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Este documento describe diferentes tipos de lesiones en la mano, incluyendo fracturas, luxaciones y lesiones de articulaciones. Explica que las fracturas y luxaciones pueden clasificarse como irreducibles, reducibles-estables o reducibles-inestables. Describe tratamientos como inmovilización, fijación interna quirúrgica y rehabilitación funcional temprana para diferentes tipos de lesiones.
Este documento describe diferentes tipos de lesiones en la mano, incluyendo fracturas, luxaciones y lesiones de articulaciones. Explica que las fracturas y luxaciones pueden clasificarse como irreducibles, reducibles-estables o reducibles-inestables. Describe tratamientos como inmovilización, fijación interna quirúrgica y rehabilitación funcional temprana para diferentes tipos de lesiones.
Este documento describe diferentes tipos de lesiones en la mano, incluyendo fracturas, luxaciones y lesiones de articulaciones. Explica que las fracturas y luxaciones pueden clasificarse como irreducibles, reducibles-estables o reducibles-inestables. Describe tratamientos como inmovilización, fijación interna quirúrgica y rehabilitación funcional temprana para diferentes tipos de lesiones.
Las fracturas y las luxaciones de la mano son lesiones
frecuentes que afectan a personas de todas las edades. Estas lesiones pueden clasificarse como irreducibles, re- ducibles-estables y reducibles-inestables. Habitualmente, el mejor tratamiento de las lesiones reducibles-estables es la inmovilizacin. El mejor tratamiento de las lesio- nes irreducibles o inestables es quirrgico. Cuando es posible, el tratamiento debera permitir una rehabilita- cin funcional temprana, as como evitar perodos de in- movilizacin prolongados. Fracturas de las falanges Las fracturas de la falange distal son frecuentes, a menu- do se asocian a lesin del lecho ungueal y pueden perma- necer dolorosas o sensibles bastante tiempo despus de la consolidacin. La mayora de estas fracturas pueden tratarse mediante inmovilizacin con frula o vendaje compresivo. Las fracturas transversales inestables o las fracturas asociadas a lesiones desplazadas de la matriz estril pueden tratarse mediante fijacin longitudinal complementaria con aguja de Kirschner (aguja-K). Si est lesionado el lecho ungueal, podra estar indicado usar suturas absorbibles finas para la reparacin, con inmo- vilizacin del pliegue con la lmina ungueal nativa o una lmina metlica. El tratamiento de las fracturas extraarticulares de las falanges media y proximal se orienta a restablecer la ana- toma sea, mantener la reduccin hasta la consolida- cin sea y conseguir una rehabilitacin funcional. La estabilidad de la fractura depende ms del mecanismo de lesin que del tipo de fractura. Las lesiones reducibles con facilidad y estables tras la reduccin pueden tratar- se mediante inmovilizacin, con inicio de rehabilitacin 3-4 semanas despus de la lesin. La frula de traccin es un instrumento efectivo para mantener la reduccin de la fractura al tiempo que permite la movilidad temprana 1 . Las lesiones de alta energa con angulacin (> 10), dis- rotacin (superposicin 50 % con el dedo adyacente), acortamiento, conminucin y lesiones de partes blandas asociadas relevantes habitualmente precisan tratamiento quirrgico. Tambin se emplea tratamiento quirrgico generalmente en las lesiones ipsilaterales mltiples. El tratamiento quirrgico de las fracturas extraarticu- lares de las falanges media y proximal debe prestar aten- cin a las partes blandas suprayacentes. De lo contrario, puede haber una lesin del aparato extensor o flexor, o bien un dedo rgido, con deterioro funcional. En las tc- nicas de ciruga abierta, la manipulacin delicada de las partes blandas y el uso de un mtodo de funda de par- tes blandas 2 puede limitar al mnimo la agresin quirrgi- ca y la formacin de adherencias postoperatorias. Otros avances en el diseo de microplacas, materiales de las placas, anodizacin superficial y la introduccin de la tecnologa de microbloqueo pueden ampliar la aplicacin segura al tratamiento de las fracturas al tiempo que dis- minuyen las complicaciones. La eleccin del tipo de fija- cin depende mucho de la preferencia del cirujano. Un estudio aleatorizado prospectivo reciente no encontr di- ferencias en los resultados de las fracturas de las falan- ges tratadas quirrgicamente mediante fijacin con agu- jas-K o con tornillos de compresin 3 . Lesiones de la articulacin interfalngica distal No hay acuerdo sobre el tratamiento de las lesiones in- traarticulares de la articulacin interfalngica distal. Las fracturas conminutas pueden tratarse con un perodo de inmovilizacin corto, seguido de movilidad activa tem- prana, que a menudo restablece la congruencia secunda- ria. La reduccin y la estabilizacin quirrgica, a pesar de que consigue una radiografa estticamente aprecia- ble, provoca a menudo una rigidez considerable. Las le- siones seas tipo dedo en mazo deberan tratarse casi siempre mediante inmovilizacin. Si los fragmentos son grandes, puede estar indicada la fijacin simple con agu- ja o la fijacin con aguja de bloqueo posterior 4 . Sin em- bargo, la inmovilizacin con frula como nica medida tambin consigue un resultado clnico satisfactorio. Lesiones de la articulacin interfalngica proximal La articulacin interfalngica proximal (IFP) es esencial para la movilidad digital funcional. Una lesin de esta articulacin puede plantear dificultades de tratamiento y de rehabilitacin. Las luxaciones simples cerradas se re- ducen mediante bloqueo anestsico digital; tras la reduc- cin, hay que explorar la estabilidad. Si la articulacin precisa menos de 40 de flexin para mantener la estabi- lidad, se coloca una frula de bloqueo posterior y se ini- cia la flexin activa precoz. Las secuelas ms frecuentes son la tumefaccin de la articulacin IFP a largo plazo y la rigidez residual. 49 American Academy of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Knowledge Update 10 1 :
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s u p e r i o r Captulo 4 Traumatismos de mueca y mano Virak Tan, MD Leonid I. Katolik, MD Las lesiones de la articulacin IFP por hiperextensin y por carga axial provocan a menudo una luxacin pos- terior, con distintos grados de fractura en la superficie anterior de la base de la falange media. Las fracturas que afectan a menos del 30 % de la superficie articular generalmente pueden estabilizarse mediante inmoviliza- cin con frula posterior. Las fracturas que afectan al 30-50 % de la articulacin tienen poca estabilidad. Si se decide tratamiento cerrado de estas lesiones, es esencial un seguimiento intensivo para detectar la inestabilidad recurrente. En las fracturas que precisan ms de 40 de flexin de la articulacin IFP para mantener la estabili- dad o en las que afectan a ms del 50 % de la superficie articular, es ms apropiado el tratamiento quirrgico. No se ha confirmado cul es la tcnica quirrgica ideal para las fracturas-luxaciones inestables de la articulacin IFP 5 . La fijacin con agujas de bloqueo posterior estti- co es adecuada en algunos pacientes, porque es simple y evita una exposicin quirrgica ms amplia. Puede ser efectiva en la fase aguda si est afectado menos del 40% de la articulacin y una frula de bloqueo posterior no encaja bien. Antes de colocar las agujas, hay que lograr una reduccin concntrica de la articulacin. La reduccin abierta y fijacin interna del labio ante- rior es efectiva si el fragmento es grande. Desafortu- nadamente, la mayora de las luxaciones de la articula- cin IFP provocan conminucin del labio anterior. Otra opcin apropiada es la fijacin externa dinmica, que, si se coloca de modo correcto, permite la movilidad arti- cular concntrica y la distraccin a lo largo del arco de movilidad. Aunque es posible que la reduccin de la fractura no sea perfecta, la traccin aplicada estabiliza la conminucin articular y metafisaria, permitiendo su- ficiente remodelacin articular para mantener estable la contencin condlea falngica proximal. La artroplastia de la placa volar avanza la placa volar fibrocartilaginosa al defecto creado despus de extirpar el labio anterior conminuto e irreparable. Algunos ciru- janos sealan que esta tcnica es duradera, con elevada satisfaccin del paciente en el seguimiento a largo pla- zo 6 . Parece que el resultado es ms favorable