Universidad Nacional de Piura

Facultad de Medicina Humana

rea Clnico Quirrgica
SEMIOLOGA

HISTORIA CLNICA
I.- ANAMNESIS:
1. DATOS:
1.1. Fecha de la anamnesis: 27/08/14
1.2. Hora: 10:00
1.3. Centro de salud: Hospital Nivel II Jorge Reategui
1.4. Servicio: Medicina
1.5. Cama: 16
1.6. Condicin: Asegurado
2. FILIACIN
2.1. Nombre y Apellidos: Pedro Mendoza Casaverde
2.2. Edad: 61
2.3. Sexo: M
2.4. Raza: Mestizo
2.5. Estado civil: Soltero
2.6. Ocupacin: Ninguna
2.7. Lugar de nacimiento: Piura
2.8. Fecha de nacimiento: 20/04/03
2.9. Procedencia: Piura
2.10. Domicilio: Piura
2.11. Religin: Catlico no practicante
2.12. Grado de instruccin: Secundaria completa
2.13. Persona responsable: Sobrina
3. ENFERMEDAD ACTUAL
3.1. Fuente del interrogatorio: Directa
3.2. Molestia principal: Disnea
3.3. Tiempo de enfermedad: 15 das
3.4. Forma de comienzo: Insidiosa
3.5. Evolucin: Progresiva
3.6. Relato cronolgico:



3.7. Tratamientos recibidos:
Losartn: Maana y noche 50 mg
Metformina: Maana y noche 850 mg
Alopurinol: Maana
Espironolactona: Maana
Sulfato ferroso: Tarde
cido Flico: Tarde
Anticido: Noche ( 1 cuchara grande)
Omeprazol: Maana
Atorvastatina: Noche

3.8. Funciones biolgicas
3.8.1. Apetito: Normal
3.8.2. Sed: Normal 23 veces al da
3.8.3. Orina: aumentada respecto al basal. Amarilla espumosa, 2 a 3 veces en la
maana y 2 veces en la noche
3.8.4. Deposiciones: Normal, de consistencia dura y amarillas
3.8.5. Sueo: Aumentado respecto a su basal, durante la tarde hasta al otro da,
con interrupciones de Nocturia.

4. ANTECEDENTES
4.1. ANTECEDENTES GENERALES
4.1.1. Nivel socioeconmico
4.1.1.1. Nivel socioeconmico: S/. 850
4.1.1.2. Ingreso familiar aproximado: S/. 850
4.1.2. De la vivienda
4.1.2.1. Residencias anteriores: Ninguna
4.1.2.2. Vivienda actual
Material: Noble
Servicios: Agua, luz y desage
Habitaciones: 1 habitaciones
Nmero de habitantes: 1 habitaciones
4.1.2.3. Contacto con animales: No
4.1.2.4. Exposicin a txicos: No
4.1.3. Alimentacin
4.1.3.1. Lugar: Su casa
4.1.3.2. Calidad: Aparentemente balanceada: Carnes, menestras, verduras,
frutas
4.1.3.3. Cantidad:
Desayuno: 1 taza de quaker, 1 pan, 1 huevo sancochado
Almuerzo: 2 tazas de arroz, 1 vaso de agua, 1 presa de pollo
Cena: 1 taza de t.

4.1.3.4. Horario de comidas:
Desayuno: 9: 30 am
Almuerzo: 2:00 pm
Cena: 8:00 pm (slo toma infusiones)
4.1.3.5. Intolerancias alimentarias: Leche
4.1.3.6. Apetito habitual: Conservado

4.1.4. Hbitos
4.1.4.1. Distribucin del tiempo:
Maana: Asea la casa, sale a conversar con sus amigos
Tarde: Ve televisin, descansa
Noche: Sale a conversar con sus amigos, ve las noticias y se echa a
descansar.
4.1.4.2. Hbitos del sueo: Duerme a las 11pm y se levanta a las 9:00 am
4.1.4.3. Uso del alcohol: S. Desde los 14 aos (cerveza 1 caja) chicha (1
balda) en reuniones y ocasionalmente.
4.1.4.4. Uso de tabaco: A los 20 aos pro su primer cigarro ( en reuniones
cuando le ofrecan 1 cigarro)
4.1.4.5. Drogas: No
4.1.4.6. Automedicacin (medicamento y frecuencia):
Inyecciones para la gripe
Diclofenaco ( cuando le daba dolor)
Dexametasona

