EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO .................................................... 4 1. ASPECTOS GENERALES ............................................................................ 4 2. HIPOCLORITO DE SODIO .......................................................................... 5 2.1. HISTORIA ....................................................................................... 5 2.2. DEFINICIN ................................................................................... 6 2.3. EL HIPOCLORITO DE SODIO EN ODONTOLOGA .............................. 6 2.4. PROPIEDADES ............................................................................... 7 2.5. VENTAJAS Y DESVENTAJAS ............................................................ 7 2.6. SIGNOS Y SNTOMAS ...................................................................... 8 2.7. COMPLICACIONES .......................................................................... 9 2.8. PROTOCOLO FARMACOLGICO FRENTE INTOXICACIN POR IRRIGACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO EN LOS TEJIDOS BLANDOS DURANTE UN PROCEDIMIENTO ENDODNTICO. ........................... 9 3. EXTRASVACION ...................................................................................... 10 3.1. DEFINICIN ................................................................................. 10 3.2. PREVENCIN DE LA EXTRAVASACIN ......................................... 11 3.3. TRATAMIENTO DE LA EXTRAVASACIN ...................................... 12 3.3.1. Medidas inciales ............................................................... 13 3.3.2. Tratamiento fsico y farmacolgico ..................................... 13 3.4. BOTIQUN DE EXTRAVASACIN ................................................... 15 3.4.1. Antdotos especficos: ........................................................ 16 3.4.2. Medidas fsicas: ................................................................. 16 3.4.3. Medidas generales ............................................................. 17 3.4.4. Precauciones especiales ..................................................... 18 4. REPORTE DE CASO CLNICO ................................................................... 18 5. RECOMENDACIONES .............................................................................. 20
CONCLUSIONES ................................................................................................. 21 BIBLIOGRAFA .................................................................................................. 23 EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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INTRODUCCIN
Los avances tcnicos-cientficos observados recientemente marcaron transformaciones expresivas en endodoncia. La conquista de nuevos mtodos de investigacin asociados a la evolucin de la biologa celular y molecular, bioqumica, microbiologa y gentica justifica los avances originados de la ntima relacin de la endodoncia con las ciencias bsicas.
La irrigacin durante el tratamiento endodntico es fundamental para conseguir la limpieza adecuada del conducto. En la actualidad, el irrigante ms usado, debido a sus propiedades, capacidad bactericida y de disolver tejidos, es el hipoclorito sdico, a concentraciones entre 0,5% y 5,25%.
Sin embargo, es conocida su alta toxicidad cuando entra en contacto con los tejidos periradiculares por la existencia de pices anchos o abiertos, la incorrecta medicin de la longitud, el enclavamiento de la aguja, reabsorciones radiculares y a la perforacin del canal durante su apertura o desbridamiento.
Los efectos adversos por hipoclorito sdico, no son muy frecuentes, aunque cuando suceden, la extrusin provoca cuadros muy aparatosos como: edemas, enfisema y/o tumefaccin. Pese a que no suelen comprometer la vida del paciente. A pesar de que existan una serie de recomendaciones cuyo fin es disminuir la incidencia de estos accidentes, no se pueden evitar completamente, por lo que adems de conocer la tcnica correcta, se deber saber tambin el protocolo de actuacin ante estos casos.
La literatura muestra que, a pesar de su largo uso en endodoncia innmeras desventajas son sealadas en relacin al hipoclorito de sodio. La medicacin intracanal debe ser entendida llevando en consideracin la fuerte relacin entre bacterias y hongos, formando biofilmes y de esa forma, los agentes usados necesitan tener un amplio rango de accin, capacidad de limpieza, prevenir la extrusin de debris en los tejidos periapicales, larga permanencia (vrios das), y especialmente con baja citotoxicidad.
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EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
1. ASPECTOS GENERALES Este estudio est orientado a la comunidad odontolgica, que a diario realiza terapias de conductos y todas las implicaciones que en su realizacin se puedan presentar. El respeto a las normas de bioseguridad, conocimiento cabal de las estructuras anatmicas, patologas frecuentes, mecanismo de accin y propiedades de las diversas sustancias que se aplican en la terapia de conducto, los accidentes y complicaciones que todo trabajo de sta naturaleza encierra, hace que tengamos la certeza que en un 95% las endodoncias se constituyan en xito. El aislamiento de la pieza dentaria a endodonciar es vital, porque ayuda a visualizar de forma individualizada en diente afectado, aleja y previene de complicaciones como el extravasamiento de la sustancia irrigadora, que por lo general son txicas e irritantes de los tejidos blandos.
