Reunin Tcnica: PREVENCION, DESPISTAJE Y MANEJO DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN PACIENTES VIVIENDO CON EL VIH 16 de Julio del 2013 CANCER DE CUELLO UTERINO DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins SERVICIO DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA MUNDO PER APURMAC Matilde 35 aos campesina 8 hijos sangrado va vaginal dolor plvico Hay una posta mdica en su localidad Vive a 6 horas de distancia Acudi a 2 controles mdicos en toda su vida Su ltimo PAP de hace dos aos fue negativo Es derivada a un Centro de Salud Es evaluada en Centro de salud del distrito Tumor sangrante en cuello uterino, va a Abancay Es enviada al Cusco donde le realizan una biopsia La envan a Lima para tratamiento especializado Debe recibir quimioterapia y radioterapia Tiene un CANCER DE CUELLO UTERINO avanzado Con ayuda inicia los tratamientos, pero no los contina No le alcanza el dinero Extraa a sus hijos Decide retornar a su tierra Matty la historia se repetir? Cncer de Cuello Uterino Impacto a nivel mundial En el mundo ocurren 490,000 casos nuevos de cncer de cuello uterino por ao 270,000 mujeres mueren por causa de esta enfermedad. Ocurren principalmente en pases en desarrollo donde representa una carga importante de enfermedad Sin embargo, el cncer de cuello uterino es prevenible mediante el tamizaje de las mujeres asintomticas para detectar y tratar las lesiones precursoras antes de su progresin a cncer En otras palabras, esas muertes en buena medida son evitables Cncer de Cuello Uterino en el Mundo Pas Casos Muertes N % N % DESARROLLADO 91,451 19.43 39,350 16.86 EN DESARROLLO 379,153 80.57 194,025 83.14 TOTAL 470,606 100.00 233,372 100.00 Cncer de Cuello Uterino en el Mundo Incidencia Globocan, 2008 CANCER DE CUELLO UTERINO Tasa de Mortalidad en Amrica Per 16.25 CANCER DE CUELLO UTERINO Per, 2008 Globocan, 2008 CANCER DE CUELLO UTERINO Mujeres de 15 - 44 aos (Per, 2008) CANCER DE CUELLO UTERINO Proyecciones para el 2025 (Per, 2008) CANCER DE CUELLO UTERINO EN PERU Nuestra Realidad Aproximadamente 4446 casos nuevos 5400 casos en el 2007 34.5 por 100,000 Ms de 12 casos diarios Aproximadamente 2098 muertes 2663 muertes en el 2007 16.3 por 100,000 Casi 6 muertes diarias Qu tan comn es el VPH? La mayora de los hombres y las mujeres que han tenido relaciones sexuales han estado expuestos al VPH La mayora de las mujeres sexualmente activas, al menos el 80%, han estado expuestas al VPH antes de cumplir los 50 aos de edad PVH: Infeccin Comn Infectados con PVH La infeccin por PVH es transmitida sexualmente El 99.7 % de los cnceres de cuello uterino son producto del PVH Se ha demostrado que la infeccin por el papilomavirus humano (PVH) es la causa necesaria, pero no la nica suficiente, del cncer cervicouterino. La gran mayora de las mujeres infectadas por algn tipo de VPH oncgeno nunca presenta cncer cervicouterino. Esto sugiere que otros factores adicionales que actan conjuntamente con el PVH influyen en el riesgo de aparicin de la enfermedad. Walboomers JM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology 189:1219 (1999). INFECCION POR PVH Co-factores en la PVH Carcinognesis Co-factores del Medio Ambiente: Paridad, AO, tabaco. Co-factores virales: Tipos de PVH, variantes del tipo de PVH, carga viral, etc. Co-factores del husped: HLA, sistema inmune, VIH CANCER DE CUELLO UTERINO FACTORES DE RIESGO Coitarquia. Andria o Poliandria. Promiscuidad de la pareja. Procedencia. Nivel socioeconmico bajo. Multiparidad. Otras ITS o infecciones crnicas. Consumo de tabaco. Uso de anticonceptivos orales. Inmunodeficiencia. Coitarquia Antes de 16 aos el riesgo relativo aumenta a 2 3 que aquellas que inician su vida sexual a los 20 aos. Tal vez debido a un incremento de la susceptibilidad del epitelio cervical a la exposicin al carcingeno. Bosch FX, Manos MM, Muoz M, Sherman M, Jansen AM, Peto J, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. International Biological Study on Cervical Cancer (I BSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst 1995;87: 1995;87:796-802. COITARQUIA EDAD PRIMER COITO < 16 16-20 >19 TASA DE RIESGO 16 3 1 MENARQUIA ---- COITARQUIA AOS ENTRE MENARQUIA Y PRIMER COITO < 1 1-5 6-10 > 10 TASA DE RIESGO 26 7 3 1 CANCER DE CUELLO UTERINO RIESGO RELATIVO PARA CIS Coitarquia RR Andria RR >20 a 1.0 1 1.0 18 19 a 1.9 2 2.3 16 17 a 1.5 3 2.8 < 16 a 2.7 4 5.0 Reeves,1985 Poliandria Se ha reportado un riesgo TRES veces mayor de padecer cncer cervical en mujeres que han tenido 10 o mas parejas sexuales que en aquellas que han tenido uno o ninguna pareja sexual. Mecanismos de Transmisin Contacto sexual A travs de las relaciones sexuales 1 Genitalgenital, manualgenital, oral genital 24 En las mujeres vrgenes es rara, pero podra ser el resultado del contacto sexual sin penetracin 2 . El uso de condn podra ayudar a reducir el riesgo, pero no protege completamente 5 . 1. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10:101106. 2. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218226. 3. Fairley CK, Gay NJ, Forbes A, Abramson M, Garland SM. Epidemiol Infect. 1995;115:169176. 4. Herrero R, Castellsagu X, Pawlita M, et al. J Natl Cancer Inst. 2003;95:17721783. 5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002;29:725735. 6. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:5762. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES Relacin directamente proporcional entre el riesgo de lesin intraepitelial y el nmero de parejas sexuales. Aumenta la probabilidad de exposicin al VPH. Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 002;55:244-65. Las mujeres solteras, viudas o separadas tienen ms riesgo de infectarse por VPH dado que tienen ms compaeros sexuales, sea permanentes u ocasionales. Molano M, Posso HJ, Weiderpass E, van den Brule AJ, Ronderos M, Franceshi S, et al. Prevalence and determinants of HPV infection among Colombian women with normal citology. Br J Cancer 2002;87:324-33. Pero, si todas lo hacan despus del colegio La PERA MALOGRADA y sigo siendo tranquila!!! Una mujer puede correr mayor riesgo debido a las caractersticas de su compaero sexual, aunque no satisfaga las condiciones de relaciones sexuales precoces y mltiples compaeros. La historia sexual de su compaero podra ser tan importante como la propia. Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65. Los maridos de las mujeres que integraban el grupo de casos con cncer haban tenido mayor nmero de compaeras sexuales que los maridos de las mujeres pertenecientes al grupo control. CARACTERISTICAS DEL COMPAERO SEXUAL Los varones haban tenido la primera relacin sexual a edad ms precoz y mostraban una historia mayor de enfermedades venreas. Mayor frecuencia de visitas a prostitutas y el hbito de fumar. Una mujer tiene alto riesgo de lesin intraepitelial si sus compaeros sexuales tienen antecedentes de cncer de pene, y este estuvo casado con una mujer que present neoplasia cervical, visita frecuentemente a prostitutas y nunca utiliza condn. De San Jos, Palacio V, Tafur LA, Vzquez S, Espitia VE, Vzquez F, et al. Prostitution, HIV, and cervical neoplasia: a survey in Spain and Colombia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1993;2:531-5. CARACTERISTICAS DEL COMPAERO SEXUAL Estudio comparativo de mujeres con cncer de cuello uterino con mujeres controles seleccionadas Las visitas a prostitutas resultaron iguales en ambos grupos, pero los maridos del grupo de casos visitaron prostitutas con mayor asiduidad que los maridos del grupo control. Los maridos de las mujeres del grupo de casos fumaban ms que las del grupo control. Monogamia PVH y los hombres? La mayora somos portadores y no desarrollamos cncer. Podemos expresar al PVH en formas clnicas. Papilomas de pene, perineales y uretrales. Es muy difcil el examen clnico. Raras veces se hacen PAPs. La FDA no ha aprobado esta prueba para los hombres. Multiparidad Varias publicaciones confirman a la multiparidad como un factor independiente Consideran al inicio temprano de la actividad sexual en la gran multparas como la verdadera causa. Boyd JT, Doll R. A study of the aetiology of carcinoma of the cervix uteri. Br J Cancer 1964; 18: 419-34 Multiparidad Interviene otros factores, como la edad a la que contraen el primer matrimonio y la edad del primer embarazo. Por el trauma cervical durante el parto y tambin debido a los cambios hormonales y nutricionales que ocurren durante la gestacin. Riesgo CUATRO veces mayor para las mujeres latinoamericanas que tienen 12 o mas nios. PARIDAD Se ha establecido que mujeres con dos o ms hijos tienen un riesgo 80% mayor respecto de las nulparas de presentar lesin intraepitelial. Luego de cuatro hijos dicho riesgo se triplica, despus de siete se cuadruplica y con doce aumenta en cinco veces. Castaeda-Iiguez MS, Toledo-Cisneros R, Aguilera- Delgadillo M. Factores de riesgo para cncer cervicouterino en mujeres de Zacatecas. Salud Pblica Mx 1998;40:330-8. La presencia de uno o ms partos antes de los 22 aos cuadruplica el riesgo de neoplasia del cuello uterino. Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65. 66, 39, 94, 33 PARIDAD Las mujeres con tres o cuatro embarazos de trmino tenan un riesgo 2,6 veces ms alto que aquellas que nunca haban dado a luz. Las mujeres con siete partos o ms, presentaron un riesgo 3,8 veces mayor. El motivo fisiolgico de esta asociacin est poco claro: Factores hormonales vinculados al embarazo Traumatismo cervical asociado con el parto. Muoz N, Franceschi S, Bosetti C, et al. Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study. Lancet 359(9312)1093 1101 (March 30, 2002). Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM, et al. Parity as a risk factor for cervical cancer. American Journal of Epidemiology 130:486496 (1989). Thomas DB, Qin Q, Kuypers J, et al. Human papillomavirus and cervical cancer in Bangkok. II. Risk factors for in situ and invasive squamous cell cervical carcinomas. American Journal of Epidemiology 153:732739 (2001). Las mujeres con uno o ms partos vaginales tienen un riesgo 70% mayor de lesin intraepitelial, comparadas con aquellas que slo tuvieron partos por cesrea. Traumatismo repetido del cuello en el momento del parto. No hay suficiente evidencia al respecto por lo que es un punto bastante controvertido. Castaeda-Iiguez MS, Toledo-Cisneros R, Aguilera- Delgadillo M. Factores de riesgo para cncer cervicouterino en mujeres de Zacatecas. Salud Pblica Mx 1998;40:330-8. PARTO VAGINAL Mecanismos de Transmisin Vas no sexuales Madre a recin nacido (transmisin vertical) Fomites (por ejemplo, ropa interior, guantes quirrgicos, frceps para biopsias) Se plantea como hiptesis, pero no est bien documentada; sera raro. La mayor parte de individuos infectados no saben que estn infectados y podran estar dispersando el virus sin saberlo. 1. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:5762. 2. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Obstet Gynecol. 1989;74:950954. 3. Roden RBS, Lowy DR, Schiller JT. J Infect Dis. 1997;176:10761079. 4. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004;54:248259. Tabaquismo Al parecer habra un efecto carcinognico directo sobre el cuello uterino debido a que se han encontrado metabolitos de la nicotina en la mucosa cervical de la mujer fumadora. El efecto parece estar relacionado al carcinoma escamoso y no al adenocarcinoma o carcinoma adenoescamoso. Tabaquismo Tabaquismo se asocia con una disminucin del nmero de las clulas de Langerhans del epitelio cervical. Hay una relacin dosis-respuesta. Disminucin de inmunidad local. Barton SE, Maddox PH, Jenkins D, Edwards R, Cuzick J, Singer A. Effect of cigarette smoking on cervical epithelial immunity: a mechanism for neoplastic change? Lancet 1988 Sep 17; 2(8612):652-4. TABACO Las fumadoras tienen doble riesgo de lesin intraepitelial Presencia de nicotina, cotinina y otros mutgenos derivados del tabaco. Dao molecular del ADN del tejido cervicouterino en mujeres que fuman. El tabaco induce un efecto inmunosupresor local. Diferentes estudios han encontrado mutgenos en el moco cervical, algunos a concentraciones muy superiores a las sanguneas, lo que sugiere un efecto carcinognico directo. Thun MJ, Apicella LF, Henley SJ. Smoking vs other risk factors as the cause of smoking-attributable deaths: confounding in the