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Endometriose profa.

Dria

(Introduo da aula) Vocs tem tido oportunidade de assistir nos ltimos anos e
principalmente esse ano a repercusso toda que est sendo feita em relao divulgao, ou seja,
a divulgao e tentar ensinar para o publico leigo, para as mulheres o que endometriose, vocs
tem visto isso? Tem prestado ateno nisso, nos programas? Nos programas, no noticirio, no
fantstico, no bem-estar. Os programas ai tm falado muito sobre endometriose e isso uma
estratgia da saciedade brasileira de endometriose por dois motivos: Primeiro que a gente
comeou a ver que no adiantava tanto ensinar para mdico no, no estou falando vocs que
esto iniciando a carreira, mas ensinar os mdicos mesmos, generalistas, ginecologistas que tem
que se atentar a fazer o diagnostico de endometriose. Nos ltimos anos em Manaus temos tidos
campanha, tinha uma que eu pegava vocs e ia para um shopping ou para uma praa... Era bem
divertido, tinha uns folders, umas camisetas, s que hoje os patrocnios esto diminuindo ento
foi uma estratgia mesmo da sociedade brasileira de endometriose porque esse ano o congresso
mundial de endometriose vai ser no Brasil. Um dos maiores pesquisadores de endometriose um
professor da USP Mauricio Abro ento por isso que t essa divulgao toda, mas
principalmente porque a gente tem dado mais diagnostico de endometriose e a gente continua
dando diagnostico muito tardio ento esse o grande objetivo ensinar as mulheres a investigar se
tem endometriose, par ela chegar l com o seu mdico e perguntar eu tenho endometriose ou no?
Esse o grande objetivo.

Ento vamos entender essa doena que causa principalmente isso: DOR, muita dor, dor no
perodo menstrual, dor a relao sexual, dor a em varias etapas dos ciclos menstruais. (Fala das
sociedades e explica as figuras) a jovem com dor, fazendo compressa quente, irritada
depressiva angustiada ou ento isolada, ento existem vrios quadros e est sempre relacionada
com a dor.

Existem mulheres publicas divulgaram que tinham suas doenas ne? Mulheres que se
suicidaram supostamente que tinha que usar altas doses de medicamentos que tinham sua doena
um pouco avanada, que utilizaram a mdia para divulgar seus tratamentos, para divulgar as
tecnologias que chegavam ao Brasil 15 anos atrs, foram falar da sua doena e hoje est gravida,
tratou e engravidou, tratou e engravidou (repete mesmo foram duas mulheres).

No que consiste? Consiste em clulas endometriais fora do tero, na aula de ciclo
menstrual eu falei muito da proliferao do endomtrio e muito mais e associada endometriose
ns temos a adenomiose que justamente a endometriose uterina, essa infiltrao nas camadas
musculares uterinas, no miomtrio. Ento o termo adenomiose quando s afeta o endomtrio
(acho que quis dizer miomtrio) e endometriose quando afeta outros rgos e estruturas fora o
endomtrio.

Bom, epidemiologicamente essa doena um problema de sade publica na idade
reprodutiva, uma doena muito frequente 1 em cada 10 mulheres, quando a gente est
atendendo em clinicas especificas como infertilidade esse numero diminui muito mais, mas
logico porque ai se encontram as especificas. Dificultam sim qualidade de vida, muitas faltam
prova por causa da endometriose, o cdigo N80, e muitas faltam porque no estudaram
endometriose para a prova, mas muitas mulheres faltam o trabalho, o seu perodo menstrual
extremamente doloroso, incapacitante. Tem mulheres que inicia numa idade muito jovem, antes
dos 18 anos, nos seus primeiros ciclos menstruais, tem mulheres que tem dor desde ento e vai
fazer o diagnostico de endometriose aos 36-38anos porque esta tentando engravidar e no
consegue ento justamente em toda a idade reprodutiva. a principal causa de infertilidade na
mulher, a principal causa de falta ao trabalho CIDN80.

Leu o slide acima (acrescentou que dismenorreia nas adolescentes tem que investigar)

A etiologia. uma das doenas mais estudadas, mas acredita-se que... A principal
etiologia essa a teoria dos transportes levando a implantao de clulas endometriais. Ento
vamos entender mais ou menos, isso aqui o endomtrio normal, ento est l o endomtrio
crescendo e tudo e a pessoa menstrua s que ao invs de sair pela vagina o sangue reflui pelas
trompas levando a que essas clulas comecem a se implantar nas tubas uterinas, na regio
ampular, na superfcie ovariana atingindo a granulosa, ai vai formar o endometrioma, no
ligamento tero-ovariano, aqui atrs no ligamento uterossacro ento vai levando ai a
endometriose superficial por fora da serosa uterina, ento esses so os primeiros focos de
endometriose. Essa o que a gente chama de menstruao retrograda onde as clulas
endometriais vo aderir e ai vo ficando e vo se proliferando e a cada menstruao ocorre um
sangramento e nesses locais tambm sangra s que essas clulas passam ai por processos
inflamatrios e elas vo invadindo a mucosa, ento vai ocorrendo toda uma infiltrao desses
epitlios. Acredita-se tambm na disseminao hematognica e linftica e tambm no transporte
por procedimentos cirrgicos e tem aquele que muito comum nos atos cirrgicos como numa
miomectomia atravs das nossas prprias mos nos contaminarmos os locais.

