparoscopia, con aplicacin de
varias hileras de endo-GIA, preservando los vasos
gstricos derechos. Se fija la extremidad superior del
tubo gstrico al mun gstrico infracardial, para
ascenderse por cervicotoma, con el esfago.
Drenaje y cierre
Se deja un dren de Redn bajo la cpula diafragm-
tica izquierda, que llega cerca del hiato. Se deja otro
dren a nivel infraheptico, subiendo hacia la piloroplas-
tia y el hiato. Los trocares se retiran bajo control visual.
Se cierra el orificio supraumbilical con puntos en X de
hilo reabsorbible.
Postoperatorio
Se retiran los dos Redones cuando su flujo diario es
inferior a 20 ml. La realimentacin est condicionada
por el seguimiento torcico y por los resultados del
trnsito esofagogastroduodenal de control al 7. da.
Esofagectoma por toracoscopia
Varias series de esofagectomas por toracoscopia se
publicaron a comienzos de la dcada de 1990
[15, 22]
,
pero la considerable morbilidad hizo que algunos
equipos abandonaran esta va de acceso. Recientemente,
varios autores han descrito series significativas con una
morbilidad y una mortalidad comparables a las series
convencionales de referencia
[14, 19, 23]
. En opinin de
los autores, la esofagectoma por toracoscopia ha de
reservarse para los casos sencillos, debindose excluir
los contextos spticos o fibrosos. La tcnica descrita aqu
es una esofagectoma por toracoscopia derecha, primera
fase de una intervencin por triple va.
Colocacin
El paciente est en decbito lateral izquierdo, con el
miembro superior derecho mantenido en posicin
elevada. Es necesaria una intubacin selectiva para el
colapso del pulmn derecho. Se coloca un rollo de
elevacin en la mesa, pero slo se sube en caso de
conversin. El cirujano se halla en la espalda del
paciente y el instrumentista, frente a l.
Se coloca un trocar de 10 mm en el 7. u 8. espacio
intercostal, sobre la lnea axilar media, para la ptica de
30. Se coloca un trocar de 10 mm para el separador del
pulmn, en el 4. espacio, por delante de la lnea axilar
anterior. Se sita un trocar de 10 o 12 mm en el 8. o 9.
espacio, sobre la lnea axilar posterior, y un ltimo trocar
de 5 mm cerca de la punta de la escpula (Fig. 20).
Esofagectoma
El pulmn derecho excluido se rechaza hacia arriba y
hacia delante con un separador en abanico. El liga-
mento triangular se libera hasta la vena pulmonar
inferior, permitiendo la retraccin pulmonar y la expo-
sicin del mediastino posterior. Se abre la pleura
mediastnica hacia delante y hacia detrs del esfago,
subiendo hasta el cayado de la cigos, y posteriormente
por encima del mismo. Se libera el cayado con el
disector y despus se secciona aplicando una pinza de
tipo endo-GIA 30 (Fig. 21).
Figura 17. Esofagectoma mini-invasiva. Gastrlisis con lapa-
roscopia. Durante la piloroplastia, se facilita la exposicin me-
diante la traccin sobre el antro gstrico.
Figura 18. Esofagectoma mini-invasiva. Gastrlisis con lapa-
roscopia. Movilizacin de la curvatura mayor mediante seccin
de los vasos cortos. Una pinza levanta el estmago y lo separa
hacia la derecha. Un palpador separa el bazo hacia la izquierda.
Figura 19. Esofagectoma mini-invasiva. Gastrlisis con lapa-
roscopia. Grapado-seccin del pedculo gstrico izquierdo.
E 40-210 Esofagectoma por lesin no tumoral
8 Tcnicas quirrgicas Digestivo
El esfago se diseca varios centmetros bajo el cayado,
con hemostasia mediante clips o con la pinza coagulante
de ultrasonidos. A ese nivel no existe ningn riesgo de
lesionar la membranosa traqueal. Se rodea as el esfago,
en contacto, para poder pasar un dren de Penrose. La
traccin sobre este dren, con una pinza en el trocar
posterior de 5 mm, permite exponer el esfago durante su
diseccin hacia arriba y despus hacia abajo (Fig. 22).
La diseccin al contacto del esfago se realiza arriba,
hasta el estrecho superior del trax. Hacia abajo, des-
ciende hasta el diafragma; pero si se prev una laparos-
copia para la fase quirrgica abdominal, esta diseccin
mediastnica no debe descender al hiato, con el fin de
no ocasionar una salida de CO
2
que estorbara en el
desarrollo de la laparoscopia posterior. El conducto
torcico se liga por encima del diafragma con dos clips.
