Nuevos conocimientos sobre la

neurobiologa de las adicciones a drogas

Publicado en la revista n019
Autor: de Iceta Ibez de Gauna, Mariano
En el nmero de Diciembre de la revista Nature Neuroscience Reviews Volkow
y Li (Volkow & Li, 2004) revisan diferentes avances sobre la neurobiologa de
las adicciones, y las implicaciones para la comprensin de dichos trastornos.


Volkow y Li son dos investigadores que trabajan para dos instituciones
estadounidenses (Volkow trabaja en el National Institute on Drug Abuse
(1)
, y Li
en el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
(2)
) dedicadas al
abordaje de las diferentes problemticas en relacin con el abuso de
sustancias. Lo cual pasa por la mejora de los tratamientos (principal
preocupacin que compartimos los clnicos), pero tambin del fomento del
estudio de la etiologa, el desarrollo de estrategias de prevencin a nivel social,
la mejora de las leyes, la percepcin social de las personas con adicciones o la
implicacin de las compaas farmacuticas en el desarrollo de nuevos
frmacos para el tratamiento de las adicciones.


En su revisin de los nuevos avances de la neurobiologa de las adicciones,
inevitablemente estn presentes todos estos intereses, y el trabajo pretende
una concienciacin a distintos niveles, profesional, institucional y social de una
perspectiva mdica de las adicciones, para que pasen a ser vistas como
enfermedades cerebrales crnicas. Presentan para ello una actualizacin de
los conocimientos neurobiolgicos de las adicciones, planteando que tras el
uso crnico de sustancias se producen unas modificaciones a nivel
cerebral de larga duracin que explicaran gran parte de las conductas
asociadas a la adiccin, como la compulsividad en el consumo, o la
concentracin del inters en torno al consumo con abandono de otras
reas.


Voy a resumir los principales datos que exponen en su trabajo en cuanto a los
mecanismos subyacentes en el mantenimiento de las adicciones (el eje central
de su trabajo), dejando de lado algunos apartados como los dedicados a la
prevencin (lo ms precoz posible en la adolescencia, programas educativos
sobre riesgos, combinados con desarrollo de actividades alternativas, todo ello
adaptado segn el contexto sociocultural), tratamiento (abordaje multidisciplinar
combinando el tratamiento farmacolgico con abordaje psicoteraputico no slo
limitado al abordaje de sntomas diana sino que pueda contemplar implementar
funciones deficitarias o no existentes) por ser de menor novedad, o los de
poltica sanitaria.




Fundamentos para la revisin de esta rea de conocimiento


Por una parte, estudios recientes han mostrado que el uso repetido de drogas
produce cambios en el cerebro que permanecen durante largos perodos y
limitan el control voluntario. Esto unido a los nuevos conocimientos sobre el
modo en que los factores ambientales, genticos y evolutivos contribuyen a la
adiccin, proporcionan una base segn los autores como para modificar el
abordaje de la prevencin y el tratamiento de las drogadicciones.


A lo largo de todo el trabajo, Volkow y Li se refieren a la adiccin a drogas,
que definen como un intenso deseo por la droga con una capacidad reducida
para controlar el ansia de consumir dicha sustancia, incluso al precio de
consecuencias adversas serias. El uso de este trmino, pretende evitar
confusiones con la dependencia fsica que aparecera en la dependencia a
drogas, tal y como se define el trastorno en el DSM-IV
(3)
.




Las manifestaciones conductuales aberrantes que ocurren durante la adiccin
han sido entendidas por muchos como elecciones del individuo adicto, pero
estudios de neuroimagen cerebral recientes han revelado una disrupcin
subyacente en regiones que son importantes para los procesos de motivacin,
recompensa y control inhibitorio. Esto planteara la adiccin a las drogas como
una enfermedad cerebral, y el comportamiento anormal asociado sera
resultado de la disfuncin del tejido cerebral. As, aunque inicialmente la
experimentacin y el uso recreativo de la droga es voluntario, una vez se
establece la adiccin este control se ve afectado notablemente. No obstante,
no todos los adictos experimentan estos cambios a nivel cerebral lo que
plantea la necesidad de ms investigacin en este campo.




Para que se desarrolle la adiccin, se requiere la exposicin crnica a la
sustancia, e implica interacciones complejas entre los factores biolgicos y
ambientales. Esto quizs explique el porqu unos individuos se vuelven adictos
y otros no, y el fracaso de modelos puramente biolgicos o puramente
ambientales a la hora de intentar comprender estos trastornos.




