Anda di halaman 1dari 15

Pemfigus vulgaris adalah salah satu bentuk bulos dermatosis yang bersifat kronis,

disertai dengan adanya proses akantolisis dan terbentuknya bula pada epidermis.
1,2
Kata
pemfigus diambil dari bahasa Yunani pemphix yang artinya gelembung atau lepuh. Istilah
pemfigus berarti kelompok penyakit bula autoimun pada kulit dan membran mukosa dengan
karakteristik secara histologis berupa adanya bula intraepidermal disebabkan oleh akantolisis
(terpisahnya ikatan antara sel epidermis) dan secara imunopatologis adanya IgG in vivo maupun
sirkulasi yang secara langsung melawan permukaan sel-sel keratinosit desmosomal cadherin
Dsg3 atau Dsg3/Dsg1.
3,4,5

Frekuensi pemfigus vulgaris pada kedua jenis kelamin adalah sebanding. Umumnya
mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan dekade ke-5), tetapi dapat juga mengenai semua
umur, termasuk anak. Pemfigus vulgaris merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua
kasus). Penyakit ini tersebar merata pada seluruh dunia dan dapat menyerang semua bangsa dan
ras. Kejadian pemfigus vulgaris juga dapat disebabkan oleh hubungan antara faktor genetik
dengan faktor luar seperti obat-obatan, makanan/diet, UV, virus, dan lain sebagainya.
1,3

Penting untuk terlebih dahulu memahami fungsi desmosom untuk dapat selanjutnya
memahami patofisiologi pemfigus vulgaris. Desmosom (atau maculae adherens) merupakan
organel yang bertanggung jawab terhadap perlekatan antarsel pada keratinosit. Bagian
ekstraselulernya, yaitu desmoglea, tersusun dari glikoprotein perlekatan transmembran yang
merupakan bagian dari cadherin, meliputi desmoglein dan desmocollin. Bagian intraseluler, plak
desmosomal, memiliki dua kelompok protein. Kelompok pertama adalah kelompok plakin
(desmoplakin, envoplakin, periplakin, plectin), yang berikatan pada filamen sitokeratin.
Kelompok kedua adalah plakoglobin dan plakofilin, yang berikatan pada area intraseluler
cadherin. Antibodi pemfigus berikatan dengan antigen pada desmosom dan menyebabkan
akantolisis.
6,7

Gambar berikut ini menunjukkan ilustrasi komponen molekuler pada keratinosit yang
terdiri dari desmosom, desmoplakin, Dsg1, Dsg3, N. amino terminal, plakoglobin, plakophilin.

Gambar 1. Ilustrasi komponen molekuler pada keratinosit
7

Bukti imunologis dan cloning molekuler menunjukkan bahwa antigen pemfigus adalah
desmoglein, yang merupakan glikoprotein transmembran pada desmosom (berperan dalam
struktur perlekatan antarsel). Mikroskop imonoelektron menunjukkan adanya antiden di
permukaan keratinosit pada desmosomal junction. Pasien pemfigus yang secara predominan
terserang pada membran mukosa cenderung hanya memiliki autoantibodi Desmoglein 3,
sedangkan pasien dengan lesi mukokutaneus memiliki antibodi anti-Dsg3 dan anti-Dsg1.
1,7

Antibodi terbanyak pada penyakit pemfigus vulgaris bersifat melawan Dsg3. Antibodi pemfigus
berikatan dengan domain ekstraseluler pada region amino terminal Desmoglein 3 (Dsg3) yang
secara langsung mempengaruhi cadherin desmosomal. Desmoglein 3 ditemukan pada desmosom
dan semua membran sel keratinosit, terutama bagian bawah epidermis dan paling kuat
diekspresikan pada mukosa bukal serta kulit kepala. Sebaliknya, pola ekspresi antigen
desmoglein 1 (Dsg1) yang banyak dijumpai pada pemfigus foliaseus banyak ditemukan di
epidermis, terutama lapisan atas dan terekspresi dengan sangat lemah pada mukosa.
7

Adanya antibodi terhadap Dsg1 dan Dsg3 berhubungan dengan manifestasi klinis
berupa lesi mukokutaneus, jika autoantibodi hanya melawan Dsg3, lesi dominan terdapat pada
mukosa. Autoimunitas humoral maupun seluler penting dalam patogenesis lesi kulit. Antibodi
dapat mengakibatkan akantolisis, walaupun tanpa keterlibatan komplemen dan sel-sel radang.
IgG1 dan IgG4 autoantibodi terhadap Dsg3 ditemukan pada pasien PV, tetapi beberapa data
penelitian menunjukkan bahwa IgG4 lah yang bersifat paling patogenik. Plasminogen activator
berhubungan dengan terjadinya akantolisis yang dimediasi antibodi. Sel T yang terlbat adalah sel
CD4 ./ yang mensekresikan Th2-like-cytokine profiles. Sel Th1 juga terlibat dalam produksi
antibodi pada penyakit kronis. IgG ditemukan baik pada kulit normal maupun sakit.
3,7

