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Reflexo sobre o Conceito de Servio Substitutivo em Sade Mental: a

Contribuio do CERSAM de Belo Horizonte- MG





Felisa Anaya

Orientador: Prof. Dr. Paulo Amarante














Rio de Janeiro
2004



Ministrio da Sade
Fundao Oswaldo Cruz -FIOCRUZ
Escola Nacional de Sade Pblica -
ENSP
ii




Felisa Anaya












Reflexo sobre o Conceito de Servio Substitutivo em Sade Mental: a
Contribuio do CERSAM de Belo Horizonte- MG



























Rio de Janeiro
2004

Dissertao de Mestrado apresentada
Escola Nacional de Sade Pblica da
Fundao Oswaldo Cruz do Rio de Janeiro
para a obteno do ttulo de Mestre em Sade
Pblica.

rea de Concentrao: Planejamento e
Gesto de Sistemas e Servios em Sade
Pblica.

Orientador: Prof. Dr. Paulo Amarante.
iii




























Ao pessoal do CERSAM Noroeste e Nordeste, que me
acolheu com tanto carinho, permitindo-me compartilhar de
seu cotidiano, de suas dificuldades, do trabalho bonito e
rduo que vem exercendo. Aos usurios desses servios,
que aceitaram minha presena em momento no to fcil
para alguns, fazendo-me aprender mais sobre eu mesma e
deixando muitas marcas de saudade.
iv
AGRADECIMENTOS:

s Flvias, Helena, Mendes e Neves (Bico) pela amizade e por fazerem deste percurso
um momento muito especial na minha vida. E Mari, claro!

Ao meu orientador Paulo Amarante, que tem lugar muito especial no meu corao,
aceitando generosamente me auxiliar na pesquisa, me ensinando ser uma pessoa melhor,
menos institucionalizada e mais apreciadora das coisas boas da vida.

Ao Slvio Yasui, com quem sempre aprendi muito e por quem tenho muita
considerao. Obrigada por acolher minhas dvidas e meus pedidos de socorro.

A Andra Guerra, obrigada pela fora contagiante que sempre passou, me incentivando
desde o incio a ir em frente, e sem a qual este trabalho talvez no se realizasse. Mais
uma vez apostando em mim, hoje posso ter a felicidade de ser sua parceira de profisso.

A Cidinha e Rubens Nascimento, meus eternos professores. Marcos divisores no meu
percurso.

A Tnia Ferreira, minha gratido por todo o processo que se disps a trabalhar comigo
coisas que so somente minhas.

A Nina Isabel Soalheiro por me honrar com sua participao na banca.

A Jos Luiz Telles, pelas preciosas sugestes que acompanharam este projeto desde a
qualificao at o resultado final.

A todos os informantes-chaves que concordaram emparticipar do trabalho.

A Clodomiro Rojas e ngela Canado, pessoas to queridas, me apoiando e
incentivando durante o processo, cada um a seu modo. Pessoas que me fizeram rir muito
e aprender muito tambm. Sempre do meu lado, mesmo quando no estavam certas
disso.

v
A Rodrigo Rojas, meu irmo, por quem cada vez tenho mais admirao e afeto.
Compartilha momentos bons na vida, me apia quando a coisa aperta e enfrenta com
coragem e cada vez com mais desenvoltura a condio de ser o primeiro de uma boa
ninhada, modstia parte.

A Rogrio Rojas, pelas boas lembranas do que j vivemos e pelos dias que viro, pois
a esperana a ltima que morre. Porque, ainda meu irmo querido.

A Tnia Anaya, que sempre me mostrou outras referncias na vida, povoando minha
imaginao desde criana, enchendo meu mundo de colorido, de ndios, de quilombolas,
de gente como a gente, de amizade e de David.

A Cludia Anaya, por abraar este trabalho como se fosse seu. Agradeo pela presso
para eu termin-lo, pela convivncia diria, pelo corao grande, por aceitar a Mina e
me possibilitar compartilhar do seu crescimento a cada dia. Ah! Por tudo isso agradeo
tambm Dra. Solange, sua analista.

E aos meus compadres Graciela e Marcelo, sempre generosos em me ajudar e por me
confiarem o Raulzito.
















vi


























Con un hisopo entintado marc cada cosa con su nombre: mesa,
silla, reloj, puerta, pared, cama, cacerola. Fue al corral y marc
los animales y las plantas: vaca, chivo, puerco, gallina, yuca,
malanga, guineo. Poco a poco, estudiando las infinitas
posibilidades del olvido, se dio cuenta de que poda llegar el da
en que se reconocieran las cosas por sus inscripciones, pero que
no se recordara su utilidad. Entonces fue ms explcito.

(MARQUEZ, Gabriel: 1970, 213)
vii
SUMRIO



RESUMO ...................................................................................................................... ix

NDICE DE ILUSTRAES ..................................................................................... xi

LISTA DE ABREVIAES ...................................................................................... xii

APRESENTAO ...................................................................................................... 01

1 Metodologia: o andar da pesquisa ....................................................................... 05

2 Fundamentos, crise e transio do paradigma da cincia moderna ................. 13
2. 1 O paradigma da cincia moderna .........................................................................16
2. 2 Crise e transio do paradigma da cincia moderna .............................................20
2.3 O problema epistemolgico da complexidade de Edgar Morin e o paradigma
emergente de Boaventura de Souza Santos: desafios para o campo da Cincia............ 22

3 Constituio do saber mdico, o paradigma psiquitrico, a instituio asilar e
suas reformas
3 . 1 O paradigma da cincia moderna na constituio do campo da medicina ......... 27
3 . 2 Fundamentos do paradigma psiquitrico e a instituio asilar............................ 30
3 . 3 As reformas asilares ou a psiquiatria reformada................................................. 37

4 O paradigma da desinstitucionalizao ............................................................... 42
4. 1 Desinstitucionalizao enquanto desospitalizaao ...............................................42
4. 2 Desinstitucionalizao enquanto desconstruo ...................................................46
4. 3 Os caminhos da desinstitucionalizaona na experincia italiana: a histria de
Gorizia ........................................................................................................................... 50
4. 4 A desinstitucionalizao em Trieste.....................................................................54
4. 4. 1 Primeiro momento: a desmontagem do manicmio (1971-75) ............54
4. 4. 2 Segundo momento: a instituio inventada (1975 em diante) ..............61

viii
5 A reforma psiquitrica no Brasil, a constituio dos novos servios de ateno
psicossocial e a noo de servio substitutivo ............................................................ 67
5 . 1 Reforma psiquitrica: um processo social complexo ......................................... 68
5 . 2 A configurao dos novos servios de SM no Brasil e suas normatizaes ...... 73
5. 3 Servio substitutivo: natureza e conceitos ........................................................... 83
5 . 3 . 1 O territrio como recurso aos servios substitutivos.......................... 88

6 Histria da reforma psiquitrica em Minas Gerais e a nova poltica de sade
mental de Belo Horizonte ............................................................................................ 97

7 Anlise dos resultados: o CERSAM e a noo de substitutivo a partir da
produo de sentidos no cotidiano ........................................................................... 110
7. 1 Caracterizao dos CERSAMs ..........................................................................110
7. 2 O projeto de sade mental ..................................................................................114
7. 3 A definio do CERSAM e concepo de substitutivo pelos coordenadores de
sade mental de BH e gerentes dos CERSAMs.......................................................... 116
7. 4 O lugar da clnica na organizao do CERSAM ................................................121
7. 5 Princpios identificados pelos trabalhadores que orientam as prticas substitutivas
do CERSAM ................................................................................................................ 125

8 Consideraes finais ............................................................................................ 136

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................... 142

ANEXOS ..................................................................................................................... 151










ix

RESUMO


Propiciada por um contexto de crise e transio paradigmtica, ocorrido no
campo das cincias, a Reforma Psiquitrica, a partir dos anos 80, operou importantes
transformaes conceituais, sociais, ticas, jurdicas e institucionais no que se refere
ateno psiquitrica no Brasil. Sob a insgnia Por Uma Sociedade sem Manicmios,
formulada pelo Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental, produziu rupturas com
o paradigma asilar e suas formas de excluso. Em conseqncia a estas transformaes,
surgiram novos servios com experincias inovadoras, orientados por uma tica de
incluso social e afirmao do direito de cidadania das pessoas com transtornos mentais.
Chamados servios substitutivos pelas rupturas operadas com o modelo manicomial e
seus referenciais, abriram novo campo de construo de outros saberes, prticas, cultura
e formas de se relacionar com a loucura.
A produo e a proliferao dos novos servios ou servios substitutivos no
contexto do SUS se configuram como um dos mais importantes desafios aos princpios
da Reforma Psiquitrica, em vista das rupturas que operam em oposio a uma simples
reforma tcnico-assistencial. A problematizao do seu significado, a identificao de
sua genealogia e de suas propostas tornam-se objeto desta investigao, uma vez que a
utilizao do seu termo pouco identificada ao seu significado. Nessa perspectiva,
procuramos atravs da experincia dos Centros de Referncia em Sade Mental
(CERSAM) de Belo Horizonte MG, uma contribuio para este dilogo acerca da
noo de substitutivo, tendo em vista o reconhecimento de sua experincia no campo da
sade mental e sua autodefinio enquanto tal, investigando os sentidos produzidos
acerca do servio substitutivo, a partir das prticas discursivas de coordenadores do
municpio e gerentes, e da observao em campo da prtica dos trabalhadores do
servio.
Tendo como referencial terico a desinstitucionalizao enquanto desconstruo
da Psiquiatria Democrtica Italiana, buscamos apresentar as experincias dos Centros de
Sade Mental de Trieste e dos Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) de Santos, na
busca de elaborar e refletir sobre as principais temticas para a noo de servio
substitutivo.


x

ABSTRACT


The Psychiatric Reform, which was responsible for important conceptual, social,
ethical, legal and institutional changes in the psychiatric attention in Brazil, was
favoured and influenced by the context of crisis and paradigmatic transition in the
sciences field since 80 years. With the slogan For A Society without Madhouses
proposed by the Movement of the Workers of Mental Health, this Reform caused
ruptures with the madhouse paradigm and its exclusion characteristics. As a result of
theses changes, were generated new services with innovative experiences, guided by an
ethics of social inclusion and affirmation of the citizenship rights of the people with
mental disorders. Entitled substitutive services because of the ruptures with the
madhouses model and its references, they opened a new field of construction of other
knowledge, practices, cultures and ways of relationship with the insanity.
The production and increasing of new services or substitutive services in the context of
SUS (Sistema nico de Sade) appear as one of the main challenges to the principles of
the Psychiatric Reform, considering the important ruptures in the madhouses model in
opposition to a simple technical and assistance reform. The discussion of the meaning of
these services, the identification of its genealogy and of its proposals were the object of
this study, once the use of its terminology is not much related to its meaning. In this
perspective, the objective of this study was to contribute to the discussion around the
concept of substitutive, based in the recognition of the experience of the Centers of
Reference in Mental Health (CERSAM) of Belo Horizonte MG in the mental health
sector and in its definition as substitutives. The research involved the investigation of
the produced literature about the substitutive services, the discursive practices of
regional coordinators and managers and the observation of the practice of the service
works in the field.
Using as theoretical reference the deinstitutionalisation while deconstruction of the
Democratic Italian Psychiatry, the study showed the experiences of the Centers of
Mental Health of Trieste and of the Nucleus of Psychosocial Attention (NAPS) of
Santos, trying to elaborate and to reflect about the main concepts related to substitutive
services.


xi
NDICE DE ILUSTRAES

Rede de sade mental de Trieste .................................................................................. 64
Rede de sade mental de Santos ................................................................................... 81
Servios territoriais e servios tradicionais ................................................................... 89
Rede de sade mental de Belo Horizonte .....................................................................109





























xii
LISTA DE ABREVIAES:






AIH Autorizao de Internao Hospitalar
CAPS Centro de Ateno Psicossocial
CERSAM Centro de Referncia em Sade Mental
(C1, C2 e C3) _ Gestores de Sade Mental do municpio de Belo Horizonte-MG
(G1, G2, G3, G4, G5, G6 e G7) _ Gerentes dos CERSAMs
CID Classificao Internacional de Doenas
CSM Centro de Sade Mental
FHEMIG Fundao Hospitalar do estado de Minas Gerais
HGV Hospital Galba Veloso
IRS Instituto Raul Soares
NAPS Ncleo de Ateno Psicossocial
OMS Organizao Mundial de Sade
OPAS Organizao Pan-americana de Sade
PDP Programa de Desospitalizao Psiquitrica
PBH Prefeitura de Belo Horizonte
SES Secretaria Estadual da Sade
SIA/SUS Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS
SIH/SUS Sistema de Informaes Hospitalares do SUS
SMSA Secretaria Municipal de Sade
SUS Sistema nico de Sade






1
APRESENTAO

Em conseqncia do movimento da Reforma Psiquitrica brasileira no final da
dcada de 70, importantes mudanas ocorreram no campo da sade mental. A proposta
de nova poltica de assistncia psiquitrica apontava para um novo projeto, que deveria
transcender a noo de assistncia, procurando intervir no espao social e delinear outro
lugar para a loucura na nossa tradio cultural.
Diferentemente de outras reformas institucionais anteriores, esse processo
marcado por um contexto de crise epistemolgica do paradigma da cincia moderna,
colocando em cena suas limitaes em conhecer o real, sua retrica sobre a neutralidade
e a reduo da complexidade do objeto. Nesse contexto, a psiquiatria, enquanto saber
especfico e legitimado pela cincia mdica para lidar com a loucura, se insere na crise
dos saberes; o que possibilitar transformaes estruturais nesse campo, permitindo
rupturas que apontam para a emergncia de outro paradigma que vem se constituindo na
contemporaneidade.
As transformaes desse campo foram caracterizadas pelo surgimento de novos
servios e prticas, fertilizadas pelo referencial terico-prtico de desinstitucionalizao
da Psiquiatria Democrtica Italiana. Esse novo paradigma em construo permitiu
rupturas e transformaes no saber psiquitrico, nas suas formas asilares de assistncia,
na legislao referente aos portadores de sofrimento mental e a toda uma cultura de
relaes da sociedade com a loucura. Inseridos nesse processo, surgem os denominados
servios substitutivos, freqentemente chamados de novos servios ou novos modelos,
em oposio ao modelo asilar e s suas prticas excludentes.
Os servios substitutivos so definidos na leitura de Amarante & Torre (2001:33), pela
operacionalizao de rupturas com o modelo manicomial e a negao de seus
referenciais, abrindo a possibilidade da construo cotidiana de outros parmetros,
saberes, prticas e relaes para com a loucura.
Leonardis (apud Niccio, 1994:IX), considera esses novos servios como a
concretizao do que se poderia chamar a produo de uma nova realidade, ou seja, o
que torna esses servios substitutivos ao manicmio, seriam as novas concepes
prticas sobre a doena, a sade e o teraputico, as diversas formas de sociabilidade e de
cultura que eles produzem. A sade passa a ser compreendida como produo de vida e
no mais em oposio doena, reparao do dano ou como o genrico bem estar bio-
psicossocial. As inovaes desses servios esto, justamente, nas desconstrues
conceituais com as quais operam, transformando prticas e cultura.
2
Nesse contexto do processo da Reforma Psiquitrica, surgiram vrias
experincias locais e servios como os CAPS (Centros de Ateno Psicossocial) os
NAPS (Ncleos de Ateno Psicossocial) e os CERSAMs (Centros de Referncia em
Sade Mental). O primeiro CAPS (Luiz da Rocha Cerqueira), surgiu no ano de 1987,
em So Paulo, e os NAPS em 1989 em Santos; considerados as principais referncias
para se pensar o novo contexto das experincias atuais no campo da sade mental.
Sabemos que os servios evoluram, incorporaram novas questes e sofreram
transformaes, mas marcaram certo campo de interveno. O percurso de mudana do
modelo assistencial em sade mental pode ser observado pela evoluo e o aumento
desses novos servios nomeados de CAPS/NAPS pelo pas, deixando de ser nomes
prprios para se tornarem modalidades de servios, de acordo com as portarias
ministeriais que surgiram posteriormente.
Por um lado, essas portarias possibilitaram o avano na construo e
proliferao dos chamados novos servios, proporcionando o aumento dos recursos
financeiros repassados aos municpios. Por outro, ao normatizarem os novos servios
como CAPS/NAPS, atualmente somente CAPS, homogeneizaram experincias e
propostas distintas, onde a mais significativa referncia ao modelo substitutivo retirada
de vez do texto ministerial. Nesse sentido, a ampliao e o fortalecimento desses
servios, propostos na perspectiva da Reforma Psiquitrica, constituem um dos
principais desafios para a sua efetivao no contexto do SUS.
Nem sempre pautados pelas diretrizes da Reforma Psiquitrica e suas polticas
de sade mental, os novos servios vm freqentemente se colocando ao lado e em
paralelo aos hospitais psiquitricos. O que Amarante & Torre (2001:33) consideram um
risco quanto a se tornarem atualizaes da psiquiatria, metamorfoses, roupagens
novas para velhos princpios.
No momento atual, poucas so as discusses sobre o movimento da Reforma
Psiquitrica no Brasil e sobre os servios substitutivos como operadores de
transformao desse movimento, introduzindo mudanas que vo alm de mera reforma
do servio ou aperfeioamento e humanizao da tcnica. Da a importncia da reflexo
sobre o seu significado, como se organiza, o que vem substituir, por quais caminhos
vem determinando-se. Assim como os trabalhadores de sade mental compreendem e
trabalham com essa noo, trazida pela prtica do servio.
Com tal objetivo, procuramos atravs da experincia do Centro de Referncia
em Sade Mental (CERSAM), no municpio de Belo Horizonte-MG, uma contribuio
para a definio desse conceito, uma vez que os CERSAMs, definidos como
3
substitutivos, constituem uma importante referncia no contexto da Reforma
Psiquitrica no Brasil. A escolha do CERSAM no tem como objetivo a realizao de
uma avaliao do servio ou o julgamento de sua prtica, mas identificar caractersticas
que possibilitem a construo dessa noo, seja na abordagem conceitual, nos conceitos
operacionais que esses servios esto adotando a partir das falas dos seus trabalhadores,
ou na prtica exercida cotidianamente pelos mesmos.
Para tanto, no primeiro captulo introduz-se discusso sobre a metodologia
utilizada nesta pesquisa, refere-se ao andar da pesquisa, como diria Ceclia Minayo.
Sero debatidos os critrios de seleo dos servios pesquisados, os aspectos
metodolgicos (entrevistas e observao participante) e os resultados, com o objetivo de
contextualizar a questo do servio substitutivo, a partir do CERSAM.
No captulo dois sero abordados os fundamentos epistemolgicos, a crise e o
momento de transio paradigmtica no campo da cincia moderna, a partir de autores
como Ilya Prigogine, Edgar Morin e Boaventura Souza Campos, entendendo-se, a
priori, que a inovao dos servios substitutivos e do contexto atual da Reforma
Psiquitrica no se produzem a partir de uma transformao exclusiva do campo da
medicina, mas se insere num contexto de crise e transio paradigmtica que vem
ocorrendo no prprio modelo da cincia moderna.
No captulo trs, esse debate ser remetido ao campo da cincia mdica e da
psiquiatria, rediscutindo o objetivo que propiciou seu nascimento e o modelo que o
fundamentou e como ele, hoje, traz as caractersticas dessa crise. Seguindo um pouco o
modelo de Boaventura Souza Campos ao articular o paradigma dominante, sua crise e o
paradigma emergente, identifico o paradigma clssico da psiquiatria e suas crises, que
so as tentativas de reformas nesse campo.
No captulo quatro, caminharemos para o que seria o paradigma emergente, a
partir da constituio da experincia de desinstitucionalizao da Reforma Democrtica
Italiana, contextualizando sua origem a partir da desospitalizao americana at sua
evoluo e transformao na experincia de desconstruo/inveno na Itlia e fazendo
uma reviso da experincia de Franco Basaglia em Gorizia e Trieste, com objetivo de
identificar os aspectos importantes para a constituio dos servios substitutivos.
Ser levantada, no captulo cinco, uma discusso sobre o movimento da Reforma
Psiquitrica no Brasil, mediante a reedio de experincias importantes para a
constituio dos novos servios de sade mental, como os CAPS e os NAPS, com
reflexes sobre a questo da noo do servio substitutivo em si, suas caractersticas,
inovaes e rupturas operadas com o modelo asilar.
4
O captulo seis abordar o percurso da Reforma Psiquitrica em Minas Gerais
at a constituio dos Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAMs) em Belo
Horizonte, identificando o nascimento desse movimento em Minas Gerais, que se
configura com a visita de Franco Basaglia em 1979 e propicia que o municpio de Belo
Horizonte construa polticas e uma rede pblica de sade mental que faz frente ao
modelo asilar e tem nos CERSAMs o principal meio de articular prticas substitutivas.
No captulo sete, ser feita a anlise dos resultados com base no referencial das
prticas discursivas e produes do cotidiano, apresentando-se o CERSAM como
servio substitutivo, a partir de suas rupturas com o modelo tradicional da psiquiatria,
buscando delinear e refletir sobre as principais temticas construdas no seu cotidiano e
no campo conceitual.


5
CAPTULO 1

METODOLOGIA: O ANDAR DA PESQUISA


Tendo em vista a preocupao com o rigor metodolgico, apresentamos neste
captulo a escolha do mtodo da pesquisa. Optamos por uma metodologia de trabalho
em pesquisa qualitativa, pela natureza mais conceitual do objeto em questo. Pois, para
Minayo (1994:22), a pesquisa qualitativa privilegia o trabalho com um universo amplo
de significados, de motivos, de aspiraes, de crenas, de valores e de atitudes, o que
corresponde ao espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que
no podem ser reduzidos operacionalizao de variveis.
Nessa perspectiva, utilizamos recursos como entrevistas e observao
participante para a coleta de material; e o uso das prticas discursivas e produes de
sentido para a interpretao dos resultados. Abordaremos tambm a apresentao de
alguns aspectos metodolgicos, tais como o processo de aprovao pelo comit de tica,
a escolha do mtodo, os passos da pesquisa, a seleo dos informantes-chaves, a
elaborao do roteiro de entrevistas e da observao em campo. Aspectos fundamentais,
que foram cuidadosamente planejados com o objetivo de investigar a noo acerca dos
servios substitutivos.
Diferentemente da arte e da poesia, que se consubstanciam atravs da inspirao,
Minayo (1994) considera que a pesquisa no depende somente desta. Apesar de no
prescindir de criatividade para se realizar, ela feita por meio de um grande labor
artesanal, utilizando linguagem fundada em conceitos, proposies, mtodos e tcnicas.
Essa linguagem, construda durante o trabalho, se faz atravs de um ritmo prprio e
particular, denominado pela autora ciclo da pesquisa. De acordo com Minayo (1994),
esse ciclo da pesquisa se faz por um processo de trabalho em espiral, que comea por
uma fase exploratria, seguida pelo trabalho de campo e finalizada com o tratamento do
material recolhido.
Portanto, retomando a idia de ciclo da pesquisa, proposto por Minayo (1994),
elaboramos o trabalho da seguinte forma:

A Fase exploratria
B Trabalho de campo
C Anlise do material coletado

6
A Fase exploratria

Reviso e sistematizao bibliogrfica

Para MINAYO (1994), essa fase da pesquisa envolve disciplina, crtica e
articulao na aplicao de conceitos, buscando aproximao dos conhecimentos sobre
os quais se questiona, se aprofunda ou critica.
Essa fase compreendeu a sistematizao e organizao de conceitos com os quais
iramos trabalhar, a partir do paradigma da desinstitucionalizao, tais como: Reforma
Psiquitrica, Ateno Psicossocial, Servio Substitutivo, Territrio, Responsabilizao,
etc. Momento em que, como pesquisadora, me esforcei pela sistematizao dos dados
que vinha coletando, priorizando e definindo o valor das informaes a serem utilizadas,
no apenas no sentido proposto pelo marco terico do projeto de pesquisa, mas na
prpria reconstruo e fundamentao do mesmo.

B Trabalho de campo

Para investigar a questo do servio substitutivo nos CERSAMs, foi necessria
minha insero em campo, por meio da realizao de entrevistas e observao
participante, com a finalidade de identificar, na prtica do servio e no modo como os
profissionais trabalhavam no cotidiano, as possveis contribuies para meu objeto de
pesquisa. Portanto, em um primeiro momento, optamos pela entrevista e,
posteriormente, pelo trabalho de observao dentro de dois CERSAMs, que chamarei de
(X) e (Y).
Selecionamos os informantes-chaves, buscamos seus consentimentos informados
e apresentamos a documentao necessria requerida pelo comit de tica da ENSP-
FIOCRUZ, juntamente com o projeto de pesquisa e a autorizao dos entrevistados.
Esses passos so mais bem abordados abaixo.

1 - Identificao de informantes-chaves para entrevistas e solicitao de autorizao do
comit de tica para a realizao das mesmas

Definido por Tobar (2001:98) como a pessoa com a qual o pesquisador mantm
uma relao especial no que se refere ao intercmbio de informaes, o informante-
7
chave e sua escolha foram definidos seguindo a sugesto do autor de considerar alguns
aspectos, tais como:

ser um participante ativo do grupo,
conhecer sua rea de conhecimento to bem, que no precise pensar nela,
estar consubstanciado em uma cultura particular, mediante estudos
especializados,
o melhor informante aquele que deve estar interessado em falar com o
pesquisador, dispor de tempo e utilizar sua prpria linguagem e conceitos para
descrever acontecimentos e aes.

Para a execuo da pesquisa, os informantes-chaves foram escolhidos pela eleio
de algumas caractersticas relevantes, tais como: profissionais que j tinham um
percurso no processo da Reforma Psiquitrica de Belo Horizonte, na elaborao do
projeto de sade mental, na construo dos CERSAMs, podendo, dessa forma,
contribuir com o objeto proposto. Podemos categoriz-los em: coordenadores de sade
mental, responsveis pela implantao da nova rede de sade mental do municpio e a
conduo de suas polticas, gestores responsveis pelo trabalho prtico e gerncia dos
CERSAMs, e pessoas que produziram materiais tericos relevantes nessa rea.

2 - Entrevistas com os informantes-chaves

Entendendo a entrevista como uma ao ou interao situada e contextualizada,
que permite a produo de sentidos e construindo verses da realidade, consideramo-la
a partir de uma perspectiva construcionista, ou enquanto uma prtica discursiva, como
prefere Spink (2002), entendendo que os integrantes, tanto o pesquisador quanto os
informantes, so pessoas ativas nesse processo.
Optamos pela entrevista do tipo semi-estruturada (anexo 1) por basear-se num
guia flexvel, com perguntas disparadoras, propiciando abordar temas e objetivos
pretendidos, sem, no entanto, se manter rigidamente preso a eles. Assim, d-se maior
liberdade ao entrevistado de abordar outras informaes ou pistas que surjam
eventualmente durante a entrevista. Com esse objetivo elaboramos um roteiro, com as
perguntas que poderiam nos auxiliar na definio de nosso objeto.
Foram realizadas, ao todo, nove entrevistas, sendo uma com o ex-coordenador de
sade mental do municpio, o primeiro coordenador na poca da implantao dos
8
CERSAMs e do projeto de sade mental (atual coordenador de SM do municpio), uma
com um representante do Frum Mineiro de Sade Mental e autor de livros relevantes
sobre o tema em Minas, e sete com os gerentes dos sete CERSAMs existentes na rede
do municpio.
Anteriormente a esse processo, levando em considerao preocupaes de ordem
tica, conforme determina a portaria 196/96, foi pedida autorizao coordenao de
sade mental do municpio no sentido de obter apoio na realizao da pesquisa. Isso foi
feito atravs de um Termo de Consentimento (anexo 2), entregue coordenao de
sade mental do municpio e aos entrevistados.
As entrevistas foram realizadas no perodo de agosto de 2003 a janeiro de 2004,
nos locais de trabalho dos entrevistados, ou seja, na coordenao de SM do municpio,
no Frum Mineiro de Sade Mental e nos sete CERSAMs. O tempo mdio de cada
entrevista foi de uma hora e meia. Na maior parte das vezes, as perguntas
disparadoras cumpriram sua funo no sentido de trazer para a investigao vrias
informaes que se desdobraram a partir das respostas, sem, no entanto, induzir a isso.


3 - Campo de investigao

A definio do campo de investigao a ser contemplado foi feita a partir da
anlise de algumas caractersticas relevantes dos servios, levando em considerao a
sugesto dos informantes-chaves entrevistados; porm dando nfase, aps o
conhecimento dos servios e a realizao das entrevistas, aos que poderiam melhor
contribuir para os objetivos desta pesquisa.
Dos sete CERSAMs, foram escolhidos dois, um mais antigo e outro mais recente,
apresentando particularidades bastante diferentes na forma de se organizarem e
trabalhar. A seleo dos dois nicos CERSAMs que tm funcionamento 24 horas no
foi possvel no perodo destinado coleta em campo, pois j havia outras pesquisas
sendo realizadas nos servios, o que dificultaria minha incluso e a prpria organizao
deles para estarem recebendo mais pesquisadores. Uma vez escolhidos os dois servios
para coleta de material, optamos pela observao participante como recurso
metodolgico naquele momento.


9
4.1- Observao Participante

A observao participante tem como objetivo buscar auxlio para a caracterizao
do objeto da pesquisa, pela insero do pesquisador no campo, proporcionando a
observao da prtica desses servios e seus tcnicos. Pois, ao entrarmos em contato
direto com os CERSAMs eleitos e a serem observados, buscamos por meio dessa
tcnica obter informaes sobre a realidade dos trabalhadores desses servios em seus
prprios contextos.
Como roteiro de observao, levamos em considerao vrios aspectos: desde a
estrutura do servio, o funcionamento e a rotina, forma de atendimento, o
relacionamento de usurios e profissionais, horrios, relao com outros recursos da
rede, o planto, a utilizao de palavras por tcnicos e usurios, etc.
Essa tcnica se tornou importante, uma vez que permitiu captar uma variedade de
fenmenos ou situaes que no poderiam ser obtidas somente pela entrevista, pois,
dessa forma, pude observar diretamente o modo como esses trabalhadores
operacionalizam os conceitos a serem trabalhados na pesquisa. A minha insero em
campo foi estabelecida por intermdio dos gerentes dos servios, formalizada na
reunio de equipe que ocorre semanalmente, onde tive a oportunidade de falar sobre a
pesquisa, meus objetivos e buscar consentimento e apoio por parte da equipe. Tudo
que observei foi anotado no meu dirio de campo, durante a ocorrncia mesma dos
acontecimentos, ou posteriormente, guiada pelo bom senso.

4. 2 - Dirio de campo

Nesse sentido, a utilizao do dirio de campo, com o registro dos dados do
trabalho que realizei, me auxiliou na descrio do CERSAM e das relaes cotidianas,
importantes para a anlise do objeto estudado. Demandando certo rigor, o dirio de
campo exigiu seu uso sistemtico desde o primeiro dia de ida a campo at o ltimo. De
carter pessoal, o dirio de campo uma tcnica muito rica em informaes, trazendo
em suas anotaes as percepes do pesquisador. Nesse sentido, se tornou um elemento
muito importante pesquisa, pois me deu a possibilidade de ter acesso direto aos
servios, aos profissionais, aos usurios e s dinmicas de funcionamento.


10
C Anlise do material coletado

Para a anlise do material coletado, trabalhamos com base na perspectiva
construcionista, que no entender de Spink (2002) incorpora a noo de que os critrios e
conceitos que utilizamos para descrever e explicar a realidade so construes humanas.
Logo, a realidade no existiria de forma independente do nosso modo de acess-la, pois,
ao interpret-la, conferimos-lhe sentidos. Estes sentidos so produtos de nossa poca, de
nossas convenes, prticas e peculiaridades, reconhecendo na linguagem um processo
de objetivao dessa realidade, considerada por Spink (2002), fundamentalmente, a base
da sociedade humana, pois a forma como a utilizamos nos permite sustentar prticas
sociais e produzir sentidos.
Por produo de sentidos Spink (2002,41) compreende

uma construo social, um empreendimento coletivo, mais precisamente
interativo, por meio do qual as pessoas na dinmica das relaes sociais
historicamente localizadas constroem os termos a partir dos quais
compreendem e lidam com as situaes e fenmenos a sua volta.

Nesse aspecto, as maneiras pelas quais as pessoas se posicionam e produzem
sentidos dizem respeito s prticas discursivas, que podem ser pensadas enquanto
momentos ativos do uso da linguagem, o que Spink nomeia linguagem em ao, ou
seja, seriam os momentos de ruptura e de ressignificao de sentidos. Assim, a anlise
das prticas discursivas, entendida como ruptura com o habitual, torna possvel dar
visibilidade aos sentidos, permitindo situ-los como uma forma de conhecimento.
A partir dessa argumentao, utilizamos esse tipo de anlise para interpretar os
dados coletados nos CERSAMs, buscando as diferentes maneiras de como as pessoas,
por meio dos discursos, produzem realidades, e como os gestores do municpio e os
gerentes dos CERSAMs esto construindo o conceito de servio substitutivo em suas
prticas cotidianas.
Com o objetivo de apresentar as estratgias utilizadas para dar visibilidade ao
processo de interpretao na pesquisa e dessa forma garantir o rigor na anlise, cabe
esclarecer que o processo de interpretao realizado no captulo seguinte concebido
como processo de produo de sentidos.
Nessa perspectiva, Spink & Lima (2000:105) do ao sentido um estatuto de meio e
fim de nossa atividade de pesquisa.
11

Como atividade-meio, propomos que o dilogo travado com as
informaes que elegemos como nossa matria-prima de pesquisa nos impe a
necessidade de dar sentido: conversar, posicionar, buscar novas informaes,
priorizar, selecionar so todos decorrncia dos sentidos que atribumos aos
eventos que compem o nosso percurso de pesquisa.

A interpretao surge como um elemento do prprio processo de pesquisa, no
havendo distino entre o levantamento das informaes e da interpretao, e
entendendo como atividade-fim a explicitao dos sentidos resultantes do processo de
interpretao de nossa anlise. Ou seja, nesse momento que as vrias tcnicas de
visibilizao, que ser no nosso caso realizada pelos Mapas de Associao de Idias,
iro se constituir como estratgias para assegurar o rigor da pesquisa.
Na perspectiva construcionista, o rigor passa a ser compreendido como a
possibilidade de explicitar os passos da anlise e da interpretao de modo a propiciar o
dilogo, ressituando uma objetividade possvel no mbito da intersubjetividade. Assim,
a anlise parte de um conjunto de informaes coletadas, permitindo o confronto entre
os sentidos construdos nos processos de pesquisa e de interpretao; dispomo-nos ento
a analisar o material, como entrevistas, dirio de campo, textos, etc. e construir, a partir
deles, nossas categorias de anlise. Entretanto no devemos ficar presos somente aos
contedos dessas categorias com o fito de fazer os sentidos aparecerem, precisamos
tambm entender o uso feito desses contedos.
Buscando sistematizar esse processo de anlise das prticas discursivas,
lanamos mo da construo de mapas de associaes de idias, proposto por Spink
& Lima (2000:107) como instrumento de visualizao que permite duplo objetivo: dar
subsdios ao processo de interpretao e facilitar a comunicao dos passos
subjacentes ao processo interpretativo.
Portanto, a construo desses mapas iniciou-se pela definio de categorias
gerais de natureza temtica, refletindo sobretudo os objetivos da pesquisa que vo ao
encontro da noo de servio substitutivo, compreendido pelos gerentes dos CERSAMs
e coordenadores da poltica municipal de sade mental de Belo Horizonte. Organizamos
os contedos a partir de temas, preservando a seqncia das falas com o objetivo de
conservar seus contextos e identificar os processos de interanimao dialgica a partir
da esquematizao visual de trechos selecionados das entrevistas como um todo. Para
a consecuo desse objetivo, o dilogo foi mantido intacto, sem fragmentao, apenas
12
sendo deslocado para as colunas previamente definidas em funo dos objetivos da
pesquisa.(SPINK & LIMA: 2000,107).
Portanto, os mapas no constituem tcnicas fechadas, uma vez que representam
um processo interativo entre anlise dos contedos (dispostos em colunas) e a
elaborao das categorias, cuja definio foi iniciada de forma terica; buscando
alcanar os objetivos da pesquisa, seu prprio processo de anlise nos levou a redefinir
essas categorias, o que propiciou a aproximao com os sentidos vistos como
atividades-fim.
Nessa pesquisa, o CERSAM foi escolhido como cenrio para o estudo da noo
de substitutivo, tanto pela autodefinio do servio enquanto tal (atravs de seus
trabalhadores, textos, projeto de sade mental), como pela sua forma de articulao
diferenciada em relao a servios como Trieste e Santos, nos quais se inspirou, como
ainda pelo destaque que tem ocupado na proposta da Reforma Psiquitrica brasileira,
contribuindo com questes e crticas constantes a si e a outras modalidades de servios.
O objetivo principal da pesquisa analisar os repertrios disponveis para dar
significado a essa noo de substitutivo e as possibilidades de ao decorrentes dos
sentidos produzidos. Partindo do pressuposto de que as possibilidades de sentido eram
semelhantes entre gestores e gerentes (trabalhadores do CERSAM), por se identificarem
na construo do projeto de sade mental do municpio, havia interesse de verificar esse
entendimento. Assim, com o objetivo de analisar os repertrios utilizados e a produo
de sentidos, as entrevistas foram gravadas, transcritas e posteriormente inseridas em
mapas de associao de idias, tendo como eixos temticos:

O projeto de sade mental
A definio e conceituao do servio (o uso do termo substitutivo)
O lugar da clnica no CERSAM
Os princpios e diretrizes que orientam o trabalho do CERSAM

Interessou-nos sobretudo, nesta pesquisa, entender o que esses entrevistados
compreendiam por substitutivo e como os trabalhadores dos CERSAMs operavam isso
na prtica atravs da observao participante.

13
CAPTULO 2:

FUNDAMENTOS, CRISE E TRANSIO DO PARADIGMA DA CINCIA
MODERNA

Se uns parecem sustentar, de modo convincente, que a
cincia moderna a soluo dos nossos problemas, outros
parecem defender, com igual persuaso, que a cincia moderna
ela prpria parte dos nossos problemas. (SANTOS, B.
2001:58).