El hipoclorito de Sodio en concentracin al 2.5%, es una sustancia antisptica, disolvente orgnico, bactericida, blanqueadora, desinfectante, y por su baja tensin superficial bloquea la multiplicacin de las cepas anaerbicas del interior del canal radicular, entre otras propiedades que hacen que sta sustancia sea de primera eleccin.
Asimismo como es importante su uso en la remocin y neutralizacin de productos spticos txicos, hay que evitar que su citotoxicidad complique a tejidos blandos y mucosos al ser extravasado durante la impulsin con la jeringa de irrigacin, o por fallas de procedimiento en el aislamiento, no reconstruccin preendodntica de coronas destruidas, o ante la presencia de falsas vas perforantes.
La complicacin ms evidente despus de la apertura y tratar de bajar la carga bacteriana intraconducto, en pulpas necrticas, es un inadecuado aislamiento, un clamps mal adaptado, hace posible que se complique la terapia y el paciente EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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sienta un fuerte dolor de intensidad aguda, tipo lancinante y quemante; inflamacin de la mucosa, edema y por sobre todo si llega a tragar la sustancia irrigadora el paciente comenzar a toser y toser y el cuadro clnico se torna desesperante.
2. HIPOCLORITO DE SODIO
2.1. HISTORIA Los hipocloritos tambin conocidos como compuestos halogenados estn en uso desde 1792 cuando fueron producidos por primera vez con el nombre de Agua de Javele y constitua una mezcla de hipoclorito de sodio y de potasio En odontologa, el hipoclorito de sodio se utiliza para lavar los conductos radiculares durante el tratamiento del canal radicular. Fue desarrollado por el francs Berthollet en 1787 para blanquear telas. Luego, a fines del siglo XIX Luis Pasteur comprob su poder de desinfeccin, extendiendo su uso a la defensa de la salud contra grmenes y bacterias (10). Su amplia utilizacin en endodoncia se debe a su capacidad para disolver tejidos y a su accin antibacteriana. El NaOCl ha sido definido por la Asociacin Americana de Endodoncistas como un lquido claro, plido, verdeamarillento, extremadamente alcalino y con fuerte olor clorino, que presenta una accin disolvente sobre el tejido necrtico y restos orgnicos y adems es un potente agente antimicrobiano. Qumicamente, el NaOCl, es una sal formada de la unin de dos compuestos qumicos, el cido hipocloroso y el hidrxido de sodio, que presenta como caractersticas principales sus propiedades oxidantes. La solucin es utilizada durante y despus de la preparacin mecnica en varias concentraciones de 0,5% a 5,25%. El NaOCl en tratamiento endodntico tiene dos caractersticas fundamentales: accin solvente de tejidos blandos como resultado de la oxidacin, efecto antisptico por liberar Cl y la reduccin del NaOCl a productos no txicos (Na+, Cl-), cuando en contacto con materia orgnica. El cloro liberado constituye un bactericida notable, promoviendo todava la desodorizacin y el clareamento de la dentina. La liberacin de oxigeno es particularmente antisptica y por accin mecnica arrastra para el exterior los EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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productos slidos y semi-slidos encontrados en el canal radicular. Sin embargo, poco se conoce exactamente sobre la accin antimicrobiana de la posible liberacin de gases.
2.2. DEFINICIN El hipoclorito sdico es una solucin ampliamente utilizada en odontologa en el tratamiento de conductos. Debido a su capacidad citotxica, su uso debe realizarse bajo las ms exhaustivas medidas de precaucin, ya que fuera de la cavidad pulpar puede causar lesiones en los tejidos blandos que pueden llegar incluso a comprometer la vida del paciente. Realizamos una revisin de la bibliografa y presentamos el caso de una paciente que fue remitida a nuestro hospital por presentar un cuadro de edema facial y cervical de instauracin brusca tras un tratamiento endodncico de un 44 cariado.
2.3. EL HIPOCLORITO DE SODIO EN ODONTOLOGA La terapia endodntica tiene como uno de sus objetivos lograr la completa desinfeccin del sistema de conductos radiculares para poder garantizar el xito del tratamiento. El hipoclorito de sodio es ms bactericida mientras mayor es su concentracin que va de 0.5% al 5.25% Grossman en 1941, recomienda realizar la irrigacin de conductos durante la terapia de conducto. En 1954, Lewis sugiri que se utilizara un blanqueador comercial (Clorox), o hipoclorito de Sodio en concentraciones de 5.25 % para el uso como irrigante endodntico. (Rosenberg, 2009). En la actualidad es el irrigante de mayor uso en las terapias de conductos radiculares (Soares, 2002).
