Tuberculosis Pulmonar.

1. Definicin
2. Historia
3. Fisiopatologa
4. Prevencin
5. Cuadro clnico
6. Diagnostico
7. Tratamiento
8. Referencias

1. Definicin.
Enfermedad infecciosa crnica, pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante
inhalacin en la estructura alveolar del pulmn de ncleos de gotitas que
contienen el bacilo de la TB (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por
periodos de infeccin temprana (a menudo asintomtica), latencia y potencial
recurrencia.
2. Historia.
Es un tema apasionante. En pocas enfermedades es posible documentar su
estrecha relacin con la Historia de la propia humanidad como en la que nos
ocupa. Existen evidencias paleolgicas de tuberculosis vertebral
en restos neolticos precolombinos, as como en momias egipcias que datan
aproximadamente del ao 2400 a.C.
Quiz la primera "cita bibliogrfica" que podemos hallar en relacin a ella se
encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la
enfermedad consuntiva que afect al pueblo judo durante su estancia en Egipto,
tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad.
En Europa se convirti en un problema grave en el momento en que el
hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolucin Industrial gener
circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su propagacin. En los siglos
XVII y XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en
adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra tuberculosis ha
sido uno de los grandes "tabes" en la historia de la cultura occidental).
El mdico ingls Benjamn Martenl en, en su obra A New Theory of The
Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis podra
ser una "diminuta criatura viviente", que, una vez en el organismo, podra generar
los signos y sntomas de la enfermedad.
Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar
una nueva tcnica de tincin, el
primero que por fin pudo ver al
"enemigo oculto". En el ao 1895
Wilhelm Konrad von Rontgen
descubre la radiacin que lleva su
nombre, con lo que la evolucin de la
enfermedad poda ser observada.
Con el conocimiento del agente
causante y el mecanismo de
transmisin prolifer la aparicin de
los famosos sanatorios, con los que se
buscaba, por un lado, aislar a los
enfermos de la poblacin general
interrumpiendo la cadena de
transmisin de la enfermedad, y por
otro, ayudar al proceso de curacin
con la buena alimentacin y el reposo.
Pero no fue hasta 1944, en plena
Segunda Guerra Mundial, con la demostracin de la eficacia de la estreptomicina,
cuando comienza la era moderna de la tuberculosis, en la que el curso de la
enfermedad poda ser cambiado. En el ao 1952 tiene lugar el desarrollo de un
agente mucho ms eficaz: la isoniacida. Ello hace que la tuberculosis se convierta
en una enfermedad curable en la mayora de los casos.
La rifampicina, en la dcada de los 60, hizo que los regmenes teraputicos se
acortaran de una forma significativa.
Se produjo un descenso progresivo de casos hasta mediados de los 80, en los
que la irrupcin del sida, la inmigracin desde pases en los que la enfermedad es
muy prevalente (no hay que olvidar que la TB es un problema global de la
humanidad, de difcil solucin con medidas de "fronteras adentro"), la formacin de
bolsas de pobreza y situaciones de hacinamiento, el impacto en los adictos
a drogas por va parenteral, junto con la escasez de recursos sanitarios, han
hecho de la TB un problema creciente, con la adquisicin y propagacin epidmica
de nuevos casos.
Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a los
tratamientos, con la aparicin y diseminacin de cepas resistentes a los
medicamentos. Parece que el futuro pasa por el desarrollo de nuevos frmacos,
pero sobre todo, y principalmente, por aumentar fondos para
programas de control.
Robert Koch

3. Fisiopatologa.
El M. tuberculosis penetra en el hombre a travs de su va area en la mayora de
los casos.
Los bacilos provienen de otro enfermo que al toser genera aerosoles de pequeas
partculas liquidas (gotas de Flgge), que encierran uno o dos bacilos en los
llamados ncleos de Wells, los que pueden permanecer flotando en el medio
ambiente.

4. Prevencin.
Entre las medidas preventivas se incluyen:
Programas gubernamentales tendientes a mejorar las condiciones sociales
a fin de evitar el hacinamiento.
