ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN PERSALINAN
FISIOLOGIS DI RUANG BERSALIN RUMAH SAKIT SYEH YUSUF
SUNGUMINASA GOWA

I. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. A Nama Suami : Tn. R
Umur : 19 Tahun Umur : 23 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Sopir
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Makassar / Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Sultan Alaudin

II. DATA UMUM KESEHATAN
Tinggi Badan / Berat Badan : 149 Cm / 50 Kg.
Berat Badan sebelum hamil : 46 Kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tablet SF, vit B com
Alergi (obat/makanan/ bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus : Tidak ada
Alat bantu yang digunakan : Tidak menggunakan gigi palsu,
kacamata, lensa kontak, dan alat bantu
dengar.
Frekuensi BAK saat hamil : 5 6 kali/hari
Masalah BAK saat hamil : Tidak ada (klien sering terbangun
malam hari untuk BAK )
Frekuensi BAB : 1kali/hari
Masalah BAB : Tidak ada
Kebiasaan tidur : 1- 2 jam siang hari, 8 - 10 jam malam
hari.

III. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan oleh klien : Ya
Status obstetrik : G
1
, P
1,
A
0
, Usia kehamilan : 43 minggu
2 hari
HPHT : 10/12/2013
Taksiran Partus : 19/08/2014
Jumlah anak di rumah : Tidak Ada
Mengikuti kelas prenatal : Tidak
Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 8 kali
Masalah kehamilan yang lalu : mual muntah
Masalah kehamilan sekarang : Mual dan sakit kepala pada trimester
pertama.
Rencana KB : Setelah melahirkan rencana kontrasepsi
suntik
Masalah bayi sebelumnya : tidak ada masalah
Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : Relaksasi napas dalam, manfaat
ASI, senam nifas, Perawatan perineum,
Perawatan payudara.
Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah ibu klien
Masalah dalam persalinan lalu : tidak ada
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi) : Tanggal 19 Agustus 2014, Jam 17.00
WITA.
Pengeluaran pervaginam : Tanggal 19 Agustus 2014, Jam 17.00
Keadaan kontraksi : 5 x dalam 10 menit lamanya 50 - 60
detik.
Denyut Jantung Janin : 132 x/menit


Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama kehamilan : 4 Kg
Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit,
Suhu : 36,5 C, RR : 20 x/menit.
Kepala dan leher : Normal Chepal, rambut bersih, tidak
mudah dicabut, tidak teraba massa,
tidak ada edema pada muka,
konjungtiva tidak anemis dan sklera
tidak ikterik, pada leher tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak teraba
pembesaran tonsil.
Jantung : BJ I/II kesan normal, tidak ada bunyi
tambahan.
Paru-paru : Bunyi nafas kesan normal, tidak ada
whezing, tidak ada ronchi.
Payudara : Simetris kanan dan kiri, areola mamae
hitam, puting susu menonjol,
pengeluaran kolostrum (+).
Abdomen : Striae albicans (+), linea nigra (+), tidak
ada lesi, tidak ada bekas operasi, perut
membesar sesuai umur kehamilan, His
(+), DJJ: 132 x/menit.
Pemeriksaan leopold :
- Leopold I : TFU 3 jari bawah
prosessus xypoideus
- Leopold II : Punggung Kanan
- Leopold III : presentase kepala.
- Leopold IV : BDP
Ekstremitas : Simetris kanan dan kiri, tidak ada
edema, tidak ada varises.
Refleks : Patela dan achiles kanan/kiri (+).
Pemeriksaan dalam pertama : Jam 20.30 WITA
Hasil : V/V : tak ada kelainan, porsio melesap,
pembukaan 4 cm, presentase kepala,
kesan panggul normal, pelepasan air
(+), darah (+).
Ketuban Pecah : utuh

V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. 1.000,000-
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang yaitu Ibu sangat berharap
kelahiran anaknya normal, selamat dan sehat.
3. Perasaan suami terhadap kehamilan istrinya sekarang adalah suami
merasa senang dan bersyukur.
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang yaitu tidak ada, semua
anggota keluarga menanti kelahiran bayi.

VI. Data Spiritual
Klien selalu berdoa mudah-mudahan anak yang dilahirkan selamat.

VII. DATA TAMBAHAN
Ibu masuk kamar bersalin tanggal 19 Agustus 2014 jam 20.30 WITA dengan
keluhan nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang disertai pelepasan
darah dan lendir. Ibu tampak tegang dan menahan sakit.










LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal
Tanggal : 20 Agustus 2014, Jam 08.00 WITA.
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/m, Suhu : 36,5 C, RR :
20 x/m
Pemeriksaan palpasi abdomen :
Leopold I : TFU 3 jari bawah prosessus xypoideus,TFU = 30 Cm
Leopold II : PUKA
Leopold III : Bagian terbawah kepala
Leopold IV : BDP
Hasil periksa dalam : Pembukaan 4 cm, presentase kepala, kesan panggul
normal, pelepasan air (+), darah (+).
Persiapan perineum : perineum meregang, menyokong area perineum
Dilakukan klisma : tidak
Pengeluaran pervaginam : Lendir (+), darah (+)
Perdarahan pervaginam : tidak ada
Kontraksi uterus : (+), 3x10 menit dengan durasi 30-50 detik.
Denyut jantung janin : 140 x/menit (reguler)
Status janin : Hidup, tunggal, presentase kepala.

II. Kala Persalinan
KALA I
Mulai persalinan : Tanggal 19 Agustus 2014 Jam 20.30 WITA,
klien masuk Puskesmas dengan kala II

Kala II
Kala II dimulai : Tanggal 20 Agustus 2014, jam 05.10 WITA.
Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/m, Suhu :
36,5 C, RR : 20x/m.
Lama Kala II : 10 menit

Tanda dan gejala : Klien mengeluh perut bagian bawah semakin
sakit, semakin sering datangnya disertai
dorongan untuk berkuat/meneran, mengatakan
ingin buang air besar, Ibu nampak semakin
meringis dan gelisah, kontraksi 5 kali dalam
10 menit lamanya 50-60 detik, perut tampak
tegang saat his, Klien nampak berkeringat
banyak.
Hasil pemeriksaan dalam:
1. Pembukaan 10 cm (lengkap).
2. Ketuban (-).
3. Portio melesap.
4. Presentase kepala.
5. Penurunan H.IV.
6. Pelepasan lendir dan darah (+).
7. Kesan panggul cukup
Keadaan psikososial : Ibu tampak tegang dan gelisah.
Kebutuhan khusus klien : Dukungan klien, kontrol nyeri, tekhnik
meneran
Tindakan : Mengajarkan teknik napas dalam, tekhnik
meneran dan memberikan support.
Perineum, anus : Nampak menonjol, spinter ani membuka
Vulva-vagina : Membuka
Bonding ibu dan bayi : Dilakukan setelah Kala III
Pengobatan : Tidak ada
Catatan kelahiran :
1. Bayi lahir jam : 05.10 WITA
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Nilai APGAR : Menit I : 7, menit V : 10
4. BBL : 2800 gram, PBL : 50 cm, Lingkar kepala : 32
cm.
5. Karakteristik khusus bayi : Bentuk muka bulat, rambut tebal.
6. Caput suksadenum : Ya
7. Anus : Terdapat lubang anus
8. Perawatan tali pusat : Tali pusat dipotong kemudian diikat dengan
benang DTT
9. Perawatan mata : Mata dibersihkan dengan kasa.
Kala III
Mulai jam : 05.10 WITA
Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit,
S : 36,5
0
C, P : 24 X/menit
Tanda dan gejala : Semburan darah, tali pusat bertambah panjang,
uterus teraba keras, TFU setinggi pusat, raut
wajah ibu nampak meringis dan kelelahan dan
banyak mengeluarkan keringat, klien
mengeluh perut bagian bawah masih terasa
sakit.
Placenta Lahir jam : 05.15 WITA
Cara lahir placenta : Plasenta lahir secara dorsokranial.
Karakteristik placenta : Utuh, licin, tali pusat memanjang, kotiledon
16
Diameter : 20 cm
Ketebalan : 2 cm
Panjang tali pusat : 50 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri dan 1 vena
Insersio tali pusat : Centralis
Kelainan : Tidak ada
Perdarahan : 50 cc
Karakteristik perdarahan : Merah kehitaman
Keadaan psikososial : Klien nampak senang bayinya dapat lahir
dengang selamat.
Kebutuhan Khusus : Dukungan keluarga dan perawat
Tindakan : Pimpin pengeluaran plasenta
Pengobatan : Oksitosin 1 ampul/IM.
Lama kala III : 10 menit