No final do sculo XX, iniciou-se uma srie de transformaes histricas nos
campos da poltica, da economia, da cincia e da cultura. Para Carvalho (1996:104) as
mudanas ocorridas na poltica e na economia so denominadas globalizao`; por
outro lado, as mudanas ocorridas no campo da cultura e das cincias so chamadas de
ps-modernidade`. O autor atribui essas mudanas a uma suposta crise da
modernidade, entendida como o esgotamento ou enfraquecimento do iluminismo como
matriz da cultura moderna. Samos de um passado de certezas para uma poca de
polmica, de transio e de novas aberturas necessrias ao pensamento moderno.
As premissas de evoluo e progresso enfatizadas pela razo instrumental
1
,
aliados a uma sociedade em que o capitalismo dominou de forma rpida e devastadora,
so desmistificadas no mundo contemporneo diante dos prprios limites e problemas
que esse pensamento gerou. A cincia, usada a servio de combinaes tcnicas mais
produtivas apontadas como as que convinham melhor a toda sociedade serviu de
base a uma poltica econmica que justificou a dominao, o poder e a explorao
excessiva do homem e de seu meio ambiente.

A promessa de dominao da natureza, e do seu uso para o
benefcio comum da humanidade, conduziu a uma explorao excessiva
e despreocupada dos recursos naturais, catstrofe ecolgica, ameaa
nuclear, destruio da camada de oznio, e emergncia da
biotecnologia, da engenharia gentica e da conseqente converso do

1
A razo instrumental que os frankfurtianos, como Adorno, Marcuse e Horkeimer tambm
designaram com a expresso razo iluminista nasce quando o sujeito do conhecimento
toma a deciso de que conhecer dominar e controlar a natureza e os seres humanos.
CHAU, Marilena. 2002. As Cincias. In: Convite Filosofia. So Paulo: tica, Unidade 7. p.
247-287.
14
corpo humano em mercadoria ltima. A promessa de uma paz perptua,
baseada no comrcio, na racionalizao cientfica dos processos de
deciso e das instituies, levou ao desenvolvimento tecnolgico da
guerra e ao aumento sem precedentes do seu poder destrutivo. A
promessa de uma sociedade mais justa e livre, assentada na criao da
riqueza tornada possvel pela converso da cincia em fora produtiva,
conduziu espoliao do chamado Terceiro Mundo e a um abismo cada
vez maior entre o Norte e o Sul. (SANTOS, B. 1997:56)

Santos, B. (1997: 9) considera que estamos no fim de um ciclo de hegemonia de
uma certa ordem cientfica que foi fermento para uma transformao tcnica e social
sem precedentes na histria da humanidade. Nesse sentido, alguns pensadores
contemporneos acreditam que vivemos em um momento de perda de confiana
epistemolgica, momento de mutaes e de crise do paradigma da cincia moderna.
Para Ilya Prigogine, prmio Nobel de Qumica em 1977, vivemos um sculo de
mutao, pois assistimos em apenas uma centria uma mudana considervel tanto na
cincia quanto nas sociedades humanas. Mesmo que no saibamos onde estamos,
encontramo-nos em pleno perodo de mutaes. (PRIGOGINE: 2001,38)
Porm, longe de considerar o fim da cincia, Prigogine (2001:101) acredita que
ela se encontra em sua infncia, tendendo a formar uma Nova Aliana: ligaes
que sempre existiram mas que foram mal entendidas durante muito tempo entre a
histria do homem, das sociedades humanas, do conhecimento humano e a aventura de
investigar a natureza.
Segundo Prigogine (2001:100) a cincia traduz, enquanto a expresso de uma
cultura, um dilogo entre o homem e a natureza, em relao com o transcendental,
comum a outras atividades culturais, tais como a arte, a msica e a literatura. Entretanto,
as transformaes conceituais s quais fomos levados ultimamente no possuem a
marca de um dilogo, mas ao contrrio, de um solilquio da cincia, gerado pela sua
associao razo.
A partir da perspectiva de mutao, o socilogo portugus Boaventura de
Souza Santos considera a idia de estarmos vivendo um momento de crise e de
transio paradigmtica, marca da ambigidade e complexidade do tempo presente. A
noo de paradigma com a qual trabalha orientada pelo conceito kuhniano, entendido
enquanto a formulao de um conjunto de princpios e de teorias sobre a estrutura da
15
matria que so aceitas sem discusso por toda a comunidade cientfica. (SANTOS,
B. 1997:21).
Thomas Kuhn, fsico e filsofo norte-americano, trouxe importantes
contribuies sobre a discusso da mudana dos paradigmas nos processos de revoluo
cientfica. Utilizou a expresso revoluo cientfica para definir os momentos de
rupturas epistemolgicas e de criao de novas teorias. Rupturas como a revoluo
galileana
2
do sculo XVII, que subsidiou a moderna concepo de cincia.
A definio de paradigma proposta por Kuhn remete idia de um conjunto de
pressupostos, de leis, de conceitos, de modelos, de valores e critrios utilizados para
avaliar teorias e formular problemas, dentro de uma disciplina em questo. Em suas
prprias palavras, seriam as realizaes cientficas universalmente reconhecidas que,
durante algum tempo, fornecem problemas e solues modelares para uma comunidade
de praticantes de uma cincia. (KUHN apud PAIM. 1997:11)
Outra concepo de paradigma introduzida por Garcia apud Paim (1997: 11),
que buscou a origem do termo no grego: mostrar, manifestar. O autor associou tambm
ao conceito a idia de modelo, pensando-o como uma forma simplificada e esquemtica
de apresentar um fenmeno, expressando-o em sua realidade atravs de suas
caractersticas mais significativas.
Para Morin (1996:31), a definio de paradigma est alm da definio
lingstica originria e da definio kuhniana. Segundo Morin, um paradigma um
tipo de relao muito forte, que pode ser de conjuno ou de disjuno. Determina um
tipo de relao dominadora e aparentemente lgica entre seus conceitos-mestres,
definindo o curso das teorias e discursos que o paradigma controla. O paradigma
invisvel para quem sofre os seus efeitos, mas o que h de mais poderoso sobre as
suas idias. (MORIN.1996:31) Para ele, a noo de paradigma uma noo nuclear,
ao mesmo tempo lgica, lingstica e ideolgica.
Entretanto, a noo de paradigma
3
, a partir de Kuhn, apesar de sofrer crticas
pela impreciso de seu uso, o conceito mais empregado em epistemologia, sendo
retomado por Santos, B. (1997/2001), por meio da noo de transio paradigmtica
e at mesmo por Edgar Morin (1996) atravs do paradigma da simplificao e do

2
Galileu Galilei (1564-1642) foi responsvel pela superao do aristotelismo e advento da
moderna concepo de cincia. Defendeu a substituio da teoria geocntrica do modelo
ptolomaico do mundo, pela heliocntrica, do modelo copernicano. Esse momento marcado
tambm pelo rompimento da cincia com a filosofia, procurando seu prprio caminho, isto , o
seu mtodo. ARANHA, M. L. A.; MARTINS, M. H. P. Filosofando. Introduo Filosofia. So
Paulo: Moderna, 1986, p.143.
3
A respeito da impreciso do uso do conceito de paradigma kuhniano, ver VASCONCELOS: 2002, 52-55.
16
paradigma da complexidade. Ser tambm utilizado para o desenvolvimento deste
trabalho, uma vez que constitui noo importante para a construo de estratgias
epistemolgicas, imprescindveis s prticas interdisciplinares desenvolvidas no campo
das cincias humanas e sociais.
A idia de crise e de transio paradigmtica melhor identificada e
compreendida no campo da cincia moderna. Santos, B. (2001), identifica os
fundamentos da cincia moderna ou cincia clssica como Paradigma Dominante, j
Morin como Paradigma da Simplificao. Sem pretender aprofundar o tema,
essencial marcar as principais rupturas que esse paradigma simboliza com os que o
precederam e suas principais caractersticas, para que possamos entender o momento
atual de sua crise e transio. A partir dessa perspectiva, recorreremos a Santos, B. e
Morin para melhor descrev-lo.


2.1 O paradigma da cincia moderna

S a razo capaz de conhecer. (ARANHA & MARTINS:1986,142)

Para Prigogine (2001:39) a tragicidade do pensamento ocidental moderno foi ter
voltado as costas ao projeto grego que propunha a inteligibilidade da natureza de um
lado e, de outro, o projeto tico de uma sociedade baseada na democracia, nas escolhas
e nos valores. pelo reconhecimento dessa tragicidade que Morin (1996), tambm faz
referncia ao grande paradigma do Ocidente, denominado pelo autor como
paradigma da simplificao.
A fundamentao do paradigma da cincia moderna introduzida pelo dualismo
cartesiano, formulado pelo filsofo Ren Descartes. Descartes afirma a (...) no
comunicabilidade entre o domnio do sujeito, que era o da cogitao, da filosofia; e o
domnio do objeto, da coisa extensa, que era do domnio da cincia.
(MORIN:1996,31) Essa diviso, para Morin (1996:31), tem como conseqncia (...) a
disjuno entre o sujeito (ego cogitans) e o objeto (res extensa), remetendo o primeiro
para a filosofia e o segundo para a cincia, mutilando uma e outra: da este divrcio,
trgico para ambas, entre cincia e filosofia.

17
De um lado, temos a matria, descrita por leis determinsticas e associada ao
mundo fsico, de outro, a mente, remetida aos valores humanos e associada ao mundo
espiritual.
Assim, o modelo racionalista que fundamenta a cincia moderna no se traduz
enquanto resultado de uma evoluo, mas de uma ruptura com um saber contemplativo,
teocntrico, formal e finalista que presidiu o pensamento do homem at o sculo XVII,
com o advento da Revoluo Copernicana e o primado da razo cartesiana. Nessa
perspectiva, CHAU (2002:258) entende que a cincia, portanto, no caminha numa
via linear, contnua e progressiva, mas por saltos ou revolues.
Para Prigogine (2001:65),

Descartes quis atingir uma certeza que todos os seres humanos,
independentemente de sua religio, poderiam partilhar. Foi isso que o conduziu
a fazer do seu famoso cogito`, o ponto de partida de sua filosofia e a exigir que
a cincia fosse fundada sobre as matemticas, a nica via segura no caminho da
certeza.

Pois foi atravs da matemtica que a cincia moderna se constituiu em
instrumento privilegiado de anlise e investigao. Conhecer significa quantificar
(SANTOS, B.: 2001, 63).
Em cincia, esta procura das certezas finalmente encontrou seu desfecho
supremo na noo de leis da natureza`, associada obra de Newton.
(PRIGOGINE:2001,65). Com a formulao das leis da natureza, pela mecnica clssica
de Newton, a ambio da verdade e da certeza cientfica foi fornecida racionalidade
humana consolidando a base de seu paradigma.
A hiptese mecnica newtoniana, traduzida na idia de mundo-mquina, prev
no futuro a repetio do passado, e na dualidade causa-efeito a idia de ordem e
estabilidade do mundo. O mundo era visto como um autmato regido por leis pr-
determinadas, onde a imagem do relgio se configura na melhor expresso dessa
concepo.
A formulao das leis da natureza por Newton vista por Prigogine (2001:23), a
partir de dois aspectos gerais: o determinismo e a reverso no tempo. O determinismo
trabalha com a hiptese de que se voc souber as condies iniciais de um corpo
material, podemos calcular sua posio em qualquer momento no passado ou no futuro,
ao passo que a reverso no tempo supe que tanto o passado quanto o futuro
18
desempenham o mesmo papel. Por isso, a cincia era associada com a certeza e as leis
da fsica newtoniana foram aceitas como a expresso do ideal do conhecimento
objetivo.
Foi pela objetividade dos enunciados cientficos, estabelecida pelas verificaes
empricas e a coerncia lgica das teorias nos quais esses dados se fundavam, que o
conhecimento cientfico acreditava ter conseguido a base segura para a fundamentao
do seu paradigma.
Para Santos, B. (2001), uma das principais caractersticas do que nomeia
paradigma dominante a emergncia de uma nova racionalidade cientfica de carter
totalitrio, determinando que s h uma forma de conhecimento verdadeiro: pela cincia
e seus mtodos. Pois, para o autor, a cincia moderna, enquanto nova viso de mundo,
negou o carter racional de todas as outras formas de conhecimento que no se
pautaram pelos seus princpios epistmicos e metodolgicos. O que conduziu a duas
distines fundamentais, entre conhecimento cientfico e conhecimento do senso
comum, por um lado, e entre natureza e pessoa humana, por outro (SANTOS, B:
2001, 62), introduzindo imediatamente uma hierarquia das primeiras sobre as segundas,
isto , das leis da natureza sobre as do esprito, do objetivo sobre o subjetivo.
O ideal cientfico de no interferncia do observador no objeto de seu
conhecimento, e vice-versa, supe a neutralidade da cincia, como nico meio para se
conhecer a realidade objetivamente. Pretendendo-se utilitrio e funcional, o paradigma
dominante uma forma de conhecimento, que introduz a idia de evoluo e de
progresso como o grande trunfo da era moderna. Mesmo nas cincias sociais e polticas,
o progresso deve se traduzir por uma aplicao das leis cientficas sociedade.
Para Santos B. (2001), a estruturao do mtodo cientfico do paradigma
dominante foi baseada na reduo da complexidade do objeto, simplificando o
conhecimento dos fatos e das coisas com o objetivo de garantir sua eficcia. Pois o
mundo complicado e a mente humana no o pode compreender completamente.
Conhecer significa dividir e classificar para depois poder determinar relaes
sistemticas entre o que se separou. (SANTOS, B: 2001, 63).
Nesse sentido se buscou conhecer o objeto em sua realidade, mediante solues
definitivas, em que o problema remontado a partir das solues que se encontram para
ele. Isso tem sido alvo freqente de crtica, uma vez que esse tipo de construo tem
trazido mais problemas que solues.
A questo da reduo da complexidade do objeto de conhecimento, citada por
Santos (2001), foi introduzida por Morin (1996), em sua obra O Problema
19
Epistemolgico da Complexidade, para falar sobre o paradigma da simplificao e
sobre o paradigma da complexidade que ser comentado posteriormente.
Para Morin (1996:31),

o mago do paradigma da simplificao, que guiou a cincia
clssica, o primado da disjuno e da reduo, o que determina um
tipo de pensamento que separa o objeto de seu meio, separa o fsico do
biolgico, separa o biolgico do humano, separa as categorias, separa
as disciplinas, etc. A alternativa disjuno a reduo: esse tipo de
pensamento reduz o humano ao biolgico, reduz o biolgico ao fsico-
qumico, reduz o complexo ao simples, unifica o diverso.

Dentro de tal perspectiva, as operaes feitas por esse paradigma so disjuntoras
e redutivas, mas fundamentalmente unidirecionais, pois

se se obedece apenas ao princpio de disjuno, chega-se a um
puro catlogo de elementos no ligados, se se obedece ao princpio de
reduo, chega-se a uma unificao abstrata que anula a diversidade.
Por outras palavras, o paradigma da simplificao no permite pensar a
unidade na diversidade ou a diversidade na unidade.
(MORIN:1996,31).

A fragmentao das cincias e a constituio de campos de conhecimentos no
comunicantes foram as conseqncias dessa nova viso de mundo que teve seu pice no
sculo XIX. Isso s foi possvel pela substituio de um mundo de qualidade e de
sentido de percepo, anterior concepo da cincia moderna, por um outro mundo,
quantificvel e mensurvel. Um mundo no qual h um lugar para cada coisa e nenhum
lugar para o homem. (PRIGOGINE:2001,26).
Seguindo esse mesmo raciocnio, Morin (1996) vem dizer que a fragmentao
das disciplinas em campos de conhecimentos no comunicantes impossibilita o
conhecimento do conhecimento. A epistemologia, ou seja, o conhecimento do
conhecimento, torna-se um enorme problema estilhaado, impedindo sua organizao
e desenvolvimento.

20
Entre todos esses fragmentos separados h uma zona enorme de
desconhecimento e damo-nos conta de que o progresso dos
conhecimentos constitui ao mesmo tempo um grande progresso do
desconhecimento. (MORIN:1996,20).

Nesse sentido, Prigogine (2001:97) considera que a afirmao prometica que
apostava no poder da razo para libertar o homem, culminou em sua alienao. Pois, o
que pode fazer um homem em um universo determinstico no qual ele um
estrangeiro?.

2.2 _ Crise e Transio do Paradigma da Cincia Moderna

A identificao dos limites, das insuficincias do paradigma
cientfico moderno, o resultado do grande avano no conhecimento que
ele prprio propiciou. O aprofundamento do conhecimento permitiu ver
a fragilidade dos pilares em que se funda. (SANTOS, B: 2001,68)

SANTOS, B (2001) defende a idia de que o paradigma dominante da
modernidade, baseado no modelo de racionalidade cientfica que acabamos de
descrever, atravessa crise profunda e irreversvel. O ideal cientfico e seu discurso,
obcecado pela busca de objetividade, se apresentam insuficientes ao tentar dar conta das
complexidades do mundo que a prpria modernidade foi produzindo. Descobrimos que
os conceitos, os procedimentos e instrumentos existentes no explicam o que
observamos nem nos levam ao resultado que desejamos.
Para Santos (2001), a crise do paradigma dominante o resultado de uma
pluralidade de condies sociais e tericas. No campo terico, este ideal passa por seu
primeiro abalo estrutural quando Einstein, com a teoria sobre a relatividade e
simultaneidade, revolucionou nossas concepes de tempo e espao absolutos baseados
na fsica mecnica de Newton.
Logo depois, Heisenberg e Bohr demonstraram que no possvel observar ou
medir um objeto sem interferir nele, ou seja, no conhecemos do real seno o que nele
introduzimos. (SANTOS: 2001,69) Com isso, a dicotomia de objeto e observador
perde seus contornos, assumindo uma forma de continuum.
21
O terceiro abalo no paradigma moderno surge a partir de Gdel com o Teorema
da Incompletude, demonstrando que o rigor da matemtica carece, ele prprio, de
fundamento. (SANTOS: 2001,70).
E a ltima condio terica da crise do paradigma moderno est na teoria das
estruturas dissipativas de Prigogine, que concebe a matria e a natureza como no
determinadas mecanicamente, mas constituintes de histria, de imprevisibilidade, de
auto-organizao, de criatividade e de acaso.
Essas condies tericas propiciaram uma reflexo epistemolgica sobre o
conhecimento cientfico, buscando na filosofia e na sociologia questes importantes
para problematizar suas prticas cientficas.
As condies sociais levantadas por Santos, B (2001), dizem respeito idia da
suposta neutralidade e autonomia da cincia, que entraram em colapso com sua
industrializao. Para o autor, a industrializao moderna no trouxe nem
desenvolvimento nem progresso, quando se pensa na degradao ambiental e da
sociedade que reduz o outro a objeto. Assim como sua aplicao e suas investigaes
caminharam freqentemente compromissadas com centros de poder econmico, poltico
e social, passando a ter destaque decisivo na priorizao das necessidades cientficas.
Outro ponto identificado vem ao encontro da organizao do trabalho da comunidade
cientfica, que se tornou cada vez mais estratificada. As relaes de poder entre os
cientistas tornaram-se mais autoritrias e desiguais, bem como a desigualdade ao acesso
de tecnologia entre pases perifricos e centrais, o que contribuiu para o
aprofundamento da distncia entre pases desenvolvidos e subdesenvolvidos, ou seja,
ricos e pobres.
Segundo Morin (1996:18), h no seio das teorias cientficas um ncleo obscuro,
identificado por ele, em Habermas, de interesses. Nesse sentido, a descoberta de que
a cincia no totalmente cientfica , para ele, uma grande descoberta cientfica.
Stengers (1990), em seu livro Quem Tem Medo das Cincias, coloca em questo
as relaes de poder por trs desses interesses cientficos. A suposta identidade que a
cincia traz em si, um efeito desse poder. Ou seja, o que pode dar a impresso de se
desenvolver de maneira autnoma em relao ao contexto social, poltico e econmico,
desfeito pela autora ao colocar a cincia em histria. Pois, para ela, as cincias no
se desenvolvem em um contexto, mas criam seu prprio contexto. Elas definem
ativamente como os diferentes atores, inclusive os econmicos, polticos e culturais
sero solicitados a se interessar por tal histria. (STENGERS:1990, 146). Ao mesmo
22
tempo que desconstri tal identidade, colocando-a em histria, abre tambm a
possibilidade de imaginar outras histrias para a cincia.
A crise do modelo de racionalidade, de seus princpios epistemolgicos e regras
metodolgicas, considerada por Santos, B (2002) como outra revoluo cientfica no
sentido proposto por Kuhn. Porm, a grande diferena do surgimento desse novo
paradigma em relao s outras revolues cientficas de carter estrutural, pois,
ocorre numa sociedade j revolucionada pela prpria cincia.
Para Santos, B (2002:258),

uma revoluo cientfica acontece, quando o cientista descobre
que os paradigmas disponveis no conseguem explicar um fenmeno ou
um fato novo, sendo necessrio produzir um outro paradigma, at ento,
inexistente e cuja necessidade no era sentida pelos investigadores.

Nesse sentido, Santos, B (2001:74) entende que as limitaes do paradigma
cientfico moderno, caracterizado por suas condies tericas e sociais, anunciam uma
transio. Com fortes traos sobre a noo de Complexidade, trazida por Morin (1996),
se vincula s lutas emancipatrias e ao desafio das prticas interparadigmticas. Assim,
vivemos em um processo de transio paradigmtica` de longo prazo, em que podemos
visualizar apenas os indcios do novo paradigma, que ocorre tanto no nvel societal
quanto epistemolgico. (VASCONCELOS: 2002,79).

2.3 O problema epistemolgico da complexidade de Edgar Morin e o paradigma
emergente de Boaventura de Souza Santos: desafios para o campo da cincia

A cincia se orienta hoje atravs de leis que no
so deterministas nem reversveis no tempo, nas quais a
realidade no nunca inteiramente dada, mas encontra-se
em criao e construo. (PRIGOGINE:2001,39).

A problemtica da complexidade, proposta por Morin (1996), apareceu com
Bachelard, em seu livro O Novo Esprito Cientfico, sendo retomada posteriormente a
partir da ciberntica e da informtica. Entendida muitas vezes como sinnimo de
complicao, para Morin (1996) a complexidade no se reduz complicao. Para ele, o
23
problema da complexidade se tornou uma exigncia social e poltica para o pensamento
contemporneo. A noo de complexidade entendida por ele como aquilo

que foi tecido junto; de fato, h complexidade quando elementos
diferentes so inseparveis constitutivos do todo (como o econmico, o
poltico, o sociolgico, o psicolgico, o afetivo, o mitolgico), e h um
tecido interdependente, interativo e inter-retroativo entre o objeto do
conhecimento e seu contexto, as partes e o todo, as partes entre si. Por
isso a complexidade a unio entre a unidade e a multiplicidade.
(MORIN apud VASCONCELOS: 2001, 62).

Tendo como funo fazer-nos tomar conscincia dos limites do conhecimento e
comunicar suas instncias separadas, prope a articulao de outras competncias,
convidando formao de um circuito, denominado por Morin (1996) anel
epistemolgico ou anel do conhecimento do conhecimento.
Foi pensando nas cincias da complexidade, que Prigogine (2001) tambm
props uma reconciliao, construindo o que ele nomeia de Uma Nova Aliana, entre
homem e natureza e entre cincia e filosofia.
Para ele, as cincias da complexidade, ao negarem o determinismo, insistem na
criatividade, na produo e inveno, encontrada em todos os nveis da natureza, que
nos ensina, bastando a ns sermos capazes de escut-la. Pois o futuro no dado.
(PRIGOGINE:2001,16). pela construo e no determinismo do futuro que, na
verdade, no podemos falar de um novo paradigma de pensamento ps-moderno.
Entretanto, h entre os pensadores contemporneos um consenso sobre o momento de
transio paradigmtica em que vivemos, devido a essa crise no pensamento atual.

A gestao do novo, na Histria, d-se frequentemente de modo
quase imperceptvel para os contemporneos, j que suas sementes
comeam a se impor quando ainda o velho quantitativamente
dominante. exatamente por isso que a qualidade do novo pode passar
despercebida. (SANTOS, B: 2000,141).

Tomando como referncia Santos, B (1997), um dos principais expositores do
mapeamento dos indcios desse novo paradigma, o prprio adverte sobre o lugar de
onde fala e da forma especulativa que o leva a predizer a emergncia de um novo
24
paradigma. Uma vez que, ao falarmos de futuro, o fazemos sempre de uma perspectiva
pessoal
4
. Em seu caso, de uma perspectiva sociolgica, denominado por ele de
Paradigma de um Conhecimento Prudente para uma Vida Decente. Pois o
paradigma emergente no pode ser apenas um paradigma cientfico (o paradigma de
um conhecimento prudente), tem de ser tambm um paradigma social (o paradigma de
uma vida decente).
Na perspectiva de Santos, B (2001), esse novo paradigma traz duas estratgias
epistemolgicas: a aceitao do caos e a revalorizao da solidariedade como forma de
saber. Ao complexificar o modo de pensar a cincia, o autor prope quatro teses:

1. Todo conhecimento cientfico-natural cientfico-social remetendo
superao da dicotomia entre cincias naturais e sociais e
interpretaes compostas e fixas como sade-doena, razo-desrazo,
etc.

2. Todo conhecimento local e total expressando assim a substituio
da fragmentao disciplinar das cincias modernas pelo conhecimento
multidisciplinar, onde os fenmenos especficos so percebidos em
sua totalidade.

3. Todo conhecimento autoconhecimento prope a emergncia de
um conhecimento compreensivo e ntimo, onde no h separao do
objeto, mas ao contrrio, conscientiza-se da unio pessoal ao que
estudamos, assumindo que o objeto a continuao do sujeito por
outros meios.

4. Todo conhecimento visa a constituir-se em senso comum prope o
dilogo entre o campo cientfico e o senso comum, reconhecendo,
neste ltimo, virtudes para enriquecer nossa relao com o mundo.

A partir da leitura das teses propostas por Boaventura, Vasconcelos (2001:80)
identifica os seguintes elementos que compem esse novo paradigma:

4
Ilya Prigogine, por exemplo, fala da Nova Aliana e da Metamorfose da Cincia. Fritjof Capra fala
da Nova Fsica e do Taosmo da Fsica, Eugene Wigner de Mudanas do segundo tipo, Enrich
Jantsn do Paradigma da auto-organizao, Daniel Bell da Sociedade ps-industrial, Habermas da
Sociedade Comunicativa. SANTOS (1997, p.36).
25

A ) Passagem do monoculturismo para o multiculturismo, ou seja, uma
postura que assuma o desafio de se comunicar com culturas reduzidas ao silncio;

B ) superao da crena moderna de que o conhecimento objetivo e
vlido independentemente das condies que o tornam possvel e dos valores, com base
em uma dicotomia estrutura-ao, gerando um conhecimento aparentemente
descontextualizado e implicando o atual padro dominante de profissionalizao;

C ) construo social e prtica da rebeldia, de subjetividades
inconformistas e capazes de indignao, e de campos de experimentao social local
onde seja possvel resistir e promover com xito alternativas que tornem possvel uma
vida digna e decente;

D ) valorizao de dimenses que resistiram assimilao completa na
sociedade atual, como solidariedade, participao, resistncia especializao
tcnico-cientfica;

E ) valorizao das novas discusses dentro da prpria cincia moderna
sobre o caos, como campo de saber e no de ignorncia, com suas idias de no
linearidade e complexidade, que nos conduzem noo de um conhecimento prudente;

F ) distncia da dicotomia sujeito-objeto da cincia moderna e sua
consagrao do sujeito epistmico. O pressupostos subjetivos, valorativos de crena
no esto antes nem depois da explicao cientfica, mas so parte integrante dela;

G ) superao da distino entre natureza e cultura/sociedade, na
medida em que todas as cincias naturais vo se reconhecendo como cincias sociais;

H ) ultrapassagem do carter antropocntrico e individualista da tica
liberal, centrada numa seqncia linear.

, portanto, a partir desses indcios que Boaventura, B (1997) e vrios
pensadores contemporneos se esforam na construo de um novo paradigma,
retomando o tema da complexidade, em relao ao conhecimento que se coloca
26
absoluto, a-histrico, natural e nico, em relao uma busca da verdade. Momento
necessrio de desconstruo, com o objetivo de se criar uma nova familiaridade, um
novo senso comum emancipatrio, como diria Boaventura, impactando de forma
profunda sobre os vrios campos de saber.

27
CAPTULO 3

CONSTITUIO DO SABER MDICO: O PARADIGMA PSIQUITRICO,
A INSTITUIO ASILAR E SUAS REFORMAS

3.1 O Paradigma da Cincia Moderna na Constituio do Campo da Medicina

A influncia do paradigma moderno chega medicina antes de atingir outras
disciplinas consideradas nobres para o sculo XVII. O imaginrio mecnico
apreendido pelo campo mdico, ao conceber e tentar objetivar o corpo humano
morfologicamente como um grande engenho animado.
Luz (1988:84) demonstra que o mecanicismo ser o trao constitutivo da
racionalidade mdica moderna. E que a possibilidade de danificao desse corpo-
mquina tem como resposta construo de um sistema classificatrio de doenas,
baseado na observao sistemtica, ordenatria e emprica, advindo das disciplinas da
botnica e da histria natural.
Entretanto, o espao para realizar essa prtica e constituir esse saber ir aparecer
com a transformao do hospital, no sculo XVIII, em instrumento teraputico,
inveno relativamente nova. Em O Nascimento do Hospital, Foucault (1979:99)
demonstra que o hospital se tornou uma tecnologia mdica a partir de um programa
de reforma. Pois, antes do sculo XVIII, o hospital era essencialmente uma instituio
de assistncia aos pobres. Instituio de assistncia e tambm de separao e
excluso. (FOUCAULT:1979, 101).
Sua funo prioritria no era a de curar o doente, mas de recolher o pobre que
est morrendo e proteger a sociedade do perigo que ele encarna. Instrumento misto de
excluso, assistncia e transformao espiritual, onde se misturam doentes, loucos,
prostitutas, devassos, criminosos, crianas delinqentes, etc.

O Hospital Geral no era um estabelecimento mdico. Era antes
uma estrutura semijurdica, uma espcie de entidade administrativa que,
ao lado dos poderes j constitudos, e alm dos tribunais, decide, julga e
executa. (FOUCAULT:1972,50).

O hospital nada mais era do que uma reao misria e moralidade,
justificando-se a ttulo de um benfico assistencial, religioso e de punio. Com a
dessacralizao que a misria sofreu no transcorrer do sculo XVII, a internao passou
28
a ser assunto de polcia, onde a figura do louco, associada aos miserveis, pobres e
vagabundos, se destacou como um problema referente ordem social.
Assim, a prtica da internao, se configurou como medida econmica e
precauo social, com o valor de inveno. (FOUCAULT: 1972, 78), tornando-se ao
mesmo tempo recompensa e castigo, conforme o valor moral daqueles sobre quem era
imposta. (FOUCAULT: 1972, 61). Logo, desde sua origem, a internao funcionou
como um mecanismo social de eliminao espontnea dos a-sociais.
Mas foi atravs da disciplinarizao do espao hospitalar e pela transformao
do saber e da prtica mdica, no final do sculo XVIII, que o campo da medicina
enquanto saber se constituiu e o hospital se tornou uma tecnologia da prtica mdica.

Efetivamente, o indivduo que ser observado, seguido,
conhecido e curado. O indivduo emerge como objeto do saber e da
prtica mdicos. Mas, ao mesmo tempo, pelo mesmo sistema do espao
hospitalar disciplinado se pode observar grande quantidade de
indivduos. Os registros obtidos cotidianamente, quando confrontados
entre os hospitais e nas diversas regies, permitem constatar os
fenmenos patolgicos comuns a toda a populao.
(FOUCAULT:1979, 101).

O esforo de isolar e individualizar as doenas estabeleceu nova ordem para o
conhecimento mdico, que deveria ser apreendido de forma progressiva, pelos degraus
do saber mdico: fisiologia, patologia, teraputica (MADEL:1988,85). A
conseqncia desse sistema foi a transformao da medicina num discurso disciplinar
sobre a doena e o corpo, perdendo ao longo dos sculos, principalmente at o XVIII,
com a superao do vitalismo, a teorizao sobre a sade, vida ou cura, para tematizar
cada vez mais sobre as entidades mrbidas.
A razo iluminista do sculo XVIII acreditava absolutamente no racionalismo
cientfico e no poder da tcnica. Legitimava-se o discurso da cincia para fundar a sua
infalibidade cognitiva (razo) e derivar da a sua superioridade tcnica (vontade)
frente a esses discursos tradicionais. (BIRMAN: 1992, 78).
A incidncia da constituio do paradigma moderno na medicina fez deslocar a
concepo que se tinha sobre o processo sade-doena, que anteriormente se baseava
na busca da origem dos processos da doena, para as causas a partir dos sintomas,
passando de um sistema que pensava o indivduo doente de forma holstica, para um
29
sistema que o separava de sua doena, dividindo mente e corpo. A partir de ento, o
corpo humano objetivado, tornando-se sede das doenas, e as doenas, entidades
patolgicas.
Com a antomo-patologia no fim do sculo XIX, busca-se a explicao para a
origem e o fim das doenas no interior dos cadveres, no rgo lesionado. Tendo como
objetivo derrotar a doena, ser pela interveno medicamentosa que a medicina ir
intervir no corpo individual e social. O corpo individual, tanto quanto o corpo social`,
coletivo de corpos individuais, o alvo privilegiado da interveno mdica, o grande
laboratrio vivo do progresso mdico-farmacutico.(LUZ:1988,87).
No sem fundamento que Luz (1988) observa que muitos doentes nessa poca
morriam da cura. Uma vez cobaias desse mtodo, era comum aplicar as mais diversas
drogas no mesmo doente. Porm, a medicina moderna havia conseguido separar o
doente e a doena, estabelecendo critrios para o quadro classificatrio da patologia e
colocando suas regras de normalidade para a clnica. As categorias do que normal e
do que patolgico passam a ser identificadas a partir da concepo de sade, em que
estado normal se configura pela ausncia de sintomas, e estado patolgico como o
oposto ao normal, o ponto-chave de explicao, de classificao e de combate doena.
A partir dessa perspectiva, a observao, a descrio, a classificao e a busca
das causas eficientes das doenas do corpo humano sero o objeto fundamental de
conhecimento da medicina moderna, sendo o corpo e a doena os enunciados positivos
e cientficos que daro objetividade ao seu discurso. Dessa forma, Luz (1988:91) diz
que a medicina pioneira da racionalidade cientfica, uma vez que ao criar uma
disciplina das doenas, teoriza e constri conceitos em torno desse objeto, formando os
tericos e profissionais do seu saber: os mdicos-cientistas.
Entretanto, vivenciamos na segunda metade do sculo passado uma descrena
nas possibilidades ilimitadas da cincia em controlar a natureza e vencer a doena. A
complexidade e a incerteza associadas idia de transio na sade incidem sobre suas
relaes com a prpria cincia e com o social.
Por um lado, se a modernidade proporcionou avanos tecnolgicos necessrios
sade e ao seu acesso, por outro, trouxe tambm novos problemas sanitrios-sociais,
marcados pela tecno-cincia, a urbanizao e a industrializao: agravos de natureza
social, tais como drogadio, violncia, e outros. A concepo de sade como ausncia
de doena no sustenta mais esse complexo processo sanitrio atual.
Para Carvalho (1996:110), isso se deu de forma significativa, propiciando dois
deslocamentos operados pelo pensamento contemporneo: a passagem de objetivo
30
para subjetivo e de coletivo para individual. Nessa perspectiva, os dois pares
dessas categorias exigiram uma nova relao e um esforo de renovao conceitual,
metodolgica e prtica no campo da sade pblica.
Entretanto, a direcionalidade e o sentido desse processo de transio no se
mostram ainda claros, mas em vias de construo. Pois o quadro epidemiolgico atual
exige um modelo explicativo e teraputico que pense os indivduos diante da doena e
da morte como o que de fato so: sujeitos sociais lidando com os resultados de suas
escolhas e intervenes. (CARVALHO: 1996,108).

3.2 Fundamentos do paradigma psiquitrico e a instituio asilar

A Psiquiatria nasce de uma reforma. (AMARANTE: 1996,37).

com essa frase que Amarante (1996), em seu livro O Homem e a Serpente,
inicia o texto a respeito da constituio do paradigma psiquitrico. Assim como ocorreu
com a medicina, sua disciplina-me, a psiquiatria nasce a partir das reformas das
instituies sociais em espao de cura, no perodo da Revoluo Francesa do sculo
XVIII. A reforma hospitalar que permite o nascimento da psiquiatria como a primeira
especialidade da cincia mdica no final do sculo XVIII, nomeada anteriormente
Medicina Mental, propiciou a instituio de uma natureza mdica para a loucura,
adequando-a as noes de conserto, reparo e correo, configurando-se para Amarante
(2000:33) enquanto um conjunto de saberes e prticas sobre o objeto construdo
doena mental.
Nesse sentido, a idia naturalizada de que a psiquiatria enquanto saber e que a
doena mental enquanto objeto de conhecimento sempre existiram se torna um
equvoco, demonstrado por Foucault (1972) em sua obra a Histria da Loucura. Pois a
percepo da loucura como doena mental ocorreu a partir de uma ruptura com o
pensamento clssico do sculo XVII. At ento, a loucura no tinha uma especificidade
prpria, era diluda e associada a um grupo homogneo de tipos morais, invalidados e
excludos socialmente, que se encontravam internados nas casas de correo e nos
Hospitais Gerais disseminados por toda a Europa.
Foi a partir da Revoluo Francesa e da ascenso da razo como matriz do
pensamento iluminista no sculo XVIII, que a loucura, como a maioria dos invalidados
socialmente que compunham a populao dos hospitais se tornou um problema para
a nova ordem burguesa que surgia. Ser na captura da verdade pela razo e pela
31
emergncia de uma nova ordem social, poltica e econmica, que a loucura e as
instituies sociais foram absorvidas pela cincia, obtendo outro destino.
Assim, na Histria da Loucura, Foucault (1972) demonstra que h um gesto de
excluso da loucura quando se constri o pensamento moderno. A loucura entendida
como ausncia da razo, ou desrazo, coloca-se no caminho da dvida, do sonho e do
erro. Logo, excluda desse projeto da cincia moderna; onde a liberdade reivindicada
como direito comum a todos os homens. Pois, se o louco no manifesto em seu ser: e
se ele indubitvel, porque outro. (FOUCAULT: 1972, 183). Estrangeiro em seu
prprio mundo, no poderia ser considerado sujeito da razo e da vontade. Em
decorrncia de sua alienao, no seria capaz, portanto, de reconhecer as regras sociais e
se inserir na condio de cidado. Contudo, para isso o louco deveria ser submetido
aoseqestro asilar, com finalidades teraputicas, para que pelo processo de
desalienao pudesse recuperar a sua condio de sujeito do contrato social.
(BIRMAN: 1992, 75).
Para Foucault (1972), a loucura teria sofrido uma dupla desapropriao: passa a
ser definida em referncia razo e s suas concepes de normatividade, e torna-se
excluda do corpo social determinado pela reorganizao econmica e social burguesa.
Nesse sentido, a constituio do saber psiquitrico ir se inserir em uma nova
estratgia de controle social como forma de responder aos vrios problemas que a
loucura colocava para essa sociedade emergente que se baseava no contrato social. Por
no estar apto a exercer o contrato, nem se colocar como cidado de direitos e deveres,
alm de perigoso e incapaz para o trabalho, o louco deveria ser isolado e tutelado em
um espao prprio para isso.
Birman (1992) sustenta que a perspectiva terica que configurou o louco em
doente mental est paradoxalmente marcada pela sua condio de cidadania plena.