Programas de salud para la deteccin temprana en reas de riesgo.
Programas de salud pblica de extensin asistencial para la supervisin del
tratamiento en el hogar.
Tratamiento preventivo a personas en riesgo, as como supervisin de
efectos adversos a los frmacos.
Aplicacin de la vacuna BCG a personas no infectadas: recin nacido y
hasta los 14 aos de edad, un refuerzo a los 6 aos de edad, por va
intradrmica con dosis de 0.1 ml.
Mejorar la educacin y nutricin en grupos de mayor riesgo.
Toda persona que haya estado en contacto con el enfermo, debe ser
estudiado dentro de los primeros 15 das de haberse descubierto el caso.
Medidas de higiene industrial tendientes a eliminar silicosis.
Examen de expectoracin a
las personas con sntomas
pulmonares.
Control del paciente de los
contactos y del ambiente
inmediato.
Notificar a la Secretaria de
Salud los posibles casos.
Aislamiento respiratorio
hasta la negativizacin de la
expectoracin
Farmacoterapia rpida y efectiva.
Educacin al paciente sobre el manejo de sus secreciones, los objetos
personales y cumplimiento estricto en el tratamiento prescrito.
Desinfeccin concurrente.
Descontaminacin del aire.
Inmunizacin de contactos o tratamiento en los contactos ntimos en
circunstancias especiales.
Investigacin de los contactos y fuentes de infeccin.
Tratamiento especifico.

5. Cuadro clnico.
La localizacin pulmonar de la TB es la ms frecuente pero puede observarse en
cualquier rgano. El cuadro clnico es de comienzo insidioso y naturaleza crnica.
Esto dificulta el diagnstico precoz. El
sndrome de impregnacin bacilar
est constituido por sntomas
generales como astenia, adinamia,
hiporexia, prdida de peso, febrcula
vespertina y sudoracin nocturna
asociada a signo sintomatologa
respiratoria (tos, expectoracin,
disnea). En aproximadamente 20 %
de los casos los sntomas
constitucionales son el nico hallazgo
de enfermedad3, 4.
Si bien el paciente puede presentar
disnea, dolor torcico, hemoptisis, la
tos es por mucho el sntoma
pulmonar ms frecuente; al inicio puede ser seca y a medida que avanza la
enfermedad se transforma en productiva, con expectoracin mucosa,
mucopurulenta o hemoptoica.
Otras formas de presentacin son la pseudoneumnica, la hemoptisis franca y un
cuadro febril que puede simular un estado gripal. Las manifestaciones clnicas de
la TB se ven influenciadas por la edad y el estado de la inmunidad.
En pacientes mayores de 65 aos los sntomas inespecficos son los ms
frecuentes como por ejemplo la fiebre de origen desconocido. Este tipo de
presentacin debe ser tenida en cuenta en el momento de la evaluacin, dado que
el diagnstico tardo conduce a un aumento de la morbimortalidad7. Los hallazgos
Tuberculosis Avanzada,
Radiografa de Trax
clnicos de la TB en el paciente infectado con el VIH dependen de la severidad de
la inmunodepresin.
Las personas con niveles de linfocitos T CD4+ > 200/mm3 presentan sntomas
similares al inmunocompetente, y la TB queda circunscripta al pulmn. En los
individuos con recuentos por debajo de esa cifra es ms frecuente el compromiso
extrapulmonar y las formas diseminadas.
6. Diagnostico.
Se basa en la identificacin del agente causal.
Las muestras a analizar pueden ser de origen respiratorio (esputo normal o
inducido, contenido gstrico, lavado bronquial y broncoalveolar, biopsias
endoscpicas o quirrgicas) o no respiratorias (orina, LCR, sangre y medula sea
en inmunodeprimidos, punciones aspirativas y biopsias).
Existen tambin los mtodos bacteriolgicos clsicos que son los siguientes:
Baciloscopa: Es un examen microscpico de extendido de esputo, lquidos de
puncin, material purulento, homogeneizados de tejidos. Las dos tcnicas ms
comunes son la tincin de Ziehl Neelsen, que muestra la cido alcohol resistencia,
y la microscopa de fluorescencia con fluorocromo auraminarodamina B y
microscopios LED donde se aprecian los bacilos como puntos brillantes sobre
fondo negro.
