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Fracturas y luxaciones de la mano

Las fracturas y las luxaciones de la mano son lesiones


frecuentes que afectan a personas de todas las edades.
Estas lesiones pueden clasificarse como irreducibles, re-
ducibles-estables y reducibles-inestables. Habitualmente,
el mejor tratamiento de las lesiones reducibles-estables
es la inmovilizacin. El mejor tratamiento de las lesio-
nes irreducibles o inestables es quirrgico. Cuando es
posible, el tratamiento debera permitir una rehabilita-
cin funcional temprana, as como evitar perodos de in-
movilizacin prolongados.
Fracturas de las falanges
Las fracturas de la falange distal son frecuentes, a menu-
do se asocian a lesin del lecho ungueal y pueden perma-
necer dolorosas o sensibles bastante tiempo despus de
la consolidacin. La mayora de estas fracturas pueden
tratarse mediante inmovilizacin con frula o vendaje
compresivo. Las fracturas transversales inestables o las
fracturas asociadas a lesiones desplazadas de la matriz
estril pueden tratarse mediante fijacin longitudinal
complementaria con aguja de Kirschner (aguja-K). Si est
lesionado el lecho ungueal, podra estar indicado usar
suturas absorbibles finas para la reparacin, con inmo-
vilizacin del pliegue con la lmina ungueal nativa o una
lmina metlica.
El tratamiento de las fracturas extraarticulares de las
falanges media y proximal se orienta a restablecer la ana-
toma sea, mantener la reduccin hasta la consolida-
cin sea y conseguir una rehabilitacin funcional. La
estabilidad de la fractura depende ms del mecanismo de
lesin que del tipo de fractura. Las lesiones reducibles
con facilidad y estables tras la reduccin pueden tratar-
se mediante inmovilizacin, con inicio de rehabilitacin
3-4 semanas despus de la lesin. La frula de traccin es
un instrumento efectivo para mantener la reduccin de la
fractura al tiempo que permite la movilidad temprana
1
.
Las lesiones de alta energa con angulacin (> 10), dis-
rotacin (superposicin 50 % con el dedo adyacente),
acortamiento, conminucin y lesiones de partes blandas
asociadas relevantes habitualmente precisan tratamiento
quirrgico. Tambin se emplea tratamiento quirrgico
generalmente en las lesiones ipsilaterales mltiples.
El tratamiento quirrgico de las fracturas extraarticu-
lares de las falanges media y proximal debe prestar aten-
cin a las partes blandas suprayacentes. De lo contrario,
puede haber una lesin del aparato extensor o flexor, o
bien un dedo rgido, con deterioro funcional. En las tc-
nicas de ciruga abierta, la manipulacin delicada de las
partes blandas y el uso de un mtodo de funda de par-
tes blandas
2
puede limitar al mnimo la agresin quirrgi-
ca y la formacin de adherencias postoperatorias. Otros
avances en el diseo de microplacas, materiales de las
placas, anodizacin superficial y la introduccin de la
tecnologa de microbloqueo pueden ampliar la aplicacin
segura al tratamiento de las fracturas al tiempo que dis-
minuyen las complicaciones. La eleccin del tipo de fija-
cin depende mucho de la preferencia del cirujano. Un
estudio aleatorizado prospectivo reciente no encontr di-
ferencias en los resultados de las fracturas de las falan-
ges tratadas quirrgicamente mediante fijacin con agu-
jas-K o con tornillos de compresin
3
.
Lesiones de la articulacin interfalngica distal
No hay acuerdo sobre el tratamiento de las lesiones in-
traarticulares de la articulacin interfalngica distal. Las
fracturas conminutas pueden tratarse con un perodo de
inmovilizacin corto, seguido de movilidad activa tem-
prana, que a menudo restablece la congruencia secunda-
ria. La reduccin y la estabilizacin quirrgica, a pesar
de que consigue una radiografa estticamente aprecia-
ble, provoca a menudo una rigidez considerable. Las le-
siones seas tipo dedo en mazo deberan tratarse casi
siempre mediante inmovilizacin. Si los fragmentos son
grandes, puede estar indicada la fijacin simple con agu-
ja o la fijacin con aguja de bloqueo posterior
4
. Sin em-
bargo, la inmovilizacin con frula como nica medida
tambin consigue un resultado clnico satisfactorio.
Lesiones de la articulacin interfalngica
proximal
La articulacin interfalngica proximal (IFP) es esencial
para la movilidad digital funcional. Una lesin de esta
articulacin puede plantear dificultades de tratamiento y
de rehabilitacin. Las luxaciones simples cerradas se re-
ducen mediante bloqueo anestsico digital; tras la reduc-
cin, hay que explorar la estabilidad. Si la articulacin
precisa menos de 40 de flexin para mantener la estabi-
lidad, se coloca una frula de bloqueo posterior y se ini-
cia la flexin activa precoz. Las secuelas ms frecuentes
son la tumefaccin de la articulacin IFP a largo plazo y
la rigidez residual.
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Captulo 4
Traumatismos de mueca y mano
Virak Tan, MD Leonid I. Katolik, MD
Las lesiones de la articulacin IFP por hiperextensin
y por carga axial provocan a menudo una luxacin pos-
terior, con distintos grados de fractura en la superficie
anterior de la base de la falange media. Las fracturas
que afectan a menos del 30 % de la superficie articular
generalmente pueden estabilizarse mediante inmoviliza-
cin con frula posterior. Las fracturas que afectan al
30-50 % de la articulacin tienen poca estabilidad. Si se
decide tratamiento cerrado de estas lesiones, es esencial
un seguimiento intensivo para detectar la inestabilidad
recurrente. En las fracturas que precisan ms de 40 de
flexin de la articulacin IFP para mantener la estabili-
dad o en las que afectan a ms del 50 % de la superficie
articular, es ms apropiado el tratamiento quirrgico.
No se ha confirmado cul es la tcnica quirrgica ideal
para las fracturas-luxaciones inestables de la articulacin
IFP
5
. La fijacin con agujas de bloqueo posterior estti-
co es adecuada en algunos pacientes, porque es simple y
evita una exposicin quirrgica ms amplia. Puede ser
efectiva en la fase aguda si est afectado menos del 40%
de la articulacin y una frula de bloqueo posterior no
encaja bien. Antes de colocar las agujas, hay que lograr
una reduccin concntrica de la articulacin.
La reduccin abierta y fijacin interna del labio ante-
rior es efectiva si el fragmento es grande. Desafortu-
nadamente, la mayora de las luxaciones de la articula-
cin IFP provocan conminucin del labio anterior. Otra
opcin apropiada es la fijacin externa dinmica, que,
si se coloca de modo correcto, permite la movilidad arti-
cular concntrica y la distraccin a lo largo del arco de
movilidad. Aunque es posible que la reduccin de la
fractura no sea perfecta, la traccin aplicada estabiliza
la conminucin articular y metafisaria, permitiendo su-
ficiente remodelacin articular para mantener estable la
contencin condlea falngica proximal.
La artroplastia de la placa volar avanza la placa volar
fibrocartilaginosa al defecto creado despus de extirpar
el labio anterior conminuto e irreparable. Algunos ciru-
janos sealan que esta tcnica es duradera, con elevada
satisfaccin del paciente en el seguimiento a largo pla-
zo
6
. Parece que el resultado es ms favorable en las le-
siones agudas (evolucin 6 semanas) que en las crni-
cas (evolucin > 6 semanas).
La artroplastia con hemiganchoso es una alternativa
a la artroplastia de la placa volar. Se basa en restablecer
la concavidad anatmica del labio anterior y est indi-
cada en las fracturas conminutas que afectan al 50 % o
ms del labio anterior. Estas fracturas no son apropia-
das para fijacin. Aunque tcnicamente difcil, la artro-
plastia con hemiganchoso es til para recuperar una mo-
vilidad funcional y una estabilidad a largo plazo en las
articulaciones con lesiones graves. La tasa de xito es
ms alta en las lesiones agudas que en las crnicas
7
.