Se na figura da doena mental foi reconhecido ao louco o
estatuto social de enfermo, com direito assistncia e ao tratamento, sob
a proteo do Estado, foi com base no mesmo discurso da enfermidade
mental que se autorizou tambm a excluso social dos doentes mentais e
a destituio correlata de seus demais direitos sociais, isto , sua
condio de cidadania plena. (BIRMAN: 1992, 73).

Se a nova ordem poltica que marca a modernidade reconheceu a condio de
cidadania plena a todos os indivduos, considerados iguais perante a lei, por outro lado
32
excluiu aqueles que considerava diferentes. Simultaneamente, instituiu-se um modelo
assistencial asilar centrado no Estado, legitimado pelo recente discurso da medicina
tributria dessa racionalidade naturalista.
Ser para a classificao, isolamento e ordenamento da loucura que os
classificadores iro voltar sua ateno com o objetivo de construir um saber cientfico
sobre ela. A partir da medida de isolamento e sua interveno no hospital de Bictre,
Philippe Pinel, mdico, filsofo, matemtico e enciclopedista francs, elabora no sculo
XVIII o primeiro Tratado Mdico Filosfico sobre a Alienao Mental. A loucura
passou a ser descrita por sinais precisos e constantes, agrupada em classes, gneros e
espcies.
5
Entendendo-a como alienao mental, ao louco foi atribudo o lugar de um
outro, aquele se encontrava em contradio a razo, a ordem e a moral.
Pinel fundou a clnica psiquitrica, considerando a loucura como um distrbio
das paixes, sendo seus excessos e desmedidas os responsveis pela alienao mental.
Como considerava a loucura isenta de causas fsicas, mas moral, Pinel institui o mtodo
do tratamento moral com objetivo de restabelecer a razo parcialmente perdida do
louco, educando-o atravs do castigo e da punio. Ao libertar os loucos das correntes
dos pores dos asilos, por outro lado os excluiu da paisagem social, criando uma
instituio prpria que se constitui na prpria teraputica: o asilo.
Dentro dessa perspectiva, foi que Pinel desenvolveu um conjunto de estratgias
identificadas por Castel (1978) como tecnologia pineliana, reconhecida como uma das
principais operaes que fundaram a prtica asilar. A tecnologia pineliana consistia em
uma estratgia baseada na ordem, caracterizando-se pelo isolamento, pela organizao
do espao asilar e pela relao de autoridade do mdico sobre o alienado.

A) O isolamento foi um princpio importante para a constituio do
conhecimento cientfico sobre a loucura e para sua administrao. Por um lado,
possibilitou a observao especfica do objeto a ser estudado, pois, uma vez isolado, o
objeto poderia ser mais bem observado como pr-condio para o sucesso das etapas
do mtodo cientfico experimental. (AMARANTE: 2000, 40). Por outro, isolava-se
para tratar e devolver a razo ao louco, pois estando as causas da loucura no meio
social, o isolamento era fundamental enquanto instrumento teraputico. A partir desse
momento a internao assumiu o carter mdico e se justificou por outras razes: o
louco passou a ser isolado porque era um alienado, um doente.

5
Ver Foucault (1972) Cap 6: O Louco no Jardim das Espcies (177-208).
33
Castel (1978) demonstra que a internao em um estabelecimento especial
foi determinante na constituio desse status, pois, incapaz do contrato social, o louco
deveria ser tutelado. Portanto, a medicalizao

no significou, de fato, a simples confiscao da loucura por um olhar
mdico. Ela implicou a definio, atravs da instituio mdica, de um novo
status jurdico, social e civil do louco: o alienado, que a lei de 1838 fixou, por
mais de um sculo, num completo estado de menoridade social. (CASTEL:
1978, 55).

Com a prtica da internao e do isolamento, Pinel encontrou os meios
necessrios para teorizar sobre o conceito do que seria a loucura, configurando-a no que
denominou de alienao mental e posteriormente doena mental.

A criao da categoria doena mental traria consigo, portanto, como
uma marca congnita, o movimento de excluso. Atravs dela, a psiquiatria
teria oferecido soluo racional ao dilema da sociedade burguesa emergente:
como conciliar os preceitos de liberdade e igualdade com os processos reais de
excluso os loucos no so iguais, nem livres; so aliens, alienados.
(BEZERRA: 1992, 118).

A distino entre normal e patolgico foi determinada pela percepo moral do
alienista e no por causas fsicas, articulando-se entre dois saberes: o filosfico e o
mdico. Essa a operao bsica instruda por Pinel, a qual possibilitou a inscrio
da loucura, dos desvios, das paixes e da moral no conceito de doena. (BEZERRA:
1992, 118).

B ) A organizao do espao asilar inseriu os alienados em uma rede ordenada
de lugares, de ocupaes, de hierarquias, distribuindo-os conforme o carter, as
variedades e diversos perodos e graus de loucura, o que supe a possibilidade de
alcanar o mais profundo conhecimento de seu processo. Transformado em espao de
cura, a diferena entre os outros hospitais que o asilo se colocava na funo do
prprio remdio.
O termo asilo denominado por Pessotti (1996), em O Sculo dos Manicmios,
como aquelas instituies onde se internavam, loucos com ou sem companhia de outros
34
doentes. Como em Salpetrire e Bictre na Frana, que continuaram mesmo aps a
reforma de Pinel a ser chamadas de asile. O mesmo termo era utilizado pelos ingleses
para definir as casas de loucos ou madhouse. O termo hospcio aparece na Europa para
designar instituies filantrpicas sem nenhum propsito psiquitrico, edifcios
administrados como parte de hospitais gerais. Havia tambm o hospcio somente para
loucos, que da mesma forma no dava tratamento mdico, tendo como funo
alimentar, abrigar e separ-los dos demais doentes e marginalizados sociais. Ser com o
surgimento dos manicmios no sculo XIX que esta instituio para loucos ir se
caracterizar por acolher somente doentes mentais e dar-lhes tratamento mdico
sistemtico e especializado.

C ) Sendo a loucura um distrbio das paixes, uma contradio na razo, esta s
poderia ser restituda ao louco atravs de sua interiorizao. Isso s poder ser dado pela
relao de autoridade do mdico sobre o doente, atravs de uma relao de fora
entre um plo razo e um plo no-razo (CASTEL: 1978, 88), relao de fora entre
o mdico, que se configurava em autoridade mxima, e o alienado seu subordinado, por
meio do que Pinel vai denominar tratamento moral.
6

Para Birman apud Niccio (1994) o tratamento moral se realizava mediante
noes fundamentais: como hierarquia, ordem, vigilncia e dominao. Por seu carter
moral, transformou o asilo em instncia cotidiana de julgamento.

O louco tinha que ser vigiado nos seus gestos, rebaixado nas
suas pretenses, contradito no seu delrio, ridicularizado nos seus erros:
a sano tinha que seguir imediatamente qualquer desvio em relao a
uma conduta normal. E isto sob a direo do mdico, que est
encarregado mais de um controle tico que de uma interveno
teraputica. Ele no asilo o agente das snteses morais.(CASTEL:
1978, 82).

O tratamento moral fez do asilo um lugar especial, um modelo assistencial-
custodial, baseado na vigilncia, na ordem e na disciplina. Uma instituio correcional,
denominada por Goffman instituio total.
7


6
Sobre o tratamento moral, consultar FOUCAULT: 1972, 78.
7
Dentre as instituies totais, Goffman relaciona os manicmios, as prises, os conventos e as escolas-
internatos, que se fundamentam na ordem, na disciplina e na violncia. Ver GOFFMAN: 1961.
35
Constituindo um hbrido social, de comunidade residencial e de organizao
formal, a instituio total para Goffman (1961:22) o que ele chama de estufas para
mudar pessoas; onde cada uma um experimento natural sobre o que se pode fazer ao
eu. A caracterstica de fechamento desse tipo de instituio a marca de seu carter
total, simbolizada pela barreira da relao social com o mundo externo. Seus aspectos
centrais so definidos pelas rupturas com a circulao social, com a convivncia de
outras pessoas, com outros nveis de hierarquia e com a autonomia de deciso dos
planos de sua vida.
Nesse sentido, o autor demonstra que esse tipo de instituio tem como efeito o
desculturamento e a mortificao do eu, incapacitando o interno para enfrentar certos
aspectos da vida civil, caso volte ao mundo exterior, e para mudar progressivamente as
crenas que tem a respeito de si e dos outros, tornando-o cada vez mais inapto.

O essencial que no asilo fundado na poca de Pinel, o internamento
no representa a medicalizao` de um espao social de excluso; mas a
confuso no interior de um regime moral nico, cujas tcnicas tinham, algumas,
um carter de precauo social, e outras um carter de estratgia mdica.
(FOUCAULT:1984, 83).

Porm, j no final do sculo XVIII se percebia que nem todos os doentes se
curavam e a proposta do isolamento no resolvia todos os problemas do desvio.
Procura-se redefinir mais cuidadosamente a sua populao, dispor de tcnicas e
objetivos mais cientficos. Foi, portanto, no sculo XIX que o positivismo alcanou,
atravs da antomo-clnica, uma definio mais objetiva para a doena mental, enquanto
patologia.
Na tentativa de aproximao do modelo antomo-patolgico, a causa moral da
loucura tornou-se um obstculo; vrios debates foram travados entre os alienistas,
revirando o saber psiquitrico, mas nem assim a psiquiatria conseguiu se livrar dessa
concepo. Isso pode ser percebido com a doutrina das degeneraes de Morel, que
inclua noes de defeito, degenerao, anormalidade e periculosidade manifestadas por
personalidades psicopticas, apresentando interdependncia entre o moral e o orgnico;
com o conceito de predisposio de Magnan, e com o princpio noslgico de
36
Kraepelin, base da psiquiatria moderna.
8
Esquirol, discpulo da tradio pineliana,
quem tentou responder a essa questo:

Esperam que ns vamos indicar a sede da loucura, que vamos fazer
conhecer a natureza e a sede da leso orgnica, da qual a loucura a
revelao. Ns estamos ainda bem longe deste fim. (BIRMAN apud
AMARANTE: 1996, 51).

Ousadamente, a psiquiatria construiu seu objeto a partir do suposto princpio de
autonomia e neutralidade do saber cientfico, que garantia a verdade sobre o objeto de
conhecimento, pressupondo que o sujeito epistmico (observador, portador de uma
subjetividade comandada pela razo) tomaria distncia de seu objeto (a doena mental),
colocando-se num lugar neutro e obtendo assim a garantia da verdade sobre esse objeto.
Entretanto, desde seu nascimento a psiquiatria se v em dificuldades para se
enquadrar nos parmetros cientficos, uma vez que carece de positividade para definir a
natureza da doena mental. Paradoxalmente, se tornou autoritria, rechaando qualquer
saber que lhe fosse externo e no se pautasse por seus fundamentos. At a II Guerra
Mundial, a psiquiatria foi se tornando cada vez mais organicista, continuando com o
asilo como local de sua produo.
Campos, F. (2000) recorda que muitos foram os mtodos utilizados para
aliviar os doentes mentais. Experimentos com humanos, duchas, cadeiras rotatrias,
lobotomias, camisas-de-fora, celas fortes e eletrochoques.

(...) durante a guerra, com a tentativa de domnio nazista, que a
humanidade fez um verdadeiro pacto contra a opresso aos direitos do
indivduo, pela importncia das relaes coletivas de solidariedade e pela
aceitao das diferenas. (...) esta nova situao fez com que a psiquiatria,
usada para a classificao dos indivduos aptos a vida em sociedade e que,
como cincia reconhecida, utilizava mtodos opressivos aos direitos
individuais em nome de um tratamento mdico, fosse questionada. E j
durante a II Guerra, algumas experincias de tratamento do doente mental
haviam sido realizadas nos hospcios, utilizados como campo de concentrao
para prisioneiros polticos. (CAMPOS, F: 2000,32).


8
Ver AMARANTE: 1996, 57-59.
37
No sem fundamento a comparao de hospitais psiquitricos aos campos de
concentrao, tanto pela organizao, como pela lgica de seu funcionamento. Foi no
ps-guerra que esse modelo passou por crticas severas, dando incio a uma srie de
tentativas reformistas, que contriburam para o desenvolvimento da poltica atual no
campo da sade mental.

3 . 3 As reformas asilares ou a psiquiatria reformada

O manicmio faz adoecer de uma outra doena`, contagiosa e crnica,
que no doena mental. O contgio a cultura manicomial, que expressa, na
aceitao naturalizada daquele lugar de violncia, a aceitao da prpria
violncia sbita: a doena a doena das correntes` como a chama Nietzsche.
(ROTELLI:2001,70).

Os movimentos reformistas posteriores reforma pineliana se disseminaram por
toda a Europa e os Estados Unidos no ps-guerra, com amplos reflexos no Brasil. Nessa
tentativa, questionou-se a funo da instituio asilar, sem, no entanto, tocar a questo
do saber psiquitrico e suas relaes com a loucura. Porm, foram experincias
importantes, uma vez que propiciaram o processo de transformao pela qual o campo
da sade mental vem passando nos ltimos anos.
Talvez possamos dizer que certa crise sempre esteve presente no processo de
constituio da psiquiatria e do desenvolvimento de seu saber, uma vez que essa
disciplina nunca conseguiu efetivamente consolidar seu objeto nos moldes racionais
da cincia moderna. Por outro lado, seu discurso de cura no correspondeu aos
resultados obtidos durante os anos de sua existncia, ao contrrio. Isso nos faz perguntar
sobre a legitimao e poder excessivo de seu saber, suas prticas e a existncia do
manicmio como espao de mortificao
9
. O termo mortificao foi utilizado por
Goffman (1961:24), em seu livro Manicmios, Prises e Conventos. A expresso
correta seria mortificao do eu, se referindo s diversas formas de rebaixamento, de
degradaes, humilhaes e profanaes do eu sofrida pelo internado.O seu eu
sistematicamente, embora muitas vezes no intencionalmente, mortificado.
A psiquiatria moderna demonstrou que a antomo-patologia falhou em no
conseguir encontrar uma resposta orgnica loucura e na tentativa de suprimir o
tratamento moral de sua prtica. Ao se dar conta de uma crise tanto terica quanto

9
GOFFMAN, E. 1961, p. 24.
38
prtica, muda radicalmente seu objeto de doena mental para promoo da sade
mental, propiciando uma tentativa de inovao atravs da constituio de vrias
experincias reformistas pelo mundo.
Segundo Birman e Costa (1994:42), a caracterstica de Crise tanto terica
quanto prtica, atravessada pela psiquiatria atual, veio se desenvolvendo desde o incio
do sculo XX e se aprofundou a partir da II Guerra Mundial, pois, nesse perodo

que se fundem numa unidade as preocupaes dos
psiquiatras quanto sua impotncia teraputica e as
preocupaes governamentais geradas pelos altos ndices de
cronicidade das doenas mentais, com sua inconseqente
incapacidade social. (BIRMAN & COSTA: 1994,44).

A estabilidade socioeconmica e a poltica mundial foram subvertidas durante a
II Guerra, principalmente no continente europeu, que se deparou com o alto custo de
vida nos grandes centros urbanos e os extermnios provocados pela fome, frio e outras
privaes. S na Frana, registrou-se a morte de quarenta mil doentes mentais, todos
internados em asilos, pela m alimentao e maus cuidados. (BIRMAN & COSTA:
1994,45).
Em 1942, em meio guerra, a Inglaterra firma o Plano Beveridge, que se tornou
um marco simblico no que se refere s atuais polticas de bem-estar social (welfare
states).
10
O Estado passava a ser o gerenciador das trocas econmicas e sociais, no se
limitando mais a dirigir vidas somente a partir do contexto poltico e militar. Ele se
tornava um grande poder virtual, que agregava um conjunto de poderes e um poder
concreto, definindo os rumos de todos os negcios pblicos, inclusive o direito sade.
Da surge o postulado, pretensamente universal, de que todos os homens tm o direito
de gozar de boa sade como um bem bsico, e que este produto tem que ser
possibilitado pelo Estado. (BIRMAN & COSTA: 1994,45).
nessa conjuntura que a deteriorao das pessoas no espao asilar no poderia
mais ser aceita. Considerado o agente cronificador e produtor da enfermidade, o hospital
psiquitrico passa a ser alvo de crticas e lugar de formulao de vrias experincias no

10
welfare state Estado de Bem-estar Social estado de proteo social que tem por princpio garantir
o acesso de toda a populao aos servios e benefcios, por intermdio de um conjunto de polticas sociais
de sade, educao, habitao, etc, independentemente da situao do indivduo no mercado de trabalho.
In: AMARANTE: 2003, p 76, vol 2.

39
campo da psiquiatria. Birman & Costa (1994) utilizam o seguinte esquema para
organizar esses movimentos reformistas:

A) As reformas restritas ao espao asilar nos anos 50 e 60: a comunidade teraputica
(Inglaterra) e a psiquiatria institucional (Frana);

B) e as reformas que utilizam a comunidade como ponto central para tratamento nas
dcadas de 40 e 60: a psiquiatria de setor (Frana) e a psiquiatria comunitria ou
preventiva (EUA);

Segundo Birman & Costa (1994), os dois movimentos reformistas, apesar de
apresentarem constituio e finalidades diversas, se traduzem em uma diferena
superficial, uma vez que a estrutura da psiquiatria institucional a mesma que
possibilita a estrutura da psiquiatria comunitria, objetivando ambas a promoo da
sade mental, entendida enquanto processo de adaptao social. Nessa perspectiva
operam-se transformaes: de terapia das enfermidades para promoo da sade mental,
de individual para coletiva e de assistencial para preventiva.
Nesse sentido, Birman & Costa (1994:42) delimitam como conseqncia da
crise da psiquiatria, por sua impotncia teraputica e impasses quanto cientificidade, a
transformao de trs nveis constitutivos de seu campo:

1) No campo do sistema assistencial, onde o Estado passou a gerenciar os
recursos na rea de ateno da sade pblica e privada;

2) no campo epistemolgico, onde o objeto doena mental trocado pelo novo
objeto sade mental, buscando condies de sua possibilidade e as formas de instaur-
las nos indivduos;

3) e no campo da prtica clnica, que se traduziu num terreno nebuloso, em vista
da mudana de objeto que exigia outra prtica diferente da anterior, em funo do
antigo objeto, alm do deslocamento do espao teraputico, antes hospitalocntrico,
para servios externos a esse modelo, tendo a comunidade como novo espao de
interveno psiquitrica.
Entretanto, Rotelli (2001:19) nomeia de psiquiatria reformada essas diversas
tentativas dos movimentos reformistas da psiquiatria, de renovar a capacidade
40
teraputica da psiquiatria, liberando-a de suas funes arcaicas de controle social,
coao e segregao, constituindo-se em reformas do modelo psiquitrico com a
finalidade de resgatar o objetivo originrio do qual se perdera. Entretanto, as
transformaes dos vrios sistemas de sade mental da Europa e dos EUA abriram
condies para a construo de um novo projeto social com polticas e ideologias
importantes para o atual momento de reforma psiquitrica em que nos encontramos.
com a psiquiatria comunitria ou preventiva que o objeto doena mental substitudo
por sade mental, buscando conseguir o equilbrio, a adaptao e o ajustamento do
indivduo na sociedade. Suas propostas, alm de acarretar em a medicalizao dos
comportamentos sociais, serviram para preparar a constituio de vrias experincias de
desinstitucionalizao para diversos pases, inclusive o Brasil, sendo adotada por
vrios organismos internacionais como a OMS e a OPAS.
11

Em seu livro Loucos pela Vida, Amarante (1995:27) considera que alm dos
dois movimentos propostos por Birman & Costa (1994:44), h um terceiro movimento
que no se configuraria somente em torno de uma reforma tcnico-assistencial: a
antipsiquiatria inglesa e a psiquiatria democrtica italiana, fundamentais ao operarem
rupturas com a psiquiatria e seu saber sobre a loucura, que buscam, atravs de um olhar
crtico, desconstruir o aparato psiquitrico, entendido como o conjunto de relaes
entre instituies/prticas/saberes que se legitimam como cientficos, a partir da
delimitao de objetos e conceitos aprisionadores e redutores da complexidade dos
fenmenos. (AMARANTE:1995, 22).

C ) A antipsiquiatria (Inglaterra) e a psiquiatria democrtica (Itlia) na dcada de
60 e 70.

Estas duas experincias so colocadas parte dos movimentos reformistas, uma
vez que fazem rupturas com o pensamento reformador do asilo ou das prticas
teraputicas. Pela primeira vez na histria questiona-se o saber psiquitrico e seu objeto
em torno do conceito da doena mental, sendo o projeto italiano, para Amarante
(1994:61), um dos mais inovadores no campo da sade mental, pois diz respeito a um
projeto de desconstruo/inveno no campo do conhecimento, das tecnocincias, das
ideologias e da funo dos tcnicos e intelectuais, ao desconstruir o manicmio e
construir centros de sade mental territorializados que atendem a toda a demanda da
populao e se mostram inteiramente substitutivos do manicmio, das suas prticas e

11
AMARANTE: 2003, p. 45-46, vol 2.
41
cultura. Tal sistema tornou-se referncia para vrias experincias no mundo, inclusive
no Brasil, devido radicalidade com que questionou o paradigma mdico-psiquitrico e
por haver efetivado uma psiquiatria sem manicmios.

42
CAPTULO 4

O PARADIGMA DA DESINSTITUCIONALIZAO

O conceito de desinstitucionalizao tem sido usado a partir da psiquiatria
italiana de tradio basagliana como referncia idia de desconstruo de saberes,
prticas e cultura, permitindo a transformao e reinveno desses territrios em relao
loucura.
Entretanto, esse termo, nasceu originalmente nos EUA, como sinnimo de
desospitalizao. Neste captulo, faremos uma reviso de como esse conceito nasceu a
partir da experincia americana e como ele evoluiu e se transformou com a prtica
italiana, referenciando polticas de pases como o Brasil.
Constituindo-se na experincia italiana enquanto ruptura, faremos cuidadosa
reviso da experincia de Franco Basaglia em Gorizia e Trieste, com o objetivo de
demarcar determinados aspectos fundamentais para a compreenso da anlise do
conceito de servio substitutivo.

4 . 1 Desinstitucionalizao como desospitalizao: a experincia americana

Com a configurao do Estado do Bem-Estar (welfare state), a partir da II
Guerra Mundial, o Estado se tornou o principal planejador e gestor dos processos
sociais, responsabilizando-se pelo direito sade entendido como um direito social.
O modelo estritamente curativo da medicina criticado e substitudo por uma nova
concepo de sade.
No campo da psiquiatria, o modelo americano de Psiquiatria Preventiva foi o
principal articulador das polticas de sade mental, por meio da criao da
Organizao Mundial de Sade (OMS) e da organizao Pan-Americana de Sade
(OPAS), na dcada de 70, o que permitiu orientar e definir as polticas de sade
mental a serem seguidas pelo terceiro mundo.
Foi nesse contexto de reorientao dos programas de polticas sociais, que a
noo de desinstitucionalizao surgiu nos Estados Unidos, na dcada de 60, a partir
dos governos Kennedy e Jonhson, referindo-se aos processos de alta e de
reinsero de pacientes na comunidade.

43
Segundo Costa apud Amarante (1995: 39), o preventivismo americano deu um novo
flego ao projeto de medicalizao da ordem social, diferenciando-se da psiquiatria
tradicional ao instituir a sade mental como novo objeto, a preveno da doena mental
com o objetivo, a coletividade como novo sujeito de tratamento, as equipes
comunitrias como novo agente profissional, a comunidade como novo espao de
tratamento e a unidade bio-psicossocial como nova concepo de personalidade.
Entretanto, essa formulao de desinstitucionalizao, manteve como inspirao
o paradigma psiquitrico tradicional e seus princpios, que segundo AMARANTE
(1996) tinham como pressuposto a reforma correta do saber, das tcnicas e da
administrao do sistema psiquitrico.
Consistindo em medidas de saneamento e racionalizao de recursos, criaram-se
estruturas extra-hospitalares na comunidade, de carter intermedirio, que deveriam
assistir os pacientes egressos dos hospitais psiquitricos, porquanto o aumento de altas
hospitalares possibilitava a diminuio de leitos e a economia de gastos. Por outro lado,
transferiam-se pacientes para essas estruturas assistenciais de pequeno porte, de carter
intermedirio e com base preventiva e comunitria, produzindo o que Barros (1994)
denominou de rede difusa de instituies.
Essa poltica e a organizao estrutural dos servios de sade mental culminaram
no abandono da populao internada na periferia das grandes cidades, projetando-as
definitivamente no circuito da misria; e tambm na transinstitucionalizao
(passagem para casa de repouso, albergues para ancios, cronicrios no
psiquitricos, etc.) e novas formas (mais obscuras) de internao (ROTELLI et Al:
2001,21).
O carter intermedirio desses servios considerado por Amarante (1996: 16) sob
dois aspectos:

o primeiro, no sentido de passagem entre o hospital e a
comunidade ou vice-versa (isto , quando o paciente transita pelo
servio em processo de sada hospitalar, em processo de readaptao
social, ou quando por tentativa de evitar a internao integral e
imediata);
o segundo, no sentido de provisrio`, isto , como modalidade
assistencial que deveria existir at o momento em que o hospital tornar-
se-ia obsoleto, dada a implantao da rede de servios preventivos e
comunitrios.
44
A partir dessa perspectiva podemos apreender que o servio de carter
intermedirio, ao se colocar ora entre o hospital e a comunidade, ora como um
momento provisrio que objetiva a readaptao social, no enfrentava de forma
crtica a existncia do hospital psiquitrico e seus meios de excluso.
Convivendo paralelamente ao hospital psiquitrico, ou espera de sua
obsolescncia pela criao de servios intermedirios, produziu um efeito rebote,
que para Amarante (1996) propiciou ampliao do territrio psiquitrico, criando
novos servios, especialidades e tcnicas voltadas para a cura e a reabilitao de
habilidades perdidas, servindo, no entanto, como obstculo para transformaes mais
substanciais.
Nesse sentido, a desinstitucionalizao como desospitalizao, foi para Rotelli et
al (2001:19) praticada sob dois aspectos negativos:

1. A inteno de liberar a psiquiatria (e o seu objeto) da coao e da
cronicidade que esta produzia para restituir-lhe o estatuto teraputico
resultou na construo de um sistema complexo de prestaes que,
reproduzindo e multiplicando a lgica somente negativa da
desospitalizao selecionam, decompem, no se responsabilizam,
abandonam.

2. Um sinal complementar desta falncia est no fato de que esta forma
de desinstitucionalizao no alcanou o objetivo de superar a
necessidade da coao e, portanto, dos locais de internao. Eles
permanecem e se confirmam como um elemento necessrio ao
funcionamento do sistema como um todo.

Assim, a psiquiatria, nascida das reformas, foi observada por Rotelli (2001)
pela concluso de um balano negativo, medida que faliu em seus objetivos de superar
a cronicidade e a sua funo de coao e segregao. Os efeitos dessa prtica de
desinstitucionalizao como desospitalizao nos sistemas de sade mental so
identificados por Rotelli et Al (2001: 22-23) a partir da prevalncia de alguns traos, tais
como:
1 . A internao psiquitrica em hospital psiquitrico continua a existir,
reorganizando-se segundo a lgica do revolving door, em que o hospital convive ao
45
mesmo tempo com outras estruturas assistenciais ou judicirias que internam e asilam
pacientes psiquitricos.

2 . Os servios territoriais convivem com a internao psiquitrica e no a
substituem nos hospitais, tornando-se espaos de renovao teraputica da psiquiatria e
funcionando de forma desarticulada em relao aos outros servios e segundo a
fragmentao da prestao da assistncia. Ou seja, os servios funcionam segundo uma
lgica de empresa: selecionam os problemas com base na prpria competncia e
quanto ao restante podem dizer no problema nosso.

3 . O sistema de sade mental passa a funcionar como um circuito, onde os
servios da comunidade existem de forma complementar s outras estruturas de
internao, alimentando-se reciprocamente uma da outra. Na psiquiatria reformada a
esttica da segregao em uma instituio separada e total foi substituda pela
dinmica da circulao entre servios especializados e prestaes pontuais e
fragmentadas.

Portanto, a rede de servios intermedirios, a partir dessa noo de
desinstitucionalizao, tem propiciado a reproduo da lgica de segregao fora do
espao asilar, fazendo surgir nesse circuito os novos crnicos. A forma seletiva e
fragmentada com que os servios operam, inscrevem-nos na lgica da no
responsabilizao e do abandono, priorizando o carter tcnico-organizacional das
instituies e deixando de lado as discusses sobre seu aspecto poltico-ideolgico,
sustentando a manuteno do sistema e suas funes de controle social mediante formas
mais dissimuladas de violncia.
Nesse sentido, Koda (2002:31) adverte para que estejamos atentos ao uso de
determinados termos como promoo da sade mental, reinsero social das
pessoas acometidas por transtornos mentais, ateno integral sade, o
biopsicossocial, to freqentemente usados em propostas substitutivas como meios
falseados de seguirmos reproduzindo velhos modelos.
Pois a psiquiatria preventiva tornou-se referencial forte para as polticas de sade
mental em vrios locais, com base em um discurso que visava preveno e a cura de
doenas ou mal-estares na sociedade.


46
4 . 2 Desinstitucionalizao como desconstruo: a experincia italiana

Os passos iniciais da desinstitucionalizao consistem,
pois, no desconstruir o paradigma problema-soluo, no envolver
e mobilizar nesse processo os atores-sociais envolvidos, inclusive
os internos j no mais sobre o critrio de desalienao` o
que permite descobrir que esse no um problema puramente
tcnico-cientfico`, mas tambm normativo, social e tico.
(AMARANTE: 1996, 76).

Diferentemente da desinstitucionalizao pela desospitalizao, a experincia
italiana assume o que Rotelli et Al (2001) vo chamar de desinstitucionalizao, uma
outra via. Assumida enquanto desconstruo, a desinstitucionalizao operada pelos
autores se caracteriza por constituir um percurso complexo de desconstruo` a partir
do interior da instituio psiquitrica e por ser ao mesmo tempo prtico e terico, que
insere transformaes no campo do saber e das instituies. (AMARANTE: 1996,
24).
Essa nova significao a respeito da desinstitucionalizao como desconstruo
tem sua trajetria prtico-terica desenvolvida pelo psiquiatra italiano Franco Basaglia
(1924-1980), principal referncia dessa experincia, que indica um caminho que vai
alm do campo terico e prtico da psiquiatria. Militante poltico e membro do Partido
Comunista Italiano de resistncia durante a II Guerra Mundial, vivenciou concretamente
a experincia da priso durante o regime fascista. Com importante influncia da
fenomenologia e do existencialismo em sua formao humanstica e filosfica de
carter marxista (na qual Gramsci constitua a principal referncia), articulou um rico
debate entre as principais prticas e teorias inovadoras de sua poca. O desenvolvimento
do processo terico-prtico de desinstitucionalizao proposto por Basaglia pode ser
compreendido em duas etapas: a primeira marcada pela experincia de Gorizia e a
segunda pela de Trieste.
Em Gorizia, a transformao no interior do hospital psiquitrico, possibilitou o
incio do desenvolvimento de uma crtica ao manicmio, apostando na construo de
um projeto de transformao que vai alm da simples reforma institucional e tcnica.
Porm, ser em Trieste que o projeto de desinstitucionalizao ser efetivado com a
progressiva desconstruo do manicmio e a constituio dos servios territoriais
substitutivos, tornando-se referncia para todo o mundo.
47
Assim, para Rotelli (2001) a inovao dos psiquiatras italianos no processo de
desinstitucionalizao consiste no trabalho com a hiptese de que

o mal obscuro da psiquiatria est em haver separado um objeto
fictcio, a doena, da existncia global complexa e concreta dos
pacientes e do corpo social. Sobre esta separao artificial se construiu
um conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos
(precisamente a instituio), todos referidos doena. este conjunto
que preciso desmontar (desinstitucionalizar) para retomar o contato
com aquela existncia dos pacientes, enquanto existncia doente.
(ROTELLI et Al: 2001,27).

Nesse aspecto, a desinstitucionalizao assume outro significado, que se situa a
partir de um marco de transio da cincia moderna, na qual o problema da
desinstitucionalizao volta-se para a superao do ideal de positividade absoluta da
cincia moderna em sua racionalidade de causa-efeito, para voltar-se para a inveno
da realidade como processo histrico. (AMARANTE: 1996,22).
A contribuio de Basaglia no percurso da desinstitucionalizao se deu pela
organizao de um corpo terico e um conjunto de estratgias para lidar com a
psiquiatria, o que possibilitou a conseqente abertura de um novo contexto prtico-
discursivo sobre a loucura e o sofrimento humano. O perodo de crise e transio no
campo das cincias e a influncia de outros pensadores da epistemologia e da filosofia
so marcas importantes no pensamento de Basaglia. A questo da complexidade e da
desconstruo, repensadas a partir de uma posio construtivista e no sentido de
superao do paradigma psiquitrico tradicional, so reportadas para esse campo,
possibilitando uma transformao terico-prtica que se configurou na psiquiatria
democrtica italiana.
Buscamos em Mary Jane Spink (2000), a noo de desconstruo
12
, uma vez
que faz referncia possibilidade de desfamiliarizao de noes que foram
naturalizadas por outros saberes, pensando a questo tanto do sujeito quanto do objeto
como construes scio-histricas que precisam ser problematizadas. Nesse sentido,
chama a ateno para a necessidade de trabalhar assumindo uma posio de
estranhamento frente a conceitos dados, que justamente por serem apreendidos de

12
SPINK, Mary Jane (Org). Prticas Discursivas e Produo de Sentidos no Cotidiano. Aproximaes
Tericas e Metodolgicas. 2 ed. SP: Cortez, 2000.
48
forma naturalizada se transformaram em crenas e tornaram-se obstculos para a
construo de outros saberes. Portanto, seria um exerccio de desfamiliarizao, o
mesmo que desconstruir axiomas, desvelando o poder das ideologias cientficas, que por
meio de seus tcnicos sustentam, tutelam e mantm toda nossa estrutura social.
Outra noo importante faz referncia ao conceito de complexidade trabalhado
por Isabelle Stengers (1989:146). A autora introduz em cena a posio do sujeito que
coloca questes na cincia, permitindo desvelar os processos a que essas questes foram
submetidas para serem construdas pelo seu operador. Assim, reativa o par operador-
conceito, com o objetivo de problematizar a singularidade da operao ocultada pelo
conceito e a posio do operador que ao definir um conceito define uma viso de mundo
a partir da sua. Portanto, possibilita desvelar as relaes entre cincias e poderes,
levantando questes sobre a idia de identidade autnoma e neutra da qual a cincia
se veste e os efeitos de tal apreenso no cotidiano. Nesse sentido, permite a superao
da hegemonia da cincia na apreenso do real e abre debate no campo da reforma
psiquitrica, uma vez que a psiquiatria fundada num contexto epistemolgico em que a
realidade era considerada um dado natural, positivo, neutro e autnomo, contribuiu

de forma importante, tanto no aspecto conceitual (na
construo de tantos outros conceitos como degenerao, cretinismo,
idiotia, imbecilidade), quanto no aspecto de suas prticas (pela inveno
do manicmio, do tratamento moral, das terapias de choque), para a
consolidao de um imaginrio social onde a diferena fosse associada
anormalidade ou des-humanidade. (AMARANTE: 2003,55).

Portanto, o processo de recomplexificao das experincias nomeadas de
loucura, foram nesse momento iniciadas por Basaglia em um contexto de superao
paradigmtica. A estratgia da desinstitucionalizao contribuiu amplamente para
modificar e abrir para discusso o discurso e a prtica psiquitricos sobre a loucura e o
sofrimento humano, criando estratgias importantes para o campo do conhecimento.
Um exemplo importante nesse sentido foi o princpio de colocar a doena
mental entre parnteses, proposto por Basaglia, o que permitiu inaugurar um
procedimento epistemolgico em relao ao saber psiquitrico, recusando aceitar a
positividade desse saber para explicar e compreender a loucura e o sofrimento humano,
encoberto pela concepo de doena.
49
O princpio filosfico de colocar um conceito entre parnteses,
tal como proposto originalmente por Edmund Hurssel, consiste na idia
de que o fenmeno construdo pelo observador e s existe na interao
com o mesmo. Isto quer dizer que uma determinada concepo de
doena mental construda a partir da cultura, do conhecimento e da
subjetividade de quem a produziu, ou seja, no um conceito neutro.
(AMARANTE: 2003, 68, vol 2).

As construes conceituais do saber psiquitrico, orientadas pela lgica
racionalista problema (doena) soluo (cura), objetivam a loucura reduzindo-a a
doena e coloca o sujeito e seu sofrimento entre parnteses. nesse sentido que
Basaglia inverte esse princpio, colocando a doena entre parnteses, pela suspenso de
seu conceito, para tornar possvel ocupar-se do sujeito em sua experincia. Denuncia-se,
portanto, o aparato que se construiu a partir dessa noo de doena mental, que
considera o louco ao lado do erro, da incapacidade, da periculosidade e da
irresponsabilidade, o que o impede, portanto, de exercer sua cidadania plena; e que o
leva, necessariamente, a ser tutelado e isolado em um espao prprio: o manicmio.

Essa atitude epistemolgica de colocar a doena entre
parnteses no significa a negao da doena no sentido de no
reconhecimento de uma determinada experincia de sofrimento ou
diversidade. (...) Significa, isso sim, a recusa explicao oferecida pela
psiquiatria para dar conta daquela experincia, como se esta pudesse ser
explicada pelo simples fato de ser nomeada como doena. A doena
entre parnteses , ao mesmo tempo, a denncia social e poltica da
excluso, e a ruptura epistemolgica com o saber da psiquiatria, que
adotou o modelo das cincias naturais para objetivar, conhecer a
subjetividade. (AMARANTE: 2003,56).

Nesse sentido, Rotelli (2001:30) entende que o processo de
desinstitucionalizao tornou-se a reconstruo da complexidade do objeto, com a
finalidade de trazer cena o sujeito, o que abre a possibilidade de operar mudanas
conceituais, tcnicas, polticas e histricas no campo da sade mental.
Dentro dessa perspectiva, Rotelli et Al (2001:18) enfatiza que

50
a verdadeira desinstitucionalizao em psiquiatria, na Itlia,
tornou-se um processo social complexo, que tende a transformar as
relaes de poder entre os pacientes e as instituies, que tende a
produzir estruturas de Sade Mental que substituam inteiramente a
internao no Hospital Psiquitrico e que nascem da desmontagem e
reconverso dos recursos materiais e humanos que estavam ali
depositados.

