EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

Son el conjunto de procedimientos y tcnica, tanto clnicos como bioqumicos ,

bioelctricos , ecogrficos ; que se utilizan para evaluar la salud fetal durante el
embarazo y el parto
Objetivos
La finalidad de estas pruebas es diagnosticar precozmente los pacientes con mayor
riesgo de muerte fetal, con lo cual se conseguir:
Disminuir el ndice de morbimortalidad perinatal
Disminuir el riesgo de lesiones y secuelas en el recin nacido
Orientar la conducta ms apropiada para solucionar los problemas obsttricos ,
evitando aquellas intervenciones que sean innecesarias :
- Limitar la prematuridad yatrogenica
- Precaver el parto de pronostico riesgoso
Pruebas usadas para evaluar el bienestar fetal anteparto:
Pruebas biofsicas
Vigilancia fetal clnica
- Autocontrol de movimientos fetales
- Test estresante
- Test no estresante
Vigilancia fetal electrnica
- Test estresante
- Test no estresante
Vigilancia fetal ecogrfica
Perfil biofsico fetal
Radiografia
Amniocentesis
Amnioscopia
Biopsia de vellosidades coriales
Cordocentesis
Flujometria doppler
Pruebas bioqumicas
Procedimiento anteparto: determinaciones hormonales y enzimticas en sangre y lquido
amnitico:
Estriol ,estrtol
Lactogeno placentario
Alfa-feto protena (AFP)
Relacin lecitina /esfingomielina
Dosaje de fosfatidilglicerol
Creatinina en lquido amnitico
Test de clements
Procedimientos intraparto
Determinacin del pH ygases en sangre obtenida mediante microtomas del cuero
cabelludo.

Monitoreo Fetal
El monitoreo fetal es un procedimiento que permite evaluar la vitalidad y bienestar fetal
a travs de los latidos cardacos del beb. Indirectamente, permite ver el funcionamiento
de la placenta, que es el rgano vital durante todo el embarazo, porque permite la
llegada del oxgeno materno al feto.
El estudio se realiza durante el ltimo mes de embarazo, a partir de la semana 36, cada 7
a 10 das, debido a que si hubiera que hacer nacer al beb por alguna situacin especial,
podra hacerlo sin dificultad.
La preparacin previa del estudio consiste en ingerir algn alimento dulce 30 minutos
antes, para tener buenos movimientos fetales durante los 10 a 40 minutos que puede
durar el estudio.
En la actualidad los parmetros que se tienen en cuenta para evaluar los registros
electrnicos de la FCF y su interpretacin son los siguientes:
1. Frecuencia Cardiaca Basal. (FCB).
Normal: 120 a 160 lat/min.
Bradicardia: Menos de 120 Lat/min.
Bradicardia Intensa: Menos de 100 Lat/min.
Taquicardia: Ms de 160 Lat/min
2. Variabilidad: Oscilaciones de la FCF por arriba y debajo de la lnea de base en
lat/min.
Ausente: 0 a 2 lat.
Mnima: 3 a 5 lat.
Moderada: 6 a 25 lat.
Notoria: Ms de 25 lat.
3. Aceleraciones: Son los aumentos de l5 ms lat/min de la FCF obre la lnea basal
con una duracin igual o mayor a 15 segundos, relacionados con movimientos fetales o
con las contracciones uterinas.
4. DIPS o Desaceleraciones: Son cadas de la FCF bajo la lnea basal. Pueden ser:
4:1. DIPS I Ceflico: Son cadas transitorias y siempre de baja amplitud que coinciden
con el acm de la contraccin uterina.
4:2. DIPS II o Desaceleraciones Tarda
4:3. DIPS III o Funicular. Desaceleraciones variables: Corresponden siempre a
accidentes que comprometen al cordn umbilical, como por ejemplo, las circulares,
compresiones, nudos, etc. Pueden aparecer en cualquier momento durante el trazado y
su amplitud y duracin llegan a ser muy variables, lo que justifica su denominacin. Se
clasifican en:
Leves: Amplitud menor de 30 seg. o amplitud mayor de 80 lat/min.
Moderados: Duracin entre 30 a 60 seg. con amplitud mayor de 70 lat/min; tambin se
incluye a aquellas con una duracin mayor de 60 seg. y una amplitud entre 70 a 80
lat/min.
Intensos: Duracin mayor de 60 seg. y amplitud mayor a los 80 lat/min.