Gambar 2. Skema Pathogenesis Akantholisis
3
Representasi sistematik dari sinyal intraseluler (panah hitam), dan hasil fenomena
patobiologik (panah merah) yang dipicu oleh IgG dalam keratinosit. Sinyal dari luar (seperti
PVIgG dan non-IgG factor) menyebabkan : Dsg3 endositosis dan berdegradasi, proteolisis
ekstasellular, dan phosphorilasi protein oleh kinase. Yang pada berikutnya sebabkan perubahan
ekspresi gen (seperti reduksi di dalam adhesi molekul sel), aktivasi dan jalur pro-apoptotis yang
diperantarai oleh caspases (termasuk pembelahan dari adhesi sel molekul), perubahan metabolic,
dan kolapsnya sitoskeleton. Hasil akhirnya adalah megakibatkan hilangnya perlekatan antarsel.
3

Autoantibodi pemfigus merupakan faktor patogenis pada pemfigus vulgaris. Adanya
kejadian pemfigus vulgaris neonatal menunjukkan bahwa IgG maternal dapat melewati plasenta
dan menyebabkan timbulnya penyakit ini, walaupun sangat jarang terjadi. Secara esensial,
neonatal PV diakibatkan oleh transfer pasif IgG pada fetus. Pada eksperimen, terlihat bahwa IgG
mengakibatkan akantolisis pada lapisan suprabasilar dan granular epidermis. Akantolisis yang
diinduksi antibodi dalam sistem ini tidak dipengaruhi oleh komplemen. Autoantibodi patologis
pada pemfigus adalah antibodi yang secara langsung melawan desmoglein 1 dan 3. IgG yang
terdapat pada ekstraseluler menyebabkan akantolisis suprabasilar, yang merupakan penemuan
histologis tipikal pada lesi pemfigus vulgaris. Hal ini didukung oleh bukti dari hasil penelitian
lebih lanjut yang menunjukkan bahwa autoantibodi dapat secara langsung menyebabkan
hilangnya ikatan keratinosit.
3,7
Antibodi antidesmoglein 3 menyebabkan interferensi langsung pada fungsi desmoglein
dalam desmosom, berakibat pada terpecahnya desmosom, tanpa retraksi keratinosit pada area
akantolisis. Inaktivasi desmoglein akibat antibodi antidesmoglein mengakibatkan timbulnya
bula.
7
Terbentuknya bula pada pemfigus vulgaris disebabkan oleh ikatan autoantibodi IgG di
permukaan molekul keratinosit. Antibodi pemfigus vulgaris ini akan berikatan dengan
desmosom keratinosit dan area bebas desmosom pada membran keratinosit.
3,7
Klasifikasi penyakit imonobulosa intraepidermal secara imunopatologis dan
imunogenetik dapat dilihat dalam tabel berikut ini :

Tabel 1. Klasifikasi Pemfigus
2

Tabel 2. Klasifikasi Pemfigus Berdasarkan Target Antigen
9



Gambar 3. Perbedaan Pathogenesis Pemfigus Vulgaris dengan Pemfigus Follaceous
3
Letak perbedaan patogenenesis antara tiap tipe pemfigus ataupun diagnosis banding dari
pemfigus vulgaris adalah pada letak antigen yang ditargetkan oleh antibody di kulit ataupun di
mukosa. Hal tersebut akan memberikan gambaran gejala klinis yang berbeda.
Penyakit Pemfigus vulgaris Pemfigus
follaseus
Pemphigoid
Bullosa
Dermatitis
herpetiformis
Lesi kulit Bula lembek pada
kulit yang normal,
dapat terjadi erosi
Erosi
berkulit/
berkrusta,
terkadang
vesikel
lembek
Bula tegang
pada kulit
normal dan
eritema, plak
urtikaria dan
berpapul-
papul
Papul
berkelompok,
vesikel, plak
urtikaria, berkulit/
berkrusta
Membrane mukosa Hampir selalu ada,
menimbulkan erosi
Jarang
terkena
Pada mulut
(10-35%)
Tidak pernah
Distribusi Bisa dimana saja,
terlokalisir atau
general
Ekspose
area, regio
seborrheic,
atau general
Dimana saja,
terlokalisir,
atau general
Daerah predileksi
: siku, lutut,
pantat, sacral,
area scapula
Histopatologi Suprabasal
akantolisis
Akantolisis
dalam
lapisan
granular
Gelembung
subepidermal
Papilar
mikroabses,
vesikel
subepidermal
Immunopatologi/
Kulit
IgG interseluler IgG
intraseluler
IgG dan C2
pada BMZ
IgA granular pada
ujung papil
Serum IgG AB di
intraselular
epidermis
Elisa : Ab untuk
Desmoglein 3 >>
Desmoglein 1
IgG AB di
intraselular
epidermis
Elisa : Ab
untuk
Desmoglein
1
IgG AB di
BMZ;
langsung
BPAG1e dan
BPAG2
Antiendomisial
antibody