Para concluir, Rotelli (2001:36) considera que o processo de
desinstitucionalizao italiano se constituiu a partir de trs aspectos:

A) da construo de uma nova poltica de sade mental a partir da base e do
interior das estruturas institucionais atravs da mobilizao e participao, tambm
conflitiva, de todos os atores interessados;

B) da centralizao do trabalho teraputico no objetivo de enriquecer a
existncia global, complexa e concreta dos pacientes, de tal forma que eles, mais ou
menos doentes, sejam sujeitos ativos e no objetos na relao com a instituio. A
palavra de ordem : do manicmio, lugar zero dos intercmbios sociais,
multiplicidade extrema das relaes em sociedade;

C) e da construo de estruturas externas que so totalmente substitutivas da
internao no manicmio, exatamente porque surgem do interior de sua decomposio
e do uso e transformao dos recursos materiais e humanos que estavam ali
confinados.


4.3 Os Caminhos da desinstitucionalizao na experincia italiana: a histria de
Gorizia

BARROS (1994)
13
quem melhor analisa a trajetria de transformao do
hospital de Gorizia e o processo de desinstitucionalizao em Trieste. Situada ao norte

13
A histria da transformao operada no Hospital Psiquitrico Provincial de Gorizia, bem como o
processo de desinstitucionalizao em Trieste so bem trabalhados por BARROS: 1994. Confrontar
tambm: AMARANTE: 1996, BASAGLIA: 1985.

51
da Itlia e na fronteira da antiga Iugoslvia, Gorizia tem a direo de seu Hospital
Psiquitrico Provincial assumida por Basaglia, na dcada de 60, em meio a um contexto
scio-poltico marcado por lutas setoriais, questionamentos sobre o papel do Estado e
suas instituies e demanda de maior abertura democrtica no pas.
nesse momento que Basaglia inicia uma srie de transformaes no interior do
hospital de Gorizia, como o fim das aes institucionais de conteno e a criao de
condies para reunies e encontro entre mdicos e pacientes.
Com essas medidas, Basaglia

procurava devolver ao doente a dignidade do cidado e abrir
espaos para que este se reunisse com seus companheiros e, atravs de
grupos organizados, influsse e decidisse sobre a vida institucional
qual estava submetido. (BARROS: 1984, 59).

Isso permitiu, em 1962, a abertura do primeiro pavilho do hospital para a
comunidade.
Influenciado inicialmente pelos movimentos reformistas da psicoterapia
institucional francesa e da comunidade teraputica inglesa, logo se v obrigado a
abandon-los. A continuao da lgica institucional e a permanncia da segregao e
excluso das pessoas fizeram com que esse modelo inicial fosse questionado em sua
prtica e superado em decorrncia de vrias discusses. Assim, Amarante e
colaboradores (2003: 66, vol 2) descrevem que Basaglia, em curto espao de tempo,

constatou a ineficcia dessas medidas, que tinham como
objetivo apenas reformar o asilo. As transformaes realizadas pela
comunidade teraputica haviam promovido mudanas no interior do
hospital; porm, segundo pensava Basaglia, no conseguiram atingir a
questo central, ou seja, a excluso imposta pela instituio psiquitrica.
Por outro lado, as crticas referentes Psicoterapia Institucional
recaram sobre a excessiva nfase no espao hospitalar, o que a
restringia a uma reforma asilar, que no colocava em xeque a funo
social da psiquiatria, do asilo e dos tcnicos.

A nfase no papel dos tcnicos um dos principais focos dessa experincia,
compreendidos enquanto funcionrios do consenso, executores materiais das ideologias
52
e dos crimes da paz`,
14
isto , da violncia que exerciam sobre as pessoas com
pretexto de, legal e cientificamente, recuper-las. (AMARANTE: 1996, 74).
Procurou-se ento, reformular a relao terapeuta-paciente, instituio-paciente, por
meio da denncia da funo de tutela e controle social da instituio, da psiquiatria e
dos tcnicos, redimensionando-se os objetivos da instituio a partir das necessidades
reais dos pacientes e da discusso coletiva com atores institucionais e lideranas
polticas, levando esse debate para fora dos muros da instituio.
Assim, a realidade do manicmio e o insucesso da aplicao das experincias de
reforma no hospital levam a equipe de Gorizia a desenvolver uma crtica dos
movimentos reformistas e a colocar a instituio em crise. Desenvolvendo novas
reflexes e prticas transformadoras, Basaglia inicia a elaborao de aspectos
fundamentais acerca do papel dos tcnicos, das funes sociais, polticas e ideolgicas
da instituio.

A ligao de dependncia entre psiquiatria e justia e a
necessidade de ordem pblica, a origem de classe das pessoas
internadas e a no neutralidade da cincia, foram os trs primeiros
pontos decorrentes desses debates que, em sntese, objetivavam colocar
em crise a ligao da psiquiatria com a ordem pblica e a ruptura do
conceito de periculosidade contido na noo de doena mental.
(BARROS: 1994, 60).

A repercurso das denncias pela experincia da equipe de Gorizia tomou maior
reconhecimento com a publicao de A Instituio Negada, de Franco Basaglia, que
chegou seguinte concluso:

Nossa ao s pode seguir no sentido de uma dimenso
negativa que , em si, destruio, e ao mesmo tempo superao.
Destruio e superao que vo alm do sistema coercitivo-carcerrio
das instituies psiquitricas e do sistema ideolgico da psiquiatria
enquanto cincia, para entrar no terreno da violncia e da excluso do

14
Crimini di Pace, obra sobre a experincia de Gorizia de autoria de Franco Basaglia & Franca O.
Basaglia, de 1975. Refere-se ao questionamento dos tcnicos, que deveriam rejeitar, desde ento, a
delegao de poder implcita nos seus saberes, em conseqncia de uma srie de transformaes
econmicas e sociais que passam a ocorrer na Itlia. AMARANTE: 1996, p 74.
53
sistema scio-poltico, negando-se a se deixar instrumentalizar por
aquilo exatamente que quer negar. (BASAGLIA: 1985, 131).

Nesse contexto, a prtica transformadora no interior do hospital de Gorizia
atravessou e superou o reformismo psiquitrico ancorado na possibilidade de
humanizao do manicmio e da racionalizao de recursos. Ao colocar em crise a
instituio, a prtica psiquitrica e o papel dos tcnicos, reconheceram-se os limites dos
muros do manicmio e a necessidade de sua destruio, uma vez que a cultura
manicomial contagia e adoece a todos, expressando-se pela naturalizao e aceitao
desse espao de violncia.
O trabalho desenvolvido pelos tcnicos teve a preocupao de redefinir e
transcender a questo puramente tcnica relacionada como resposta ao conceito de
doena mental, buscando respostas concretas relativas habitao, trabalho e
solidariedade, comuns a todos os cidados.
Foi com a argumentao de que a existncia do hospital psiquitrico no se
justificava do ponto de vista mdico, que a equipe de Gorizia solicitou administrao
local o seu fechamento e a abertura de centros externos para tratamento e assistncia.
Entendiam que o nico motivo de as pessoas continuarem internadas no hospital era a
resposta a no disporem de condies econmicas e sociais para sobrevivncia. Como a
administrao da cidade se ops solicitao, toda a equipe fez a declarao de cura aos
pacientes e demitiu-se em seguida.
A repercurso da experincia de Gorizia foi imediata e fortemente projetada para
o exterior, servindo como ponto de referncia a diversas transformaes desenvolvidas
em vrias cidades italianas. Seu projeto prtico-terico de desmontagem do manicmio
apresentou dois focos principais: a luta contra a institucionalizao do ambiente
externo` e a luta contra a institucionalizao do corpo hospitalar`. Ou seja, buscou
mudana mais ampla, que foi de encontro forma como a sociedade lidava com a
loucura e maneira pela qual os tcnicos e os intelectuais da psiquiatria organizavam
sua prtica e utilizavam seu poder.
A partir dessa perspectiva, a desinstitucionalizao no deveria ser considerada
como um processo que se restringisse ao interior do hospital, uma vez que a instituio
no se reduz somente ao espao manicomial, mas tambm ao conjunto dos saberes e
prticas legitimados pela psiquiatria em torno do objeto doena mental.
Foi, portanto, em Trieste que o projeto de transformao do manicmio se
efetivou e constituiu vrios desdobramentos prticos e polticos, permitindo o
54
fechamento completo do manicmio e a constituio de uma rede de ateno territorial,
efetivando o processo que seria conhecido posteriormente como desinstitucionalizao
e servindo de referncia para diversos pases, inclusive o Brasil.

4.4 _ A desinstitucionalizao em Trieste

Pode-se dizer que o processo de desinstitucionalizao em Trieste foi marcado
por dois momentos importantes. Primeiro: desmontagem do manicmio e aproximao
com a comunidade, abrindo suas portas, revelando o estado de pobreza, de solido e de
marginalizao dos internos. Segundo: desafio de construir e organizar os servios
territoriais substitutivos que no existiam anteriormente. E que sem a existncia do
manicmio, viriam devolver aos ex-internos assistncia e instrumentos para exercer sua
cidadania e subjetividade.

4.4.1 _ Primeiro momento: a desmontagem do manicmio (1971-75)

Logo aps a demisso de toda a equipe de Gorizia, no final de 1968, Basaglia
partiu para os Estados Unidos, retornando em 1970 para dirigir o Hospital Psiquitrico
de Parma. Porm, em 1971, foi para Trieste, convidado a assumir a direo do Hospital
Psiquitrico San Giovanni.
O processo de transformao nesse local levou dois anos de trabalho cotidiano,
para fechar completamente todos os pavilhes do hospital. Um trabalho que se realizou
de forma rpida e eficaz, ao contrrio da experincia de Gorizia, que levou cerca de dez
anos para abrir as portas do manicmio sociedade e tinha como objetivo a criao de
uma nova comunidade teraputica. Trieste buscou na prpria comunidade o objetivo de
seu trabalho, constituindo-se como espao real para construir e viabilizar a vida das
pessoas que se encontravam internadas.
A intensidade e a forma de convivncia que se desejou estabelecer com a
populao foram o diferencial identificado por Basaglia em relao experincia de
Gorizia, que trabalhou quase que exclusivamente sobre as contradies e possibilidades
de transformao do hospital. Aquilo que impedia a transformao do servio
psiquitrico era ainda representado pela excluso de que objeto o doente mental, e o
que havia sido modificado era a maneira e o lugar onde enfrentar essa excluso.
(BARROS: 1994, 63).

55
Assim, Basaglia e sua equipe (Franco Rotelli, Giuseppe DellAcqua, Ernesto
Venturini, Franca Basaglia, entre outros) iniciaram o processo de transformao da
psiquiatria em Trieste, tendo como idia inicial a desconstruo do manicmio, segundo
o processo contrrio desenvolvido em Gorizia. Abriram-se as portas do interno para o
externo, estruturando um programa que englobava e redimensionava a preveno, o
tratamento e a reinsero social na comunidade. Nesse trabalho construiu-se outro
significado para o processo de desinstitucionalizao, diverso do americano.
Localizada no litoral Adritico, Trieste faz fronteira com a Eslovnia (parte da
antiga Iugoslvia). No ano de 1971, quando Basaglia assumiu a direo do Hospital
Psiquitrico San Giovanni, Trieste contava com populao de 300.000 habitantes, sendo
a maioria composta por idosos.
A assistncia psiquitrica em Trieste era composta pelo Hospital Psiquitrico
San Giovanni e pelo Centro de Higiene Mental, que desenvolvia solitariamente
atividades de preveno no perodo da manh. Nessa poca, o Hospital Psiquitrico San
Giovanni possua 19 pavilhes, onze masculinos e oito femininos, com 1.101 pessoas
internadas e distribudas em alas separadas, que se classificavam em tranqilos e
agitados. As internaes se qualificavam em compulsrias e voluntrias, sendo 943 da
primeira e 158 da segunda categoria.
15

O contexto poltico desse momento foi beneficiado pela aprovao do Plano
Qinqenal de Atividades, que considerava a sade em sentido mais global,
entendendo a assistncia psiquitrica como problema mdico-social. Assim,
estabeleceu-se nova direo ao se assumir a ligao direta das condies sociais
implcitas na doena e seu tratamento, exigindo a abordagem mais global, que levasse
em conta todos os nveis sobre os quais se move o homem, seja sadio ou doente.
(BARROS: 1994, 73).
O programa proposto pela nova direo de Basaglia no Hospital redirecionava e
reestruturava toda a assistncia psiquitrica, que, tendo como eixo principal a
desconstruo do manicmio, abrindo suas portas ao exterior, abarcava os momentos de
preveno, tratamento e reinsero dos pacientes na comunidade.
Como estratgia para esse projeto, o hospital foi dividido em cinco setores
mistos, ampliados posteriormente para sete, de acordo com o bairro originrio dos
pacientes, substituindo assim a separao por sexo, por diagnstico e comportamento.
O que permitia romper com a lgica manicomial, que dividia agudos de crnicos`,
`tranqilos de agitados`. (BARROS: 1994, 76).

15
Esses dados foram colhidos em BARROS (1994).
56

Juntamente a essa diviso, formaram-se sete equipes fixas, que assumiram esses
pacientes, responsabilizando-se pela assistncia, reinsero e admisso dos casos novos
de acordo com a regio de origem. Isso propiciaria equipe manter continuidade na
relao com o paciente, assumindo e responsabilizando-se globalmente por suas
necessidades assistenciais, sem fragmentar seu acompanhamento ou encaminh-lo de
um lado para outro.

A experincia da continuidade teraputica`, entendida como
conhecimento recproco e familiaridade, representa assim um elemento
indispensvel ao paciente, sendo ao mesmo tempo fundamental para a
estruturao do grupo de trabalho na construo de um cotidiano
referente s exigncias da nova profissionalidade, cujas bases no
poderiam estar mais limitadas pelas paredes das enfermarias nem pela
disciplina institucional. (BARROS: 1994, 77).

Assim, formaram-se no interior do hospital as primeiras casas-famlias ou
grupos-apartamentos, que consistiam em pequenos grupos de pacientes que
reutilizavam os espaos do hospital para moradia, onde podiam exercer a nova
aquisio de autonomia, perdida durante anos de internao. Com o auxlio dos
enfermeiros, organizavam seu cotidiano, atravs de experincias comuns a todos os
cidados, como cozinhar, fazer compras, possuir um espao privado com suas roupas,
pertences etc. Constituiu-se outro estatuto para esse morador, identificado como
hspede.

O hspede, enquanto presena anmala no interior do prprio
mecanismo institucional, abriu desde o incio uma crise no
funcionamento da mquina institucional e suas normas e, no plano dos
operadores abriu uma crise em relao s suas categorias de anlise de
comportamento, prticas e saberes. (...) Tornar-se hspede significa
obter do tribunal a revogao do seu decreto como sujeito de direitos e
deveres e portador de necessidades. O que se fez naqueles anos foi um
progressivo deslocamento da linha divisria entre normalidade e
anormalidade. (NOVELLO apud BARROS: 1994, 93).

57
Com o intuito de viabilizar esse processo a partir das necessidades reais de cada
pessoa, como obter condies de possuir vesturio, dinheiro, exercer atividade
remunerada, j em 1972 recorreu-se ao recurso de subsdios, que se tornou um
importante instrumento para a desinstitucionalizao, conseguidos diretamente da
instituio, que transferia os gastos destinados sua reproduo para utilizar
diretamente com o ex-paciente. (...) Alm de contribuir para melhoria da qualidade de
vida, estimulava a autonomia pessoal e criava condies para que fosse possvel
reentrar no universo das trocas sociais. (BARROS: 1994, 78).
Todo o trabalho em Trieste teve como orientao bsica a responsabilizao da
equipe por cada caso colocava-se atenta e pronta para discutir os mecanismos de
controle e segregao. Foi a comunidade o espao previlegiado para trabalho,
identificada como terreno no qual se encontrariam os reais mecanismos de excluso
que levam marginalizao e segregao manicomial. (BARROS: 1994, 78).
Em 1972 fechou-se o pavilho P, simbolizando a irreversibilidade do processo
de fechamento e desconstruo do manicmio. Em 1973, criou-se a primeira
cooperativa no mundo de usurios com transtorno mental, que foi a Cooperativa de
Trabalhadores Unidos, no princpio funcionando com o objetivo de realizar trabalhos no
interior do hospital. Em 1974 fecharam-se os pavilhes C e B. E no ano seguinte,
1975, foram criadas as residncias
16
para os ex-internos na comunidade, permitindo a
convivncia com a cidade e a acelerao do processo de reabilitao e fechamento
gradativo do restante dos pavilhes.
Pela trajetria desse primeiro momento de desinstitucionalizao, importante
estarmos atentos para quatro estratgias identificas por BARROS (1994), que
possibilitaram a acelerao e a efetiva desmontagem do hospital de Trieste: a questo da
vida grupal como necessidade de todos, o estatuto do hspede, o trabalho como insero
nas trocas sociais e os recursos financeiros como estratgia para a
desinstitucionalizao.

1 A questo da vida grupal como necessidade de todos

Paralelamente abertura do hospital psiquitrico San Giovanni a equipe dos
tcnicos procurou executar progressivamente um trabalho de envolvimento da
populao com o objetivo de desconstruir mitos em relao loucura, que geravam seu

16
Chamadas de grupos-apartamentos ou casas-famlias pelos italianos. No Brasil utilizado o termo
servio residencial teraputico pela portaria de n 106/01 e n 1220/01 do Ministrio da Sade.
58
processo de excluso. Como estratgia, criavam situaes que despertavam o interesse
da populao em participar de atividades dentro do parque do hospital. Da mesma
forma, era feito o movimento inverso: os pacientes saam dos muros da instituio e
tomavam contato novamente com os espaos da cidade.

Foram numerosos momentos de trabalho coletivo com a
finalidade de produzir comunicao, informao e participao.
Assumiu-se, nesse processo, a discusso das dificuldades, medos,
preconceitos em relao ao paciente psiquitrico. (BARROS: 1994,86).

Nesse sentido a questo da periculosidade associada ao louco pde ser
amplamente debatida, deixando de ser entidade intrnseca condio de loucura,
atravs do desvelamento dos mecanismos sociais de excluso e violncia. Essa relao
dentro/fora, nos primeiros anos de trabalho em Trieste, foram fundamentais para a
desconstruo gradual do manicmio, tanto no que diz respeito sua estrutura fsica,
quanto no que diz respeito sua inscrio simblica no social e no imaginrio das
pessoas. As iniciativas e os projetos que possibilitaram essa permeabilidade entre o
hospital e a comunidade foram decisivas para os anos posteriores. A luta contra o
manicmio e todas as suas formas de excluso foram marcadas nesse perodo pelo lema
A Liberdade Teraputica, criando possibilidades de vida e tratamento no espao da
cidade.

2 O estatuto do hspede

A figura do hspede permitiu o reconhecimento, no interior do manicmio, da
existncia de pessoas que estavam ali sem nenhuma razo mdica. Seu estatuto jurdico-
administrativo se tornou uma estratgia de denncia da fragilidade dos servios sociais e
da situao de misria das pessoas internadas. No considerados mais pacientes, esse
estatuto devolveu a cidadania a essas pessoas e fez com que a administrao revisse a
questo social, da qual nunca procurou se ocupar. Criaram-se alternativas de moradia,
trabalho e reutilizao de recursos da instituio aplicados diretamente s necessidades
dos hspedes. A partir da desativao de todos os pavilhes do manicmio, em 1975,
esses hspedes foram reinseridos na comunidade, passando a viver em casas coletivas
ou individuais.

59
3 _ Os recursos financeiros como estratgia para a desinstitucionalizao

Os recursos financeiros ou subsdios foram pensados como estratgia para
proporcionar a reabilitao e a emancipao dos pacientes, com o objetivo de
possibilitar a melhoria da qualidade de vida, promover sua autonomia e entrar no
universo de trocas sociais. Sua funo foi dividida em dois momentos por BARROS
(1994:98).

1 (1972-75) Circunscrito ao hospital, o subsdio foi utilizado inicialmente para o
paciente aprender o significado do dinheiro e a us-lo. O pr-requisito para obt-lo era
regulado pela Lei n 71, que definia que o solicitante deveria estar em regime de
internao pelo menos h trs meses e que o subsdio se efetivasse em funo das suas
condies psquicas.

2 (A partir de 1975) Pela regulao de uma Lei regional n 38, tornou-se instrumento
de viabilizao dos projetos externos instituio psiquitrica, tais como alugar
apartamentos ou casas para as pessoas que estavam saindo do hospital, bem como
auxiliar na sua subsistncia.

O subsdio foi obtido mediante reconverso progressiva dos gastos do
manicmio e transferidos diretamente para as necessidades individuais de cada paciente.
Paralelamente, buscou-se aprovao de penses e bolsas para possibilitar transcender os
limites impostos pela precariedade econmica da maioria das pessoas e sua condio de
subcidadania.

4 O trabalho como insero nas trocas sociais

O trabalho foi para os italianos uma questo fundamental na desconstruo do
aparato manicomial e para a reinsero social. Contrria concepo da ergoterapia e
da ludoterapia, que buscava no trabalho uma finalidade teraputica baseada em valores
morais, educativos e sociais, a questo do trabalho se inseriu na troca social e
econmica, possibilitando a retomada da cidadania, pela reabilitao e emancipao das
pessoas.
Segundo Barros (1994:94-95), a noo de reabilitao, implementada no
contexto do processo de desinstitucionalizao da psiquiatria italiana, foi em busca da
60
reconstruo das histrias de vida, procurando recuperar ou criar vnculos e condies
materiais, sociais e emocionais para que fosse possvel romper a lgica da reproduo
das relaes de dependncia, tratando de encontrar solues concretas para cada
indivduo, garantindo direitos essenciais como moradia, liberdade e trabalho.
Nesse sentido,
o trabalho entendido no apenas como prtica de
normalizao` e, portanto, expresso necessria da produtividade, mas
como resposta a uma necessidade de reproduo subjetiva, enquanto
produtividade social, enquanto meio para reconstruo de uma
identidade em relao a uma capacidade de troca. Ento, trabalho
significa possibilidade de valorizao e expresso da subjetividade de
cada um e da troca entre diversas experincias que se arriscam. (DEL
GIUDICE, G. & COGLIATI, M. G. apud BARROS: 1994, 96).

A necessidade de criar condies materiais para desinstitucionalizar a situao
de dependncia dessas pessoas possibilitou a organizao dos trabalhadores em
cooperativas, que tinham como objetivo:

constituir uma organizao autnoma em relao ao hospital;
conquistar um novo reconhecimento jurdico para o doente mental que
trabalha;
a possibilidade de contratar atividades mesmo fora do hospital;
e a organizao de grupos de prestao de servios. (BARROS: 1994, 96).

Constituda por hspedes, enfermeiros e trabalhadores da cidade, a cooperativa
foi se transformando progressivamente, inserindo-se no mercado privado e
distanciando-se de uma viso assistencialista presente na relao reabilitao/reinsero.
Foi a partir das cooperativas e do questionamento de certa interpretao
assistencialista por parte da sociedade, que via na distribuio de recursos financeiros
no um direito conquistado, mas uma premiao, que surgiu a idia de empresa social
constituindo-se, de um lado,

a ativao do potencial humano e de qualificao da imagem de quem
adoece, dando nfase quilo que a pessoa pode fazer (contra um destino quase
sempre presente de improdutividade da pessoa que entra no circuito
61
assistencial). De outro, procura reunir um conjunto de recursos da sociedade,
criando vantagens sociais para pessoas que se encontram em condio de
desvantagem. (BARROS: 1994, 102).

Isso no significa inserir no mercado trabalhos de doentes ou coisas de
deficientes, mas construir um novo pacto social mais tico, articulando um difcil
equilbrio na qualificao da produo e das relaes sociais, uma vez que os scio-
empreendedores eram pessoas que no se retringiam ao campo dos psiquiatrizados,
mas pessoas de diversas reas profissionais construindo um rico convvio com a
diferena.
Para Niccio (2003:189) a inveno desse conjunto de estratgias tinha como
objetivo responder, cada vez mais de forma articulada, complexidade e
multidimensionalidade das necessidades, desejos e projetos das pessoas que emergiam
nesse processo de transformao.
Nessa trajetria de transformao, a equipe passou por diversas crises, uma vez
que no se tratava de um processo de mudana administrativa e as respostas s
demandas se modificavam, tornando-se cada vez mais complexas. Por outro lado, o
debate coletivo e a unio a um conjunto de associaes polticas e culturais da cidade
permitiram a organizao de festas e eventos culturais dentro do Hospital San Giovanni,
que abriu seus portes para a cidade entrar no manicmio e exigiu uma nova proposta
que viabilizasse a sada das pessoas internadas. Para que isso ocorresse foi necessria a
ativao de recursos, o trabalho com as resistncias culturais e os processos de excluso
social, a negao dos direitos e a inveno de novas instituies.

4.4.2 _ Segundo momento: a instituio inventada (1975 em diante)

Foi no perodo entre 1975 e 78, com a desativao do hospital psiquitrico de
San Giovanni, que se deu incio criao e organizao dos servios substitutivos ao
manicmio, de base territorial. Um desafio que se fazia urgente e sem contar com o
suporte de um modelo prvio que lhe apontasse uma soluo. Barros (1994:80) observa
que:
durante os primeiros anos vivia-se o trabalho de construo de um
welfare de emergncia`, que desnudava a misria fechada e silenciada nos
manicmios aos olhos de quem no podia ou no queria v-la e, ao mesmo
tempo, revelava a misria no classificada e no etiquetada na cidade.
62

Foram criados sete Centros de Sade Mental (CSM), sendo um para cada base
territorial da cidade, denominados por Rotelli (2001) servios fortes ou substitutivos e
por DellAcqua (1991) servios territoriais. Esses centros se caracterizam por serem
estruturas substitutivas ao manicmio, montados como uma casa, com funcionamento
24 horas por dia, todos os dias da semana, o que cria a possibilidade de fechamento
efetivo do manicmio. Exercendo atividades que no se restringem a funes somente
sanitrias, mas sociais e de assistncia, operam com um modelo de gesto flexvel em
relao aos problemas ligados sade da populao da qual referncia, sendo
globalmente responsveis pela pessoa que solicita ajuda. No entendimento de Barros
(1994:106),
a complexidade de situaes ou da assistncia sociopsiquitrica
desenvolvida, faz dos CSM triestinos estruturas que, segundo o momento
e a necessidade de cada pessoa, adquirem um carter de servio mdico-
ambulatorial, enfermaria de breve permanncia, centro de permanncia
diurna (hospital-dia), ou noturna (hospital-noite), servio
socioassistencial (alimentao, subsdios, administrao e facilitao
econmica), ponto de partida para visitas ou intervenes domiciliares,
reinsero no trabalho e lugar para organizao de atividades
sociossanitrias, culturais e esportivas do bairro.

Assim, o Centro de Sade Mental torna-se central no interior de um territrio
definido, colocando entre seus objetivos a emancipao social e uma preciso
organizativa, que permite respostas adequadas e conseqentes complexidade das
situaes medida que essas, gradualmente, emerjam. (DELL AQCUA:1991,57), o
que para Niccio (1989:101) pode parecer

primeira vista um lugar catico com pouca hierarquia, diviso de
papis; sem agenda de consulta, triagem, fila de espera. O centro um lugar de
livre acesso, de encontro, de sociabilidade, de vida cotidiana, onde esto
presentes velhos, ex-internados, jovens, donas de casa.

Nesse sentido, conecta a crise a todas as outras demandas psiquitricas,
introduzindo-a em prticas de preveno, cura e reabilitao fundadas sobre o que
chamam tomada de responsabilidade.
63
Compreendidos por Niccio (2003:xvi) como instituies da
desinstitucionalizao, ou instituies inventadas, como prefere Rotelli (2001:89),
os servios substitutivos, no entender da autora, indicam uma perspectiva de constante
recusa de institucionalizao, revelando sua condio de no-dado, de devir, de
transformao e inveno, conceito que opera rupturas importantes com o paradigma
psiquitrico, superando o manicmio e prescindindo da internao como recurso
prioritrio para tratamento.
Entretanto, o circuito psiquitrico no se restringiu aos centros de sade mental,
mas estendeu-se a um complexo conjunto de servios e estratgias de
desinstitucionalizao. A partir de 1980 foi criado um pronto-socorro psiquitrico no
hospital geral, com 8 leitos, tendo como funo um planto psiquitrico e distribuio
de pacientes para os centros de sade mental. Esse planto se d em forma de rodzio
entre os profissionais dos centros de sade mental, possibilitando que a pessoa que
procura o pronto-socorro noite seja atendida, recebendo os primeiros cuidados, e
posteriormente encaminhada pela manh ao centro de sade mental de sua regio ou
retorna sua casa aps orientao.

Nos anos que se seguiram, a experincia triestina investiu no
fortalecimento da rede territorial, na produo de novos contextos, na
ativao de recursos da cidade e multiplicao de atores envolvidos, na
ampliao de possibilidades e garantia de direitos, na formao de
profissionais. Dentre essas iniciativas cabe destacar a produo de
mltiplos laboratrios, percursos de formao para usurios, programas
e processos de ateno aos familiares, associaes, cooperativas sociais,
rede de moradias, ateno em sade mental na priso e o servio para
ateno ao usurio de drogas. (NICCIO: 2003,194).

As diversas funes e atividades exercidas pelo centros de sade mental podem
ser observadas a partir do esquema elaborado por DellAcqua (1990) e utilizado por
Barros (1994:115) em Jardins de Abel: Desconstruo do Manicmio de Trieste, e
Amarante (2003:84) em Sade Mental: Polticas e Instituies.
17




17
AMARANTE (coord). 2003. A Constituio do Paradigma Psiquitrico e as Reformas. Vol 2.
Programa de Educao a Distncia. Rio de Janeiro: EAD/FIOCRUZ.
64
REDE DE SADE MENTAL DE TRIESTE

65
A rede assistencial de sade mental de Trieste, que contava com a populao
total de 247.178 habitantes, era composta at 1987, de acordo com Barros (1994:118),
por:

sete centros de sade mental, sendo cada um referncia territorial para 47.000
habitantes
1 servio psiquitrico de emergncia (SPDC)
16 apartamentos sanitrios (propriedade pblica), de diversas dimenses e
caractersticas
21 apartamentos sociais (propriedades privadas geridas pelos operadores dos
CSM)
7 oficinas de atividades artesanais, artsticas e de socializao
5 cooperativas
1 comunidade teraputica ligada ao servio de toxicodependncia
1 centro mdico de assistncia social (toxicodependncia)
1 grupo de profissionais com 2 tcnicos de cada CSM para o servio
psiquitrico junto ao presdio de Trieste
1 alojamento para 35 voluntrios
1 servio de apoio educacional para usurios dos servios de sade mental.

Atualmente o circuito psiquitrico de Trieste continua com a mesma composio,
com a diferena do nmero de centros de sade mental, que de sete foram reduzidos
para quatro. Uma vez que a assistncia em sade mental no limita as aes aos centros,
mas as ativam a partir deles, pode-se observar a forte necessidade de que esse servio
seja no territrio, do territrio e para o territrio.
No campo jurdico-institucional, foi sancionada a Lei 180, em 1978, ratificando
as principais proposies das prticas inovadoras, a superao progressiva do hospital
psiquitrico e a construo de servios no territrio. Significando

em particular, a suspenso do estatuto de periculosidade social da
pessoa com transtornos mentais, a afirmao de seus direitos de cidado e a
supresso da lgica do isolamento e da custdia, expressando uma profunda
ruptura nas bases conceituais da psiquiatria que vo introduzir questes no
apenas no campo dos saberes e das prticas em sade mental, mas tambm no
66
campo do direito civil e penal, abrindo uma nova ordem de processos sociais e
culturais. (NICCIO:2003,114).

s vezes nos perguntamos, ainda, como possvel viver numa sociedade sem
manicmios. Est a a experincia de Trieste para nos mostrar a possibilidade de tornar
a utopia uma realidade. Em afirmao a essa possibilidade, Niccio (2003:178) recorda
a resposta freqente de Franco Basaglia, expressa no convite: Venite a vedere!
(Venham ver !).

67
CAPTULO 5

A REFORMA PSIQUITRICA NO BRASIL, A CONSTITUIO DOS NOVOS
SERVIOS DE ATENO PSICOSSOCIAL E A NOO DE SERVIO
SUBSTITUTIVO

Em A Histria de Uma Marginalizao: a poltica oficial de sade mental
ontem, hoje, alternativas e possibilidades, Luz (1994) afirma que falar sobre a histria
das polticas da loucura falar sobre a histria de uma marginalizao.
Marginalizao sobre a loucura e sobre as prticas excludentes que o Estado constituiu
sobre o louco com o aval do saber psiquitrico.
A autora considera o Estado como conjunto de instituies vigentes e
dominantes em uma sociedade; que tem seu papel fundamental na produo, na
reproduo, na divulgao, na inculcao e na assimilao das polticas de sade e,
evidentemente, das polticas de sade mental. (LUZ: 1994,87). Compreendendo,
especificamente, as polticas de sade mental entre as outras polticas de sade
18

institudas pelo Estado, como o exemplo mais claro das formas sistemticas de excluso
econmica e social de setores da sociedade.
No Brasil, o antagonismo entre discurso e ao observado historicamente em
relao sade pblica e sade mental, ora por momentos de aliana, ora pelo avano e
sobreposio de uma e outra. Com a crise do paradigma da cincia moderna, abre-se;
por conseqncia, uma crise e uma crtica referente ao saber e prtica psiquitrica no
campo da loucura; o que resultou em mudana em relao s polticas de sade mental,
que j vinham se desenvolvendo pela influncia dos diversos movimentos reformistas
que surgiram na Europa e nos EUA no perodo do ps-guerra.
Entretanto, a natureza poltica do campo da sade mental nos circunscreve em
um espao conceitualmente mais delimitado e especfico em relao s formulaes
tericas e intervenes no espao social: a Reforma Psiquitrica. No Brasil,
convencionou-se denominar Reforma Psiquitrica o processo histrico de carter crtico
e prtico, de questionamento e elaborao de outros saberes e intervenes em relao
loucura, com o objetivo de transformar o modelo assistencial clssico da psiquiatria, a
partir do final da dcada de 1970.

18
Luz (1994:86) entende por polticas de sade um conjunto de formas de interveno concretas na
sociedade, que o Estado aciona para equacionar o problema das condies sociais de existncia de
grandes camadas populacionais; daquelas que dependem, para a sua sobrevivncia, apenas de sua
capacidade de trabalhar.

68
Para efeitos metodolgicos, em referncia ao desenvolvimento prtico-
discursivo que acompanha o movimento de Reforma Psiquitrica no Brasil, Amarante
(1995) a divide em trajetrias:

Trajetria Higienista (meados do sc. XIX at a II Guerra mundial)
Trajetria da Sade Mental (ps-guerra at meados dos anos de 1970)
Trajetria Atual da Reforma Psiquitrica (final dos anos de 1970.
Subdivide-se em alternativa, sanitarista e da desinstitucionalizao)

Entretanto, ser a partir da trajetria atual da Reforma Psiquitrica que iremos
enfocar a discusso do presente captulo, especificamente a partir da trajetria da
desinstitucionalizao, adotada oficialmente no Brasil como poltica pblica de sade
mental no final dos anos 80. Inserida contextual e politicamente no processo de
transio democrtica, essa mudana marcada pela realizao de duas Conferncias
Nacionais de Sade Mental em 1987 e 1992, juntamente com a consolidao da
proposta do Sistema nico de Sade em 1988. Em consonncia com esses movimentos,
profissionais da sade mental discutiram e produziram uma srie de novas experincias
nesse campo, articulados em torno do lema Por Uma Sociedade Sem Manicmios,
adotado no II Congresso Nacional de Trabalhadores de Sade Mental em Bauru, no ano
de 1987. A partir desse contexto, surgiram estrategicamente novos dispositivos, que no
Brasil se efetivaram pelo surgimento do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) e dos
Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), que orientaro a formao de novos grupos
de procedimento e a criao de muitos novos servios de ateno em sade mental, pela
promulgao das Portarias ministeriais 189/91, 224/92 e 336/02.

5.1 Reforma psiquitrica: um processo social complexo


Assumindo feies polticas diferentes e indicando outros campos passveis de
interveno no espao social, para Birman (1992) a idia de Reforma Psiquitrica no se
identifica absolutamente com a noo de assistncia psiquitrica, mas coloca algo de
outra ordem terica da realidade: a condio de cidadania dos doentes mentais. Segundo
o autor,

69
vale dizer que a problemtica colocada pela reforma
psiquitrica insere a questo da assistncia psiquitrica como um dos
seus temas e mesmo como um tema privilegiado, mas certamente a
transcende, pois o que est em pauta de maneira decisiva delinear um
outro lugar social` para a loucura na nossa tradio cultural. Parece-
nos mesmo que por esta maior abertura terica do campo da sade
mental e da transcendncia da indagao sobre um outro locus` para a
loucura que podemos reencontrar de forma rigorosa o outro plo
constitutivo desse debate: a questo da cidadania. (BIRMAN:
1992,72).

Inspirada no referencial terico-prtico da Reforma Psiquitrica Democrtica
italiana sob o paradigma da desinstitucionalizao como desconstruo, a Reforma
Psiquitrica no Brasil se pauta por uma tica de incluso social, solidariedade, e o
resgate da cidadania do louco negativizada historicamente pela psiquiatria e pelo
Estado.
Entretanto, a expresso Reforma Psiquitrica traz alguns problemas em
relao ao seu significado, gerando equvocos em relao ao conceito, que
freqentemente associado a uma simples reestruturao do modelo assistencial
psiquitrico, reorganizao de servios ou modernizao das tcnicas teraputica, o
que ocasiona constantes dificuldades e pouca apreenso da riqueza e da complexidade
desse processo.
Para Amarante (2003:46),

De fato, o termo reforma implica algumas limitaes e
favorece mal-entendidos, uma vez que historicamente, tem sido
associado idia de transformaes superestruturais, superficiais, sem
consistncia ou profundidade.