Drenaje
Se colocan dos drenes con los dos trocares de 10 mm
ms anteriores. Uno es inferior, y drena el mediastino
posterior disecado, y el otro anterosuperior.
Laparoscopia y cervicotoma
La gastrlisis con laparoscopia se realiza segn la
tcnica antes descrita. Hay que insistir en dos puntos.
La necesidad de disecar la membrana frenoesofgica
al final de la laparoscopia para no perder presin del
neumoperitoneo.
A continuacin es fundamental despegar amplia-
mente el bloque duodenopancretico para facilitar la
subida de la plastia hasta el cuello.
Esta fase termina con la tubulizacin gstrica y con la
fijacin del tubo al mun gstrico.
La cervicotoma es idntica a la descrita con anterio-
ridad. Se une en la diseccin mediastnica superior. La
Figura 20. Esofagecto-
ma mini-invasiva. Toracos-
copia. Disposicin de los
trocares.
Figura 21. Esofagectoma mini-invasiva. Toracoscopia. Tras
abertura de la pleura mediastnica, se grapa y se secciona el
cayado de la cigos.
Figura 22. Esofagectoma mini-invasiva. Toracoscopia. Disec-
cin en contacto con el esfago.
Puntos fundamentales
Perforaciones esofgicas.
Es una indicacin poco frecuente; el
tratamiento conservador debe plantearse desde el
principio. No obstante, ante un fracaso del mismo
o de entrada en un contexto de sepsis grave,
puede estar indicada una esofagectoma total.
La eleccin entre acceso transtorcico y
transhiatal depende de la localizacin de la
perforacin, de la extensin de la mediastinitis y
de la situacin general del paciente. En este
contexto infeccioso, los autores preeren el
acceso sin toracotoma.
Estenosis ppticas.
Las estenosis ppticas no dilatables o con
fracaso de dilatacin se han vuelto ms
infrecuentes.
Las tcnicas mini-invasivas tienen aqu una
buena indicacin. La intervencin es una
esofagogastrectoma polar superior, tipo Lewys-
Santy, con gastrlisis por laparoscopia.
Quemaduras custicas del esfago.
La indicacin ms frecuente de la
esofagectoma por lesin no tumoral es la necrosis
custica del esfago (quemadura de estadio IIIb).
En este contexto de urgencia, el stripping
esofgico constituye una intervencin rpida y
con poca morbilidad.
Las quemaduras menos graves (estadios IIb y
IIIa) suelen evolucionar hacia la estenosis. En caso
de fracaso del tratamiento endoscpico, se
preere realizar una coloplastia retroesternal de
derivacin y conservar el esfago en su lugar,
antes que una esofagectoma transhiatal
potencialmente difcil.
Esofagectoma por lesin no tumoral E 40-210
9 Tcnicas quirrgicas Digestivo
pieza de esofagectoma sale por esta incisin, tirando
suavemente sobre el tubo gstrico. La anastomosis
esofagogstrica se realiza con puntos separados o con
dos hemisuturas continuas de hilo reabsorbible 3/0. La
cervicotoma se drena con un dren de Penrose que sale
por la incisin.
Postoperatorio
Los principios son similares a los descritos para las
intervenciones por toracotoma.
Conclusin
Las esofagectomas por lesin no tumoral estn
indicadas fundamentalmente en el contexto de quema-
duras custicas. En el mbito de la urgencia, el stripping
esofgico constituye una intervencin rpida y con poca
morbilidad. Por el contrario, el tratamiento quirrgico
de las estenosis custicas del esfago es controvertido.
Antes que una esofagectoma transhiatal potencialmente
difcil, se prefiere realizar una coloplastia retroesternal
de derivacin y conservar el esfago en su lugar. En un
contexto de sepsis grave, el tratamiento de las perfora-
ciones esofgicas puede requerir una esofagectoma
total. La eleccin entre acceso transtorcico y transhiatal
depende de la localizacin de la perforacin, de la
extensin de la mediastinitis y de la situacin general
del paciente. En este contexto de sepsis grave, se prefiere
el acceso sin toracotoma. Por ltimo, se reservan las
esofagectomas mini-invasivas para los pacientes porta-
dores de estenosis ppticas no dilatables. Probablemente
estas nuevas tcnicas, que an se estn perfeccionando,
aumentarn sus indicaciones aparte del mbito de la
urgencia.
Bibliografa
[1] Gupta NM, Gupta R. Transhiatal esophageal resection for
corrosive injury. Ann Surg 2004;239:359-63.
[2] Gerzic ZB, Knezevic JB, Milicevic MN, Jovanovic BK.