A localizao mais frequente de endometriose, como j falei anteriormente, a do tero que
da parede a adenomiose, podemos encontrar no coln, relao tero reto que a endometriose
infiltrativa esses ndulos endometriais isso que causa dor... (terminou de mostrar os outros locais
do slide acrescentando somente a localizaes a distancia: pulmo, crebro e diafragma).

As outras teorias que so assim complementares... (Leu slide).

Os sintomas. Citou de um por um e colocou os seguintes aspectos: Dor plvica crnica:
mulher pode ter dor todo dia; Disria: s vezes se investiga ITU de repetio, mas s vezes no
porque j tem infiltrao em nvel de bexiga; Obstipao crnica: Esta muito relacionada
endometriose infiltrativa, endometriose do septo retovaginal!; Dor para evacuar: vem junto com a
clica antes da menstruao ou ocorre durante a menstruao sendo uma queixa comum;
Cansao: paciente relata como peso, peso no baixo ventre; Anormalidades endcrinas: quando
falou do pico de LH ela falou: O que acontece no endometrioma, aquele folculo dominante vai
luteinizar ou o folculo que totalmente tomado pela endometriose tem tendncia a sequestrar o
FSH e os estrgenos e cresce, aumenta, mas ele luteiniza e dificilmente libera o ocito maduro
(ela acabou explicando a sndrome do folculo no roto luteinizado); Assintomticos: Geralmente
procurando causas de infertilidade e encontra um exame como a histerosalpingografia alterado
com trompas aderidas e da diagnostico atravs de endoscopia, porque existem pelves congeladas
onde a paciente no sente dor nenhuma. Afirma que no h nenhuma caracterstica que permita
distinguir a mulher portadora de endometriose das demais fisicamente.

Em relao infertilidade por que a principal causa de infertilidade? O que vai
ocasionar? Primeira coisa que vai alterar a funo tubria, a trompa perde os clios fica toda
congesta, fica edemaciada, o transporte!... Porque a trompa serve para isso, pra coletar o ocito, o
transporte de esperma e na trompa que vai ocorrer a fecundao ento o ambiente vai estar
completamente hostil. Na funo ovariana aquilo que vocs j viram no normal, a
foliculogenese no vai ocorrer direito, tem uma liberao inadequada da prolactina levando
tambm a folculo no roto e podendo levar ao defeito no ocito da maturao oocitaria que no
vai ocorrer em um ovrio completamente com endometriose. A funo espermtica, o que eu
acabei de explicar, a trompa vai estar to edemaciada que vai haver um aumento da fagocitose
por macrfagos n? Dos espermas, ento eles no conseguem migrar, eles morrem no meio do
caminho. A funo endometrial, as alteraes que ocorrem no endomtrio leva a taxas
aumentadas nesse endomtrio, o endomtrio no fica to satisfatrio para implantao, um
endomtrio que no prolifera adequadamente, um endomtrio firme, no estrogenisado
favorecendo a implantao. E esta relacionado tambm as reaes imunes, aos auto anticorpos, as
citocinas levando a falha de implantao, por isso que em alguns casos servem como marcadores
como as cardiolipinas justamente vo estar um pouco alterados em endometrioses muito severas e
ai fica a discusso se tem ai associado uma sndrome antifosfolipide ou ate realmente a questo
do Lpus, mas porque so discretas alteraes que podem ocorrer em mulheres com
endometriose severa.

O diagnostico como que ns fazemos? Logico que pela clinica do paciente, pelas
queixas dela leva a primeira suspeita, mas como sempre o ultrassom o nosso maior aliado para
ver esses cistos endometrioticos. A imagem clssica, grumoso, um cisto grande cheios de
gruminhos brancos, o que so esses gruminhos ai? sangue coagulado. Durante o ultrassom um
bom ultrassonografista vai ver ndulos e a paciente sente dor durante o exame... (explicou a
imagem e relata que importante fazer no perodo menstrual em torno do 3 ao 5 dia e com o
intestino vazio sendo necessrio a paciente tomar laxante um dia antes, seria interessante fazer
exame em jejum).