La baciloscopa se cuantifica en cruces luego de la lectura de por lo menos 100
campos microscpicos:
+++: ms de 10 baar x campo.
++: 1-10 baar x campo.
+: 1-10 baar x 10 campos
Nmero de baar en 100 campos (1-10)
Se considera positiva la baciloscopa
con ms de 5 bacilos por 100 campos.
Menor cantidad puede informarse y el
mdico la considerar en el contexto
clnico.
La baciloscopa de la primera muestra
arroja el 80% del rendimiento en los
Baciloscopa
pacientes con lesiones moderadas. Aunque se aconsejan como mnimo efectuar
dos baciloscopas (esputo seriado), una primer muestra positiva analizada
estrictamente es altamente sugestiva de TB11 y no es necesario efectuar una
segunda.
Cultivo: Este permite la identificacin de gnero y especie a travs de pruebas
bioqumicas (catalasa, niacina y nitrato reductasa) o moleculares, confirmando el
diagnstico de enfermedad. En el estado del arte actual del diagnstico de la TB
es conveniente contar con la identificacin del complejo M. tuberculosis y una
prueba de sensibilidad como mnimo a R o a H y R.
Existen dos tipos de medio de cultivo, slidos y lquidos. En los primeros el
desarrollo es ms lento (mnimo 20 das a partir de baciloscopas ++ o +++) pero
puede visualizarse la morfologa de las colonias.
Se considera positivo un cultivo con ms de 10 colonias aunque los de menor
nmero deben considerarse en el contexto clnico. Los medios lquidos permiten
un desarrollo ms rpido de las micobacterias (son la base de los mtodos
denominados rpidos) pero no se aprecia la morfologa de las colonias. Previo a la
siembra el material debe descontaminarse (por ejemplo con el mtodo de Petroff,
NaHO al 4%).
Los medios slidos usualmente empleados son el Lowenstein Jensen y Stonebrink
en base a huevo y el Middlebrook 7H10 en base a agar. Existen varios medios
lquidos en base a caldo, entre ellos el de Dubos y el Middlebrook 7H12.
Los mtodos automatizados como el BACTEC MGIT 960 (en la actualidad el
mtodo rpido de referencia), utilizan medio lquido y un revelado de desarrollo
bacteriano por fluorescencia permitiendo en 10-13 das obtener resultados
positivos. Los negativos se observan hasta 42 das.
Por ltimo existe la posibilidad de identificacin del complejo M. tuberculosis sin
necesidad de cultivo a travs de la amplificacin de material gentico bacilar de
las muestras por PCR e identificacin por hibridacin de sondas de ADN. La
altsima sensibilidad de la PCR exige para evitar falsos positivos trabajar
solamente con muestras que tengan baciloscopas positivas.
Pruebas de sensibilidad: se aconseja el estudio como mnimo de la resistencia a
R o mejor a H y R en todos los casos de TB pulmonar bacilfera.
El estndar de oro es el mtodo de las proporciones de Canetti, Rist y Grosset
(1963)12, en el que se mide el desarrollo micobacteriano en tubos con
concentraciones estandarizadas de las drogas de 1. y 2. lnea. El mnimo
desarrollo para efectuar este mtodo es de 20 colonias. Un desarrollo de ms del
1% del tubo control indica resistencia bacteriana. El inconveniente del mtodo es
la lentitud del desarrollo micobacteriano, dado que para la obtencin de resultados
requiere desde 60 hasta 120 das. La siembra directa en los tubos con y sin
drogas de las baciloscopas ++ o +++ puede llegar a la obtencin de resultados de
resistencia bacteriana en 20 das.
La deteccin de resistencia a Z se efecta mediante la prueba de la
pirazinamidasa (Wayne) o por mtodos rpidos en medio lquido. La interpretacin
de los resultados resulta controversial13.