en las le- siones agudas (evolucin 6 semanas) que en las crni- cas (evolucin > 6 semanas). La artroplastia con hemiganchoso es una alternativa a la artroplastia de la placa volar. Se basa en restablecer la concavidad anatmica del labio anterior y est indi- cada en las fracturas conminutas que afectan al 50 % o ms del labio anterior. Estas fracturas no son apropia- das para fijacin. Aunque tcnicamente difcil, la artro- plastia con hemiganchoso es til para recuperar una mo- vilidad funcional y una estabilidad a largo plazo en las articulaciones con lesiones graves. La tasa de xito es ms alta en las lesiones agudas que en las crnicas 7 . Lesiones de la articulacin metacarpofalngica Aunque muchas lesiones de la articulacin metacarpofa- lngica (MCF) son irreducibles, las luxaciones posterio- res de la articulacin MCF justifican un intento de re- duccin cerrada. Las luxaciones irreducibles suelen ser consecuencia de la interposicin de la placa volar en la articulacin con retencin de la cabeza metacarpiana en un ojal entre los tendones flexores y el lumbrical radial. La reduccin abierta puede efectuarse de modo segu- ro mediante una va de abordaje anterior o posterior. En la va de abordaje anterior, hay que prestar mucha aten- cin para proteger los nervios digitales, que pueden estar tensos en forma de tienda de campaa sobre la cabeza metacarpiana. Puede abrirse la polea A1 para permitir la retraccin de los tendones flexores. Despus, se sec- ciona longitudinalmente la placa volar, lo que permite la reduccin. Las lesiones de los ligamentos colaterales radial o cu- bital de la articulacin MCF son frecuentes, especial- mente las del pulgar. La inmovilizacin es adecuada para tratar las roturas parciales o las fracturas por avulsin sin desplazamiento. Puede ser difcil distinguir clnicamente las roturas parciales de las completas. La laxitud asimtri- ca es un hallazgo diagnstico poco fiable, debido a las di- ferencias inherentes entre un lado y otro. Para determinar la presencia de una rotura completa, deberan utilizarse la ausencia de un tope firme en las pruebas de tensin forza- da o la presencia de subluxacin esttica. Para la repara- cin quirrgica de estas lesiones pueden emplearse distin- tas tcnicas quirrgicas, incluso arpones, sin diferencias significativas detectadas entre las distintas tcnicas 8 . Clsicamente, las lesiones agudas se trataban median- te reparacin primaria y las lesiones crnicas, mediante reconstruccin con injerto tendinoso. Sin embargo, des- de la introduccin de los microarpones para hueso pare- ce que es posible efectuar una reparacin primaria de algunas lesiones ligamentosas crnicas con resultados satisfactorios. Fracturas metacarpianas El tratamiento no quirrgico consigue resultados funcio- nales excelentes en las fracturas del cuello metacarpia- no con angulacin de 40-50 en el quinto metacarpiano, 30 en el cuarto, 20 en el tercero y 10 en el segundo. Las deformidades mayores de estos valores deberan reducir- se. Si es necesaria una reduccin abierta, debera consi- derarse la fijacin con agujas a travs de la fractura. Las fracturas diafisarias metacarpianas pueden agru- parse en tres categoras generales: transversasles, oblicuas o conminutas. Las fracturas transversales son inestables, pero se reducen con facilidad. Es aceptable cierto grado de angulacin posterior, pero, en general, una angula- cin posterior mayor de 30 en el quinto metacarpiano, de 20 en el cuarto y cualquier grado de angulacin pos- terior en el tercero y el segundo precisa tratamiento qui- rrgico. Las fracturas oblicuas introducen la posibilidad de acortamiento y de disrotacin, que se toleran mal. Cin- co grados de disrotacin pueden producir 1,5 cm de su- perposicin digital. La presencia de disrotacin es un in- dicador clave de tratamiento quirrgico. Las fracturas conminutas carecen de estabilidad inherente y deberan recibir tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico est indicado en presencia de fracturas mltiples, debido a la prdida de la arqui- Seccin 1: Extremidad superior Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons 1 :
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s u p e r i o r 50 tectura de soporte en los dedos adyacentes. Tambin est indicado en las fracturas oblicuas (especialmente en los pacientes con fracturas conminutas mltiples) y en las frac- turas abiertas (especialmente en las asociadas a lesiones graves de partes blandas). Las fracturas deberan recibir tratamiento quirrgico en los pacientes politraumatizados que no pueden tolerar la inmovilizacin con escayola. Existen diversos dispositivos y tcnicas quirrgicas para las fijaciones interna, externa, intersea y percutnea de las fracturas metacarpianas. Cada una de estas opcio- nes ofrece al cirujano ventajas relativas respecto a firme- za de la construccin, facilidad de colocacin y costes. El cirujano debera evaluar estos factores al seleccio- nar el tratamiento apropiado. Todas las opciones pueden conseguir resultados excelentes si se emplean de modo correcto. Lesiones de las articulaciones carpometacarpianas Las lesiones de las articulaciones carpometacarpianas (CMC) son relativamente infrecuentes. Los metacarpia- nos estn asentados de modo muy congruente sobre la fila distal del carpo, con robustas inserciones ligamento- sas anteriores, posteriores e intermetacarpianas. Las ar- ticulaciones CMC del cuarto y el quinto metacarpianos actan como una bisagra mvil que permite la flexin, la extensin y la rotacin hacia el pulgar. Esta movilidad predispone a dichas articulaciones a sufrir una lesin ms que a cualquiera de las restantes articulaciones CMC. Aunque es posible una luxacin pura, estas lesiones ocu- rren con ms frecuencia como fracturas-luxaciones, con grados variables de fractura a travs del ganchoso, bases metacarpianas o ambos. La reduccin cerrada y fijacin percutnea con agujas de la base metacarpiana al me- tacarpiano adyacente o al carpo suele ser suficiente. Si existe una avulsin de una porcin grande del gancho- so, puede efectuarse una reduccin abierta seguida de fi- jacin con placa o tornillo. Una fractura de Bennett es una fractura intraarticular de la base del primer metacarpiano con avulsin del pul- gar respecto al ligamento oblicuo anterior de la primera articulacin CMC. Es posible un tratamiento no quirr- gico en un nmero reducido de estas lesiones que presen- tan una articulacin congruente y un escaln mnimo por la fractura. En la mayora de los pacientes, el aduc- tor del pulgar y el abductor largo del pulgar actan en conjunto tirando del metacarpiano en direccin radial, proximal y en supinacin, provocando as una subluxa- cin de la articulacin. Estas lesiones deberan reducir- se mediante traccin, extensin y pronacin hacia el dedo meique. Una vez reducidas, la posicin puede fijarse con agujas-K al segundo metacarpiano o al carpo. No es ne- cesario obligatoriamente fijar el fragmento oblicuo an- terior con las agujas. Si no es posible lograr una reduc- cin cerrada de la fractura, la ciruga permite mejorar la visualizacin. Aunque el objetivo es una reduccin con- gruente sin escaln articular, no hay acuerdo absoluto entre los cirujanos respecto a los lmites de reduccin aceptables ni respecto a las implicaciones funcionales a largo plazo 9 . Una fractura de Rolando es una lesin tipo piln de la primera articulacin CMC provocada por una fuerza axial. Esta fuerza divide el primer metacarpiano en frag- mentos articular cubital, radial y diafisario. En ocasio- nes, la superficie articular est fragmentada. Las fractu- ras de Rolando deberan tratarse con tcnicas cerradas mediante descarga de la articulacin con un minifijador externo y estabilizacin complementaria de los fragmen- tos ms grandes con agujas-K. Igual que las fracturas de Bennett, la congruencia articular no se correlaciona ne- cesariamente con el resultado funcional 10 . Fracturas y luxaciones de la mueca Fracturas y seudoartrosis carpianas Fracturas agudas Las fracturas de los huesos del carpo habitualmente es- tn causadas por una cada sobre la mano extendida o por un accidente de trfico. Otras causas son las lesio- nes por deportes de contacto o por un impacto brusco sobre la palma de la mano, como sucede en los jugado- res de bisbol o en los golfistas. Las fracturas de los hue- sos del carpo representan el 18 % de las fracturas de la mano, y