PRUEBA SIN CONTRACCIN. PRUEBA NO ESTRESANTE (PNS).
La PNS, o Prueba sin Contraccin, es una prueba no invasiva fcil de realizar e
interpretar y se basa en establecer la presencia de aceleraciones de FCF asociadas a
movimientos fetales. Adems deben analizarse otros factores que tambin informan
sobre el bienestar fetal, debido a que si no son tenidos en cuenta aumenta la incidencia
de resultados falsos.
Es aplicable a todo embarazo de 29 semanas o ms de gestacin. La reactividad de esta
prueba vara dependiendo de la edad gestacional en la cual se utilice; es as, como entre
las 20 24 semanas de gestacin es reactiva en 25% de los casos, mientras que entre la
semana 33-42 es reactiva en el 90%.
Es de alta sensibilidad para determinar bienestar fetal, pero de baja especificidad para
determinar compromiso fetal y adems posee una alta frecuencia de resultados
anormales.

Falsos negativos 1%
Falsos positivos 60-80%
Mortalidad perinatal: 3.2 x 1000
Las variables que se deben evaluar en la PNS son:
1. Movimientos Fetales.
2. FCF basal
3. Variabilidad de la FCF
4. Presencia o ausencia de aceleraciones
5. Presencia o ausencia de desaceleraciones.

1. MOVIMIENTOS FETALES: estos son percibidos por la madre hacia la semana 18
de gestacin, aumentan progresivamente hasta la semana 32, para luego disminuir a
medida que se acerca el trmino de la gestacin. Con estos se valora en forma indirecta
la funcin e integridad del SNC y pueden ser percibidos por la madre, visualizados por
ecografa o registrados por un tocodinanmetro. La madre solo percibe un tercio de los
movimientos fetales reales. Normalmente deben sentirse mnimo tres movimientos en
una hora o ms de diez en 12 horas.
A la madre debe drsele instrucciones acerca de la forma de evaluar los movimientos
fetales, la tcnica se realiza de la siguiente forma:
El conteo debe hacerse en el momento de acostarse.
Decbito lateral izquierdo.
Colocar las manos extendidas sobre el abdomen.
Tiempo de 30 a 60 minutos.
La interpretacin de la misma se considera:
1. NORMAL: Por lo menos tres movimientos por hora. En caso de no presentarse este
patrn, se recomendara el registro de los movimientos durante un perodo de tiempo de
hasta 12 horas, considerando su resultado Satisfactorio cuando se presentan 10
movimientos durante este tiempo. De esta forma se valora en forma indirecta la funcin
e integridad del SNC.
Entre las causas que originan la disminucin de los movimientos fetales estn:
RCIU.
ICC.
Isoinmunizacin.
Anemia Severa.
Oligoamnios.
Prolapso de Cordn.
Anomalas del SNC.
Disfuncin Muscular.
Malformaciones Congnitas. (Hidrocefalia, Agenesia Renal, Luxacin de
cadera)
Drogas Sedantes. (Barbitricos, narcticos, Alcohol, tabaquismo).