Nesse sentido, o Laboratrio de Estudos e Pesquisas em Sade Mental da
FIOCRUZ vem se dedicando construo de um conceito de Reforma Psiquitrica que
supera a noo de uma reforma administrativa ou tcnica. A partir dessa perspectiva,
Amarante (2003:47) considera que a expresso revoluo cientfica, proposta por
Kuhn, seria a concepo mais prxima s rupturas operadas pela proposta da Reforma
Psiquitrica. Expressando uma transformao radical do saber e da prtica
70
psiquitrica, o que seria mais adequado pretenso (e no necessariamente
aplicao) do projeto da reforma psiquitrica no contexto atual.
Assim, Amarante (2003:47) parte do conceito de Reforma Sanitria proposto por
Snia Fleury, para chamar Reforma Psiquitrica esse movimento de transformao atual
no campo da sade mental, onde o termo reforma no necessitaria ser algo meramente
conservador. Podemos avanar no sentido de uma reforma estrutural, com expressivo
ncleo de subverso s condies da relao Sade-Estado. Portanto, o autor
considera Reforma Psiquitrica o termo mais estratgico ao projeto do movimento,
possibilitando sua viabilizao poltica e social.
Reporta-se proposta utilizada por Franco Rotelli, de pensar a Reforma
Psiquitrica como um processo social complexo. Compreendendo

um processo como algo que est em permanente movimento,
que no tem um fim predeterminado, nem um objetivo ltimo ou timo.
Aponta para a constante inovao de atores, conceitos e princpios que
marcam a evoluo da histria. Um processo social nos assinala que
existem atores sociais envolvidos e, enquanto tal, que existem interesses
e formulaes em conflitos, em negociaes. E, enfim, um processo
social complexo se configura na e pela articulao de vrias dimenses
que so simultneas e inter-relacionadas, que envolvem movimentos,
atores, conflitos e uma tal transcendncia do objeto de conhecimento que
nenhum mtodo cognitivo ou teoria podem captar e compreender em sua
complexidade e totalidade. (AMARANTE:2003,49).

Logo, o autor parte da concepo de Processo Social Complexo enquanto
processo dinmico e de construo permanente, trabalhado pelos italianos, propondo
quatro dimenses
19
simultneas e que se intercomunicam para pensar a Reforma
Psiquitrica no Brasil:

1) Campo epistemolgico ou terico-conceitual: refere-se problematizao e
reviso das questes terico-conceituais que se situam no campo da
produo dos saberes, produzidas pela cincia moderna e pela psiquiatria.
desde o mito da neutralidade cientfica, a cincia como produtora de verdade

19
Ver: AMARANTE: 2003,49.

71
e o papel do tcnico como operador do saber prtico, at conceitos
produzidos pelo referencial epistmico da psiquiatria, tal como alienao,
degenerao, doena mental, isolamento teraputico, cura, etc.

2) Campo tcnico-assistencial: define-se pelo modelo de assistncia prestado
em termos de servios e tratamento destinados ao assistido a partir da
construo de um conceito. No caso do conceito de alienao mental, onde a
loucura considerada incapacidade da razo e do juzo, possibilita-se a
criao de um modelo assistencial o manicmio calcado na custdia, na
disciplina, na tutela, na vigilncia e no tratamento moral. Ao questionar as
bases histricas e conceituais desse modelo psiquitrico, possvel
transform-lo e propor outros lugares e relaes com a loucura. A partir da
pode-se construir e inventar novos servios ou servios substitutivos do
manicomial, estratgias e dispositivos, transformando as relaes de poder
entre tcnicos, usurios e familiares.

3) Campo jurdico-poltico: as noes de periculosidade, de irresponsabilidade
e incapacidade, construda pela psiquiatria, so rediscutidas e redefinidas
para pensar as relaes sociais e civis do louco, que a partir desses aspectos
fundamentais colocado sob a tutela do manicmio e se v privado do
direito de ser reconhecido como cidado e de exercer sua cidadania. Tendo
como parmetro a noo de cidadania trabalhada na experincia italiana,
prev, alm da ampliao dos direitos civis, jurdicos e polticos dessas
pessoas, o direito pluralidade e diferena. O direito ao cuidado sem
excluso, possibilidade do exerccio de suas subjetividades e da reproduo
social.

4) Campo sociocultural: seria para Amarante (2001) a dimenso mais
estratgica da Reforma Psiquitrica, pois visa transformao do lugar da
loucura no imaginrio social. Lugar que no a associe a erro, a incapacidade,
a impossibilidade de trocas sociais e simblicas. Diz respeito ao conjunto de
estratgias e intervenes que tm como objetivo subverter os mitos
produzidos no imaginrio social, como periculosidade, incapacidade e
desvio, possibilitando a construo de culturas e prticas sociais de
solidariedade, incluso e cidadania.
72

Ao conjunto das prticas promovidas pelo Movimento da Reforma Psiquitrica
em oposio ao Modo Asilar, Costa-Rosa (2001) nomeia Modo Psicossocial. Para o
autor, essas prticas se inter-relacionam sob duas esferas: uma poltico-ideolgica e
outra terico-tcnica. Esferas distintas em sua especificidade e tributrias de prticas de
movimentos sociais e cientficos de vrios campos tericos, inclusive dos movimentos
reformistas. Entretanto, o autor cogita as prticas psicossociais em oposio ao modo
asilar, a partir de quatro parmetros que o caracterizam como um novo paradigma:

1. transforma-se a concepo do objeto e dos meios de trabalho, que dizem
respeito s concepes de sade-doena-cura e concepo dos meios e
instrumentos de seu manuseio. Esto includos aqui, o aparelho jurdico-
institucional, multiprofissional e terico-tcnico, alm do discurso
ideolgico;

2. transformam-se as formas de organizao dos dispositivos institucionais.
Este parmetro diz respeito ao modo como se do as relaes intra-
institucionais a sua dimenso organogramtica, que conjuga as diferentes
possibilidades de metabolizao do poder que a se atualizam;

3. transformam-se as formas de relacionamento com a clientela, que designam
as diferentes possibilidades de mtuo intercmbio, com destaque para a
oferta de possibilidades transferenciais por parte da instituio como
equipamento;

4. transformam-se as formas de seus efeitos tpicos, em termos teraputicos e
ticos, que designam fins polticos e socioculturais amplos para os efeitos de
suas prticas. (COSTA-ROSA: 2001,152).

Utilizando prticas a partir do modo psicossocial e das diretrizes da Reforma
Psiquitrica, surge o desafio de construir um modelo de assistncia com servios que
substituam o manicmio. Substituindo por outro modelo, que no implique na
substituio pelo mesmo.
73
Ser em conseqncia ao movimento da Reforma Psiquitrica que se abrir
espao para o surgimento de novos servios de carter substitutivo no final da dcada de
80 e incio dos anos 90.


5.2 - A configurao dos novos servios de sade mental no Brasil e suas
normatizaes


Essas novas prticas institucionais surgiram no Brasil com as experincias
pioneiras como o Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira
(CAPS)
20
, de So Paulo, em 1987, se autodefinindo como um servio intermedirio e
com os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS)
21
, de Santos, em 1989, se definindo-se
como servios substitutivos.

Expressando projetos singulares, orientados por referenciais
tericos diversos, essas experincias alcanaram uma significativa
relevncia no cenrio nacional ao assumirem a defesa e a garantia dos
direitos de cidadania de pessoas com transtornos mentais e
demonstrarem a possibilidade de implementao de servios e de uma
rede diversificada de ateno em sade mental que viabilizasse a
transformao da lgica asilar. (NICCIO:2003,47).

O primeiro servio de carter psicossocial no Brasil surge com o Centro de
Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira (CAPS), na cidade de So Paulo
em 1987. Origina-se em um contexto de redemocratizao e transio de uma trajetria
sanitarista (com a inverso de uma poltica nacional privatizante para uma estatal, por
meio da implantao de servios extra-hospitalares) para uma trajetria da
desinstitucionalizao, como vimos anteriormente (ligada nesse momento idia de
desospitalizao do modelo americano, e por outro lado idia de transformao
cultural do modelo italiano). Esse servio traz como responsabilidade a assistncia
especfica a uma clientela de psicticos e neurticos graves, objetivando oferecer s
pessoas atendimento e instrumentos necessrios para exercitarem sua cidadania.

20
Coordenadoria de Sade Mental SES/SP, 1987. O Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da
Rocha Cerqueira (CAPS). Projeto de Implantao. So Paulo. SES/SP.

21
NICCIO, M. F. de S. et al., 1990. Produzindo uma nova instituio em sade mental. O Ncleo de
Ateno Psicossocial. Projeto do NAPS, mimeo. (Secretaria de Higiene e Sade Santos/SP).
74
Constituindo-se a partir do projeto proposto pela coordenadoria de Sade Mental do
Estado de So Paulo, foi isolado da rede municipal, mantendo-se em nvel secundrio, o
que o deixava em situao limitada em resultados, em uma cidade do porte de So
Paulo.
A aplicao do termo Ateno Psicossocial, incorporado tanto pelo CAPS
quanto posteriormente pelo NAPS, foi utilizada inicialmente por Pitta (2001) por
ocasio da criao do primeiro CAPS (o CAPS Luiz Cerqueira), em referncia aos
Centros de Ateno Psicossocial nicaragenses, constitudos por equipes
interdisciplinares que cumpriam tarefas de preveno, tratamento e reabilitao
22
.
As aes que norteavam o CAPS partiam de sua natureza intermediria, entre
o hospital e a comunidade. Entendendo-se por estrutura intermediria

uma unidade de tratamento em sade mental que se introduz num
sistema hierarquizado de cuidados, indo da internao hospitalar ao tratamento
ambulatorial e ao suporte da comunidade (...) considerado (...) como uma
estrutura de passagem, na qual os pacientes permanecem durante um
determinado tempo at adquirirem condio clnica estvel, de modo a poderem
continuar o tratamento em definitivo em equipamentos com caractersticas
ambulatoriais. (GOLDBERG apud YASUI:1999,147).

Portanto, o CAPS deveria ser a primeira unidade mais complexa para
atendimento, em sade mental, de um sistema hierarquizado, regionalizado e
integrado de aes em sade. Funcionando 8 horas/dia, cinco dias por semana,
buscava um cuidado personalizado, com assistncia integral a partir de um enfoque
multidisciplinar e pluri-institucional,
23
tendo como ncleo de sua organizao a
assistncia, a reflexo sobre suas prticas e a transmisso de suas experincias a
outros profissionais.
Para Campos, F. (2000), a grande inovao do CAPS foi a sada de uma
concepo programtica ofertada pelos servios, para o atendimento dos usurios,
em vista de suas necessidades, pela construo do que chamamos de projeto
teraputico, onde

22
GOLDBERG, Jairo. Reabilitao Como Processo - o Centro de Ateno Psicossocial CAPS. In:
PITTA, Ana (Org). Reabilitao Psicossocial no Brasil. SP: Editora Hucitec, 2ed., 2001. p. 33.

23
Coordenadoria de Sade Mental SES/SP, 1987. O Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da
Rocha Cerqueira (CAPS). Projeto de Implantao. So Paulo. SES/SP.
75

o usurio o centro da ateno. Por fim, esta postura sustentada, com
diferentes matizes e argumentaes tericas, por uma equipe de profissionais
que privilegia muito mais a funo teraputica que cada um dos seus
integrantes pode desempenhar, a partir de sua experincia, posio terica,
disponibilidade pessoal, do que categoria profissional. (YASUI apud
CAMPOS, F.:2000,78).

Enfrentando diversas dificuldades e sustentado mais pelo investimento dos
profissionais em relao ao seu projeto, modificado durante sua construo cotidiana, o
CAPS Luiz Cerqueira se constituiu em experincia transformadora no campo tcnico-
assistencial, construindo uma clnica geradora de possibilidades, que tinha como eixo
principal de anlise, segundo Goldberg (1994,21), a recusa do modelo sintomatolgico
em benefcio de criao de uma clnica psiquitrica renovada, deslocando o processo
do tratamento da figura da doena para a pessoa doente, levando em conta a famlia,
o trabalho, seu contexto histrico e elementos culturais.
Ao privilegiar outra compreenso no encontro com a loucura, foi possvel um
fazer cotidiano em que a inveno tomasse parte, elaborando estratgias em busca de
maior contratualidade, de trocas afetivas e materiais. Entretanto, a experincia do CAPS
Luiz Cerqueira tem em sua trajetria a marca de alguns retrocessos, a falta de apoio
poltico, e seu isolamento da rede. Por outro lado, imputa ganhos de ordem histrica ao
movimento de Reforma Psiquitrica que veio se constituindo no final dos anos 80,
contribuindo para um amplo movimento de discusso a respeito das polticas pblicas
de sade mental no Brasil.
Atualmente, o CAPS Luiz Cerqueira foi transformado em Programa de
Integrao Docente Assistencial da Universidade de So Paulo (USP-SP), o que pode,
segundo Yasui (1999:168) gerar duas possibilidades: o aumento de seu poder contratual
e de sua capacidade de articulao, e por outro lado o risco de cristalizao das relaes
preso a um lugar de fascnio diante de sua prpria competncia. Existem ainda, na
cidade de So Paulo, mais dois CAPS constitudos pela Secretaria de Sade do Estado:
o CAPS Perdizes (antigo ambulatrio de sade mental) e o CAPS Pirituba (resultado da
transformao da Clnica Pinel em um complexo assistencial).
Outros servios de ateno psicossocial de referncia, que nasceram seguindo os
pressupostos da desinstitucionalizao como desconstruo do modelo italiano so os
76
Ncleos de Ateno Psicossocial de Santos. Autodefinindo-se como servios
substitutivos, tm servido como norteadores para as portarias ministeriais, que vieram
regulamentar os servios de ateno psicossocial no Brasil. O primeiro NAPS surgiu em
1989, tendo como eixo a desconstruo do manicmio aps a interveno do
municpio na Casa Anchieta
24
, denunciada por uma srie de bitos de internos.
Com equipe em sua maioria composta por ex-estagirios de Trieste e outras,
com percurso crtico s experincias preventivistas, imprimiu em Santos o pragmatismo
italiano que partia da instituio negada instituio inventada. O que para Niccio
(1989:92) no significa colocar a experincia italiana no lugar do ideal, mas trazer
tona a possibilidade de uma prtica que pode negar a instituio manicomial e todos os
seus aparatos cientficos, legislativos, culturais, transcendendo e construindo uma nova
realidade.
Nessa perspectiva, Niccio (1990:09), demarca dois eixos fundamentais na
construo do projeto de sade mental de Santos:

a construo de uma poltica de sade mental a partir de experincias locais e
da transformao do interior das estruturas institucionais, em particular o
manicmio;

e, no desenvolvimento desse processo, a construo de estruturas externas que
buscam ser totalmente substitutivas internao
25
.

Partindo dessa perspectiva, o objetivo do programa de sade mental de Santos se
revelou alm de uma deciso puramente poltica ou de uma simples renovao tcnico-
assistencial, tendo como ponto-chave a superao da lgica da assistncia em direo
lgica da produo de sade e trazendo como diretriz a interferncia no somente na
concepo da loucura, mas no circuito que faz sua excluso. Portanto, a base do
trabalho de Santos se d no territrio, a partir da afirmao dos direitos de cidadania
das pessoas com transtornos mentais e da desconstruo do manicmio, propiciando a

24
nico hospital particular, conveniado com o Estado, que prestava assistncia em sade mental, em
Santos. Sobre a violncia, as denncias, o fechamento da casa Anchieta e a constituio dos NAPS no
municpio, ver: NICCIO, Fernanda. 1994. / NICCIO, Fernanda. 2003. / NICCIO, M. F., 1989.
KODA, Mirna Yamazato. 2002.
25
Como em Trieste, o hospital psiquitrico foi dividido em regies, cinco, e a sada das pessoas era
trabalhada de acordo com o local onde moravam, referenciadas aos servios territoriais substitutivos que
iriam ser implantados. Ver: BARROS (1994).
77
produo de uma nova cultura na relao com a experincia da loucura. (NICCIO:
2003,197).
Assim, foram articuladas discusses e a projeo de vdeos sobre a interveno
na casa Anchieta, em pontos estratgicos do territrio, com grupos das regies onde os
NAPS seriam implantados. A equipe se aproximava das pessoas e as possibilitava
relacionarem-se umas com as outras, mediando conflitos, relacionamentos e permitindo
a entrada em cena de vizinhos, amigos, colegas de trabalho, participantes da associao
da comunidade, etc.
A concepo de doena mental como desvio, contida no modelo mdico
preventivista, deveria ser abolida e substituda por outra concepo que envolvesse sua
articulao com todas as demais situaes da vida. Transformao operada
conjuntamente pelos tcnicos, usurios e a populao. Para Kinker apud Campos, F.
(2000:124) isto importava em:

melhorar a vida dos mais frgeis, no caso os loucos que
freqentam os hospcios, algo que traz um enriquecimento tico para
toda a populao. Por isso as teorias e prticas de sade devem estar a
servio da emancipao, do bem-estar e da felicidade das pessoas. H
que se produzir vida, e vida nesse caso conviver num mundo com
pessoas muito diferentes, que possuem seus prprios desejos,
necessidades e seu prprio valor.

Assim, foi implantada em Santos uma rede assistencial totalmente substitutiva,
composta por cinco NAPS que se organizavam de forma oposta ao sistema de
hierarquizao de servios. Inspirados nos servios fortes de Trieste, os NAPS
constituam a base e a referncia da rede de ateno em sade mental, responsveis por
toda a demanda de um territrio determinado com em mdia 90.000 habitantes
26
,
funcionando 24 horas por dia, todos os dias da semana.
De acordo com Kinoshita apud Campos, F. (2000:126),

o atendimento integral, objetivando a autonomia e ampliao
da rede social dos usurios atravs de diversas aes: hospitalidade
integral, hospitalidade diurna ou noturna, atendimento s situaes de
crise, ambulatrio, atendimentos domiciliares, atendimentos grupais,

26
SANTOS: 1995, 2.
78
intervenes comunitrias e aes de reabilitao psicossociais... Os
NAPS funcionam ininterruptamente, tm seis leitos cada, e contam com
transporte diariamente; a equipe multiprofissional, formada por
psiquiatras, psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais, terapeutas
ocupacionais, acompanhantes teraputicos, auxiliares de enfermagem,
pessoal administrativo e de apoio.

Niccio (1990) utiliza a expresso instituies da desinstitucionalizao de
Rotelli para definir os NAPS, uma vez que produzem uma rede de saberes, prticas,
valores e mensagens que viabilizam a efetiva participao e presena das pessoas com
sofrimento psquico nas trocas sociais, como qualquer outro cidado, operando rupturas
com aquelas novas concepes e prticas sobre a doena, a sade e o teraputico, as
diversas formas de sociabilidade e de cultura que, produzidas por estes novos servios,
os tornam completamente substitutivos ao manicmio. (DE LEONARDIS apud
NICCIO, 1990: IX ).
Para Rotelli apud Niccio (2003,216),

as instituies da desinstitucionalizao so os eixos de
sustentao da extenso possvel do estado de liberdade. Essa a
liberdade teraputica`. Outra via no nos parece vivel no interior de
um projeto de emancipao concreta.

A partir dessa perspectiva, os NAPS tm como caractersticas fundantes de sua
organizao a regionalizao, a responsabilizao pela demanda e a transformao da
equipe:

1 a regionalizao no se reduz a simples diviso administrativa ou
geogrfica, sendo entendida como local capaz de operacionalizar
mudanas mediante transformao cultural. Identificada concepo
de territrio da experincia italiana (que ser discutida no captulo
seguinte); pressupe o conhecimento das necessidades das pessoas de
determinada rea. Isso consiste na abertura do debate com o cidado,
no se considerando mais essa questo exclusivamente do domnio
dos tcnicos.

79
2 a responsabilizao pela demanda da regio se funda sobre o que
os italianos chamam de presa in carico
27
, ou seja, a tomada de
responsabilidade sobre toda a demanda de uma regio, sem seleo
de clientela, e a noo de porta aberta, garantindo a ateno a todas
as pessoas que chegam ao servio. A porta aberta, alm de significar
literalmente portas abertas em oposio s formas de conteno e
controle das instituies asilares como muros, grades, etc., garante
tambm a universalidade do acesso. Refere-se s mltiplas
interaes usurios-familiares-equipe-territrio, prpria dinmica
e afirmao da liberdade. (NICCIO: 2003,217). A partir dessas
duas noes, articula-se a construo do projeto teraputico, que vai
alm da simples remisso dos sintomas ou doena, envolvendo o
cuidar de uma pessoa, sem a separao da
preveno/tratamento/reabilitao. O projeto teraputico se configura
como um projeto de vida que, para Niccio (1994:101), redimensiona
e reconstri o papel dos tcnicos em seu agir prtico com o usurio,
atuando nas dimenses da subjetividade, do trabalho, das relaes, da
famlia, nas questes econmicas, civis, de moradia, etc. o fazer-se
responsvel, evitando o abandono, o que implica inclusive o
atendimento crise; compreendida por Niccio (1990), como
fundamental nas instituies que se pretendem sejam substitutivas ao
manicmio.

3 a transformao da equipe o papel do tcnico e o espao coletivo
de ao so transformados, repensando prticas e o prprio servio,
assim como na experincia italiana a desinstitucionalizao dos
tcnicos e a sua transformao em atores sociais se tornavam
imprescindveis, uma vez que so eles os potencializadores desse
processo. Pois a tecnologia desenvolvida pela psiquiatria, com os
vrios tipos de conteno medicamentosa, do espao, do contato e da
vida, deveria ser combatida a todo o momento e em qualquer lugar
(no domiclio, no trabalho, na cidade). Nesse sentido, Campos, F.
(2000) observa que a tecnologia bsica o cuidar, o tutelar para a


27
BARROS, Denise Dias. Jardins de Abel: Desconstruo do Manicmio de Trieste. So Paulo: Lemos
Editorial, 1994.
80
autonomia da pessoa de conduzir a prpria vida, na busca de projetos
comuns com os tcnicos, familiares, ou outros muncipes. Pois,
diante deste quadro, a funo dos profissionais precisamente a de
emprestar poder contratual aos pacientes, at que estes recuperem
algum grau de autonomia. (KINOSHITA apud CAMPOS,
F.:2000,131).

A experincia de transformao em sade mental em Santos foi se configurando
em um processo social complexo, ancorado na desconstruo do manicmio em direo
ao territrio, constituindo-se em um fazer coletivo, marcado por trabalhadores, usurios
e outros cidados comuns, abrindo novo campo tico para o agir em sade mental.
Santos possui uma rede tecida por NAPS, por estruturas de suporte social como unidade
de reabilitao psicossocial, por casas comunitrias, por projetos de interveno cultural
como o projeto da rdioTam-Tam e tantos outros.

(...) claro que estou falando de uma profunda transformao
cultural, institucional e cientfica que, todavia como tal, permanece em
aberto, em processo e, portanto, tambm reversvel: a ausncia do
manicmio no a soluo (no , portanto, o fim da instituio
psiquitrica) porque depende do fato de que a nova cultura e prtica
institucional continue a construir uma realidade que torne possvel tal
ausncia. (DE LEONARDES apud NICCIO: 1994,IX).

Nesse sentido, a experincia de desinstitucionalizao triestina foi referncia
fundamental, permitindo que em Santos se construsse uma rede de ateno em sade
mental que operasse rupturas com o paradigma psiquitrico tradicional, seus saberes,
suas instituies e transformasse a maneira de a cidade se relacionar com a loucura.
A influncia italiana imprime a possibilidade de uma sociedade sem manicmios,
permitindo Santos a colocar-se como uma experincia inovadora e desviante entre
as experincias dos movimentos reformistas. A organizao da rede de sade mental
de Santos possibilita visualizar a complexidade de aes e as estruturas que
permitiram operar rupturas com o modelo manicomial, bem como as influncias da
experincia triestina, se comparada figura do captulo 3, na pgina 64.

81


Sob o impacto do surgimento dos NAPS de Santos, alm do conjunto de
transformaes iniciadas naquele municpio, elaborado em 1989 o projeto de lei n
3957/89 do deputado federal Paulo Delgado, que dispe sobre a extino
progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais. Em
2001, o referido projeto de lei aprovado como a Lei n 10.216, com importantes
modificaes em seu texto, depois de doze anos tramitando pelo Congresso.
A partir das experincias dos NAPS e dos CAPS, e anteriormente aprovao
da lei federal da Reforma Psiquitrica, oito leis estaduais j se encontravam em
vigor: a lei n 9.716/92 do Rio Grande do Sul, a n 9.716/92 de Pernambuco, a n
5.267/92 do Esprito Santo, a n 12.151/93 do Cear, a n 6.758/95 do Rio Grande do
Norte, a n 11.802/95 de Minas Gerais, a n 11.189/95 do Paran e a n 975/95 do
Distrito Federal.
28


28
Legislao em Sade Mental 1990-2001. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
AMARANTE & COL. 2003, V3
82
As prticas do NAPS e do CAPS, bem como o surgimento de outras
experincias pelo Brasil, so legitimadas posteriormente pela formulao de algumas
Portarias federais, como as de n 189/91 e n 224/92 do Ministrio da Sade. Essas
Portarias tiveram como objetivo oficializar, regulamentar e viabilizar a construo de
mais novos servios de ateno em sade mental no pas. O reconhecimento dos
novos servios no mbito do processo legislativo foi fundamental para
implementao das polticas pblicas nesse campo. Sobretudo, as portarias de
n189/1991 e a de n 224/1992, que, de acordo com YASUI (1999:113),
incentivaram a criao de diversas unidades assistenciais espalhadas pelo pas,
muitas com o nome de NAPS ou de CAPS, que acabaram por se transformar em
sinnimos de unidades assistenciais de vanguarda.
Porm, ao definir as polticas de sade mental instituindo a estrutura dos novos
servios, o Ministrio da Sade, ao se referir a estes servios no texto ministerial
como (NAPS/CAPS), tornou essas experincias, to distintas entre si, em modelos
idnticos e com as mesmas significaes. Amarante & Torre (2001) chamam a
ateno para o perigo da homogeneizao dessas experincias, implicando a perda da
pluralidade das questes introduzidas por esses servios.
A natureza de ordem intermediria originada pelo CAPS paulista, ou substitutiva
introduzida pelo NAPS de Santos, no problematizada, pois, se a noo de servio
substitutivo no citada nas portarias anteriores, essa noo, juntamente com o
servio NAPS, literalmente eliminada com a promulgao da Portaria 336/2001 do
Ministrio da Sade. A partir dessa Portaria, os novos servios so definidos somente
enquanto CAPS, excluindo definitivamente o termo NAPS das polticas nacionais de
sade mental.
Essas portarias possibilitaram a construo e a proliferao dos chamados
novos servios e proporcionaram o aumento dos recursos financeiros repassados
sade de muitos municpios. De carter mais normativo, essas portarias apresentam
certa ausncia conceitual que pr-definia o objetivo desses servios propostos na
perspectiva da Reforma Psiquitrica. A falta de conhecimento de tais propostas
poderia dificultar a adeso de trabalhadores e gestores aos princpios
antimanicomiais e s diretrizes da Reforma Psiquitrica, que tem como proposta a
superao efetiva do paradigma asilar e novas formas de interveno e relao com a
loucura.
83
Serem denominados novos no garante seu carter substitutivo; pelo contrrio,
corre-se o risco de serem atualizaes da psiquiatria. Em vez de servios
substitutivos, temos servios modernizados, isto , atualizaes de prticas
manicomiais.
A no problematizao dos princpios da Reforma Psiquitrica e da
compreenso histrica da origem e funo dos servios substitutivos acarreta a
homogeinizao desse discurso e representa um risco de despolitizao desse
processo, o que por sua vez no coloca em questo os processos de excluso social, a
relao da sociedade com a loucura e a implantao dos chamados novos servios
que tendem para o caminho de simples renovao dos sistemas em sade.
Amarante e Torre (2001) ressaltam a importncia do significado de novo, mais
do que o prprio termo. Uma vez que indica uma perspectiva contra-hegemnica em
relao s prticas anteriores, o adjetivo novo implica uma certa direo que deve ser
explicitada. Pois,
(...) serem denominados novos no garante que os servios de
sade mental criados sejam mediadores e operadores de novas formas
de interveno no trato com a loucura ou que sejam substitutivos do
modelo manicomial. (AMARANTE & TORRE: 2001,32).

5.3 A noo de servio substitutivo: natureza e conceitos

No entendimento da Reforma Psiquitrica brasileira, e de acordo com a
Psiquiatria Democrtica italiana, o servio substitutivo no convive com o hospital
psiquitrico, mas ao contrrio, o substitui e o supera. Vem em oposio idia de
servios alternativos, complementares ou suplementares. Ou seja, em oposio
psiquiatria reformada
29
, que se constituiu na chamada rede em teia, como prefere
denominar Pitta
30
, onde o novo servio a referncia central do sistema, mas o
hospital psiquitrico no dispensvel. Pelo contrrio, est presente na rede e fazendo
parte dela, confirmando a necessidade de sua presena.
Nessa perspectiva, esses novos servios so para Rotelli (2001:22) a expresso
da inteno psiquitrica de renovar seu papel teraputico, funcionando segundo uma
lgica de empresa, onde esses servios juntamente ao hospital psiquitrico se
especializam e fragmentam por tipos de prestao e competncia. Ou seja, se institui

29
ROTELLI: 2001.
30
Rede de Ateno Sade Mental No Pas. Proposta ao Ministrio da Sade. (Mimeo)
84
um servio para cada coisa e quanto ao restante podem dizer no problema
nosso. Como conseqncia, produzem uma nova cronicidade, alimentando um sistema
que substitui a segregao em uma instituio separada e total, pela circulao entre
servios especializados e prestaes pontuais e fragmentadas.
A grande inovao dos servios substitutivos, no entender de Amarante & Torre
(2001:33), est nas rupturas que operam com o antigo paradigma da psiquiatria clssica,
permitindo a construo de um novo modelo que coloque em questo e transforme
cotidianamente os saberes, prticas e culturas, produzindo instituies inovadoras de
carter inteiramente substitutivo. Instituies que nascem de uma ruptura paradigmtica
no campo das cincias e humanidades, em momento de transio e por isso com carter
de permanente construo, que envolve outra tica e outro lugar para o homem e o seu
sofrimento.
Para Niccio (2003:51),

a incluso de um conjunto de procedimentos compreendidos
como substitutivos produziu diversas polmicas, trazendo para a cena a
reflexo sobre o significado de substitutivo, ou ainda, do significado de
ruptura com a lgica asilar, debate que seguir sendo considerado como
de fundamental relevncia no campo de construes das bases
conceituais das prticas inovadoras.

A noo de servio substitutivo aparece pela primeira vez no livro
Desinstitucionalizao e utilizada por Rotelli ao se referir aos servios de Trieste, que
orientaram o processo global de transformao institucional na Itlia. Para DellAcqua
(1991), esse tipo de servio coloca entre seus objetivos a busca da autonomia e a
emancipao, no sentido de favorecer a produo social dos sujeitos e seus familiares.
Definidos por Rotelli (2001) como Servios Fortes, Territoriais ou
Substitutivos, pode-se dizer que um modelo inteiramente substitutivo da internao e
da existncia do hospital psiquitrico por responder de forma transformada,

em positivo, complexidade das necessidades que o velho asilo absorvia em
seu interior. Este modelo de servio que no por acaso definido como forte
no seleciona de nenhuma forma necessidades, demandas ou conflitos, mas ao
contrrio, elabora estratgias dinmicas e individualizadas de resposta que
85
tentam salvaguardar e ampliar a riqueza da vida das pessoas, doentes ou ss.
(ROTELLI, et al.: 2001, 42).

Esses servios so denominados substitutivos pelo autor, por trazerem em sua
gnese a desmontagem do manicmio e a supresso (substituio) de suas prticas pr-
existentes, usando e transformando recursos materiais e humanos ali depositados. A sua
inovao se coloca diante das rupturas com determinado paradigma que orienta o
mtodo epistmico da psiquiatria tradicional, identificadas por Amarante & Torre
(2001:33) em relao ao:

mtodo epistmico da psiquiatria, centrado nas cincias naturais;

conceito de doena mental, enquanto erro, desrazo, periculosidade; e
como doena, patologia e desordem;

princpio da instituio asilar como recurso teraputico (o princpio
pineliano do isolamento teraputico), ainda hoje muito presente em
nossas velhas e novas` instituies e servios;

os princpios do tratamento moral, atualmente presentes nas bases das
terapias normalizadoras.

Rotelli (2001:37) prope a organizao dos servios substitutivos a partir
de trs perspectivas:

a) responsabilidade em responder totalidade das necessidades de
sade mental de uma populao determinada. Pois, ao no selecionar
sua clientela e responsabilizar-se pelo territrio determinado, elabora
estratgias dinmicas e individuais que buscam preservar o direito
assistncia e a potencializao dos recursos e das riquezas das vidas
das pessoas.

b) mudam as formas de administrar os recursos para a sade mental;
deslocam-se as verbas antes destinadas aos leitos ocupados no hospital
para a comunidade, ou seja, os recursos utilizados para alimentar a
86
instituio hospitalar, como utilizao de leitos, so reorientados para
fornecer servios diretos s pessoas.

c) multiplica-se e torna-se mais complexa a profissionalidade dos
operadores, pois com a desinstitucionalizao enriquecem-se as
competncias profissionais, a autonomia de deciso, a formao
profissional e os critrios de avaliao.

Barros (1994:107) tambm contribui na compreenso da dinmica
organizacional dos servios substitutivos, ao apontar como regras-pressupostos que
orientam as aes dos operadores dos centros de sade mental de Trieste, as seguintes
consideraes:
1 . A noo de sade deve ser apreendida no num sentido mdico
estrito, mas num sentido amplo, ligado qualidade de vida e reproduo do
bem-estar psicossocial e cultural.

2 . A clientela no deve ser classificada atravs de um conjunto de
categorias diagnsticas, tipolgicas, comportamentais ou de classe.

3 . O princpio da porta aberta` a todos estabelece que a demanda no
deve ser selecionada segundo qualquer critrio tcnico de priorizao
preestabelecida. (...) O pressuposto porta aberta implica um princpio de
responsabilidade territorial, cujo papel ativo no somente nas situaes de
crise, devendo ser tambm uma referncia para situaes de pobreza, distrbio
e conflito.

4 . As estruturas no devem ser hierarquizadas segundo os momentos
assistenciais de preveno, tratamento e reabilitao. (...) Para diferenciar esse
tipo de servio dos ambulatoriais criou-se a noo de servio forte`.

5 . A valorizao da queixa e do motivo emergente que trouxe a pessoa
ao centro de sade mental (...) responder solicitao, partindo-se sempre que
possvel das queixas materiais para nveis mais complexos da idealidade;

87
6 . A preocupao deve ser constante com a afirmao da
contratualidade social da pessoa que adoece e recorre ao servio;

7 . A democratizao das decises e valorizao de diferentes saberes
deve ser um exerccio contnuo na dinmica das relaes institucionais.

Os servios substitutivos representam o elemento basilar do novo circuito
psiquitrico. A complexidade das aes e das formas de organizao do servio
substitutivo enseja outra prtica e produz novos conceitos e contextos para o campo da
sade mental, trazendo rupturas com o modelo asilar, ou qualquer outro servio que se
coloque em complementaridade ou ao lado de instituies manicomiais. Isso pode ser
observado em relao administrao dos recursos pblicos nos centros de sade
mental triestinos, que conseguiram desburocratizar e reduzir os desperdcios, evitando
automatismos de despesas fixas, imprimindo ao sistema uma caracterstica de
investimentos nas pessoas mais que na instituio. Para isso, utilizavam alguns critrios,
que se traduziam em servios que ofereciam s pessoas:

mobilidade do pessoal: geralmente o servio que vai pessoa;

individualizao do servio: a qualidade e a quantidade de
recursos disponveis se adaptam s exigncias dos pacientes
individualmente e de acordo com essas exigncias;

aumento dos recursos geridos diretamente pelos pacientes: tais
como moradia, vesturio, medicao, etc.

uso produtivo dos recursos: implicando o financiamento do
trabalho de pacientes que desenvolvem atividades socialmente
teis ou para cooperativas;

e o uso crescente de recursos ativados e organizados, pela
agregao de pacientes e da comunidade.

Essa forma de administrar recursos permite que o servio substitutivo se
organize pela auto-gesto, o que lhe d liberdade para estar reiventando constantemente
88
suas prticas e repensando seu modelo assistencial, bem como estar redefinindo as
necessidades dos usurios e da comunidade.
Porm, podemos enfatizar como caracterstica fundante desse modelo e ponto
chave para problematizarmos a noo de substitutivo, a questo do territrio base sobre
o qual se estrutura, possibilitando a partir da identificar outros elementos caractersticos
dessa instituio como: a responsabilizao pela demanda, a integralidade nas aes, a
transformao da equipe e a superao do modelo asilar, o que importa a
compreenso de alguns conceitos como rede, intersetorialidade, porta aberta e crise.

5.3.1 - O Territrio como Recurso ao Servio Substitutivo

Na concepo do gegrafo Milton Santos (2001), o territrio est muito alm
da demarcao territorial e sua descrio. Para ele, o territrio a base sobre a qual a
sociedade produz sua prpria histria, configurando-se em um espao dinmico e de
vida. Nesse sentido, da mesma forma que a sociedade incide sobre o territrio, o
contrrio tambm se faz. Desse modo, o territrio visto como um palco, mas tambm
como um figurante, sociedade e territrio sendo simultaneamente ator e objeto de
ao. (SANTOS: 2001,100).
Nessa perspectiva, o territrio torna-se o eixo fundamental dos servios
substitutivos; alm de sua circunscrio geogrfica ou do espao fsico da prpria
instituio, torna-se a base de suas aes e intervenes. Para Amarante e colaboradores
(2003: 63, vol 3) o
territrio no somente o bairro ou a regio da cidade onde
moramos no o setor (no entendimento francs) nem a comunidade
(na concepo americana), sobretudo, o lugar social onde tecemos
nossas referncias de vida, onde dominamos os cdigos segundo os quais
montamos nossa rede de relaes sociais.

Prescindindo de um setting teraputico pr-definido, a ao do servio feita,
sobretudo, nos espaos de vida, de circulao, de sociabilidade dos pacientes, onde as
condies de potencializao dos recursos da comunidade e do sujeito so enriquecidas
e expandidas.
Amarante & Giovanella (2002:145) se referem ao trabalho no territrio como
um trabalho de construo ou promoo

de sade mental, de reproduo de vida, de
subjetividades, pois nele que se estabelecem as relaes entre as pessoas, com os
89
objetos, com a cultura, revelando-se um espao dinmico e com grande capacidade de
operar transformaes tanto nas instituies quanto na comunidade. Ao penetrar no
territrio, o servio propicia mudana de cultura, medida que experimenta novas
formas de lidar com a loucura, estimulando seu acolhimento pelos atores sociais e
diminuindo sua estigmatizao.
O trabalho no territrio, para Amarante (1992), se articula sob duas formas:

de forma direta (redes e suporte social): inclui visitas domiciliares,
vnculo com familiares, dilogos com a vizinhana e bairro, movimentos
sociais, ao cultural, etc;

de forma indireta (intersetorialidade): trabalhando com instituies
localizadas nesse territrio, no sentido de confrontar resistncias e
ampliar possibilidades de interveno. Trabalho, lazer, educao, arte,
esporte, etc.

