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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Aula 07/11/2013
Dr. Ricardo Alexandre G. Guimar

Epidemiologia
-16 milhes de pessoas morrem de AVC por ano no mundo;
-H cerca de uma morte a cada 40 segundos por AVC nos EUA, 2005;
-De todos os AVCs, 87% so isqumicos, 10% por hemorragia intracerebral e 3% por hemorragia subaracnide;
-Segundo estudo publicado na Revista Stroke, a mortalidade do AVC pode chegar a 80% em 10 anos,
principalmente por AVC recorrente e causas cardiovaculares;
-Em 2012, morreram 68 mil pessoas no Brasil por AVC. Lembrar que os registros no pas so muito precrios.
-No Brasil, em torno 40% das mortes so por doenas cardiovasculares. E, predomina a mortalidade AVC em
relao mortalidade por doena coronariana (infarto do miocrdio). Os nmeros atinge em torno de 100 mil
vtimas por ano. Alm das mortes o acidente vascular cerebral pode levar sequelas graves que atingem em
torno de 50% sobreviventes de AVC. Outro ponto a ser destacado que parte considervel da morte por AVC
no Brasil acontece em uma faixa etria precoce - abaixo dos 65 anos de idade. Isso leva a um prejuzo
econmico muito grande por morte ou incapacitao de uma pessoa produtiva.
-Levantamento do Ministrio da Sade mostra que, em 1990, a proporo de mortalidade por infarto entre
mulheres era de 25 por 100 mil habitantes. Em 1997, o ndice subiu para 42 por 100 mil.
-A cada ano, surgem 250 mil novos casos da doena no pas, destes 30% morrem e outros 30% apresentam
sequelas.
-Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40% das aposentadorias precoces
ocorrem por AVCs e infartos.
-A cada trs mortes registradas por comprometimentos vasculares, duas so por AVC e uma por IAM.
-Segundo dados do Ministrio da Sade, o AVC foi responsvel por 90.930 bitos em 2004 e o IAM registrou
64.482 bitos.

Dentre as mortes por doenas cardiovasculares, as cerebrovasculares so mais comuns que as coronarianas.
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Definio
uma alterao sbita da funo cerebral de causa exclusivamente vascular.
AVC isqumico: 83%
a) Focal: causado por uma ocluso arterial. Pode ser causado por uma trombose, embolia por
doena vascular, por arterite, etc. Gera leso circunscrita, correspondente rea irrigada pela
artria obstruda. Quanto maior o calibre da artria ocluda, maior a rea lesada.
b) Global: causado por uma isquemia difusa. Pode ser causada por parada cardaca, choque,
hipotenso grave, entre outras causas que cursam com reduo do fluxo sanguneo cerebral.
AVC hemorrgico: 17%
a) Intraparenquimatoso
b) Epidural (Extra-dural)
c) Subdural
d) Subaracnideo





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AVC ISQUMICO
A REA DEPENDE DO CALIBRE DO VASO ACOMETIDO
Fisiopatogenia:
- O fluxo sanguneo cerebral representa 15 a 20% do dbito cardaco. Isto significa um fluxo de 50 a
55ml/100g de crebro por minuto. Nota-se que para um rgo pequeno, o crebro consome grande
parte do oxignio sanguneo e glicose obtidos.
- Um fluxo abaixo de 20 a 25ml/100g/min j determina prejuzo funcional, que pode ser revertido,
dependendo do tempo de durao do baixo fluxo.
- Nveis inferiores a 10ml/100g/min causam leso cerebral irreversvel.
Tipos de AVCI:
- Trombtico: 31% dos casos
Acomete artrias de grande e mdio calibre e a leso decorre, na grande maioria, da presena de
leses ateromatosas (cerca de 90% dos casos de trombose, a Sfilis foi um caso importante de
trombose no passado).
- Emblico: 32% dos casos
Tem origem vascular ou cardaca (fibrilao atrial, por exemplo) e bem mais comum do que se
imaginava no passado.
- Lacunar: 20% dos casos
Ocorre devido ao comprometimento de pequenas artrias ou arterolas determinando leses de
pequeno tamanho (3-20mm). Pessoas idosas podem ter vrios infartos lacunares e serem
erroneamente diagnosticados como Alzheimer, pois os sintomas so parecidos, dependendo da rea
cerebral acometida.
- Criptognicos: 30% dos casos
So de causa indeterminada.
OBS: Outras causas de AVCI so as vasculopatias inflamatrias (arterites) e vasculopatias no-
inflamatrias (displasia fibromuscular e disseco da artria ps-trauma).