Esta prueba se recomienda para aquellas pacientes de mediano riesgo con manejo
extrahospitalario, debido a que es una prueba confiable, de bajo costo, no invasiva y que
alerta rpidamente al mdico tratante para la realizacin inmediata de otras pruebas o
estudios destinados a comprobar el bienestar fetal. La sensibilidad de la prueba es de un
86%,
2. FCF BASAL: la FCF basal normal oscila entre 120-160 lat/min. La lnea basal se
obtiene siguiendo el trazo de la FCF en las reas ms uniformes del registro.
Taquicardia fetal: FCF 160 lat/min
Causas:
- Estados iniciales de hipoxia fetal
- Infeccin materna o fetal (corioamnionitis)
- Prematurez
- Tirocoxicosis materna
- Drogas: mimticos.
Bradicardia fetal: FCF 120 lat/ min.
Causas:
- Hipoxia Fetal
- Bloqueo cardaco fetal total o parcial
- Drogas sedantes

3. ACELERACIONES DE LA FCF: Son elevaciones transitorias de la FCF, no
relacionadas con contracciones uterinas sino con los movimientos fetales e indican
bienestar fetal cuando el aumento de la FCF con respecto a la basal es de 15 lat/min
durante 15 segundos.
Las aceleraciones de la FCF guardan estrecha relacin con la edad gestacional siendo
ms frecuentes al trmino de la gestacin. Su ausencia puede ser signo de compromiso
fetal, pero tambin pueden corresponder con perodos de sueo fetal o hipoglicemia.
4. DESACELERACIONES DE LA FCF: Son descensos transitorios de la FCF.
Cuando son espontneas se relacionan con mayor incidencia de deterioro fetal y deben
ser investigadas. Se tienen en cuenta aquellas con una amplitud de 15 lat/min y una
duracin de 15 seg. o ms. Aquellas con una amplitud o duracin menor que las
anotadas son de una ms difcil interpretacin, y se necesitan ms estudios para
comprender exactamente su significado.
Las desaceleraciones que se presentan relacionadas con las contracciones uterinas
pueden ser:
a. Desaceleraciones tempranas o DIP I: ocurren durante la contraccin, producidas por
un reflejo vagal desencadenado por la compresin de la cabeza fetal. Son ms
frecuentes durante el perodo expulsivo y ante RPM.
b. Desaceleraciones tardas o DIP II: aparecen al terminar la contraccin uterina y se
deben a alteraciones en la reserva de O2 fetal; es decir, el feto no tolera el perodo
transitorio de hipoxia que desencadena la contraccin uterina. Son indicadores precoces
de hipoxia o asfixia fetal.
c. Desaceleraciones variables o DIP III o Funicular: pueden estar o no relacionadas con
las contracciones uterinas. Generalmente su comienzo y finalizacin son bruscos,
ocasionadas por hipoxemia secundaria a interferencia de la circulacin como
compresin de cordn, circular de cordn, oligoamnios.
5. VARIABILIDAD:se define como la oscilacin latido a latido a lo largo de la lnea
basal de FCF, puede ser a corto plazo o a largo plazo.
a. A corto plazo: es la diferencia de la FCF latido a latido, normalmente esta diferencia
es mayor de 5 latidos y refleja un estado metablico normal de los centros
cardioreguladores del cerebro; por lo tanto es un indicador de oxigenacin del SNC y
miocardio.
b. A largo plazo: es la diferencia de la FCF promedio de un trazado en un perodo de 3-
6 minutos. La variabilidad de la FCF depende de la interaccin de los sistemas
simptico y parasimptico fetales y se encuentra bajo influencia de la edad gestacional,
medicacin materna, anomalas fetales congnitas, acidosis y taquicardia fetal.
Se considera un espectro normal de amplitud de la variabilidad de 6 a 15 lat/ min.
Disminuida: 3-5 sueo- prematurez- anencefalia
Ausente: menores de 3 lat/min Bloqueo A-V
Saltatorio o saltn: 15-25 lat/min.
Patrn Sinusoidal: Este patrn se caracteriza por una lnea de base de la FCF oscilante,
con mnima variabilidad y ausencia total de movimientos fetales o aceleraciones de la
FCF o ambos. Indica estado fetal muy comprometido y posiblemente terminal, se
observ por primera vez en fetos hidrpicos en la incompatibilidad feto-materna por
factor Rh.

