Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR ISIAN DATA WARGA

Perum Candi Indah RT 22 (Baru)/RW 72, Padukuhan Jetis, Kel. Wedomartani, Kec. Ngemplak, Kab. Sleman, Yogyakarta
Tahun : _________

IDENTITAS KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Blok
Alamat lengkap
(sesuai KTP)
Telepon/HP
Status Rumah
(milik sendiri, kontrak)
Apabila rumah bukan milik sendiri
Nama Pemilik Alamat lengkap Telepon/HP




JUMLAH ANGGOTA KELUARGA (termasuk Kepala Keluarga)
No Nama lengkap Tempat/Tgl lahir
J.Kelamin
( L / P )
Agama
Status Anggota
(Suami, istri, anak,
mertua, orang tua)
Status Pernikahan
(Menikah, blm menikah,
Janda, duda, dsb)
Pekerjaan
Alamat lengkap
(sesuai KTP)
Telepon/HP
1
2
3
4
5
6
7
8

IDENTITAS KENDARAAN PRIBADI EMERGENCY CALL
No
Jenis Kendaraan
(Sepeda motor, Mobil)
Merk Warna No.Pol

Nama lengkap Hub Keluarga Telepon/HP
Sleman, ____________20__
Yang membuat,



( ___________________ )
Nama terang
1
2
3
4 Alamat tinggal yang dapat dihubungi : ____________________________
___________________________________________________________ 5

Catatan :
Wajib diisi oleh warga baru dan lama.
Wajib melampirkan copy bukti identitas (KTP, KTM, SIM, KK &/ surat nikah).
Bagi yang sudah menikah diwajibkan melampirkan foto copy surat nikah.
Penghuni yang tidak tercantum dalam formulir dianggap sebagai tamu.
Setiap ada perubahan anggota keluarga diwajibkan melapor dan mengisi ulang formulir ini.
Data warga akan diupdate minimal setiap 1 tahun sekali atau bila diperlukan.