Por isso que surgiu uma nova classificao de endometriose de septo retovaginal onde se
caracteriza tipo I, II e III, por qu? A gente comea a visualizar o inicio, considerado o inicio da
infiltrao (tipo I), quando ns j temos um ndulo fazendo um acometimento assim mais a nvel
superficial na poro retovaginal ele estaria comeando a retrao (tipo II), e quando ns j temos
toda essa superfcie tomada, todo o fundo de saco tomada o que ns chamamos adenomiose
externa (tipo III). Ento s basicamente uma classificao ultrassonogrfica.

A ressonncia magntica um exame de grande valia, nos ajuda tambm a localizar esses
focos (explica a imagem). Esses exames nos ajudam a fazer um pr-estadiamento da doena at
porque o diagnostico definitivo feito atravs de um procedimento cirrgico, mas se nos j
fazemos essa investigao antes nos j temos noo do que nos podemos encontrar e irmos com
os materiais certos para essa cirurgia e eu vou falar dela daqui a pouco.

Outro marcador o CA125 e ele deve ser realizado neste perodo (vide slide), ele vai se
encontrar aumentado. A laparoscopia ns vamos ter esses implantes chamados queimadura por
plvora (falou que cai em concursos e terminou de ler os outros achados da laparoscopia)

(explicou a imagem) Ai sim a laparoscopia o padro-ouro no diagnostico de
endometriose e atravs da laparoscopia vamos fazer algumas coisas: primeiro diagnosticar, as
imagens so bem tpicas; o segundo ponto estadiar a doena e o terceiro ponto vamos comear a
tratar a doena. Ento hoje quando vai se fazer uma laparoscopia diagnostica ela j um pouco
teraputica, hoje no se faz mltiplas laparoscopias, ento por isso que a gente pede esses exames
todos, investiga a paciente bem porque no pra fazer mltiplas vdeos. Ento quando ns
entramos nessa cirurgia temos que saber fazer a cirurgia e termos na nossa bancada o material
que vamos precisar pra fazer essa cirurgia, porque ns vamos encontrar focos iniciais de
endometriose. (explicando a figura comenta que parece que a endometriose s isso ai fora, mas
ela penetra esta dentro, s a ponta do iceberg). Aqui ns temos que fazer a biopsia e depois
vamos cauterizar e tirar o ndulo, porque no adianta ficar queimando e o ndulo ficar.

(explicou a imagem) Ai no peritnio tem essa imagem, mas na cavidade tenho essa aqui,
por isso que a laparoscopia diagnostico e estadiamento porque se eu tenho s a imagem no
peritnio tipo I, mas se eu j tenho comprometimento tubrio, ovarianos e adjacentes, ai tipo
IV.

(explicou a imagem) Isso daqui um endometrioma, tem que abrir fazer uma fenestrao
e retirar a capsula e tentar preservar rea saudvel desse ovrio, No se faz Ooforectomia, como
se fazia antigamente, porque o ovrio tem poder regenerativo e por aqui por trs tem clulas
ovarianas perfeitas, tem oocitos. Ento vamos fazer uma fenestrao e acho que tem imagem ai...
(29:08 me perdi, no sei qual imagem ela comeou a falar... comentrios relatados nas imagens
no final da sequencia de imagens nos slides).


*Endometriomas gigantes tem indicao de retirar os ovrios
* Quando tem s uma poro infiltrativa est em estadiamento tipo II, quando tem mais
comprometimento ovariano tipo III.
*Ligamento uterossacro o que di (contexto: sabe esse espessamento ai, o ligamento
uterossacro, isso o que di...).

Ento o que eu falei da classificao, Acostaem 1973 definiu uma classificao, vamos
todos falar a mesma lngua por qu? Porque se uma paciente operada aqui em Manaus eu fao
um relatrio descrevo, filmo, a unic... No a nica, toda a cirurgia videolaparoscopica deve
ser filmada, um documento que eu dou para a paciente est? A cirurgia para a endometriose
obrigatrio filmar e editar, o melhor relatrio so essas imagens que se ela for para outro pas ou
se no tiver o relatrio escrito pelas imagens se faz a classificao. A mnima quando ns temos
pequenos focos, s tem um comprometimento muito superficial das trompas. A leve que tipo II
nos temos comprometimento de trompa, nos temos focos superficiais no ovrio, um pouco em
fundo de saco. A moderada eu j tenho presena de 1 endometrioma e na severa eu j tenho
presena de endometriomas bilaterais e rgos adjacentes comprometidos e rgos a distancia.
(fala que mais fcil dar as imagens do que escrever o relatrio)