4.1.5. Viajes recientes
4.1.5.1. Viajes realizados: Ninguna
4.1.5.2. Frecuencia y causa: --------
4.2. ANTECEDENTES FISIOLGICOS
4.2.1. Antecedentes prenatales
4.2.1.1. Patologa en la gestacin: No refiere
4.2.2. Antecedentes postnatales
4.2.2.1. Parto: No refiere
4.2.2.2. Peso al nacer: No refiere Talla al nacer: No refiere
4.2.2.3. Lactancia y ablactancia: No refiere
4.2.2.4. Lenguaje: No refiere
4.2.2.5. Marcha: No refiere
4.2.2.6. Denticin: No refiere
4.2.2.7. Grupo sanguneo y factor Rh: ORh+
4.2.2.8. Inicio de vida sexual: --------

4.3. ANTECEDENTES PATOLGICOS
4.3.1. Enfermedades de la infancia: Ninguna
4.3.2. Enfermedades: HTA, DM II, Insuficiencia Renal
4.3.3. Alergias: Ninguno
4.3.4. Intervenciones quirrgicas: 1 hace 4 -5 aos en la clnica San Miguel Pie
diabtico
4.3.5. Traumatismos: Ninguno
4.3.6. Inmunizaciones: No refiere
4.3.7. Transfusiones: Ninguna

4.4. ANTECEDENTES FAMILIARES
4.4.1. Abuelos maternos y paternos: no recuerda
4.4.2. Padres: Padre: muri por Bronconeumona
Madre: Cncer de estmago
4.4.3. Hermanas y hermanos: 1 hermana fallecida por cncer de estmago
4.4.4. Hijos e Hijas: Ninguno(a)


5. REVISIN ANAMNESICA POR REGIONES O SISTEMAS:
5.1. GENERALES
5.1.1. Falta de energa: poco
5.1.2. Variaciones del apetito: No
5.1.3. Variaciones del peso: Si, 18 kg (75kg a 93Kg)
5.1.4. Variaciones de la sed: Sed aumentada
5.1.5. Fiebre y escalofros: No
5.2. PIEL Y ANEXOS
5.2.1. Cambios color: No
5.2.2. Cambios de textura: Si
5.2.3. Cambios de humedad: Si
5.2.4. Prurito: No
5.2.5. Prpura: No
5.2.6. Lesiones primarias y lesiones secundarias: No
5.2.7. Cambios en el pelo y uas:
Pelo: Canicie.
Uas: Prdida del IV y V dedo del pie izquierdo hace 4 -5 aos, operado en
la clnica San Miguel por su neuropata diabtica.
5.3. LINFTICOS:
No Linfadenomegalias.
5.4. CABEZA:
Cefalalgia: No
Mareos: No
Vrtigo: No
Traumatismos: No
5.5. OJOS:
Refiere disminucin de la agudeza visual para visin cercana. Niega diplopa,
prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epfora, amaurosis, pterigio, pingucula,
orzuelos, chalazin, blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos,
entropin, ectropin. Hace uso de lentes hace 6 aos,
5.6. ODOS:
Refiere escuchar bien sonidos de alta intensidad, con problemas a los sonidos de
baja intensidad. Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia,
tinnitus, vrtigo, dolor, prurito.

5.7. NARIZ:
Refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea,
rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstruccin nasal, anosmia, hiposmia,
hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviacin del tabique nasal.
5.8. BOCA, FARINGE Y LARINGE:
Sensacin de picazn en la garganta y estimula la tos. Niega xerostoma, tialismo,
macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas, queilitis,
gingivodinia, gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.
Dientes:
Hace uso de plancha inferior, tiene 3 curaciones de amalgama en los dientes
inferiores.
5.9. CUELLO:
No hay presencia de dolor, ni Tumoraciones, ni Bocio.
5.10. MAMAS:
No hay presencia de dolor, ni tumoraciones.
5.11. APARATO RESPIRATORIO
Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno que se intensifica despus de
una sensacin de picazn en la garganta. Niega disnea inspiratoria y espiratoria,
bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoracin, hemoptisis, estertores audibles,
tirajes, disfona, afona.
5.12. APARATO CARDIOVASCULAR:
Refiere edema en miembros inferiores. Niega disnea de esfuerzos, palpitaciones,
dolor precordial, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia,
cianosis, calambres, claudicacin intermitente, varices, regurgitacin yugular,
frialdad cutnea, sincopes, pulsaciones anormales y circulacin colateral.