courtroom. JAMA 2000;284:706-12. FACTOR DE RIESGO CANTIDAD DE PAREJAS SEXUALES > 4 HABITO DE FUMAR TASA DE RIESGO 3,6 4,0 POLIANDRIA Y TABAQUISMO Uso de Anticonceptivos Orales La expresin de los oncogenes E6 y E7 del PVH puede ser potenciado por los estrgenos. Chen Y, Huang LH, Chen TM. Differential effects of progestins and estrogens on long control regions on human papillomavitus tipes 16 and 18. Biochem and Biophys Res Commun 1996; 224: 651-659 Existe riesgo de cncer cervical asociado con el uso prolongado de anticonceptivos orales (12 aos o ms). Esta asociacin es ms fuerte para adenocarcinoma que para carcinoma de clulas escamosas. Anticonceptivos Orales Asociacin en algunos estudios. Cuando se limita el estudio solo a mujeres PVH positivos, la evidencia para asociacin es en general dbil. De 7 estudios reportando resultados restringidos al grupo de PVH positivos, solo en 3 se encuentra asociacin estadsticamente significativa. Moreno V, Bosch FX, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, Herrero R, Franceschi S;. Multicentric Cervical Cancer Study Group. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002 Mar 30; 359(9312): 1085-92 ANTICONCEPTIVOS ORALES Se cree que su uso prolongado se asocia con mayor riesgo de lesin intraepitelial. Es mucho mayor la probabilidad de un embarazo indeseado que la aparicin potencial de la neoplasia cervical. Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65. El uso de anticonceptivos orales por menos de cinco aos NO se relaciona con la presencia de cncer de cuello uterino. El riesgo aument para las paciente que los usaban entre cinco y diez o ms aos (OR = 0,77; IC 95% 0,46 a 1,29). Moreno V, Bosch FX, Muoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, et al. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002;359:1085-92. ANTICONCEPTIVOS ORALES Se plantea que esta asociacin con el cncer tiene probablemente ms una relacin con el comportamiento sexual que por efecto directo. Mohar A, Fras-Mendivil M, Suchil-Bernal L, Mora-Macas T, de la Garza JG. Epidemiologa descriptiva del cncer en el Instituto Nacional de Cancerologa de Mxico. Salud Pblica Mx 1997;39:253-8. METODOS DE BARRERA Tanto el condn como el diafragma y hasta los espermicidas han mostrado que disminuyen la posibilidad de cncer cervicouterino, al parecer por su efecto sobre la transmisin del VPH. Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65. Dieta Los b-carotenos, vitamina C y vitamina A pueden reducir el riesgo. Retinoides: inhiben la proliferacin, permitiendo la maduracin y diferenciacin celular. Acido retinoico: regresin histolgica completa de NIC II en el 43% de los casos, vs. 27% del grupo placebo. Se relacionaron los niveles de folato (660 nmol/l en GR) con infecciones por PVH 16. En los primeros aos de la epidemia del VIH se describi una alta prevalencia de infeccin por el VPH entre las pacientes VIH positivas. Estudios observacionales demostraron una relacin entre la coinfeccin VIH/VPH y la aparicin de NIC. En la actualidad, las mujeres VIH positivas tienen una mayor prevalencia de CIN, respecto a las mujeres VIH negativas (7 frente a 1%). Esta mayor prevalencia de NIC se ha relacionado con una alta prevalencia de la infeccin por el VPH por los genotipos de alto riesgo oncognico 16 y 18, y con una mayor carga viral de VPH en la misma lesin. Frisch M, Biggar RJ, Goedert JJ. Human papillomavirus associated cancers in patients with human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. J Natl Cancer Inst. 2000;92:1500-10. Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ. 2001; 164:1017-25. Wright TC, Ellerbrock TV, Busch TJ, Van Devanter N, Sun XW. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. Obstet Gynecol. 1994;84:591-7. La incidencia de lesiones de alto grado (HSIL) en mujeres VIH positivas est en relacin con su estado inmunitario, es decir, con las cifras de CD4. En mujeres VIH positivas con una citologa basal normal y ausencia de infeccin por el VPH (VPH ADN negativo), se ha estimado una incidencia de SIL a los 2 aos del 9% con cifras de CD4 < 500 l (incidencia que no vara con cifras menores de 200 CD4 l) y del 4% con cifras de CD4 > 500 l (incidencia similar a la encontrada en mujeres VIH negativas). Las mujeres VIH positivas respecto a las mujeres VIH negativas cursan con una progresin ms rpida a HSIL. Adems de la propia infeccin por el VPH y de la persistencia de esta infeccin, otros factores de riesgo tambin han sido relacionados con el desarrollo de SIL/NIC. Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ. 2001; 164:1017-25. Wright TC, Ellerbrock TV, Busch TJ, Van Devanter N, Sun XW. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. Obstet Gynecol. 1994;84:591-7. Harris TG, Burk RD, Palefsky JM, Massad LS, Bang JY, Anastos K, et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions associated with HIV serostatus, CD4 cell counts, and human papillomavirus test results. JAMA. 2005;293:1471-6. Duerr A, Paramsothy P, Jamieson D, Heilig CM, Klein RS, Cu-Uvin S, et al. Effect of HIV infection on atypical squamous cells of undetermined significance. CID. 2006;42:855-61. Massad LS, Riester KA, Anastos KM, Fruchter RG, Palefsky JM, Burk RD, et al. Prevalence and predictors of squamous cell abnormalities in Papanicolaou smears from women infected with HIV-1. Womens Interagency HIV study group. JAIDS. 1999;21:33-41. La prevalencia de infeccin por el VPH basada en la captura hbrida fue del 49%, y la prevalencia de infeccin por genotipos de alto riesgo oncognico del 46%. Mientras que la prevalencia basada en los cambios citolgicos/histolgicos indicativos de infeccin por el VPH fue del 36%. La sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de la captura hbrida respecto a los cambios citolgicos/histolgicos indicativos de infeccin por el VPH fue del 78, 69, 61 y 83%, respectivamente. Sirera G, Videla S, Castell E, Cavalle L, Grane N, Llatjos M, et al. Contribucin de la captura de hbridos de segunda generacin del virus del papilloma humano en el cribado de afeccin cervical en mujeres con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc). 