Tabel 3. Tabel Perbandingan Diferensial Diagnosis
2,8
Pemfigus vulgaris ditandai dengan timbulnya bula lembek, berdinding tipis, mudah
pecah, timbul pada kulit tidak nyeri, panas, maupun gatal dan mukosa kadang terasa nyeri yang
tampaknya normal atau eritematosa. Isi bula mula-mula cairan jernih, dapat menjadi hemoragik
atau seropurulen. Bula yang pecah menimbulkan erosi yang eksudatif, mudah berdarah, dan
sukar menyembuh. Bila sembuh meninggalkan bekas hiperpigmentasi. Dalam beberapa minggu
atau bulan lesi dapat meluas, dimana didapatkan erosi lebih banyka daripada bula. Pada 60%
penderita, lesi mulai muncul pada mukosa mulut kemudian tempat-tempat lain seperti kepala,
muka, leher, ketiak, lipat paha atau daerah kemaluan. Bila lesi luas sering disertai infeksi
sekunder yang menyebabkan bau tidak enak.
1,2



Gambar 4. Bula mudah pecah pada kulit yang tampak normal
2

Gambar 5. Erosi pada Membran mukosa (bibir dan dinding esophagus)
2

Gambar 6. Erosi Mudah Berdarah dan Sukar Menyembuh
2

Cara pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis pemfigus vulgaris :
1. Tidak adanya adhesi pada epidermis, dengan : Tanda nikolsky positif disebabkan oleh
adanya akantolisis. 1) Dengan cara melakukan penekanan dan menggeser kulit diantara dua
bula dan kulit tersebut akan terkelupas. 2) Menekan bula, maka bula akan meluas karena
cairan didalamnya mengalami tekanan.
1

2. Tzanck test: bahan diambil dari dasar bula, dicat dengan giemsa, tampak sel akantolitik atau
sel tzanck
3

3. Biopsi bahan diambil dari dasar bula yang baru timbul, kecil, dan utuh. Dicari adanya bula
intraepidemal.
6

4. Pemeriksaan laboratorium yang tidak spesifik
1
:
Leukositosis
Eosinofilia
Serum protein rendah
Gangguan elektrolit
Anemia
Peningkatan laju endap darah
5. Pemeriksaan imunofloresensi direk dan indirek. Penemuan imunofloresensi utama pada
pemfigus adalah adanya autoantibodi IgG yang melawan permukaan keratinosit.
Autoantibodi ini pertama ditemukan pada serum pasien dengan imonofloresensi indirek dan
kemudian dengan imunofloresensi direk pada kulit pasien, Diagnosis pemfigus belum dapat
ditegakkan jika hasil imonofloresensi direk negatif. Berdasarkan imunofloresensi indirek,
80% pasien pemfigus IgG permukaan antiepitelial di sirkulasi. Pasien dengan lokaslisasi dini
dan pasien remisi kemungkinan besar akan menunjukkan hasil negtif pada tes imonoflorsensi
indirek Autoantibodi ditemukan pada serum pasien dengan imonofloresensi indirek dan
kemudian dengan imunofloresensi direk pada kulit pasien.
5,8


Gambar 7. Imunofloresensi
9

Gambar 8. Pemfigus Foliaseus
2

Gambar 9. Pemfigoid bulosa
2



Gambar 10. Dermatitis Herpetiformis
2

Tambahan obat-obatan imunosupresif seperti Azathioprine atau Cyclophosphamid
digunakan apabila pasien tidak dapat menoleransi kortikosteroid dosis minimum untuk menjaga
kondisi remisi. Efek imunosupresif muncul perlahan-lahan dan biasanya tidak terdeteksi sampai
4-6 minggu setelah dosis awal. Kortikosteroid harus sudah dihentikan sebelum penghentian
terapi imunosupresif.
6,9