los huesos que se fracturan con ms frecuencia son los de la fila proximal del carpo. Estas lesiones pue- den ser difciles de ver en las radiografas simples, por lo que, para confirmar el diagnstico, pueden ser necesa- rios estudios de imagen avanzados (tomografa compu- tarizada [TC] o resonancia magntica [RM]). La localizacin de las fracturas de los huesos del car- po depende de la posicin de la mano y de la mueca en el momento del impacto, as como de las fuerzas aplica- das. El escafoides es el hueso carpiano fracturado con ms frecuencia, seguido por el piramidal y el semilunar. Las fracturas del escafoides representan hasta el 80 % de todas las fracturas carpianas. En Estados Unidos se producen alrededor de 345.000 fracturas del escafoides al ao, la mayora en personas sanas (15 a 60 aos de edad) 11 . Las fracturas del escafoides son ms propensas a presentar complicaciones que las fracturas de otros hue- sos del carpo, porque la mayor parte del escafoides est cubierta de cartlago y recibe la mayor parte de la vascu- larizacin de modo retrgrado. En general, las fracturas del escafoides con desplaza- miento mnimo (< 1 mm) o nulo pueden tratarse me- diante inmovilizacin y tienen una tasa de consolidacin de alrededor del 90%. No hay un acuerdo firme sobre el tipo de inmovilizacin necesaria, si es preferible una es- cayola corta o larga de brazo o del pulgar o una inmovi- lizacin sin escayola. Durante la ltima dcada ha habi- do una tendencia favorable a la fijacin quirrgica de las fracturas de la cintura del escafoides con desplazamiento mnimo o nulo. Sin embargo, una revisin bibliogrfica sistemtica no demostr mayores tasas de consolida- cin, fuerza de prensin, movilidad de la mueca, satis- faccin del paciente ni disminucin del tiempo hasta el retorno laboral con la fijacin quirrgica 12 . En un estu- dio reciente, una evaluacin de los resultados a largo plazo indicaba que el tratamiento quirrgico parece cau- American Academy of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Knowledge Update 10 Captulo 4: Traumatismos de mueca y mano 1 :
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s u p e r i o r sar ms complicaciones y est asociado a un riesgo ms alto de artrosis escafotrapezoidea, segn los hallazgos ra- diogrficos 13 . La ciruga est indicada en las fracturas del escafoides desplazadas, conminutas, localizadas en el polo proxi- mal, con un ngulo intraescafoideo superior a 35 o aso- ciadas a fractura radial distal o a luxacin perilunar ip- silaterales. Un tornillo canulado sin cabeza colocado en el eje central parece proporcionar la mayor estabilidad y evita la prominencia. La reduccin abierta puede reali- zarse por una va de abordaje anterior o posterior. La va de abordaje anterior es ms apropiada para las frac- turas del polo distal y de la cintura del escafoides, mien- tras que la va de abordaje posterior es ms apropiada para las fracturas del polo proximal. La va de abordaje posterior tiene ms probabilidad de daar la vasculari- zacin. La reduccin indirecta o asistida por artrosco- pia puede facilitar la fijacin percutnea con tornillo de las fracturas desplazadas. La mayora de las fracturas del piramidal y del semi- lunar son lesiones por avulsin de la cpsula posterior y constituyen el equivalente seo de un esguince de mu- eca. Estas fracturas pueden tratarse mediante inmovi- lizacin durante 4-6 semanas. Si se observa un trazo de fractura en el plano frontal a travs del cuerpo del semi- lunar, debera descartarse una enfermedad de Kienbock. Las fracturas del hueso ganchoso generalmente se produ- cen a travs del gancho de este hueso por un traumatis- mo directo sobre la palma de la mano. Las fracturas no desplazadas pueden tratarse mediante inmovilizacin. En las fracturas desplazadas del gancho del hueso gan- choso puede estar indicada la fijacin interna o la escisin del fragmento. La consolidacin parcial o la seudoartro- sis sintomtica del gancho del hueso ganchoso pueden tratarse mediante escisin. La mayora de las series de casos clnicos no han registrado una alteracin significa- tiva de la fuerza de prensin tras la escisin del gancho del hueso ganchoso. No obstante, un estudio biomec- nico observ una disminucin de la fuerza de extensin y de desviacin cubital de la mueca 14 . Seudoartrosis Los factores de riesgo de seudoartrosis de escafoides son fracturas del polo proximal, diagnstico y tratamiento diferidos, paciente no colaborador y conminucin o des- plazamiento en el foco de fractura. La RM con contras- te intravenoso se usa para evaluar la vascularizacin del polo proximal (como en los casos de osteonecrosis) y la magnitud de la artrosis (figura 1). La TC es til para de- terminar la morfologa del escafoides, incluso la defor- midad en joroba. El tratamiento de la seudoartrosis de escafoides se basa en la localizacin de la fractura, la pre- sencia de osteonecrosis, el grado de deformidad/colapso y la magnitud de la artrosis. La fijacin percutnea con tornillo ha conseguido buenos resultados en el tratamien- to de seudoartrosis seleccionadas sin desplazamiento, colapso ni osteonecrosis. Para lograr la consolidacin en presencia de una deformidad en joroba, es necesario recurrir a un autoinjerto seo estructural obtenido de la regin anterior combinado con fijacin rgida. Si hay osteonecrosis del polo proximal, puede estar indicado un injerto seo vascularizado. En la seudoartrosis sintom- tica de larga evolucin con artrosis secundaria de mue- ca considerable (como en la mueca con colapso avanza- do por seudoartrosis de escafoides), son ms apropiadas las tcnicas de rescate con conservacin de la movilidad, como la carpectoma de la fila proximal o la artrodesis de cuatro esquinas. Inestabilidad carpiana En la mueca sana, los huesos de la fila proximal actan en concierto como segmento intercalado para coordinar los movimientos entre el radio y el cbito distales y la fila distal del carpo. Se cree que el escafoides es un estabili- zador de la articulacin mediocarpiana que acta como puente entre las filas proximal y distal del carpo. En la fila proximal, el semilunar est conectado con el escafoi- des mediante el ligamento interseo escafolunar en for- ma de U y con el piramidal mediante el ligamento inter- seo lunopiramidal en forma de C. Las fuerzas opuestas que actan a travs de estos ligamentos interseos man- tienen el semilunar en una posicin equilibrada. Al co- locar la mueca en desviacin radial, se produce flexin del escafoides, lo que provoca que el semilunar y el pira- midal le sigan en flexin. En desviacin cubital sucede lo contrario, y la fila proximal se mueve en extensin. Disociacin escafolunar La lesin del ligamento interseo escafolunar es la forma ms frecuente de inestabilidad de la mueca, que puede ser dinmica o esttica. La interrupcin del ligamento interseo escafolunar elimina el momento de flexin del escafoides respecto al semilunar, permitindole adoptar una posicin en extensin bajo la influencia del pirami- dal. De hecho, aumenta la flexin y la supinacin del es- 52 Seccin 1: Extremidad superior Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons La resonancia magntica (RM) en T1 con gadoli- nio intravenoso muestra ausencia de realce en el polo proximal del escafoides indicativo de osteo- necrosis en un paciente con seudoartrosis de es- cafoides. (Por gentileza de Virak Tan, MD, Ne- wark, New Jersey, Estados Unidos.) Figura 1 1 :