La interpretacin de las pruebas de sensibilidad en TB es discutida. Se acepta que
la deteccin de resistencia a H y a R es altamente concordante con la clnica del
paciente, la concordancia es menor para S y Z y variable en el caso del E.
Respecto de las pruebas para drogas de segunda lnea (DSL), la Red
Supranacional de Laboratorios (OMS) considera que deben efectuarse para una
fluoroquinolona (habitualmente ofloxacina) y un aminoglucsido (habitualmente
kanamicina) a fin de detectar TBXDR. Los resultados de las pruebas de
sensibilidad para el resto de las DSL deben interpretarse en el contexto clnico14.
El Laboratorio Abel Cetrngolo del Hospital Muiz/UBA efecta pruebas de
sensibilidad por mtodo de las proporciones y mtodos rpidos (MGIT 960) para
las siguientes drogas: H, R, S, E, PAS, Cs, Km y para Z por el mtodo de Wayne.
7. Tratamiento.
Los medicamentos esenciales ms utilizados por el Programa Nacional de Control
de Tuberculosis (PNCT) son: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida,
Estreptomicina y Etambutol.
Isoniacida
Constituye el frmaco primario en la quimioterapia antifimica y todos los enfermos
con el cuadro causado por cepas del bacilo tuberculoso sensible a isoniacida
deben recibirla si la toleran.
La isoniacida inhibe la sntesis de los cidos miclicos que son componentes
esenciales de la pared micobacteriana; el paso exacto en el cual se inhibe la
sntesis no se conoce.
Esta es absorbida en el tracto gastrointestinal; la administracin de 300 mg. por
va oral (5 mg. /kg en nios) produce concentraciones mximas en plasma de 3 a
5 m g/mL en 1 a 2 horas. La isoniacida se difunde en todos los lquidos
y tejidos del cuerpo y la concentracin en el SNC y en el LCR flucta entre 20 a
100% de las concentraciones sricas simultneas.
Entre algunas reacciones adversas por el uso de isoniacida tenemos: Fiebre y
exantemas cutneos, LES; como reacciones alrgicas. Adems hepatitis como
efecto toxico muy frecuente, neuropata perifrica por deficiencia de piridoxina
(eliminada por isoniacida), trastornos hematolgicos, anemia, tinnitus y trastornos
gastrointestinales.
Rifampicina
Este es un grande y complejo derivado semisinttico de rifamicina, un antibitico
producido por Streptomyces mediterranei; es activo in vitro contra coco gram
positivos y gram negativos, algunas bacterias entricas, micobacterias y
Chlamydia.
Los organismos susceptibles se inhiben con menos de 1m g/mL, pero las
mutantes resistentes en poblaciones microbianas existen en una frecuencia
aproximada de una en 106. La administracin de rifampicina, como frmaco nico,
se selecciona para microorganismos altamente resistente y no hay resistencia
cruzada a otras clases de antimicrobianos, pero si hay resistencia cruzada a otros
derivados de rifampicina, por ejemplo rifabutina.
La rifampicina se una fuertemente a la subunidad b de la polimerasa de RNA
dependiente del DNA bacteriano y, por eso, inhibe la sntesis del RNA. La
resistencia resulta de una de varias posibles mutaciones que previenen la unin
de las rifampicina a la polimerasa del RNA. La polimerasa humana del RNA no se
une a la rifampicina, por lo que no es inhibida por ella. La rifampicina es
bactericida para la micobacteria; puede penetrar en la mayora de los tejidos,
incluyendo a los fagocitos; puede destruir microorganismos a los que difcilmente
llegan otros frmacos, como aquellos que son intracelulares y los que son
secuestrados en los abscesos y en las cavidades pulmonares.
La rifampicina es bien absorbida despus de la administracin oral y se excreta
principalmente en la bilis, a travs del hgado, luego experimenta recirculacin
enteroheptica, excretando una gran parte como metabolito desacetilado en las
heces, y pequeas cantidades en la orina. En caso de deficiencia renal, no es
necesario reajustar la dosis, la cual produce contracciones sricas de 5 a 7 m
g/mL. La rifampicina se distribuye ampliamente en todos los lquidos y tejidos
corporales; tiene una gran unin a las protenas; por lo que solo se logran
concentraciones adecuadas en el LCR en presencia de inflamacin menngea.