Lesiones de la articulacin
metacarpofalngica
Aunque muchas lesiones de la articulacin metacarpofa-
lngica (MCF) son irreducibles, las luxaciones posterio-
res de la articulacin MCF justifican un intento de re-
duccin cerrada. Las luxaciones irreducibles suelen ser
consecuencia de la interposicin de la placa volar en la
articulacin con retencin de la cabeza metacarpiana en
un ojal entre los tendones flexores y el lumbrical radial.
La reduccin abierta puede efectuarse de modo segu-
ro mediante una va de abordaje anterior o posterior. En
la va de abordaje anterior, hay que prestar mucha aten-
cin para proteger los nervios digitales, que pueden estar
tensos en forma de tienda de campaa sobre la cabeza
metacarpiana. Puede abrirse la polea A1 para permitir
la retraccin de los tendones flexores. Despus, se sec-
ciona longitudinalmente la placa volar, lo que permite la
reduccin.
Las lesiones de los ligamentos colaterales radial o cu-
bital de la articulacin MCF son frecuentes, especial-
mente las del pulgar. La inmovilizacin es adecuada para
tratar las roturas parciales o las fracturas por avulsin sin
desplazamiento. Puede ser difcil distinguir clnicamente
las roturas parciales de las completas. La laxitud asimtri-
ca es un hallazgo diagnstico poco fiable, debido a las di-
ferencias inherentes entre un lado y otro. Para determinar
la presencia de una rotura completa, deberan utilizarse la
ausencia de un tope firme en las pruebas de tensin forza-
da o la presencia de subluxacin esttica. Para la repara-
cin quirrgica de estas lesiones pueden emplearse distin-
tas tcnicas quirrgicas, incluso arpones, sin diferencias
significativas detectadas entre las distintas tcnicas
8
.
Clsicamente, las lesiones agudas se trataban median-
te reparacin primaria y las lesiones crnicas, mediante
reconstruccin con injerto tendinoso. Sin embargo, des-
de la introduccin de los microarpones para hueso pare-
ce que es posible efectuar una reparacin primaria de
algunas lesiones ligamentosas crnicas con resultados
satisfactorios.
Fracturas metacarpianas
El tratamiento no quirrgico consigue resultados funcio-
nales excelentes en las fracturas del cuello metacarpia-
no con angulacin de 40-50 en el quinto metacarpiano,
30 en el cuarto, 20 en el tercero y 10 en el segundo. Las
deformidades mayores de estos valores deberan reducir-
se. Si es necesaria una reduccin abierta, debera consi-
derarse la fijacin con agujas a travs de la fractura.
Las fracturas diafisarias metacarpianas pueden agru-
parse en tres categoras generales: transversasles, oblicuas
o conminutas. Las fracturas transversales son inestables,
pero se reducen con facilidad. Es aceptable cierto grado
de angulacin posterior, pero, en general, una angula-
cin posterior mayor de 30 en el quinto metacarpiano,
de 20 en el cuarto y cualquier grado de angulacin pos-
terior en el tercero y el segundo precisa tratamiento qui-
rrgico.
Las fracturas oblicuas introducen la posibilidad de
acortamiento y de disrotacin, que se toleran mal. Cin-
co grados de disrotacin pueden producir 1,5 cm de su-
perposicin digital. La presencia de disrotacin es un in-
dicador clave de tratamiento quirrgico. Las fracturas
conminutas carecen de estabilidad inherente y deberan
recibir tratamiento quirrgico.
El tratamiento quirrgico est indicado en presencia
de fracturas mltiples, debido a la prdida de la arqui-
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tectura de soporte en los dedos adyacentes. Tambin est
indicado en las fracturas oblicuas (especialmente en los
pacientes con fracturas conminutas mltiples) y en las frac-
turas abiertas (especialmente en las asociadas a lesiones
graves de partes blandas). Las fracturas deberan recibir
tratamiento quirrgico en los pacientes politraumatizados
que no pueden tolerar la inmovilizacin con escayola.
Existen diversos dispositivos y tcnicas quirrgicas para
las fijaciones interna, externa, intersea y percutnea
de las fracturas metacarpianas. Cada una de estas opcio-
nes ofrece al cirujano ventajas relativas respecto a firme-
za de la construccin, facilidad de colocacin y costes.
El cirujano debera evaluar estos factores al seleccio-
nar el tratamiento apropiado. Todas las opciones pueden
conseguir resultados excelentes si se emplean de modo
correcto.
Lesiones de las articulaciones
carpometacarpianas
Las lesiones de las articulaciones carpometacarpianas
(CMC) son relativamente infrecuentes. Los metacarpia-
nos estn asentados de modo muy congruente sobre la
fila distal del carpo, con robustas inserciones ligamento-
sas anteriores, posteriores e intermetacarpianas. Las ar-
ticulaciones CMC del cuarto y el quinto metacarpianos
actan como una bisagra mvil que permite la flexin,
la extensin y la rotacin hacia el pulgar. Esta movilidad
predispone a dichas articulaciones a sufrir una lesin ms
que a cualquiera de las restantes articulaciones CMC.
Aunque es posible una luxacin pura, estas lesiones ocu-
rren con ms frecuencia como fracturas-luxaciones, con
grados variables de fractura a travs del ganchoso, bases
metacarpianas o ambos. La reduccin cerrada y fijacin
percutnea con agujas de la base metacarpiana al me-
tacarpiano adyacente o al carpo suele ser suficiente. Si
existe una avulsin de una porcin grande del gancho-
so, puede efectuarse una reduccin abierta seguida de fi-
jacin con placa o tornillo.
Una fractura de Bennett es una fractura intraarticular
de la base del primer metacarpiano con avulsin del pul-
gar respecto al ligamento oblicuo anterior de la primera
articulacin CMC. Es posible un tratamiento no quirr-
gico en un nmero reducido de estas lesiones que presen-
tan una articulacin congruente y un escaln mnimo
por la fractura. En la mayora de los pacientes, el aduc-
tor del pulgar y el abductor largo del pulgar actan en
conjunto tirando del metacarpiano en direccin radial,
proximal y en supinacin, provocando as una subluxa-
cin de la articulacin. Estas lesiones deberan reducir-
se mediante traccin, extensin y pronacin hacia el dedo
meique. Una vez reducidas, la posicin puede fijarse con
agujas-K al segundo metacarpiano o al carpo. No es ne-
cesario obligatoriamente fijar el fragmento oblicuo an-
terior con las agujas. Si no es posible lograr una reduc-
cin cerrada de la fractura, la ciruga permite mejorar la
visualizacin. Aunque el objetivo es una reduccin con-
gruente sin escaln articular, no hay acuerdo absoluto
entre los cirujanos respecto a los lmites de reduccin
aceptables ni respecto a las implicaciones funcionales a
largo plazo
9
.
Una fractura de Rolando es una lesin tipo piln de
la primera articulacin CMC provocada por una fuerza
axial. Esta fuerza divide el primer metacarpiano en frag-
mentos articular cubital, radial y diafisario. En ocasio-
nes, la superficie articular est fragmentada. Las fractu-
ras de Rolando deberan tratarse con tcnicas cerradas
mediante descarga de la articulacin con un minifijador
externo y estabilizacin complementaria de los fragmen-
tos ms grandes con agujas-K. Igual que las fracturas de
Bennett, la congruencia articular no se correlaciona ne-
cesariamente con el resultado funcional
10
.
Fracturas y luxaciones de la mueca
Fracturas y seudoartrosis carpianas
Fracturas agudas
Las fracturas de los huesos del carpo habitualmente es-
tn causadas por una cada sobre la mano extendida o
por un accidente de trfico. Otras causas son las lesio-
nes por deportes de contacto o por un impacto brusco
sobre la palma de la mano, como sucede en los jugado-
res de bisbol o en los golfistas. Las fracturas de los hue-
sos del carpo representan el 18 % de las fracturas de la
mano, y los huesos que se fracturan con ms frecuencia
son los de la fila proximal del carpo. Estas lesiones pue-
den ser difciles de ver en las radiografas simples, por lo
que, para confirmar el diagnstico, pueden ser necesa-
rios estudios de imagen avanzados (tomografa compu-
tarizada [TC] o resonancia magntica [RM]).