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s u p e r i o r cafoides, creando una incongruencia en la carilla articu- lar radioescafoidea. Este trastorno se denomina inesta- bilidad posterior del segmento intercalado. Se cree, en general, que si no se corrige progresar a colapso car- piano y a artrosis de la mueca (colapso escafolunar avanzado). La mayora de los pacientes con disociacin escafolu- nar presentan dolor de mueca o debilidad con la carga. Algunos pacientes notan un chasquido o una sensacin de choque doloroso con el movimiento. La exploracin re- vela a menudo un tumefaccin ligera en el intervalo esca- folunar, que puede confundirse con un ganglin. La prue- ba de desplazamiento del escafoides suele intensificar el dolor y puede producir una sacudida. Las radiografas que deben obtenerse si se sospecha una lesin del ligamento interseo escafolunar son pro- yecciones posteroanteriores (PA) en posicin neutra, con el puo cerrado, en desviacin cubital y una proyeccin lateral (figura 2). Puede ser til comparar las radiogra - fas del lado lesionado con las del lado sano. La gamma- grafa sea y la artrografa simple han sido remplazadas casi por completo debido a su escasa especificidad para las lesiones ligamentosas. La RM y la artrografa-RM o la artrografa-TC son los estudios de imagen principa- les para diagnosticar las roturas de los ligamentos de la mueca. Estudios recientes sealan que la artrografa-TC es ms precisa que la RM de 1,5 tesla (T) y que la artro- grafa-RM para detectar roturas de los ligamentos esca- folunar y lunopiramidal. En general, la RM de 3 T tiene mejor capacidad diagnstica que la RM de 1,5 T 15 . No obstante, la artroscopia sigue siendo el patrn de refe- rencia para el diagnstico. El tratamiento de la inestabilidad escafolunar sigue siendo un gran reto para los cirujanos de la mano, debi- do a que los resultados obtenidos no han sido unifor- mes. Las roturas parciales pueden tratarse mediante in- movilizacin o desbridamiento artroscpico. La rotura ligamentosa completa precisa reduccin y fijacin con agujas combinada con reparacin ligamentosa posterior primaria o reconstruccin ligamentosa. Los autores de un estudio realizado en 2006 propusieron seis fases de diso- ciacin escafolunar y describieron un algoritmo terapu- tico basado en estas fases (tabla 1). Disociacin lunopiramidal Las roturas del ligamento interseo lunopiramidal habi- tualmente estn asociadas a otras lesiones ligamentosas intercarpianas o radiocarpianas, como luxaciones semi- lunares o perilunares. Se han observado lesiones aisladas por una cada sobre la mano en desviacin radial, exten- sin y pronacin o con la mueca en flexin. Las manio- bras de provocacin, como la maniobra de bamboleo, y las pruebas de desenvainado y cizallamiento pueden ser positivas. Las radiografas pueden mostrar signos de ines- tabilidad carpiana con flexin del semilunar (como en la inestabilidad anterior del segmento intercalado). La ar- trografa-RM puede mostrar una fuga de contraste en la articulacin lunopiramidal. Sin embargo, de modo simi- lar a otras lesiones de partes blandas de la mueca, la ar- troscopia sigue siendo la mejor tcnica para evaluar la rotura. Las roturas del ligamento lunopiramidal esta- bles se tratan mediante inmovilizacin. En pacientes con sntomas persistentes y alineacin carpiana normal pue- de estar indicado realizar una inyeccin de corticoide mediocarpiana o un desbridamiento artroscpico del li- gamento interseo lunopiramidal. El tratamiento de un ligamento lunopiramidal inestable puede ser fijacin con agujas de la articulacin, reparacin o reconstruccin di- recta del ligamento o artrodesis limitadas, con el objetivo de corregir la disrotacin de la fila proximal del carpo. Luxaciones semilunares y perilunares Las inestabilidades semilunares y perilunares son infre- cuentes y representan lesiones por traumatismo de alta energa. El rasgo definitorio comn es la luxacin del hueso grande o capitado respecto a la articulacin distal del semilunar. En la luxacin semilunar, el semilunar est completamente desplazado respecto a la fosa articular ra- dial (y el hueso grande) y se coloca anterior al radio distal (figura 3, A). En una luxacin perilunar se mantiene la relacin entre el radio distal y el semilunar, pero el hue- so grande adopta una posicin posterior al semilunar (Figura 3, B). Las variantes de este tipo de lesiones pue- den ser una rotura ligamentosa pura alrededor del semi- lunar (lesin del arco menor) o una combinacin de le- siones de estructuras seas y ligamentosas (lesin del arco mayor). Los hombres jvenes son ms propensos a estas lesio- nes y a menudo presentan lesiones asociadas que pueden precisar una asistencia ms urgente. En las luxaciones agudas, debera intentarse una reduccin cerrada para evitar la compresin del nervio mediano. Los pacientes con sntomas progresivos por compresin del nervio me- 53 American Academy of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Knowledge Update 10 Captulo 4: Traumatismos de mueca y mano Radiografas de una lesin por disociacin esca- folunar. A. La proyeccin posteroanterior (PA) muestra aumento del espacio escafolunar y signo del anillo de sello del escafoides. B. La proyeccin lateral muestra inestabilidad posterior del seg- mento intercalado con un ngulo escafolunar de 90. (Por gentileza de Virak Tan, MD, Newark, New Jersey, Estados Unidos.) Figura 2 1 :
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s u p e r i o r diano deberan ser tratados mediante liberacin del tnel carpiano. La presin digital directa sobre el semilunar (a travs de una incisin del tnel carpiano ampliada) de- bera reducir fcilmente la luxacin. El tratamiento defi- nitivo precisa reparacin abierta del ligamento interseo escafolunar (algunos cirujanos reparan tambin el liga- mento interseo lunopiramidal) mediante fijacin inter- carpiana con agujas-K. La va de abordaje quirrgico para esta lesin puede ser una incisin posterior nica o una va de abordaje anterior-posterior combinada. Las lesiones del arco mayor se tratan mediante fijacin de la fractura y refuerzo con sutura de los ligamentos si estn rotos o debilitados. Son previsibles resultados insatis- factorios tras una lesin abierta o un tratamiento dife- rido, y debera considerarse una carpectoma de la fila proximal primaria. Fracturas del radio distal Las fracturas del radio distal son las fracturas ms frecuen- tes de la extremidad superior y representan alrededor del 20% de todas las fracturas. Un porcentaje elevado de estas lesiones afectan a mujeres mayores con osteoporo- sis. A pesar de las innumerables opciones teraputicas, el objetivo final es la recuperacin de la funcin sin dolor. Las radiografas simples (proyecciones PA, verdadera, lateral de la cavidad y oblicua) suelen ser suficientes para evaluar el desplazamiento, la angulacin y la afectacin articular iniciales. Una TC, si es necesaria, puede ser til para determinar el grado de afectacin articular. El tratamiento de las fracturas del radio distal debera individualizarse en funcin del tipo de fractura, el grado de desplazamiento, las lesiones asociadas, el nivel de acti- vidad del paciente y la experiencia y preferencia del ciru- jano. A pesar del entusiasmo por la fijacin interna, de- bera intentarse una reduccin cerrada e inmovilizacin en la mayora de las fracturas del radio distal con conmi- nucin metafisaria e incongruencia articular mnimas. La ciruga generalmente est indicada en las fracturas abiertas, inestables, con 2 mm o ms de desplazamiento articular o asociadas a otras fracturas. La ventaja de la reduccin cerrada e inmovilizacin con escayola de las fracturas del radio distal es su naturaleza no quirrgi- 54 Seccin 1: Extremidad superior Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons A. Radiografa lateral de la mueca con luxacin semilunar. El semilunar est completamente des- plazado fuera de la fosa semilunar del radio dis- tal y se sita anterior al resto del carpo y del ra- dio distal. B. Radiografa lateral de la mueca con luxacin perilunar. El semilunar permanece en contacto con la fosa semilunar del radio distal, pero el hueso grande est luxado respecto al se- milunar y est situado posterior al semilunar. (Por gentileza de Virak Tan, MD, Newark, New Jersey, Estados Unidos.) Figura 3 Tratamiento de la disociacin escafolunar basado en las fases de la clasificacin de Garca-Elas Fase Descripcin Tratamiento 1 Lesin (o distensin) escafolunar parcial Desbridamiento artroscpico Estabilizacin con agujas-K 2 Rotura completa del ligamento escafolunar con ligamento Reparacin directa del ligamento posterior posterior reparable ( capsulodesis posterior) Capsulodesis posterior 3 Rotura escafolunar completa con ligamento posterior irreparable Reconstruccin del ligamento con injerto pero alineacin normal del escafoides tendinoso ( capsulodesis posterior) Capsulodesis posterior 4 Rotura escafolunar completa con tejido irreparable y subluxacin Reconstruccin del ligamento con injerto rotatoria reducible del escafoides tendinoso ( capsulodesis posterior) Capsulodesis posterior 5 Rotura escafolunar completa con desalineacin irreducible Artrodesis carpiana parcial pero sin evidencia de degeneracin del cartlago 6 Rotura escafolunar completa con desalineacin irreducible Tcnica con conservacin de la movilidad y degeneracin del cartlago (carpectoma de la fila proximal o artrodesis de cuatro esquinas) Artrodesis total de mueca Tabla 1 1 :