La limpieza y desinfeccin de las paredes de los conductos y de todos los conductos laterales y accesorios, es una tarea reservada a la irrigacin. El hipoclorito de sodio en sus diversas concentraciones es la sustancia de eleccin por sus propiedades antispticas, bactericida y disolvente orgnico, blanqueador, neutraliza en pH cido del interior del conducto radicular por la presencia de restos necrticos, lquidos hsticos, como as tambin los productos de la instrumentacin conocida como capa de smear layer.
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El hipoclorito de sodio (Serper A., 2004) manifiesta que es el compuesto halogenado ms popular que se ha utilizado en endodoncia como solucin irrigante en el interior de los conductos radiculares desde principios del siglo XX.
2.4. PROPIEDADES El Hipoclorito de Sodio figura entre las sustancias ms utilizadas en endodoncia y rene en s varias propiedades como: Accin bactericida Saponificacin de las grasas Accin sobre las protenas Accin desodorizante Accin aclarante.
Al ser utilizado en un medio acuoso, el hipoclorito se disocia en hidrxido de sodio y cido hipocloroso. El hidrxido de sodio es un solvente potente de material orgnico, mientras que el cido hipocloroso es el responsable de la accin detergente, actuando sobre los cidos grasos, transformndolos en jabones solubles y responsable de la solubilizacin proteica. La disociacin del cido hipocloroso lleva a la formacin de cido clorhdrico, liberando oxgeno naciente (de Lima Machado, 2009). Disolvente orgnico de los restos de tejido pulpar vital o necrtico, excelente actividad antimicrobiana contra bacterias, hongos, esporas y virus, acta neutralizando los componentes y productos antignicos presentes en el biofilm radicular debido a su alcalinidad pH de 11,5-11,7 que favorece a neutralizar la acidez del medio dejando el ambiente impropio para el desarrollo bacteriano (Leonardo, 2005).
2.5. VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Ventajas En este producto utilizado como irrigante endodntico, podemos encontrar ms ventajas que desventajas siempre y cuando seamos cuidadosos y EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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recordemos que su desventaja principal es causar irritabilidad a los tejidos periapicales, motivo por el cual deben seguirse ciertas pautas de prevencin, en el manejo del mismo y una tcnica adecuada de irrigacin evitar que el lquido irrigante alcance los tejidos periapicales. Tambin es necesaria una adecuada y cuidadosa tcnica de aislamiento, con el fin de evitar filtraciones en la boca, pues su sabor es bastante desagradable Su ventaja ms destacada as mismo es su capacidad indiscutible para disolver el material orgnico e inorgnico. La existencia de hipersensibilidad al hipoclorito de sodio, no es frecuente, aunque existen casos descritos en la literatura
Desventajas Causa dao celular leve a severo y toxicidad si se traspasa del pice. La severidad depende de la concentracin y el volumen. Tiene alta tensin superficial que disminuye su capacidad de humectacin a la dentina. Es custica y puede causar inflamacin del tejido gingival. Tiene un olor y gusto desagradable y sus vapores pueden irritar los ojos Tiende a corroer el instrumental Puede blanquear la ropa si es derramado Puede ocasionar edema farngeo y quemaduras esofgicas si es tragado. (Rao, 2011).
2.6. SIGNOS Y SNTOMAS 1. Dolor agudo, sensacin de ardor, inflamacin y edema de los tejidos blandos y adyacentes de la pieza afectada. 2. Sangrado profuso del conducto radicular y equimosis. 3. Irritacin en la conjuntiva del ojo por falta de uso de lentes protectores estas pueden provocar irritaciones severas quemaduras o ulceraciones en la crnea. 4. Parestesia e infeccin secundaria especialmente en los casos no tratados con terapia antibitica, posibles parestesias de larga duracin. EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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2.7. COMPLICACIONES
1. Mala colocacin del dique de hule, origina la extravasacin de la solucin irrigadora, provocando irritacin en la mucosa, enrojecimiento y dolor agudo. Hay un reporte de un caso donde el NaOCl caus una quemadura severa extrabucalmente debido a su filtracin por un dique de goma colocado defectuosamente (Rao, 2011).
2. La complicacin ms severa es la inyeccin accidental hacia los tejidos periapicales, es una experiencia muy desagradable tanto para el paciente y para el operador por la agudeza de los sntomas. 3. Enfisema como consecuencia del uso de soluciones irrigadoras que desprendan oxgeno naciente y al ejercer excesiva presin sobre el mbolo de la jeringa se podr llevar esa solucin a la regin periapical (Leonardo, 2005).
