NAMA PAKET : SKPD :

KPA :
KODE PAKET : Alamat KPA :
ALAMAT : Desa ------------------------, Kec. ------------------------ , Kab/ Kota ------------------------
1, No
1,
2, 2,
3, Bendahara : 3,
4, PPTK : 4,
5,
1, Nama : No
1,
2, J abatan : 2,
3,
3, Alamat : 4,
5,
6,
7,
1, Nama Perusahaan
2, Alamat Perusahaan
3, Nama Pimpinan
4, Alamat Pimpinan
5, Nilai Kontrak
1, Nama Perusahaan :
2, Alamat Perusahaan :
3, Nomor Kontrak/ Add :
4, Nilai Kontrak/ Add :
5, Waktu (Tanggal) : ____ Hari (____________ s/ d ____________
6, Nama Pimpinan :
7, Sumber Dana :
100% BERBAGAI SI SI
PELAKSANAAN
PELAKSANA
PROJ ECT HAND OVER (PHO) HASIL AKHIR
Tanggal
Nomor
KONSULTAN PERENCANAAN PENGAWASAN
PA : Nama
PENGGUNA / PENERIMA TIM PROJ ECT HAND OVER (PHO)
Nama Instansi Asal
Instansi Asal
KPA :
DENAH LOKASI SEBELUM DIBANGUN ( 0 % ) PENGELOLA ANGGARAN SKPD PENGELOLA TEKNIS
KONSTRUKSI
REKAM JEJAK KEGIATAN APBD TAHUN 20.....
reg
F2
Urut