car segn el agente causal, segn el riesgo previo (bajo riesgo, las adquiridas por sujetos sanos en la comunidad; riesgo medio, las que aparecen en edades avanzadas en sujetos sanos, y alto riesgo, las que aparecen en bronconeumopat- as crnicas avanzadas, en cardiopa- tas descompensadas, en inmuno- deprimidos y en hepatopatas cr- nicas avanzadas) y segn lugar de adquisicin (intrahospitalarias, si aparecen en un paciente a partir de las 72 horas de su ingreso y hasta 3 das despus del alta, y extrahospi- talarias, todas las restantes adquiri- das en el medio comunitario habi- tual del individuo) (tabla 1). La NAC es relativamente fre- cuente. Su incidencia es de 5- 11/1.000 personas/ao, mayor en nios y en ancianos, y supone un 5-12% de las infecciones respira- torias para las que se prescriben antibiticos. Un 20-40% ingre- san en los hospitales. La mortali- dad es mayor, del 4-14%; requie- ren ingreso en UCI del 22-50% y, particularmente, si se precisa ventilacin mecnica, supera el 50%. El coste asociado a la neumona adquirida en la comunidad es ele- vado y ligado sobre todo a la asis- tencia hospitalaria. FARMACOTERAPIA Neumona adquirida en la comunidad J OS ANTONIO LOZANO Farmacutico comunitario. Mster en Informacin y Consejo Sanitario en laOficinadeFarmacia. La neumona es la inflamacin del parnquima pulmonar. Esta definicin incluye un gran nmero de enfermedades que difieren en su etiologa clnica, pronstico y tratamiento. Es causada por muy distintos agentes, la mayora infecciosos, aunque tambin por agentes fsicos (radioterapia) o qumicos (gases txicos). El presente trabajo aborda la neumona adquirida en la comunidad (NAC), que es la ms comn y sobre la que el farmacutico va a ser consultado en su oficina de farmacia. 82 OFFARM VOL 22 NM 8 SEPTIEMBRE 2003 MBITO FARMACUTICO Documento descargado de http://www.doymafarma.com el 14/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Ante un paciente con NAC, lo ms importante es la adecuada valoracin clnica basada en datos elementales de historia y explora- cin fsica para clasificar al pacien- te en funcin de factores pronsti- cos. De esa clasificacin pronstica depender el tipo de tratamiento emprico aconsejado, la indicacin de pruebas complementarias para evaluar etiologa o gravedad, la conveniencia de derivar a un cen- tro hospitalario para ampliar prue- bas diagnsticas y decidir la perti- nencia del ingreso hospitalario. La decisin de hospitalizacin debe basarse en condiciones poten- ciales de gravedad, la mayora de las cuales se indican en la tabla 2, pero hay que valorar tambin situaciones individuales como la posibilidad de cumplimiento de un tratamiento en rgimen ambu- latorio, disponibilidad de supervi- sin en el domicilio y grado de autonoma. Clnica Haciendo una aproximacin a la etiologadelaneumonaapartir de las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y radiolgicas se pueden diferenciar dos grandes grupos sin- drmicos: sndrometpico y atpico. Sndrometpico Consiste en la presentacin de un cuadro agudo con fiebre alta, esca- lofros, dolor torcico de tipo pleu- rtico y tos productiva con esputo purulento. En la auscultacin pul- monar se detectan crepitantes y datos de condensacin en los espa- cios areos (soplo tubrico o egofo- na). En la radiografa de trax existe una condensacin homog- nea y bien delimitada que suele afectar a un lbulo/patrn alveolar. Suele presentar leucocitos con neu- trofilia. Entre los microorganismos que causan este sndrome el ms caracterstico y frecuente es S. pneumoniae. En la actualidad, L. pneumophilase incluye mejor en el sndrome tpico. Sndromeatpico Se caracteriza por una clnica ms larvada (subaguda) con fiebre menos alta sin escalofros, malestar general, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca. En un 50% delos casos laexploracin es normal. Laauscul- tacin pulmonar suele ser normal. En laradiografadetrax seaprecia un infiltrado intersticial o infiltra- dos mltiples. La leucocitosis es menor y puedeno manifestarse. Es laformadepresentacin