5.13. APARATO DIGESTIVO:
Presencia de flatulencias. Niega anorexia, distensin abdominal, pirosis, vmito,
nuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, ndulos perianales, eructos, halitosis,
hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica,
anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia,
hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.

5.14. APARATO URINARIO:
Refiere presencia de orina espumosa; presenta Poliuria, nicturia producidas por
el tratamiento farmacolgico actual.
Niega poliaquiuria, disuria, coluria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor,
pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad
para la miccin.
5.15. APARATO GENITAL:
Libido: Normal
Menarquia: -------
Duracin y periodicidad menstrual:------
Nmero de embarazos: ------
Nmero de partos: ---------
Ultima menstruacin: -----------
Fecha de ltimo parto: ----------
Complicaciones del parto: ----------
Metrorragia, leucorrea, prurito genital, dispareunia, sangrado post coito: -------
5.16. APARATO MUSCULO ESQUELTICO:
Refiere Dolor seo, muscular y articular y Limitacin de motilidad articular en
miembros inferiores. Niega anormalidades en la marcha. Niega mialgias,
artralgias, crujido articular, distona, hipertona muscular, nodulaciones o masas
seas y /o musculares, distasis, lumbago.
5.17. SISTEMA NERVIOSO:
Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics nerviosos,
somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de nimo, convulsiones,
lipotimias, desmayos.
II.- EXAMEN FSICO
1. SIGNOS VITALES:
1.1. TEMPERATURA: 36.5C
1.2. PRESIN ARTERIAL: 100/60
1.3. FR: 21
1.4. FC: 75
1.5. TALLA: 1.65
1.6. PESO: 93 Kg
1.7. IMC: 34.16 (Obesidad)
2. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE: Paciente en aparente regular estado
general, en regular estado de hidratacin, en regular estado de nutricin, se encuentra
lcido, consiente, orientado en espacio, tiempo y persona; es activo y colaborador a la
entrevista, en posicin decbito dorsal voluntario. Su edad aparente est en relacin
con su edad cronolgica, no presenta cianosis ni ictericia.



3. PIEL Y ANEXOS
3.1. PIEL:
Inspeccin: A la inspeccin, piel de color triguea, hidratada, se notan
lneas de acentuacin facial. No se aprecian lesiones cutneas, fibromas
laxos ni cicatrices longitudinales. Cabello con abundantes canicies acorde
con su edad y raza.
Palpacin: A la palpacin, piel normo trmica de textura gruesa y cabello
de buena implantacin.
3.2. CABELLO: Negro, lacio, de buena implantacin, no presenta seborrea.
3.3. UAS: color, forma, convexidad,
De manos: uniforme, presenta simetra y forma convexa.
De pies: uniforme, presenta simetra y forma convexa.
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Distribuido de acuerdo al sexo, edemas en M.I.
siendo de mayor gravedad el M.I. Derecho, presentando fvea de 3er grado.
5. GANGLIOS LINFTICOS: no hay adenopatas cervicales, ni occipitales, ni
preauriculares, mi retroauriculares, ni submaxilares, ni axilares.
6. CABEZA
6.1. CRNEO: Normoceflica con buena distribucin e implantacin del pelo,
no cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel craneal.
6.2. CARA: simtrica, segn talla y peso, con piel homognea, sin edemas ni
cambios de color en piel y mucosas.
6.3. OJOS: iris simtricos, mviles, escleras blanca y conjuntivas, pupilas
isocoricas, foto reactiva, saco lagrimal no inflamado.
6.4. PRPADOS: no presenta cuerpos extraos en parpados, edemas ni ptosis.
6.5. NARIZ: Simtrica, tabique nasal central, no se observa lesiones. No se
observa aleteo nasal. No existe dolor la palpacin.
6.6. ODOS: Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantacin,
no doloroso a la digito presin del trago, permeable no sangrado ni ningn
tipo de secreciones.
7. BOCA Y FARINGE:
7.1. LABIOS : simtricos, hmedos.
7.2. LENGUA : Normo glosa, rosada, vula central
7.3. VULA : vula central, rosada.
7.4. DIENTES : arcada dentaria incompleta
7.5. AMGDALAS : en buen estado
7.6. FARINGE : no se inspeccion.