TCNICA DE LA PRUEBA: paciente en posicin semisentada, con inclinacin lateral
izquierda, en perodo postprandial y realizando control de TA cada 10 minutos debido a
que la hipotensin postural materna afecta su resultado. El trazado se obtiene mediante
un monitor que registra los movimientos fetales y la FCF. Si en el perodo de prueba (20
min.) no se obtiene un patrn reactivo, el feto puede ser estimulado con EVA
(estimulacin vibro acstica) prolongarse la prueba durante 20 minutos ms.
INTERPRETACIN DE LA PRUEBA:
Reactiva: Indica bienestar fetal con un 99% de sobre vida fetal semana.
Lnea de FCF basal entre 120-160 lat/min
Variabilidad de 6-15 lat/min (promedio 10 lat/min)
Por lo menos 2 movimientos fetales en 20 minutos y aceleraciones de la FCF
por los
movimientos (15 lat/min por 15 seg. ms)
Ausencia de desaceleraciones.
No reactiva:
Trazado de 40 minutos sin movimientos fetales.
Ausencia de aceleraciones con los movimientos.
Variabilidad disminuida o ausente.
La FCF basal puede ser normal.
La reactividad y variabilidad pueden ser afectadas por sueo fetal, hipoglicemia
materna, drogas sedantes. Su valor predictivo positivo es de 25-50 %, adems es de
baja especificidad, por lo tanto debe realizarse PNS + EVA PTC perfil biofsico
para confirmar bienestar fetal. Ampliar la duracin d la prueba a 120 min. disminuye
hasta en un 50% la incidencia de los patrones no reactivos, y en estos casos aunque la
observacin del patrn reactivo es tarda, su validez predictiva es la misma que si
ocurriese tempranamente. En pacientes con embarazo de alto riesgo de insuficiencia
placentaria como hipertensin arterial crnica, preclampsia, diabetes, Isoinmunizacin,
oligoamnios, RCIU y RPM, la prueba debe realizarse dos veces o ms por semana, en
caso de resultar reactiva.