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s u p e r i o r ca. Sin embargo, hay un riesgo conocido de desplaza- miento secundario (hasta el 89% en pacientes mayores de 65 aos) observado en las radiografas 17 . Los predictores de desplazamiento son la edad avanzada, la conminucin metafisaria y el acortamiento en el momento inicial 17,18 . Los pacientes de edad avanzada toleran bien cierto gra- do de desalineacin del radio distal. Varios estudios han indicado que no hay relacin entre la posicin anatmi- ca de consolidacin y los resultados funcionales 19,20 . El tratamiento quirrgico de las fracturas del radio distal es cada da ms frecuente, aunque no hay eviden- cia cientfica firme de que mejore los resultados para el paciente. La fijacin quirrgica suele recomendarse en las fracturas con acortamiento radial mayor de 3 mm tras la reduccin, inclinacin posterior superior a 10 o desplazamiento intraarticular mayor de 2 mm 21 . Las conclusiones que pueden extraerse de la bibliografa so- bre las fracturas del radio distal son las siguientes 22 : 1) el tratamiento cerrado o la fijacin percutnea con agujas tienen peores resultados radiogrficos que la fijacin externa combinada con agujas percutneas; 2) la fija- cin interna consigue resultados clnicos y radiogrficos al menos similares a los de la fijacin externa combina- da, y 3) dado que la fijacin interna consigue resultados radiogrficos similares a la fijacin externa, es previsi- ble que la fijacin interna consiga mejores resultados ra- diogrficos que la inmovilizacin con escayola o la fija- cin percutnea con agujas. La tendencia en la fijacin quirrgica se aleja de la fija- cin percutnea con agujas y de la fijacin externa, y se acerca a la fijacin interna. Los partidarios de la fijacin interna sealan que el mejor tratamiento de las fracturas del radio distal, igual que el de otras fracturas periarticu- lares, corresponde a la fijacin interna, porque es sufi- cientemente estable para permitir una movilidad activa inmediata de la mueca al tiempo que mantiene la alinea - cin. La fijacin interna, especialmente mediante placas bloqueadas de ngulo fijo, es el tratamiento ms apropia- do para la mayora de las fracturas del radio distal des- plazadas o inestables. En la actualidad, hay ms de 30 ti- pos de implantes disponibles en todo el mundo. Aunque el uso de placas anteriores y de placas posteriores de per- fil bajo puede disminuir las complicaciones relacionadas con la prominencia del material de fijacin, estos implan- tes no eliminan del todo las complicaciones. Adems, tambin se ha prestado mucha atencin a la contractura del pronador cuadrado como causa de limitacin de la rotacin del antebrazo tras la fijacin con una placa an- terior. Aunque el uso de placas bloqueadas es una op- cin teraputica razonable para las fracturas del radio distal, conviene recordar que no ha demostrado una su- perioridad clara respecto a otras opciones teraputicas. El grupo de trabajo sobre fracturas del radio distal de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ha resumido las guas de prctica clnica para el trata- miento de las fracturas del radio distal 21 (tabla 2). Articulacin radiocubital distal El lado cubital de la mueca contiene estructuras anat- micas importantes que contribuyen a la estabilidad al tiempo que permiten la movilidad de la articulacin ra- diocubital distal (ARCD). Los estabilizadores principales de la ARCD son los ligamentos radiocubitales anterio- res y posteriores, as como el fibrocartlago triangular. El diagnstico de inestabilidad puede realizarse con ra- diografas simples, aunque es ms precisa la TC dinmi- ca mediante comparacin con la mueca contraria. La inestabilidad de la ARCD est causada habitualmente por una fractura del radio distal. Si la inestabilidad es ligamentosa pura, habitualmente puede reducirse me- diante manipulacin cerrada. El antebrazo puede inmo- vilizarse en la posicin de estabilidad durante cuatro semanas. La inestabilidad posterior (el cbito distal es posterior al radio distal) generalmente es estable con el antebrazo en pronacin, mientras que en la inestabili- dad anterior ocurre lo contrario. Si la ARCD es muy inestable, debera considerarse la fijacin con agujas-K de 1,5 mm a travs de la articulacin o la reparacin de los ligamentos radiocubitales. Un factor importante para determinar la estabilidad de la ARCD en presencia de una fractura radial distal es la reduccin anatmica para restablecer una escotadura cubital concntrica. La prctica habitual ha sido fijar las fracturas asociadas de la base de la estiloides cubital, debido a la posibilidad de inestabilidad de la ARCD por rotura de los ligamentos radiocubitales. No obstante, un estudio reciente concluy que una fractura de la base de la estiloides cubital sin reparar no parece influir en la funcin ni en el resultado tras fijacin con placa de una fractura radial distal 23 . Lesiones vasculares y de partes blandas Un traumatismo en la mano y en la mueca puede le- sionar mltiples estructuras, segn sea el mecanismo de lesin. En los traumatismos cerrados estn en ries- go los tendones, las articulaciones y el hueso, mien- tras que en los traumatismos penetrantes pueden le- sionarse la piel, los vasos sanguneos y los nervios. Puede ser difcil diagnosticar mediante exploracin fsica una rotura tendinosa parcial por un traumatis- mo cerrado, por lo que es necesario realizar una RM o una ecografa. Lesiones de los tendones extensores El tratamiento de las lesiones de los tendones extensores depende mucho de la localizacin y del tipo de lesin. La lesin cerrada de la banda central (deformidad en ojal de la articulacin IFP) o del tendn extensor terminal (dedo en mazo en la articulacin interfalngica distal) de- bera tratarse mediante inmovilizacin con frula, aun- que en algunos casos puede ser necesaria la ciruga. La lesin de la banda sagital radial puede causar subluxa- cin cubital del extensor comn del dedo, que puede tra- tarse mediante inmovilizacin con frula o ciruga para centrar el tendn sobre la articulacin MCF. Las seccio- nes ms proximales en el tendn extensor requieren re- paracin directa mediante suturas en forma de ocho o central 24 . 55 American Academy of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Knowledge Update 10 Captulo 4: Traumatismos de mueca y mano 1 :
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s u p e r i o r 56 Seccin 1: Extremidad superior Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons Gua de prctica clnica de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para el tratamiento de las fracturas del radio distal Recomendacin Fuerza de la recomendacin No podemos recomendar a favor ni en contra de realizar una descompresin nerviosa si persiste No concluyente la disfuncin tras la reduccin No podemos recomendar a favor ni en contra de la inmovilizacin con escayola como tratamiento No concluyente definitivo de las fracturas inestables bien reducidas inicialmente Apoyamos la fijacin quirrgica frente a la inmovilizacin con escayola de las fracturas con acortamiento Moderada radial > 3 mm, inclinacin posterior > 10 o desplazamiento o escaln articular > 2 mm tras la reduccin No podemos recomendar a favor ni en contra de ninguna tcnica quirrgica especfica de fijacin No concluyente de las fracturas del radio distal No podemos recomendar a favor ni en contra del tratamiento quirrgico en pacientes mayores de 55 aos No concluyente con fracturas del radio distal No podemos recomendar a favor ni en contra de las placas bloqueadas en pacientes mayores de 55 aos No concluyente que reciben tratamiento quirrgico Apoyamos la inmovilizacin rgida frente a las frulas desmontables si se realiza tratamiento Moderada no quirrgico de las fracturas radiales distales desplazadas El uso de frulas desmontables es una opcin aceptable en el tratamiento de las fracturas radiales Dbil distales con desplazamiento mnimo No podemos recomendar a favor ni en contra de la inmovilizacin del codo en pacientes tratados No concluyente mediante inmovilizacin con escayola La evaluacin artroscpica de la superficie articular es una opcin aceptable de tratamiento quirrgico Dbil de las fracturas radiales distales intraarticulares El tratamiento