2005;125:127-31. A toda mujer VIH positiva se le debera practicar una citologa cada 6 meses en el primer ao del diagnstico de la infeccin por el VIH y, si es normal, una cada ao. Si la citologa es anormal (ASCUS, LSIL o HSIL), se debera practicar una colposcopia y biopsia de las lesiones. El uso combinado de la citologa cervical y las tcnicas moleculares en una poblacin de riesgo, como es la infectada por el VIH, puede ayudar a aumentar la eficacia del cribado de la enfermedad cervical por el VPH. VIH/TARGA Inmunidad y VPH La inmunodepresin por el VIH produce un mayor grado de replicacin del VPH, una mayor carga viral del VPH y un aumento de las lesiones epiteliales de alto y bajo grado. Opuestamente, el TARGA aumenta las cifras de los CD4, y favorece la reconstitucin del estado inmunolgico. Sin embargo, parece que la reconstitucin del estado inmunolgico tiene un pobre efecto en la inmunidad especfica contra el VPH, es decir, la regresin de las displasias de alto grado causada por la infeccin por el VPH y la progresin hacia cncer parecen no estar asociadas con el estado inmunitario. VACUNA - PVH Comparacin entre PVH y VPL PVH VLP Tiene un dimetro de 55nm Tiene un dimetro de 40-50nm Evoca una respuesta inmune Evoca una respuesta inmune Contiene protenas de cpside L1 Contiene protenas de cpside L1 Estructura tridimensional Estructura tridimensional Contiene ADN: Infecta No es infeccioso Contiene oncogenes No Puede replicarse a s mismo(a) No Contiene protenas de cpside L2 No VACUNA PVH CERVARIX GlaxoSmithKline Vacuna recombinante contra VPH tipos 16 y 18 Partculas de la cpsula L1 producida en clulas de insecto VPH-16 20ug VPH-18 20ug Adjuvante 500 ug hidrxido de aluminio + AS04 3 dosis: 0, 1, 6 meses intramuscular VACUNA PVH GARDASIL TM Merck Sharp & Dohme Vacuna recombinante contra VPH tipos 6, 11,16,18 Partculas del cpsula L1 producida en levaduras (VLP) PVH-6 20g, PVH-11 40 g, PVH-16 40 g, PVH-18 20 g Adjuvante 225 ug sulfato hidroxifosfato de aluminio (alum) 3 dosis: 0, 2, 6 meses intramuscular VACUNA PVH VACUNA PVH VACUNA PVH Vacuna contra VPH , incorporada en el calendario vacunal 2011 del MINSA VACUNA PVH Presentacin y Administracin Aplicacin : Intramuscular (zona deltoidea) Esquema de administracin : 0, 1(2) y 6 meses Segunda dosis : rango 1 2.5 meses VACUNA PVH Las vacunas Gardasil y Cervarix, son altamente efectivas para prevenir infecciones persistentes producidas por los tipos de VPH 16 - 18 y las lesiones NIC 2 - 3. Proporcionan proteccin contra las infecciones persistentes hasta por 8 aos en mujeres que no estaban infectadas por VPH al tiempo de la vacunacin. Tienen perfiles de seguridad aceptables, no se han registrado efectos secundarios graves causados por las vacunas. Los efectos secundarios presentados son leves, locales y autolimitados. Grado de recomendacin Fuerte Calidad de evidencia alta VACUNA VPH Se recomienda administrar Gardasil o Cervarix a mujeres desde los 9 aos hasta los 13 aos. Grado de recomendacin Fuerte Calidad de evidencia alta La administracin puede ampliarse hasta los 15 aos. Punto de buena prctica clnica La vacuna cuadrivalente es segura e inmunognica en personas infectadas con VIH, sin embargo se requieren estudios de eficacia. Grado de recomendacin Dbil Calidad de evidencia baja VACUNA VPH Medidas preventivas relacionadas con PVH: Educacin sobre la sexualidad Mejorar hbitos higinicos Circuncisin masculina Modificacin del comportamiento sexual: sexo seguro, abstinencia, monogamia, uso de preservativos, etc. PREVENCION PRIMARIA The New England Journal of Medicine, vol 346, Abril 2002 Factores de riesgo modificables Infeccin por PVH La mayora de mujeres no desarrollan cncer. La infeccin desaparece sin tratamiento. Los preservativos no protegen al 100% No hay cura para la infeccin por HPV. El HPV puede permanecer quiescente en la piel aparentemente normal. Falta de sistemas de cultivo adecuados, el PVH requiere de un queratinocito maduro para formarse y replicarse. PREVENCION PRIMARIA No imagin que as fuera el SEXO SEGURO! PREVENCION PRIMARIA Uso de Preservativos Sern suficientes? Nivel socioeconmico bajo POBREZA Pobreza relativa Relacin Sexual precoz Parto juvenil Cncer de Cuello Uterino Las mujeres de ms bajo nivel social, cultural y educativo, as como las inmigrantes extranjeras tienen mayor incidencia de cncer del cuello uterino Las universitarias como las que menos lo sufren. Esta condicin implica mayor exposicin al VPH o dificultades para acceder a los servicios de deteccin oportuna. Hasenyager C. Knowledge of cervical cancer screening among women attending a university health center. J Am Coll Health 1999;47:221-4. CONDICION SOCIO ECONOMICA Y CULTURAL Fernndez ME, Tortolero-Luna G, Gold RS. Mammography and Pap test screening among low- income foreign-born Hispanic women in the USA. Cad Sade Pblica 1998; 14:133-47. Lorant V, Boland B, Humblet P, Deliege D. Equity in prevention and health care. J Epidemiol Community Health 2002;56:510-6. Ms del 60% de las mujeres de 20 a 30 aos no acuden a los servicios de tamizaje ms por temor y trabas administrativas que a tener que vivir en condiciones que las expone ms al virus. Benia W, Tellecha G. Estudio de los factores de riesgo para cncer de mama y cuello uterino en mujeres usuarias de tres policlnicas barriales de Montevideo: 1997. Rev Med Uruguay 200;16:101-16. CONDICION SOCIO ECONOMICA Y CULTURAL En Estados Unidos, las mujeres de ascendencia hispnica o africana tienen ms riesgo de adquirir VPH y experimentar lesiones premalignas y malignas del cuello uterino Invasive cervical cancer amog hispanic and non-hispanic women United States, 1992-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:1067-70. T eliges lo que entra en tus relaciones, decide tambin lo que queda FUERA ITS: Uso de PRESERVATIVOS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL Asociacin de cncer de cuello uterino con enfermedades de transmisin sexual tipo sfilis o blenorragia. Tambin con historia de infeccin a repeticin del aparato genital. Varghese C, Amma NS, Chitrathara K, Dhakad N, Rani P, Malathy L, et al. Risk factors for cervical dysplasia in Kerala, India. Bull World Health Organ 1999;77:281-3. VIH La coinfeccin con el virus de la inmunodeficiencia humana facilita el desarrollo de la neoplasia. Riesgo de cncer entre las infectadas por el VIH de hasta 3,2 veces el riesgo de las mujeres sin VIH. Mandelblatt JS, Kanetsky P, Eggert L, Gold K. Is HIV infection a cofactor for cervical squamous cell neoplasia? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999;8:97-106. Ellerbrock TV, Chiasson MA, Bush TJ, Sun XW, Sawo D, Brudney K, et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV- infected women. JAMA 2000; 283:1031-7. EDUCACION Mujeres con menor nivel acadmico acuden hasta 2,5 veces menos a citologa. Ligado con el grado de conocimientos generales en salud. Mientras la mujer no sepa y no entienda las razones para las cuales se requiere la toma peridica de citologas >>>>> habrn dificultades para que acuda regularmente a sus controles o cumpla con las instrucciones en caso de lesiones de bajo grado. Lindau ST, Tomori C, Lyons T, Langseth L, Benett CL, Garcia P. The association of heath literacy with cervical cancer prevention knowledge and health behaviors in multiethnic cohort women. Am J Obstet Gynecol 2002;186:938-43. Marteau TM, Senior V, Sasieni P. Women`s understanding of a normal smear test result: experimental questionnaire based study. BMJ 2001;322:526-8. Hewitt M, Devesa S, Breen N. Papanicolau test use among reproductive-age women at high risk for cervical cancer: analyses of the 1995 National Survey of Family Growth. Am J Public Health 2002;92:666-9. Baja Autoestima: Identidad personal Sexualidad Incapacidad para tomar decisiones autnomas. En la sociedad latinoamericana: Normal que las mujeres tengan una sola pareja Y los hombres muchas parejas. Rol de feminidad pasivo: La mujer est para tener hijos, criarlos bien, cuidar la casa y servir al marido. Implica un riesgo alto de infeccin y diagnstico tardo. Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevencin secundaria del cncer crvico uterino. Cad Sade Pb 1998;14 Sup 1:33-40. MACHISMO CALIDAD DE ATENCION Enfermedad previsible cuando su diagnstico es oportuno y se realiza un tratamiento adecuado de las lesiones premalignas. En pases desarrollados: Amplia cobertura 80% de los casos son detectados como neoplasia intraepitelial Elevados estndares de calidad en los programas de deteccin temprana. En pases en desarrollo: Baja cobertura y bajos estndares de calidad Los ndices de mortalidad no han disminuido. Fernndez ME, Tortolero-Luna G, Gold RS. Mammography and Pap test screening among low-income foreign-born Hispanic women in the USA. Cad Sade Pblica 1998; 14:133-47. Bajas coberturas y calidad en el servicio. Deficientes procedimientos para la obtencin de especmenes adecuados de citologa exfoliativa. Altos ndices de diagnstico falso negativo en centros de lectura de citologa ginecolgica. Las mujeres acuden para deteccin tardamente. Las coberturas ms bajas de los programas se dan sobre todo en las reas rurales. Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, Lopez-Carrillo L, Najera-Aguilar P, Avila-Ceniceros R, Escandon-Romero C, et al. Validity and reproducibility of cytologic diagnosis in a sample of cervical cancer screening centers in Mexico. Acta Cytol 1997;41:227-84. Hernndez-Avila M, Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, Lpez-Carrillo L, Rojas R. Evaluacin del programa de deteccin oportuna de cncer de cuello uterino en la ciudad de Mxico. Un estudio epidemiolgico de casos y controles con base poblacional. Gac Md Mx 1994;130:201-9. CALIDAD DE ATENCION Mujeres mayormente cautivas para la toma de la citologa cervicovaginal Programa de control prenatal Planificacin familiar Utilizan los servicios de salud En Estados Unidos: usuarias que padecen enfermedades crnicas. En Singapur: Por la motivacin de un profesional de la salud. La mortalidad por cncer de cuello uterino es ms elevada en las mujeres cuyo acceso a los servicios de salud es limitado. ACCESO A LOS SISTEMAS DE SALUD Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevencin secundaria del cncer crvico uterino. Cad Sade Pb 1998;14 Sup 1:33-40. Arillo-Santilln E, Lazcano-Ponce E, Peris M, Salazar-Martnez E, Salomn-Castro J, Alonso-De Ruiz P. El conocimiento de profesionales de la salud sobre la prevencin del cncer cervical. Alternativas de educacin mdica. Salud Pblica Mx 2000;42:34-42. Grado en el que los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia cientfica. Actualizacin Capacitacin Educacin mdica continuada. Concordancia con Realidad epidemiolgica del pas. Polticas y Programas Nacionales de salud. Competencia del recurso humano para el manejo de la norma tcnica de deteccin temprana de cncer de cuello uterino. La mayora de las muestras mal tomadas se relacionan con la intervencin de mdicos recin graduados o con ms de 25 aos de experiencia sin educacin continuada. Falta de sensibilidad de los mdicos para la bsqueda activa de los casos. Arillo-Santilln E, Lazcano-Ponce E, Peris M, Salazar-Martnez E, Salomn-Castro J, Alonso-De Ruiz P. El conocimiento de profesionales de la salud sobre la prevencin del cncer cervical. Alternativas de educacin mdica. Salud Pblica Mx 2000;42:34-42 PERTINENCIA TECNICA Y CIENTIFICA Utilizacin de los servicios de proteccin especfica y deteccin temprana. Organizar Incentivar y Orientar a la poblacin. Sensibilizar al personal de salud que el tamizaje para la deteccin temprana de cncer de cuello uterino se realice de manera oportunista y no espontnea. Hernndez-Avila M, Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, Lpez-Carrillo L, Rojas R. Evaluacin del programa de deteccin oportuna de cncer de cuello uterino en la ciudad de Mxico. Un estudio epidemiolgico de casos y controles con base poblacional. Gac Md Mx 1994; 130: 201-9. DEMANDA INDUCIDA OPORTUNIDAD Obtener los servicios sin retrasos que pongan en riesgo la vida o la salud. Organizacin de la oferta de servicios en relacin con la demanda y con el nivel de coordinacin institucional. Las mujeres incrementan la utilizacin de la prueba en presencia de algn sntoma ginecolgico como infeccin. Mayor satisfaccin en la mujeres instituciones privadas frente a las entidades pblicas: TIEMPO Es tan importante la oportunidad como atributo de la calidad: No recomendar el servicio, pasando por encima de otros como la amabilidad y la misma pertinencia cientfica o competencia profesional. Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevencin secundaria del cncer crvico uterino. Cad Sade Pb 1998;14 Sup 1:33-40. Lesiones Intraepiteliales (LIE) LESIONES PREMALIGNAS: el cncer se encuentra en la primera capa de clulas que recubren el cuello del tero solamente y no ha invadido los tejidos ms profundos del cuello uterino. LESIONES PRE INVASORAS DE CUELLO UTERINO PROGRESION DE LESIONES 1RS 12 15 aos PVH NIC 1 NIC 2 NIC 3 C A N C E R Cncer de Cuello Uterino PVH y CANCER El PVH es conocido como la causa principal del cncer de cuello uterino. Relacionados con cncer de ano, vulva, vagina, pene y orofaringe. PVH de bajo riesgo: 6 y 11. PVH de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 69. Muchas de las lesiones se autolimitan sin dejar secuelas. Infeccin por PVH En un gran estudio internacional para la deteccion de DNA de PVH en muestras de cancer cervical mediante PCR. Se demostro que el DNA de PVH estuvo presente en el 99,7%de casos. El Estudio Internacional sobre Cncer de Cuello del tero detect ADN de VPH en 92.7%de 1.000 biopsias procedentes de 22 pases. Los virus ms frecuentemente encontrados fueron: PVH tipo 16 (49.2%) PVH tipo 18 (11.7%) PVH tipo 45 (8%) PVH tipo 31 (5%). Bosch FX,ManosMM, Muoz N, Sherman N, Jansen AM et al: Prevalence of human papillomavirus in cervical Cancer a worlwide perspective. J Natl Cancer Inst 1995, 87: 796-802 Muoz, N., Bosch, X.Relacin causal entre virus del papiloma humano y CA cervicouterino y consecuencias para la prevencin. Bol Of Sanit Panam121(6),1996 PVH Y CANCER DE CUELLO UTERINO La infeccin del PVH es el principal factor para el desarrollo del cncer de cuello uterino En estudios mltiples se ha demostrado la presencia de ADN de PVH en cncer de cuello uterino. Sin embargo: Es necesario pero no suficiente para el desarrollo de cncer de cuello uterino Prevalencia de Cncer de Cuello Uterino y PVH National Cancer Institute 1.4 millones verrugas genitales 5 millones detectados por colposcopa 14 millones PVH (+), colposcopa (-) 81 millones PVH ( - ), anticuerpos (+) 34 millones Nunca infectadas 1% 4% 10% 60% 25% PREVALENCIA ESTIMADA DE PVH PVH: Historia Natural Infeccin PVH LIE bajo grado LIE alto grado Regresin Carcinoma invasor 20% 80% 20% 80% 20% 100 20 4 0.8 J Midw Womens Health, 2004 Resolucin Espontnea del PVH Estudio (Pas) N Seguimiento Promedio (aos) Duracin Promedio de la Infeccin (meses) Tipo 16 Tipo 18 Tipo 6 Ho, 1998 (EE.UU.) 2 608 2.2 11 12 6 Muoz, 2004 (Colombia) 3 1610 4.1 14 12 Richardson, 2003 (Canad) 4 621 1.8 19 9 6 Woodman, 2001 (UK) 5 1075 2.4 10 8 9** 1. Londesborough P, Ho L, Terry G, Cuzick J, Wheeler C, Singer A. Int J Cancer (Pred Oncol). 1996;69:364368. 2. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. N Engl J Med. 1998;338:423428. 3. Muoz N, Mndez F, Posso H, et al. J Infect Dis. 2004;190:20772087. 4. Richardson H, Kelsall G, Tellier P, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003;12:485490. 5. Woodman CB, Collins S, Winter H, et al. Lancet. 2001;357:18311836. POBLACION EXPUESTA FACTORES DE RIESGO ETAPA PRE CLINICA ETAPA PRE PATOGENA ETAPA CLINICA TRATAMIENTO RESULTADOS EDUCACION VACUNA PVH PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDA EDUCACION PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDA BIOPSIA DEL TUMOR RESECCIN ASA DE LEEP CONO - HAV HISTERECTOMIA RADICAL RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA CURACION RECURRENCIA MUERTE MUJERES CON ACTIVIDAD SEXUAL Inicio de relaciones sexuales Nmero de parejas sexuales Procedencia Promiscuidad de pareja Nivel socio econmico bajo Multiparidad Tabaquismo Anticonceptivos orales Enf. transmisin sexual Infeccin por PVH DISPLASIA CERVICAL LEVE-MODERADO-SEVERA CARCINOMA IN SITU CA MICROINVASOR CA INVASOR LIE BG - LIE AG CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR ACCIONES FENOMENOS CANCER DE CERVIX HISTORIA NATURAL CANCER DE CUELLO UTERINO PATOGENESIS PVH es epiteliotrfico. Zona de Transformacin Unin escamo-columnar (UEC): original y nueva El 95% de los cnceres se originan en la zona de transformacin. Se desconoce el mecanismo exacto de la carcinognesis. Probablemente existe un co-carcingeno no identificado. UNION ESCAMO-COLUMNAR El 99.7 % de los cnceres de cuello uterino son producto del PVH PVH y Cncer de Cuello Uterino DIAGNOSTICO Anamnesis y examen clnico. Eritroplasia, tumor, parametrios. Citologa cervico-vaginal (PAP): 80%. Inspeccin visual con cido actico (IVAA). Inspeccin Visual con Ioduro de Lugol (IVIL). Colposcopa y biopsias dirigidas. Cono cervical: LEEP, LASER, fro. Histerectoma. Informacin PVH y Epitelio Cervical Normal Infeccin HPV / NIC 1 NIC 2 - 3 / Cncer Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:15551564. ESPECULOSCOPIA Toma de Muestra para Citologa Cervical Examen Clnico Unin escamo - columnar Esptulas para PAP Toma de muestra Sample Cervix Toma de Muestra para Citologa Cervical Citologa Cervical PAP 4 posibles resultados Riesgos Relativos por PVH y otras Enfermedades CANCER DE CUELLO UTERINO Sensibilidad PAP: 50 80% AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH 84 ESTUDIOS CLNICOS Sensibilidad y especificidad APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002 51% 98% Papanicolaou (PAP) Desempeo de la Citologa Convencional en Estudios Latinoamericanos Deteccin por Citologa Cervical (PAP) PAP Convencional Citologa en Base Lquida Citologa de Base Lquida (CBL) Concluyeron que la citologa en medio lquido es ms sensible pero puede ser menos especfica. Costo an prohibitivo para pases en desarrollo DOS META-ANALISIS Citologa de Base Lquida (CBL) Citologa de Base Lquida (CBL) Procedimiento CBL Proceso costoso Mayor capacitacin del personal citotcnico Citologa de Base Lquida (CBL) Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN DNA VPH 96.6% 75.6% 19.94% 96.8% PCR 100% 56% 36% 73% Citologa Convencional 51% 98% 36% 73% Thin Prep 73.58% 73.2% 63% 83% Colposcopia 95% 63.75% 39.5% 98% Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report / Technology Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology Maryland. No. 99 E010 Feb. 1999 Pruebas diagnsticas Ventajas PAP vs. Prueba PVH MEDIDAS A TOMAR La REVOLUCION en la deteccin del Cncer de Cuello Uterino Desafos en la Deteccin 1. Citologa convencional PAP: baja sensibilidad, alta especificidad. 2. Citologa de base lquida (CBL): alta sensibilidad 3. Prueba de PVH: alta sensibilidad, baja especificidad, costosa, autotoma, luego CBL. 4. IVAA (+IVIL): donde no hay tamizaje, establecer controles, capacitacin, dar crioterapia, debe ser temporal. y el FUTURO de la Deteccin Imagen negativa en espejo El FUTURO de la DETECCION En 20 aos, pasaremos por 4 etapas: 1. Deteccin tradicional: PAP, con disminucin de 2/3 en la incidencia y mortalidad en los ltimos 50 aos 2. Bsqueda del PVH para manejo de anormalidades citolgicas y posiblemente para screening primario. 3. Bsqueda de marcadores en el husped que indiquen infeccin por PVH. 4. Deteccin en la era de la vacuna especfica. EDAD RECOMENDACION MENOR DE 25 AOS No tamizaje sin importar la edad de inicio de RS. 25 A 29 AOS Citologa cada 3 aos 30 A 50 aos ADNVPH y citologa cada 5 aos (ideal) Citologa e IVAA cada 3 aos (ideal) Citologa cada 3 aos (aceptable) IVAA cada 3 aos (aceptable*) 50 A 65 AOS ADN VPH y citologa cada 5 aos (ideal) Citologa cada 3 aos (aceptable) MAYOR 65 AOS No tamizaje en pacientes con pruebas previas negativas, excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o ms. DESPUES DE HISTERECTOMIA No tamizaje, excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o ms. VACUNADA CONTRA VPH Recomendaciones segn grupo etario. *indicada en zonas de difcil acceso TAMIZAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO PERU, 2013 COLPOSCOPIA Anamnesis: Factores de riesgo Hallazgos de citologa o DNA-PVH Examen clnico: general y preferencial Informar a la paciente sobre el procedimiento No relaciones sexuales previas No medicacin intravaginal previa Precisar FUR Miccin previa COLPOSCOPIA Posicin ginecolgica Evaluacin del perin Colocacin de espculo de Graves: Especuloscopa Aplicacin de cido actico 3-5% Inspeccin Visual con Acido Actico (IVAA) Visualizacin colposcpica 1 Inspeccin Visual con Ioduro de Lugol (IVIL) Visualizacin colposcpica 2 Toma de biopsias: cervix, endocervix, endometrio, etc. Limpieza, colocacin de gasas vaginales. Informacin adecuada COLPOSCOPIA COLPOSCOPIA Hans Hindelmann en 1925 (1884 - 1959) COLPOSCOPIA La colposcopa es un mtodo de ayuda diagnstica de amplia aceptacin mundial para evaluar pacientes con citologas anormales. Su prctica requiere un adecuado entrenamiento y un anlisis evaluativo constante de su calidad. COLPOSCOPIA Zona de Transformacin COLPOSCOPIA Zona de Transformacin COLPOSCOPIA Aplicacin de cido actico al 3 5%. Epitelio blanco: Acido actico coagula las protenas del ncleo y del citoplasma. Se tornan opacas y blancas. Acido actico no afecta al epitelio productor de glucgeno maduro porque no penetra ms all del tercio superior del mismo. Clulas con ncleos pequeos y abundante glucgeno (no protenas). Areas de color rosado. TEST DE SCHILLER Solucin iodada de Lugol fue usada por primera vez por Schiller en 1929. Hinselmann la aplic en sus colposcopas. Composicin de la solucin de Lugol: Iodo, 2g. Ioduro de potasio, 4g. Agua destilada, 200 g. Depende de la interaccin entre el yodo y el glucgeno. COLPOSCOPIA En un estudio de revisin de ms de 2000 pacientes: El ndice de falsos negativos fue de 16.3%. Vara en funcin del grado histolgico de la NIC: 31.6% en caso de NIC I, 15% en caso de NIC II y 8.3% (displasia severa) y 6.2% (carcinoma in situ) en las NIC III; El ndice de falsos positivos es menor (4.5%). COLPOSCOPIA IVAA: Inspeccin Visual con Acido Actico COLPOSCOPIA IVIL: Inspeccin Visual con Ioduro de Lugol 0 20 40 60 Unin Escamo Columnar UNION ESCAMOCOLUMNAR UEC Criptas Glandulares UNION ESCAMOCOLUMNAR ZONA DE TRANSFORMACION ZONAS DE EPITELIO ESCAMOSO SOBRE EPITELIO GLANDULAR ZONA DE TRANSFORMACION ACETOBLANCO COLPOSCOPIA ACETOBLANCO Lesiones satlites tras aplicar cido actico al 5% (a), alejadas de la UEC, indicativas de lesiones de bajo grado Delgada lesin acetoblanca con bordes en el labio superior. La histologa fue NIC- 1. COLPOSCOPIA PUNTEADO COLPOSCOPIA PUNTEADO COLPOSCOPIA Base o punteado COLPOSCOPIA MOSAICO COLPOSCOPIA MOSAICO EL EPITELIO FORMA MAMELONES QUE SE HUNDEN EN EL TEJIDO CONJUNTIVO.RAMIFICANDOSE SIN ROMPER LA MEMBRANA BASAL LAS LINEAS ROJAS CORRESPONDEN A EPITELIO MAS DELGADO MOSAICO Mosaico COLPOSCOPIA PATRONES VASCULARES ATIPICOS Horquillas Hilachas Zarcillos Hilachas ramificadas Tirabuzn Raz Arborescentes Coma o renacuajo Ramificacin irregular COLPOSCOPIA VASOS ATIPICOS COLPOSCOPIA El epitelio columnar es iodonegativo Schiller positivo COLPOSCOPIA Zona iodonegativa Test de Schiller: COLPOSCOPIA Hallazgos colposcpicos COLPOSCOPIA Y BIOPSIA(S) DIRIGIDA(S) Colposcopa Biopsia(s) de Cuello Uterino Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) Carcinoma in situ Displasia severa Displasia leve PAP anormal CONDUCTA DIAGNOSTICA Realizar nuevo PAP. Inspeccin Visual con Acido Actico (IVAA). Inspeccin Visual con Ioduro de Lugol (IVIL). Colposcopa. Test de Schiller. Biopsia(s) dirigida(s): Labios, comisuras o radios. Curetaje endocervical (CEC) DIAGNOSTICO Citologa Colposcopa Biopsia Siempre el diagnstico debe ser mediante una correlacin citocolpohistolgica Displasia Cervical: Citologa vs. Histologa Cambios histolgicos a NIC 2 - 3 en aproximadamente: 5%17% mujeres con citologa ASC 15%30% mujeres con citologa LSIL 70%75% mujeres con citologa HSIL Solomon D, Davey D, Kurman R, et al, for the Forum Group Members and the Bethesda 2001 Workshop. JAMA. 2002;287:21142119. Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002:557596. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:21202129. CANCER DE CUELLO UTERINO Manifestaciones clnicas y pronstico del cncer de crvix CANCER DE CUELLO UTERINO Categoras TNM Estadios FI GO Descripcin T1 I El carcinoma del cuello uterino est estrictamente limitado al tero (no se debern tener en cuenta la extensin al cuerpo). T1a IA Carcinoma invasor diagnosticado solo mediante microscopa. Invasin estromal con profundidad mxima de 5,0 mm medida desde la base del epitelio y diseminacin horizontal 7,0 mm. Una invasin del espacio vascular, ya sea venosa o linftica, no afecta la clasificacin. T1a1 IA1 Invasin estromal de 3,0 mm de profundidad y 7,0 mm de diseminacin horizontal. T1a2 IA2 Invasin estromal de >3,0 mm y 5,0 mm con diseminacin horizontal de 7,0 mm. T1b IB Lesin clnicamente visible confinada al cuello uterino o lesin microscpica >T1a/IA2. T1b1 IB1 Lesin clnicamente visible 4,0 cm en su mayor dimensin. T1b2 IB2 Lesin clnicamente visible >4,0 cm en su mayor dimensin. Estado Clnico I CANCER DE CUELLO UTERINO Estado Clnico IA CANCER DE CUELLO UTERINO Estado Clnico IB CANCER DE CUELLO UTERINO CANCER DE CUELLO UTERINO CANCER DE CUELLO UTERINO Categoras TNM Estadios FI GO Descripcin T2 II El carcinoma del cuello uterino se disemin ms all del tero pero no hasta la pared plvica ni el tercio inferior de la vagina. T2a IIA Tumor sin invasin paramtrica. T2a1 IIA1 Lesin clnicamente visible 4,0 cm en su mayor dimensin. T2a2 IIA2 Lesin clnicamente visible >4,0 cm en su mayor dimensin. T2b IIB Tumor con invasin paramtrica. Estado Clnico II CANCER DE CUELLO UTERINO Estado Clnico IIA CANCER DE CUELLO UTERINO Estado Clnico IIB CANCER DE CUELLO UTERINO CANCER DE CUELLO UTERINO CANCER DE CUELLO UTERINO Categoras TNM Estadios FI GO Descripcin T3 III Extensin del tumor hasta la pared plvica o se extiende hasta el tercio inferior de la vagina o causa hidronefrosis o disfuncin renal. T3a IIIA El tumor compromete el tercio inferior de la vagina, pero no se extiende hasta la pared plvica. T3b IIIB El tumor se extiende hasta la pared plvica o causa hidronefrosis o disfuncin renal. T4 IVA El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto, o se extiende ms all de la pelvis misma (un edema de Bullar no es suficiente para clasificar un tumor como T4). Estado Clnico III y IV CANCER DE CUELLO UTERINO Estado Clnico IIIA CANCER DE CUELLO UTERINO Estado Clnico IIIB CANCER DE CUELLO UTERINO Estado Clnico IV A CANCER DE CUELLO UTERINO CANCER DE CUELLO UTERINO Estado Clnico IV B CANCER DE CUELLO UTERINO En una poblacin de riesgo como es la infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el cribado rutinario de la infeccin por el VPH en crvix, pene, ano y cavidad oral, combinando la citologa/histologa y las tcnicas moleculares, puede ayudar a aumentar la eficacia en el tratamiento de los cnceres relacionados con el VPH. ESNPC ITS, VIH, SIDA Impacto TARGA Nmero de muertes por VIH/SIDA 1986 2012 (I Trimestre) 2011 Primer trimestre: 86 fallecimientos por VIH/Sida 2012 Primer trimestre: 56 fallecimientos por VIH/Sida La mortalidad disminuy en 55% desde el inicio del TARGA Fuente: NOTI-VIH- RENACE - DGE Fuente: ONUSIDA - 2012 Vsquez Becerra, RD, ESNPC ITS/VIH/SIDA - MINSA Ms de 80 establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Per proveen TARGA, lo que representa el 75% de todos los servicios, la Seguridad Social (ESSALUD) otorga el 25% y otros (ONGs, crceles) el 2%. ATENCION INTEGRAL Y TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD (TARGA) Lima Callao Equipo Multidisciplinario Vsquez Becerra RD, ESNPC ITS/VIH/SIDA - MINSA El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha contribuido a la disminucin de la prevalencia de diversas enfermedades oportunistas, pero parece que, a pesar de la inmunorreconstitucin, tiene un impacto limitado en la aparicin de lesiones relacionadas con el VPH. No se conoce muy bien cul es el impacto del TARGA, y la consecuente mejora del sistema inmunitario, en la historia natural de la infeccin por el VPH y su evolucin a cncer. En la actualidad, ante la falta de un tratamiento especfico y efectivo contra el VPH, y a la espera de que la vacuna demuestre su efectividad, el mejor tratamiento es la prevencin y evitar los factores de riesgo. CRIOTERAPIA CRIOTERAPIA LEEP CERVICAL LEEP Cervical CONO FRIO HISTERECTOMIA HISTERECTOMIA CANCER DE CUELLO UTERINO TRATAMIENTO NIC I: Observacin. NIC II - III: LEEP, Cono frio, Histerectoma IA1: Cono fro Histerectoma ampliada a vagina (HRI). IA2, IB1 IIA1: Histerectoma Radical III (Meigs) IB2 (IIB) IIIB: Quimioterapia (QT) + Radioterapia (RT). Radioterapia paliativa y Quimioterapia (QT). PRONOSTICO Tamao tumoral*, compromiso ganglionar, compromiso parametrial, profundidad de invasin, invasin del espacio linfovascular. 80% recurren dentro de 2 aos. Sobrevida a 5 aos: NIC: 100% EC I: 80 - 90% EC II: 50 - 65% EC III: 25 - 35% EC IV: 0 - 15% CANCER DE CUELLO UTERINO En la actualidad, ante la falta de un tratamiento especfico contra el VPH y a la espera de que la vacuna muestre efectividad en la poblacin VIH, el mejor tratamiento es el control peridico y la prevencin de la infeccin. POBLACION EXPUESTA FACTORES DE RIESGO ETAPA PRE CLINICA ETAPA PRE PATOGENA ETAPA CLINICA TRATAMIENTO RESULTADOS EDUCACION VACUNA PVH PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDA EDUCACION PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPA BIOPSIA DIRIGIDA BIOPSIA DEL TUMOR RESECCIN ASA DE LEEP CONO - HAV HISTERECTOMIA RADICAL RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA CURACION RECURRENCIA MUERTE MUJERES CON ACTIVIDAD SEXUAL Inicio de relaciones sexuales Nmero de parejas sexuales Procedencia Promiscuidad de pareja Nivel socio econmico bajo Multiparidad Tabaquismo Anticonceptivos orales Enf. transmisin sexual Infeccin por PVH DISPLASIA CERVICAL LEVE-MODERADO-SEVERA CARCINOMA IN SITU CA MICROINVASOR CA INVASOR LIE BG - LIE AG CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR ACCIONES FENOMENOS CANCER DE CERVIX HISTORIA NATURAL CANCER DE CUELLO UTERINO Un reflejo de INEQUIDAD PVH Cncer de Cuello Uterino Prevencin Historia Natural del Cncer de Cuello Uterino Historia Natural del Cncer de Cuello Uterino Hoy, MARTES 16 DE JULIO DEL 2013; morirn 6 mujeres en el Per Matty la historia NO SE REPETIRA !!! . NUESTRO COMPROMISO ES CON LA MUJER PERUANA MUCHAS GRACIAS Hasta la prxima ! Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Servicio de Ginecologa Oncolgica HNERM mgamarrap@yahoo.com.pe Movistar: 99635-9650 RPM: *0056166 Nextel: (98)142*9930 Consultorio: (511) 221-0468