Anda di halaman 1dari 7

Skenario B Blok 26

Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang
dari Bangka 6 bulan yang lalu. Sejak 6 hari ini, demam muncul setiap hari, disertai menggigil
dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual, dan
rasa penuh di perut.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 96x/menit, RR
28x/menit, temperature aksila : 39C.
Kepala : sclera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+,
Leher : pembesaran KGB -/-
Thoraks : paru dan jantung dalam batas normal.
Abdomen : lien teaba schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae.
Ekstremitas : edema pretibial -/-
Pemeriksaan penunjang :
Hb 9g/dl, RBC 4,5 juta, WBC 11.000/mm
3
, trombosit 200.000/mm
3

DDR : ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal dan
kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat schuffners dot.

KLARIFIKASI ISTILAH
1. Demam : peningkatan temperature tubuh di atas normal lebih dari 37.2C.
2. Menggigil : usaha tubuh untuk meningkatkan suhu tubuh melalui gerakan involunter.
3. Keringat dingin :
4. Rasa penuh di perut :
5. Compos mentis : sadar sepenuhnya, GCS 11- 15.
6. Schuffner 4 : ukuran pembesaran lien di umbilicus diukur dari arcus costae sampai spina
ischiadica anterior superior kanan.
7. Edema pretibial : pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan interseluler
tubuh di bagian pretibial.
8. DDR : Drike druple test, pemeriksaan apusan darah tebal untuk menetukan ada tidaknya
parasite malaria.
9. Gambaran ring form : gambaran apusan darah tebal menyerupai cincin yang disebabkan
malaria terutama ditemukan pada plasmodium falciparum.
10. Schuffners dot : gambaran apusan darah tebal menyerupai titik-titik yang ditimbulkan
akibat malaria terutama ditemukan pada plasmodium vivax pada fase tropozoit.

IDENTIFIKASI MASALAH
1. Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak
pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu.
2. Sejak 6 hari ini, demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah
keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual, dan rasa penuh di
perut.
3. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi
96x/menit, RR 28x/menit, temperature aksila : 39C.
Kepala : sclera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+,
Leher : pembesaran KGB -/-
Thoraks : paru dan jantung dalam batas normal.
Abdomen : lien teaba schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae.
Ekstremitas : edema pretibial -/-
4. Pemeriksaan penunjang :
Hb 9g/dl, RBC 4,5 juta, WBC 11.000/mm
3
, trombosit 200.000/mm
3
5. DDR : ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung
tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat schuffners dot.

ANALISIS MASALAH
1. Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak
pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu.
a. Bagaimana hubungan terjadinya demam yang hilang timbul dengan riwayat
perjalanan ke Bangka 6 bulan yang lalu? (1)
Penyakit malaria ditularkan oleh nyamuk hanya dari genus Anopheles. Di Indonesia
sendiri telah diidentifikasi ada 90 spesies dan 24 spesies diantaranya telah
dikonfirmasi sebagai nyamuk penular malaria. Di setiap daerah dimana terjadi
transmisi malaria biasanya hanya ada 1 atau paling banyak 3 spesies Anopheles yang
menjadi vektor penting. Vektor-vektor tersebut memiliki habitat, mulai dari rawa-
rawa, pegunungan, sawah, pantai dan lain-lain (Achmadi, 2005).
Setelah nyamuk Anopheles yang mengandung parasit malaria menggigit manusia,
maka keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk kedalam darah dan
jaringan hati. Siklus ini berlangsung di dalam sel hati. Jumlah merosoit yang
dikeluarkan skizon hati berbeda untuk setiap spesies. P. falciparum menghasilkan
40.000 merosoit, P. vivax lebih dari 10.000, P. ovale 15.000 merosoit. Di dalam sel
darah merah membelah, sampai sel darah merah tersebut pecah. Setiap merosoit
dapat menghasilakn 20.000 sporosoit. Pada P. vivax dan P. ovale ada yang
ditemukan dalam bentuk laten di dalam sel hati dan disebut hipnosoit sebagai suatu
fase dari siklus hidup parasit yang dapat menyebabkan penyakit kumat/kambuh (long
term relapse). Bentuk hipnosoit dari P. vivax bisa hidup sebagai dormant stage
sampai beberapa tahun. Sejauh ini diketahui bahwa P. vivax dapat kambuh berkali-
kali sampai jangka waktu 34 tahun, sedangkan P.ovale sampai bertahun-tahun, bila
pengobatan tidak adekuat. P. falciparum dapat persisten selama 12 tahun dan P.
malariae sampai 21 tahun. (Depkes, 2003b). 2) Siklus di dalam sel darah merah
(eritrositer)
Siklus skizogoni eritrositer yang menimbulkan demam. Merosoit masuk kedalam
darah kemudian tumbuh dan berkembang menjadi 924 merosoit (tergantung
spesies). Pertumbuhan ini membutuhkan waktu 48 jam untuk malaria tertiana (P.
falciparum, P.vivax dan P.ovale), serta 72 jam untuk malaria quartana (P. malariae).
Fase gametogoni yang menyebabkan seseorang menjadi sumber penular penyakit
bagi vektor malaria. Beberapa parasit tidak mengulangi siklus seksual, tetapi
berkembang menjadi gametosit jantan dan gametosit betina. Gametosit pada P.vivax
dan P.ovale timbul 23 hari sesudah terjadi parasitemia, P. falciparum 614 hari dan
P.malariae beberapa bulan kemudian (Depkes, 2003b)