quirrgico de las lesiones ligamentosas asociadas (lesiones LIEL, LP o roturas del CFCT) Dbil en el momento de la fijacin del radio es una opcin aceptable La artroscopia es una opcin aceptable en pacientes con fracturas radiales distales intraarticulares Dbil para mejorar la precisin diagnstica de lesiones ligamentosas de la mueca y la TC es una opcin aceptable parta mejorar la precisin diagnstica en las fracturas intraarticulares No podemos recomendar a favor ni en contra del uso de injertos ni de sustitutos seos complementarios No concluyente cuando se utilizan placas bloqueadas No podemos recomendar a favor ni en contra del uso de injerto seo (autoinjerto o aloinjerto) No concluyente ni de sustitutos de injerto seo para rellenar defectos seos como complemento de otros tratamientos quirrgicos En ausencia de evidencia fiable, este grupo de trabajo opina que en las fracturas radiales distales Consenso que reciben tratamiento no quirrgico debe realizarse un seguimiento radiogrfico cada tres semanas y al final de la inmovilizacin No podemos recomendar si se deberan usar dos o tres agujas-K para la fijacin de fracturas No concluyente del radio distal No podemos recomendar a favor ni en contra de considerar la presencia de una fractura radial distal No concluyente como indicador de fracturas por fragilidad en el futuro No podemos recomendar a favor ni en contra del tratamiento quirrgico de la inestabilidad ARCD No concluyente en pacientes con fracturas radiales distales tratadas quirrgicamente Apoyamos que en todos los pacientes con fracturas radiales distales se haga una radiografa lateral Moderada verdadera del carpo despus de la reduccin para evaluar la alineacin de la ARCD En ausencia de evidencia fiable, este grupo de trabajo opina que todos los pacientes con fracturas Consenso radiales distales y dolor persistente deben ser reevaluados Un programa de ejercicio a domicilio es una opcin aceptable en pacientes que precisan fisioterapia Dbil tras una fractura radial distal En ausencia de evidencia fiable, este grupo de trabajo opina que los pacientes deben realizar ejercicios Consenso de movilidad activa de los dedos tras el diagnstico de fracturas radiales distales Apoyamos que no es necesario que sistemticamente los pacientes reanuden pronto la movilidad Moderada de la mueca tras una fijacin estable de la fractura Para evitar las complicaciones asociadas a la fijacin externa, una opcin aceptable es limitar Dbil la duracin de la fijacin No podemos recomendar en contra de la distraccin excesiva de la mueca cuando se usa No concluyente un fijador externo Apoyamos el tratamiento complementario de las fracturas radiales distales con vitamina C para Moderada prevenir el dolor desproporcionado Tabla 2 1 :
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s u p e r i o r Lesiones de los tendones flexores Si existe la sospecha de lesin del tendn flexor, se re- quiere una exploracin meticulosa para identificar la prdida de fuerza de flexin activa o de movilidad y una lesin asociada del nervio digital (figura 4). Las lesiones se clasifican por zonas anatmicas. La lesin en la zona I es distal a la insercin del flexor superficial del dedo y el flexor profundo del dedo presenta una avulsin en la fa- lange distal o una seccin distal a la polea A4. La avul- sin del tendn (como en el dedo de camiseta) debera reanclarse a su punto de insercin. Aunque est aumen - tan do el uso de arpones en la falange distal, la clsica sutura de traccin externa anudada sobre un botn es una opcin aceptable. Las lesiones del tendn flexor en zona II se localizan entre las poleas A1 y A4. Pueden estar afectados tanto el flexor superficial del dedo como el flexor profundo del dedo (adems de las estructuras vasculonerviosas digi- tales). La reparacin tendinosa en esta zona obliga fre- cuentemente a operar alrededor de las poleas A2 y A4 para evitar el fenmeno de cuerda de arco. Si la lesin tendinosa est sobre cualquiera de estas poleas, se reco- mienda repararlas con una sutura monofilamento de pe- queo calibre al final de la intervencin. Tanto el flexor superficial del dedo como el flexor profundo del dedo deberan repararse con suturas centrales y epitendino- sas. Algunos estudios han sealado que el deslizamiento tendinoso mejora cuando slo se repara una banda del flexor superficial del dedo 25 . Se han realizado numero- sos estudios sobre la reparacin del tendn flexor intra- sinovial. Se han descrito distintos tipos de suturas y exis- ten diversos materiales de sutura. No obstante, se cree que es deseable aumentar el nmero de filamentos cen- trales con material de sutura ms resistente, que hace que el volumen de la sutura sea mnimo (por los nudos). Se ha prestado mucha atencin a disminuir las adheren- cias con distintos compuestos, aunque el uso de los mis- mos sigue siendo generalmente experimental. Una ma- nipulacin atraumtica meticulosa de los extremos tendinosos, unas tcnicas de sutura precisas, la repara- cin de la vaina del tendn flexor y los protocolos de re- habilitacin con movilidad precoz disminuyen las adhe- rencias peritendinosas. Aunque en general se reco- mienda una movilidad precoz controlada, una revisin Cochrane encontr evidencia insuficiente en los estu- dios comparativos publicados para determinar el mejor protocolo de movilizacin 26 . Las lesiones del tendn flexor ms proximales (zo- nas III a V) son menos frecuentes. Las secciones agudas deberan repararse, pero en las roturas por desgaste pue- den ser necesarias transferencias tendinosas. Lesiones nerviosas Las lesiones traumticas de los nervios perifricos son un grupo heterogneo de trastornos que frecuentemente estn asociados a otras lesiones traumticas de partes 57 American Academy of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Knowledge Update 10 Captulo 4: Traumatismos de mueca y mano Gua de prctica clnica de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para el tratamiento de las fracturas del radio distal (continuacin) Recomendacin Fuerza de la recomendacin Los ultrasonidos y/o el fro son opciones aceptables de tratamiento complementario de las fracturas Dbil radiales distales No podemos recomendar a favor ni en contra de la fijacin de las fracturas de la estiloides cubital No concluyente asociadas a fracturas radiales distales No podemos recomendar a favor ni en contra del uso de fijacin externa como nica tcnica No concluyente en el tratamiento de las fracturas si hay hundimiento de la fosa semilunar del radio distal o una fractura en cuatro partes (divisin sagital) ARCD: articulacin radiocubital distal; CFCT: complejo fibrocartilaginoso triangular; LIEL: ligamento interseo escafolunar; LP: ligamento lunopiramidal. (Reproducido de American Academy of Orthopaedic Surgeons: Clinical Practice Guideline on Treatment of Distal Radius Fractures: Rosemont IL. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Dec 2009; http://www.aaos.org/research/guidelines/DRFguideline.asp) Tabla 2 A. Esta fotografa clnica preoperatoria muestra una alteracin de la escalera normal de los dedos anular y meique causada por seccin de los ten- dones flexores. B. Restitucin de la escalera nor- mal tras reparacin primaria de los tendones fle- xores. (Por gentileza de Viark Tan, MD, Newark, New Jersey, Estados Unidos.) Figura 4 1 :