2.8. PROTOCOLO FARMACOLGICO FRENTE INTOXICACIN POR IRRIGACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO EN LOS TEJIDOS BLANDOS DURANTE UN PROCEDIMIENTO ENDODNTICO.
1. Una vez que hay extravasacin de NaOCl se logra apreciar un gran aumento de la zona rpidamente, con presencia de dolor y generalmente con edema. 2. En seguida de identificar que ha ocurrido la infiltracin de hipoclorito de sodio, en primer lugar se debe lavar con abundante suero para lograr una dilucin del contenido causante de la inflamacin. 3. Luego de lavar con abundante suero se cierra el conducto temporalmente. 4. Iniciar con corticoesteroides por va parenteral como dosis inicial (dexametasona 8 mg im) o manejarlo con dosis horarias por 1 a 2 das (dexametasona 8 mg im c/8 h). 5. Conjuntamente se debe administrar antibiticos beta - lactmicos a base de PNC de gran espectro, (amoxicilina + ac. Clavulamico 625 mg c/8 h x 7 das), para evitar un proceso infeccioso agudo frente a la necrosis tisular posiblemente diseminada en pocos minutos. EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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6. Colocacin de paos de agua tibia cada 8 horas con duraciones de 1 hora intercaladamente, en los 3 primeros das sobre la zona afectada como ayuda complementaria al aumento de la capilaridad vascular perifrica y asimismo a la mejor cobertura antibitica de la zona. 7. Controles permanentes, diarios y verificar prdida o limitaciones de las funciones motoras y/o sensitivas causadas por la intoxicacin de dicho irrigante. 8. Tener en consideracin cambios de color de la piel, signos infecciosos instaurados, tumefaccin, etc. 9. Se espera una mejora entre 1 a 2 semanas.
Pre y post tratamiento de conducto donde ocurri extravasacin de hipoclorito de sodio.
3. EXTRASVACION
3.1. DEFINICIN Las lesiones por extravasacin se producen por la salida de frmacos o lquidos intravenosos de las venas o su administracin inadvertida en el tejido subcutneo o subdrmico. Deben tratarse inmediatamente para evitar la necrosis tisular. Las preparaciones cidas o alcalinas y aquellas con una osmolaridad mayor que la del plasma pueden daar los tejidos si se extravasan; tambin se ha implicado a excipientes como el alcohol y el polietilenglicol. Los citotxicos suelen causar dao por extravasacin. Adems, algunos pacientes, como los EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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ms pequeos y los ancianos, corren ms riesgo. Las personas tratadas con anticoagulantes tienden a perder ms sangre por los tejidos circundantes en caso de extravasacin, mientras que los que reciben sedantes o analgsicos no siempre perciben los signos o sntomas iniciales de sta.
3.2. PREVENCIN DE LA EXTRAVASACIN Hay que adoptar medidas para evitar la extravasacin; lo ideal es administrar los frmacos que ms extravasacin producen por una va central, y cambiar peridicamente la cnula si se repite la administracin de frmacos de riesgo por una va perifrica. Se prestar atencin a las recomendaciones de los laboratorios. La colocacin de un parche de nitroglicerina, distal a la cnula, puede mejorar la permeabilidad vascular de los pacientes con venas pequeas o de aquellos cuyas venas muestran propensin a colapsarse. Se pedir a los pacientes que notifiquen de inmediato cualquier dolor o ardor en el lugar de inyeccin.
1) La administracin debe ser realizada por personal especializado 2) Utilizar preferentemente un catter venoso central o un sistema tipo reservorio implantable (Tipo Port-A-Cath). 3) En su defecto pueden utilizarse catteres perifricos de dimetro pequeo evitando el uso de agujas con aletas (palomitas). Son preferibles las venas del antebrazo y hay que evitar las zonas de flexin y el dorso de la mano. Extremar las precauciones en pacientes ancianos, con enfermedad vascular generalizada, en pacientes con irradiacin local previa, con presin venosa elevada (sndrome vena cava superior), pacientes con problemas de comunicacin (comatosos, sedados, nios, ancianos..) 4) Antes de iniciar la infusin debe comprobarse la presencia de retorno venoso con solucin salina al 0,9% SG5%. Durante la administracin es recomendable efectuar comprobaciones. 5) Debido a la falta de consenso en la bibliografa, cada centro emplear el orden de administracin que considere ms oportuno. 6) Se ha de lavar la vena antes y despus de la administracin de cada dosis de citosttico con 20-100 ml de solucin salina o glucosada. EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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7) Se aconseja la utilizacin de bombas de perfusin en la administracin a travs de catteres venosos centrales. No se recomienda la administracin de citostticos irritantes o vesicantes mediante bombas de infusin por va perifrica. 8) Es conveniente observar frecuentemente la va durante la infusin del citosttico y valorar el cambio de va a la mnima sospecha de extravasacin. 9) Hay que aconsejar al paciente que comunique al mdico y/o enfermera cualquier sensacin de quemazn, dolor o tumefaccin que sienta alrededor de la zona de puncin. El paciente debe evitar movimientos bruscos de la extremidad canulada, ya que stos pueden dificultar el retorno venoso durante la infusin y desplazar la aguja fuera de la vena.