1. Penanganan lesi luas diperlukan rawat inap untuk pengobatan dan perawatan yang tepat.
Penatalaksanaan pemfigus vulgaris terutama pada fase akut, harus di bawah pengawasan
yang ketat untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit. Terapi antimikroba sistemik
diperlukan untuk pasien dengan infeksi sekunder. Untuk terapi topikal, dilakukan kompres
dengan Aluminium Diasetat 5%, perak nitrat 0.005%, atau solusio kalium permanganate
0,01% pada area yang terkena setiap 4 jam. Hal ini diperlukan untuk melepaskan debris kulit
dari area bula dan mengurangi risiko infeksi sekunder.
6, 9

2. Sistemik :
Antibiotik: bila timbul infeksi sekunder, dengan sebelumnya dilakukan
1,2
:
pemeriksaan gram
kultur dan tes sensitivitas
Antibiotik spektrum luas 7-10 hari
Pada kasus diberikan antibiotik eritromisin dengan dosis 4 x dalam sehari, selama 10 hari.
Eritromisin termasuk golongan makrolida, bekerja dengan menghambat sintesis protein bakteri,
bersifat bakteriostatik atau bakterisid, tergantung dari jenis bakteri dan kadarnya dalam darah.
Eritromisin efektif terhadap kuman gram-positif seperti S. aureus (baik yang menghasilkan
penisillinase maupun tidak), Streptococcus group A, Enterococcus, C. diphtheriae dan
Pneumococcus. Juga efektif terhadap kuman gram-negatif seperti Neisseria, H. influenzae, B.
pertusis, Brucella juga terhadap Riketsia, Treponema dan M. pneumoniae. Resistensi silang
dapat terjadi antar berbagai antibiotika golongan makrolida.
1

Kortikosteroid : merupakan obat pilihan untuk pemfigus vulgaris, diberikan Dexamethasone
atau sejenisnya. Dosis : bila keras dapat diberikan 3-4 mg Dexamethasone/hari. Bila setelah
beberapa hari tidak timbul bula baru, dosis dapat diturunkan pelan-pelan dan diberi tambahan
Azathioprine untuk mencegah relaps, sampai dengan dosis terandah yang tidak menimbulkan
bula baru. Pada kasus diberikan Metil prednisolon dosis tinggi dalam sediaan injeksi, untuk
meningkatkan onset of action. Kortikosteroid dosis tinggi diperlukan untuk mengontrol kondisi
pasien. Dosis harus diturunkan perlahan-lahan ketika sudah terjadi stabilisasi hingga mencapai
dosis terendah untuk memelihara remisi. Prednisolon atau prednisone oral dapat digunakan
sebagai pilihan terapi.
Tapering Off kortikosteroid dilakukan setiap 2 minggu, yakni dengan pengurangan dosis
kortikosteroid (contoh Prednisolone) 5-10 mg per minggunya.
9
Imunosupresan : Untuk mengurangi dosis kortikosteroid dapat diberikan Azathioprine (Imuran)
1-2 mg/kgBB/hari selama 2-3 kali 1 tablet.
9

Rituximab : merupakan pengobatan terbaru dari pemfigus vulgaris, berupa monoclonal chimeric
anti-CD20 antibodi yang menargetkan pre-B sel dan mature B sel, hasilnya akan tampak dalam
eraksi komplemen dan antibody-bergantung sitotoksik, antibody-bergantung sell yang meediasi
sitotoksity, dan apoptosis. Obat ini dapat mengurangi sirkulasi B sell dan cegah maturasi dalam
antibody yang memproduksi sell plasma.
3,10