La rifampicina por lo general 600 mg/da (10 mg/kg/da) por va oral, se administra
junto con isonicida, etambutol y otro antituberculoso, para prevenir el surgimiento
de resistencia. En algunos cursos de teraputica corta se administran 600 mg de
rifampicina dos veces a la semana. La rifampicina tambin es eficaz en algunos
casos de micobacterias atpicas y en lepra, cuando se usa junto con una sulfona.
Es una alternativa a la profilaxis con isoniacida en pacientes incapaces de tomas
esta ltima o en quienes tienen estrecho contacto con un caso de TBC, producido
por cepas resistentes a la isoniacida, pero susceptibles a la rifampicina.
La rifampicina muestra alguna reacciones adversas como color naranja a la orina,
saliva, lagrimas y sudor y tambin a los lentes de contacto. Ocasionalmente
tambin exantemas cutneos, trombocitopenia y nefritis; puede haber ictericia
colestatica y hepatitis ocasional. Comnmente produce proteinuria ce cadena
ligera, y si se administra menos de dos veces a la semana, produce una especie
de estado gripal caracterizado por fiebre, inflamacin, mialgias, anemia, necrosis
tubular aguda, induce enzimas microsomales, incrementado la eliminacin de
muchos frmacos, como metadona, anticoagulantes, anticonvulsivantres
y anticonceptivos. La administracin de rifampicina con ketoconazol, ciclosporina o
cloranfenciolproduce concentraciones sricas ms bajas de estos frmacos, el
ketoconazol, a su vez, disminuye las concentraciones sricas de rifampicina.
Etambutol
El etambutol es un compuesto sinttico, hidrosoluble, termoestable y se percibe
como la sal de dihidroclorhidrato.
Las cepas susceptibles de M. Tuberculosis y otras micobacetrias son inhibidas in
vitro por etambutol, con 1 a 5 m g/mL. El etambutol inhibe la sntesis de
arabinogalactan, un componente esencial de la pared celular micobacteriana e
incrementa la actividad de los frmacos lipoflicos como la rifampicina y la
ofloxacina, que cruzan la pared celular primariamente en dominios lipdicos de
esta estructura.
El etambutol es bien absorbido en el tracto intestinal y despus de la ingestin de
25 mg/kg se logra una concentracin sangunea mxima de 2 a 5 m g/mL en 2 a 4
horas. Cerca de 20% del frmaco se excreta en las heces y 50% en la orina
sin cambio; se acumula en caso de insuficiencia renal, por lo que la dosis debe
reducirse a la mitad si la depuracin de creatinina es menor de 10 mL/min; y
atraviesa la BHE slo si las meninges estn inflamadas. Las concentraciones en el
LCR son variables en un intervalo de 4 a 64% de las concentraciones sricas en
caso de inflamacin menngea.
Como todos los antituberculosos, la resistencia al etambutolsurge rpidamente
cuando se utiliza solo; por eso siempre se administra combinado con
antituberculosos. El mecanismo de resistencia no se conoce.
El clorhidrato de etambutol se prescribe en dosis nica diaria de 15 a 25 mg/kg en
combinacin con isoniacida o rifampina. La dosis ms alta se recomienda para el
tratamiento de la tuberculosis menngea, la cual es de 50 mg/kg cuando se
administra dos veces por semana.
La hipersensibilidad es rara; el efecto adverso ms comn es neuritis retrobulbar,
produciendo prdida de la agudeza visual y ceguera para el color rojo y verde.
Este efecto colateral relacionado con la dosis ocurre con 25 mg/kg/da o menos,
los trastornos visuales son raros; es deseable el examen peridico de agudeza
visual si la dosis mencionada es utilizada. El etambutol est contraindicado en
nios tan pequeos que sea difcil evaluar la agudeza visual y
la discriminacin de colores.