Esophagocoloplasty in the management of postcorrosive
strictures of the esophagus. Ann Surg 1990;211:329-36.
[3] Mamazza J, Schlachta CM, Poulin EC. Surgery for peptic
strictures. Gastrointest Endosc Clin N Am 1998;8:399-413.
[4] Marks RD, Shukla M. Diagnosis and management of peptic
esophageal strictures. Gastroenterologist 1996;4:223-37.
[5] Gupta NM, Goenka MK, Behera A, Bhasin DK. Transhiatal
oesophagectomy for benign obstructive conditions of the
oesophagus. Br J Surg 1997;84:262-4.
[6] Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, Wijnhoven BP,
Tijssen JG, Fockens P, et al. Extended transthoracic resection
compared with limited transhiatal resection for
adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med 2002;347:
1662-9.
[7] Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Transhiatal
esophagectomy: clinical experience and renements. Ann
Surg 1999;230:392-400.
[8] Sauvanet A, Belghiti J. Chirurgie des cancers de lsophage.
Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Techniques
chirurgicales-Appareil digestif, 40-195, 2000: 8p.
[9] Gossot D, Sarfati E, Celerier M. Early blunt esophagectomy
in severe caustic burns of the upper digestive tract. Report of
29 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:188-91.
[10] Sarfati E, Gossot D, Assens P, Celerier M. Management of
caustic ingestion in adults. Br J Surg 1987;74:146-8.
[11] Munoz-Bongrand N, Gornet JM, Sarfati E. Diagnostic and
therapeutic management of digestive caustic burns. J Chir
2002;139:72-6.
[12] Marescaux J, Mutter D. Gastrectomies pour lsions bnignes.
Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris), Techniques
chirurgicales-Appareil digestif, 40-320, 2001: 8p.
[13] Cattan P, Munoz-Bongrand N, Berney T, Halimi B, Sarfati E,
Celerier M. Extensive abdominal surgery after caustic
ingestion. Ann Surg 2000;231:519-23.
[14] Nguyen NT, Roberts P, Follette DM, Rivers R, Wolfe BM.
Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy for benign
and malignant disease: lessons learned from 46 consecutive
procedures. J Am Coll Surg 2003;197:902-13.
[15] Gossot D, Fourquier P, Celerier M. Thoracoscopic
esophagectomy: technique and initial results. Ann Thorac
Surg 1993;56:667-70.
[16] Gupta NM, Kaman L. Personal management of 57
consecutive patients with esophageal perforation. Am J Surg
2004;187:58-63.
[17] Sauvanet A, Baltar J, Le Mee J, Belghiti J. Diagnosis and
conservative management of intrathoracic leakage after
oesophagectomy. Br J Surg 1998;85:1446-9.
[18] Gossot D, Cattan P, Fritsch S, Halimi B, Sarfati E, Celerier M.
Can the morbidity of esophagectomy be reduced by the
thoracoscopic approach? Surg Endosc 1995;9:1113-5.
[19] Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO,
Christie NA, McCaughan JS, Litle VR, et al. Minimally
invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg
2003;238:486-94.
[20] Jagot P, Sauvanet A, Berthoux L, Belghiti J. Laparoscopic
mobilization of the stomach for oesophageal replacement. Br
J Surg 1996;83:540-2.
[21] SwanstromLL, HansenP. Laparoscopic total esophagectomy.
Arch Surg 1997;132:943-7.
[22] Azagra JS, Ceuterick M, Goergen M, Jacobs D, Gilbart E,
Zaouk G, et al. Thoracoscopy in oesophagectomy for
oesophageal cancer. Br J Surg 1993;80:320-1.
[23] Osugi H, Takemura M, Higashino M, Takada N, Lee S,
Kinoshita H. A comparison of video-assisted thoracoscopic
oesophagectomy and radical lymph node dissection for
squamous cell cancer of the oesophagus with open operation.
Br J Surg 2003;90:108-13.
[24] Urschel JD, Blewett CJ, Young JE, Miller JD, Bennett WF.
Pyloric drainage (pyloroplasty) or no drainage in gastric
reconstruction after esophagectomy: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Dig Surg 2002;19:160-4.
N. Munoz-Bongrand, Praticien attach (nicolas.munoz-bongrand@sls.ap-hop-paris.fr).
E. Sarfati, Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service de chirurgie gnrale, digestive et endocrinienne, Hpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Munoz-Bongrand N., Sarfati E. Esofagectoma por lesin
no tumoral. EMC (Elsevier SAS, Paris), Tcnicas quirrgicas Digestivo, 40-210, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)
Ttulo del artculo: sophagectomie pour lsion non tumorale
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
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Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
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