Derajat keparahan perjalanan penyakit pemfigus vulgaris bervariasi, tetapi mayoritas
pasien meninggal sebelum penghentian terapi steroid. Terapi kortikosteroid sendiri telah dapat
mengurangi angka mortalitas sebesar 5-15%. Pemfigus vulgaris yang yang tidak mendapatkan
terapi adekuat akan berakibat fatal karena penderita rentan terhadap infeksi serta gangguan yang
muncul akibat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Sebagian besar kasus kematian terjadi
pada tahun-tahun awal munculnya gejala, dan jika pasien dapat bertahan lebih dari 5 tahun,
prognosisny akan lebih baik. Pemfigus vulgaris pada stadium awal akan lebih mudah dikontrol
daripada yang sudah bermanifestasi luas, tingkat mortalitas akan meningkat apabila terjadi
keterlamabatan terapi.
3
Morbiditas dan mortalitas terkait dengan luasnya lesi, dosis kortikosteroid maksimum
yang diperlukan untuk menginduksi remisi, dan adanya penyakit penyerta. Prognosis akan
cenderung lebih buruk pada pasien berusia lanjut dan yang disertai penyakit lain. Prognosis akan
lebih baik jika terjadi pada anak-anak. Pada sebagian kecil kasus pemfigus vulgaris,dilaporkan
terjadi transisi menjadi pemfigus foliaseus.
6
Infeksi sekunder, baik yang bersifat sistemik maupun terlokalisasi pada kulit dapat
terjadi karena penggunaan imunosupresan dan adanya erosi multipel. Infeksi kutaneus dapat
memperlambat penyembuhan luka dan meningkatkan risiko timbulnya jaringan parut. Terapi
imunosupresan jangka panjang dapat berakibat pada infeksi dan keganasan sekunder ( seperti
Kaposi Sarkoma), karena adanya gangguan imunitas. Retardasi pertumbuhan dilaporkan terjadi
pad anak-anak yang mendapatkan terapi kortikosteroid dan imunosupresan sistemik. Supresi
sumsum tulang dilaporkan terjadi pada pasien yang mendapatkan terapi imunosupresan.
Peningkatan insidensi leukemia dan limfoma juga dilaporkan terjadi pada imunosupresan jangka
panjang. Gangguan respon imun yang disebabkan oleh kortikosterod dan agen imunosupresif
lainnya dapat mengakibatkan penyebaran infeksi secara luas. Kortikosteroid menekan tanda-
tanda infeksi sehingga berakibat terjadinya septicemia. Osteoporosis dan insufisiensi adrenal
dilaporkan terjadi setelah penggunaan kortikosteroid jangka panjang
6


DAFTAR PUSTAKA

1. Wiryadi, Benny E. Dermatosis vesikobulosa kronik. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S,
editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia 2010. p 204-14
2. Tuderman Leena B, dan Stanley John R. Disorder of Epidermal and Dermal-Epidermal
Cohesion and Vesicular and Bullous Disorders. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine.
Seventh ed, Section 8. United States of America Mc Grow Hill 2008. p 447-69.
3. Cirillo N, Cozzani E, Carrozzo M, Grando SA. Urban legends: Pemfigus vulgaris. Oral
Desease, 2012. 18, p 442458. Diunduh dari
http://www.researchgate.net/profile/Marco_Carrozzo/publication/221833642_Urban_legends
_pemfigus_vulgaris/file/79e4150a231e6a1de9.pdf
4. Chmurova N, Svecova D. Pemfigus vulgaris : 11 years review. Bratisl Lek Listy 2009. 110
(8) p 500-3. Diunduh dari http://www.bmj.sk/2009/11008-12.pdf
5. Muller, Nicolas Hunzelmann, Vera Baur, Guido Siebenhaar, Elke Wenzel, Rudiger Eming,
dkk. Targeted Immunotherapy with Rituximab Leads to a Transient Alteration of the IgG
Autoantibody Profile in Pemfigus Vulgaris. Dermatology Research and Practice Volume
2010. p1-10. Diunduh dari http://downloads.hindawi.com/journals/drp/2010/321950.pdf
6. Chan, PT. Review on Pathogenesis of Pemfigus. Dermatology of Health 2002. p 62-6.
Diunduh dari http://medcomhk.com/hkdvb/pdf/200206-04.pdf
7. John, R. Stanley dan Masayuki, Amagai. Pemfigus, Bullous Impetigo, and the
Staphylococcal Scalded-Skin Syndrome. NEJM med 2008. 355, 1800-10. Diunduh dari
https://www.med.upenn.edu/cstr/documents/NEJMreviewonpemfigus.pdf
8. Suran L. Fernando, Jamma Li, dan Mark Schifte. Pemfigus Vulgaris and Pemfigus Foliaceus.
Chapter 5, NTCH 2013. 105, p1-44. Diunduh dari http://cdn.intechopen.com/pdfs-
wm/45418.pdf
9. Harman KE, Albert S, dan Black MM. Guidelines for the management of pemfigus vulgaris.
British Journal of Dermatology 2003. 149, p92615 Diunduh dari
http://www.huidziekten.nl/richtlijnen/BAD-guideline-Pemfigus-Vulgaris-2003.pdf
10. Anne Tournadre, Stephanie Amarger, Pascal Joly, Michel dIncan, Jean-Michel Ristori,
Martin Soubrier. Case report : Polymyositis and pemfigus vulgaris in a patient: Successful
treatment with rituximab. Joint Bone Spine 2008. 75, p728-2. Diunduh dari
http://211.144.68.84:9998/91keshi/Public/File/14/75-6/pdf/1-s2.0-S1297319X08000535-
main.pdf