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Radiologia:

A obstruo de uma artria de maior calibre compromete a irrigao de todas as outras menores
subsequentes, logo quanto maior o calibre da artria obstruda, maior o volume cerebral lesionado.
Macroscopia:

Notem que o ventrculo direito se encontra maior que o esquedo e que os sulcos e a prpria massa cerebral do
hemisfrio direito esto maiores e menor, respectivamente. Logo, trata-se de um AVCI por obstruo da
cartida direita que comprometeu todo o aporte sanguneo do lado direito do crebro.

ACVI de um ramo da artria cerebral. Nota-se hialinizao e necrose da massa cerebral aps o local de
obstruo.
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Complicao do AVCI: Necrose da massa cerebral e hemorragia ps-AVCI.
Microscopia:
-AVCI recente: respirao neuronal aerbia = ausncia de infiltrado inflamatrio.
j













- AVCI tardio: respirao anaerbia = produo de metablitos (radicais livres) pela respirao
anaerbia e necrose = presena de infiltrado inflamatrio (PMN).
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- ACVI por infarto lacunar:
As regies mais afetadas so o tronco cerebral, os gnglios da base (sistema extra-piramidal), o
tlamo e a cpsula interna. Associado a Doena de Parkinson.
O individuo com AVCI lacunar pode ficar com hemiplegia: os msculos flexores so mais "fortes" que
os extensores nos MMSS e o inverso ocorre nos MMII, fato que leva marcha helicpede.
A lipo-hialinose (tipo de arteriolosclerose) da parede das arterolas, frequentemente associadas a
hipertenso arterial crnica, , provavelmente, o mecanismo de obstruo desses vasos.




Lipo-hialinose
Aneurisma
Aneurisma roto
Infarto lacunar
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AVC HEMORRGICO
Mais graves (todos geram sequelas), pois alm de isquemia h derramamento de sangue, fato que recruta
clulas inflamatrias. Logo, a inflamao amplia a rea cerebral lesada, diferentemente do que ocorre no
ACVI, o qual, se revertido rapidamente, h ainda poucas chances de restituio celular e melhora clnica sem
sequelas.
Anatomia:

Espao de Virchow: Espao entre o tecido cerebral e os vasos sanguneos cerebrais.
Tipos de AVCH:


a) Intraparenquimatoso: 10% de todos os AVCs
- Causas:
Hipertenso arterial (70 a 90% dos casos)
Aneurismas cerebrais
Malformaes vasculares
Tumor cerebral (necrose > leso vascular > hemorragia)
Angiopatia amilide
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Distrbios de coagulao
Abuso de drogas
Arterites (Takayasu, PANodosa)
Infarto hemorrgico


TC - setas: rea hipodensa (clara) identificando AVCH intraparenquimatoso aps horas da hemorragia

ACVI em cerebelo
b) Subaracnideo: entre a aracnide e a pia-mter.
- Causas:
Aneurismas cerebrais (75 a 80% dos casos) - ADULTOS
Malformaes arteriovenosas congnitas (4 a 5%) - CRIANAS
Disseco das artrias cerebrais
Distrbios de coagulao
Vasculites do SNC
Etiologia desconhecida (14 a 22%)
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STIOS MAIS COMUNS DE ANEURISMA: POLGONO DE WILLIS
Artria comunicante anterior a mais comum!



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c) Subdural: entre a dura-mter e aracnide. Na TC = Sinal da Meia-Lua.
Secundrio traumatismos, na maioria das vezes. Em idosos, aps queda, pode existir o hematoma
subdural crnico, evoluindo com cefalia/ tontura e outros sintomas de hipertenso intracraniana.

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d) Epidural (Extra-dural): entre o crnio e a dura-mter. Na TC = sinal da lente biconvexa.
Ocorre em distrbios de coagulao e traumatismo.