Pirazinamida
La pirazinamida (PZA) es un pariente de la nicotinamida, estable, ligeramente
hidrosoluble y relativamente barata. A pH neutro es inactiva in vitro, pero a pH de
%; % destruye a bacilos tuberculosos y a algunas micobacterias, en
concentraciones de 20 m g/mL; el frmaco es tomado por los macrfagos y mata
los bacilos en un medio acdico.
La PZA es bien absorbida en tracto intestinal y distribuida en los tejidos,
incluyendo las meninges inflamadas. La vida media es de 12 a 24 horas permite
una dosificacin una vez al da. Una dosis de 50 a 70 mg/kg se utiliza 2 o 3 veces
a la semana en algunos tratamientos.
El bacilo tuberculoso desarrolla resistencia a PZA, pero no existe resistencia
cruzada con isoniacida o con otros antimicrobianos; por esta razn, se combina ya
sea con ciprofloxacina o con ofloxacina para prevenir la enfermedad activa en
contactos cerrados y en convertidores de exmenes de tuberculina de la piel, que
han sido expuestos a casos de tuberculosis multiresistente y que se ha probado
en los microorganismos aislados son susceptibles a estos frmacos.
El principal efecto adverso de la PZA incluye hepatotoxicidad, nauseas vmitos,
fiebre medicamentosas e hiperuricemia. Esta ltima ocurre de manera uniforme y
no hay razn para suspender la teraputica; la hiperuricemia puede provocar
artritis gotosa aguda.
Estreptomicina
Las especies de micobacterias no tuberculosas diferentes al complejo
Mycobacterium avium y del Mycobacterium kansasii son resistentes. Todas las
poblaciones grandes de bacilos tuberculosos contienen algunas mutantes
resistentes a la estreptomicina. En promedio, puede esperarse que de 1 en 108
bacilos tuberculosos sean resistentes a la estreptomicina en concentraciones sw
10 a 100 m g/mL. La resistencia es debida a una puntual mutacin que altera la
fijacin en el sitio ribosomal.
La estreptomicina entra en las clulas de manera deficiente y, en consecuencia,
su accin principal es extracelular contra el bacilo tuberculoso; mientras que los
frmacos adicionales se necesitan para eliminar a los microorganismos
intracelulares, que constituyen una proporcin importante del total de las
micobacterias patgenas. La estreptomicina atraviesa la BHE y lora
concentraciones teraputicas cuando las meninges estn inflamadas.
El sulfato de estreptomicina contina siendo un frmaco importante en el
tratamiento de la TBC, el cual es empleado cuando se requiere una inyeccin en
pacientes con formas de tuberculosis graves que amenazan la vida, por ejemplo,
meningitis o tuberculosis diseminada o en el tratamiento de infecciones resistentes
a otros frmacos. La dosis usual es de 15 mg/kg/da por va intramuscular o
intravenosa diaria para los adultos por varias semanas seguida por 1 a 1,5 g, 2 o 3
veces por semana durante meses. Tambin otros frmacos se dan simultnea
mente para prevenir el surgimiento de resistencia.
La estreptomicina es nefrotxica y ototxica. Los efectos colaterales ms comunes
son vrtigo y prdida de la audicin, los cuales pueden ser permanentes. La
toxicidad se relaciona con la dosis y el riesgo se incrementa con la edad. Como en
todos los amino glucsidos las dosis deben ser ajustadas de acuerdo a
la funcin renal. La toxicidad puede ser disminuida al limitar el tratamiento por
un tiempo no mayor de seis meses cuando esto sea posible.
8. Referencias.
1. http://www.monografias.com/trabajos5/tuber/tuber.shtml
2. http://www.dmedicina.com/enfermedades/infecciosas/tuberculosis
http://es.scribd.com/doc/14032935/Fisiopatologia-Tuberculosis
3. Rodrguez Pea Amrica del C., Introduccin a la Ciencias de la Salud (Gua para el
alumno) 3a. Edicin Escuela y Preparatoria Tcnica Mdica de la Universidad Autnoma
de Nuevo Len
4. Gua de diagnostico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis. Hospital Muiz - Instituto
Vaccarezza
5. http://www.monografias.com/trabajos10/trat/trat.shtml#fqar