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s u p e r i o r blandas. Cuando es posible, para conseguir el mejor re- sultado funcional, debera realizarse una reparacin pri- maria del nervio en los dos das siguientes a la lesin. No es necesaria una reparacin urgente. Los extremos del nervio deben recortarse hasta llegar a los axones sanos y deben reaproximarse mediante suturas epineu- ral o fascicular en grupo. Debera haber una tensin mnima en la reparacin, para permitir la movilidad en 2-3 semanas. Si no es posible una coaptacin terminoterminal por tensin o separacin, el patrn de referencia teraputico es el autoinjerto. No obstante, se han desarrollado susti- tutos de injerto nervioso, porque los autoinjertos provo- can dficits en la zona donante y son un recurso limita- do. Los canales (conductos nerviosos) de guiado axonal biolgicos y sintticos son sustitutos efectivos para se- paraciones pequeas (alrededor de 2 cm como mxi- mo). Para separaciones ms largas, estn investigndose el refuerzo de los conductos con factor de crecimiento nervioso, factor neurotrfico derivado del cerebro, fac- tor de crecimiento glial, clulas de Schwann y segmen- tos de tejido nervioso normal. Los avances futuros pue- den ser conductos obtenidos mediante bioingeniera que imitan fielmente la organizacin interna de un nervio no lesionado 27 . La transferencia tendinosa puede complementar una reparacin de un nervio motor. Si se hace pronto, la trans- ferencia puede actuar como tutor interno para mantener la funcin y evitar la deformidad durante la recuperacin nerviosa. Lesiones por inyeccin de alta presin A pesar de que el aspecto de la herida de entrada es apa- rentemente benigno, las lesiones por inyeccin de alta presin pueden causar un dao extenso en las partes blandas. Este tipo de lesiones son ms frecuentes en el dedo ndice de la mano no dominante. La fuerza de la in- yeccin, el volumen inyectado, la composicin de la sus- tancia inyectada y el perodo transcurrido entre la lesin y el tratamiento influyen en el grado de lesin mecnica y qumica. La necrosis tisular local y la oclusin vascu- lar pueden provocar la prdida del dedo. El aceite, el clorofluorcarbono y las pinturas en medio acuoso son re- lativamente menos destructivos. Las lesiones menos gra- ves pueden tratarse con xito mediante tratamiento no quirrgico con antibiticos parenterales, elevacin y mo- vilizacin precoz 28,29 . Los disolventes industriales y las pinturas en medio oleoso producen un grado elevado de necrosis tisular. Un estudio amplio sobre lesiones por in- yeccin de pintura en medio oleoso constat una tasa de amputacin del 50 %. Un retraso de la ciruga de ms de 10 horas desde el momento de producirse la lesin aumenta la tasa de amputacin 31 . A pesar de un desbri- damiento quirrgico inicial amplio y agresivo, general- mente es imposible extraer todo el material inyectado. La cobertura antibitica de amplio espectro es impor- tante, porque el tejido necrtico que se forma en estas lesiones es un buen medio de cultivo para el crecimiento bacteriano. Sndrome compartimental La mano puede dividirse en compartimentos interseos anterior y posterior, compartimentos tenar e hipotenar y compartimento digital independiente. El sndrome com- partimental tiene diversas causas, como disminucin del volumen del compartimento por cierre a tensin de los de- fectos fasciales, aplicacin de traccin excesiva a las extre- midades fracturadas y uso de torniquetes, vendajes ceidos o frulas. Otra posibilidad es el aumento del contenido dentro del compartimento causado por hemorragia, cam- bios tras la revascularizacin, traumatismo, alteraciones metablicas o extravasacin de lquido. Se ha comprobado que no hay una fascia diferenciada que rodee por completo ninguno de los msculos intrn- secos de la mano. No obstante, la naturaleza poco elsti- ca de la piel circundante puede contribuir a la aparicin de un sndrome compartimental. Igual que en todas las extremidades, el sndrome compartimental de la mano es una emergencia quirrgica. Si no se trata en las prime- ras 24 horas, se establece una contractura en pocos das, con necrosis muscular que, en ltima instancia, conduce a fibrosis. Los cambios diferidos en el sndrome com- partimental no diagnosticado varan segn el comparti- mento, pero generalmente conducen a una mano rgida y dolor prolongado. Reimplante digital El reimplante digital es una de las intervenciones con ma- yor complejidad tcnica para los cirujanos de la mano. Factores educativos, econmicos y prcticos llevan a muchos cirujanos a no intentar la microciruga 32 . Estas tcnicas quirrgicas se llevan a cabo habitualmente slo en hospitales terciarios de referencia y en hospitales uni- versitarios. Los criterios para reimplante digital varan segn la experiencia del cirujano, pero los objetivos son recu- perar la funcin de la parte reimplantada y una escasa morbilidad para el resto de la extremidad y para el pa- ciente en su conjunto. La supervivencia del dedo no debe ser la indicacin principal. Las indicaciones habi- tuales son las amputaciones traumticas de varios dedos (figura 5), las amputaciones del pulgar, las amputacio- nes a travs de la palma, el reimplante de extremidad mayor y casi cualquier nivel de amputacin en la infan- cia. La amputacin de un solo dedo distal a la insercin del flexor superficial del dedo es apropiada para reim- plante tras una conversacin exhaustiva con el paciente respecto a la morbilidad posible y a las expectativas funcionales a largo plazo. Las contraindicaciones habituales del reimplante son una mutilacin grave de la parte amputada, una lesin segmentaria, enfermedades concurrentes graves y vasos con arterioesclerosis avanzada. El reimplante digital en pacientes con enfermedades psiquitricas concurrentes suele estar contraindicado. El dedo nico, especialmente dedos limtrofes y dedos proximales a la insercin del flexor superficial del dedo, son contraindicaciones rela- tivas para el reimplante. 58 Seccin 1: Extremidad superior Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons 1 :
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s u p e r i o r La seleccin del paciente puede estar influida tambin por otros factores de riesgo. Un metaanlisis amplio 33 constat un peor pronstico en los pacientes con ante- cedentes de diabetes o tabaquismo, en los menores de nueve aos y en los que tenan lesiones causadas por un mecanismo de aplastamiento o de arrancamiento. Las amputaciones de la falange distal y del pulgar, el sexo masculino y el tiempo de isquemia mayor de 12 horas se asocian a un pronstico algo peor. El antecedente de al- coholismo no influye en el pronstico. Con independen- cia de la zona de lesin, la reparacin del mayor nmero de vasos posible est correlacionada con mejor supervi- vencia del implante 34 . La anemia postoperatoria, la he- modilucin y el uso de dextranos afectan negativamente a la tasa de supervivencia del implante digital 35 . Referencias bibliogrficas comentadas 1. Collins AL, Timlin M, Thornes B, OSullivan T: Old prin- ciples revisited: Traction splinting for closed proxi mal phalangeal fractures. Injury 2002;33(3):235-237. 2. Henry M: Soft tissue sleeve approach to open reduction and internal fixation of proximal phalangeal fractures. Tech Hand Up Extrem Surg 2008;12(3):161-165. El autor describe aspectos tcnicos especficos para mejorar el manejo de partes blandas para fijacin abierta de las fracturas de la falange proximal. 3. Horton TC, Hatton M, Davis TR: A prospective randomi- zed controlled study of fixation of long oblique and spi- ral shaft fractures of the proximal phalanx: Closed reduction and percutaneous Kirschner wiring versus open reduc- tion and lag screw fixation. J Hand Surg Br 2003;28(1):5-9. 4. Badia A, Riano F: A simple fixation method for unsta ble bony mallet finger. J Hand Surg Am 2004;29(6): 1051-1055. 5. McAuliffe JA: Dorsal fracture dislocation of the proxi - mal interphalangeal joint. J Hand Surg Am 2008; 33(10): 1885-1888. Este artculo de medicina basada en la evidencia analiza el mejor tratamiento de una fractura-luxacin posterior inestable de la articulacin IFP. 6. Dionysian E, Eaton RG: The long-term outcome of volar plate arthroplasty of the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg Am 2000;25(3):429-437. 7. Calfee RP, Kiefhaber TR, Sommerkamp TG, Stern PJ: Hemi-hamate arthroplasty provides functional recon - struction of acute and chronic proximal interphalan- geal fracture-dislocations. J Hand Surg Am 2009;34(7): 1232-1241. Los autores presentan los casos de 33 pacientes tratados con auto - injerto seo de hemiganchoso para reconstruir una fractura-lu- xacin de la articulacin IFP. Concluyen que esta tcnica es til para tratar las lesiones graves. 8. Katolik LI, Friedrich J, Trumble TE: Repair of acute ul- nar collateral ligament injuries of the thumb metacar - pophalangeal joint: A retrospective comparison of pull- out sutures and bone anchor techniques. Plast Reconstr Surg 2008;122(5):1451-1456. Se presentan dos grupos de pacientes (30 cada uno) tratados mediante reparacin del ligamento colateral cubital de la articu- lacin MCF del pulgar con arpn intraseo o con una sutura de traccin externa anudada sobre un botn. Ambas tcnicas fue- ron efectivas, pero el grupo tratado con arpn logr ms ampli- tud de movimientos y fuerza de pinza en el seguimiento. 59 American Academy of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Knowledge Update 10 Captulo 4: Traumatismos de mueca y mano A. Fotografa clnica de una amputacin digital mltiple causada por una sierra de mesa. La parte amputada del pul- gar era insalvable, por lo que se realiz un reimplante ortotpico del dedo medio amputado en el pulgar y del dedo ndice amputado en el mun del dedo medio. B y C. Fotografas clnicas a los nueve meses de la operacin. (Por gen- tileza de Virak Tan, MD, Newark, New Jersey, Estados Unidos.) Figura 5 1 :