3.3. TRATAMIENTO DE LA EXTRAVASACIN Si se sospecha una extravasacin, se suspender de inmediato la perfusin, pero no se extraer la cnula hasta que se haya intentado aspirar la zona (con la cnula) para eliminar la mayor parte posible del frmaco. La aspiracin se facilita, en ocasiones, si la extravasacin se manifiesta por una vescula o ampolla elevada en el lugar de inyeccin, rodeada de tejido endurecido, pero en muchos casos resulta intil si se trata de tejido blando o esponjoso. En general, se aplican corticosteroides para combatir la inflamacin, aunque hay muy pocos datos que respalden su utilidad en la extravasacin. Se puede administrar hidrocortisona o dexametasona, por va tpica, en inyeccin subcutnea o intravenosa en una zona alejada de la lesin. Para aliviar los sntomas se precisan, a veces, antihistamnicos y analgsicos El tratamiento de la extravasacin, aparte de las medidas citadas, no se halla estandarizado y requiere el asesoramiento de un especialista. El tratamiento depende de la naturaleza de la sustancia nociva; una posibilidad consiste en localizar y neutralizar la sustancia, y otra, dispersarla y diluirla. El primer mtodo puede resultar til despus de la extravasacin de frmacos vesicantes, y consiste en administrar un antdoto (si existe) y aplicar compresas fras, 3-4 veces al da (consultar literatura mdica especializada para ms detalles de los antdotos concretos). La propagacin y dilucin de la sustancia nociva se basa EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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en infiltrar la zona con una solucin salina fisiolgica y aplicar compresas calientes, elevar el miembro afectado y administrar hialuronidasa. La tcnica del lavado salino (consistente en lavar el tejido subcutneo con suero salino fisiolgico) puede ser efectiva, pero requiere el asesoramiento de un especialista. La hialuronidasa no se administrar despus de la extravasacin de frmacos vesicantes (salvo que est indicado especficamente o se utilice con la tcnica del lavado salino).
3.3.1. Medidas inciales Si durante la administracin de un citosttico se sospecha o se detecta una extravasacin, se aplicarn de inmediato las siguientes medidas: Para la infusin del frmaco citosttico. La dosis restante se administrar por otra va y, preferiblemente, en otra extremidad. Aspirar a travs de la va 5-10 ml de sangre con la finalidad de extraer la mxima cantidad de frmaco extravasado. Antes de extraer la va, inyecte el antdoto adecuado en los casos en los que corresponda. Extraer la aguja o catter (Retirar la va). nicamente en el caso de formacin de una ampolla con frmaco extravasado se extraer su contenido. La aspiracin del tejido subcutneo es un procedimiento doloroso e inefectivo. Localizar el botiqun de extravasacin, y una vez abierto, leer tanto las medidas inciales como las instrucciones que afecten al frmaco extravasado. Se avisar al mdico responsable del paciente, o en su ausencia, al mdico de guardia. Tambin se contactar con el farmacutico, mdico o enfermera responsable del protocolo de extravasacin.
3.3.2. Tratamiento fsico y farmacolgico Una vez alcanzado este punto, y slo en los casos en los que se haya demostrado su utilidad, se aplicarn de forma inmediata el antdoto y las medidas fsicas que correspondan. Para el resto de citostticos se retirar la va y se seguirn las medidas generales. Una bsqueda bibliogrfica sobre el tema EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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de extravasaciones puede dar como resultado ms de 100 artculos conteniendo recomendaciones contradictorias entre s. La aplicacin de bicarbonato sdico 8,4% es controvertida ya que esta sustancia es necrosante por s misma, por lo que ciertos autores desaconsejan su uso en las extravasaciones. La aplicacin de corticoides tambin est en entredicho ya que el dao tisular post-extravasacin es un dao directo y no un proceso inflamatorio. La recomendacin de la utilizacin de unos antdotos u otros en la extravasacin de citostticos debe basarse en estudios y criterios validados en ensayos clnicos. En este caso es muy difcil de aplicar por la imposibilidad de realizar ensayos clnicos en humanos. Los ensayos en animales (especialmente ratas) no son, en este caso, directamente extrapolables al hombre debido a las diferencias anatmicas existentes a nivel drmico entre especies. Quizs los estudios en cerdos seran los ms aceptables. A pesar de la conveniencia de una actuacin rpida frente a una extravasacin, sta puede tardar en detectarse. En estos casos conviene aplicar igualmente todas las medidas de tratamiento (generales, fsicas y farmacolgicas) aunque hayan transcurrido varias horas desde el inicio del incidente.