Kala IV
Mulai jam : 05.20 WITA
Tanda-tanda Vital : TD 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5
0
C,
P : 20 x/menit
Tanda dan gejala : Ibu mengeluh nyeri pada daerah jalan lahir, Ibu
mengatakan merasa lelah setelah melahirkan,
ekspresi wajah ibu nampak meringis, Ibu
nampak lelah.
Kontraksi uterus : Baik, TFU : setinggi pusat
Perdarahan : 30 cc
Karakteristik : Darah merah segar, stolsel (+), lochia rubra(+)
Tindakan : Observasi TTV, keadaan umum klien,
observasi perdarahan dan kandung kemih
klien.
Pengobatan : Oxytokcin

KLASIFIKASI DATA KALA II
Data Subjektif :
- Klein mengeluh perut bagian bawah semakin sakit, semakin sering datangnya
disertai dorongan untuk berkuat/meneran.
- Klien mengatakan ingin buang air besar.
Data Objektif :
- TD : 120/70 mmHg, N :88 x/menit, S : 36,5
0
C, RR : 28 X/menit.
- Ibu nampak semakin meringis dan gelisah.
- Kontraksi 5 kali dalam 10 menit lamanya 50-60 detik.
- Perut tampak tegang saat his.
- Klien nampak berkeringat banyak.
- Hasil pemeriksaan dalam:
Pembukaan lengkap.
Ketuban (-).
Portio melesap.
Presentase kepala.
Penurunan H.IV.
Pelepasan lendir dan darah (+).
Kesan panggul cukup
- Nampak perineum menonjol, vulva-vagina dan spinter ani membuka
- Ibu tampak tegang.
- Ibu tampak gelisah.









ANALISA DATA KALA II
NO DATA
MASALAH
KEPERAWATAN

1


























2








DS :
- Klien mengeluh perut bagian bawah semakin sakit,
semakin sering datangnya disertai dorongan untuk
berkuat/meneran.
- Klien mengatakan ingin buang air besar.

DO :
- TD : 110/70 mmHg, N :88 x/menit, S : 36,5
0
C, RR : 20
X/menit.
- Ibu nampak semakin meringis dan gelisah.
- Kontraksi 5 kali dalam 10 menit lamanya 50-60 detik.
- Perut tampak tegang saat his.
- Klien nampak berkeringat banyak.
- Hasil pemeriksaan dalam:
Pembukaan lengkap.
Ketuban (-).
Portio melesap.
Presentase kepala.
Penurunan H.IV.
Pelepasan lendir dan darah (+).
Kesan panggul cukup
- Nampak perineum menonjol, vulva-vagina dan spinter
ani membuka

DS :
-
DO :
- Ibu nampak semakin meringis dan gelisah
- Ibu tampak tegang
Nyeri akut


























Ansietas





RENCANA KEPERAWATAN KALA II
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1.
































Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi dan
dilatasi serviks, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh perut bagian bawah
semakin sakit, semakin sering datangnya
disertai dorongan untuk berkuat/meneran.
- Klien mengatakan ingin buang air besar.

DO :
- TD : 110/70 mmHg, N :88 x/menit, S :
36,5
0
C, RR : 20 X/menit.
- Ibu nampak semakin meringis dan gelisah.
- Kontraksi 5 kali dalam 10 menit lamanya
50-60 detik.
- Perut tampak tegang saat his.
- Klien nampak berkeringat banyak.
- Hasil pemeriksaan dalam:
Pembukaan lengkap.
Ketuban (-).
Portio melesap.
Presentase kepala.
Penurunan H.IV.
Pelepasan lendir dan darah
(+).
Kesan panggul cukup
- Nampak perineum menonjol, vulva-vagina
dan spinter ani membuka



Rasa nyeri dapat dikontrol,
dengan kriteria :
- Ibu tenang menghadapi
persalinan.
- Ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri.
- Ibu dapat menahan rasa
sakit.
- Ibu dapat mengerti bahwa
timbulnya rasa sakit
disebabkan karena
kontraksi rahim.
- Kala II dapat berjalan
normal.



















1. Kaji derajat dan lokasi serta
penyebab nyeri



2. Kaji adanya distensi kandung kemih


3. Lakukan tindakan kenyamanan,
seperti washlap untuk wajah dan
leher, underpad bersih, perawatan
perineum dan perawatan mulut.
4. Bantu ibu memperoleh posisi yang
dianggap paling nyaman untuk
mengejan.
5. Dorong ibu untuk tidak mengangkat
bokong dan melihat kearah dadadan
membuka lebar kedua pahanya pada
saat mengejan.
6. Bimbing ibu untuk meneran yang
baik dan efektif
7. Bantu lahirkan bayi, sokong
perineum.