A partir dessa perspectiva, o servio de base territorial aquele que, em
oposio ao hospital psiquitrico, aponta estratgias e intervenes que no se reduzem
e no se centralizam na instituio, mas que a partir dela indiquem aes para fora do
servio e no para dentro.




















Assim, o servio se torna substitutivo pelo carter de suas aes absolutamente
territorializadas, pois a reinsero social feita no territrio, trabalhando seus elementos
S e r vi os
T r a d i c i o-
n a i s
S e r vi os
T e r r i t o
r i a i s

Hospital Psiquitrico
ou Novos servios
Servio Substitutivo
AMARANTE, ANAYA & MENDES : 2002
90
disponveis e as diversas relaes que se estabelecem nesse espao. Portanto, o trabalho
no territrio envolve duas concepes importantes no campo da sade, a noo de rede
e a noo de intersetorialidade.
Para Saidn (2002) o termo Rede remete a uma linha mais conceitual e a outra
mais instrumental ou tcnica. No sentido conceitual prope pens-la como uma
estratgia que nos habilita a relacionar produo social e subjetividade, da surge a
noo de Rede Social. Com base na participao e interao de seus integrantes,
inventam-se novos modos de solidariedade social e de exerccio democrtico.

Es una manera singular de hacer poltica a travs de enfrentar y
difundir proyetos y programas concretos. Se generara as una especie de
democracia directa donde se reducen los niveles de representacin. Entonces, lo
que se promueve es un tipo de participacin, que llamamos implicacin directa
de los integrantes de la Red, en las polticas de Estado y en sus programas
sociales. (SAIDN: 2002,148).

A noo de Rede Social torna-se importante, uma vez que, para Morelo (2002),
se constitui em uma forma de viabilizar o projeto de sade mental, funcionando como
possibilidade de trnsito, de circulao de vrios elementos, podendo apresentar
diversas formas e amplitudes a partir de determinada situao. A autora conclui que essa
rede existe a partir da disposio de seus agentes (sociais, pblicos, profissionais) de
ultrapassar conceitos, saberes e poderes institudos no cotidiano.
Nesse sentido, procura-se constituir uma rede territorial de ateno em sade
mental diversificada, que oferea ateno integral com diferentes tipos de recursos
necessrios s pessoas. Composta por leitos psiquitricos em hospital geral, servios
substitutivos, servios residenciais teraputicos, cooperativas sociais de trabalho,
centros de convivncia, etc... alm de oferecer vrios projetos que no se limitam
somente ao tratamento do usurio com sofrimento mental, mas se estendem produo
de sade das pessoas.
Portanto, a articulao com outras instituies do territrio, que no sejam
exclusivas do campo da sade mental, torna-se estratgica para consolidar a
transformao na assistncia, marcada pela intersetorialidade, uma vez que o servio
no deve assumir apenas a responsabilidade pelo tratamento, mas construir aes
intersetoriais que operem rupturas com a segregao e restituindo o direito de essas
pessoas participarem dos espaos pblicos. Tais aes contribuem para a busca de
91
envolvimento e participao de outros setores, ao produzir novos modos de pensar e
agir, viabilizando os processos de emancipao e possibilitando a restituio da loucura
cidade.

Isto significa o dilogo e interao no apenas entre diferentes
disciplinas, mas entre diferentes reas de interveno social e cultural, com o
objetivo de realizar uma abordagem integrada do homem, considerando o seu
contexto de insero social e as suas necessidades. (AMARANTE: 2003, 66,
vol 3).

Portanto, os servios substitutivos no se configuram como uma estrutura de
relaes fixas, mas como um conjunto complexo e flexvel de situaes e funes
socioassistenciais. Nesse contexto impem uma modalidade de trabalho que se expressa
no princpio italiano da presa in carico
31
, ou seja a tomada de responsabilidade. Essa
responsabilidade, no entender de Barros (1994:110),

no pressupe um lugar e um setting teraputico pr-definido,
podendo ser o prprio Centro de Sade Mental, o grupo-apartamento,
mas tambm a casa da pessoa, o bairro onde mora, os lugares onde se
exprime ou tenta realizar sua individualidade e sociabilidade.

Portanto, oferece ateno integral, que no se comprometa apenas com seu
estado de sofrimento, mas que leve em considerao as especificidades, os projetos
individuais e a histria de vida de cada um.

O que significa dizer que assumem a completa responsabilidade
da ateno a toda a comunidade abrangida pelos recursos substitutivos
existentes neste mesmo territrio, sem lanar mo de outros recursos,
principalmente manicomiais. (AMARANTE:1992,99).
Para Niccio (1990), a responsabilizao pressupe o atendimento crise e a no
distino entre preveno, tratamento e reabilitao como instncias separadas e
isoladas, o que significa o cuidar de uma pessoa, evitando o abandono e a fragmentao
no encaminhamento a outras instituies com objetivo de descarga. O cuidar, para


31
BARROS, Denise Dias. Jardins de Abel: Desconstruo do Manicmio de Trieste. So Paulo: Lemos
Editorial, 1994.
92
Rotelli (2001:33), volta-se para a reconstitutio das pessoas, enquanto pessoas que
sofrem, como sujeitos. Significa ocupar-se, aqui e agora, de fazer com que se
transformem os modos de viver e sentir o sofrimento do paciente` e que, ao mesmo
tempo, se transforme sua vida concreta e cotidiana, que alimenta esse sofirmento.
Nessa perspectiva, a real possibilidade de atendimento a crise compreendida
pela autora como fundamental nas instituies que se pretendem ser substitutivas do
manicmio. A difcil conceituao nica de crise em psiquiatria reconhecida por
Dell`Acqua (1991), compreendendo sua problematizao de acordo com o
entendimento do ingresso das pessoas em crise no circuito psiquitrico, e sua relao
com certo valor-limite construdo socialmente e de acordo com sistemas de
reconhecimento e de percepo sobre normalidade/anormalidade, sofrimento,
periculosidade, misria, ruptura das relaes familiares, sociais e/ou de trabalho. A
partir da, o autor reconhece como situaes de crise no somente uma grave
sintomatologia psiquitrica aguda, mas tambm grave ruptura de relao no plano
familiar e/ou social, recusa dos tratamentos psiquitricos e do contato psiquitrico e
situaes de alarme no contexto familiar e/ou social, no qual o indivduo no se sinta
capaz de enfrent-las. Por esse aspecto, a crise deve ser entendida como um evento da
histria de vida da pessoa, com um carter dinmico de continuidade e no de ruptura.
Nesse sentido, segundo Dell`Acqua apud Niccio (2003:231), subvertem-se as
noes de tempo e lugar da presa in carico, medida que no podem mais ser os
lugares e os tempos da psiquiatria clnica. Ao contrrio, so projetados nos percursos de
cada um, redefinindo e ressignificando os lugares das prticas teraputicas, aprendendo
e trabalhando em tempo real e em lugares distintos, s vezes desconhecidos.
Ao assumir a crise, o servio substitutivo torna-se o lugar de desfesa e proteo,
enfrentando a responsabilidade daquele que o procura quando est mal. Com alguns
leitos para hospedar (e no hospitalizar) usurios, que tm necessidade de ser
acompanhados de forma mais prxima ou de separar-se do ambiente de vida por um
perodo varivel, se estruturam para responder a todo tipo de demanda que lhes
conferida. Nesse sentido, a hospitalidade integral representa situaes que, para Niccio
(2003:240) colocam o problema do direito ao cuidado e responsabilidade tica,
sanitria, e do poder pblico de garantir esse direito; as responsabilidades de deciso e
as competncias executivas no so separadas entre si e so assumidas ao mesmo
tempo por mais de um operador.
A tomada de responsabilidade implica o princpio da porta aberta, que ao no
selecionar a demanda segundo critrio tcnico de priorizao preestabelecida e cujo o
93
papel ativo nas situaes de crise, deve ser tambm referncia para situaes de
pobreza, distrbio e conflito, o que significa nova forma de pensar e de interagir com a
demanda, garantindo a universalidade do acesso.
Niccio (2003:217) chama a ateno para a noo de porta aberta, uma vez que
implica vrias dimenses. Em primeiro lugar, estar o servio literalmente de portas
abertas, no reproduzindo as formas de controle presentes no manicmio. Outrossim,
expressa e projeta o cuidar em liberdade, possibilitando uma nova forma de
relacionamento com a loucura.

A porta aberta no significava apenas uma nova forma de
recepo do usurio, mas delineava as bases das relaes dos servios
com os usurios, colocando em movimento a prpria instituio e
interrogando as diversa formas de distanciamento e de fechamento das
portas que se produzem no cotidiano. (NICCIO:2003,221).

Nesse sentido, a porta aberta uma produo coletiva e cotidiana, requerendo a
transformao da equipe para lidar com os seus desafios. nesse fazer do dia-a-dia,
nas negociaes constantes e inventividade permanente, que o novo operador do servio
substitutivo ir construir uma prtica que requer inovao e transformao.
Para Barros (1994:109), a equipe multidisciplinar cede espao ao coletivo, em
que o produto do trabalho nem sempre estvel, pressupe solidariedade e
compromisso pessoal de cada operador, rompendo com a lgica positivista de
separao, objetivao e classificao, e exigindo, por outro lado, uma organizao
institucional transparente e forte, bem como a criao de mecanismos que dificultem as
defesas corporativas e impeam a recusa da demanda.
Todos os operadores conhecem, mesmo de que maneira pouco aprofundada, o
movimento e as pessoas que esto ligadas ao servio. O poder de cada um est
vinculado ao trabalho que desenvolve diretamente com algum usurio com quem
estabelece um vnculo mais estreito. Entretanto, no quer dizer que todo o trabalho seja
desenvolvido pelo operador mais prximo da pessoa em questo. Barros (1994:110)
aponta que esse tipo de trabalho nos centros triestinos pressupe a necessidade de um
conhecimento do usurio e do seu contexto social mais aprofundado, relacionando-o ao
seu estado de sofrimento, pois muitas vezes o que da ordem do incompreensvel pode
ser melhor entendido no trabalho domiciliar.
94
Nesse sentido, os novos operadores aprenderam a aprender, apostando mais na
capacidade de escolher e combinar vrias modalidades e recursos de interveno, do
que em especializarem-se em tcnicas teraputicas. Rotelli (2001:45) caracteriza a
forma de organizao dos operadores triestinos como contribuio ao processo de
mudana na equipe, que a partir da desconstruo do manicmio enriqueceu suas
competncias profissionais e seus espaos de autonomia e deciso mediante

centralidade no trabalho em equipe: o papel da equipe no se
expressa tanto em reunies peridicas, mas mais no costume do
trabalho em conjunto e na colaborao e confronto cotidiano
entre todos os operadores de cada centro e entre os centros.
Compartilhando experincias, enfrentando junto e avaliando
problemas, funcionando como um supervisor coletivo;

auto-avaliao: avaliao interna relacionada ao trabalho e no
profissionalidade de cada operador; refere-se sobretudo
capacidade de auto-transformao e aprendizagem da equipe e de
cada operador. Mas o elevado grau de contratualidade do
usurio que imprime contnuos elementos de crise e crtica
diante da auto-avaliao, o que se torna presente na voz crtica
dos familiares e cidados;

formao: ancorada no trabalho operativo do servio. No
conjunto, a nfase colocada na aquisio de conhecimentos
tericos e operativos de temas que se relacionam com a rede
institucional na qual as pessoas esto inseridas;

e o caso management. Este ltimo introduz uma especificidade
em relao ao trabalho de desinstitucinalizao, uma vez que os
diversos tipos de terapias (mdica, psicolgica,
psicoteraputica, psocofarmacolgica, social, etc...) so
considerados como momentos tambm importantes, mas
redutivos e parciais, sobretudo se isolados e codificados.
(ROTELLI:2001,46).

95
na busca da descompartimentalizao entre os tipos de interveno e a
complexificao do campo de ao dos profissionais que o autor coloca como desafios
para o trabalho teraputico nos servios substitutivos as seguintes reflexes:

A ) valorizao da dimenso afetiva na relao teraputica em oposio
sua eliminao, como prope o modelo mdico;

B ) busca de instrumentos de contextualizao na relao mdico-
paciente, em oposio separao do seu contexto;

C ) remoo de regras de funcionamento ordenado do servio que
empobream a possibilidade de trocas sociais e teraputicas;

D ) se os espao sanitrios so habitualmente separados, aqui se procura
que sejam abertos ao bairro e atravessados por pessoas;

E ) Uma coisa da qual todos os operadores de Trieste esto convencidos,
que no se desinstitucionaliza dividindo agudos de crnicos, uma vez que o
parmetro continuaria sendo a forma de doena`, constituindo reas de
fragmentao (e dessa forma reconstruindo cronicidade e tornando eficaz o
servio), mas assumindo a demanda como uma totalidade indivisvel. (...) o que
permite uma participao essencial dos recursos da comunidade e,
potencialmente, enorme mobilizao de energias. (ROTELLI:2001,47).

Tendo como ponto de partida as necessidades dos usurios, os operadores
buscavam atuar com a construo de um projeto teraputico centralizado na histria de
vida de cada paciente e na construo de estratgias que possibilitassem a emergncia
das diferentes dimenses de cada sujeito. Nesse sentido o projeto teraputico
entendido como um processo que requer construo, reconstruo, redimensionamentos
em relao ao usurio, equipe e familiares, o que produz profunda transformao na
abordagem, pautada na codificao da doena e sua substituio pela aproximao,
intensificao da rede de afetos e relaes, e na projeo de autonomia. Nesse sentido, a
transformao das estruturas e da cultura de todos os atores envolvidos se realizam ao
mesmo tempo, potencializando tecidos sociais solidrios capazes de no transformar a
diversidade em desigualdade social. Portanto, a forma de pensar, interagir com a
96
experincia da loucura, operacionalizar projetos, utilizar o territrio, no se constituindo
um fim em si mesmos, que faz esses servios serem substitutivos ao manicmio,
apontando rupturas que operam mudanas nos saberes, prticas e cultura. Pois, se o
objeto deixa de ser a doena, mas passa a ser o sujeito, as antigas instituies
(manicmios) so demolidas, a nfase no mais colocada no processo de cura`, mas
no projeto de inveno de sade` , de reproduo social` e no resgate da cidadania`.
No seminrio Hospitais Psiquitricos: Sadas para o Fim
32
, Niccio (2002)
indaga sobre o significado de substitutivo, apontando que a simples criao dos novos
servios no significa necessariamente que sejam servios substitutivos. Pois esse tipo
de servio requer a transformao no somente em relao dimenso material, pela
desmontagem efetiva do hospital psiquitrico, mas sobretudo pela transformao de
determinada forma de pensar e interagir com a experincia da loucura, diferentemente
da lgica e da racionalidade que se expressa no manicmio. Nesse sentido a autora
considera o processo de reforma psiquitrica fundamental

para no se reproduzir a dicotomia entre a criao de estruturas
institucionais e a transformao das relaes com a experincia da
loucura, dos modos de cuidado, das formas de tutela, das modalidades
de ateno, do processo de trabalho, do cotidiano das instituies, dos
contextos, do imaginrio social, das formas de invalidao e excluso,
das relaes no territrio e nas cidades. (NICCIO: 2002:57).

Nessa perspectiva, compreendidos pelos italianos como instituies da
desinstitucionalizao, os servios substitutivos no se configuram como instituies
com um fim em si mesmas, ocupando um lugar estratgico na inveno de novas
realidades para a loucura. Eles se inscrevem no complexo processo de desconstruo de
saberes, de instituies, de valores e cultura, num estado de constante no-equilbrio,
base de sua inventividade, de seu carter inovador e de desafio contnuo.

32
NICCIO, Fernanda. 2002. Mesa: Hospitais Psiquitricos e Servios Substitutivos: Coexistncia
Provisria. ABOU-YD, M. (org) Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte. Dez.
p. 54-58.
97
CAPTULO 6

HISTRIA DA REFORMA PSIQUITRICA EM MINAS GERAIS E A NOVA
POLTICA DE SADE MENTAL DE BELO HORIZONTE


No Brasil, at o sculo XVIII, a loucura ainda no havia sido totalmente
medicalizada. O louco era relegado s Santas Casas de Misericrdia, recolhido s
prises ou permanecia trancado em casa. somente no incio do sculo XIX, sob a
influncia de princpios tericos do estrangeiro, que a psiquiatria se constituir no
Brasil, criando o primeiro hospcio para alienados no Rio de Janeiro: o Hospcio de D.
Pedro II, fundado pelo decreto de 18 de julho de 1841, por ato do imperador, em sua
maioridade. Magro Filho (1992:18) recorda que ali permaneciam reclusos alienados
oriundos de todo o pas.
Em Minas Gerais as aes sanitrias da poca se relacionavam com a incidncia
e o controle de epidemias, baseadas na concepo de polcia mdica, reforando a
caracterstica de controle social no campo sanitrio. O controle das endemias era
entregue ao servio de higiene da provncia, e a questo da loucura polcia, que
recolhia os alienados diretamente s cadeias. Em A Tradio da Loucura, Magro Filho
(1992) observa que as alternativas oferecidas pelo Estado em relao loucura sempre
foram medidas de excluso e violncia. Antes de ser conhecido tradicionalmente como
um parque manicomial, o Estado de Minas Gerais oferecia as seguintes alternativas a
seus loucos:

permanecer em casa, mantidos longe dos familiares, trancados em um
cmodo qualquer, se a famlia possusse recursos para tal;

no receber nenhum tratamento; este era o caso dos pobres, os sem
recursos, que ficavam jogados nas ruas, entregues prpria sorte;

ser encaminhados aos anexos para loucos existentes nas santas casas de
misericrdia. (MAGRO FILHO: 1992,16)

As Santas Casas, institudas por religiosos como ato de caridade, foram criadas
em todo o pas. Em Minas Gerais, tinham endereo em Diamantina e So Joo del-Rei,
98
que acolhiam portadores de vrias doenas e alienados em anexos prprios. Barreto
(1999) recorda que em 24 de janeiro de 1817 foi internado o primeiro doente mental em
Minas Gerais, na Santa Casa de So Joo del-Rei, no anexo para alienados.
Outra opo era recolher essas pessoas cadeia pblica ou envi-las para o Rio
de Janeiro, onde havia um convnio com o Hospcio de D. Pedro II desde 1892.
Entretanto, devido constante superlotao desse estabelecimento, era comum o retorno
dos pacientes ao lugar de origem. Foram ento as santas casas e as cadeias pblicas, as
nicas instituies que tiveram a iniciativa de lidar com a questo da loucura,
articulando, desde ento, estreitas relaes entre segurana pblica e problemas
sanitrios.
Com a lei de assistncia aos alienados, em agosto de 1900, criou-se o Hospital
Psiquitrico de Barbacena em 1903, destinado a receber os alienados de todo o Estado.
A criao do hospcio foi uma medida preservadora da sociedade, centralizando os
recursos de ateno aos alienados, antes sob a gerncia da iniciativa privada (santas
casas de misericrdia) para o Estado. Na considerao de Magro Filho (1992:29),

diante da nova situao poltica, poder-se-ia esperar uma
modificao na abordagem da doena mental; no entanto, o que vai
haver a criao de um local de recluso que por muitos anos ser a
principal referncia do setor psiquitrico em Minas Gerais.

Em 1911, inaugurou-se a Colnia em Barbacena, sob o princpio do trabalho
como valor teraputico, projeto logo interrompido pela superlotao hospitalar. Os
traos de segregao, violncia, autoridade do mdico e discriminao em relao
classe social so claramente observados em alguns trechos do 1 regulamento que
organizava a assistncia aos alienados, desde a organizao estrutural do hospcio, onde
ao olhar mdico nada escapa, nem os suspeitos, ao tratamento moral, encarnado na
figura do mdico-diretor que decide as punies, gratificaes e formas de conteno
para manter a ordem. O decreto n1579, de 21 de fevereiro de 1903 (MAGRO FILHO:
1992), determina que:

Art. 22 - O pavilho de observao destinado a receber os doentes suspeitos
de alienao mental;
Art. 31 - No hospicio sero recolhidos enfermos indigentes e contribuhintes.
Art. 38 - Os enfermos contribuhintes sero divididos em trs classes:
99
a) os da primeira classe pagaro a diaria de 10$000 e tero quartos mobiliados e
alimentao especial;
b) os de segunda classe pagaro a diaria de 7$000 e tero quartos mobiliados
com dous leitos e a mesma alimentao dos de primeira;
c) os de terceira classe pagaro a diaria de 4$000 e tero dormitorio comum.

Art. 39 - O enfermo de primeira ou segunda classe poder ter servente ou criado
especial, fornecido pelo estabelecimento, mediante o pagamento de mais de 5$000
dirios (...) ou criado de confiana da familia, com permisso do director, e mediante o
pagamento de mais 5$000 diarios. Obs: O enfermo que no for procurado pelo
responsavel ou para o qual no tenha sido renovada a penso, dentro do prazo de 60
dias, passar a ter o tratamento dos enfermos indigentes.

Captulo X: das disposies geraes da ordem entre os enfermos, poder o director
recorrer:
1 a privao de receberem visitas, passeio e quaesquer outras distraces;
2 a recluso solitaria;
3 ao collete de foras e a cellula.

Art. 58 - Os enfermos occuparo, separados por sexo, duas grandes divises
inteiramente independentes, a que sero distribuhidos segundo as classes a que
pertencem e a forma de alienao de que se acharem accomodados.

Entretanto, Barreto (1999:205) considera que a soluo encontrada para a
superlotao da colnia de Barbacena foi a criao, em 1922, do Instituto
Neuropsiquitrico, posteriormente Instituto Raul Soares, em Belo Horizonte, que
segundo o autor chegou a desfrutar do status de hospital modelo para depois cair na
rotina de superlotao e crcere.
Posteriormente foram criados hospitais pblicos psiquitricos em Oliveira, em
1924, o manicmio judicirio de Barbacena em 1929, o hospital de Neuropsiquiatria
Infantil em 1947 e o Hospital Galba Veloso em 1962, os dois ltimos em Belo
Horizonte, sem contar as inmeras clnicas particulares que foram se constituindo
paralelamente com finalidades puramente comerciais. Entretanto, os hospitais pblicos
ficavam com a maior capacidade de internao, lembrando que o Hospital de Barbacena
j realizava internao de pacientes particulares contribuintes.
100
Foi no ano de 1979, com a vinda de Franco Basaglia, Robert Castel e Antonio
Slavich ao III Congresso Mineiro de Psiquiatria, realizado pelos residentes do
Instituto Raul Soares em Belo Horizonte, que o curso dessa histria comeou a
mudar. Pela primeira vez em Minas Gerais reuniram-se profissionais da rea de
sade mental, que no somente mdicos, ampliando a participao e a caracterizao
do que vinha a ser o chamado movimento dos trabalhadores de sade mental.
Considerados por Amarante (1995:51) os atores e os sujeitos polticos
fundamentais no projeto da Reforma Psiquitrica, os trabalhadores de sade mental,
surgiram paralelamente a esse movimento no Brasil, assumindo postura crtica em
relao ao saber psiquitrico e propondo reformulaes assistncia nos hospitais
psiquitricos pblicos. Minas Gerais um dos primeiros Estados a constituir um
movimento forte, ao lado do Rio de Janeiro, So Paulo e Bahia.
33

A passagem de Basaglia por Minas e outros Estados do pas indicou pela
primeira vez um caminho que no era o da modernizao da psiquiatria. Uma
referncia importante a respeito dessa histria est no prefcio de Amarante, Niccio
e Barros do livro Conferncias Brasileiras, que est em andamento e rene uma
coletnea dos debates realizados por Basaglia quando esteve no Brasil em 1979
34
. Os
autores recordam que os auditrios lotavam para as conferncias de Basaglia, que
impressionava pela radicalidade do seu pensamento, pela potncia de sua prtica,
pela vitalidade de sua pessoa, pela capacidade de ouvir e debater e pela sua
disponibilidade em ir aos lugares mais distantes.
Com essa disponibilidade que, durante o congresso mineiro, Basaglia foi
visitar alguns manicmios do Estado. Esse momento lembrado por Barreto (1999:
193) ao se referir s declaraes de Basaglia, que impressionado com a opresso e a
violncia s quais os internados eram submetidos, referiu-se ao Hospital Galba
Veloso como Casa de Torturas e ao Centro Hospitalar de Barbacena como
Campo de Concentrao. Vrias denncias pela imprensa foram feitas, na poca,
sobre os hospitais psiquitricos pblicos e privados. As entrevistas de Basaglia
imprensa repercutiram intensamente.

33
Sobre a histria do movimento dos trabalhadores de sade mental no Brasil e a trajetria da Reforma
Psiquitrica, ver ainda: AMARANTE: 1995. Loucos Pela Vida.
34
NICCIO, F; AMARANTE, P; BARROS, D. Postfazione. I Movimenti per la Salute Mentale in
Brasile dagli Anni Ottanta. In: BASAGLIA, Franco; GIANNICHEDDA, M.G. Franco Basaglia.
Conferenze Brasiliane. Milano: Raffaello Cortina Editore, 2000. p. 233-57.
101
O Secretrio de Estado da Sade, na ocasio, Eduardo Levindo Coelho, resolveu
abrir imprensa todos os hospitais psiquitricos de Minas, culminando em uma srie
de reportagens de Hiram Firmino, no jornal Estado de Minas, intituladas Nos Pores
da Loucura e no curta-metragem do cineasta Helvcio Ratton, Em Nome da Razo,
potencializando os movimentos em curso, onde a questo psiquitrica passava a se
tornar uma questo social e poltica.
No ano seguinte, 1980, a Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais
(FHEMIG) aprovou um projeto de reestruturao da assistncia psiquitrica, baseado
no que foi discutido nesse III Congresso, com ampla participao dos trabalhadores
da sade mental, da opinio pblica e mobilizao, ainda rudimentar, dos familiares
e usurios dos servios da rea. Contudo, o projeto se burocratizou e as mudanas se
cristalizaram nos anos seguintes com diversos momentos de represso e tentativas de
desarticulao do movimento pelos governos posteriores.
No contexto nacional, eventos importantes marcaram a dcada de 80, com a
realizao de encontros de coordenadores e conferncias de sade mental, em
resultado da conjuntura em que o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental
(MTSM) se encontrava instalado no aparelho estatal, ocupando cargos de deciso e
coordenao. A 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em maro de 1986,
iniciou uma mudana radical no carter desses eventos, que consistiam em encontros
de tcnicos e burocratas. Propiciando pela primeira vez a participao popular,
discutiu-se sobre a implantao da Reforma Sanitria, da criao de um sistema
nico e pblico de sade. Defendendo, ainda, a conceituao global de sade, como
conquista de um bem-estar para todos. (AMARANTE: 1985,73), alm da
preocupao da participao de usurios na formulao e execuo de polticas de
assistncia em sade mental.
Em desdobramento 8 Conferncia Nacional de Sade, foi convocada em 1987
a I Conferncia Nacional de Sade Mental, com a presena de usurios, delegados
estaduais e segmentos representativos da sociedade. Essa conferncia estruturou-se a
partir de trs eixos temticos: Economia, Sociedade e Estado: impactos sobre a sade
e doena mental; Reforma Sanitria e reorganizao da assistncia sade mental;
Cidadania e Doena Mental: direitos, deveres e legislao do doente mental.
(BRASIL, 1988).
Em 1987, acontece em Bauru o II Encontro Nacional de Trabalhadores de
Sade Mental, que prope uma sociedade sem manicmios, constituindo-se
102
oficialmente ento, o movimento antimanicomial, levantando discusses a respeito
da abolio gradativa dos hospitais psiquitricos pela substituio de um novo
modelo em sade mental. Para Amarante (1995:95),

o lema Por Uma Sociedade Sem Manicmios`, apesar de seu apelo
negativo (no sentido de uma sociedade sem e no com alguma coisa
nova), retoma a questo da violncia da instituio psiquitrica e ganha
as ruas, a imprensa, a opinio pblica. certamente um lema
estratgico e assim que deve ser contextualizado, quando
propositadamente utiliza a expresso manicmio, tradicionalmente
reservada ao manicmio judicirio, para denunciar que no existe
diferena entre este ou um hospital psiquitrico qualquer.

Foi nesse encontro tambm que se instituiu o 18 de maio como Dia Nacional da
Luta Antimanicomial, comemorado anualmente em vrios Estados do Brasil, com a
participao de trabalhadores, usurios, familiares, artistas, intelectuais e
simpatizantes.
Nesse mesmo ano, foram promulgadas as eleies na Associao Mineira de
Psiquiatria (AMP), em Belo Horizonte, vencendo a chapa que se identificava com o
movimento da Reforma, ocasio em que houve recusa em aderir administrao
vigente, denunciando abusos e rompendo-se com a clnica tradicional, articulando-se
psiquiatria e psicanlise pela maioria desses trabalhadores. Em 1987, em So Paulo,
foi criado o primeiro CAPS, em 1988 constituiu-se o SUS, e em 1989, em Santos, o
primeiro NAPS. E nesse mesmo ano o projeto de Lei 3.657/89 de autoria do
deputado Paulo Delgado.
Portanto, os anos 80 foram um perodo que se inseriu num contexto poltico
marcado por eventos e prticas importantes para as polticas de sade mental dos
anos seguintes, dando incio trajetria atual da Reforma Psiquitrica, identificada
por Amarante (1995:75) como trajetria da desinstitucionalizao. O autor atribui
esse perodo a uma ruptura no interior do processo da Reforma Psiquitrica
brasileira, que deixa de se restringir exclusivamente ao campo das transformaes
tcnico-assistenciais para alcanar uma dimenso mais global e complexa, isto ,
103
para tornar-se um processo que ocorre, a um s tempo e articuladamente, nos
campos tcnico-assistencial, poltico-jurdico, terico-conceitual e sociocultural.

Retornando ao cenrio mineiro, para LOBOSQUE (1997) o ano de 1990 se
caracterizou pela slida organizao do movimento dos trabalhadores de sade mental
em Minas que, promoveram, em 1991, o I Encontro de Trabalhadores Mineiros de
Sade Menta em Joo Monlevade, consolidando ainda mais o movimento
antimanicomial. Puderam verificar-se experincias importantes em Monlevade,
Brumadinho e Itana, dentro das propostas do movimento.
Nesse mesmo ano, o Encontro de Santos, fixa outro marco na trajetria dos
trabalhadores de sade mental de Belo Horizonte, que tiveram contato pela primeira vez
com a experincia difundida naquela cidade. Nesse perodo, Csar Campos (psiquiatra e
coordenador de sade mental da FHEMIG) organizou uma ida cidade de Santos com
os trabalhadores de sade mental dos hospitais Galba Veloso e Instituto Raul Soares.
Santos apresentava um conjunto de aes em sade mental inscritas na sade pblica
com propostas assistenciais voltadas para a cidadania do louco, conquistas
possibilitadas pela Reforma Sanitria, que trazia princpios de municipalizao,
territorializao, distritalizao, etc.
Os trabalhadores da FHEMIG verificaram os processos ali adotados, que trouxeram
na prtica um conjunto de aes do interesse do movimento: ncleos territorializados,
capacitados para o acolhimento de pacientes em crise, permitindo a diminuio de
internaes em hospitais psiquitricos, importante contribuio das oficinas e centros de
convivncia na insero do portador de sofrimento mental, etc. Assim, vislumbraram
um modelo ideal em assistncia ao portador de sofrimento mental que estaria apto para
ser implantado tambm em Belo Horizonte.
No final de 1992, Belo Horizonte passa por uma mudana de governo, assumindo no
ano seguinte a frente BH Popular. Os trabalhadores de sade mental elaboraram o
projeto Uma Proposta de Programa para a Sade Mental/SMSA/BH.
De acordo com uma entrevista realizada com Abou-Yd em 2001, quando o projeto
foi implantado, Belo Horizonte j estava dividida em nove distritos sanitrios e havia
nmero significativo de profissionais de sade mental trabalhando em vrios centros de
sade do municpio, os chamados tcnicos de ateno sade, que estavam distribudos
104
de forma aleatria, com ausncia de recursos assistenciais e exercendo trabalho isolado
nos moldes preventivistas.
Belo Horizonte contava tambm com seis hospitais vinculados ao SUS, sendo
trs pblicos (Hospital Galba Veloso, Instituto Raul Soares, Centro Psicopedaggico) e
trs privados (Clnica Pinel , Instituto Psicominas e Clnica Nossa Senhora de Lourdes).
Mais tarde, a clnica particular Serra Verde, conveniada com o SUS e pertencente ao
municpio de Vespasiano, foi assumida gerencialmente por Belo Horizonte. Esses
hospitais se dividiam em duas categorias: de crnicos e de agudos. De crnicos: Clnica
Nossa Senhora de Lourdes e Clnica Serra Verde. E de agudos: Clnica Pinel,
Psicominas, Hospital Galba Veloso, Instituto Raul Soares, Centro Psicopedaggico.
Assim, Lobosque & Abou-Yd (1997:244) assinalam que a assistncia em sade
mental de Belo Horizonte apresentava-se pela diviso desses dois segmentos
desarticulados um do outro:

de um lado, um nmero expressivo de profissionais de preveno e
controle, mas sem nenhuma proposta clnica ou diretriz institucional concreta
que orientasse suas aes; de outro, o conglomerado dos hospitais
psiquitricos, espao tradicional de excluso, ocupando um lugar de recurso
nico para o atendimento de casos de maior gravidade.

Portanto, frente a essa estrutura optou-se pela reorganizao de uma rede que
contasse com a retaguarda dos centros de sade e transformasse a lgica de seu
trabalho, onde os CERSAMs atenderiam uma clientela mais grave, no sentido de fazer
frente aos hospitais que eram referncia no momento da crise psiquitrica.
Em 1993, foi realizado o I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial em
Salvador, se consolidando como movimento social e propondo atividades em parceria
com a sociedade civil e o plano cultural, incorporando novos atores nessa luta,
ampliando os limites de atuao das intervenes do interior das instituies para o
campo social. Foi nesse ano, tambm, que se inaugurou o primeiro CERSAM
35
de Belo
Horizonte, no distrito sanitrio Barreiro, regio que tinha um perfil de internao
hospitalar elevado, responsvel pelo atendimento de urgncias e crises psiquitricas,

35
O CERSAM Barreiro, foi objeto de dissertao de mestrado de Nina Isabel Soalheiro, uma das
primeiras gerentes do servio. Ver: SOALHEIRO: A Inveno da Assistncia: Uma Orientao tica
para Clnica de Sade Mental na Rede Pblica. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ENSP, 1997.
105
principal clientela que procurava os hospitais. Em novembro iniciou-se nova superviso
aos manicmios, colocando em cada hospital psiquitrico pblico ou privado,
conveniado com o SUS, um supervisor hospitalar. Esses supervisores eram psiquiatras
que participavam diariamente da rotina do hospital, questionando e exigindo qualidade
de servios e um atendimento mais digno enquanto ele existisse.
Paralelamente foram expedidas algumas portarias municipais (n 041/93 de 30-
11-93 e n 002/96 de 5-1-96) no intuito de resguardar o trabalho dos supervisores e
controlar as internaes, que se tornavam um negcio lucrativo para os hospitais.
Porque, nessa poca, o encaminhamento para internao nos hospitais privados
conveniados com o SUS era feito pelo HGV, com base em acordo verbal entre a
Secretaria Estadual de Sade/ MG (SES/MG) e os hospitais privados. A portaria da
SMSA/BH, n 041/93, proibia as internaes diretas na porta dos hospitais privados,
transferindo a emisso do laudo para internao (AIH) para o HGV, IRS e CERSAM-
Barreiro,
36
sob a administrao da prefeitura, pois, at ento, o HGV centralizava o
controle das vagas oferecidas pelos outros hospitais e isso implicava de acordo com
Abou-Yd (2001), uma srie de atos inescrupulosos, como venda de AIH.
Em 1994, o Frum Mineiro de Sade Mental (FMSM) assumiu sua existncia
jurdica, configurando-se como entidade da sociedade civil, autnoma em relao ao
Estado, articulando usurios, familiares e trabalhadores da Sade Mental na luta pela
extino da lgica manicomial. Exerce variadas atividades, desde denncias, projetos
em parceria com as universidades, conduo de cursos profissionalizantes, promoo de
eventos, seminrios, etc.
37

Em um documento apresentado pelos trabalhadores de sade mental, na ESMIG
(Escola de Sade de Minas Gerais), em 10-12-96, o resultado do trabalho dos
supervisores resultou em um estudo dos bitos ocorridos na Clnica Serra Verde em
1995. Verificou-se em relao a 1994 o aumento de 100% do nmero de bitos.
Denncias foram encaminhadas ao CRM/MG, ao Ministrio Pblico e Auditoria do
Estado, exigindo a mudana da assistncia oferecida pela clnica, com srias
repercusses nos outros hospitais. Em 1996, a vez das clnicas Pinel e Nossa Sra. de
Lourdes sofrerem processo administrativo pela SMSA/BH, aps advertncias feitas a
respeito do tratamento dado a seus pacientes.