La localizacin de las fracturas de los huesos del car-
po depende de la posicin de la mano y de la mueca en
el momento del impacto, as como de las fuerzas aplica-
das. El escafoides es el hueso carpiano fracturado con
ms frecuencia, seguido por el piramidal y el semilunar.
Las fracturas del escafoides representan hasta el 80 %
de todas las fracturas carpianas. En Estados Unidos se
producen alrededor de 345.000 fracturas del escafoides
al ao, la mayora en personas sanas (15 a 60 aos de
edad)
11
. Las fracturas del escafoides son ms propensas
a presentar complicaciones que las fracturas de otros hue-
sos del carpo, porque la mayor parte del escafoides est
cubierta de cartlago y recibe la mayor parte de la vascu-
larizacin de modo retrgrado.
En general, las fracturas del escafoides con desplaza-
miento mnimo (< 1 mm) o nulo pueden tratarse me-
diante inmovilizacin y tienen una tasa de consolidacin
de alrededor del 90%. No hay un acuerdo firme sobre el
tipo de inmovilizacin necesaria, si es preferible una es-
cayola corta o larga de brazo o del pulgar o una inmovi-
lizacin sin escayola. Durante la ltima dcada ha habi-
do una tendencia favorable a la fijacin quirrgica de las
fracturas de la cintura del escafoides con desplazamiento
mnimo o nulo. Sin embargo, una revisin bibliogrfica
sistemtica no demostr mayores tasas de consolida-
cin, fuerza de prensin, movilidad de la mueca, satis-
faccin del paciente ni disminucin del tiempo hasta el
retorno laboral con la fijacin quirrgica
12
. En un estu-
dio reciente, una evaluacin de los resultados a largo
plazo indicaba que el tratamiento quirrgico parece cau-
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Captulo 4: Traumatismos de mueca y mano
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sar ms complicaciones y est asociado a un riesgo ms
alto de artrosis escafotrapezoidea, segn los hallazgos ra-
diogrficos
13
.
La ciruga est indicada en las fracturas del escafoides
desplazadas, conminutas, localizadas en el polo proxi-
mal, con un ngulo intraescafoideo superior a 35 o aso-
ciadas a fractura radial distal o a luxacin perilunar ip-
silaterales. Un tornillo canulado sin cabeza colocado en
el eje central parece proporcionar la mayor estabilidad y
evita la prominencia. La reduccin abierta puede reali-
zarse por una va de abordaje anterior o posterior. La
va de abordaje anterior es ms apropiada para las frac-
turas del polo distal y de la cintura del escafoides, mien-
tras que la va de abordaje posterior es ms apropiada
para las fracturas del polo proximal. La va de abordaje
posterior tiene ms probabilidad de daar la vasculari-
zacin. La reduccin indirecta o asistida por artrosco-
pia puede facilitar la fijacin percutnea con tornillo de
las fracturas desplazadas.
La mayora de las fracturas del piramidal y del semi-
lunar son lesiones por avulsin de la cpsula posterior
y constituyen el equivalente seo de un esguince de mu-
eca. Estas fracturas pueden tratarse mediante inmovi-
lizacin durante 4-6 semanas. Si se observa un trazo de
fractura en el plano frontal a travs del cuerpo del semi-
lunar, debera descartarse una enfermedad de Kienbock.
Las fracturas del hueso ganchoso generalmente se produ-
cen a travs del gancho de este hueso por un traumatis-
mo directo sobre la palma de la mano. Las fracturas no
desplazadas pueden tratarse mediante inmovilizacin.
En las fracturas desplazadas del gancho del hueso gan-
choso puede estar indicada la fijacin interna o la escisin
del fragmento. La consolidacin parcial o la seudoartro-
sis sintomtica del gancho del hueso ganchoso pueden
tratarse mediante escisin. La mayora de las series de
casos clnicos no han registrado una alteracin significa-
tiva de la fuerza de prensin tras la escisin del gancho
del hueso ganchoso. No obstante, un estudio biomec-
nico observ una disminucin de la fuerza de extensin
y de desviacin cubital de la mueca
14
.
Seudoartrosis
Los factores de riesgo de seudoartrosis de escafoides son
fracturas del polo proximal, diagnstico y tratamiento
diferidos, paciente no colaborador y conminucin o des-
plazamiento en el foco de fractura. La RM con contras-
te intravenoso se usa para evaluar la vascularizacin del
polo proximal (como en los casos de osteonecrosis) y la
magnitud de la artrosis (figura 1). La TC es til para de-
terminar la morfologa del escafoides, incluso la defor-
midad en joroba. El tratamiento de la seudoartrosis de
escafoides se basa en la localizacin de la fractura, la pre-
sencia de osteonecrosis, el grado de deformidad/colapso
y la magnitud de la artrosis. La fijacin percutnea con
tornillo ha conseguido buenos resultados en el tratamien-
to de seudoartrosis seleccionadas sin desplazamiento,
colapso ni osteonecrosis. Para lograr la consolidacin
en presencia de una deformidad en joroba, es necesario
recurrir a un autoinjerto seo estructural obtenido de
la regin anterior combinado con fijacin rgida. Si hay
osteonecrosis del polo proximal, puede estar indicado un
injerto seo vascularizado. En la seudoartrosis sintom-
tica de larga evolucin con artrosis secundaria de mue-
ca considerable (como en la mueca con colapso avanza-
do por seudoartrosis de escafoides), son ms apropiadas
las tcnicas de rescate con conservacin de la movilidad,
como la carpectoma de la fila proximal o la artrodesis
de cuatro esquinas.
Inestabilidad carpiana
En la mueca sana, los huesos de la fila proximal actan
en concierto como segmento intercalado para coordinar
los movimientos entre el radio y el cbito distales y la fila
distal del carpo. Se cree que el escafoides es un estabili-
zador de la articulacin mediocarpiana que acta como
puente entre las filas proximal y distal del carpo. En la
fila proximal, el semilunar est conectado con el escafoi-
des mediante el ligamento interseo escafolunar en for-
ma de U y con el piramidal mediante el ligamento inter-
seo lunopiramidal en forma de C. Las fuerzas opuestas
que actan a travs de estos ligamentos interseos man-
tienen el semilunar en una posicin equilibrada. Al co-
locar la mueca en desviacin radial, se produce flexin
del escafoides, lo que provoca que el semilunar y el pira-
midal le sigan en flexin. En desviacin cubital sucede
lo contrario, y la fila proximal se mueve en extensin.
Disociacin escafolunar
La lesin del ligamento interseo escafolunar es la forma
ms frecuente de inestabilidad de la mueca, que puede
ser dinmica o esttica. La interrupcin del ligamento
interseo escafolunar elimina el momento de flexin del
escafoides respecto al semilunar, permitindole adoptar
una posicin en extensin bajo la influencia del pirami-
dal. De hecho, aumenta la flexin y la supinacin del es-
52
Seccin 1: Extremidad superior
Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons
La resonancia magntica (RM) en T1 con gadoli-
nio intravenoso muestra ausencia de realce en el
polo proximal del escafoides indicativo de osteo-
necrosis en un paciente con seudoartrosis de es-
cafoides. (Por gentileza de Virak Tan, MD, Ne-
wark, New Jersey, Estados Unidos.)
Figura 1
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cafoides, creando una incongruencia en la carilla articu-
lar radioescafoidea. Este trastorno se denomina inesta-
bilidad posterior del segmento intercalado. Se cree, en
general, que si no se corrige progresar a colapso car-
piano y a artrosis de la mueca (colapso escafolunar
avanzado).
La mayora de los pacientes con disociacin escafolu-
nar presentan dolor de mueca o debilidad con la carga.
Algunos pacientes notan un chasquido o una sensacin de
choque doloroso con el movimiento. La exploracin re-
vela a menudo un tumefaccin ligera en el intervalo esca-
folunar, que puede confundirse con un ganglin. La prue-
ba de desplazamiento del escafoides suele intensificar el
dolor y puede producir una sacudida.