FRIO: Se aplicarn bolsas o compresas de fro seco, a ser posible flexibles y sin congelar, evitando presionar la zona. Existen varias pautas: Ciclos de 15 min cada 30 min durante 24 horas, ciclos de 15 min cada 4 horas durante 48 horas o ciclos de 1 hora cada 8 horas durante 3 das.
CALOR SECO: Se emplearn bolsas o compresas de calor seco, nunca calor hmedo ya que podra macerar la zona afectada, sin presionar. Ciclos de 15 min cada 30 min durante 24 horas ciclos de 30 min tras aplicar la mucopolisacaridasa o la hialorunidasa.
DMSO 99%: Dimetilsulfxido por va tpica. Se aplicar, aproximadamente sobre el doble del rea afectada, previamente cubierta con una gasa que se empapar con unos mililitros de DMSO. Se dejar secar al aire, sin aplicar EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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presin ni vendajes. En general , se puede aplicar 1-2 ml cada 6 horas durante 14 das.
TIOSULFATO SODICO 1/6 M: Si todava se dispone de la lnea de perfusin primaria administrar 2 ml por cada mg de mecloretamina extravasada o por cada 10 mg de cisplatino extravasado. Para el caso del cisplatino existen autores que slo recomiendan emplear el antdoto si la concentracin de cisplatino en la infusin es > 0,4 mg/ml o bien el volumen extravasado es > 20 ml. En cuanto a la Actinomicina D existe cierta controversia ya que algunos autores la consideran sin antdoto especfico y otros recomiendan el empleo del tiosulfato sdico. Si se ha retirado la va, administrarlo por va subcutnea en varias punciones de 0,2 ml cada una alrededor de la zona afectada. Se emplearn agujas especficas para este tipo de administracin (25G). El nmero de punciones puede ser variable segn la cantidad de frmaco extravasado, aunque suele ser suficiente con 6, aplicadas siempre alrededor del rea afectada y nunca encima de sta. Para el caso de la Dacarbazina se puede utilizar Tiosulfato Na 1/6 M slo en el caso de que persistan los signos de extravasacin o progresin de la lesin a las 12-24 h del incidente.
MUCOPOLISACARIDASA: 150 TRU (en 3 ml de SF) inyectar 2-3 ml a travs del catter si antes se ha podido aspirar el citosttico. Si no ha sido posible o se ha retirado ya la va administrar por va subcutnea en 6 punciones de 0,5 ml alrededor de la zona afectada. Emplear agujas especficas para este tipo de administracin (25G). En el caso concreto de la ifosfamida slo si persisten signos de extravasacin o progresin de la lesin a las 12-24 horas del incidente.
En general, la aplicacin del tratamiento farmacolgico con o sin tratamiento fsico puede repetirse, si procede, a las 12 y 24 horas segn la evolucin.
3.4. BOTIQUN DE EXTRAVASACIN Un botiqun de extravasacin de frmacos citostticos deber estar formado EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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por:
3.4.1. Antdotos especficos: DIMETILSULFOXIDO 99% (DMSO): frasco cuentagotas de 50 ml. TIOSULFATO SODICO 1/6 M: 2 ampollas o viales de 5 ml. Se trata de una frmula magistral. En caso de no disponer de ella se puede preparar a partir de tiosulfato Na 10% 4 ml + 6 ml de agua para inyeccin. MUCOPOLISACARIDASA o CONDROITINSULFATASA (Thiomucase n.r): 2 viales de 100 TRU con su disolvente (ampolla de 2 ml de SF). Si existen problemas de fabricacin o suministro de este frmaco se puede sustituir por la HIALURONIDASA (Hyason n.r). Se trata de un medicamento que hay que obtenerlo a travs del Negociado de medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad ya que no se encuentra disponible en nuestro pas. Vial de 150 TRU/3 ml. Otra alternativa es solicitar la preparacin de viales de hialuronidasa o condroitinsulfatasa como frmula magistral a alguna Oficina de Farmacia. En el caso de utilizar hialuronidasa en una extravasacin hay que tener en cuenta que su actividad puede ser inferior a la condroitinsulfatasa. La hialorunidasa solo despolimeriza el cido hialurnico, mientras que la condroitinsulfatasa despolimeriza adems el condroitinsulfnico. Como en toda extravasacin habra que hacer un seguimiento atento del paciente para ver si su evolucin es satisfactoria y si no, plantearse una nueva administracin del enzima.
3.4.2. Medidas fsicas: BOLSAS O COMPRESAS DE FRIO SECO. Equipo proporcionado por la industria, bolsa de fro flexible sin congelar. BOLSAS O COMPRESAS DE CALOR SECO. Equipo proporcionado por la industria, esterilla elctrica, bolsa de agua caliente, paos calientes. Antispticos. Para la preparacin de la zona de puncin subcutnea de mucopolisacaridasa o de tiosulfato: povidona yodada 10% en solucin acuosa o bien alcohol 70. EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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Material de administracin. Jeringas de 2 y 10 ml, jeringas de insulina, agujas sc (25 G), agujas iv y gasas estriles. Algoritmo o esquema sencillo del tratamiento de la extravasacin. Clasificacin de los citostticos segn su agresividad tisular Hoja de recogida de datos para hacer el seguimiento posterior a la extravasacin. En el rea de manipulacin de citostticos tambin puede emplearse el botiqun para el tratamiento de pinchazos con agujas que puedan contener estos frmacos, ya que estos accidentes deberan tener la misma consideracin que las extravasaciones.
3.4.3. Medidas generales Estas medidas se aplicarn en todos los casos de extravasacin de frmacos vesicantes e irritantes, e inmediatamente despus del tratamiento fsico y farmacolgico si lo hubiere.
En el caso de una extravasacin de un citosttico no agresivo, o bien, si se trata de un citosttico del que no se disponga de informacin, se aconseja seguir una conducta expectante y a seguir las siguientes medidas si se detectase algn sntoma: 1) Elevar la extremidad afectada a un nivel superior al del corazn. 2) No aplicar ningn tipo de presin en la zona. Evitar los vendajes. 3) Valorar y documentar los signos y sntomas del paciente, la cantidad extravasada, las intervenciones efectuadas y el tiempo transcurrido entre las mismas. 4) Informar al paceinte 5) Higiene del rea afectada: medidas higinicas habituales con suavidad, si no presenta necrosis 6) En caso de posible afectacin de estructuras profundas (nervios, tendones) ser necesaria una valoracin por parte de un especialista (cirujano plstico, traumatlogo), especialmente si la evolucin no es satisfactoria, la zona afectada es el dorso de la mano o se presentan alteraciones que impidan el movimiento de la extremidad. EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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3.4.4. Precauciones especiales Se evitar la fotoexposicin de la zona afectada en caso de que el frmaco extravasado sea: dacarbazina, fluorouracilo o mitomicina. A menudo las extravasciones son muy dolorosas, por lo que conviene instaurar una terapia analgsica adecuada por va sistmica en caso de que este sntoma se presente. Es preferible la utilizacin de pautas fijas frente a las pautas condicionales (si dolor, si precisa..). En los casos en los que se produzca descamacin cutnea importante o ulceracin existe el riesgo de infeccin, por lo que es recomendable realizar controles peridicos de la lesin y en caso de sospecha de infeccin iniciar terapia antibitica sistmica, teniendo en cuenta que los microorganismos causales ms frecuentes son cocos gram (+).
4. REPORTE DE CASO CLNICO Uno de los accidentes ms temidos durante un tratamiento endodntico es la extravasacin de hipoclorito al peripice. El paciente acude a su consulta referido por un odontlogo general en cuyo informe indica que el da anterior, tras haber irrigado con hipoclorito el paciente not mucho dolor y el conducto comenz a sangrar profusamente. La Dra Prez diagnostic una inflamacin aguda por extravasacin de hipoclorito, tras lo cual, procedi a la irrigacin profusa con suero fisiolgico durante 15 minutos. Se recet al paciente Urbasn inyectable e ibuprofeno para controlar la inflamacin y amoxicilina para prevenir una sobreinfeccin tras la necrois tisular ulterior. El paciente fue visto regularmente durante 10 das tras los cuales fueron apareciendo sntomas de hematoma por donde circul el hipoclorito.