1. Memudahkan memilih intervensi yang paling baik,
nyeri mungkin timbul tanpa sebab yang jelas (his dan
penekanan akibat penurunan janin). Missal nyeri
mungkin disebabkan oleh kram pada tungkai ibu.

2. Lakukan kateterisasi jika diperlukan karena kandung
kemih yang penuh dapat meningkatkan nyeri.

3. Membantu meredakan nyeri dengan meningkatkan
kenyamanan psikologis, menunjukkan perhatian dan
meningkatkan kenyamanan fisik.

4. Posisi yang tepat mengurangi ketidaknyamanan.


5. Mengurangi besarnya tekanan yang disebabkan oleh
bagian presentasi janin, sehingga mengurangi robekan
pada jalan lahir.

6. Mencegah komplikasi dan proses kelahiran.

7. Tujuan utama penanganan kala II.











NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

2.

























Ansietas berhubungan dengan proses
kelahiran, ditandai dengan :
DS :
DO :
- Ibu nampak semakin meringis dan gelisah
- Ibu tampak tegang






Ansietas klien akan
berkurang, dengan kriteria
- Ibu tampak tenang
- Ibu tidak bertanya
tentang anaknya.
- Ekspresi wajah ceria.












1. Kaji tingkat ansietas klien



2. Jelaskan pada pasien tentang proses
kelahiran anaknya.

3. Berikan support mental pada pasien
dan berikan reinforcement saat
pasien mengedan dengan baik.

4. Anjurkan pasien berdoa.

5. Dorong pasangan, dan anggota
keluarga lain untuk berpartisipasi
dalam kala II
.

1. Mengetahui tingkat kecemasan, yang bermanfaat dalam
melakukan intervensi selanjutnya.


2. Memberikan keterangan dan menambah pengetahuan
pasien tentang proses persalinan.

3. Meningkatkan semangat sehingga mau mengikuti
petunjuk yang diberikan sehingga proses persalinan
berjalan lancar.

4. Memohon bantuan yang maha kuasa.

5. Anggota keluarga mungkin ragu-ragu untuk terus
membantu ketika melihat situasi semakin menegangkan
karena takut mengganggu atau menghambat.







IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA II
NO. DX HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI

DX. 1
































rabu, 20 Agustus 2014.
































1. Mengkaji derajat dan lokasi serta penyebab nyeri
Hasil : - ibu berada pada nyeri hebat, dimana nampak menggerakkan
kepala kekanan dan ke kiri sambil mengepal tangan. Nyeri perut bagian
bawah .
2. Mengkaji adanya distensi kandung kemih
Hasil : tidak ada distensi kandung kemih.
3. Melakukan tindakan kenyamanan, yaitu washlap untuk wajah dan leher,
underpad bersih.
4. Membantu ibu memperoleh posisi yang dianggap paling nyaman untuk
mengejan.
Hasil : posisi baring terlentang dengan kedua kaki ditekuk.
5. Mendorong ibu untuk tidak mengangkat bokong dan melihat kearah
dadadan membuka lebar kedua pahanya pada saat mengejan
Hasil: ibu mengikuti arahan.
6. Membimbing ibu untuk meneran yang baik dan efektif dengan cara ibu
berbaring dengan memegang paha kanan dan kiri, kepala sedikit diangkat
sehingga dagu mendekati dada dan ibu melihat ke arah perut, bokong
jangan diangkat menganjurkan untuk napas dalam dan kemudian
mengedan dengan kuat, saat his berhenti anjurkan ibu untuk menarik
napas dalam.
- Ibu mengikuti petunjuk.
7. Menolong persalinan:
- Dilaksanakan bersama oleh bidan sesuai dengan prosedur menolong
persalinan









rabu, 20 Agustus 2014, jam 05.05 wita
S : - Ibu mengatakan perut nya masih terasa sakit.

O : - Bayi lahir jam 05.10 WITA
- Plasenta belum lahir.
- Ruptur perineum grade II.
- Terdapat perdarahan pervaginam, kontraksi uterus baik.
- Ibu nampak kelelahan.
- Ibu banyak mengeluarkan keringat.
- Perdarahan 50 cc
- Lama kala II 10 menit

A : - Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

P : - Lanjut ke Kala III.


















NO. DX HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI

DX. 2














rabu, 20 Agustus 2014.


