Las radiografas que deben obtenerse si se sospecha
una lesin del ligamento interseo escafolunar son pro-
yecciones posteroanteriores (PA) en posicin neutra, con
el puo cerrado, en desviacin cubital y una proyeccin
lateral (figura 2). Puede ser til comparar las radiogra -
fas del lado lesionado con las del lado sano. La gamma-
grafa sea y la artrografa simple han sido remplazadas
casi por completo debido a su escasa especificidad para
las lesiones ligamentosas. La RM y la artrografa-RM
o la artrografa-TC son los estudios de imagen principa-
les para diagnosticar las roturas de los ligamentos de la
mueca. Estudios recientes sealan que la artrografa-TC
es ms precisa que la RM de 1,5 tesla (T) y que la artro-
grafa-RM para detectar roturas de los ligamentos esca-
folunar y lunopiramidal. En general, la RM de 3 T tiene
mejor capacidad diagnstica que la RM de 1,5 T
15
. No
obstante, la artroscopia sigue siendo el patrn de refe-
rencia para el diagnstico.
El tratamiento de la inestabilidad escafolunar sigue
siendo un gran reto para los cirujanos de la mano, debi-
do a que los resultados obtenidos no han sido unifor-
mes. Las roturas parciales pueden tratarse mediante in-
movilizacin o desbridamiento artroscpico. La rotura
ligamentosa completa precisa reduccin y fijacin con
agujas combinada con reparacin ligamentosa posterior
primaria o reconstruccin ligamentosa. Los autores de un
estudio realizado en 2006 propusieron seis fases de diso-
ciacin escafolunar y describieron un algoritmo terapu-
tico basado en estas fases (tabla 1).
Disociacin lunopiramidal
Las roturas del ligamento interseo lunopiramidal habi-
tualmente estn asociadas a otras lesiones ligamentosas
intercarpianas o radiocarpianas, como luxaciones semi-
lunares o perilunares. Se han observado lesiones aisladas
por una cada sobre la mano en desviacin radial, exten-
sin y pronacin o con la mueca en flexin. Las manio-
bras de provocacin, como la maniobra de bamboleo, y
las pruebas de desenvainado y cizallamiento pueden ser
positivas. Las radiografas pueden mostrar signos de ines-
tabilidad carpiana con flexin del semilunar (como en la
inestabilidad anterior del segmento intercalado). La ar-
trografa-RM puede mostrar una fuga de contraste en la
articulacin lunopiramidal. Sin embargo, de modo simi-
lar a otras lesiones de partes blandas de la mueca, la ar-
troscopia sigue siendo la mejor tcnica para evaluar la
rotura. Las roturas del ligamento lunopiramidal esta-
bles se tratan mediante inmovilizacin. En pacientes con
sntomas persistentes y alineacin carpiana normal pue-
de estar indicado realizar una inyeccin de corticoide
mediocarpiana o un desbridamiento artroscpico del li-
gamento interseo lunopiramidal. El tratamiento de un
ligamento lunopiramidal inestable puede ser fijacin con
agujas de la articulacin, reparacin o reconstruccin di-
recta del ligamento o artrodesis limitadas, con el objetivo
de corregir la disrotacin de la fila proximal del carpo.
Luxaciones semilunares y perilunares
Las inestabilidades semilunares y perilunares son infre-
cuentes y representan lesiones por traumatismo de alta
energa. El rasgo definitorio comn es la luxacin del
hueso grande o capitado respecto a la articulacin distal
del semilunar. En la luxacin semilunar, el semilunar est
completamente desplazado respecto a la fosa articular ra-
dial (y el hueso grande) y se coloca anterior al radio distal
(figura 3, A). En una luxacin perilunar se mantiene la
relacin entre el radio distal y el semilunar, pero el hue-
so grande adopta una posicin posterior al semilunar
(Figura 3, B). Las variantes de este tipo de lesiones pue-
den ser una rotura ligamentosa pura alrededor del semi-
lunar (lesin del arco menor) o una combinacin de le-
siones de estructuras seas y ligamentosas (lesin del arco
mayor).
Los hombres jvenes son ms propensos a estas lesio-
nes y a menudo presentan lesiones asociadas que pueden
precisar una asistencia ms urgente. En las luxaciones
agudas, debera intentarse una reduccin cerrada para
evitar la compresin del nervio mediano. Los pacientes
con sntomas progresivos por compresin del nervio me-
53 American Academy of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Knowledge Update 10
Captulo 4: Traumatismos de mueca y mano
Radiografas de una lesin por disociacin esca-
folunar. A. La proyeccin posteroanterior (PA)
muestra aumento del espacio escafolunar y signo
del anillo de sello del escafoides. B. La proyeccin
lateral muestra inestabilidad posterior del seg-
mento intercalado con un ngulo escafolunar
de 90. (Por gentileza de Virak Tan, MD, Newark,
New Jersey, Estados Unidos.)
Figura 2
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diano deberan ser tratados mediante liberacin del tnel
carpiano. La presin digital directa sobre el semilunar (a
travs de una incisin del tnel carpiano ampliada) de-
bera reducir fcilmente la luxacin. El tratamiento defi-
nitivo precisa reparacin abierta del ligamento interseo
escafolunar (algunos cirujanos reparan tambin el liga-
mento interseo lunopiramidal) mediante fijacin inter-
carpiana con agujas-K. La va de abordaje quirrgico
para esta lesin puede ser una incisin posterior nica o
una va de abordaje anterior-posterior combinada. Las
lesiones del arco mayor se tratan mediante fijacin de la
fractura y refuerzo con sutura de los ligamentos si estn
rotos o debilitados. Son previsibles resultados insatis-
factorios tras una lesin abierta o un tratamiento dife-
rido, y debera considerarse una carpectoma de la fila
proximal primaria.
Fracturas del radio distal
Las fracturas del radio distal son las fracturas ms frecuen-
tes de la extremidad superior y representan alrededor
del 20% de todas las fracturas. Un porcentaje elevado de
estas lesiones afectan a mujeres mayores con osteoporo-
sis. A pesar de las innumerables opciones teraputicas, el
objetivo final es la recuperacin de la funcin sin dolor.
Las radiografas simples (proyecciones PA, verdadera,
lateral de la cavidad y oblicua) suelen ser suficientes para
evaluar el desplazamiento, la angulacin y la afectacin
articular iniciales. Una TC, si es necesaria, puede ser til
para determinar el grado de afectacin articular.
El tratamiento de las fracturas del radio distal debera
individualizarse en funcin del tipo de fractura, el grado
de desplazamiento, las lesiones asociadas, el nivel de acti-
vidad del paciente y la experiencia y preferencia del ciru-
jano. A pesar del entusiasmo por la fijacin interna, de-
bera intentarse una reduccin cerrada e inmovilizacin
en la mayora de las fracturas del radio distal con conmi-
nucin metafisaria e incongruencia articular mnimas.
La ciruga generalmente est indicada en las fracturas
abiertas, inestables, con 2 mm o ms de desplazamiento
articular o asociadas a otras fracturas. La ventaja de la
reduccin cerrada e inmovilizacin con escayola de las
fracturas del radio distal es su naturaleza no quirrgi-
54
Seccin 1: Extremidad superior
Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons
A. Radiografa lateral de la mueca con luxacin
semilunar. El semilunar est completamente des-
plazado fuera de la fosa semilunar del radio dis-
tal y se sita anterior al resto del carpo y del ra-
dio distal. B. Radiografa lateral de la mueca
con luxacin perilunar. El semilunar permanece
en contacto con la fosa semilunar del radio distal,
pero el hueso grande est luxado respecto al se-
milunar y est situado posterior al semilunar.
(Por gentileza de Virak Tan, MD, Newark, New
Jersey, Estados Unidos.)