36
Atualmente essa funo no mais exercida pelo servio.

37
Ver: LOBOSQUE: 2001,162.
106
Em 1995, a Assemblia Legislativa Mineira aprovou a lei 11.802/95, a chamada
Lei Carlo, estabelecendo os princpios legais da reforma de assistncia psiquitrica em
Minas. A lei prope a implantao de aes e servios de sade mental substitutivos
aos hospitais psiquitricos e a extino progressiva destes; regulamenta as internaes,
especialmente as involuntrias. Assim, o sancionamento dessa lei veio oficializar um
pacto social com a Reforma, legitimando o que j vinha sendo articulado e
desenvolvido. Com ela, vrios benefcios foram alcanados: a recolocao de recursos
antes destinados ao manicmio para a implantao de servios substitutivos; a
humanizao da assistncia e o reconhecimento da cidadania do louco, e a possibilidade
do lao social, ensinando-nos a conviver com a diferena. Apoiada por diversos setores
do tecido social, a lei contou com a adeso de usurios e familiares, trabalhadores de
sade mental, psiquiatras e diversas entidades. Naturalmente, no podia deixar de
incomodar aos grandes proprietrios dos manicmios, seus lobistas e alguns de seus
trabalhadores, j que o total dos pacientes manicomiais se encontrava institucionalizado
pelo sistema e dependia da sua existncia para sobreviver. Antes de a lei entrar em
vigor, e ainda durante sua discusso na Assemblia Legislativa, foi apresentado o
Projeto de Lei 576/95, que visava resguardar o modelo manicomial de acordo com o
interesse das corporaes, pedindo a revogao da lei anterior. Porm, esse episdio
no foi adiante.
Foi nesse ano, tambm, que o segundo CERSAM foi implantado na rede, o
CERSAM Noroeste, juntamente com um centro de convivncia e o Centro Regional da
Infncia a Adolescncia (CRIA). Esse distrito abarcava dentre as regies o maior
nmero populacional do municpio. No ano de 1996, so inaugurados mais dois
CERSAMs, o CERSAM Leste (situado estrategicamente na regio do Instituto Raul
Soares, atendendo a grande demanda da regio) e o CERSAM Pampulha (cobrindo mais
duas regies alm da sua: Norte e Venda Nova).
Paralelamente, outra portaria da SMSA/BH, de n 002/96, a que nos referimos
anteriormente, foi criada, proibindo a internao em hospitais psiquitricos com mais de
250 leitos (esses hospitais de crnicos possuam qunatidade de leitos superior a 500),
pois havia grande nmero de pacientes ditos crnicos das clnicas Pinel e Psicominas
sendo transferidos para os hospitais de longa permanncia (Clnica Serra Verde e Nossa
Sra. de Lourdes), onde permaneciam sem perspectiva de alta. Desde ento, no se
internavam mais pacientes nesses hospitais; manteve-se a renovao das AIHs dos que
j estavam internados, porm, quando havia bito ou alta, o leito deveria ser fechado.
107
Em 2000, um novo projeto se elaborou, somando-se ao anterior. Antes mesmo
do Programa de Volta para Casa lanado recentemente pelo governo federal
38
,
aprovou-se a portaria SMS/BH n 054/2000, que dispunha sobre a adoo do Programa
de Desospitalizao Psiquitrica (PDP). Esse programa tem como objetivo atender
pacientes psicticos crnicos internados h mais de um ano e com alta hospitalar nos
hospitais psiquitricos pblicos (HGV e IRS) e particulares conveniados com o SUS
(Clnica Pinel, Instituto Psicominas, Clnica Nossa Sra. de Lourdes e Clnica Serra
Verde). O programa destinado aos 683 pacientes com possibilidade de alta hospitalar e
que esto nos hospitais por problemas sociais como falta de moradia e sustento ou
abandonados pelas famlias.
O projeto visava a acolh-lhos em seu retorno ao convvio social, por meio de
suporte financeiro e teraputico. Para isso o Programa conta com a construo dos
Servios Residenciais Teraputicos, que consistem numa residncia temporria,
objetivando
a recuperao da autonomia, das relaes sociais, da
participao nas decises, da cooperao no trabalho, do
estmulo para perceber e pensar a prpria condio, para que
tenham a oportunidade de retorno para a famlia, ou outras
alternativas como: morar sozinho, em repblica, em penso
assistida, em lugar de sua escolha.
39


Outro ponto do projeto foi a bolsa-desospitalizao, que concedia a cada ex-
interno recursos financeiros com base no valor correspondente ao custo da AIH, a partir
de trs modalidades:

1
o
. bolsa-desospitalizao, equivalente a 10%, ao ex-interno acolhido em Servio
Residencial Teraputico mantido pelo Municpio;

2
o
. bolsa-desospitalizao, equivalente a 60%, ao ex-interno acolhido em Servio
Residencial Teraputico, mantido pelo setor privado, como organizaes no
governamentais (ONGs);


38
Lei n 10.708, de 31.07.2003.
Programa de Desospitalizao Psiquitrica, institudo pela portaria SMSA/BH-SUS, n 004/2000.
108
3
o
. bolsa-desospitalizao, equivalente a 30%, destinada s famlias de origem ou
substitutas, para acolhimento do ex-interno, at que o mesmo possa gerenci-la.

Para atender ao PDP, foi feito, no ano de 2000, um levantamento dos dados
desses 683 pacientes crnicos, internados nos hospitais psiquitricos da rede pblica e
particular de Belo Horizonte, levantamento do qual participei como estagiria do
primeiro grupo de acompanhantes teraputicos da rede pblica de sade mental em
convnio com a Universidade. Esse levantamento teve como objetivo principal
conhecer a situao atual desses pacientes e verificar qual a melhor indicao para sua
desospitalizao, moradia e projeto teraputico proposto para esse primeiro momento. O
redirecionamento e o repasse desse financiamento oferecido pelo PDP, procura
viabilizar gastos com moradia, alimentao, vesturio e transporte do usurio,
possibilitando o tratamento fora do hospital e o resgate de sua autonomia.
De acordo com as diretrizes do projeto do municpio de Belo Horizonte,
propunha-se a implementao de uma rede diversificada de servios, tais como:
CERSAM, Centro de Convivncia, Penso Protegida, urgncias descentralizadas e
leitos psiquitricos em hospital geral, respeitando a demanda de cada distrito e critrios
epidemiolgicos. (BELO HORIZONTE: 1992). Os CERSAMs, desempenham papel
importante e de referncia dentro da rede de sade mental, dependendo de uma boa
articulao com os elementos dessa rede e do seu territrio. Atualmente, existem sete
CERSAMs na rede, localizados e nomeados de acordo com as regies que atendem; so
eles: Barreiro, Noroeste, Leste, Pampulha, Venda Nova, Nordeste e Oeste. H tambm 7
residncias teraputicas, 7 centros de convivncia, 61 centros de sade que contam com
equipes de sade mental, alm de uma parceria que se tem efetivado recentemente com
o Programa de Sade Famlia (PSF ou BH-Vida), como mostra a figura da pgina
seguinte.






109













































110
CAPTULO 7

ANLISE DOS RESULTADOS

OS CERSAMS E A NOO DE SUBSTITUTIVO A PARTIR DA PRODUO
DE SENTIDOS NO COTIDIANO

Neste captulo, apresento a proposta do Centro de Referncia em Sade Mental
(CERSAM), dispositivo nuclear para o novo modelo de sade mental do municpio de
Belo Horizonte. O CERSAM nasceu com a proposta de ser um servio substitutivo, a
exemplo do trabalho de Santos e Trieste, que constituram alimento para o imaginrio
de um coletivo. (PROJETO CERSAM 24 horas: S. D). Demonstrando a possibilidade
concreta de se efetivar uma poltica de sade mental substitutiva anterior. O
conhecimento dos NAPS pelos trabalhadores de Sade Mental de Belo Horizonte e o
contato de muitos deles com Basaglia no III Congresso Mineiro de Psiquiatria, serviu
como fonte de inspirao na construo da experincia dos CERSAMs.
A genealogia do CERSAM determina seu posicionamento em relao noo
de servio substitutivo, identificado nas constantes descries utilizadas por Lobosque
(2003) para definir o servio; em um primeiro momento, prefere cham-los de NAPS
mineira, pelo seu carter inovador, para posteriormente se constituirem em
CERSAMs. Para a autora, os servios substitutivos so chamados de NAPS (Ncleos
de Ateno Psicossocial) em vrias cidades, como Santos; e em Belo Horizonte,
chamados de CERSAMs (Centro de Referncia em Sade Mental).
(LOBOSQUE:1998:50).

7.1 Caracterizao do CERSAM

Com a populao de 2.200.000 habitantes, o municpio de BH dividido em 9
distritos sanitrios e tem uma rede de sade mental que se compe de sete CERSAMs,
nomeados de acordo com a regio de origem (Barreiro, Noroeste, Leste, Pampulha,
Nordeste, Venda Nova e Oeste). Cinco deles funcionam 12 horas por dia, das 7 s 19 h,
todos os dias da semana, inclusive feriados. E existem, atualmente, dois que funcionam
24 horas, possuindo 6 leitos cada um, com o total de 12, para atender s necessidades de
pernoite dos outros cinco CERSAMs da cidade de Belo Horizonte e dos seus usurios
111
da regio. A inteno que todos venham a funcionar 24 h, com hospitalidade noturna,
de acordo com a proposta original, o que est sendo discutido freqentemente entre a
coordenao de SM e trabalhadores. Pois, como pude observar em campo, a questo da
hospitalidade noturna tem sido alvo freqente de desgaste entre os trabalhadores que se
ocupam de conseguir vagas em outros CERSAMs, fazendo parcerias inclusive com
hospitais psiquitricos, e dos prprios usurios, que se queixam e que tm a conduo
de seu tratamento prejudicada.
Diferentemente dos NAPS e servios triestinos que atendem demanda de toda
a populao e no selecionam a clientela, os CERSAMs tm como prioridade atender s
urgncias e acompanhar crises de pacientes adultos, selecionando como sua clientela
prioritria os psicticos, os neurticos graves e os egressos de internaes hospitalares.
Para Lobosque (1997:29)

no se trata de funcionar como um pequeno centro de
excelncia, atendendo a uma dzia de belos casos clnicos e fechando a
porta para o grosso da demanda quando toda a equipe estiver de agenda
cheia; a proposta que o servio d conta de haver-se com os distrbios
psquicos graves da regio que referencia.

O que para a autora os coloca de acordo com a proposta dos triestinos, no que se
refere tomada de responsabilidade. Para tanto, os CERSAMs contam com o que
chamam de uma rede substitutiva bem estruturada, acolhendo qualquer pessoa que
chega ao servio. Caso o usurio no seja indicado para inscrio, ele encaminhado
para os outros dispositivos da rede, como unidades de sade e Programa de Sade da
Famlia
40
, para tratamento ambulatorial, ou para os centros de convivncia (voltados
para a ressocializao).
O projeto do primeiro CERSAM (Barreiro), escrito em junho de 1992,
apresenta, segundo Soalheiro (1997), dois eixos que orientam sua prtica: um clnico e
um poltico. De um lado, colocam-se em questo os paradigmas institucionais que
norteiam a psiquiatria, propondo como aspecto poltico o resgate da cidadania; e de
outro, uma nova abordagem do usurio, que, de objeto da psiquiatria, emerge como
sujeito. De acordo com Soalheiro (1997:61), o eixo poltico foi se constituindo na sua
experincia enquanto gerente do CERSAM Barreiro, a partir da reinsero dos usurios

40
Em Belo Horizonte o Programa de Sade da Famlia nomeado de BH-Vida.
112
na comunidade local e por intermdio de parcerias que foram se estabelecendo com
outras unidades de sade, conselhos de sade, associaes, entidades locais, escolas,
centros de formao (estgios acadmicos e residncia em psiquiatria), a associao
dos usurios dos servios de sade mental e o Movimento da Luta Antimanicomial.
Isto permitiu abrir um espao social para a loucura e inspirar vrios projetos, tais como:
o projeto de teatro Pirao Cultural em parceria com a Secretaria Municipal de Cultura,
o jornal O Loucutor, exposies, festas e tantas outras atividades que permitiram a essas
pessoas outro lugar que no fosse o da excluso e da negao de sua subjetividade.
Nesse sentido, a autora entende que a proposta de juno entre o eixo clnico e poltico
na construo do CERSAM permite a emergncia de possibilidades e tenses
permanentes, motor do projeto no qual trabalham. Segundo Soalheiro (1997:30), isso
nos d a dimenso de que a nossa prtica constitui uma estrutura que vai muito alm
de uma unidade especializada dentro de um sistema de sade.
Por se tratar de um Centro de Referncia para urgncias psiquitricas, a noo de
referncia para Soalheiro (1997) um conceito catalisador dos CERSAMs, o que, por
um lado, lhe permite se estruturar como referncia para a rede de seu territrio,
possuindo tcnicos que constituem referncia para os usurios do servio; e por outro,
por trazer uma dimenso de processo a ser construdo, de viabilizao de laos que se
estabelecem ou no entre as pessoas envolvidas no tratamento. A articulao desses
eixos que orientam a prtica do CERSAM, na concepo de Lobosque (1998), inscreve
o portador de sofrimento mental, mesmo em crise aguda, em uma posio sempre
passvel de engajar-se por consentimento prprio no tratamento oferecido pelo servio,
o que para a autora implica um processo ativo de trabalho por parte do usurio a convite
dos tcnicos, tendo como condio prvia do trabalho clnico a questo da cidadania;
esse sujeito reconhecido como cidado com direito a um bom tratamento, como
qualquer outro.
Assim, em funo de seu projeto, os CERSAMs constituem, para sua populao,
uma referncia de tratamento em resposta crise aguda, que normalmente termina por
ser a porta de entrada para o manicmio. Isto pressupe uma equipe multidisciplinar,
formada por psiquiatras, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, psiclogos, terapeutas
ocupacionais e assistentes sociais. Os critrios de atendimento seguem as seguintes
diretrizes: acolhimento do usurio de forma individualizada e condizente com sua
demanda, elaborao de um projeto teraputico tambm personalizado e articulao
com outros servios da rede.
113
Sua organizao se d atravs dos plantes de acolhimento, onde os CERSAMs
atendem qualquer pessoa que procura os servios, inscrevendo-a conforme a
necessidade e o caso, ou encaminhando-a a outros servios da rede de sade mental.
Geralmente, os plantes funcionam com dois tcnicos de nvel superior por turno,
podendo ou no ser psiquiatras, embora sempre haja um psiquiatra na retaguarda. Os
acolhimentos atendidos so anotados e passados no revezamento do planto, o que se
realiza duas vezes ao dia, conforme observao em campo.
Compete equipe dedicao e habilidade para as variadas atividades que
chamada a desempenhar: recepo de casos novos, acompanhamento psicoterpico
individual, medicao, atendimento e orientao aos familiares, visitas domiciliares,
oficinas, atividades em conjunto dos usurios (passeios, idas ao cinema, algo que
estimule suas organizaes no espao social, poltico e cultural), dilogo com as
instncias comunitrias e busca do favorecimento da criao de associaes de usurios
e familiares que participem da construo do trabalho. Para Lobosque (2001) um dos
traos comuns a todos os servios substitutivos, incluindo os CERSAMs, que o
psiquiatra no ocupa a o lugar central: ele se encontra no na posio de causa desses
servios, e sim de efeito.

Representa um dos efeitos de toda uma transformao no pensamento
da loucura, que vai desde a concepo propriamente clnica dos distrbios
psquicos, at o investimento na presena e participao de seus portadores no
espao social passando, naturalmente, por um movimento maior de
reconstruo do trabalho, da economia, da poltica, do direito, no seio da
sociedade em que vivemos. (LOBOSQUE: 2001, 86).

Aps esta breve caracterizao dos CERSAMs, investigaremos os sentidos
produzidos pelos gestores do municpio e gerentes dos CERSAMs sobre a noo de
substitutivo, objeto dessa pesquisa, mediante anlise dos resultados das entrevistas e
do trabalho realizado em campo. Iniciaremos com o projeto de sade mental, uma vez
que a relao que os trabalhadores estabelecem com ele um elemento importante no
desenvolvimento e orientao de suas prticas substitutivas. Posteriormente,
abordaremos outros temas que conferem o sentido de servio substitutivo ao manicmio
pelos trabalhadores, tais como a prpria noo de substitutivo, de clnica e seus
princpios.
114

7.2 - O projeto de sade mental

Elaborado em 1992, o projeto Uma Proposta de Programa para a Sade
Mental/SMSA/BH, foi encaminhado Secretaria Municipal de Sade e ao prefeito.
Nesse projeto, os trabalhadores salientavam a importncia da efetivao de propostas
relativas sade mental, rompendo com a tradio asilar e propondo uma nova
organizao da rede de sade mental com servios substitutivos pblicos, abertos,
regionalizados e com uma articulao a outros dispositivos que possibilitasse o
atendimento de seus usurios em diferentes momentos.
Entendido como um projeto antimanicomial, o projeto de sade mental do
municpio foi elaborado como um discurso que sustenta e orienta as prticas de todos os
trabalhadores de sade mental da rede de BH, incluindo os do CERSAM. Nessa
perspectiva, o projeto tornou-se um instrumento de luta para a consolidao da Reforma
no municpio. O documento original (BELO HORIZONTE: SMSM, 1992) explicita os
seguintes princpios:
o resgate da cidadania, orientado por um trabalho clnico e prtico que
leve em conta a subjetividade do portador de sofrimento mental,
a transformao da lgica assistencial, devendo o hospital ser substitudo
gradativamente por outras alternativas, reordenando e implantando novos
dispositivos diversificados dentro de uma rede que visa extino do
hospital psiquitrico,
a interlocuo com movimentos sociais organizados, capacitao e
treinamento contnuo dos profissionais, seminrios de avaliao
permanente dos servios e uma interveno na cultura, promovendo o
convvio do louco e da cidade.

Penido (2002), em sua pesquisa com trabalhadores dos CERSAMs, observa que
a maioria se refere a esse projeto no enquanto texto escrito, visto que foi se
desdobrando em vrios outros documentos posteriores, mas enquanto uma espcie de
filosofia de trabalho marcada pelo discurso antimanicomial, o que pode ser tambm
confirmado pelos discursos abaixo, colhidos nas entrevistas realizadas por ns:


115
(...) a gente preserva todos os princpios, que eu considero que
sustentam o projeto de sade mental como projeto antimanicomial. (G1)

um projeto que est sempre em construo. (...) Tem um princpio
muito claro que a desinstitucionalizao da loucura e o cuidado com o
paciente fora do hospital psiquitrico. (G5)

Mesmo indicando o carter de inacabadas daquelas instituies, os entrevistados
articulam sua existncia a uma construo que foi feita coletivamente, e consideram
que atualmente sua sustentao fruto dos trabalhadores que se unem pelo discurso que
lhes propicia uma identidade comum em torno dele. Entretanto, percebem a apropriao
do entendimento do projeto como algo pessoal, imprimindo crticas atuais, apontando
algumas questes que devem ser priorizadas, identificadas na experincia dos
CERSAMs e confirmadas pela necessidade de avanos, principalmente no que diz
respeito ao trabalhador e parceria com a famlia no tratamento, como recurso pouco
trabalhado nos servios, de modo geral.

Cada servio tomou esse projeto para si a seu modo. (...), mas uma equipe
que busca o tempo todo uma coerncia na nossa prtica com esse projeto,
criticando esse projeto tambm.(G2)

(...) Hoje em dia a gente tem conversado que esse projeto ele tem que avanar
em alguns pontos. E a gente seleciona como uma das prioridades o trabalho em
famlia. (G1)

O projeto esquece de um segmento que o trabalhador. Se no valorizar, se
no cuidar do trabalhador, no h projeto que resista. Porque muito pesado
esse confronto permanente com a crise. (G2)

Identificados como instrumento de luta contra o manicmio, os gerentes muitas
vezes associam o trabalho do CERSAM como a principal referncia para fazer frente a
essa inteno. Entretanto, apontada com freqncia a existncia de um paradoxo entre
discurso e ao, sinalizada pelo uso do hospital psiquitrico como recurso para pernoite.

116
Eu acho que a alma do projeto acabar com os manicmios. E hoje em dia a
gente utiliza o hospital psiquitrico. (...) Muitas vezes a gente utiliza o pernoite
no hospital psiquitrico. (G7)

O conhecimento do projeto algo que, ao mesmo tempo, no se mostra definido
na fala de algum entrevistado, assim como a noo de substitutivo que parece surgir em
relao a ele, associando freqentemente seu uso a uma simples substituio do hospital
psiquitrico. A falta de conhecimento do projeto e do entendimento de seu significado
so referidos, pelo ex-coordenador do municpio, como o motivo de falta de clareza dos
gestores e trabalhadores em relao s suas prticas cotidianas, o que acarretaria
comprometimento dos servios substitutivos, principalmente dos CERSAMs.

Agora, quando o gestor no tem claro o projeto de sade mental, o
trabalhador tambm perde a clareza. A eles ficam lotados, vendo usurios
chegando e os trabalhadores sem muito dar conta de operar na lgica que a
lgica do CERSAM. (C2)

Somada a importncia dada ao projeto de Sade Mental da SMSA/BH pelos
trabalhadores, em 1996 sua relevncia foi reforada pelo Prmio Gesto Pblica e
Cidadania, que recebeu da Fundao Getlio Vargas e da Fundao Ford, obtendo
tambm o reconhecimento do trabalho desenvolvido a partir dele pelo Departamento de
Sade Mental de Trieste-Itlia e do Centro de Estudos Regionais de Sade Mental.
(ANAYA: 2001).

7.3 A definio do CERSAM e concepo de substitutivo pelos gestores de sade
mental de BH e os gerentes dos CERSAMs

Os CERSAMs so entendidos como servios substitutivos do hospital
psiquitrico, abertos, sendo referncia para crise em uma rede de dispositivos tambm
substitutivos, qual devem estar bem articulados. A noo de rede substitutiva forte
na concepo dos CERSAMS, que se configuram como tais justamente porque fazem
parte dela. Na compreenso de um dos ex-gestores isso pode ser percebido:

(...) O CERSAM um dos servios substitutivos possveis, ele faz parte
de uma rede de servios substitutivos. (C2)
117

Considerados por Lobosque (2003) a menina dos olhos do projeto de sade
mental, o CERSAM, diferentemente do modelo triestino e santista, no se caracteriza
como um servio forte, mas como lugar de passagem com atendimento voltado para
urgncias psiquitricas. A sua articulao na rede imprescindvel para que no se torne
um servio com atendimentos fragmentados, garantindo assim a integralidade da
assistncia ao usurio de sade mental. Nesse sentido, para (C1),

o CERSAM vem atrelado a toda uma crtica, que ns fazemos a
essa concepo hierarquizada de ateno. Esse esquema de primrio,
tercirio e secundrio. Tirando um vis clnico, ele vem em cima dessa
crtica. O tercirio ns no queremos, que o hospital psiquitrico. O
primrio, nessa concepo no d conta de resolver casos mais graves.
(...) Ento o CERSAM rompe com essa estrutura hierarquizada,
primria, terciria, secundria.

A no considerao por Lobosque & Abou-Yd (1997:252) dos CERSAMs como
servios intermedirios ou secundrios, mas substitutivos ao hospital psiquitrico,
sem complement-los, marca uma postura radical na concepo desse servio, que se
constitui enquanto tal pelas aes e articulaes territorializadas que deve
desempenhar. Neste ponto, alis, essencial, esto inteiramente de acordo com
Santos e Trieste. Pois para (C2)

(...) os CERSAMs so inspirados claramente nos NAPS de Santos e nos
servios de Trieste. Ento eles vm dessa genealogia. So servios abertos. (...)
A nossa lgica foi sempre ter o CERSAM como estrutura de maior
complexidade, dispensando o recurso do hospital psiquitrico, articulado a
outros equipamentos igualmente importantes.

Orientados por um eixo clnico e um poltico que devem estar articulados, os
CERSAMs caminharam operando rupturas nessas discusses, dando clnica um
outro lugar distinto da tradicional e poltica o lugar de agenciadora na conduo
dessa clnica, articulando-se numa constante tenso entre sujeito e cidado. O que no
entender de (C1), o que faz do CERSAM

118
(...) um espao complexificado. (...) privilegiado nesse sentido de
recursos humanos e materiais. um espao onde sujeito e cidado, apesar de
alguns momentos, alguns profissionais, algumas ditas disciplinas colocam em
oposio sujeito e cidado. Na verdade no pode ser isso. Se for isso ou um ou
outro est ferrado. Ou o sujeito ou cidado vem sofrer com isso. Na verdade o
grande espao dessa articulao.

Operando ao longo de sua constituio algumas rupturas em relao ao modelo
asilar, enfrenta atualmente alguns impasses e desafios que comprometem sua proposta
substitutiva. O nmero insuficiente de servios e profissionais que fazem frente s
urgncias psiquitricas, junto ao fato de a maioria no oferecer hospitalidade noturna,
apontado por alguns profissionais como um desses desafios que o impedem de
prescindir do hospital psiquitrico como recurso complementar. Nesse sentido, alguns
gerentes o compreendem como servio em processo de se tornar substitutivo, outros
como alternativo e outros ainda como de fato substitutivo:

Eu acho muita pretenso dizer que somos um servio substitutivo. Eu
acho que ns temos muito que avanar ainda nesse sentido. Mas a nossa
perspectiva essa. (G2)

O CERSAM um servio substitutivo. (G3)

Para mim, o CERSAM cumpre a misso dele de ser um servio
substitutivo aos hospitais psiquitricos. A gente tem funcionamento integral, 24
horas. Quando necessrio o paciente permanecer no CERSAM, ele
permanece. (...) (G4)

Olha, o CERSAM atualmente, eu ainda no o vejo como um servio
substitutivo na maneira como ele est. Eu acho que a gente ainda tem que
melhorar muito para ele substituir o hospital psiquitrico. (G6)

(...) o trabalho dele de um servio substitutivo, se pretende ser
substitutivo. Acho que a gente no pode falar ainda que ele , porque existe o
hospital e a gente ainda utiliza o hospital. (G7)

119
Atualmente, eu acho que ele alternativo. Eu no vejo como
substitutivo ainda no. Mas eu acho que tudo indica que tende a ser. (G6)

Observa-se que a maioria dos trabalhadores atribui ao CERSAM um carter
substitutivo. Mesmo os que o consideram atualmente alternativo, no retiram sua
pretenso e objetivo de que se torne substitutivo de fato, tendo a noo de substitutivo
como elemento orientador de suas prticas.

Penso que, hoje, a gente est meio como alternativo. Mas que esse
alternativo no diminui o nosso trabalho. Penso que esse alternativo para a
gente conquistar o status de substitutivo. (...) Por que eu falo que hoje eles so
alternativos? Porque a gente ainda precisa deles (hospital psiquitrico). A gente
precisa de recursos que hoje a gente no tem aqui. Isso nos faz ter que avanar
mais. Mas eu no acho que isso seja um problema. Eu acho que isso est no
percurso do projeto. (G1)

Sempre em referncia ao hospital psiquitrico, a maioria dos entrevistados
trabalha com a noo de substitutivo, em relao existncia do hospital; e com a
noo de alternativo, em referncia necessidade de ainda se fazer uso do hospital
como recurso para internao (pernoite).

Eu o penso como um servio substitutivo ao modelo hospitalar em todos
os sentidos. Existindo CERSAMs, se a gente tiver um nmero suficiente para
atender populao, a gente no precisaria de hospital psiquitrico. Na minha
opinio, um servio que substitui a estrutura manicomial. A gente no precisa
do manicmio se tivermos CERSAMs. Desde que a gente tenha uma estrutura de
funcionamento adequada, com nmero suficiente de unidades na cidade. (C3)

A idia de supresso da estrutura manicomial aparece sempre como um dos
principais objetivos do CERSAM. Como se o substitutivo se realizasse por uma troca
de hospital por CERSAM, na fala de alguns trabalhadores. Outros j compreendem
essa noo como algo alm da prpria estrutura do hospital.

120
Para mim, um servio substitutivo. um servio que substitui o hospital
psiquitrico. para ser isso. (C1)

Buscando maior compreenso em relao ao uso do termo substitutivo, foi
questionado aos trabalhadores o entendimento do termo que estavam utilizando para
definir os CERSAMs. Podemos observar que, pelo sentido atribudo ao termo
substitutivo, abre-se um amplo espao de discusso. Nesse sentido, que transcende a
instituio hospitalar, abre-se outra lgica, que inclui a transformao da viso da
sociedade e do tcnico de sade mental sobre a loucura, o reconhecimento de sua
condio de cidadania e sua insero nos espaos coletivos. Isso pode ser observado nos
trechos abaixo, em que os trabalhadores procuram definir o que entendem por
substitutivo:

(...) So aqueles que no s pretendem tratar sem internar no hospital,
como pretendem tratar de uma outra maneira, com uma outra lgica. Com uma
lgica de cidadania, de escuta, de singularizao, de participao social.
Coisas que esto totalmente ausentes de uma lgica manicomial, digamos.
(C2)

Ns estamos trabalhando com o paciente no s tratando da crise dele,
mas tambm fazendo esse papel de ajudar na reintegrao social dele. (G4)

(...) No s no sentido da criao de novos dispositivos. Acho que
no sentido da gente trabalhar a idia que as pessoas tem do portador de
sofrimento mental. A forma como os profissionais lidam com essas pessoas que
tem esse sofrimento. A questo : no um dispositivo. A questo : a gente
trabalha na lgica substitutiva. (G2)

(...) tirar uma coisa e colocar outra. No sentido que seja substituda
viso, o jeito, a forma que a sade lida com o portador de sofrimento mental.
Colocar outra coisa nesse lugar que considera o doido como algum que no
mais. (G2)

(...) ele vai substituir tambm a forma de trabalhar. (G3)

121
da internao mesmo. (G4)

Substitutivo substituir mesmo. a gente dar conta de atender o
paciente em sua integralidade. Dar conta de atend-lo na sua crise durante o
dia, dar conta de atend-lo durante a noite na sua crise. E dar outra forma de
atendimento que no seja s a medicalizante. A gente tem que aprimorar mais
essa questo da reinsero dele na comunidade. Eu acho que ela muito
incipiente ainda. (G6)

O termo substitutivo parece apontar para um processo em construo, onde o
CERSAM desempenha funo referente crise. O entendimento dessa noo de crise
por parte dos trabalhadores e o tipo de resposta destinada a ela se tornam
imprescindveis para o objetivo do CERSAM, enquanto substitutivo, clientela do
hospital psiquitrico. Onde a clnica, que faz parte das aes do CERSAM, assume
lugar privilegiado em relao a essa questo, tornando-se um elemento desafiador, ao
buscar uma ruptura com a clnica tradicional e ao mesmo tempo uma armadilha e
obstculo inveno de outra clnica que inclua outros fazeres diferentes dos domnios
da tcnica, mas que inclua tambm a insero social, o territrio, e o corpo-a-corpo.

7.3 O lugar da clnica na organizao do CERSAM

Articulada ao projeto antimanicomial, a clnica no CERSAM tem assumido um
espao privilegiado, considerando principalmente sua funo de atendimento s
urgncias. Entretanto, para Lobosque (2003) necessrio politizar esse espao da
clnica, devendo ela tornar-se elemento de luta pela transformao de nossas relaes
com a loucura. Nessa perspectiva, a autora prope como estratgia retirar a clnica de
sade mental de sua tradicional funo de controle social, feita em nome de ditames
tcnicos e cientficos, para coloc-la a trabalho pela autonomia e independncia das
pessoas. (LOBOSQUE:2003,11).
Em seu livro Princpios para uma Clnica Antimanicomial, Lobosque (1997)
sustenta que a prtica clnica dever operar no sentido contrrio ao da excluso, em que
no ocupe lugar central, e tenha uma disciplina especfica que a oriente ou que vise a se
constituir em um eixo orientador de aes e estratgias nos servios; uma vez que a
ordem dessas aes e estratgias deve ser diversificada, levando interveno no mbito
da cultura, da poltica, do direito, das legislaes e do trabalho.
122

Uma clnica que deve romper com o olhar que o hospital psiquitrico
determina, deve romper com este enquadramento manicomial que determina
certa relao ao saber. Como pode a razo aproximar-se da loucura, no sob a
forma de interrogao, mas de interpelao? (LOBOSQUE: 1997:30).

A clnica da Psicanlise desempenha um papel peculiar no percurso mineiro de
luta antimanicomial. Para Abou-Yd e Lobosque (1997:249), sem a referncia da
Psicanlise as prticas de pensamento e trabalho no CERSAM no seriam o que so.
Porm, aqui, a Psicanlise, para Lobosque (2001:113), no convocada na qualidade de
referencial terico para as aes do servio, o que vem ocorrendo com muita freqncia
em alguns CERSAMs, mas convocada como inspirao para articular subjetividade,
cidadania e loucura.

O que podemos verificar a partir da fala de (C1):

Ns temos uma questo com a Psicanlise aqui em Minas Gerais. A
Psicanlise foi absorvida pela luta antimanicomial. No como contraposio,
mas como um grande aliado, com princpios.

E na fala de (C2):

Eu acho uma coisa importante na apresentao dos CERSAMs, que
eles nunca se arvoraram ou se apresentaram como servios psicanalticos, ou
como servios de inspirao psicanaltica. Eles sempre surgiram como sendo
servios que apresentam uma interlocuo com a Psicanlise. desse lugar que
a Psicanlise interessa. (...) eu acho que houve problemas e eu acho que ainda
h, quando se quer retirar a Psicanlise desse lugar de parceira, de
interlocutora. E se quer colocar a Psicanlise enquanto fundamento. (...) o tipo
de questes que o CERSAM coloca, trazem problemas e vicissitudes que a
Psicanlise sozinha no d conta de responder. E s a Psicanlise em
interlocuo com outras teorias, com outras referncias de textos polticos,
sociais, de sade pblica, que nos do sustentao.

123
Nesse sentido, muitos trabalhadores creditam Psicanlise algumas
contribuies marcantes para a clnica desenvolvida nos CERSAMs, principalmente no
que diz respeito concepo de sujeito.

(...) a concepo de sujeito, no um cidado puro e simples. a
questo do sujeito, a questo sem dvida nenhuma do inconsciente. (...) Essa
questo do caso a caso. (C1)

A partir dessa perspectiva, Abou-Yd e Lobosque (1997:249) defendem uma
poltica que respeita a clnica, resguardando sua autonomia e direitos, sem, no entanto,
reduzir-se clnica, apontando que os espaos desta so mltiplos e impem a todo
momento a necessidade de repensar e refazer seus fundamentos.
Entretanto, na oportunidade que tive de observar dois CERSAMs, pude notar
grande diferena na forma de trabalho de um e de outro, principalmente pela prioridade
que a clnica da Psicanlise assume no mais antigo, compelindo os tcnicos a restringir
seu tempo ao consultrio ou sala de planto. No mais recente, onde a clnica
heterognea e no demarca espaos e intervenes to tcnicas, cabe mais espao para a
inveno. Neste, os profissionais participam das oficinas, das reunies de famlia,
reunies de usurios e circulam pelo servio, o que parece ter ocorrido por ocasio da
implantao dos CERSAMs e que, com o tempo, foi se perdendo, deslocando a
atividade daqueles profissionais para o consultrio.
A organizao dos CERSAMs como servios substitutivos, de atendimento a
crises e urgncias psiquitricas, implica certo posicionamente quanto ao tipo de crise e
urgncia a que o servio se refere, uma vez que essas concepes interferem na
constituio da clnica.
Para (G1):
a urgncia e a crise aqui, a urgncia crise do sujeito. o sujeito que
vai dizer para a gente de qual urgncia essa e qual crise essa que vem
acontecendo. Porque quem vai nomear vai ser esse sujeito. Ento, ao planto
cabe essa escuta para poder ver que urgncia essa que est ali em jogo.

124
No essa crise da concepo clnica, mas uma crise que a gente
poderia chamar de ruptura dos laos sociais e familiares. Isso para mim
tambm entendido como crise. (C1)

Entretanto, pode-se observar, na prtica, a articulao de recursos como
conhecimentos da psicopatologia, do diagnstico estrutural lacaniano e DSM para
definir essas concepes.

A grande maioria do pessoal aqui trabalha seguindo a Psicanlise. (...)
Ento, trabalham em cima do que o sujeito traz. Em cima do que ele est
apresentando na hora. Pode ser sintomas clssicos, delrio, alucinao, ou
ento, depende da escuta que ele faz. (G4)

Podemos supor que pelo fato de os CERSAMs serem considerados servios para
atendimento de crise e urgncia, trabalham essas noes no nvel simblico, a partir de
um projeto antimanicomial, porm operam na prtica a partir de um eixo clnico
tradicional, o que pode levar-nos a pensar que a articulao de disciplinas como a
psiquiatria e a psicanlise invocam a clnica qual soluo em si, naturalizando os
atendimentos clnicos tradicionais como atividades privilegiadas de alguns servios.

E a eu at fao uma crtica aos psicanalistas, que eu acho que eles
sabem muito da clnica, mas sabem pouco do social. Acho que eles sabem pouco
do coletivo.(G1)

Eu acho que aqui em Belo Horizonte, a gente ainda trabalha muito com
a Psicanlise, sabe? A gente fica muito dentro do consultrio ainda. Eu acho
que o CERSAM deveria fazer uma outra abordagem junto da Psicanlise. (G6)

Entretanto, a crtica sobre essa clnica que vem se configurando nos CERSAMs,
tem sido alvo de desconstrues por parte de muitos profissionais que se esforam
em dar outro sentido a ela, outro caminho que a associe a uma idia do exerccio da
liberdade e exija lugar diferente para se pensar a clnica.

125
O tipo de pensamento que o CERSAM exige da gente, tem, s vezes,
muito mais a ver com a arte, por exemplo, do que com as caractersticas formais
do pensamento terico. (C2)

Para Lobosque (2003), o atendimento nos CERSAMS deve envolver a dimenso
do cuidado, o que para a autora diz respeito a uma ajuda que deve ser excercida sem
domnio queles que se encontram, num dado momento, tomados por uma experincia
insuportvel de sofrimento psquico.

Ajuda que se serve, quando necessrio, de disciplinas e saberes psi, da
farmacologia psicanlise, mas sempre subordinando seu emprego a um
projeto que no psiquitrico ou psicolgico, mas poltico e social; a esta ajuda
chamaremos de uma clnica em movimento: uma clnica que no caminha para
si mesma, mas se combina e se articula com tudo o que se movimenta e se
transforma na cultura, na vida, no convvio entre os homens. (LOBOSQUE:
2003:21).

7.4 Princpios identificados pelos trabalhadores que orientam as prticas
substitutivas do CERSAM

Buscando constituir o CERSAM consoante a proposta de uma urgncia sem
manicmios, os entrevistados atriburam alguns princpios que lhe norteiam as aes e
justificam o carter inovador em relao ao modelo anterior. Aes que substituem e
subvertem a forma de trabalhar com a questo da loucura e se tornam essenciais s
prticas substitutivas. De acordo com os entrevistados e suas falas, essa prtica aparece
devido a algumas diretrizes do servio, que lhe garantem ruptura com o modelo asilar e
transformam o lugar de se relacionar com a loucura, com os tcnicos, com os usurios e
com o territrio, priorizando como diretrizes: o usurio, seu acolhimento, a noo de
porta aberta, a transformao da equipe e a reinsero social.
Uma das prioridades relevantes no discurso dos entrevistados, identificada nas
entrevistas e na observao em campo foi a importncia do usurio no tratamento e na
organizao do CERSAM, transformando o modo de pensar e de se relacionar com a
loucura no cotidiano das pessoas que circulam pelo servio, e dos trabalhadores.