8. CUELLO
8.1. INSPECCIN: Simtrico cilndrico mvil, no se aprecian lesiones ni
tumoraciones, no hay ingurgitaciones yugular.
8.2. PALPACIN: examen de glndula tiroides normal sin anormalidad y
ubicacin central, no hay presencia de dolor, pulsos carotideos palpables,
con buena intensidad, sin adenopatas ni dolor.
9. MAMAS: forma normal, de tamao regular, simtricos, si presencia de dolor, ni
tumoraciones, retracciones e inflamaciones.
10. TRAX Y PULMONES
10.1. INSPECCIN: simtrico sin abombamientos o depresiones, dimetro
anteroposterior y transverso normal, frecuencia y Amplitud y ritmo
respiratorio conservada con buena expansin pulmonar. No hay retraccin
inspiratoria ni presencia de Circulacin colateral.
10.2. PALPACIN: No hay presencia de tumoraciones, ni hay dolor.
Expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en todos los
campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores, laterales y
posteriores de ambos hemitorax.
10.3. PERCUSIN: A la percusin, claro pulmonar en hemitrax derecho del
primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez heptica a
nivel del sexto espacio intercostal, en la regin anterior y lateral y a partir
del noveno espacio intercostal en la regin posterior. En hemitrax
izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcndose
la matidez cardiaca en la regin precordial hasta el quinto espacio
intercostal.
10.4. AUSCULTACIN: Murmullo vesicular presente normal en ambos campos
pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales
normales (broncofona), sin presencia de egofona, pectoriloquia ni
pectoriloquia fona.
Se evidencia edema grado 3 en miembros inferiores, que deja fvea, poco
ascendente, duro, no doloroso.
11. CARDIOVASCULAR
11.1. INSPECCIN: trax simtrico. No se visualiza choque de punta a la altura
de la lnea media clavicular. Se observa palpitaciones. No se aprecia
ingurgitacin yugular.
11.2. PALPACIN:
Latido de la punta palpable en 5to espacio intercostal izquierdo, lnea
mediaclavicular, nico y rtmico.
Exploracin arterial
Radial: Frecuencia 75 x`, rtmicos, regulares, simtricos,
sincrnicos. Intensidad I/IV. Pared arterial lisa, de consistencia
dura.
Popltea: No palpable
Exploracin venosa
No presenta ingurgitacin yugular. No presenta vrices.
11.3. PERCUSIN: En hemitorax izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer
espacio intercostal, marcndose la matidez cardiaca en la regin precordial
hasta el quinto espacio intercostal.
11.4. AUSCULTACIN: Ruidos cardiacos rtmicos, con R1 ms audible en los
focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 ms audible en los de la
base, ambos rtmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin presencia de
soplos, chasquido de apertura, clicks, extrasstoles, ritmo de galope ni
cuartos ruidos.

12. ABDOMEN
12.1. INSPECCIN: Abdomen simtrico, pared anterior ligeramente sinuosa,
covexa en el epigastrio y regin umbilical e hipogastrio. Con movimientos
tpicos de una respiracin costoabdominal, no se aprecian circulaciones
colaterales, ni cicatrices. Ombligo central y retrado.
12.2. AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos presentes y normales. No se
observan soplos vasculares.
12.3. PALPACIN: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y
profunda. No se palpan adenopatas ni protusiones en regiones inguinales
y regin umbilical. Agujero inguinal superficial cerrado.
12.4. PERCURSION: Sonoridad abdominal presente.

13. GINECOLGICO-OBSTTRICO
13.1. INSPECCIN:-------
13.2. ESPECULOSCOPIA:---------
13.3. TACTO VAGINAL:---------
13.4. EXPLORACIN VAGINAL:--------
13.5. EXPLORACIN DEL CUELLO:----------
13.6. EXPLORACIN DEL TERO:----------
13.7. EXPLORACIN DE ANEXOS:-----------
13.8. EXPLORACIN DE FONDO DE SACO:----------
13.9. MOVILIZACIN DEL CUELLO:--------