O tratamento preventivo, ento so vocs jovens, quando a garota entra na menarca e ai
na menarca ate seus 18 anos de idade e comeam ter menstruaes com dores comecem a
investigar, ou comecem a fazer preveno: atividade fsica, alimentao saudvel, diminuir o
stress que tambm contribui para menstruar menos. (reclama do estilo de vida sedentrio e iphone
de jovens). Existem inmeros trabalhos que relatam um aumento de estrgenos nos alimentos,
ento tem muita gente ficando obesa muito cedo por causa dos alimentos e acredita-se ser um
fator de risco para endometriose, mas a endometriose sempre existiu s que antes a mulher
engravidava mais cedo e mal dava a luz j estava engravidando de novo ento no dava tempo
desse endomtrio proliferar, hoje menstruam mais, tem mais ciclos, tarda a questo da gravides,
ento elas esto dando a oportunidade dessas clulas endometriais de implantar em outros rgos.
Ento essas so algumas das causas. E o tratamento medicamentoso vai servir para tratar a dor e
evitar chegar infertilidade, melhorar a qualidade de vida, e como como ns tratamos isso?
No menstruar, no menstruar preveno para no ter endometriose, inibir a menstruaro, e nos
podemos fazer isso atravs da anticoncepo continua. Quando nos temos uma endometriose tipo
III, IV, nos podemos associar ao tratamento os anlogos de GnRH ou ate mesmo a anticoncepo
continua (?). (voltou s figuras e terminou concludo -->) Ento ns usamos o anlogo
dependendo do estadiamento, quanto mais severo anlogo, quanto mais leve anticoncepo
continua. Agora ns temos que ter cuidado com esse anlogo, quanto mais idade trate de
engravidar, quanto menos idade eu posso usar o anlogo, por qu? Porque se eu tenho um ovrio
que eu operei e tem alguns oocitos e ela tem 38 anos de idade eu acabo com essa reserva, o que o
anlogo vai fazer? Vai deixa-la em uma menopausa medicamentosa. Eu tenho que dizer pra essa
mulher engravidar logo!

Ento gente, exerccio, alimentao saudvel, ser zen, ser tranquila bom (falou do tempo
que ela estudava endometriose era caracterizada, hoje no mais).

Tratamento (leu os slides). A mulher tem que saber que temporrio porque ela descobre,
faz a cirurgia e depois ela abandona o tratamento, porque tem medo de ficar sem menstruar, e
tambm a aceitao de uma doena que no tem cura.

O que ns vamos usar, j falei ai dos anlogos, usamos muito o zoladex porque ele
distribudo pelo SUS, mas existe tambm... esse o acetato de (?? 42:59) tem tambm o acetato
de leuprolida que vai fazer um bloqueio, mas quando termina o efeito volta a crescer os implantes
ou volta a menstruar e forma novos implantes. Esta medicao deve ser feita uma nica vez,
ento assim, a de 3,6 se ns temos uma endometriose mnima a moderada, nos vamos utilizar
de 1 a 2 ampolas, se nos temos uma endometriose severa nos usamos 3 ampolas, porque a de 3,6
mensal, a de 10,8 trimestral, ela uma nica dose, no se faz mais mltiplos Zoladex, o que
se fazia antigamente, fazia-se a de 3,6 durante 12 meses, voc acabava com o ovrio dessa
mulher e fazia-a entrar em uma infertilidade definitiva, fora os efeitos colaterais de uma
menopausa medicamentosa. Pelo SUS s libera a de 10,8 hoje. Como um anlogo a mulher vai
ter os efeitos colaterais, j tiveram a aula de climatrio? Ento vamos l fogacho, ressecamento
vaginal, irritabilidade, labilidade emocional, diminuio da libido, tudo isso, mas no perodo que
a medicao vai atuando. Outro tratamento a Gestrinona que um anticoncepcional, um
progestageno que um implante que nos colocamos subcutneo, que so esses tubinhos que vai
levar a uma amenorreia porque vai inibir atrofiar o endomtrio, vai deixar o ovrio tambm em
anovulao.

Os endoceptivos, o Mirena, vai levar ao mesmo mecanismo de ao esse no tem nenhum
desses os anticoncepcionantes orais contnuos do conta.

(leu o slide)

(Leu o slide)

O ideal fazer a vdeo, mas quando no tem quando eu indico a cirurgia? Chegou-se a um
consenso que endometriomas acima de 4 cm devem ser aspirados e removidos a capsula. Cirurgia
cistectomia! E fenestrao e coagulao ento preservar tecido ovariano (fala que pode fazer
fertilizao invitro)

A recorrncia pode ocorrer... (leu o slide e quase mostrou questo de prova, mas no
fomos rpidos o bastante para tirar foto ).
Bons estudos!