Recientemente se han producido importantes descubrimientos sobre el modo
en que las drogas afectan a la expresin gentica
(4)
, a los productos proteicos y
a los circuitos neuronales, y sobre cmo dichos factores biolgicos pueden
afectar al comportamiento humano.




La adiccin: un trastorno del desarrollo.




Diversas conductas normales durante la adolescencia (etapa en la que suelen
iniciarse las adicciones) -como la toma de riesgos, la bsqueda de novedades
o la respuesta a la presin del grupo- incrementa la propensin a experimentar
con drogas legales e ilegales, lo que pudiera ser un reflejo de un desarrollo
incompleto de determinadas reas cerebrales (por ejemplo, mielinizacin de
algunas regiones del lbulo frontal), implicadas en los procesos de control
ejecutivo y motivacin. Adems, los estudios indican que la exposicin a las
drogas durante la adolescencia puede producir efectos funcionales y
estructurales diferentes a si la misma exposicin se produce en adultos. Por
ejemplo, en roedores se ha observado que la exposicin a la nicotina en la
etapa equivalente a la adolescencia produce un incremento del valor de
refuerzo de la nicotina en etapas ulteriores de la vida, amn de mltiples
cambios en los receptores celulares. Se requieren ms trabajos para
determinar si es esta la razn por la que los adolescentes parecen hacerse
adictos a la nicotina con menos exposicin que los adultos. Igualmente sera
interesante conocer si neuroadaptaciones similares ocurren con el uso del
alcohol en la adolescencia, que pudieran explicar la mayor vulnerabilidad al
alcoholismo en individuos que empezaron a tomar alcohol a una edad
temprana.




Neurobiologa de las drogas de abuso.




Diversos neurotransmisores se han implicado en los efectos de las drogas de
abuso (GABA, glutamato, acetilcolina, dopamina, serotonina, o las endorfinas).
De estos, la dopamina se ha asociado de forma consistente con el efecto de
refuerzo de la mayora de las drogas de abuso. Estas aumentan las
concentraciones de dopamina extracelular en regiones lmbicas, incluyendo el
ncleo accumbens. Especficamente, dichos efectos de refuerzo parecen
deberse a su capacidad para sobrepasar la magnitud y la duracin de los
incrementos rpidos de dopamina que desencadenan los refuerzos naturales
como la comida o el sexo. Dichas diferencias cuantitativas y cualitativas con
respecto al incremento de dopamina que las drogas inducen explicaran porqu
los refuerzos naturales no conduciran a la adiccin
(5)
.




El efecto sobre la dopamina es directo en algunas drogas (cocana, anfetamina,
xtasis), mientras que otras sustancias afectan a neurotransmisores implicados
en la regulacin de la dopamina (nicotina, alcohol, opiceos o marihuana).




Segn parece, y a diferencia de lo que se crea hasta ahora, los incrementos
de dopamina no se relacionan directamente con la recompensa, sino con la
prediccin de recompensa y con la relevancia. La relevancia se refiere a la
capacidad de ciertos estmulos o cambios ambientales para producir una
activacin o desencadenar un cambio atencional-conductual. La relevancia,
que aadida a la recompensa, se aplica a los estmulos aversivos, nuevos e
inesperados, afecta a la motivacin para buscar la anticipada recompensa y
facilita el aprendizaje condicionado. Esto proporciona una perspectiva diferente
de las drogas, ya que implica que los incrementos de dopamina inducidos por
las drogas motivarn inherentemente la bsqueda de ms droga,
independientemente de si los efectos de la droga son conscientemente
percibidos como placenteros o no.




Los incrementos de dopamina inducidos por las drogas facilitan asimismo el
aprendizaje condicionado, de manera que los estmulos neutros que se asocian
con la droga quedan condicionados (por ejemplo encuentros con cierta gente,
ciertos lugares como discotecas, etc.). Una vez condicionados, pueden por s
mismos aumentar la dopamina y desencadenar el deseo de consumir. Esto
puede explicar el riesgo de las personas con una adiccin de recaer cuando se
exponen a un entorno en el que previamente se ha consumido la droga, y
englobara parte de lo que Ingelmo y cols. han denominado el contexto
drogado (Ingelmo y cols., 2000).