habitual de M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psi- tacci, C. burnetti y virus. Pauta diagnstica Historia clnica y exploracin fsica completas. Radiografa de trax, frente y perfil. Analtica general. Hemograma completo, glucemia, urea, creati- nina, iones. Gasometra arterial si hay taquipnea, pulsioximetra con Sat O 2 <94%, afeccin de ms de un lbulo o antecedentes de pato- loga respiratoria. Dos hemocultivos. Muestra de orina para detec- cin de antgeno neumoccico y de Legionellasi existe contexto epide- miolgico y/o el paciente est grave. Gram y cultivo de esputo si la muestra es aceptable. En poca de brote epidmico y clnica sugerente en pacientes mayores de 65 aos, puede solici- tarse deteccin de antgeno gripal. Si el contexto epidemiolgico es sugerentey/o en caso deneumona grave, cursar una primera muestra deserologaparaneumona. Estudio de micobacterias ante la menor sospecha clnica o radio- lgica y en pacientes con infeccin por el VIH. Si existe derrame pleural, enviar muestra de lquido para estudio microbiolgico, deteccin de antgeno neumoccico, recuen- to celular, protenas, glucosa, pH, LDH y estudio de micobacterias y ADA si se sospecha tuberculosis. Tratamiento Medidasgenerales Incluyen la utilizacin de antipir- ticos y analgsicos para la fiebre y el dolor pleurtico y asegurar una correcta hidratacin. Los nios con vmitos o con enfermedad grave con dificultad respiratoria precisan una perfusin intravenosa de man- tenimiento, recomendndose una restriccin hdrica a un 80% de las necesidades basales. Es importan- te, en estos casos, monitorizar la natremia para vigilar la aparicin de una secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, una de las complicaciones de la neumona. Si la saturacin de oxgeno es del 92% o menos, est indicada la administracin de oxgeno. Cuando el agente etiolgico es conocido, debe realizarse un trata- miento dirigido con el antibitico ms eficaz y de menor espectro, junto con consideraciones econ- VOL 22 NM 8 SEPTIEMBRE 2003 OFFARM 83 FARMACOTERAPIA Tabla 1. Clasificacin etiolgica de las neumonas Neumonas por grmenes grampositivos Streptococcus pneumoniae Staphilococcus aureus Neumonas por grmenes gramnegativos Haemophilus influenzae Escherichia coli Klebsiella pneumonia Neumonas atpicas Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetti Legionella pneumophila Neumonas por virus Influenza virus Parainfluenza virus Neumonas por hongos Aspergillus Candida Neumonas por parsitos Pneumocystis carin Ascaris Neumonas por agentes fsicos y qumicos Cuando el agente etiolgico es conocido, debe realizarse un tratamiento dirigido con el antibitico ms eficaz y de menor espectro Documento descargado de http://www.doymafarma.com el 14/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. micas, de seguridad y comodidad. En la tabla 3 se describen antibi- ticos recomendados para los gr- menes ms frecuentes. Tratamientoemprico Son muy numerosos los estudios sobre la eficacia de distintos anti- biticos usados de forma emprica en la NAC. Sin embargo, no es fcil hacer recomendaciones basa- das en los ensayos clnicos, pues la mayora estn diseados para demostrar una eficacia similar al antibitico de comparacin. Nin- guno demuestra menor eficacia que el frmaco de comparacin y pocos demuestran superioridad de unos antibiticos sobre otros y, cuando lo hacen, es de forma modesta. Esto se debe a varios factores como el propio diseo de los estudios, el buen pronstico de la mayora de las neumonas, el que muchos factores pronsticos son independientes del germen y del antibitico y dependan ms de factores del husped y de la presentacin inicial. Adems, incluso los buenos ensayos tienen las limitaciones de tiempo y lugar en una patologa donde la fre- cuencia de los agentes y sus resis- tencias varan entre reas geogr- ficas y diferentes perodos. Lo nico que cabe concluir es que aminopenicilinas, cefalosporinas, macrlidos y fluoroquinolonas tuvieron una eficacia buena y similar entre ellas. Muy pocos ensayos clnicos se orientan a las neumonas muy graves. Por estas razones, la mayora de las reco- mendaciones se basan en datos de frecuencia etiolgica y juicio per- sonal de los autores ms que en ensayos clnicos o revisiones siste- mticas y gradan las recomenda- ciones teraputicas segn unaclasi- ficacin delos pacientes basada en factores pronsticos quevaran lige- ramenteentrelas distintas guas y recomendaciones teraputicas basa- das en las guas detratamiento de varias sociedades cientficas. En los pacientes con NAC no grave, que pueden ser tratados ambulatoriamente y que no tienen factores de riesgo de etiologa no habitual, un tratamiento adecuado es la amoxicilina por va oral, en dosis de 1.000 mg/8 horas. Si son jvenes y se presupone una etiolo- ga atpica es adecuado un macr- FARMACOTERAPIA 84 OFFARM VOL 22 NM 8 SEPTIEMBRE 2003 Tabla 3. Tratamiento dirigido en funcin del tipo de germen Germen Primera eleccin Alternativas S. pneumoniae sensible Penicilina o amoxicilina Cefalosporinas, clindamicina, macrlidos, a la penicilina fluoroquinolonas 1 S. pneumoniae con moderada Cefalosporinas 3., amoxicilina, Clindamicina, carbapenems resistencia a la penicilina fluoroquinolonas S. pneumoniae con alta resistencia Vancomicina, fluoroquinolonas Segn antibiograma a la penicilina H. influenzae, M. catarrhalis Cefalosporinas 2. o 3., Azitromicina, TMP-SMX 1 , doxicilina amoxicilina-clavulnico, fluoroquinolonas S. aureus sensible a la meticililina Cloxacilina gentamicina rifampicina Vancomicina, teicoplanina, cefalosporinas 1. y 2., TMP-SMX, fluoroquinolonas, clindamicina Anaerobios Clindamicina, amoxicilina-clavulnico Penicilina + metronidazol, amoxicilina y otros BGN 3 entricos Cefalosporinas 3. ( gentamicina, Betalactmico/inhibidor betalactamasas, carbapenems aztreonam, fluoroquinolonas P. aureoginosa, Acinetobacter spp. Amikacina o ciprofloxacino + ceftazidima, Penicilinas antipseudomonas, aztreonam cefepima o carbapenems + ciprofloxacino o gentamicina L. pneumophila Macrlidos rifampicina, Doxicilina rifampicina fluoroquinolonas C. pneumoniae y M. pneumoniae Doxicilina, macrlidos, fluoroquinolonas C. psittaci y C. burnetti Doxicilina Macrlidos 1 Se refiere a aquellas con actividad aumentada frente a S. pneumoniae como moxifloxacino. 2 Trimetoprim-sulfametoxazol. 3 Bacilos gramnegativos. Tabla 2. Indicadores de hospitalizacin Alteracin importante de signos vitales (taquicardia superior a 120 por minuto, taquipnea superior a 25 por minuto o tensin sistlica inferior a 100 mmHg). Alteracin del nivel de conciencia o del estado mental de reciente aparicin Hipoxemia (PaO 2 inferior a 60 mmHg o saturacin de oxgeno inferior al 90% respirando aire ambiente) Presencia de complicaciones spticas a distancia: empiema, artritis sptica, endocarditis o meningitis Alteracin hematolgica, bioqumica o metablica significativa (sodio < 130 mEq/l, hemoglobina < 90/l, neutropenia > 1.000/l, urea > 50 mg/dl, creatinina > 2,5 mg/l o presencia de acidosis) Enfermedad coexistente que implica un peor pronstico o es susceptible de descompensacin Documento descargado de http://www.doymafarma.com el 14/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. lido, como la eritromicina, clari- tromicina o azitromicina, tambin por va oral. La alternativa a la amoxicilina, en casos de hipersen- sibilidad, es un macrlido o, prefe- riblemente, una fluoroquinolona con buena actividad frente a S. pneumoniae(moxifloxacino). En pacientes con NAC quepue- den tratarsedeforma ambulatoria, pero en los queexisten factores de riesgo deetiologano habitual (tabla 4), serecomiendaamoxicilina-clavu- lnico o unacefalosporinadesegun- dao tercerageneracin parenteral o unafluoroquinolona. En el caso de tratamiento con un betalactmico, puede asociarse un macrlido si se sospechaL. pneumophila. En el caso deunaNAC quepre- cisa ingreso por gravedad clnica, con o sin factores deriesgo asocia- dos, se recomienda una asociacin deun betalactmico con un macr- lido. Puedeser unaalternativauna fluoroquinolona. Si