b. Jelaskan etiologi dan patofisiologi demam pada kasus? (2)
c. Jelaskan hubungan patofisiologi demam dengan menggigil dan keringat dingin! (3)
d. Apa makna klinis dari demam hilang timbul? (4)

2. Sejak 6 hari ini, demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah
keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual, dan rasa penuh di
perut
a. Jelaskan makna klinis demam disertai menggigil dan berkurang setelah keluar
keringat dingin? (5)
b. Kenapa demam muncul kembali sejak 6 hari ini? (6)
Marchoux dalam Cogswell (1992) menjelaskan mekanisme terjadinya relaps
pada penyakit malaria sebagai berikut:
. Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk ke dalam
peredaran darah. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati
tetapi beberapa di fagositosis. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian sporozoit yang
menjadi hipnozoit setelah beberapa waktu ( beberapa bulan hingga 5 tahun) menjadi
aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses ini dianggap
sebagai timbulnya relaps jangka panjang (long term relaps) atau rekurens (
recurrence).
Tidak efektifnya respon imun dari penderita
Suatu kenyataan bahwa terjadinya penyakit akan menimbulkan respons imun dari
hospes yaitu dengan adanya reaksi radang, hal tersebut bergantung pada derajat
infeksinya. Terjadinya relaps dan timbulnya penyakit erat hubungannya dengan
rendahnya titer antibodi atau peningkatan kemampuan parasit melawan antibodi
tersebut. Respon imun terhadap malaria bersifat spesies spesifik, seseorang yang
imun terhadap P.vivax akan terserang penyakit malaria lagi bila terinfeksi oleh
P.falciparum (http//www.malariasite.com, 22 November 2008).

Pengobatan yang tidak sempurna
Obat-obat malaria yang bersifat skizontisid darah efektif menekan proses skizogoni
fase eritrosit dan mengurangi gejala klinis. Karena merasa sudah sehat penderita
berhenti minum obat sebelum seluruh dosis obat habis. Kebiasaan lain adalah
penderita berbagi obat dengan penderita lain sehingga dosis yang diharapkan tidak
tercapai. Ini mengakibatkan relaps jangka pendek. Pada kasus P. vivax dan P. ovale
dapat terjadi pengaktifan kembali dari hipnozoit di hati dan menyebabkan relaps
jangka panjang (http//www.malariasite.com, 22 November 2008).
.

c. Jelaskan makna klinis dari keluhan sakit kepala dan patofisiologinya dengan demam
malaria? (7)
d. Jelaskan makna klinis dari mual dan patofisiologinya dengan demam malaria?
(8) hepatosplenomegali-menekan lambung-mual
e. Jelaskan makna klinis dari rasa penuh di perut dan patofisiologinya dengan demam
malaria? (9)
f. Jelaskan fase demam pada kasus ini! (10)

3. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi
96x/menit, RR 24x/menit, temperature aksila : 39C.
Kepala : sclera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+,
Leher : pembesaran KGB -/-
Thoraks : paru dan jantung dalam batas normal.
Abdomen : lien teraba schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae
(hepatosplenomegaly hubungan dengan rasa penuh di perut)
Ekstremitas : edema pretibial -/-
a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik?
i. Tachypneu (11)
ii. Hiperpireksia (12)
iii. Konjunctiva anemis (13)
iv. Hepatomegaly (14)
v. Splenomegaly(15)