14. REGIN INGUINO-FEMORAL
14.1. GANGLIOS Y HERNIAS: No palpables

15. RECTO Y ANO
15.1. INSPECCIN: no se realiz
15.2. PALPACIN: No se realiz


16. SISTEMA NERVIOSO
16.1. ESTADO DEL SENSORIO: paciente vigil.
16.2. NIVEL DE CONCIENCIA: 15
16.3. CONTENIDO DE CONCIENCIA: Paciente orientado en espacio, tiempo y
persona
16.4. FUNCIONES COGNITIVAS
16.4.1. Atencin: no se observan alteraciones
16.4.2. Orientacin: No se observan alteraciones
16.4.3. Memoria: memoria retrgrada y antergrada sin alteraciones
16.4.4. Lenguaje: no se observan alteraciones
16.5. FUNCIONES AFECTIVA:
16.6. FUNCIN MOTORA
16.6.1. Motilidad activa y fuerza muscular:
En miembro superior:
Motilidad proximal y distal conservada en ambos miembros
superiores. Fuerza proximal - distal conservada.
En miembro inferior:
Motilidad proximal y distal conservada en ambos miembros
inferiores. Fuerza proximal - distal conservada.

16.6.2. Motilidad pasiva y tono muscular: conservado
16.6.3. Movimientos involuntarios: No presentados
16.6.4. Bicipital: Conservado
16.6.5. Reflejo rotuliano: Ausente en M.I Derecho e Izquierdo
16.6.6. Plantar: Reflejos patolgicos: ninguno

16.7. SENSIBILIDAD
16.7.1. Superficial
- Sensibilidad dolorosa: presente en ambos hemicuerpos a
excepcin de M. Inferiores hasta nivel medial de la pierna.
- Sensibilidad trmica: presente en ambos hemicuerpos a excepcin
de M. Inferiores hasta nivel medial de la pierna.

16.7.2. Profunda
- Sensibilidad a la presin (barestesia): presente en ambos
hemicuerpos a excepcin de M. Inferiores hasta nivel medial de la
pierna.
- Sensibilidad dolorosa profunda: presente en ambos hemicuerpos
a excepcin de M. Inferiores hasta nivel medial de la pierna.

16.8. PARES CRANEALES
16.8.1. I Par: Sentido del olfato conservado.
16.8.2. II Par: Agudeza visual conservada, visin en colores conservada y
campos visuales conservados en ojo izquierdo.
16.8.3. III, IV y VI Pares: El paciente present caractersticas conservadas
en todos y c/u de los siguientes exmenes:
Ex. de las pupilas: forma: circular, contorno: regular. Dimetro
aprox. 1mm. Reflejo motor, consensual y de acomodacin
presentes.
Ex. de posicin palpebral: Posicin bilateral simtrica. No
present ptosis palpebral.

16.8.4. V par: se le examin lo sgte:
Ex. de componente sensitivo: present la sensibilidad superficial
conservada en sus 3 ramas de trigmino: oftlmica, maxilar
inferior y superior.
Ex. del componente motor: Se le palp contraccin de los
maseteros y temporales mientras se le peda que comprima las
arcadas dentarias. Buena contraccin. No presenta protrusin ni
lateralizacin mandibular.
16.8.5. VII par:
Tono y simetra facial: conservados a la ausencia de movimientos
faciales.
Ex. del componente motor: pidindole al paciente que arrugue la
frente, que abra la boca mostrando los dientes, mov. de las
comisuras labiales, gesticulaciones, muecas: movimientos
definidos y simtricos.
16.8.6. VIII par: audicin alterada , disminuida.
16.8.7. IX par: Reflejo farngeo y velopalatino conservados.
16.8.8. X par: No evaluado. Calidad y articulacin de la voz adecuados.
Examen del velo del paladar normal y la vula normal.

16.8.9. XI par:
Ex. de los msculos: Esternocleiodomastoideo (mov. de
lateralizacin el cuello), as como el trapecio (flexin y extensin del
cuello) normales. Elevacin de hombros contra resistencia normal.
16.8.10. XII par:
Lengua: trofismo normal, simtrica, posicin central. Fuerza
muscular conservada. Movimientos normales.

III.-PLAN DIAGNSTICO:

1. LISTA DE SIGNOS Y SNTOMAS:
2. DIAGNSTICO POR SNDROMES
3. DIAGNSTICO NOSOLGICO
4. DIAGNSTICO PRESUNTIVO
5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
6. EXMENES COMPLEMENTARIOS:

IV.-PLAN TERAPUTICO:
V.- MANEJO: