Anda di halaman 1dari 22

BAB I

PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
Dalam rangka mendukung visi Indonesia Sehat 2010 Departemen Kesehatan
mempunyai beberapa misi, antara lain : memelihara dan meningkatkan
kesehatan individu, keluarga, masyarakat dan lingkungannya, memelihara dan
meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, terjangkau, serta mendorong
kemandirian masyarakat. ntuk itu perlu adanya kerjasama lintas program
maupun lintas sektoral dalam me!ujudkan tujuan diatas disesuaikan dengan
"ara pandang dan kebijakan bidang kesehatan.
Salah satu unggulan dalam Indonesia Sehat 2010 adalah upaya per"epatan
penurunan #ngka Kematian Ibu $#KI% dan #ngka Kematian &ayi $#K&% baru lahir,
yang perlu penyesuaian dan dijabarkan dalam beberapa kegiatan yang
mempunyai tujuan untuk meningkatkan kesehatan dan keselamatan ibu dan bayi
baru lahir dalam pelayanan kebidanan. Dalam hal ini pelayanan kebidanan
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh
tenaga bidan di'okuskan pada pelayanan kesehatan perempuan pada siklus
reproduksi, bayi baru lahir dan balita.
&idan sebagai salah satu tenaga utama dalam per"epatan penurunan #KI ( #K&
baru lahir, dituntut untuk mengantisipasi perubahan tersebut, sehingga pelayanan
yang diberikan lebih bermutu, optimal dan men"apai tujuan yang diharapkan.
Seiring perkembangan dunia medis yang sedemikian pesatnya, maka pelayanan
kebidanan dituntut untuk bisa mengikuti dan pengimbangi perkembangan
pelayanan medis dan kesehatan lainnya. Di sebagian besar pelayanan
kesehatan yang seharusnya melaksanakan pelayanan dan asuhan kebidanan,
masih terbatas pada pelaksanaan )kegiatan*kegiatan+ yang belum memenuhi
kaidah asuhan se"ara pro'esional yang bertanggung gugat. &egitu rumitnya
masalah yang dihadapi sehingga sukar menentukan titik masuk untuk
mengadakan perubahan yang strategis dan bermakna. Kalaupun ada upaya
untuk membenahi, pada umumnya masih bersi'at insidentil, kurang terarah,
ter'agmantasi dan berjangka pendek yang bahkan justru dapat merugikan
perkembangan pelayanan kebidanan itu sendiri.
,elayanan kebidanan yang bermutu adalah pelayanan yang berdasarkan
standar, dan kode etik bidan serta hubungan interpersonal yang adekuat. Dalam
memberikan pelayanan kebidanan yang sesuai dengan standar, bidan
menggunakan metoda atau pendekatan manejemen kebidanan.
-anajemen kebidanan adalah suatu metoda pengaturan, pengorganisasian
pikiran dan tindakan dalam urutan yang logis, e'ekti' dan e'isien baik bagi pasien
maupun bidan sebagai petugas kesehatan. ,ada saat ini manejemen kebidanan
belum diterapkan oleh komunitas bidan yang ada di unit pelayanan kesehatan.
.anya dilaksanakan pada institusi pendidikan.
,edoman manajemen asuhan kebidanan ini disusun untuk memberikan arahan
bagaimana bidan ber'ikir kritis, analisis dan sistimatis dalam menangani kliennya.
Saat memberikan asuhan kepada ibu hamil, bersalin, ni'as, dan bayi baru lahir
serta balita di setiap tatanan pelayanan kesehatan. Sehingga pada saat
memberikan pelayanan seorang bidan dapat memberikan tindakan antisipati',
tindakan emergen"y dan tindakan komprehansi' dengan "epat dan tepat. ,ada
pedoman ini dijelaskan pula bagaimana "ara mendokumentasikan asuhan
kebidanan yang sudah dilakukan bidan pada status pasien atau rekam medik.
B. Tujuan
1. /ujuan umum :
-eningkatnya kemampuan bidan untuk ber'ikir kritis dan bertindak dengan
logis, analisis dan sistimatis dalam memberikan asuhan kebidanan ditiap
jenjang pelayanan kesehatan sehingga dapat meningkatkan kesejahteraan
ibu, bayi0anak balita.
2. /ujuan Khusus
a. Sebagai pedoman dalam mengelola klien dengan memberikan asuhan
kebidanan yang e'ekti' sesuai kebutuhan klien0masyarakat berdasarkan
eviden"e based.
b. Sebagai pedoman "ara pendokumentasian dari setiap asuhan kebidanan
yang diberikan disarana pelayanan kesehatan.
C. Ruang Lingkup
1uang lingkup manejemen asuhan kebidanan di 1umah Sakit dan ,uskesmas
meliputi : &agaimana mengembangkan kemampuan pengambilan keputusan
klinis seorang bidan dalam mengelola klien dengan menggunakan proses
-anajemen Kebidanan, dan mengembangkan kemampuan bidan dalam
mendokumentasikan asuhan kebidanan yang telah dilakukan se"ara e'ekti' dan
e'isien. 2ontoh penerapannya meliputi penerapan manejemen asuhan ibu hamil,
asuhan ibu bersalin, asuhan paskasalin, dan asuhan bayi baru lahir.
D. Sasaran
2
Sasaran dari pedoman manajemen asuhan kebidanan ini adalah seluruh bidan
yang bekerja pada tatanan pelayanan kesehatan, baik di 1umah sakit,
,uskesmas, ,olindes, 1umah &ersalin, dan &idan ,raktik S!asta $&,S% di
seluruh Indonesia.
BAB II
MANAJEMEN EBIDANAN
3
DAN PEND!UMENTASIAN ASUHAN EBIDANAN
A. PEN"AMBILAN EPUTUSAN LINI
Sesuai anjuran 3.4 yang menyarankan, untuk meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan setiap tenaga kesehatan harus menggunakan pendekatan
proses pengambilan keputusan klinis berdasarkan evidan"e based dalam
praktiknya.
1. ,engertian dan Kegunaan
,engambilan keputusan klinis yang dibuat oleh seorang tenaga kesehatan
sangat menentukan kualitas pelayanan kesehatan . ,engambilan keputusan
klinis dapat terjadi mengikuti suatu proses yang sistemetis, logis dan jelas.
,roses pengambilan keputusan klinis dapat dijelaskan, diajarkan dan
dipraktikkan se"ara gamblang. Kemampuan ini tidak hanya tergantung pada
pengumpulan in'ormasi, tetapi tergantung juga pada kemampuan untuk
menyusun, mena'sirkan dan mengambil tindakan atas dasar in'ormasi yang
didapat saat pengkajian.
Kemampuan dalam pengambilan keputusan klinis sangat tergantung pada
pengalaman, pengetahuan dan latihan praktik. Ketiga 'aktor ini sangat
berpengaruh terhadap pengambilan keputusan klinis yang dibuat sehingga
menentukan tepat tidaknya tindakan yang petugas kesehatan berikan pada
klien.
Seorang tenaga klinis apabila dihadapkan pada situasi dimana terdapat suatu
keadaan panik, membingungkan dan memerlukan keputusan "epat $biasanya
dalam kasus emergen"y % maka 2 hal yang dilakukan :
a. -empertimbangkan satu solusi berdasarkan pengalaman dimasa lampau.
b. -eninjau simpanan pengetahuan yang relevan dengan keadaan ini dalam
upaya men"ari suatu solusi.
#pabila tidak ada pengalaman yang dimiliki dengan situasi ini dan simpanan
pengetahuan belum memadai , maka tenaga klinis tersebut akan mengalami
kebingungan dan tidak mampu meme"ahkan masalah yang ada. 4leh karena
itu tenaga kesehatan harus terus menerus memperbaharui pengetahuannya,
sambil melatih terus keterampilannya dengan memberikan jasa pelayanan
klinisnya.
,engambilan keputusan klinis ini sangat erat kaitannya dengan proses
manajemen kebidanan karena dalam proses manajemen kebidanan seorang
&idan dituntut untuk mampu membuat keputusan yang segera se"ara tepat
dan "epat agar masalah yang dihadapi klien "epat teratasi.
4
Dalam pengambilan keputusan klinis langkah*langkah yang ditempuh sama
dengan langkah*langkah manajemen kebidanan karena keduanya
menggunakan pendekatan peme"ahan masalah. .al ini dapat dilihat pada
tabel berikut ini:
,engambilan Keputusan Klinis -anajemen Kebidanan
1. ,enilaian $ ,engumpulan
In'ormasi %
1. ,engkajian
2. Diagnosis $ mena'sirkan % 2. ,erumusan Diagnose (
-asalah kebidanan
5. ,eren"anaan 5. 1umusan tindakan #ntisipasi
6. /indakan segera
7. ,eren"anaan komprehensi'
6. Intervensi 8. Implementasi
7. 9valuasi :. 9valuasi
2. Langkah-langkah dalam pengambilan keputusan klinis
a. ,enilaian $ ,engumpulan In'ormasi %
;angkah pertama dalam pengambilan keputusan klinis adalah menilai 0
menggali keluhan utama klien , keluhan utama ini mengarah kepada
masalah yang lebih penting atau merupakan dasar dari masalahnya
contohnya :
a. Seorang ibu hamil usia kehamilan 9 bulan datang dengan keluhan :
susah tidur dan mata berkunang-kunang
b. Ibu datang hamil 9 bulan mengeluh mules dan keluar lendir sejak 6
jam yang lalu.
Dalam kasus*kasus lain misalnya dalam pemeriksaan kesehatan
reproduksi , tenaga kesehatan menemukan masalah, sedangkan kliennya
tidak menyadarinya
contohnya :
5
Dari gambaran diatas menunjukkan bahwa pengambilan keputusan klinis ini
harus dilakukan sesuai SERUAN WHO yang mengatakan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan setiap tenaga kesehatan harus
menggunakan pendekatan proses pengambilan keputusan klinis berdasarkan
eidan!e based dalam praktiknya"
Ibu datang hamil 8 bulan dengan keluhan pusing-pusing na!su makan
biasa keluhan diatas tidak menggambarkan masalah namun keluhan ini
belum tentu menggambarkan keluhan yang sebenarnya agar petugas
dapat menemukan keluhan utama yang ada perlu menggali in!ormasi dan
melakukan pemeriksaan langsung contoh : anamnesa " pusingnya
dirasakan sejak kapan # dalam kondisi yang bagaimana # apakah
sebelum hamil mendapat tekanan darah tinggi dilanjutkan dengan
pemeriksaan tekanan darah # $b# %orteinum # redema # setelah
menemukan data-data diatas secara lengkap petugas dapat menemukan
keluhan yang sebenarnya
4leh karena itu untuk mengidenti'ikasi masalah se"ara tepat, tenaga
kesehatan perlu mengumpulkan in'ormasi dan proses mengenai keadaan
kesehatannya . .al ini akan membantu pembuatan diagnose yang tepat
untuk menangani masalah yang ada. In'ormasi dapat diperoleh dari
ri!ayat, pemeriksaan 'isik, pengujian diagnosis dengan pemeriksaan
laboratorium dan sebagainya, seperti "ontoh kasus diatas.
,ada pengunpulan in'ormasi ini sering terjadi terlalu banyak
pengumpulan in'ormasi yang tidak relevant atau tidak dapat membedakan
antara in'ormasi yang relevan dan mana yang tidak, sehingga !aktu yang
dibutuhkan terlalu banyak dan mengganggu pelayanan, menimbulkan
ketidakpuasan atau dapat membahayakan ji!a klien apabila dalam kondisi
kega!atdaruratan
misalnya :
pada saat ibu hamil 8 bulan mengeluh pusing ditanyakan mengenai
$p$& ri'ayat penyakit keluarga penyakit keturunan contoh pengkajian
ini sangat tidak rele(an karena tidak ada hubungan antara pusing dengan
penyakit keluarga )penyakit keturunan*
#gar tenaga kesehatan dapat melakukan proses pengumpulan data
dengan e'ekti', maka harus menggunakan 'ormat pengumpulan in'ormasi
yang standar. /enaga yang berpengalaman akan menggunakan standar
ini dengan mengajukan pertanyaan yang lebih sedikit, lebih terarah dan
pemeriksaan yang ter'okus pada bagian yang paling relevan.
b. Diagnosis $ -ena'sirkan In'ormasi + menyimpulkan hasil pemeriksaan*
Setelah mengumpulkan beberapa in'ormasi , tenaga kesehatan mulai
merumuskan suatu diagnosis de''erensial )diagnosa banding*. Diagnosi
de''erensial ini merupakan kemungkinan < kemungkinan diagnose yang
akan ditetapkan contohnya: diagnosa banding pada kasus diatas pada
saat ibu mengeluh pusing diagnosa banding yang muncul kemungkinan
ibu kurang tidur kurang makan stress anemi atau pre eklamsi. Dari
diagnose di''erensial ini tenaga kesehatan mungkin perlu data tambahan
atau hasil pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan penunjang lainnya.
ntuk membantu menentukan diagnosis kerja dari kemungkinan diagnose
yang ada contoh : bila ditemukan h, - 8 gr tensi .//+6/ protein - maka
diagnosa yang dapat diambil : anemia )diagnosa ini sudah merupakan
diagnosa kerja*.
6
ntuk ketepatan merumuskan diagnose ini perlu pengalaman klinis
sehingga tenaga kesehatan bisa melakukan dengan "epat dan tepat.
Salah satu "ontoh = seorang ibu yang mengalami perdarahan hebat paska
persalinan. Dengan hanya mengetahui beberapa rin"ian tentang ibu
$ misalnya graviditas , modus kelahiran serta lamanya persalinan %, anda
bisa membentuk segera satu diagnosis di''erensial Da'tar diagnosis ini
akan berisi: atonia uteri , laserasi vaginal atau sisa pla"enta . Sebagai
seorang tenaga kesehatan yang berpengalaman, akan mengarahkan
pemeriksaan ri!ayat penyakit dan pemeriksaan 'isik kearah pengumpulan
in'ormasi yang ter!okus untuk mengenyampingkan kemungkinan*
kemungkinan diagnosis*diagnosis didalam da'tar tersebut.
>ika ditemukan bah!a ibu tersebut adalah seorang multipara yang tidak
mengalami komplikasi dalam persalinannya, maka kemungkinan atonia
uteri sebagai penyebabnya akan menjadi lebih besar. ,emeriksaaan 'isik
bisa dibuktikan adanya uterus yang lembek, data ini memperkuat
kemungkinan bah!a perdarahan tersebut disebabkan atonia uteri. #kan
tetapi , diagnosis kerja belum ditetapkan dan penilaian lebih lanjut masih
diperlukan . ,emeriksaan pla"enta atau men"ari tahu dari penolong
persalinan mengenai pla"enta nya menjadi sangat penting untuk
menentukan satu diagnosis kerja. >ika anda menyimpulkan bah!a si ibu
mengalami atonia uteri , maka pilihan pengobatan yang didasarkan pada
kondisi ibu, ketersediaan sumber daya dan 'aktor*'aktor lain harus
dipertimbangkan dalam langkah berikutnya.
c. ,eren"anaan $ ,engembangan 1en"ana %
Setelah memutuskan diagnose kerja , maka tenaga kesehatan akan
memilih peren"anaan pengobatan atau asuhan. Dalam peren"anaan ini
bisa ditemukan beberapa pilihan yang perlu dipertimbangkan risiko dan
keuntungannya.
&eberapa 'aktor yang dapat mempengaruhi pemilihan prioritas
peren"anaan adalah :
,engalaman tenaga kesehatan
,enelitian dan bukti*bukti klinis $eviden"e based%
?ilai*nilai yang dianut tenaga kesehatan bersangkutan
0etidak jelasan yang disebabkan tidak adanya atau tidak
lengkapnya data.
2ontoh :
Sebagai "ontoh, untuk ibu yang sedang mengalami perdarahan paska
persalinan , anda akan memutuskan apakah langkah terbaik untuk
pengobatannya adalah memberikan o@yto"iv, atau melakukan kompresi
bimanual. Keputusannya akan didasarkan pada jumlah perdarahan ,
7
obat*obat yang tersedia, keberhasilan pengobatan terdahulu yang
menggunakan "ara yang sama serta in'ormasi < in'ormasi lainnya. #nda
akan mempertimbangkan konsekuensinya yang positi', yang bisa timbul
dari masing*masing alternati' pengobatan.
d. Intervensi $ -elaksanakan 1en"ana %
;angkah berikutnya dalam pengambilan keputusan klinis setelah
meren"anakan pilihan tindakan yang akan dilakukan adalah
melaksanakan pengobatan atau asuhan yang telah ditentukan.
Dalam melaksanakan langkah ini perlu menga"u pada protokol atau
prosedur yang telah dibuat dan di standarisasi. Dalam melaksanalkan
tindakan pada klien, perlu memperhatikan reaksi 0 respon klien terhadap
tindakan yang diberikan. /indakan pemantauan tersebut akan
menghasilkan data untuk langkah berikutnya.
e. 9valuasi $ -engevaluasi 1en"ana #suhan %
Dalam langkah evaluasi pengambilan keputusan klinis, ren"ana
tindakan0pengobatan yang dipilih untuk diagnosisnya harus dievaluasi
untuk mengetahui apakah sudah e'ekti' atau tidak contoh dalam kasus
diatas setelah diberikan o1ytcin die(aluasi apakah kontraksi uterus
menjadi baik sehingga perdarahan berkurang atau tetap.>ika belum e'ekti'
maka pilihan tindakan lain perlu dipertimbangkan dan peren"anaan,
intervensi dan evaluasi mengikuti satu pola yang bersi'at sirkuler
$berulang% yang banyak persamaannya dengan proses penilaian dan
diagnosis bila tetap uterus lembek dan perdarahan banyak maka tindak
lain diberikan misalnya kompresi bimanual.
,enilaian atas pengobatan bisa juga mengarahkan tenaga kesehatan ke
pembentukan diagnosis akhir < diagnosis kerja yang telah dipertegas oleh
in'ormasi objekti' yang lebih banyak , jika diagnosis akhir ternyata sejalan
dengan diagnosis kerja atau diagnosis sementara, maka tenaga
kesehatan akan menggunakan rin"ian dari kasus tersebut didalam memori
simpanan pengalaman klinisnya.
Keberhasilan suatu intervensi dilihat apabila terjadi perubahan bukan
hanya pada gejala tetapi pada penyebab masalahnya, misalnya bagi ibu
yang mengalami perdarahan paska persalinan , jika perdarahan berkurang
sedangkan uterusnya tetap lembek $ yang membuktikan bah!a atonia
uteri yang menjadi penyebabnya masih belum terselesaikan %, maka
penanganannya tidak bisa dianggap berhasil.
B. Pr#ses Menaje$en e%i&anan
,enatalaksanaan kebidanan adalah proses peme"ahan masalah yang
digunakan sebagai metoda untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan
berdasarkan teori ilmiah, penemuan*penemuan, keterampilan dan
8
rangkaian0tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang
ber'okus pada klien $Aarney, 1BB:%.
,enatalaksanaan kebidanan terdiri dari beberapa langkah yang berurutan yang
dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi.
;angkah*langkah tersebut membentuk kerangka yang lengkap yang bisa
diaplikasikan dalam semua situasi. #kan tetapi, setiap langkah tersebut bisa
dipe"ah*pe"ah ke dalam tugas*tugas tertentu dan semuanya bervariasi sesuai
dengan kondisi klien.
>adi manajemen kebidanan ini suatu pendekatan peme"ahan masalah yang
digunakan oleh setiap bidan dalam pengambilan keputusan klinik pada saat
mengelola klien= ibu hamil, ibu bersalin, ibu ni'as, bayi baru lahir dan balita
dimanapun tempatnya.
,roses ini akan membantu para &idan dalam berpraktek memberikan asuhan
yang aman dan bermutu.
Langka' I ( Pengkajian
,ada langkah pertama ini bidan mengumpulkan semua in'ormasi yang akurat dan
lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, baik dari hasil
anamnesa dengan klien, suami0keluarga, hasil pemeriksaan, dan dari dokumentasi
pasien0"atatan tenaga kesehatan yang lain.
ntuk memperoleh data dapat dilakukan dengan "ara :
1. -enanyakan ri!ayat kesehatan, haid, kehamilan, persalinan, ni'as dan sosial
2. ,emeriksaan 'isik sesuai dengan kebutuhan
5. ,emeriksaan khusus
6. ,emeriksaan penunjang
7. -elihat "atatan rekam medik pasien
;angkah ini merupakan langkah yang akan menentukan langkah pengambilan
keputusan yang akan diamdil pada langkah berikutnya, sehingga kelengkapan data
sesuai dengan kasus yang dihadapi akan menentukan proses interpretasi yang
benar atau tidak dalam tahap selanjutnya, oleh sebab itu dalam pendekatan ini
harus yang komperehensi' meliputi data subjekti', objekti', dan hasil pemeriksaan
sehingga dapat menggambarkan kondisi0menilai kondisi klien yang sebenarnya dan
pasti.
Setelah mengumpulkan data, kaji ulang data yang sudah dikumpulkan apakah
sudah tepat, lengkap dan akurat. Sebagai "ontoh in'ormasi yang perlu digali ada
pada Cormulir pengkajian terlampir $Cormulir ini merupakan bagian yang tidak
terpisah dari "atatan rekam medik yang ada pada rumah sakit, ,uskesmas ataupun
tempat pelayanan kebidanan yang lain%
2ontoh !ormulir pengkajian di rumah sakit : pada ibu hamil menggunakan 34.5
9
?ama 1umah Sakit ?4-41 1- : DDDDDDDD..
? # - # : DDDDDDDD.
-1 : DDDDDDDD.
>9?IS K9;#-I? : DDDDDDDD
,9?EK#>I#? #S.#?
K9&ID#?#? D#? K#?D?E#?
/anggal masuk dira!at :
/anggal ,engkajian :
Dokter yang mera!at :
&ID#? 0 ,era!at primer
2ara masuk :
I1> nit 9mergensi
Dokter ,ribadi ;angsung kamar bersalin

#
1
D#/# S&F9K/IC
K9;.#? /#-# : DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD..
2 1i!ayat -enstruasi
mur menarr"he :DDDDDD.th, lamanya haidDDDD..hari, jumlah darah haidDDDDDDDDDD
.aid terakhir :DDDDDDDDDDDDDDDDDD, perkiraan partusDDDDDDDDDDDD.
Dismenorroe : spoting menorragia, metrorhagia pre menstruasi syndrome
5
6
1i!ayat perka!inan : DDDDDDDDDDDDD.ka!in DDDDD.kali,
Ka!in 1 umur DDDDDDDDDDDD.th, dengan suami 1 DDD.th, ke II DDDDDDDDDDD.
1i!ayat kehamilan persalinan dan ni'as yang lalu
EDDDDDDDD,DDDDDDDDD#DDDDDDD..ID,
?4 /gl./ahun
,artus
/empat
,artus
mur
.amil
>enis
,ersalinan
,enolong
,ersalinan
,enyulit #nak
Kel 0 &&
Keadaan
#nak Sek
1
2
5
6
7
7 1i!ayat .amil ini :
.amil muda mual muntah perdarahan lain*lain // I
.amil tua pusing sakit kepala perdarahan lain*lain // II
8 1i!ayat penyakit yang lalu04perasi
- ,ernah dira!at : DDDDDDDDDDDD., KapanDDDDDDD.Dimana DDDDDDDDDD.
- ,ernah dioperasi DDDDDDDDDDDD, kapanDDDDDDD.Dimana DDDDDDDDDD..
: 1i!ayat penyakit keluarga $#yah, ibu, adik, paman, bibi% yang pernah menderita sakit
Kanker penyakit hati .ipertensi D- penyakit ginjal penyakit ji!a
Kelainan ba!aan hamil kembar /&2 9pilepsi #lergi
G 1i!ayat Eynekologi
In'etilitas in'eksi virus ,-S 2ervisitis "ronis 9ndometriosis -yoma
,lip servi@ Kanker Kandungan 4perasi Kandungan ,erkosaan
B 1i!ayat keluarga &eren"ana
-etode K& yang pernah dipakai DDDDDDDDDDD;amaDDDDDDDDDDDDDD..
Komplikasi dari K& perdarahan , I D 0 1adang ,anggul
10 9lminasi
,ola istirahat 0 tidur
,ola seksual 0 psykosisial
10
&
1
D#/# 4&F9K/IC
,9-91IKS##? CISIK
,emeriksaan umum
Keadaan mum = DDDDDDDDD..kesadaranDDDDDDDDD&erat badan /inggi badanDDD.
/ekanan darah : DDDDDD..mm.g, nadi DDDDD.. @0mnt, SuhuDDDDDD ,erna'asan
2 ,emeriksaan Cisik
-ata : ,andangan kabur #danya pemandangan dua
Slerai "leri" 2onjungtiva ,u"at
Dada dan #@ylla -amae symetris 0asimetris #reola .iperpigmentasi
,uting susu menonjol /umor Kolostrum $H%
9kstremitas /ungkai symetris 0 asimetris 9dema H0* 1e'lek H 0 *
Sistem Kardio Dyspneu 4rthopneu /ha"ypneu 3heeIing &atuk
Sputum &atuk darah ?yeri dada Keringat malam
5 ,emeriksaan khusus dan ni'as
a. 4bstetri"
#bdomen
Inspeksi -embesar dengan arah memanjang melebar pelebaran vena ;inea alaba
;inea ?igra Striae livide Striae albi"an luka bekas operasi lain*lain
,alpasi /CDDDDDDDDD."m ;et ,unggung : ,uka0puki, presentasi kep0bo
?yeri tekan 4bsborn test 2ekungan pada perut
/aksiran berat janinDDDDDDDgramDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
#us kultasi : D>>DDDDDDDD.. 0 mnt teratur tidak teratur
&agian terendah DDDDDDDD0s
.is 0 kontraksiDDDDDDDDD.0 mnt teratur tidak teratur
b. Eynekologi
#no Eenital
Inpeksi : ,engeluaran per Aulva Darah ;endir #ir ketuban
Inspekulo : vagina DDDDDDDDDD.portioDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD..
Aaginal tou"herDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD..
Kesan panggul DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD..
Imbang 'eto pelvi" DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
". ?i'as :
Cut DDDDDDDDDDDDDDD2ontraksi ut : DDDDDDDD.;o"heaDDDDDDD
;uka >alan ;ahir DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
6 ,emeriksaan ,enunjang
Darah .bDDDDDDDDDDDDD.tDDDDDDDDDDD.rine ,roteinDDDDDDDD
2/EDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.SEDDDDDDDDDDDD
7 DI#E?4S# K9&ID#?#? D#? -#S#;#.
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
8 19SIK4 DI#E?4S# D#? -#S#;#.
K9&ID#?#? DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
: ,919?2#?# D#? K9&/.#? DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD..
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
DDDDDDD , DDDDD20D
&idan yang mengkaji
11
Langka' II ( Meru$uskan Diagn#sa)Masala' e%i&anan
,ada langkah ini bidan menganalisa data dasar yang didapat pada langkah pertama,
menginterpretasikannya se"ara akurat dan logis, sehingga dapat merumuskan
diagnosa atau masalah kebidanan.
1umusan diagnosa merupakan kesimpulan dari kondisi klien, apakah klien dalam
kondisi hamil, inpartu, ni'as, bayi baru lahirJ #pakah kondisinya dalam keadaan
normalJ Diagnosa ini dirumuskan menggunakan nomenklatur kebidanan.
Sedangkan masalah dirumuskan apabila bidan menemukan kesenjangan yang
terjadi pada respon ibu terhadap kehamilan, persalinan, ni'as dan bayi baru lahir.
-asalah ini terjadi pada ibu tetapi belum termasuk dalam rumusan diagnosa yang
ada, karena masalah tersebut membutuhkan penanganan0intervensi bidan, maka
dirumuskan setelah diagnosa. $-asalah sering berkaitan dengan hal*hal yang
sedang dialami !anita yang diidenti'ikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian.
-asalah tersebut juga sering menyertai diagnosa%.
2ontoh I :
Data : Ibu tidak haid selama 5 bulan, mual dan muntah, ,lano /est H, anak ke
II , anak pertama berumur 1 tahun, ibu belum menginginkan kehamilan
ke dua ini, ibu sering merasa pusing, susah tidur dan malas makan.
Diagnose : * Ibu kemungkinan hamil E II, , I #4, 12 mg
* Kehamilan tidak diinginkan

2ontoh II :
Data : Ibu merasa hamil G bulan , anak pertama, hasil pemeriksaan , tinggi
'undus uteri, 51 "m, &ja H, ,uki, presentasi kepala , penurunan kepala 707 , na'su
makan baik, penambahan berat badan ibu selama hamil G kg , ibu sering buang air
ke"il pada malam hari.
Diagnose : * EI ,0 #0, hamil 52 mg, presentasi kepala janin tunggal , hidup
dalam rahim
- Ibu mengalami gangguan yang laIim 0 'isiologis pada kehamilan tua
Dari "ontoh rumusan diagnosa diatas menunjukan, bah!a ketidak siapan ibu untuk
menerima kehamilan, ke"emasan ibu terhadap sering ken"ing dimalam hari tidak
termasuk dalam kategori )nomenklatur standar diagnosa+ sehingga tidak terka'er
dalam diagnosa kebidanan yang dibuat. /etapi kondisi ini apabila dibiarkan, dapat
men"iptakan suatu masalah pada kehamilannya, terutama masalah psikologi klien.
4leh karena itu kesenjangan tersebut dirumuskan sebagai masalah kebidanan,
yang membutuhkan pengkajian lebih lanjut dan memerlukan suatu peren"anaan
untuk diberikan intervensi khusus, baik berupa dukungan0penjelasan0tindakan 0'ollo!
up0rujukan.
12
>adi Diagnosa yang dibuat oleh bidan adalah meliputi diagnosa kebidanan yang
ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar
nomenklatur diagnosa kebidanan, dan masalah kebidanan.
2ontoh III :
Setelah plasenta lahir ibu mengalami perdarahan per(aginaan banyaknya kurang
lebih 5// cc kontraksi uterus lembek k+u kompos medis &6 .//+7/ 8 .//+mnt
perna!asan .6+mnt. Ibu cemas melihat darah keluar dari (agina.
6ari data diatas diagnosa yang dapat dirumuskan adalah :
- %erdarahan post partum dengan atomia uteri keadaan ibu baik
- 2emas
2ontoh I9 :
Ibu merasa hamil 7 bulan anak pertama tinggi !undus uteri 28 cm ,:; < presentasi
kepala 9 penambahan berat badan .= kilo selama hamil mengeluh pusing &6
.8/+.// proteinuri << oedem <<
6iagnosa : >. %o;o 28 mg pre eklampsia berat janin tunggal hidup pres kep intra
uterin.
6iagnosa diatas menyajikan kesimpulan kehamilan dengan pre eklampis berat
tetapi masalah kebidanan diluar diagnosa tidak ada. Sehingga dalam diagnosa
kebidanan bisa muncul diagnosa dan masalah atau tanpa masalah tergantung
kondisi klien.
Langka' III* Mengantisipasi Diagn#sa)$asala' p#tensial
;angkah ini merupakan langkah antisipasi, sehingga dalam melakukan asuhan
kebidanan bidan dituntut untuk mengantisipasi permasalahan yang akan timbul dari
kondisi yang ada0sudah terjadi. Dengan mengidenti'ikasi masalah potensial atau
diagnosa potensial yang akan terjadi berdasarkan diagnosa0masalah yang sudah
ada, dan merumuskan tindakan apa yang perlu diberikan untuk men"egah atau
menghindari masalah 0diagnosa potensial yang akan terjadi.
,ada langkah antisipasi' ini diharapkan &idan selalu !aspada dan bersiap*siap
men"egah diagnosa0masalah potensial ini menjadi benar*benar tidak terjadi.
;angkah ini, penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman. Dan langkah ini
perlu dilakukan se"ara "epat, karena sering terjadi dalam kondisi emergensi
2ontoh I : seorang !anita inpartu dengan pembesaran uterus yang berlebihan $bisa
karena polyhidramnion, besar dari masa kehamilan, ibu dengan diabetes kehamilan,
atau kehamilan kembar%.
13
/indakan antisipasi yang harus dilakukan:
- -enyiapkan "airan in'us, obat uterotonika untuk menghindari syok hypovolemik
karena perdarahan kala IA
- -enyiapkan alat resusitasi bayi untuk antisipasi aspi@ia pada bayi baru lahir
- -emberikan posisi -" robert untuk antisipasi kesulitan melahirkan bahu
,ada langkah ke 5 ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial
tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi tetapi juga
merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosa potensial tidak terjadi.
Sehingga langkah ini benar, merupakan langkah yang bersi'at antisipasi yang
rasional0logis.
2ontoh II :
Data : Ibu anak pertama, hamil 58 minggu, perdarahan berulang dan
banyak, tidak ada mules, &>C H , tinggi 'undus uteri 51 "m ,
presentasi kepala, /D 1100 :0 .
Diagnose : EI , 0 # 0 hamil 58 minggu, perdarahan antepartum, kondisi janin
dan ibu baik.
/indakan antisipasi :
,asang in'us , untuk mengantisipasi syok hypovolemik
-enyiapkan darah untuk antisipasi syok hypovolumik
/idak melakukan periksa dalam untuk menghindari perdarahan hebat.
Kaji ulang apakah tindakan antisipasi untuk mengatasi masalah 0diagnosa potensial
yang diidenti'ikasi sudah tepat.
Langka' I+ ( Menetapkan e%utu'an Tin&akan Segera.
,ada saat ini bidan mengidenti'ikasi perlunya tindakan segera, baik tindakan
intervensi , tindakan konsultasi, kolaborasi dengan dokter lain, atau rujukan
berdasarkan Kondisi Klien.
;angkah keempat men"erminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan
kebidanan yang terjadi dalam kondisi emergensi. Dapat terjadi pada saat mengelola
ibu hamil, bersalin, ni'as dan bayi baru lahir. &erdasarkan hasil analisa data, ternyata
kondisi klien membutuhkan tindakan segera untuk menangani0mengatasi
diagnosa0masalah yang terjadi.
,ada langkah ini mungkin saja diperlukan data baru yang lebih spesi'ik sehingga
mengetahui penyebab langsung masalah yang ada, sehingga diperlukan tindakan
segera untuk mengetahui penyebab masalah. >adi tindakan segera bisa juga berupa
observasi0pemeriksaan.
&eberapa data mungkin mengidenti'ikasikan situasi yang ga!at dimana bidan harus
bertindak segera untuk kepentingan keselamatan ji!a ibu atau anak $misalnya
menghentikan perdarahan kala III, atau mengatasi distosia bahu pada kala II%.
14
,ada tahap ini mungkin juga klien memerlukan tindakan dari seorang dokter,
misalnya terjadi prolaps tali pusat, sehingga perlu tindakan rujukan dengan segera.
Demikian juga bila ditemukan tanda*tanda a!al dari pre*eklamsi, kelainan panggul,
adanya penyakit jantung, diabetes atau masalah medik yang serius, maka bidan
perlu melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.
Dalam kondisi tertentu seorang !anita mungkin juga akan memerlukan konsultasi
atau kolaborasi dengan dokter atau tim kesehatan lain seperti pekerja sosial, ahli
giIi. Dalam hal ini bidan harus mampu mengevaluasi kondisi setiap klien untuk
menentukan kepada siapa konsultasi dan kolaborasi yang tepat dalam
penatalaksanaan asuhan klien.
,ada penjelasan diatas menunjukan bah!a dalam melakukan tindakan harus sesuai
dengan prioritas masalah 0 kebutuhan yang dihadapi kliennya. Setelah bidan
merumuskan tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnosa 0
masalah potensial pada step sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan
emergen"y 0 segera yang harus dirumuskan untuk menyelamatkan ibu dan bayi.
Dalam rumusan ini tindakan segera meliputi tindakan yang dilakukan se"ara
mandiri , kolaborasi atau rujukan.
2ontoh I : /indakan segera
Dari kasus perdarahan antepartum tindakan segera yang harus
dilakukan adalah :
4bservasi perdarahan, tanda*tanda vital
,eriksa 0 "hek kadar hb
4bservasi D>#
1ujuk ke 1S $ bila di masyarakat % atau kolaborasi dengan dokter
$ bila di 1umah Sakit %
2ontoh II
/indakan segera yang dilakukan pada kasus perdarahan karena atonia uteri:
- 2ari penyebab perdarahan
- -asase uterus untuk merangsang kontraksi
- &erikan uterotonika
- ;akukan kompresi bimanual interna $K&I%
Kaji ulang apakah tindakan segera ini benar*benar dibutuhkan.

Langka' + (
Men,usun Ren-ana Asu'an Se-ara Men,eluru'
,ada langkah ini diren"anakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah*
langkah sebelumnya. ;angkah ini merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap
masalah atau diagnosa yang telah diidenti'ikasi atau diantisipasi, baik yang si'atnya
segera ataupun rutin.
15
,ada langkah ini in'ormasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi dengan
merumuskan tindakan yang si'atnya mengevaluasi0memeriksa kembali. #tau perlu
tindakan yang si'atnya 'ollo! up.
1en"ana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi penanganan masalah yang
sudah teridenti'ikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi
juga tindakan yang bentuknya antisipasi $dibutuhkan penyuluhan, konseling%.
&egitu pula tindakan rujukan yang dibutuhkan klien bila ada masalah*masalah yang
berkaitan dengan so"ial ekonomi*kultural atau masalah psikologis. Dengan
perkataan lain asuhan terhadap !anita tersebut sudah men"akup setiap hal yang
berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan.
Setiap ren"ana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan
dan klien agar dapat dilaksanakan dengan e'ekti' karena klien juga akan
melaksanakan ren"ana tersebut $In'ormed 2onsent%. 4leh karena itu, pada langkah
ini tugas bidan adalah merumuskan ren"ana asuhan sesuai dengan hasil
pembahasan ren"ana asuhan bersama klien kemudian membuat kesepakatan
bersama sebelum melaksanakannya, baik lisan ataupun tertulis contoh !ormat
in!orm con(ersal tertulis .
Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional
dan benar*benar nyata berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta
telah dibuktikan bah!a tindakan tersebut berman'aat0e'ekti' berdasarkan penelitian
$9viden"e &ased%.
2ontoh : 1en"ana komprehensi' pada kasus dengan peradarahan ante
partum diatas :
&eri tahu kondisi klien dan hasil pemeriksaan
&erikan dukungan bagi ibu dan keluarga
&erikan in'us 1;
4bservasi tanda*tanda vital , perdarahan, D># dan tanda*tanda syok
2hek kadar .&
Siapkan darah
1ujuk klien ke 1S 0 kolaborasi dengan dokter
Collo! up ke rumah $ kunjungan rumah %
Kaji ulang apakah ren"ana asuhan sudah meliputi semua aspek asuhan kesehatan
terhadap klien.
Langka' +I ( IMPLEMENTASI
,ada langkah keenam ini ren"ana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan
pada langkah ke 7 dilaksanakan se"ara e'isien,e'ekti' dan aman. ,elaksanaan dapat
dilakukan seluruhnya oleh bidan atau bersama*sama dengan klien, atau anggota tim
kesehatan lainnya kalau diperlukan.
16
#pabila ada tindakan yang tidak dilakukan oleh bidan tetapi dilakukan oleh dokter
atau tim kesehatan yang lain, bidan tetap memegang tanggung ja!ab untuk
mengarahkan kesinambungan asuhan berikutnya.$misalnya memastikan langkah*
langkah tersebut benar*benar terlaksana, dan sesuai dengan kebutuhan klien%.
Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien
yang mengalami komplikasi, maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan
asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung ja!ab terhadap terlaksananya ren"ana
bersama yang menyeluruh tersebut. ,enatalaksanaan yang e'isien akan
menyangkut !aktu dan biaya serta meningkatkan mutu dan asuhan klien.
Kaji ulang apakah semua ren"ana asuhan telah dilaksanakan.
Langka' +II ( Menge.aluasi
,ada langkah terakhir ini dilakukan evaluasi kee'ekti'an dari asuhan yang sudah
diberikan, meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar*benar telah
terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidenti'ikasikan didalam
diagnosa dan masalah. 1en"ana tersebut dapat dianggap e'ekti' jika memang benar
e'ekti' dalam pelaksanaannya.
#da kemungkinan bah!a sebagian ren"ana tersebut e'ekti' sedangkan sebagian
belum e'ekti'. -engingat bah!a proses penatalaksanaan ini merupakan suatu
kegiatan yang berkesinambungan maka perlu mengulang kembali dari a!al setiap
asuhan yang tidak e'ekti' melalui pengkajian ulang $memeriksa kondisi klien%. ,roses
avaluasi ini dilaksanakan untuk menilai mengapa proses penatalaksanaan
e'ekti'0tidak e'ekti' serta melakukan penyesuaian pada ren"ana asuhan tersebut.
2ontoh : 9valuasi
9valuasi perdarahan = berhenti atau tidak, jika belum berhenti
jumlahnya berapa banyak J
Kondisi janin dan ibu J
Kadar .b J
C. D!UMENTASI ASUHAN EBIDANAN
Setelah melakukan asuhan kebidanan setiap bidan dituntut untuk
mendokumentasikan dalam "atatan pasien atau rekam medik. Dokumentasi ini
sebagai pertanggung ja!aban dan pertanggung gugatan bidan terhadap apa yang
telah dilakukan dalam pelayanan kebidanan.

,engertian Dokumentasi
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pen"atatan yang lengkap
dan akurat terhadap keadaan0kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan
kebidanan $proses asuhan kebidanan%
17
Cungsi Dokumentasi
1. Sebagai dokumen yang sah sebagai bukti atas asuhan yang telah di berikan
2. Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang memberikan asuhan
5. Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis kejadian
kondisi yang terobservasi untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi respon
pasien terhadap asuhan yang telah di berikan
6. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian
-an'aat Dan ,entingnya Dokumentasi :
1. ?ilai hukum * "atatan in'ormasi tentang klien 0 pasien merupakan
dokumentasi resmi dan mempunyai nilai hukum jika terjadi suatu masalah yang
berkaitan dengan pelanggaran etika ( moral pro'esi , dokumentasi dapat
merupakan barang bukti tentang tindakan yang telah dilakukan bidan sekaligus
sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan sanksi.
2. >aminan mutu $ Kuality "ontrol % < pen"atatan yang lengkap ( akurat
dapat menjadi tolak * ukur dalam menilai asuhan yang telah diberikan dan
menentukan tindak lanjut berikutnya.
5. #lat komunikasi < merupakan alat ) perekam ) terhadap masalah yang
terkait dengan klien 0 pasien atau tenaga kesehatan lain. Dapat dilihat apa
yang telah terjadi 0 dilakukan terhadap pasien 0 klien , terutama pada keadaan
dimana pasien perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter 0ahli giIi dsb.
6. ?ilai administrasi termasuk salah satunya adalah biaya0dana < dapat
dipergunakan sebagai pertimbangan 0 a"uan dalam menentukan biaya
yang telah dibutuhkan 0 dikeluarkan untuk asuhan.
7. ?ilai pendidikan < dapat di pergunakan sebagai bahan pembelajaran bagi
peserta didik kebidanan maupun tenaga bidan muda , karena
menyangkut se"ara kronologis proses asuhan kebidanan serta tindakan
yang dilakukan $sistematika pelaksanaan %.
8. &ahan penelitian < dokumentasi yang rangkap ( akurat dapat
mempunyai nilai bagi penelitian dalam pengembangan pelayanan
kebidanan selanjutnya $objek riset %.
:. #kreditasi 0 audit < digunakan sebagai kesimpulan keberhasilan asuhan yang
diberikan serta menentukan 0 memperlihatkan peran ( 'ungsi bidan dalam
masalah kebidanan.
Fang perlu diperhatikan dalam Dokumentasi
1. >angan men"oret * "oret tulisan yang salah , karena akan terlihat seperti bidan
men"oba menutupi sesuatu 0 in'ormasi atau merusak "atatan. >ika ada
kesalahan dalam men"atat lebih baik diberi garis pada tulisan yang salah
dengan diberi "atatan ) sala' ) dan diberi para/ dan kemudian ditulis
"atatan yang benar.
2. >angan memberi komentar 0 menulis hal yang bersi'at mengkritik klien atau
tenaga kesehatan lain. Ditulis hanya uraian obyekti' perilaku klien atau
tindakan yang dilakukan.
5. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin , karena
kesalahan men"atat dapat diikuti dengan kesalahan tindakan.
18
6. 2atat hanya 'akta , jangan membuat spekulasi atau perkiraan dari situasi yang
ada.
7. Semua "atatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang
lugas dan jelas ) hindari istilah-istilah yang tidak dimengerti*. Karena tulisan yang
tidak dimengerti dapat disalah ta'sirkan dan menimbulkan persepsi yang salah
$jangan pakai pensil , karena mudah terhapus%.
8. .indari "atatan yang bersi'at umum , karena in'ormasi yang spe"i'i"
tentang klien atau tentang keadaannya akan hilang.
:. Ingat bah!a bidan bertanggung ja!ab atas in'ormasi yang di"atatnya 0
ditulisnya. #suhan kebidanan komprehensi' membutuhkan data
in'ormasi yang lengkap, obyekti' , dapat diper"aya , karena hal tersebut.dapat
menjadi bumerang bagi bidan jika dilaksanakan se"ara tidak sesuai
ketentuan yang ada.

,rinsip* prinsip /ehnik ,en"atatan
1. -en"antumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran observasi atau
pemeriksaan
2. -enulis dengan tinta hitam $tidak boleh pakai pensil%, supaya tidak terhapus dan
bila perlu 'oto "opy akan lebih jelas.
5. -enuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan
sesuai dengan temuan yang obyekti' $kenyataan% dan bukan interpretasi $hindari
kata penilaian seperti tampaknya, rupanya%.
6. /uliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan oleh
orang yang melakukan.
7. .asil temuan digambarkan se"ara jelas termasuk posisi, kondisi, tanda, gejala,
!arna, jumlah dan besar dengan ukuran yang laIim dipakai. -emakai singkatan
atau simbol yang sudah di sepakati, misalnya K, Ket H, K,D, ;et kep, ;et Su,
S0?, / dan lain*lain.
8. Interpretasi data objekti' harus di dukung oleh observasi.
:. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. -isalnya dengan garis
atau tanda silang.
G. &ila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, $ditutup, atau
ditipLe@%, tetapi di"oret dengan garis dan membubuhkan para' disampingnya.
,rinsip* prinsip ,elaksanaan Dokumentasi di Klinik
1. Dalam pelaksanaan harian dapat di"atat se"ara singkat dilembaran kertas,yang
khusus disediakan, kemudian dipindahkan se"ara lengkap dengan nama dan
identi'ikasi yang lengkap dan jelas.
2. /idak men"atat tindakan yang belum dilakukan0dilaksanakan
5. .asil observasi atau perubahan yang nyata harus segera di"atat
6. ,ada keadaan emergensi0ga!at darurat dimana bidan terlibat langsung dalam
tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk men"atat
semua tindakan dan obat* obatan yang diberikan se"ara berurutan dan setelah
tindakan selesai, si pelaksana perlu segera memeriksa kembali "atatan tersebut
apakah ada yang ketinggalan atau tidak sesuai dan perlu koreksi.
19
M#&el D#ku$entasi Asu'an e%i&anan
-odel dokumentasi yang digunakan dalam asuhan kebidanan adalah dalam bentuk
"atatan perkembangan, karena bentuk asuhan yang diberikan berkesinambungan
dan menggunakan proses yang terus menerus $,rogress ?otes%. &entuk
dokumentasi ini sangat "o"ok digunakan oleh tenaga kesehatan yang memberikan
asuhan se"ara berkesinambungan, sehingga perkembangan klien dapat dilihat dari
a!al sampai akhir.
Dengan menggunakan S4#,
SM Data in'ormasi yang subjekti' $men"atat hasil anamnesa%
4M Data in'ormasi 4bjekti' $.asil pemeriksaan, observasi%
# M -en"atat hasil #nalisa $diagnosa dan masalah Kebidanan%
, M -en"atat seluruh penatalaksanaan yang dilakukan $tindakan antisipasi, tindakan
segera, tindakan rutin, penyuluhan , support, kolaborasi, rujukan dan evaluasi0'ollo!
up%
Dokumentasi S4#, ini di "atat pada lembar "atatan perkembangan yang ada dalam
rekam medik pasien.
4odel 6okumentasi %elayanan 0ebidanan
Selain model catatan perkembangan bentuk S?;% yang digunakan oleh bidan
dalam pendokumentasian asuhan kebidanan )34 6* juga menggunakan model
dokumentasi yang lain seperti : gra!ik misalnya patogra!t untuk persalinan 04S ibu
hamil dan 04S anak gra!ik tanda-tanda (ital untuk mencatata kondisi umum )34 @*
Aormat pengkajian untuk mendokumentasikan data dasar )34 =-5*. Surat
keterangan lahir )34 .=* surat in!orm konsen )34B.* lembar obser(asi.
3egister persalinan )ibu dan bayi* buku kunjungan untuk antenatal dan bayi
kartu+status )ibu dan bayi* kartu rujukan bila melaksanakan rujukan
2ontoh Dokumen S4#, asuhan persalinan $bentuk narati'%
2ontoh:
1. /gl. 28 -ei 2006, 0G.00 3I& $Keluhan dan hasil /anya, masuk S%
S :
,inggang panas pegal mulai dari perut ke belakang
-ulai terasa sakit pukul 7 pagi
Keluar lendir dari kemaluan
#da bagian yang menekan ke ba!ah
Kehamilan yang pertama periksa teratur diklinik
.,./ 1B*G*05
4 :
Kesadaran "omposmentis
/.D. 110 < :0
?adi G0 @ 0 menit
20
Suhu 58,G
o
2
. 56 "m, letkep puki 507
.is 5 @ 10 menit, lamanya 70 s kuat
Djj 172 @ 0 menit
,d : pembukaan 6 "m, porsio tipis, ketuban positi', kephep 2, uuk kibel
# :
E I ,o hamil aterem, inpartu kala I, pase akti', janin tunggal, hidup, intra
utrin dengan anemia ringan.
, :
4bstetri" K Ibu dan janin dengan patogra'
?ilai kemajuan persalinan 6 jam lagi
,ersiapan alat, obat pasien dan keluarga
&eri kesempatan pasien memilih posisi
#njuran keluarga untuk mendampingi
>elaskan proses persalinan yang akan terjadi kepada pasien dan keluarga
#njurkan pasien untuk buang air ke"il dan &#K minimal tiap 2 jam
&eri nutrisi dan hidrasi
&uat "atatan asuhan0perkembangan
2. ,ukul 10.00 3I&
S :
-engeluh keluar air banyak
Sakit perut semakin kuat
/erasa bagian keras menekan kemaluan
4 :
K baik /D 1100:0 nadi GG mt
.is 6@ 70 < 70 ) kuat
Djj 17G @ 0 menit
,D pemb G "m, ket*, kep hod III, K kimel
# :
EI,o hasil eterem, inpartu kala I akhir, janin tunggal hidup, intra uterin
dengan anemia, kemajuan persalinan "epat
I. ,enyimpanan dokumentasi
1. 2atatan in'ormasi tentang pasien adalah milik pasien. >ika pasien
menghendaki ia boleh0mempunyai akses terhadap semua "atatan yang
dibuat tentang dirinya.
2. Ke"uali jika bidan bekerja se"ara mandiri0s!asta, pemilihan "atatan
dokumentasi adalah milik institusi yang bersangkutan dimana bidan bekerja.
21
>ika bidan merasa penting akan "atatan tersebut, bidan boleh membuat
"opynya0menyimpan "opynya.
5. ,enyimpanan harus menurut suatu sistem tertentu $coding !illing% agar dapat
dengan mudah di"ari bila kita membutuhkannya kembali $sitem dokumentasi%.
6. ;ama penyimpanan tiap dokumen0"atatan pasien sedikitnya 5 tahun $open
!illing% dan sesudah itu penyimpanan menjadi CclosedD $arsip%
7. >ika "atatan0dokumentasi diperlukan untuk0oleh persidangan tertentu $audit
kasus atau peradilan% agar selalu di"ek betul isi berkas sesudah kembali $apa
lengkap, tidak ada yang ter"e"er%.
8. $/anda*tangan0para' yang mengambil dan yang mengembalikan0menerima
kembali%

22