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s u p e r i o r 9. Carlsen BT, Moran SL: Thumb trauma: Bennett frac tures, Rolando fractures, and ulnar collateral ligament injuries. J Hand Surg Am 2009;34(5):945-952. Los autores de este artculo de revisin resumen los avances re- cientes en el campo de los traumatismos del pulgar. 10. Langhoff O, Andersen K, Kjaer-Petersen K: Rolandos fracture. J Hand Surg Br 1991;16(4):454-459. 11. Boles CA: Wrist, scaphoid fractures and complications. eMedicine: Medscape. http://emedicine.com/radio/topic 747.htm. Accessed September 30, 2010. Este artculo de revisin analiza las fracturas de escafoides. 12. Yin ZG, Zhang JB, Kan SL, Wang P: Treatment of acute scaphoid fractures: Systematic review and meta- analysis. Clin Orthop Relat Res 2007;460:142-151. Los resultados de un metaanlisis demostraron que el trata- miento quirrgico de las fracturas de la cintura del escafoides agudas con desplazamiento mnimo o nulo no aporta ventajas respecto a tasas de seudoartrosis, reincorporacin laboral, fuer- za de prensin, movilidad de la mueca ni satisfaccin del pa- ciente en comparacin con el tratamiento no quirrgico. 13. Vinnars B, Pietreanu M, Bodestedt A, Ekenstam F, Ger- din B: Nonoperative compared with operative treatment of acute scaphoid fractures: A randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2008;90(6):1176-1185. Este estudio aleatorizado no encontr ventajas de la fijacin in- terna en comparacin con el tratamiento no quirrgico de frac- turas agudas del escafoides con desplazamiento nulo o mnimo a los 10 aos de seguimiento. Nivel de evidencia: I. 14. Demirkan F, Calandruccio JH, DiAngelo D: Biomechanical evaluation of flexor tendon function after hamate hook excision. J Hand Surg [Br] 2003;28(1): 138-143. 15. Magee T: Comparison of 3-T MRI and arthroscopy of intrinsic wrist ligament and TFCC tears. AJR Am J Roent - genol 2009;192(1):80-85. Este estudio revel que la RM de 3 T es sensible y especfica para detectar lesiones ligamentosas de la mueca. 16. Garcia-Elias M, Lluch AL, Stanley JK: Three-ligament te- nodesis for the treatment of scapholunate dissociation: In- dications and surgical technique. J Hand Surg Am 2006; 31(1):125-134. 17. Makhni EC, Ewald TJ, Kelly S, Day CS: Effect of pa tient age on the radiographic outcomes of distal radius fractu- res subject to nonoperative treatment. J Hand Surg Am 2008;33(8):1301-1308. Los autores evaluaron 124 fracturas del radio distal con trata- miento no quirrgico consolidadas. La tasa de desplazamiento estaba asociada a edad avanzada del paciente. 18. Mackenney PJ, McQueen MM, Elton R: Prediction of instability in distal radial fractures. J Bone Joint Surg Am 2006;88(9):1944-1951. 19. Jaremko JL, Lambert RG, Rowe BH, Johnson JA, Ma- jumdar SR, Lambert RG: Do radiographic indices of dis- tal radius fracture reduction predict outcomes in older adults receiving conservative treatment? Clin Ra diol 2007;62(1):65-72. En este estudio epidemiolgico prospectivo participaron 74 pa- cientes (mayores de 50 aos) con fracturas del radio distal tra- tadas sin ciruga. Los resultados subjetivos no estaban relacio- nados con la aceptabilidad radiogrfica de la reduccin de la fractura. 20. Synn AJ, Makhni EC, Makhni MC, Rozental TD, Day CS: Distal radius fractures in older patients: Is anatomic re- duction necessary? Clin Orthop Relat Res 2009; 467(6): 1612-1620. En este estudio de 53 pacientes (mayores de 55 aos) con fractu- ras del radio distal desplazadas, los autores no hallaron relacin entre reduccin anatmica, evaluada mediante criterios de valo- racin radiogrficos, y resultados funcionales objetivos o subje- tivos. Nivel de evidencia: II. 21. Guideline on the Treatment of Distal Radius Fractures. American Academy of Orthopaedic Surgeons Web site. http://www.aaos.org/Research/guidelines/DRFguideline. asp. Accessed September 30, 2010. El grupo de trabajo de la AAOS presenta su gua clnica para el tratamiento de las fracturas del radio distal. 22. Chen NC, Jupiter JB: Management of distal radial frac- tures. J Bone Joint Surg Am 2007;89(9):2051-2062. En este artculo de revisin, los autores analizan el tratamiento de las fracturas del radio distal. 23. Souer JS, Ring D, Matschke S, Audige L, Marent-Huber M, Jupiter JB; AOCID Prospective ORIF Distal Radius Study Group: Effect of an unrepaired fracture of the ul- nar styloid base on outcome after plate-and-screw fixa tion of a distal radial fracture. J Bone Joint Surg Am 2009; 91(4):830-838. Anlisis retrospectivo de dos grupos de 76 pacientes equipara- bles (presencia o ausencia de fractura de la base de la estiloides cubital). Los autores hallaron que la ausencia de fijacin de la fractura de la base de la estiloides cubital no parece influir en la funcin ni en el resultado tras la fijacin con placa de una fractura del radio distal. 24. Soni P, Stern CA, Foreman KB, Rockwell WB: Ad vances in extensor tendon diagnosis and therapy. Plast Reconstr Surg 2009;123(2):52e-57e. Los autores presentan un resumen de una revisin bibliogrfica de los artculos publicados desde 1989 relacionados con una le- sin del tendn extensor. 25. Tang JB, Xie RG, Cao Y, Ke ZS, Xu Y: A2 pulley inci sion or one slip of the superficialis improves flexor tendon re- pairs. Clin Orthop Relat Res 2007;456:121-127. En un modelo de pollo, la incisin de la polea o la reseccin par- cial del tendn flexor superficial del dedo mejor los resultados de las reparaciones tendinosas. 26. Thien TB, Becker JH, Theis J-C: Rehabilitation after sur- gery for flexor tendon injuries in the hand. Cochrane Da- tabase Syst Rev 2004;4:CD00397910.1002/14651858. CD003979.pub2. 60 Seccin 1: Extremidad superior Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons 1 :
E x t r e m i d a d
s u p e r i o r 27. de Ruiter GC, Malessy MJ, Yaszemski MJ, Windebank AJ, Spinner RJ: Designing ideal conduits for peripheral nerve repair. Neurosurg Focus 2009;26(2):E5. Los autores presentan un artculo de revisin que analiza el con- ducto nervioso ideal para reparar el nervio perifrico. 28. Goetting AT, Carson J, Burton BT: Freon injection in jury to the hand: A report of four cases. J Occup Med 1992; 34(8):775-778. 29. Snarski JT, Birkhahn RH: Non-operative management of a high-pressure water injection injury to the hand. CJEM 2005;7(2):124-126. 30. Mirzayan R, Schnall SB, Chon JH, Holtom PD, Patzakis MJ, Stevanovic MV: Culture results and amputation ra- tes in high-pressure paint gun injuries of the hand. Or tho - pedics 2001;24(6):587-589. 31. Stark HH, Ashworth CR, Boyes JH: Paint-gun injuries of the hand. J Bone Joint Surg Am 1967;49(4):637-647. 32. Payatakes AH, Zagoreos NP, Fedorcik GG, Ruch DS, Le- vin LS: Current practice of microsurgery by members of the American Society for Surgery of the Hand. J Hand Surg Am 2007;32(4):541-547. Una encuesta realizada a miembros de la American Society for Surgery of the Hand puso de manifiesto que el 44 % de los ciru- janos no realizan ciruga de reimplante. Los motivos para no efectuar reimplantes fueron la sobrecarga de trabajo (51%), una confianza insuficiente para realizar reimplantes (39%) y una de- cepcin con los resultados (23 %). 33. Chung KC, Watt AJ, Kotsis SV, Margaliot Z, Haase SC, Kim HM: Treatment of unstable distal radial fractures with the volar locking plating system. J Bone Joint Surg Am 2006;88(12):2687-2694. 34. Lee BI, Chung HY, Kim WK, Kim SW, Dhong ES: The ef- fects of the number and ratio of repaired arteries and veins on the survival rate in digital replantation. Ann Plast Surg 2000;44(3):288-294. 35. Ridha H, Jallali N, Butler PE: The use of dextran post free tissue transfer. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006; 59(9):951-954. 61 American Academy of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Knowledge Update 10 Captulo 4: Traumatismos de mueca y mano