Neurobiologa de la adiccin a las drogas




La adiccin es probablemente el resultado de los cambios neurobiolgicos
asociados con alteraciones crnicas e intermitentes a niveles suprafisiolgicos
de los sistemas dopaminrgicos. Volkow y cols. (Volkow y cols., 2004) han
postulado que las adaptaciones en estos circuitos dopaminrgicos hacen al
adicto ms sensible a los picos (incrementos rpidos) de dopamina que se
producen con las drogas de abuso, y menos sensibles a los incrementos
fisiolgicos producidos por los refuerzos naturales (comida y sexo). Estas
adaptaciones ocurren tanto a nivel de la fisiologa celular (alteracin de factores
de transcripcin, que regulan la expresin de determinados genes, algunos en
particular implicados en plasticidad de las sinapsis), como a nivel morfolgico
en los circuitos cerebrales regulados por la dopamina. Por ejemplo, la
administracin crnica de cocana o anfetaminas a roedores produce un
aumento de la densidad tanto de dendritas como de espinas sinpticas en el
ncleo accumbens y en la corteza prefrontal. Este cambio morfolgico se cree
que facilita un incremento de la valencia motivacional de la droga.




Igualmente, hay cambios a nivel de los neurotransmisores, no slo para
dopamina, sino tambin para el glutamato, el GABA, la serotonina o los
opiceos. Estos cambios determinan un funcionamiento alterado de
determinados circuitos cerebrales, algunos de los cuales estn implicados en la
asignacin de relevancia o el control de la inhibicin; alteracin que se asocia a
conducta compulsiva (corteza orbitofrontal) y desinhibicin (circunvolucin
anterior del cngulo). Dichas anomalas en estas regiones frontales del cerebro
pudieran estar tras la naturaleza compulsiva de la administracin de la droga
en los adictos o en su incapacidad para controlar las ansias de consumir
cuando se encuentran expuestos a la droga. En adictos a cocana, los estudios
de neuroimagen muestran un descenso de la actividad dopaminrgica
(estimada por la densidad de receptores D2) en la corteza orbitofrontal y en la
regin anterior de la circunvolucin del cngulo. La dopamina tiene una funcin
inhibitoria, que al perderse podra redundar en un exceso de actividad en
dichas reas. Asimismo, parecen existir cambios a nivel de circuitos
dopaminrgicos mesocorticales
(6)
.




Vulnerabilidad a la adiccin




Factores genticos: Se estima que entre el 40-60% de la vulnerabilidad a la
adiccin se explica por factores genticos. Existen datos sobre numerosas
regiones cromosmicas asociadas al abuso de drogas pero slo unos cuantos
genes en humanos que presentan un polimorfismo donde la presencia de un
alelo bien predispone o protege frente a la adiccin entre otras, al alcohol, la
nicotina o la codena. No obstante, la mayora de los estudios genticos estn
pendientes de ser corroborados mediante la replicacin de los mismos.




Factores ambientales: Se ha asociado la propensin a auto-administrarse
drogas el bajo nivel socioeconmico, el apoyo parental pobre y la disponibilidad
de la droga. El estrs puede ser un factor comn en numerosos factores
ambientales que incrementan el riesgo de abusar de drogas, si bien los
mecanismos ltimos a travs de los cuales ejercera el estrs su influencia no
se conocen en detalle.




Existen algunos datos procedentes de estudios de neuroimagen en animales,
donde factores ambientales modifican el cerebro y estos cambios a su vez,
alteran las respuestas conductuales a las drogas de abuso. Por ejemplo, en
primates el estatus social afecta a la expresin de receptores dopaminrgicos
(D2) a nivel cerebral, lo que a su vez modifica la propensin a la auto-
administracin de cocana. As los animales con un rol dominante tienen una
alta densidad de receptores D2 y son reacios a administrarse cocana, y lo
contrario en los de rol sumiso. En estudios con animales, se ha demostrado
que el incremento de receptores D2 en el ncleo accumbens disminuye
marcadamente el consumo de drogas. Este mecanismo se postula como una
posible explicacin del modo en que los estresores podran modificar el riesgo
de consumir drogas.




Comorbilidad con enfermedades mentales: El riesgo de abuso de
sustancias y de adiccin es mayor en pacientes con enfermedades mentales, lo
que probablemente refleja una superposicin de factores genticos,
ambientales y neurobiolgicos comunes. Es probable no obstante que se den
diferentes factores neurobiolgicos dependiendo del curso temporal. En
algunos casos la adiccin a drogas y los trastornos mentales parecen suceder
de forma independiente, pero en ocasiones puede ocurrir una dependencia
secuencial
(7)
. Si la dependencia es lo que ocurre primero, esto podra
representar que alguno de los cambios neurobiolgicos inducidos por el
consumo crnico puede predisponer a la dependencia.




Comentario final




Hechas las salvedades sobre las posibles motivaciones subyacentes en los
autores, existen algunos datos que empiezan a ser relevantes de cara a
nuestra prctica clnica.




En el plano terico, se apunta un posible sustrato neurobiolgico a la valencia
motivacional de las interpretaciones: los incrementos de dopamina en las reas
cerebrales mencionadas. Para ahondar en esta idea podramos realizar la
siguiente hiptesis: una intervencin teraputica gestada a partir de recoger los
deseos, sistemas defensivos y ansiedades prevalentes en los distintos
sistemas motivacionales amn de la interaccin entre ellos en un momento
dado del tratamiento, si tiene una alta valencia motivacional, la misma podra
traducirse en el sustrato neurobiolgico en un incremento de dopamina en el
ncleo accumbens.




Esta hiptesis, no ms all de una especulacin, encierra un gran valor
intrnseco. La posibilidad de encontrar en un futuro un mtodo externo al
psicoanlisis para revalidar la bondad de las intervenciones teraputicas. De
ser as seran no obstante, necesarias ambas validaciones, las propias del
psicoanlisis en cuanto a la bondad de una intervencin junto con las
provenientes de la neurociencia, a fin de descartar la fuerza motivacional que la
mera gratificacin de los deseos del paciente pueda tener.




En cuanto a la tcnica en s en el trabajo con las adicciones, destacan a mi
modo de ver dos puntos:


- Por un lado, un descenso en el nfasis en el placer de la droga, en la medida
que estmulos asociados desencadenan tanto o incluso ms el consumo que la
propia percepcin consciente del placer derivado del mismo.

- Por otro, la importancia de la reexperimentacin, lo ms vvidas posible de las
circunstancias alrededor del consumo, dado que las mismas actan como
determinantes del ansia de consumir en muchos casos, y que nos abre la
posibilidad a partir del acoplamiento experiencial
(8)
, de introducir nuevas
asociaciones a dichos estmulos.


Igualmente, es necesario mencionar aquellos aspectos que los autores dejan
fuera. La revisin se centra en los factores que perpetan la adiccin, sin
atender a los que la inician, ni a los que la ponen fin. De cara a una
comprensin de la neurobiologa de las adicciones existen dos grandes grupos
de sujetos cuyo estudio es de particular inters: los consumidores no adictos y
los ex-adictos.


En el primer caso, por los factores de resistencia a la adiccin (que al menos
intuitivamente van ms all del polimorfismo gentico en los enzimas que
metabolizan las drogas), y la compleja interaccin entre factores ambientales y
genticos, inmersos adems en el contexto del desarrollo psicobiolgico.




En el segundo, porque los ex adictos suponen un agujero a esta hiptesis
mdica, de enfermedades crnicas cerebrales, teniendo en cuenta la
abundante casustica de pacientes que pueden abandonar el consumo de
drogas sin que existan tratamientos farmacolgicos especficos, especialmente
en el caso de la cocana [incluso los que estn en estudio (Topiramato,
Gabapentina, Tiagabina...) ejercen su accin de forma indirecta en sistemas de
neurotransmisin ampliamente distribuidos a nivel cerebral, no directamente
sobre la dopamina ni especficamente en las reas implicadas]. En estos
pacientes Persisten estas alteraciones al margen del abandono del consumo?
Se corrigen a travs del acoplamiento de experiencias o por otros
mecanismos?


Igualmente, el anlisis de las caractersticas neurobiolgicas parece an
englobar grupos demasiado heterogneos. Se hace difcil pensar en un mismo
sustrato neurobiolgico en pacientes con una adiccin cuyo deseo sea evitar el
displacer, que aquellos donde se obtiene un placer consciente con el consumo.
O las diferentes codificaciones de la adiccin, las diferentes representaciones
del self, etc. en ltimo extremo suponen variaciones importantes an no
consideradas. En esta circunstancia, la finura del anlisis del deseo y su
codificacin por el individuo que el psicoanlisis puede aportar, puede suponer
un aporte para hacer avanzar en especificidad estos estudios biolgicos.




Finalmente, se ha de estar alerta sobre la implcita pasivizacin y el sesgo
farmacolgico que pueden acarrear estas hiptesis, lo que a su vez puede
incidir negativamente sobre la motivacin de muchas personas para abandonar
el consumo de drogas; modelo que, en el momento presente, est alejado del
consenso generalizado sobre el tratamiento de las drogodependencias:
abordaje multidisciplinar donde se complementen un abordaje psicoteraputico,
con un tratamiento psicofarmacolgico y el manejo de los conflictos en el
contexto social del individuo.



BIBLIOGRAFA


Bleichmar, H. (2001) El cambio teraputico a la luz de los conocimientos actuales sobre la
memoria y los mltiples procesamientos inconscientes. Aperturas Psicoanalticas, 9.

Ingelmo, J., Ramos, M.I., Mndez, J.A., Gonzlez, E. (2000) El enfoque Modular-
Transformacional de la psicopatologa: su aplicacin al problema de la dependencia de drogas.
Aperturas Psicoanalticas, 5.

Volkow, N.D., Ting-Kai, L. (2004) Drug addiction: the neurobiology of behaviour gone awry.
Nature Neuroscience Reviews, vol 5: 963-970.

Volkow, N.D. y cols. (2004) Dopamine in drug abuse and addiction: results from imaging studies
and treatment implications. Mol. Psychiatry, vol 9: 557-569.



NOTAS

(1) Instituto Nacional contra el Abuso de Drogas.

(2) Instituto Nacional contra el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo.

(3) Criterios para la dependencia de sustancias segn el DSM-IV: Un patrn desadaptativo
de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos,
expresado por tres (o ms) de los tems siguientes, en algn momento de un perodo
continuado de 12 meses:


(A) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:


(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la
intoxicacin o el efecto deseado

(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo
continuado


(B) abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:


(a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (v. Criterios A

y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas)

(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los

sntomas de abstinencia


(C) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms
largo de lo que inicialmente se pretenda

(D) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo
de la sustancia

(E) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p.
ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p.
ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia

(F) reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo
de la sustancia

(G) se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o
fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la
sustancia (p. ej., consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada
ingesta de alcohol a pesar deque empeora una lcera).


La adiccin hara referencia a los puntos 3-7. Los autores emplean esta distincin para eludir
las implicaciones y complicaciones de considerar los puntos 1 y 2 de estos criterios
diagnsticos.


(4) Expresin gentica se refiere a que un gen presente puede o no dar lugar a la formacin
de protenas o de estructuras. Cuando s las produce, se dice que el gen se ha expresado.

(5) La clnica tozuda en ocasiones, planteara excepciones a esta hiptesis, considerando
algunos casos de atracones nocturnos o de erotomana.

(6) El circuito mesolmbico que incluye el ncleo accumbens, la amgdala y el hipotlamo,
sobre el que se especula acerca de su papel asignando relevancia a la droga y los estmulos
asociados, a la par que restndosela a los refuerzos naturales; y el nigroestriado, al que se le
asignara un papel en torno a los rituales alrededor del consumo de la droga.

(7) En aquellos casos donde la enfermedad mental es seguida de una dependencia, se ha
postulado el uso de la droga para autotratarse la enfermedad (o los efectos secundarios). Un
caso particularmente notorio es el aumento del consumo de cafena y nicotina en los pacientes
en tratamiento neurolptico, por su contribucin a aliviar los efectos secundarios de los
mismos.

(8) El acoplamiento experiencial es un concepto de Bleichmar (2001) que partiendo de unir los
conceptos de "memoria lbil" y "memoria afectivamente dependiente", proporciona un
mecanismo para incidir en la disociacin entre el estado afectivo en terapia y el que aparece en
determinadas patologas fuera de la terapia, como las adicciones o las fobias, limitando el
poder de cambio de las mismas. Propone para ello la recreacin vvida por parte del paciente
(con carga vivencial, de manera casi alucinatoria en palabras de Bleichmar) en la sesin, de la
condicin en la que aparece el sntoma, lo que permite la efectividad de la intervencin, ya que
en ese momento (y slo en ese, a travs de la activacin de la memoria procedimental por esa
recreacin) quedar acoplada y reestructurar la memoria del sntoma (deseo de beber,
fobia...). Para una explicacin ms detallada, ver Bleichmar, 2001.