1. Mengkaji tingkat ansietas ibu (Ibu berada pada tingkat kecemasan sedang)
- Ibu bertanya masih lamakah bayinya lahir.

2. Menjelaskan ibu proses kelahiran anaknya, yaitu saat nyeri perut dan
dibantu tenaga mengedan ibu, maka kepala anak akan keluar secara
perlahan-lahan.
- Ibu mengangguk dan mengatakan akan mengikuti semua arahan yang
diberikan.

3. Memberikan reinforcement pada ibu karena sudah dapat mengedan dengan
baik.
- Ibu bertambah semangat.

4. Mendorong pasangan, dan anggota keluarga lain untuk berpartisipasi
dalam kala II
Hasil : Ibu klien menemani klien dan memberi semangat.


rabu, 20 Agustus 2014., Jam 05.05 Wita
S : -

O : - Ibu nampak lelah.
- Ibu tampak tenang.

A : - Masalah teratasi

P : - Lanjut ke Kala III.


KLASIFIKASI DATA KALA III

Data Subjektif :
- Klien mengeluh perut bagian bawah masih terasa sakit.

Data Objektif :
- TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,50C, P : 20 X/menit
- Nampak semburan darah.
- Nampak tali pusat bertambah panjang.
- Uterus teraba keras.
- TFU : setinggi pusat
- Nampak raut wajah Ibu nampak meringis.
- Ibu nampak kelelahan.
- Ibu banyak mengeluarkan keringat.


















ANALISA DATA KALA III
NO DATA
MASALAH
KEPERAWATAN

1 DS :
- Klien mengeluh perut bagian bawah masih terasa sakit.

DO :
- TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,50C, P : 20
X/menit
- Nampak semburan darah.
- Nampak tali pusat bertambah panjang.
- Uterus teraba keras.
- TFU : setinggi pusat
- Nampak raut wajah Ibu nampak meringis.
- Ibu nampak kelelahan.
- Ibu banyak mengeluarkan keringat.






Nyeri akut

RENCANA KEPERAWATAN KALA III
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri akut berhubungan dengan involusi uteri
dan ruptur jalan lahir, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh perut bagan bawah masih
terasa sakit.
DO :
- TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S :
36,50C, P : 20 X/menit
- Nampak semburan darah.
- Nampak tali pusat bertambah panjang.
- Uterus teraba keras.
- TFU : setinggi pusat
- Nampak raut wajah Ibu nampak meringis.
- Ibu nampak kelelahan.
- Ibu banyak mengeluarkan keringat.
- Nampak perineium ruptur derajat II

Nyeri pasien teratasi,
dengan kriteria :
- Ibu beradaptasi dengan
nyeri
- Raut wajah tidak tampak
kesakitan.
- Ibu mengatakan nyeri
berkurang.
- Ibu tenang.

1. Kaji tingkat nyeri dan
ketidaknyamanan yang dirasakan
oleh pasien.

2. Beritahu penyebab rasa nyeri.

3. Manajemen Kala III aktif.
Pemberian oxytocin segera.
Pengendalian tarikan pada tali
pusat.
Pemijatan uterus segera setelah
plasenta lahir.

4. Ajarkan pasien menggunakan teknik
relaksasi.

5. Bantu tindakan rasa nyaman dengan
usapan lembut pada perut pasien.

6. Observasi tanda-tanda vital

7. Lahirkan plasenta

1. Mengetahui tingkat nyeri sehingga dapat memberikan
intervensi selanjutnya.


2. Meningkatkan pemahaman pasien tentang rasa nyeri.

3. Merangsang uterus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta.





4. Meningkatkan suplai oksigen ke jaringan.


5. Menghampat hantaran impuls nyeri.


6. Indikator kesejahteraan ibu.

7. Tujuan utama kala III







IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA III
NO. DX HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI

DX. 1 rabu, 20 Agustus 2014.

1. Mengkaji tingkat nyeri.
- Ibu berada pada derajat nyeri ringan, yaitu raut wajah sedikit meringis.
2. Memberitahu ibu bahwa nyeri bagian bawah perut menunjukkan plasenta
terlepas dan rahim mengecil.
- Ibu mengangguk.
3. Melakukan manajemen kala III aktif.
- Menyuntik oxytosin segera setelah bayi lahir.
- Pengendalian tarikan pada tali pusat untuk melahirkan plasenta.
- Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi, yaitu menarik napas dalam melalui
hidung dan mengeluarkan melalui mulut.
- Ibu mengikuti apa yang diajarkan.
5. Merangsang kontraksi uterus
- Kontraksi uterus baik.
6. Melahirkan plasenta dengan teknik dorso kranial:
- Tangan kanan meregangkan dengan menjaga ketegangan.
- Tangan kiri menekan pada daerah perut ke arah atas.
- Bila tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasentasbelum
lepas dari dinding vagina.
- Bila tetap atau tidak masuk kembali ke adalam vagina, berarti plasenta
sudah lepas dari dinding uterus.
- Sambil menekan daerah abdomen, tali pusat dilahirkan secara perlahan-
lahan.
- Setelah pasenta kelihatan di vulva, menggunakan kedua tangan
menerima dan memutar searah jarum jam.
- Memeriksa kelengkapan kotiledon dan selaput plasenta.