126
um esforo cada vez melhor para atender o usurio. Para mim, ele
o norte principal desse servio. Eu trabalho com toda a equipe nesse vis. No
sentido do respeito, de dar voz, de buscar possibilidade de insero dele na
sociedade, no seu contexto familiar. como se a gente tivesse a
responsabilidade de impor uma nova viso sobre a loucura. Que eu acho que
a sociedade tem uma viso deturpada. (G2)

O lugar do usurio no CERSAM, como ator principal desse cenrio, parece
implicar para a maioria dos trabalhadores uma questo tica, que, em oposio sua
reduo condio de objeto da lgica manicomial, o insere como sujeito na qualidade
de cidado de direito, principalmente no que toca ao cuidado, o que requer pensar para
alm da dimenso puramente clnica, buscando na intersetorialidade condies para
isso.
Eu acho que um princpio pensar nesse paciente, nesse usurio. No
sentido de possibilitar a esse paciente uma vida melhor, uma qualidade de vida.
E isso requer que a gente tenha que trabalhar com outras instituies. s vezes
no o CERSAM s, que vai dar conta de resolver determinado caso. (G7)

pensando nesse usurio que a noo de acolhimento torna-se importante para
abord-lo, configurando-se em outro princpio definido pelos trabalhadores. O sentido
dado ao acolhimento, propiciado pelas entrevistas e pela observao em campo,
produzido a partir de seu entendimento como uma escuta da demanda de quem chega
para ser tratado. A princpio, qualquer pessoa que enderece ao servio um pedido de
escuta acolhido. O encaminhamento a outro servio da rede ou sua inscrio no
CERSAM articulado a partir desse acolhimento. Para (G3) o acolhimento toma no
servio um lugar de

(...) carro-chefe.

Pois, de acordo com (G4),

(...) ele feito para qualquer um que chega no servio, independente de onde
ele mora. E a partir da, ento, ele direcionado para o local de origem.

127
Em um CERSAM especificamente, no qual tive oportunidade de pesquisar, o
acolhimento se configura como um processo importante antes da definio da inscrio
da pessoa no servio ou encaminhamento para outro dispositivo da rede. Pois entrando
em contato com essa pessoa mais de uma vez, pode-se avaliar melhor a necessidade de
quem procura o servio ou levado at l. O que pode ser observado pela descrio de
(G3)
Tem um primeiro acolhimento, um primeiro retorno, um segundo
retorno, para esse acolhimento. Isso eu acho que possibilita melhor clareza
dessa indicao para inscrio.

Uma das contribuies da Psicanlise para a compreenso do sentido dado ao
acolhimento, compartilhada pela maioria dos trabalhadores, foi colhida em campo, na
ocasio em que eu participava de um seminrio destinado aos trabalhadores da rede de
sade mental, quando a noo de acolhimento foi apresenta por Benetti (2004),
41
que a
definiu como uma interpelao, feita ao usurio que chega ao servio, sobre o que ele
quer alm do seu pedido de tratamento, para o autor, mesmo que no haja uma resposta
de imediato, isso possibilita que o usurio v em direo da produo de algo que o
insira no social. Nesse sentido, o acolhimento seria o instante de implic-lo em seu
tratamento e no pedido que chega demandando.
Outro ponto importante, que rompe com o modelo manicomial, a questo da
porta aberta, identificada pelos trabalhadores desde sua abertura fsica simblica,
podendo ser entendida aqui como uma sustentao da luta contra todas as formas de
institucionalizao, traduzida no lema proposto pelos italianos de que a liberdade
teraputica.
42
Isto inclui tcnicos, sociedade e usurios.

A gente sustenta o servio de porta abertas. A gente no fecha a porta,
essa porta fica aberta de 7 s 19 h, de segunda a segunda. Por qu? Para tanto
o paciente daqui ter mais acesso rua (nosso objetivo no prender ningum
aqui), como quem est l fora ter acesso aqui dentro. (...) isso permite um
trnsito tanto da comunidade com o CERSAM, quanto do CERSAM com a
comunidade. (...) Acho que a porta fsica possibilita a entrada, mas no ela
que sustenta a entrada. (G1)

41
Antnio Benetti: psicanalista e supervisor clnico da rede de sade mental de Belo Horizonte.
Conferncia: Conduo do tratamento na Psicose. (realizada no dia 16 de abril de 2004, no seminrio
Abordagem da Psicose: Reatando Laos, na UNI-BH.
42
AMARANTE e colaboradores: 2003,75. Vol 2.
128

Uma porta aberta num espao fsico, ela s pode estar aberta, quando
ela est aberta nas idias das pessoas. (G2)

Nesse sentido a desinstitucionalizao envolve a todos, e no entender de
Lobosque (2003) deve ser realizada com a participao dos interessados, usurios,
familiares, tcnicos, amigos, etc,

(...) entendendo por aberta essa porta que se abre e fecha conforme
negociaes envolvendo as partes interessadas. No necessariamente de que a
porta ficaria aberta. Embora eu at ache que deveria ficar. Mas nesse sentido
que a gente faria tudo para que as pessoas entrassem e sassem dali com o seu
consentimento. (C2)

Essa porta aberta implica buscar novos saberes, inventar novas relaes,
caracterizadas por Niccio (1994) como a construo de outra cultura, de outra forma de
trabalho, dizendo respeito a uma disponibilidade e reciprocidade de relaes entre as
pessoas e o territrio, o que por conseqncia, permite que a dinmica do trabalho no
servio seja transformada e se torne mais flexvel.
Assim, a concepo de territrio no CERSAM compreendida como base de
articulao de todos os outros princpios, principalmente no que refere reinsero
social. Entretanto, a reinsero no territrio, atualmente, tem sido pouco enfrentada
pelos CERSAMs, que tm priorizado um eixo clnico tradicional e limitado suas aes
no interior dos servios. Compreendido, no discurso dos trabalhadores, como lugar onde
o usurio vive, onde circula e se relaciona, o territrio, na prtica, se transformou no
distrito geogrfico onde o servio deve se responsabilizar pela cobertura de
atendimento. O que podemos considerar um dificultador, ao deixar se ser acionado
como um campo de potencializao de recursos e solidariedade em distritos que
geralmente tm populao mdia de 300.000 habitantes para um CERSAM. O perfil de
urgncia do CERSAM e seu entendimento como lugar de passagem dificulta-lhe a
utilizao, deixando muitas vezes essa questo remetida para os outros dispositivos da
rede de sade mental, freqente alvo de crticas por parte dos profissionais que no a
consideram articulada o suficiente para exercer vrias aes, sendo a reinsero uma
delas. Mas, por outro lado, um ponto que no passa despercebido pelos gerentes do
129
servio, que quando convidados a refletir sobre ele identificam certa precariedade na
sua explorao.

A gente est num processo de descoberta, de busca dessa
reinsero. Eu diria que ela ainda est incipiente. Se a gente considerar,
por exemplo, como reinsero, a possibilidade de trabalho, ela
incipiente. A possibilidade de volta para o local onde a pessoa mora,
sendo acolhida pela comunidade, tambm. (G5)

Outros CERSAMs exploram mais a circulao pela cidade com passeios a
cinemas, parques, at mesmo em articulao com outros setores da rede pblica. Como
um exemplo de observao de campo, pde ser anotado o empenho dos tcnicos na
organizao de passeios articulados a outros setores, como excurses ecolgicas
oferecidas populao de modo geral pela Secretaria do Meio Ambiente. O Expresso
Ambiente tem sido contatado com freqncia pelo CERSAM (X) para reserva de
lugares aos usurios do servio, que escolhem entre as opes do roteiro de quais
querem participar. Momento rico e descontrado de trocas sociais entre vrios grupos.
As oficinas tm sido tambm importantes para os trabalhadores ativarem a
reinsero, bem como a reunio de familiares e usurios, processo cotidiano que traz
familiares para participar do tratamento de seu ente e ponto de peso na avaliao do
servio. A oficina de usurios outra atividade importante em alguns CERSAMs, dando
voz e vez a essas pessoas para estarem se colocando, mesmo que de forma no muito
organizada, discutindo aspectos essenciais do servio e de seu tratamento.

Ela (reinsero) se faz mesmo no dia-a-dia, atravs das oficinas, dos
passeios, das reunies com os familiares e at mesmo nesse trabalho do
acompanhante teraputico. Se bem que a gente no tem mais essa modalidade.
Mas ensinar a pegar um nibus para ele ir embora para casa e voltar. Fazer
uma atividade, estimul-lo nos cursos profissionalizantes. Nessa questo mesmo
dele se tornar um cidado de direitos e deveres como qualquer um. (C3)

A gente seleciona, como uma das prioridades, o trabalho em famlia.
(...) no da forma como a gente vem fazendo. A gente faz uma reunio mensal
com os familiares e atendemos os familiares individualmente de acordo com a
demanda de cada um. A gente tem pensado em construir um outro tipo de
130
trabalho. Pensando que a famlia o elo de socializao dos indivduos. (...)
mas hoje, se voc perguntar o que a gente tem pensado em fazer, hoje ainda no
tem pensado. Estamos conversando. (...) a gente v que esses servios
substitutivos tm pouco acmulo no trabalho em famlia. algo to novo
quanto o servio substitutivo, at mais novo. (G1)

No tem nada assim muito organizado. A gente faz caminhada com eles
pelo bairro, eles vo padaria... (...) eles freqentam, circulam no bairro,
conhecem todo mundo. (...) Agora, tem uma coisa que a gente comeou a
discutir com o PSF, com as unidades bsicas, onde eles moram. Porque aqui
eles ficam conosco, mas daqui a pouco no esto mais. o lugar onde eles
moram que a gente tem que estar fazendo esse trabalho. Vendo quais servios
que tem l, qual a percepo que a comunidade tem deles. Porque na fala de
alguns, que quando eles chegam l, so discriminados e aqui eles no so, que
o bairro que eles andam. Ento a gente percebe que a gente tem que fazer esse
trabalho l. Porque seno, no vai adiantar nada. (G6)

Outro momento importante que propicia um grande encontro entre loucura e
cultura, e que merece ser destacado pela forte presena que exerce na cidade todo ano,
o 18 de maio: dia nacional de luta antimanicomial. Luta que no delega tcnica a
gesto de convivncia com a loucura, mas a inscreve no espao social e poltico em
defesa de uma sociedade diversificada entre loucos e no loucos. Um desfile
preparado todo ano por tcnicos, usurios e familiares, tornando-se uma grande festa
singular na cultura. A preparao deste ano pde ser acompanhada em campo junto a
um dos CERSAMs, que como todos concentrou suas atividades em oficinas algumas
semanas antes para, junto com os usurios, confeccionar as fantasias para o desfile. O
evento tornou-se um momento de criatividade e avano poltico, de que os usurios
participam ativamente. Este ano, o desfile concentrou vrios servios da rede de sade
mental no centro de Belo Horizonte, a escola de samba Liberdade ainda que Tam-
Tam, pessoas de circo, crianas, etc. transformando-se num espetculo para a multido
que passava curiosa. Uns perguntavam como ser se o hospital psiquitrico acabar, onde
colocaro tantos loucos. Outros riem diante das pessoas fantasiadas, outros perguntam
se carnaval, outros no acreditam que se trata de um bando de doidos. Mistura
fascnio, medo e graa, alimentada pelo imaginrio da populao, que fica sempre
estupefata diante do desfile. O samba-enredo deste ano, escrito por um usurio,
131
identifica esse processo de fim prximo dos hospitais psiquitricos e sua substituio
pelos CERSAMs. Como mostrado na letra a seguir:




O MANICMIO T CHEGANDO AO FIM
43


Autor: Arton Meireles

No centro de convivncia eu pinto o mundo
Numa aquarela
a liberdade que chega fazendo da vida
A passarela
H algum que chega e diz pra mim
O manicmio t chegando ao fim. (repete)

(refro)
Ah! E o CERSAM floresceu
Como num toque de clarim
Por isso cantamos assim.

As comisses so criadas para os anais
Da nossa histria
Os usurios que vo so usurios que ficam
Na memria
H algum que chega e diz pra mim
O manicmio t chegando ao fim. (repete).


Entretanto, a questo do territrio e da reinsero social, considerada linha de
frente dos servios substitutivos, ainda percebida, segundo a fala dos entrevistados,
como algo ainda incipiente com que precisam se haver:

Uma questo que ns temos que ter, frente questo do trabalho, frente
questo da circulao social, frente questo da moradia. Frente questo
da apropriao do territrio, dessas pessoas e desse territrio sobre essas
pessoas. (...) Essa posio tem que estar o tempo todo, desde o primeiro
momento que o usurio entra no meu CERSAM, no meu servio, no meu
consultrio, onde quer que seja. Essas questes de reabilitao tm que estar
presentes. (C1)


43
SAMBA-ENREDO, 18 de maio de 2004.

132
De acordo com um debate promovido pelos trabalhadores de SM em 1996, a
territorializao constitui um dos principais elementos do CERSAM, por permitir a
cada um desses servios a necessria familiaridade com as peculiaridades geogrficas,
urbanas, sociolgicas, culturais, etc. de uma determinada regio da cidade, (Belo
Horizonte: Secretaria de Sade Mental, 1996). Entretanto, a questo do territrio
pouco discutida nos CERSAMs, relacionados na prtica, muitas vezes, circunscrio
do distrito pelo qual devem se responsabilizar, configurados no prprio nome pelo qual
so batizados, perdendo lugar de prevalncia em relao ao seu eixo clnico.
Atualmente, h dois CERSAMs,
44
com rea de abrangncia bastante ampla, que
esto iniciando um trabalho com referncias territorializadas, a exemplo dos CAPS de
Campinas, dividindo a regio pela qual so responsveis em microreas e com tcnicos
que seriam a referncia para elas, no sentido de buscar um acompanhamento mais
prximo do usurio e obter melhor articulao com as equipes de PSF e unidades
bsicas da localidade daquela pessoa. Porm, o pouco entendimento sobre a noo de
territrio nesses servios tem sido detectado por alguns trabalhadores, que tm buscado
elaborar estratgias que vo ao encontro do significado do termo territrio, ainda
pouco explorado.
Sendo os tcnicos os atores principais no processo da desinstitucionalizao e
mudana dessa relao com a loucura, isso tudo se permite acontecer por uma ruptura
na forma de trabalhar da equipe, aceitando o desafio de criar uma prtica at ento
inexistente. Pois, ao trabalharem no interior das instituies, ativam, segundo Crozier
apud Rotelli (2001:31), toda uma rede de relaes que estruturam o sistema de ao
institucional; e dinamizam as competncias, os poderes, os interesses, as demandas
sociais, etc... Bem na contramo da hierarquia e especializao comuns dos tcnicos do
hospital psiquitrico e outros servios afins.
No CERSAM, como j assinalado, o que compartilhado pelos tcnicos a
ideologia antimanicomial, que pode ser identificada pela referncia ao projeto de sade
mental do municpio. A equipe de tcnicos de nvel superior da maioria dos CERSAMs
composta por psiquiatras, psiclogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais e
assistentes sociais. Por se tratar de um servio de urgncia, a equipe se organiza
principalmente em torno dos plantes de acolhimento, geralmente composto por dois
tcnicos de nvel superior, que se revezam por turnos, sem necessariamente serem
psiquiatras.

44
Entrevistas realizadas com a gerente do CERSAM Noroeste e com a gerente do CERSAM Nordeste
(anexas)
133

(...) tem duas passagens de planto, que permite a troca na construo
dos casos. Temos a superviso tambm que quando a gente constri casos.
Ento, aqui no CERSAM (X), os casos so do servio mesmo. Voc pergunta de
algum caso aqui. Eu te digo seguramente que todo mundo sabe um pouco do
caso. At os auxiliares de limpeza, o pessoal do apoio administrativo. Que a
gente faz essa informao circular, para que esse caso possa ser construdo
coletivamente. (G1)

Isso pde ser constatado em campo, quando na sala de tcnicos, nessas trocas de
planto, se renem porteiros e s vezes algum trabalhador da cozinha, o que possibilita a
participao de todos a respeito dos usurios. Cabe equipe tambm desenvolver vrias
outras atividades, tais como:

(...) recepo de novos casos, acompanhamento psicoterpico
individual, medicao, atendimento e orientao s famlias, visitas
domiciliares, oficinas e outras atividades com o conjunto de pacientes no dia-a-
dia do servio. Compete ainda equipe buscar favorecer a criao de usurios
e familiares que participem ativamente da construo do trabalho; manter um
dilogo constante com as instncias comunitrias locais; promover atividades
que possibilitem o trnsito dos pacientes pela cidade, como passeios, idas ao
cinema, participao em eventos que facultem sua organizao social, poltica e
cultural. (BELO HORIZONTE: 1996).

Foi possvel identificar, na observao em campo, que no CERSAM (Y), no
incio do seu funcionamento, parte dos tcnicos conduziam oficinas, e medida que o
tempo foi passando, o nmero de usurios aumentava e a referncia da clnica
psicanaltica foi se consolidando, o tempo dedicado a essas atividades se reduziu a um
tcnico que conduz uma oficina de papel reciclado juntamente com uma ex-usuria do
prprio servio. A maioria das atividades descrita foi se deslocando para o planto, o
ambulatrio e s reunies de equipe. Diferentemente, o CERSAM (X), tem
desenvolvido com mais freqncia oficinas, passeios, acompanhamento de usurios a
outras demandas, reunies de familiares e usurios que propiciaram um momento rico e
envolvente para o relacionamento entre as pessoas e a organizao do servio,
abrangendo mais a participao de todos os tcnicos que possuem maior flexibilidade
134
nas aes exercidas em seu cotidiano e ainda no institucionalizados pelo discurso da
clnica psicanaltica.
Portanto, a equipe tem um papel importante, medida que propicia maior
transformao na organizao do servio, nas relaes entre as pessoas, produzindo
maior comunicao, solidariedade e conflitos. Uma vez que para Rotelli et Al
(2001:32), a mudana das estruturas e a mudana dos sujeitos e de suas culturas s
podem acontecer conjuntamente.
A partir dessa perspectiva, cada tratamento trabalhado em sua singularidade e
de acordo com a questo da transferncia, pois qualquer tcnico pode vir a ser
convocado pelo usurio a responder de um lugar priorizado pelo mesmo. O chamado
tcnico de referncia geralmente o profissional que o acolheu no planto, tornando-se
o responsvel pela conduo do caso e referncia para ele, sua famlia e instituio, o
que, de acordo com Mandil ([s.d.]: p 34), (...) subverte a noo de responsabilidade
que encontramos at ento nas grandes instituies de sade mental.
Entretanto, o lugar do tcnico de referncia, para o usurio, e o lugar e a
responsabilizao da equipe por esse usurio assumiram duas posies diferenciadas em
campo. No CERSAM (X), algumas interpelaes de usurios aos tcnicos da sala de
planto eram sempre remetidas ao seu tcnico de referncia, com o qual o usurio
deveria tratar de seus assuntos, e se este no se encontrasse em servio o interessado
esperaria at o dia seguinte. No CERSAM (Y), a questo do tcnico de referncia foi
alvo de discusso em uma das reunies semanais, sendo questionada sua funo,
responsabilidade e a autonomia da equipe em participar do processo de tratamento dos
usurios, sem desresponsabilizarem-se em funo de no serem a referncia.
De acordo com Lobosque (2001), o tcnico de referncia aquele profissional
encarregado de escutar as questes do usurio, procurando articul-las com ele,
conduzindo seu percurso no tratamento, avaliando sua entrada e sada da instituio, o
que no impede que os outros tcnicos participem do seu tratamento. Outra
caracterstica importante na equipe, que o psiquiatra no ocupa o lugar central, sendo
convocado a desempenhar vrias funes, independentemente de sua condio
profissional, modificando sua presena significativamente dentro do CERSAM, uma
vez que a urgncia deixa de ser endereada especificamente a ele, podendo ser ao
mesmo tempo:

o terapeuta e o mdico de um paciente que atendeu na recepo; pode
ser o mdico de um paciente cujo tratamento conduzido por outro terapeuta;
135
pode ser como colega de outras categorias, monitor de uma oficina de letras ou
de artes plsticas; pode, tambm em rodzio com outros profissionais, ser o
coordenador de uma assemblia geral do servio, ou de uma reunio de
familiares; pode acompanhar os usurios ao cinema; pode fazer uma visita
domiciliar a um paciente ausente... E ele sobretudo, como todos e cada um, um
membro da equipe um agente, portanto responsvel pela construo de um
empreendimento coletivo, onde a parceria, a solidariedade, o compromisso com
valor e a viabilidade do trabalho so imprescindveis para os efeitos obtidos.
(LOBOSQUE:2001,91).

O CERSAM tem operado rupturas importantes, no que diz respeito s formas de
lidar com a loucura e aos cuidados com essas pessoas que vm em busca do servio
para amenizar seu sofrimento ou encontrar outras sadas possveis para ele. Uma
caracterstica marcante foi observada, no sentido de serem instituies sempre em
movimento, transformando-se cotidianamente, umas mais que as outras, mas nunca
deixando de questionar o trabalho que vm exercendo, qual o papel do tcnico, em que
consiste um projeto teraputico, que cuidados tm prestado aos usurios, e muitas
outras. E, por isso mesmo, levando ricas e conflituosas discusses entre seus
trabalhadores, exercendo uma difcil clnica que busca no se reduzir tcnica, mas
que tenta subvert-la.
136
CONSIDERAES FINAIS

(...) A utopia continua, isto , que existam tantas
diferenas e que nenhuma diferena seja excluda: (...) Considero
que existam itinerrios, mediaes materiais e processos que
podem ser produzidos para essa utopia.
(ROTELLI apud NICCIO:2003,216).

A ruptura epistemolgica produzida pela Reforma Psiquitrica, compreendida
como processo social complexo, mobilizando mltiplos atores, produziu um campo
frtil de desafios e possibilidades. A busca de nova forma de lidar com a experincia da
loucura permite a transformao das instituies, dos saberes, da cultura e das pessoas.
Inserida num contexto de crise e transio paradigmtica que veio se constituindo no
campo das cincias como um todo, a Reforma Psiquitrica prope circunscrever-se para
alm de transformaes tcnico-assistenciais, como ocorrido com os movimentos
reformistas descritos no captulo 2. Ao colocar em cena a construo de polticas
pblicas orientadas para a produo da incluso social, da solidariedade e da cidadania,
ao mesmo tempo convoca transformaes de prticas concretas pela produo de novas
instituies substitutivas da instituio manicomial, entendendo-se aqui por instituio o
conjunto de aparatos cientficos, legislativos, administrativos, de cdigos de referncias
culturais e de relaes de poder que visam construo do objeto doena mental pelo
paradigma da psiquiatria moderna, como tambm atenta Rotelli (2001).
exatamente aqui que se encontra o grande desafio da Reforma Psiquitrica: a
produo de servios efetivamente substitutivos, que produzam novas realidades e
rupturas com prticas excludentes, olhares, saberes e cultura. Entre os diversos
caminhos possveis para enfrentar esses desafios, a experincia de Gorizia e Trieste sem
dvida so referncias fundamentais, to faladas e to pouco conhecidas; expressam
outra perspectiva tica, terica, poltica e cultural com a loucura e inventam prticas
inovadoras, assim como os NAPS de Santos, principal referncia na nossa compreenso
de servio substitutivo na experincia brasileira, inscrevendo novas relaes entre
cidados, instituies e sociedade, transcendendo a utopia de Por Uma Sociedade Sem
Manicmios para torn-la realidade.
137
Atualmente, diversas experincias vm-se configurando no cenrio nacional,
buscando transformar o modelo asilar, criando novos servios, projetos e aes no
campo da sade mental. Entretanto, apesar de algumas experincias terem se
apresentado como novas formas de abordar a loucura, muitas no alcanaram o carter
inovador. Ao contrrio, colocam-se ao lado ou em complemento dos hospitais
psiquitricos, reproduzindo prticas asilares em novos servios, traduzindo-se, como
observam Amarante & Torre (2001:33), em (...) metamorfoses, roupagens novas`
para velhos princpios.
A reflexo sobre o conceito de substitutivo nos convidou a pensar sobre a
origem e o objetivo dessas instituies, os princpios que norteiam sua relao com a
loucura, as estratgias possveis para a superao do modelo tradicional e sobre o
caminho que temos percorrido nesses anos do processo da Reforma Psiquitrica no
Brasil. Alerta-nos para o risco de homogeneizao do discurso e de despolitizao desse
processo, pois devemos considerar que, como em todos os processos de
transformao, corre-se o risco de reproduzir as formas de pensar e agir do modelo
asilar, de atualizar o plano discursivo mantendo inalterada a realidade.
(NICCIO:2003,19).
Nesse sentido, consideramos mais importante, neste trabalho, a reflexo sobre o
significado de substitutivo do que o prprio termo em si, resgatando sua genealogia e
rupturas propostas por ele enquanto instituio inovadora a partir de determinado
paradigma, como discutido no captulo 4.
Com a perspectiva de dialogar com a noo de servio substitutivo, buscamos
refletir sobre algumas dimenses de relevncia nesse tipo de servio, por meio da
experincia dos CERSAMs, uma vez que so servios inspirados claramente no modelo
santista e triestino, auto-definindo-se, entre s novas prticas em sade mental, como
servios de proposta substitutiva.
Dispondo de um complexo Programa de Sade Mental com dez anos de
existncia, Belo Horizonte conseguiu atravs deste e da configurao de sua rede, de
que fazem parte os CERSAMs, os centros de convivncia, as residncias teraputicas e
os programas de gerao de renda, desativar 1,3 mil leitos psiquitricos na cidade.
Em reconhecimento s aes desenvolvidas pela coordenao de sade mental
de Belo Horizonte, no dia 22 de junho de 2004 o Ministrio da Sade concedeu rede
138
de sade mental do municpio o Prmio David Capistrano em referncia s suas aes
no contexto do SUS.
45

A partir de nossas investigaes desenvolvidas em cada uma das temticas
introduzidas pelo discurso e prtica dos ex-coordenadores, do coordenador de sade
mental do municpio, e dos gerentes dos CERSAMs, diversas contradies, rupturas,
contribuies e ambigidades em relao ao servio surgiram durante o processo de
pesquisa.
Inspirados na genealogia dos servios substitutivos e ancorados nessa proposta,
os CERSAMs se configuram como experincia diversa em relao sua funo de
atendimento s urgncias. A partir dessa perspectiva, se orientam pela construo de
uma clnica antimanicomial, ou clnica em movimento como prefere Lobosque
(2003). Podemos arriscar-nos a dizer que as rupturas operadas pelo CERSAM so
reconhecidas a partir dessa clnica, entendida como substitutiva clnica anterior,
fundamentada no mtodo das cincias naturais. Mas uma clnica politizada, que
considera a subjetividade, a cidadania e a loucura.
Nesse sentido, os CERSAMs tm-se esforado cotidianamente na busca de se
tornarem servios substitutivos de fato; todavia, se tm deparado com diversos impasses
tais como: dificuldades de articulao na rede de sade mental do qual so referncia,
atendimento de demanda superior ao que deveriam atender, sobreposio do eixo
clnico tradicional em alguns CERSAMS, reduzindo a flexibilizao do trabalho dos
tcnicos, o hospital psiquitrico como recurso para pernoite, e outros. Por outro lado, a
incorporao de valores do repertrio antimanicomial no discurso dos entrevistados,
assim como o deslocamento tanto de usurios como trabalhadores no dia-a-dia do
servio, indica rupturas com antigas relaes de poder. grande o trabalho cotidiano de
parceria na busca de autonomia, de contratualidade, de fortalecimento dos vnculos
sociais com familiares e amigos.
Essa descrio feita de forma generalizada, uma vez que podemos perceber a
grande especificidade de aes de um CERSAM para outros, pois, ao contrrio do que
pensvamos, h muitas peculiaridades entre os sete CERSAMs que tive a oportunidade
de visitar, observadas mais claramente em relao a dois, dos quais tive a experincia de
realizar a observao de campo, por duas semanas seguidas cada um.
Observamos, nessa pesquisa, que alguns trabalhadores dos CERSAMs associam
a concepo de servio substitutivo supresso do hospital psiquitrico e da internao,
enquanto outros vo mais alm, operando vrias rupturas com o modelo manicomial

45
Jornal Estado de Minas, 23 de junho de 2004, caderno Gerais, p 23.
139
pelas aes realizadas no servio, pela forma de a equipe se organizar e se relacionar
com os usurios, modo de inscrio dessas pessoas na cidade e a produo de
autonomia em relao a alguns usurios.
Nesse sentido, consideramos que, talvez, a grande contribuio do CERSAM
concepo de servio substitutivo seja a questo que mais lhe vem causando tenso: a
clnica exercida nos novos servios de sade mental. Coloca-se em questo o lugar da
clnica nos servios substitutivos e a que tipo de poltica ela serve. Repensar a clnica no
servio substitutivo abre novamente um espao amplo para debate, propondo a
construo de outra clnica que no se paute pela concepo da clnica tradicional.
Perguntar sobre a clnica nos servios substitutivos nos conduz a repensar a prpria
concepo de substitutivo.
Pois a questo da clnica na Reforma Psiquitrica tem sido um elemento
fundamental para que os servios substitutivos no se tornem somente mera
modernizao tcnico-assistencial, como tm se configurado em muitas experincias no
cenrio brasileiro. A reconstruo do conceito de clnica e de sua prtica torna-se
importante elemento para que no se reproduza uma clnica, produto do mtodo
naturalista e que tenha na relao com a doena a suspenso do sujeito e seu
sofrimento. Amarante (2003) observa que uma das primeiras contribuies de Basaglia
foi em relao ao conceito da clnica e da sua constituio, apesar da nfase na
experincia de Basaglia ser identificada muito mais ao processo de transformao,
enquanto denncia poltica e social da violncia em relao aos pacientes psiquitricos;
foi justamente sua preocupao com os sujeitos e no com suas doenas, que
possibilitou a subverso na forma de pensar e de fazer clnica.
Nessa perspectiva, a clnica no deve ficar restrita dimenso mdico-
psicolgica, e sim retirar seus operadores de suas tradicionais posies de controle
social e tcnico, permitindo-lhes serem os agenciadores de uma clnica em favor da
autonomia e independncia das pessoas.

Para Amarante (2003:60),

o fundamental, como acentua Dell`Acqua (1993), que o operador da
atividade clnica possa superar a condio de ser apenas um tcnico, de fazer
to somente clnica. Isso significa a possibilidade de o operador superar o que
Franco Basaglia e Giovanna Gallio (1991) denominam vocao teraputica`,
isto , a postura que determinada sempre pelo olhar e agir teraputicos, e
140
assim pode se colocar enquanto ator social, no apenas no mbito do servio,
mas do territrio.

O autor considera ainda que

preciso reinventar a clnica como construo de possibilidades, como
construo de subjetividades, como possibilidade de ocupar-se de sujeitos com
sofrimento, e de, efetivamente, responsabilizar-se para com o sofrimento
humano com outros paradigmas centrados no cuidado como proposto por
Dell`Acqua (1991) e na cidadania enquanto princpio tico. (Idem: 59).

A preocupao com a construo de outra clnica que possibilite lugar diverso
para a loucura tem sido um dos maiores desafios na experincia dos CERSAMs,
levando-nos a questionar qual a clnica dos servios substitutivos e de que forma tem
sido exercida nos mesmos. Lobosque (2003) enfatiza que, nessa perspectiva de
transformao, a clnica no tem lugar central, no de forma alguma o eixo diretor das
aes ou estratgias que devem orientar os servios substitutivos, mas uma outra clnica
que no se identifique com esta, nascida das disciplinas da rea psi, que tm na
normalizao do comportamento o fundamento de suas prticas. Uma clnica que
venha em oposio a essa clnica disciplinadora, criada para reeducar, adestrar e
suprimir os homens; uma clnica de ordem diversa, levando-nos a intervir no mbito da
poltica, da cultura, da legislao e do trabalho. A autora prope, ainda, sua construo a
partir da dimenso do cuidado, subordinada a um eixo poltico e social. A isto,
Lobosque (2003) denomina Clnica em Movimento, ou seja,

(...) uma clnica que no caminha para si mesma, mas se
combina e se articula com tudo o que se movimenta e se transforma na
cultura, na vida, no convvio entre os homens. (LOBOSQUE: 2003,21).

Nesse sentido, a clnica adquire cidadania, permitindo inscries que vo alm
do espao habitual de um consultrio. O que possibilita ao CERSAM e a outros
dispositivos substitutivos atuar em espaos distintos daqueles que refletem e
reproduzem as conquistas cientficas do nosso tempo, configurando-se de acordo com
Lobosque (2003:153) em inovaes da cultura que se inscrevem em um outro
registro.
141
Procura-se, assim, buscar dentro da ordenao da cidade, da utilizao do
territrio, um lugar para o cuidado do sofrimento psquico grave, desde o
acompanhamento de um usurio padaria, por exemplo, ou intermediar negociaes
com a escola, com o mundo do trabalho, enfim, das relaes sociais.
Nesse sentido, Lobosque (2003:158) sinaliza que

indispensvel um estar-com, sem pieguice nem afetao, nas
conversas que rolam, nas oficinas que produzem, nos lazeres que
divertem, nas assemblias que deliberam, nas passeatas que manifestam:
pois, sem esta arquitetura solidria, os servios substitutivos jamais se
sustentariam enquanto tais.

no esforo de construir uma clnica substitutiva que talvez possamos encontrar
a contribuio dos CERSAMs ao objeto dessa pesquisa. Uma clnica que considere o
sujeito e parta da concretude de suas demandas em busca de sua emancipao social e
produo de sade. Uma clnica que para Amarante (2003,61) se configura tambm
como um processo, algo que se constri e se transforma permanentemente,
estabelecendo rupturas com conceitos tais como o de doena, de teraputica, de cura,
de cincia, de tcnica, de verdade!.
Encerro com as palavras de Lobosque (2003:156), que confere aos servios
substitutivos romper com esta antiptica posio da razo diante da loucura, sero
novos se, e apenas se, buscarem para o sofrimento psquico grave um lugar de
cidadania.
142
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Paulo).




























151













ANEXOS





















152
Roteiros das Entrevistas:


A ) para coordenadores de sade mental:



1 _ Qual sua formao profissional e como voc tomou contato com o campo da sade
mental?

2 Como voc definiria o CERSAM conceitualmente? (o que entende pelo termo
definido, se substitutivo, alternativo, complementar, etc)

3 Quais as inovaes ou rupturas que voc identifica no CERSAM?

4 Como se avalia o servio?

5 Uma das metodologias que vou utilizar a pesquisa de campo atravs da observao
participante. Que CERSAM voc sugeriria?















153

B ) para gerentes dos CERSAMs:



1 Qual a sua formao e como foi sua entrada para o CERSAM?

2 Que tipo de proposta, princpio ou diretriz orienta seu trabalho no CERSAM?

3 Qual a histria desse CERSAM e qual sua proposta original? Essa proposta
permanece? O que mudou?

4 Como voc definiria o CERSAM conceitualmente? (A partir da definio, o que
entende pelo termo que citou, se caso substitutivo, intermedirio, alternativo, ou outro
termo utilizado).

5 Quais as caractersticas que poderia assinalar, que se colocam como a base de
organizao do CERSAM, ou seja, aquilo que o define enquanto um servio diferente
dos outros?

6 A seleo da clientela definida por qual modelo de trabalho?

7 Quais as aes que o CERSAM realiza na comunidade ou territrio? Ou como se
relaciona com a comunidade? (se usar o termo territrio como o entende).

8 Qual a funo do CERSAM na rede de sade mental? Como ele se articula?

9 O servio se avalia? Como?






154
Fundao Oswaldo Cruz - FIOCRUZ/RJ
Escola Nacional de Sade Pblica - ENSP
Comit de tica em Pesquisa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Voc est sendo convidado (a) para participar, como informante-chave, da
pesquisa de mestrado de Felisa Anaya, que tem como tema Reflexo sobre o Conceito
de Servio Substitutivo em Sade Mental: a Contribuio do CERSAM de Belo
Horizonte - MG. Voc foi selecionado(a) por apresentar caractersticas relevantes no
percurso da Reforma Psiquitrica e na construo dos chamados Novos Servios.
Os objetivos dessa pesquisa so: subsidiar a reflexo e/ou construo sobre a
noo do que sejam esses servios no que tm de mais inovador, a realizao de um
estudo histrico conceitual de alguns termos importantes utilizados no seu cotidiano,
assim como a identificao de sua histria, prticas clnicas e intervenes sociais e
polticas.
Os benefcios relacionados com sua participao visam contribuio no
colhimento de histria oral com objetivo de preencher lacunas existentes nos
documentos escritos, prestando servio comunidade cientfica atravs da socializao
de seu produto.
Voc no obrigado (a) a participar da pesquisa e a qualquer momento poder
desistir e retirar seu consentimento, ou at mesmo modificar posteriormente qualquer
palavra que foi citada. Seu nome ser resguardado em sigilo caso alguma fala na
entrevista seja utilizada na dissertao. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em sua
relao com o pesquisador ou com a instituio.
Voc receber uma cpia desse termo onde consta telefone e endereo do
pesquisador, podendo tirar dvidas sobre o projeto a qualquer momento.


-----------------------------------------
Felisa Anaya
(pesquisadora e mestranda em Sade Pblica pela FIOCRUZ/RJ)


e-mail:felisa@ensp.fiocruz.br Tel: (31)3224-7848
Rua Esprito Santo, 935/1202 Centro Cel: (31)9998-1683


Declaro que estou ciente dos objetivos da pesquisa, riscos e benefcios de minha
participao. Dentro dos referidos termos acrescento o consentimento de minha
participao como entrevistado(a) neste processo de pesquisa.


---------------------------------------------------------------
(informante-chave)


Formao Profissional:
Vnculo do entrevistado com o CERSAM:
E-mail ou tel para contato:

Belo Horizonte, / / 2003.
155
Fundao Oswaldo Cruz - FIOCRUZ/RJ
Escola Nacional de Sade Pblica - ENSP
Comit de tica em Pesquisa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


Coordenao Municipal de Sade Mental de Belo Horizonte, solicito
autorizao para pesquisa em um dos Centros de Referncia em Sade Mental
(CERSAM) da rede pblica do municpio, ainda a ser definido aps a realizao de
entrevistas com informantes-chave e mediante consentimento por parte do gerente do
servio escolhido, bem como de sua equipe.
O projeto de pesquisa que tem como ttulo: Reflexo sobre o Conceito de
Servio Substitutivo em Sade Mental: a Contribuio do CERSAM de Belo Horizonte-
MG, tem como objetivo subsidiar a reflexo e/ou construo sobre a noo do que
sejam esses servios, no que tm de mais inovador no contexto da Reforma Psiquitrica
brasileira, alm de realizar um estudo histrico conceitual de alguns termos importantes
utilizados nos novos servios, assim como identificar sua histria, prticas clnicas e
intervenes de acordo com sua natureza.
Voc receber uma cpia deste termo, onde consta telefone e endereo do
pesquisador solicitante, podendo tirar dvidas sobre o projeto a qualquer momento.


-----------------------------------------
Felisa Anaya
(pesquisadora e mestranda em Sade Pblica pela FIOCRUZ/RJ)


e-mail:felisa@ensp.fiocruz.br Tel: (31)3224-7848
Rua Esprito Santo, 935/1202. Centro. Cel: (31)9998-1683
BH-MG 31015190


Declaro que estou ciente dos objetivos da pesquisa e concordo com sua
realizao dentro dos termos propostos acima.


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(Coordenao Municipal de Sade Mental de BH-MG)

Belo Horizonte, / / 2003.

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