Figura 3
Tratamiento de la disociacin escafolunar basado en las fases de la clasificacin de Garca-Elas
Fase Descripcin Tratamiento
1 Lesin (o distensin) escafolunar parcial Desbridamiento artroscpico
Estabilizacin con agujas-K
2 Rotura completa del ligamento escafolunar con ligamento Reparacin directa del ligamento posterior
posterior reparable ( capsulodesis posterior)
Capsulodesis posterior
3 Rotura escafolunar completa con ligamento posterior irreparable Reconstruccin del ligamento con injerto
pero alineacin normal del escafoides tendinoso ( capsulodesis posterior)
Capsulodesis posterior
4 Rotura escafolunar completa con tejido irreparable y subluxacin Reconstruccin del ligamento con injerto
rotatoria reducible del escafoides tendinoso ( capsulodesis posterior)
Capsulodesis posterior
5 Rotura escafolunar completa con desalineacin irreducible Artrodesis carpiana parcial
pero sin evidencia de degeneracin del cartlago
6 Rotura escafolunar completa con desalineacin irreducible Tcnica con conservacin de la movilidad
y degeneracin del cartlago (carpectoma de la fila proximal o artrodesis
de cuatro esquinas)
Artrodesis total de mueca
Tabla 1
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ca. Sin embargo, hay un riesgo conocido de desplaza-
miento secundario (hasta el 89% en pacientes mayores de
65 aos) observado en las radiografas
17
. Los predictores
de desplazamiento son la edad avanzada, la conminucin
metafisaria y el acortamiento en el momento inicial
17,18
.
Los pacientes de edad avanzada toleran bien cierto gra-
do de desalineacin del radio distal. Varios estudios han
indicado que no hay relacin entre la posicin anatmi-
ca de consolidacin y los resultados funcionales
19,20
.
El tratamiento quirrgico de las fracturas del radio
distal es cada da ms frecuente, aunque no hay eviden-
cia cientfica firme de que mejore los resultados para el
paciente. La fijacin quirrgica suele recomendarse en
las fracturas con acortamiento radial mayor de 3 mm
tras la reduccin, inclinacin posterior superior a 10 o
desplazamiento intraarticular mayor de 2 mm
21
. Las
conclusiones que pueden extraerse de la bibliografa so-
bre las fracturas del radio distal son las siguientes
22
: 1) el
tratamiento cerrado o la fijacin percutnea con agujas
tienen peores resultados radiogrficos que la fijacin
externa combinada con agujas percutneas; 2) la fija-
cin interna consigue resultados clnicos y radiogrficos
al menos similares a los de la fijacin externa combina-
da, y 3) dado que la fijacin interna consigue resultados
radiogrficos similares a la fijacin externa, es previsi-
ble que la fijacin interna consiga mejores resultados ra-
diogrficos que la inmovilizacin con escayola o la fija-
cin percutnea con agujas.
La tendencia en la fijacin quirrgica se aleja de la fija-
cin percutnea con agujas y de la fijacin externa, y se
acerca a la fijacin interna. Los partidarios de la fijacin
interna sealan que el mejor tratamiento de las fracturas
del radio distal, igual que el de otras fracturas periarticu-
lares, corresponde a la fijacin interna, porque es sufi-
cientemente estable para permitir una movilidad activa
inmediata de la mueca al tiempo que mantiene la alinea -
cin. La fijacin interna, especialmente mediante placas
bloqueadas de ngulo fijo, es el tratamiento ms apropia-
do para la mayora de las fracturas del radio distal des-
plazadas o inestables. En la actualidad, hay ms de 30 ti-
pos de implantes disponibles en todo el mundo. Aunque
el uso de placas anteriores y de placas posteriores de per-
fil bajo puede disminuir las complicaciones relacionadas
con la prominencia del material de fijacin, estos implan-
tes no eliminan del todo las complicaciones. Adems,
tambin se ha prestado mucha atencin a la contractura
del pronador cuadrado como causa de limitacin de la
rotacin del antebrazo tras la fijacin con una placa an-
terior. Aunque el uso de placas bloqueadas es una op-
cin teraputica razonable para las fracturas del radio
distal, conviene recordar que no ha demostrado una su-
perioridad clara respecto a otras opciones teraputicas.
El grupo de trabajo sobre fracturas del radio distal de
la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
ha resumido las guas de prctica clnica para el trata-
miento de las fracturas del radio distal
21
(tabla 2).
Articulacin radiocubital distal
El lado cubital de la mueca contiene estructuras anat-
micas importantes que contribuyen a la estabilidad al
tiempo que permiten la movilidad de la articulacin ra-
diocubital distal (ARCD). Los estabilizadores principales
de la ARCD son los ligamentos radiocubitales anterio-
res y posteriores, as como el fibrocartlago triangular.
El diagnstico de inestabilidad puede realizarse con ra-
diografas simples, aunque es ms precisa la TC dinmi-
ca mediante comparacin con la mueca contraria. La
inestabilidad de la ARCD est causada habitualmente
por una fractura del radio distal. Si la inestabilidad es
ligamentosa pura, habitualmente puede reducirse me-
diante manipulacin cerrada. El antebrazo puede inmo-
vilizarse en la posicin de estabilidad durante cuatro
semanas. La inestabilidad posterior (el cbito distal es
posterior al radio distal) generalmente es estable con el
antebrazo en pronacin, mientras que en la inestabili-
dad anterior ocurre lo contrario. Si la ARCD es muy
inestable, debera considerarse la fijacin con agujas-K
de 1,5 mm a travs de la articulacin o la reparacin de
los ligamentos radiocubitales.
Un factor importante para determinar la estabilidad
de la ARCD en presencia de una fractura radial distal es
la reduccin anatmica para restablecer una escotadura
cubital concntrica. La prctica habitual ha sido fijar las
fracturas asociadas de la base de la estiloides cubital,
debido a la posibilidad de inestabilidad de la ARCD por
rotura de los ligamentos radiocubitales. No obstante,
un estudio reciente concluy que una fractura de la base
de la estiloides cubital sin reparar no parece influir en la
funcin ni en el resultado tras fijacin con placa de una
fractura radial distal
23
.
Lesiones vasculares y de partes blandas
Un traumatismo en la mano y en la mueca puede le-
sionar mltiples estructuras, segn sea el mecanismo
de lesin. En los traumatismos cerrados estn en ries-
go los tendones, las articulaciones y el hueso, mien-
tras que en los traumatismos penetrantes pueden le-
sionarse la piel, los vasos sanguneos y los nervios.
Puede ser difcil diagnosticar mediante exploracin
fsica una rotura tendinosa parcial por un traumatis-
mo cerrado, por lo que es necesario realizar una RM
o una ecografa.
Lesiones de los tendones extensores
El tratamiento de las lesiones de los tendones extensores
depende mucho de la localizacin y del tipo de lesin.
La lesin cerrada de la banda central (deformidad en
ojal de la articulacin IFP) o del tendn extensor terminal
(dedo en mazo en la articulacin interfalngica distal) de-
bera tratarse mediante inmovilizacin con frula, aun-
que en algunos casos puede ser necesaria la ciruga. La
lesin de la banda sagital radial puede causar subluxa-
cin cubital del extensor comn del dedo, que puede tra-
tarse mediante inmovilizacin con frula o ciruga para
centrar el tendn sobre la articulacin MCF. Las seccio-
nes ms proximales en el tendn extensor requieren re-
paracin directa mediante suturas en forma de ocho o
central
24
.