4. Pemeriksaan penunjang :
Hb 9g/dl, RBC 4,5 juta, WBC 11.000/mm
3
, trombosit 200.000/mm
3
a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan penunjang?
i. Anemia (16)
ii. Leukositosis (17)

5. DDR : ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung
tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat schuffners dot.
a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan DDR? (18)
b. Jelaskan cara melakukan pemeriksaan DDR? (19)
Prinsip : Setetes darah diwarnai dengan larutan Giemsa
Alat dan Bahan :
Alat :
- Obyek gelas
- Mikroskop
Bahan :
- Darah
- Larutan Giemsa
- Oil Emersi

Prosedur Pemeriksaan :
1) Darah diteteskan pada obyek gelas lalu diameter diperbesar kemudian biarkan
kering
2) Diwarnai dengan Giemsa 1 : 9 selama 30 menit atau 1 : 3 selama 7 10 menit
3) Bilas dan keringkan
4) Preparat yang telah ada ditetesi oil emersi
5) Diperiksa dibawah mikroskop dengan perbesaran 100X
Interpretasi Hasil :
Positif : Bila ditemukan Plasmodium

6. Apa diagnosis banding untuk kasus ini? (20)
7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis untuk kasus ini? (21)
8. Apa diagnosis kerja untuk kasus ini? (22)
9. Jelaskan pathogenesis kasus ini? (23)
10. Jelaskan epidemiologi penyakit infeksi di Bangka yang berhubungan dengan kasus ini?
(24)
11. Jelaskan penatalaksaan untuk kasus ini? (25)
12. Apa komplikasi untuk kasus ini? (26)
Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma, yaitu bila dalam waktu 30
menit penderita
tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal. Keadaan ini berlangsung
selama 30 menit.
Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam.
Gagal Ginjal Yaitu kelainan urin output yang < 400 ml/24 jam pada orang dewasa dan
12
m/kg berat badan/24 jam pada anak. Kreatinin dalam serum meningkat > 3 mg/dl. 2.5.4.
Hipoglikemia
Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu < 40 mg/dl. Hipoglikemia dapat juga
sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug. 2.5.5. Gangguan
keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa.
Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi, yaitu penurunan tekanan
okular dan turgor kulit. 2.5.6. Edema paru.
Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan,
yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada. Keadaan ini dapat
dilihat dengan radiografik. 2.5.7. Kolaps sirkulatorik dan syok.
Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik < 80 mm Hg pada posisi
berbaring dan < 50 mm Hg pada anak-anak. Disebut juga dengan malaria algid bila
menyebabkan syok dan hipovolemik.

13. Jelaskan pencegahan untuk kasus ini? (27)
14. Apa prognosis kasus ini? (28)
Kebanyakan pasien dengan komplikasi malaria menunjukan perbaikan dalam waktu 48
jam setelah dimulai pengobatan dan tidak ada demam selama 96 jam. Infeksi P
falciparum membawa prognosis yang buruk dengan angka kematian yang tinggi jika
tidak diobati. Namun, jika infeksi ini didiagnosis dini dan diobati dengan tepat, prognosis
sangat baik.

15. Apa SKDI kasus ini? (29)

HIPOTESIS
Tn. Yasin, 38 tahun, diduga menderita malaria setelah pulang dari Bangka 6 bulan yang
lalu disebabkan plasmodium vivax atau plasmodium ovale.

LI
1. Malaria
M FAZA NAUFAL 1 10 19 28 8 17 26
RAHMATUL IKBAL 2 11 20 29 9 18 27
ALI ZAINAL ABIDIN 3 12 21 1 10 19 28
ALIVIA NABDAKH 4 13 22 2 11 20 29
NYIMAS IRINA SILVANI 5 14 23 3 12 21 LI
AL HAFIZH UTAMA 6 15 24 4 13 22 LI
MAHARDIKA YANTARA 7 16 25 5 14 23 LI
SHARANJIT KAUR AUTAR SINGH 8 17 26 6 15 24 LI
KEYSHIA NUR YAZID 9 18 27 7 16 25 LI
SHELVIA CHALISTA

JAWABAN DIKIRIM KE EMAIL IKBAL ikbalPaPezcircuit@yahoo.com