el motivo de ingreso fue cualquier otra circuns- tanciaqueno suponegravedad cl- nica, puede recomendarse la pauta oral quelecorresponda. La NAC muy grave, como la que requiere tratamiento en una uni- dad de cuidados intensivos debe tratarse de forma combinada hasta que se disponga de informacin etiolgica suficientemente segura, con cefalosporinas de tercera o cuarta generacin o un carbape- nem (meropenem o imipenem), asociado a un macrlido o a una fluoroquinolona. Cuando se sospecha participa- cin de anaerobios hay que con- templarlo en el tratamiento. La clindamicina o la amoxicilina-cla- vulnico son adecuadas para este objetivo. Cuando se sospecha P. aeruginosa, hay que emplear trata- mientos combinados, pues es fre- cuente el desarrollo de resistencias durante el tratamiento. Es fundamental el inicio tempra- no del tratamiento, sobre todo en NAC graves, pues se ha demostra- do mejor supervivencia. Se reco- mienda iniciarlo tan pronto se haya tomado una muestra micro- biolgica si sta es pertinente, y no demorarlo en espera de su obten- cin si esto retrasa el tratamiento ms de dos horas. La duracin del tratamiento no est aclarada. Para la NAC tratada con betalactmicos de forma ambulatoria, siete das son sufi- cientes. Si se emplean macrlidos o fluoroquinolonas, 10 das o ms en macrlidos diferentes de la azi- tromicina. La NAC que requiere ingreso debe tratarse de 10 a 14 das. La NAC por L. pneumophila, S. aureus o enterobacterias debe tratarse de 14 a 21 das y an ms la neumona por anaerobios. Prevencin La nica medida que ha demostra- do reducir la incidencia y nmero de ingresos por neumona es la vacunacin antigripal. Se reco- mienda en todos aquellos con mayor susceptibilidad a la gripe y sus complicaciones, si no hay con- traindicaciones: mayores de 65 aos, personas institucionalizadas, enfermedades crnicas cardiorres- piratorias, insuficiencia renal, hepatopatacrnica, diabetes, inmu- nodepresin y otras enfermedades crnicas. Lavacunaantineumoccica es eficaz en prevenir laenfermedad. Aunqueno ha demostrado reducir la incidencia de neumonas no bacterimicas se recomienda en todos los grupos de mayor riesgo de enfermedad neumoccica, que incluye los mismos grupos de la vacuna antigripal y pacientes con esplenectoma anatmica o funcio- nal. Ambas vacunas pueden admi- nistrarse conjuntamente, en brazos separados, teniendo en cuenta que la vacuna antigripal es anual y la antineumoccica se pone una sola vez o cada 5 aos en pacientes esplenectomizados o inmunocom- prometidos. I Bibliografa general lvarez Martnez CJ . Inf Ter Sist Nac Salud 2003;27(1):1-10. Bernardich O, Melgosa MT, Torres A. Clnicay tratamiento delaneumonaen el anciano. Jano 2000;58(1328): 250-6. Escribano G, Garca F, et al. Neumona adquiridaen lacomunidad. Panorama Actual Med 2003;27(260):146-50. Farreras P, Rozman C, et al. Medicina interna. Madrid: Mosby/DoymaLibros; 2907-8. Rozas I , Gmez T. Neumona. J ano 2002;62(1421):619-21. The Pharmaceutical Letter. Tratamiento deinfecciones respiratorias: bronquitis infecciosa aguda y neumona (2001); Libro III(17). ZaragozF, Bened J , et al. Farmacologa y farmacoterapia. Mdulo IV. Edita Accin Mdica1998;256-8. FARMACOTERAPIA VOL 22 NM 8 SEPTIEMBRE 2003 OFFARM 85 Tabla 4. Tratamiento recomendado en funcin del grupo de riesgo Tratamiento ambulatorio Tratamiento ingresado Tratamiento ingresado Sala convencional UCI Sin factores de riesgo Con factores de riesgo Amoxicilina o alternativa, Betalactmico oral Betalactmico IV Betalactmico IV fluoroquinolona macrlido oral o (cefalosporina 3. o (cefalosporinas 3. o 4. Joven: sospecha de atpicos: fluoroquinolona oral amoxicilina-clavulnico) o carbapenems) + macrlido macrlidos o fluoroquinolona + macrlido oral o IV o IV o fluoroquinolona IV fluoroquinolona oral o IV La nica medida que ha demostrado reducir la incidencia y nmero de ingresos por neumona es la vacunacin antigripal Documento descargado de http://www.doymafarma.com el 14/05/2014. 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