rabu, 20 Agustus 2014, jam 05.05
S : -

O : - Perdarahan 50 cc.
- Kontraksi uterus baik.
- Plasenta lahir lengkap dengan selaput.
- TD : 120/70 mmHg, N : 80 x/m, P : 24 x/menit, S: 36,5
C.
- TFU : Setinggi pusat.
- Lama kala III 10 menit.

A : - Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

P : Lanjut ke Kala IV.

KLASIFIKASI DATA KALA IV
Data Subjektif :
- Ibu mengeluh nyeri pada daerah jalan lahir.
- Ibu mengatakan merasa lelah.

Data Objektif :
- TD 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 0C , P : 20 x/menit
- Ekspresi wajah ibu nampak meringis.
- Ibu nampak lelah
- Perdarahan 50 cc

ANALISA DATA KALA IV
NO DATA
MASALAH
KEPERAWATAN

1 DS :
- Ibu mengeluh nyeri pada daerah jalan lahir.
- Ibu mengatakan merasa lelah.

DS :
- TD 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 0C , P : 20
x/menit
- Ekspresi wajah ibu nampak meringis.
- Ibu nampak lelah
- Perdarahan 50 cc
Nyeri akut
RENCANA KEPERAWATAN KALA IV
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1



















Nyeri akut berhubungan dengan trauma jalan
lahir dan perineum, ditandai dengan :
DS :
- Ibu mengeluh nyeri pada daerah jalan lahir.
- Ibu mengatakan merasa lelah.

DS :
- TD 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5
0C , P : 20x/menit
- Ekspresi wajah ibu nampak meringis.
- Ibu nampak lelah
- Perdarahan 50 cc





Nyeri pasien teratasi,
dengan kriteria :.
- Ibu beradaptasi dengan
nyeri
- Ibu mengatakan nyeri
berkurang.
- Ibu tenang.
- Rasa lelah berkurang.










1. Kaji tingkat nyeri dan
ketidaknyamanan yang dirasakan
oleh pasien.

2. Beritahu penyebab rasa nyeri.


3. Jahit luka/ruptur perineum.

4. Bersihkan daerah perineum dan
sekitarnya, ganti pakaian pasien
dengan yang bersih.

5. Observasi tanda-tanda vital dan
pantau perdarahan selama 2 jam
pasca persalinan
.







1. Mengetahui tingkat nyeri sehingga dapat memberikan
intervensi selanjutnya.


2. Meningkatkan pemahaman pasien tentang rasa nyeri.

3. Memperbaiki luka pada perineum.

4. Memberi rasa nyaman.




5. Mengetahui keadaan umum pasien.









IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA IV
NO. DX HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI

DX. 1 rabu, 20 Agustus 2014.

1. Mengkaji tingkat nyeri.
- Ibu berada pada derajat nyeri ringan, yaitu raut wajah sedikit meringis.

2. Memberitahu ibu bahwa rasa nyeri yang ibu alami akibat adanya robekan
pada jalan lahir.
- Ibu nampak mengangguk.

3. Melakukan penjahitan pada daerah perineum yang menglami ruptur
menggunakan cut gut
- Menjahit luka secara jelujur

4. Membersihkan daerah perineum dan bokong, serta mengganti pakaian ibu
dengan pakaian yang bersih.
- Ibu nampak tenang setelah mengganti pakaiannya.

5. Mengobservasi tanda-tanda vital.
- TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/m, P : 20 x/menit, S: 36,5 C. perdarahan
50 cc.




rabu, 20 Agustus 2014, jam 05.05 Wita.
S : -

O : - Ibu nampak tenang.
- TFU: 1 jari dibawah pusat.
- Perdarahan 50 cc.
- Kontraksi uterus baik.
- Plasenta lahir lengkap.
- TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/m, P: 20 x/m, S: 36,5 C.

A : - Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

P : - Pasien dipindahkan ke ruang nifas setelah observasi 2 jam
diruang partus dan k/u baik.