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Captulo 4: Traumatismos de mueca y mano
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Seccin 1: Extremidad superior
Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons
Gua de prctica clnica de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
para el tratamiento de las fracturas del radio distal
Recomendacin Fuerza de la
recomendacin
No podemos recomendar a favor ni en contra de realizar una descompresin nerviosa si persiste No concluyente
la disfuncin tras la reduccin
No podemos recomendar a favor ni en contra de la inmovilizacin con escayola como tratamiento No concluyente
definitivo de las fracturas inestables bien reducidas inicialmente
Apoyamos la fijacin quirrgica frente a la inmovilizacin con escayola de las fracturas con acortamiento Moderada
radial > 3 mm, inclinacin posterior > 10 o desplazamiento o escaln articular > 2 mm tras la reduccin
No podemos recomendar a favor ni en contra de ninguna tcnica quirrgica especfica de fijacin No concluyente
de las fracturas del radio distal
No podemos recomendar a favor ni en contra del tratamiento quirrgico en pacientes mayores de 55 aos No concluyente
con fracturas del radio distal
No podemos recomendar a favor ni en contra de las placas bloqueadas en pacientes mayores de 55 aos No concluyente
que reciben tratamiento quirrgico
Apoyamos la inmovilizacin rgida frente a las frulas desmontables si se realiza tratamiento Moderada
no quirrgico de las fracturas radiales distales desplazadas
El uso de frulas desmontables es una opcin aceptable en el tratamiento de las fracturas radiales Dbil
distales con desplazamiento mnimo
No podemos recomendar a favor ni en contra de la inmovilizacin del codo en pacientes tratados No concluyente
mediante inmovilizacin con escayola
La evaluacin artroscpica de la superficie articular es una opcin aceptable de tratamiento quirrgico Dbil
de las fracturas radiales distales intraarticulares
El tratamiento quirrgico de las lesiones ligamentosas asociadas (lesiones LIEL, LP o roturas del CFCT) Dbil
en el momento de la fijacin del radio es una opcin aceptable
La artroscopia es una opcin aceptable en pacientes con fracturas radiales distales intraarticulares Dbil
para mejorar la precisin diagnstica de lesiones ligamentosas de la mueca y la TC es una opcin
aceptable parta mejorar la precisin diagnstica en las fracturas intraarticulares
No podemos recomendar a favor ni en contra del uso de injertos ni de sustitutos seos complementarios No concluyente
cuando se utilizan placas bloqueadas
No podemos recomendar a favor ni en contra del uso de injerto seo (autoinjerto o aloinjerto) No concluyente
ni de sustitutos de injerto seo para rellenar defectos seos como complemento de otros tratamientos
quirrgicos
En ausencia de evidencia fiable, este grupo de trabajo opina que en las fracturas radiales distales Consenso
que reciben tratamiento no quirrgico debe realizarse un seguimiento radiogrfico cada tres semanas
y al final de la inmovilizacin
No podemos recomendar si se deberan usar dos o tres agujas-K para la fijacin de fracturas No concluyente
del radio distal
No podemos recomendar a favor ni en contra de considerar la presencia de una fractura radial distal No concluyente
como indicador de fracturas por fragilidad en el futuro
No podemos recomendar a favor ni en contra del tratamiento quirrgico de la inestabilidad ARCD No concluyente
en pacientes con fracturas radiales distales tratadas quirrgicamente
Apoyamos que en todos los pacientes con fracturas radiales distales se haga una radiografa lateral Moderada
verdadera del carpo despus de la reduccin para evaluar la alineacin de la ARCD
En ausencia de evidencia fiable, este grupo de trabajo opina que todos los pacientes con fracturas Consenso
radiales distales y dolor persistente deben ser reevaluados
Un programa de ejercicio a domicilio es una opcin aceptable en pacientes que precisan fisioterapia Dbil
tras una fractura radial distal
En ausencia de evidencia fiable, este grupo de trabajo opina que los pacientes deben realizar ejercicios Consenso
de movilidad activa de los dedos tras el diagnstico de fracturas radiales distales
Apoyamos que no es necesario que sistemticamente los pacientes reanuden pronto la movilidad Moderada
de la mueca tras una fijacin estable de la fractura
Para evitar las complicaciones asociadas a la fijacin externa, una opcin aceptable es limitar Dbil
la duracin de la fijacin
No podemos recomendar en contra de la distraccin excesiva de la mueca cuando se usa No concluyente
un fijador externo
Apoyamos el tratamiento complementario de las fracturas radiales distales con vitamina C para Moderada
prevenir el dolor desproporcionado
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Lesiones de los tendones flexores
Si existe la sospecha de lesin del tendn flexor, se re-
quiere una exploracin meticulosa para identificar la
prdida de fuerza de flexin activa o de movilidad y una
lesin asociada del nervio digital (figura 4). Las lesiones
se clasifican por zonas anatmicas. La lesin en la zona I
es distal a la insercin del flexor superficial del dedo y el
flexor profundo del dedo presenta una avulsin en la fa-
lange distal o una seccin distal a la polea A4. La avul-
sin del tendn (como en el dedo de camiseta) debera
reanclarse a su punto de insercin. Aunque est aumen -
tan do el uso de arpones en la falange distal, la clsica
sutura de traccin externa anudada sobre un botn es
una opcin aceptable.
Las lesiones del tendn flexor en zona II se localizan
entre las poleas A1 y A4. Pueden estar afectados tanto el
flexor superficial del dedo como el flexor profundo del
dedo (adems de las estructuras vasculonerviosas digi-
tales). La reparacin tendinosa en esta zona obliga fre-
cuentemente a operar alrededor de las poleas A2 y A4
para evitar el fenmeno de cuerda de arco. Si la lesin
tendinosa est sobre cualquiera de estas poleas, se reco-
mienda repararlas con una sutura monofilamento de pe-
queo calibre al final de la intervencin. Tanto el flexor
superficial del dedo como el flexor profundo del dedo
deberan repararse con suturas centrales y epitendino-
sas. Algunos estudios han sealado que el deslizamiento
tendinoso mejora cuando slo se repara una banda del
flexor superficial del dedo
25
. Se han realizado numero-
sos estudios sobre la reparacin del tendn flexor intra-
sinovial. Se han descrito distintos tipos de suturas y exis-
ten diversos materiales de sutura. No obstante, se cree
que es deseable aumentar el nmero de filamentos cen-
trales con material de sutura ms resistente, que hace
que el volumen de la sutura sea mnimo (por los nudos).
Se ha prestado mucha atencin a disminuir las adheren-
cias con distintos compuestos, aunque el uso de los mis-
mos sigue siendo generalmente experimental. Una ma-
nipulacin atraumtica meticulosa de los extremos
tendinosos, unas tcnicas de sutura precisas, la repara-
cin de la vaina del tendn flexor y los protocolos de re-
habilitacin con movilidad precoz disminuyen las adhe-
rencias peritendinosas. Aunque en general se reco-
mienda una movilidad precoz controlada, una revisin
Cochrane encontr evidencia insuficiente en los estu-
dios comparativos publicados para determinar el mejor
protocolo de movilizacin
26
.
Las lesiones del tendn flexor ms proximales (zo-
nas III a V) son menos frecuentes. Las secciones agudas
deberan repararse, pero en las roturas por desgaste pue-
den ser necesarias transferencias tendinosas.
Lesiones nerviosas
Las lesiones traumticas de los nervios perifricos son
un grupo heterogneo de trastornos que frecuentemente
estn asociados a otras lesiones traumticas de partes
57 American Academy of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Knowledge Update 10
Captulo 4: Traumatismos de mueca y mano
Gua de prctica clnica de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
para el tratamiento de las fracturas del radio distal (continuacin)
Recomendacin Fuerza de la
recomendacin
Los ultrasonidos y/o el fro son opciones aceptables de tratamiento complementario de las fracturas Dbil
radiales distales
No podemos recomendar a favor ni en contra de la fijacin de las fracturas de la estiloides cubital No concluyente
asociadas a fracturas radiales distales
No podemos recomendar a favor ni en contra del uso de fijacin externa como nica tcnica No concluyente
en el tratamiento de las fracturas si hay hundimiento de la fosa semilunar del radio distal
o una fractura en cuatro partes (divisin sagital)
ARCD: articulacin radiocubital distal; CFCT: complejo fibrocartilaginoso triangular; LIEL: ligamento interseo escafolunar; LP: ligamento lunopiramidal.
(Reproducido de American Academy of Orthopaedic Surgeons: Clinical Practice Guideline on Treatment of Distal Radius Fractures: Rosemont IL. American Academy
of Orthopaedic Surgeons, Dec 2009; http://www.aaos.org/research/guidelines/DRFguideline.asp)
Tabla 2
A. Esta fotografa clnica preoperatoria muestra
una alteracin de la escalera normal de los dedos
anular y meique causada por seccin de los ten-
dones flexores. B. Restitucin de la escalera nor-
mal tras reparacin primaria de los tendones fle-
xores. (Por gentileza de Viark Tan, MD, Newark,
New Jersey, Estados Unidos.)
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blandas. Cuando es posible, para conseguir el mejor re-
sultado funcional, debera realizarse una reparacin pri-
maria del nervio en los dos das siguientes a la lesin.
No es necesaria una reparacin urgente. Los extremos
del nervio deben recortarse hasta llegar a los axones
sanos y deben reaproximarse mediante suturas epineu-
ral o fascicular en grupo. Debera haber una tensin
mnima en la reparacin, para permitir la movilidad en
2-3 semanas.