Prueba estresante:
Valora la respuesta fetal ante una situacin de hipoxia transitoria producida por
contracciones uterinas inducidas fundamentalmente por una infusin de oxitocina
endovenosa (prueba de Pose). En la actualidad, no parece recomendable la realizacin
de este test mediante la estimulacin del pezn.
Indicaciones:
- Test fetal no reactivo
- Test basal con patrones patolgicos aislados de la FCF.
Contraindicaciones
- Absolutas: placenta previa oclusiva, desprendimiento prematuro de la
placenta y una edad gestacional inferior a 28 semanas.
- Relativas: ciruga uterina previa, gestacin mltiple, hidramnios, amenaza
de parto pretrmino o antecedentes de prematuro previo y una edad
gestacional entre 28-30 semanas
Tcnica:
- Registro basal de 15-20 de duracin para observar la FCF en condiciones
basales y ver si la paciente presenta contracciones uterinas espontneas.
- Se inicia una perfusin de oxitocina .La dosis inicial ser de 1 mU/min,
doblando la dosis cada 10-15 hasta conseguir una dinmica uterina de tres
contracciones cada 10 con una duracin mnima de 40 segundos y una
intensidad de 30-60 mmHg. Debe obtenerse un mnimo de 10 contracciones
evaluables
- Una vez obtenido el nmero suficiente de contracciones uterinas, se retirar
la perfusin de oxitocina y se mantendr el registro cardiotocogrfico hasta
que desaparezcan las contracciones uterinas. Tambin se retira la perfusin
de oxitocina si aparecen patrones alterados de la FCF.
- Para la realizacin adecuada de la prueba la mujer debe estar en posicin de
semisentada, semi-Fowler o decbito lateral (evitar el decbito supino), no
practicar la prueba en ayunas, lapso desde el ltimo cigarro superior a una
hora y que la duracin de la prueba sea la suficiente para obtener una
dinmica adecuada.
Efectos secundarios:
- Desencadenamiento del parto e hipertona uterina (ms frecuente cuando se
practica con estimulacin del pezn).
Interpretacin y actuacin obsttrica:
- Prueba negativa o normal: no aparecen deceleraciones tardas de la FCF con
las contracciones uterinas. Indica bienestar fetal por lo que se continuar el
control de la gestacin conforme a la patologa que presente. Si se precisa,
repetir la prueba en una semana.
- Prueba positiva o patolgica: aquella en la que aparecen deceleraciones
tardas de la FCF en >50% de las contracciones uterinas, incluso si la
frecuencia de estas es < 3 en 10.
En ausencia de reactividad, se debe finalizar la gestacin. En caso contrario, se
puede optar por utilizar un mtodo de apoyo diagnstico, pudiendo continuar el
embarazo con monitorizacin continua 48 horas empleando corticoides para
acelerar la maduracin pulmonar.
- Prueba dudosa: aquella en la que aparecen algunas deceleraciones tardas de
la FCF y no puede ser interpretada ni como negativa ni como positiva. Para
algunos grupos, la presencia de deceleraciones variables espordicas hara
que la prueba se catalogase como dudosa. En estos casos se puede optar por
repetir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para confirmar el grado de
bienestar fetal (perfil biofsico y Doppler
- Prueba con hiperestimulacin uterina: aquella en la que las contracciones
uterinas se inducen con una frecuencia menor de 2 minutos y/o una duracin
mayor de 90
segundos y/o hay una hipertona uterina. Si en estas circunstancias no
aparecen deceleraciones tardas, la prueba se interpreta como negativa, pero
si hay deceleraciones tardas, la prueba no es interpretable debido a que el
estrs provocado es excesivo.
- Prueba insatisfactoria: aquella en la que la calidad del registro es inadecuada
o cuando la frecuencia de la dinmica uterina es <3 en 10 minutos o cuando
no se han conseguido contracciones uterinas tras dos horas de registro.
Perfil biofsico
El perfil biofsico consiste en el estudio de cinco variables biofsicas, las cuatro
primeras mediante ecografa en tiempo real y la quinta mediante cardiotocografa
externa.
La observacin de una actividad biofsica normal informa sobre la integridad de la
funcin cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de hipoxemia sistmica. El compromiso
fetal crnico se asocia a cambios en los patrones CTG, con disminucin de los
movimientos fetales y respiratorios y con la presencia de oliguria secundaria a una
centralizacin de la circulacin fetal. El perfil biofsico ha de realizarse tan slo en
aquellas pacientes que presenten algn factor evidente de riesgo perinatal.
Tasa de falsos negativos: 0.6-0.8 .
Las variables estudiadas son:
Movimientos respiratorios fetales: presencia de al menos un episodio de
30 de duracin en 30 minutos de observacin.
Movimientos fetales: presencia de al menos tres movimientos corporales o
de las extremidades en un perodo de 30 minutos.
Tono fetal: presencia de al menos un episodio de extensin-flexin de las
piernas o del tronco o apertura y cierre de las manos en un perodo de 30
minutos.
Volumen de lquido amnitico: presencia de al menos una ventana de
lquido amnitico > 1 cm. Medida en dos planos perpendiculares.
Reactividad cardaca fetal en el RCTG
Cada parmetro se punta con un 2 si es normal o con 0 si es anormal, por lo que la
puntuacin total del perfil biofsico podr oscilar entre 0 y 10.
Resultados indicadores de ausencia de asfixia seran: 10/10, 8/10 con lquido amnitico
normal y 8/8 sin test no estresante.
Resultados compatibles con diverso grado de asfixia seran: 8/10 con lquido amnitico
disminuido y todas las inferiores a 8.
Los datos y las evidencias actuales no permiten establecer una conclusin definitiva
sobre los beneficios (si los tiene) del perfil biofsico como prueba para el control del
bienestar fetal anteparto.