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Tumefaccin provocada por la extravasacin de hipoclorito
Radiografa posterior al accidente
Hematoma
Hematoma
El paciente tras este aparatoso accidente decidi extraer el resto radicular que por otro lado no tena un pronstico bueno. EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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5. RECOMENDACIONES Realizar una historia clnica bien detallada para determinar si el paciente presenta alergia a las sustancias irrigadoras a base de hipoclorito de sodio.
El perfecto aislamiento con dique de hule debe ser indispensable en el tratamiento de endodoncia para evitar el paso del irrigante a la mucosa oral a la piel del paciente. Irrigar no es sinnimo de inyectar
Utilizar agujas de irrigacin con un calibre acorde al lumen del conducto, que no queden ni tan ajustadas ni sueltas, por lo general las agujas de calibre 27 son para conductos estrechos o atrsicos.
Utilizar gluconato de clorhexidina al 2% como alternativa de irrigacin, despus del accidente operatorio por hipoclorito de sodio.
Utilizar gafas de proteccin, tanto para el paciente como para el odontlogo, a fin de prevenir el contacto del hipoclorito de sodio con la conjuntiva del ojo.
El paciente deber firmar un consentimiento informado, asumiendo que toda terapia endodntica encierra un riesgo o complicacin.
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CONCLUSIONES
Al estar frente a un accidente por el uso de hipoclorito de sodio, durante la terapia pulpar, lo primero que debemos hacer es mantener la calma, controlar el dolor agudo, sangrado abundante y la sensacin de ardor y quemazn, por medio del lavado continuo con suero fisiolgico, para diluir la concentracin de la sal halogenada en los tejidos circundantes.
La mayora de los pacientes se recuperan de uno a dos semanas, aunque existen casos como las parestesias que tardan varios meses en recuperarse.
El hipoclorito de sodio (NaOCl) ha sido usado en tratamiento endodontico desde 1920 como un irrigante auxiliar al preparo mecanico. La solucin es utilizada durante y despus de la preparcin mecanica en varias concentraciones de 0,5% a 5,25%. El NaOCl en tratamiento endodontico tiene dos caractersticas fundamentales: accin solvente de tejidos blandos como resultado de la oxidacin, efecto antisptico por liberar Cl y la reduccin del NaOCl a productos no txicos (Na+, Cl-), cuando en contacto con materia orgnica. El cloro liberado constituye un bactericida notble, promoviendo todava la desodorizacin y el clareamento de la dentina. La liberacin de oxigeno es particularmente antisptica y por accin mecnica arrasta para el exterior los productos slidos y semi-slidos encontrados en el canal radicular. Sin embargo, poco se conoce exactamente sobre la accin antimicrobiana de la posible liberacin de gases.
Durante el tratamiento de dientes despulpados hipoclorito de sodio asume una importancia fundamental, una vez que pontecializa la desinfeccin y la limpeza. Las guas sanitrias tienen el potencial de ser utilizadas como sustancia irrigadora, por la facilidad de adquisicin, bajo costo y porque los estoques pueden ser fcilmente renovados 15.
El uso de hipoclorito de sodio no reduce la cantidad de Cndida albicans en la cavidad oral. En los estudios in vitro con hipoclorito de sodio 1% este se EXTRAVASACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO
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mostr ms eficiente que la solucin de digluconato de CHX a 2% para el control de Pseudomona aeruginosa y Baccillus subtilis, las soluciones de hidrxido de calcio fueron inferiores a las dos primeras. Cuando fueron estudiados dientes recin-extrados las soluciones de hipoclorito de sodio 5,25% y CHX a 2% tuvieron efecto semejante en reduzir los microorganismos.
Una de las mayores preocupaciones en relacin al NaOCl se refiere a su inestabilidad qumica. Las soluciones disponbles comercialmente presentan generalmente concentraciones abajo de la especificacin de los fabricantes. Los autores sugierem que concentraciones mayores que 1% son ms estbles desde que sean utilizadas frescas. Algunas complicaciones sobre el uso de NaOCl en endodoncia destacan la posibilidad de causar seria reaccin alrgica cuando extravasado para el peripice. La gravedad de este problema depende todava de la rea afectada y de la cantidad de destruccin de los tejidos del husped.
Dolor fuerte, rpido desarrollo de edema, hematomas, necrosis y absceso son caractersticas comnmente relatadas. Las complicaciones son causadas por el efecto oxidante del NaOCl en tejidos vitales. A largo plazo existe la posibilidad de parestsia permanente resultado de la deposicin inadvertida del irrigante endodontico en tejido blando.
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