Si no es posible una coaptacin terminoterminal por
tensin o separacin, el patrn de referencia teraputico
es el autoinjerto. No obstante, se han desarrollado susti-
tutos de injerto nervioso, porque los autoinjertos provo-
can dficits en la zona donante y son un recurso limita-
do. Los canales (conductos nerviosos) de guiado axonal
biolgicos y sintticos son sustitutos efectivos para se-
paraciones pequeas (alrededor de 2 cm como mxi-
mo). Para separaciones ms largas, estn investigndose
el refuerzo de los conductos con factor de crecimiento
nervioso, factor neurotrfico derivado del cerebro, fac-
tor de crecimiento glial, clulas de Schwann y segmen-
tos de tejido nervioso normal. Los avances futuros pue-
den ser conductos obtenidos mediante bioingeniera que
imitan fielmente la organizacin interna de un nervio no
lesionado
27
.
La transferencia tendinosa puede complementar una
reparacin de un nervio motor. Si se hace pronto, la trans-
ferencia puede actuar como tutor interno para mantener
la funcin y evitar la deformidad durante la recuperacin
nerviosa.
Lesiones por inyeccin de alta presin
A pesar de que el aspecto de la herida de entrada es apa-
rentemente benigno, las lesiones por inyeccin de alta
presin pueden causar un dao extenso en las partes
blandas. Este tipo de lesiones son ms frecuentes en el
dedo ndice de la mano no dominante. La fuerza de la in-
yeccin, el volumen inyectado, la composicin de la sus-
tancia inyectada y el perodo transcurrido entre la lesin
y el tratamiento influyen en el grado de lesin mecnica
y qumica. La necrosis tisular local y la oclusin vascu-
lar pueden provocar la prdida del dedo. El aceite, el
clorofluorcarbono y las pinturas en medio acuoso son re-
lativamente menos destructivos. Las lesiones menos gra-
ves pueden tratarse con xito mediante tratamiento no
quirrgico con antibiticos parenterales, elevacin y mo-
vilizacin precoz
28,29
. Los disolventes industriales y las
pinturas en medio oleoso producen un grado elevado de
necrosis tisular. Un estudio amplio sobre lesiones por in-
yeccin de pintura en medio oleoso constat una tasa de
amputacin del 50 %. Un retraso de la ciruga de ms
de 10 horas desde el momento de producirse la lesin
aumenta la tasa de amputacin
31
. A pesar de un desbri-
damiento quirrgico inicial amplio y agresivo, general-
mente es imposible extraer todo el material inyectado.
La cobertura antibitica de amplio espectro es impor-
tante, porque el tejido necrtico que se forma en estas
lesiones es un buen medio de cultivo para el crecimiento
bacteriano.
Sndrome compartimental
La mano puede dividirse en compartimentos interseos
anterior y posterior, compartimentos tenar e hipotenar y
compartimento digital independiente. El sndrome com-
partimental tiene diversas causas, como disminucin del
volumen del compartimento por cierre a tensin de los de-
fectos fasciales, aplicacin de traccin excesiva a las extre-
midades fracturadas y uso de torniquetes, vendajes ceidos
o frulas. Otra posibilidad es el aumento del contenido
dentro del compartimento causado por hemorragia, cam-
bios tras la revascularizacin, traumatismo, alteraciones
metablicas o extravasacin de lquido.
Se ha comprobado que no hay una fascia diferenciada
que rodee por completo ninguno de los msculos intrn-
secos de la mano. No obstante, la naturaleza poco elsti-
ca de la piel circundante puede contribuir a la aparicin
de un sndrome compartimental. Igual que en todas las
extremidades, el sndrome compartimental de la mano
es una emergencia quirrgica. Si no se trata en las prime-
ras 24 horas, se establece una contractura en pocos das,
con necrosis muscular que, en ltima instancia, conduce
a fibrosis. Los cambios diferidos en el sndrome com-
partimental no diagnosticado varan segn el comparti-
mento, pero generalmente conducen a una mano rgida
y dolor prolongado.
Reimplante digital
El reimplante digital es una de las intervenciones con ma-
yor complejidad tcnica para los cirujanos de la mano.
Factores educativos, econmicos y prcticos llevan a
muchos cirujanos a no intentar la microciruga
32
. Estas
tcnicas quirrgicas se llevan a cabo habitualmente slo
en hospitales terciarios de referencia y en hospitales uni-
versitarios.
Los criterios para reimplante digital varan segn la
experiencia del cirujano, pero los objetivos son recu-
perar la funcin de la parte reimplantada y una escasa
morbilidad para el resto de la extremidad y para el pa-
ciente en su conjunto. La supervivencia del dedo no
debe ser la indicacin principal. Las indicaciones habi-
tuales son las amputaciones traumticas de varios dedos
(figura 5), las amputaciones del pulgar, las amputacio-
nes a travs de la palma, el reimplante de extremidad
mayor y casi cualquier nivel de amputacin en la infan-
cia. La amputacin de un solo dedo distal a la insercin
del flexor superficial del dedo es apropiada para reim-
plante tras una conversacin exhaustiva con el paciente
respecto a la morbilidad posible y a las expectativas
funcionales a largo plazo.
Las contraindicaciones habituales del reimplante son
una mutilacin grave de la parte amputada, una lesin
segmentaria, enfermedades concurrentes graves y vasos
con arterioesclerosis avanzada. El reimplante digital en
pacientes con enfermedades psiquitricas concurrentes
suele estar contraindicado. El dedo nico, especialmente
dedos limtrofes y dedos proximales a la insercin del
flexor superficial del dedo, son contraindicaciones rela-
tivas para el reimplante.
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La seleccin del paciente puede estar influida tambin
por otros factores de riesgo. Un metaanlisis amplio
33
constat un peor pronstico en los pacientes con ante-
cedentes de diabetes o tabaquismo, en los menores de
nueve aos y en los que tenan lesiones causadas por un
mecanismo de aplastamiento o de arrancamiento. Las
amputaciones de la falange distal y del pulgar, el sexo
masculino y el tiempo de isquemia mayor de 12 horas se
asocian a un pronstico algo peor. El antecedente de al-
coholismo no influye en el pronstico. Con independen-
cia de la zona de lesin, la reparacin del mayor nmero
de vasos posible est correlacionada con mejor supervi-
vencia del implante
34
. La anemia postoperatoria, la he-
modilucin y el uso de dextranos afectan negativamente
a la tasa de supervivencia del implante digital
35
.
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pophalangeal joint: A retrospective comparison of pull-
out sutures and bone anchor techniques. Plast Reconstr
Surg 2008;122(5):1451-1456.
Se presentan dos grupos de pacientes (30 cada uno) tratados
mediante reparacin del ligamento colateral cubital de la articu-
lacin MCF del pulgar con arpn intraseo o con una sutura de
traccin externa anudada sobre un botn. Ambas tcnicas fue-
ron efectivas, pero el grupo tratado con arpn logr ms ampli-
tud de movimientos y fuerza de pinza en el seguimiento.
59 American Academy of Orthopaedic Surgeons Orthopaedic Knowledge Update 10
Captulo 4: Traumatismos de mueca y mano
A. Fotografa clnica de una amputacin digital mltiple causada por una sierra de mesa. La parte amputada del pul-
gar era insalvable, por lo que se realiz un reimplante ortotpico del dedo medio amputado en el pulgar y del dedo
ndice amputado en el mun del dedo medio. B y C. Fotografas clnicas a los nueve meses de la operacin. (Por gen-
tileza de Virak Tan, MD, Newark, New Jersey, Estados Unidos.)
Figura 5
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9. Carlsen BT, Moran SL: Thumb trauma: Bennett frac tures,
Rolando fractures, and ulnar collateral ligament injuries.
J Hand Surg Am 2009;34(5):945-952.
Los autores de este artculo de revisin resumen los avances re-
cientes en el campo de los traumatismos del pulgar.
10. Langhoff O, Andersen K, Kjaer-Petersen K: Rolandos
fracture. J Hand Surg Br 1991;16(4):454-459.
11. Boles CA: Wrist, scaphoid fractures and complications.
eMedicine: Medscape. http://emedicine.com/radio/topic
747.htm. Accessed September 30, 2010.
Este artculo de revisin analiza las fracturas de escafoides.