Perfil biofsico modificado
Reduce el perfil biofsico al estudio de slo dos variables. Estudia la reactividad de la
FCF como marcador a corto plazo del estado fetal y el ndice de lquido amnitico
(ILA) como marcador de la funcin placentaria a ms largo plazo. El ILA viene
definido por la suma en centmetros de cuatro lagunas de lquido amnitico hallados
mediante ecografa de los cuatro cuadrantes uterinos.
Interpretacin y actuacin obsttrica:
El ndice de lquido amnitico debe ser > 5 para ser normal y la reactividad fetal se
valora segn el test basal. La anormalidad de uno de estos parmetros ser
indicacin para realizar otras pruebas de control del bienestar fetal.

PULSIOXIMETRA

La pulsioximetra es una tcnica de monitorizacin intraparto que determina la
saturacin arterial de oxgeno (SaO2) en sangre fetal que a diferencia de la presin
parcial ,refleja la cantidad de oxgeno disponible para el metabolismo fetal, siendo por
tanto el mejor estimador de la oxigenacin y reserva fetal.
Indicaciones: Existencia de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que
puedan traducir RPBF y arritmias fetales
Contraindicaciones: Membranas ntegras (contraindicacin relativa),placenta
previa e infeccin genital activa
Requisitos:
1) Membranas rotas, aunque se ha descrito su utilizacin a travs de las mismas,
y adems, las membranas solo modifican la SpO2 un 0.4 + 1.2 %.
2) Dilatacin cervical igual o superior a 2 cm, aunque es posible la insercin con
menor dilatacin.
3) Presentacin encajada, para que al moverse menos se perciba mejor la seal.
4) Conocer la esttica fetal para as poder colocarlo en la regin ms adecuada
5) El sensor se coloca en la mejilla o en el dorso, pero la casa comercial los ha
dejado de fabricar (fabric hasta el 1 de enero de 2009) por lo que actualmente en el
mercado los que existen precisan ser insertados en la calota fetal.
No es una prueba de bienestar fetal muy utilizada por:
estudia la oxigenacin fetal de forma continua pero este mtodo no sustituye
al anlisis de sangre fetal, ya que el pH es el parmetro que mejor refleja los
efectos negativos del estado acido bsico. Adems, la pulsioximetra no da
informacin completa en todas las situaciones patolgicas mientras que con el
pH se identifican de forma adecuada todos los episodios isqumicos.
No mejora los resultados perinatales ( Cochrane)
No se precisa en la mayora de los partos, y la informacin proporcionada por
la pulsioximetra se puede obtener con el ph o el RCTG ( ms baratos)



QU HAY QUE TENER SIEMPRE EN CUENTA CUANDO VALORAS
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL?


EL CIR tiene un registro tpico?
Si existe acidosis o hipoxia intensa se correlaciona con una disminucin de la
variabilidad a corto plazo, que aparece unos das o unas horas antes de la
descompensacin fetal.Todo lo que he encontrado es que el registro va a ser una
expresin grfica del estado del feto, como en cualquier feto, si existe hipoxia
mantenida o sufrimiento fetal tendr un patrn descelerativo
Amniocentesis para valora la madurez pulmonar?
Efectivamente se realizaban ms amniocentesis con la finalidad de conocer el grado de
madurez pulmonar que tiene ese feto. Para que ste pueda respirar de manera
satisfactoria debe tener una sustancia tensioactiva que mantiene la estabilidad alveolar,
los neumocitos tipo II producen surfactante como sustancia tensoactiva siendo uno de
sus componentes ms importantes los fosfolpidos , representados por la lecitina. Antes
cuando haba APP por ejemplo en seguida recurran a la puncin para la obtencin del
lquido amnitico o recogan lquido amnitico de vagina para obtener la relacin
Lecitina/ esfingomielina, el resultado era que si de este cociente se obtena 1.8 -2 o > la
respiracin se consegua sin problemas y que si era menor y haba que finalizar la
gestacin haba que realizar maduracin pulmonar por el riesgo de distress respiratorio
Actualmente se pueden hacer ecografas que nos dan informacin sobre la estructura y
formacin del pulmn y los protocolos de maduracin pulmonar han cambiado por lo
que casi no se usa sta tcnica. Su uso est muy limitado ya que antes de la semana 32
va a ser poco til y despus de la 36 es muy probable que de positivo .