12. Yin ZG, Zhang JB, Kan SL, Wang P: Treatment of acute
scaphoid fractures: Systematic review and meta- analysis.
Clin Orthop Relat Res 2007;460:142-151.
Los resultados de un metaanlisis demostraron que el trata-
miento quirrgico de las fracturas de la cintura del escafoides
agudas con desplazamiento mnimo o nulo no aporta ventajas
respecto a tasas de seudoartrosis, reincorporacin laboral, fuer-
za de prensin, movilidad de la mueca ni satisfaccin del pa-
ciente en comparacin con el tratamiento no quirrgico.
13. Vinnars B, Pietreanu M, Bodestedt A, Ekenstam F, Ger-
din B: Nonoperative compared with operative treatment
of acute scaphoid fractures: A randomized clinical trial.
J Bone Joint Surg Am 2008;90(6):1176-1185.
Este estudio aleatorizado no encontr ventajas de la fijacin in-
terna en comparacin con el tratamiento no quirrgico de frac-
turas agudas del escafoides con desplazamiento nulo o mnimo
a los 10 aos de seguimiento. Nivel de evidencia: I.
14. Demirkan F, Calandruccio JH, DiAngelo D: Biomechanical
evaluation of flexor tendon function after hamate hook
excision. J Hand Surg [Br] 2003;28(1): 138-143.
15. Magee T: Comparison of 3-T MRI and arthroscopy of
intrinsic wrist ligament and TFCC tears. AJR Am J Roent
-
genol 2009;192(1):80-85.
Este estudio revel que la RM de 3 T es sensible y especfica
para detectar lesiones ligamentosas de la mueca.
16. Garcia-Elias M, Lluch AL, Stanley JK: Three-ligament te-
nodesis for the treatment of scapholunate dissociation: In-
dications and surgical technique. J Hand Surg Am 2006;
31(1):125-134.
17. Makhni EC, Ewald TJ, Kelly S, Day CS: Effect of pa tient
age on the radiographic outcomes of distal radius fractu-
res subject to nonoperative treatment. J Hand Surg Am
2008;33(8):1301-1308.
Los autores evaluaron 124 fracturas del radio distal con trata-
miento no quirrgico consolidadas. La tasa de desplazamiento
estaba asociada a edad avanzada del paciente.
18. Mackenney PJ, McQueen MM, Elton R: Prediction of
instability in distal radial fractures. J Bone Joint Surg Am
2006;88(9):1944-1951.
19. Jaremko JL, Lambert RG, Rowe BH, Johnson JA, Ma-
jumdar SR, Lambert RG: Do radiographic indices of dis-
tal radius fracture reduction predict outcomes in older
adults receiving conservative treatment? Clin Ra diol
2007;62(1):65-72.
En este estudio epidemiolgico prospectivo participaron 74 pa-
cientes (mayores de 50 aos) con fracturas del radio distal tra-
tadas sin ciruga. Los resultados subjetivos no estaban relacio-
nados con la aceptabilidad radiogrfica de la reduccin de la
fractura.
20. Synn AJ, Makhni EC, Makhni MC, Rozental TD, Day CS:
Distal radius fractures in older patients: Is anatomic re-
duction necessary? Clin Orthop Relat Res 2009; 467(6):
1612-1620.
En este estudio de 53 pacientes (mayores de 55 aos) con fractu-
ras del radio distal desplazadas, los autores no hallaron relacin
entre reduccin anatmica, evaluada mediante criterios de valo-
racin radiogrficos, y resultados funcionales objetivos o subje-
tivos. Nivel de evidencia: II.
21. Guideline on the Treatment of Distal Radius Fractures.
American Academy of Orthopaedic Surgeons Web site.
http://www.aaos.org/Research/guidelines/DRFguideline.
asp. Accessed September 30, 2010.
El grupo de trabajo de la AAOS presenta su gua clnica para el
tratamiento de las fracturas del radio distal.
22. Chen NC, Jupiter JB: Management of distal radial frac-
tures. J Bone Joint Surg Am 2007;89(9):2051-2062.
En este artculo de revisin, los autores analizan el tratamiento
de las fracturas del radio distal.
23. Souer JS, Ring D, Matschke S, Audige L, Marent-Huber
M, Jupiter JB; AOCID Prospective ORIF Distal Radius
Study Group: Effect of an unrepaired fracture of the ul-
nar styloid base on outcome after plate-and-screw fixa tion
of a distal radial fracture. J Bone Joint Surg Am 2009;
91(4):830-838.
Anlisis retrospectivo de dos grupos de 76 pacientes equipara-
bles (presencia o ausencia de fractura de la base de la estiloides
cubital). Los autores hallaron que la ausencia de fijacin de la
fractura de la base de la estiloides cubital no parece influir en
la funcin ni en el resultado tras la fijacin con placa de una
fractura del radio distal.
24. Soni P, Stern CA, Foreman KB, Rockwell WB: Ad vances
in extensor tendon diagnosis and therapy. Plast Reconstr
Surg 2009;123(2):52e-57e.
Los autores presentan un resumen de una revisin bibliogrfica
de los artculos publicados desde 1989 relacionados con una le-
sin del tendn extensor.
25. Tang JB, Xie RG, Cao Y, Ke ZS, Xu Y: A2 pulley inci sion
or one slip of the superficialis improves flexor tendon re-
pairs. Clin Orthop Relat Res 2007;456:121-127.
En un modelo de pollo, la incisin de la polea o la reseccin par-
cial del tendn flexor superficial del dedo mejor los resultados
de las reparaciones tendinosas.
26. Thien TB, Becker JH, Theis J-C: Rehabilitation after sur-
gery for flexor tendon injuries in the hand. Cochrane Da-
tabase Syst Rev 2004;4:CD00397910.1002/14651858.
CD003979.pub2.
60
Seccin 1: Extremidad superior
Orthopaedic Knowledge Update 10 American Academy of Orthopaedic Surgeons
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27. de Ruiter GC, Malessy MJ, Yaszemski MJ, Windebank
AJ, Spinner RJ: Designing ideal conduits for peripheral
nerve repair. Neurosurg Focus 2009;26(2):E5.
Los autores presentan un artculo de revisin que analiza el con-
ducto nervioso ideal para reparar el nervio perifrico.
28. Goetting AT, Carson J, Burton BT: Freon injection in jury
to the hand: A report of four cases. J Occup Med 1992;
34(8):775-778.
29. Snarski JT, Birkhahn RH: Non-operative management of
a high-pressure water injection injury to the hand. CJEM
2005;7(2):124-126.
30. Mirzayan R, Schnall SB, Chon JH, Holtom PD, Patzakis
MJ, Stevanovic MV: Culture results and amputation ra-
tes in high-pressure paint gun injuries of the hand. Or tho -
pedics 2001;24(6):587-589.
31. Stark HH, Ashworth CR, Boyes JH: Paint-gun injuries of
the hand. J Bone Joint Surg Am 1967;49(4):637-647.
32. Payatakes AH, Zagoreos NP, Fedorcik GG, Ruch DS, Le-
vin LS: Current practice of microsurgery by members of
the American Society for Surgery of the Hand. J Hand
Surg Am 2007;32(4):541-547.
Una encuesta realizada a miembros de la American Society for
Surgery of the Hand puso de manifiesto que el 44 % de los ciru-
janos no realizan ciruga de reimplante. Los motivos para no
efectuar reimplantes fueron la sobrecarga de trabajo (51%), una
confianza insuficiente para realizar reimplantes (39%) y una de-
cepcin con los resultados (23 %).
33. Chung KC, Watt AJ, Kotsis SV, Margaliot Z, Haase SC,
Kim HM: Treatment of unstable distal radial fractures
with the volar locking plating system. J Bone Joint Surg
Am 2006;88(12):2687-2694.
34. Lee BI, Chung HY, Kim WK, Kim SW, Dhong ES: The ef-
fects of the number and ratio of repaired arteries and veins
on the survival rate in digital replantation. Ann Plast Surg
2000;44(3):288-294.
35. Ridha H, Jallali N, Butler PE: The use of dextran post
free tissue transfer. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;
59(9):951-954.
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Captulo 4: Traumatismos de mueca y mano