Anda di halaman 1dari 44

1

BAB 1
LAPORAN PENDAHULUAN
1.1 Konsep Dasar
1.1.1 Definisi
Menurut Muttaqin (2011;270), cedera kepala meliputi trauma kulit
kepala, tengkorak, dan otak. Secara anatomis otak dilindungi dari cedera
oleh rambut, kulit kepala, serta tulang dan tentorium (helm) yang
membungungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak akan mudah sekali
terkena cedera dan mengalami kerusakan.
Menurut Kusuma (2013;85), cedera kepala merupakan yang meliputi
trauma kulit kepala tengkorak, dan otak.
Menurut Baticaca (2008;96), trauma atau cedera kepala juga dikenal
sebagai cedera otak adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma
baik trauma tumpul maupun trauma tajam, deficit neurologis terjadi karena
robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemoragik,
serta edema serebral di sekitar jaringan otak.
Cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurology atau
menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer,
2002).
Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar
penuh) tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala,
hematoma, laserasi dan abrasi (Mansjoer, 2000).
Cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai
dengan hilangnya kesadaran sementara (Corwin, 2000).
Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau
kejatuhan benda tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi
neurology sementara atau menurunya kesadaran sementara, mengeluh
pusing nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lainnya.

1.1.2 Etiologi
Menurut Muttaqin (2011;271), penyebab dari cedera kepala adalah
adanya trauma pada kepala meliputi trauma oleh benda/serpihan tulang
2

yang menembus jaringan otak, efek dari kekuatan atau energi yang
diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan (akselerasi-
deserelasi) pada otak. Selain itu juga penyebab dari cedera kepala bias juga
karena kecelakaan lalu lintas, jatuh, kecelakaan kerja/ pekerja pabrik, dan
serangan/peluru.
Menurut Kusuma (2013;86), mekanisme cedera kepalameliputi
cedera akselerasi, deselerasi, akselerasi-deselerasi, coup-countre coup, dan
cedera rotasional.
1. Cedera Akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam kepala
yang tidak bergerak (misalya; alat pemukul menghantam kepala atau
peluru yang ditembakkan ke kepala).
2. Cedera Deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek
diam, seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala
membentur kaca depan mobil.
3. Cedera Akselerasi-deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan
kenderaan bermotor dan episode kekerasan fisik.
4. Cedera Coup-countre coup terjadi jika kepala terbentur yang
menyebabkan otak bergerak dalam ruang cranial dan dengan kuat yang
pertama kali terbentur. Sebagai contorh pasien dipukul dibagian
belakang kepala.
5. Cedera Rotasional terjadi jika pukulan /benturran menyebabkan otak
berputar dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau
robeknya neuron dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darfah
yang memfiksasi ptak dengan bagian dalam rongga tengkorak.

1.1.3 Manifestasi Klinis
Tanda-tanda dari terjadinya cedera kepala ringan adalah : Pingsan
tidak lebih dari 10 menit, tanda-tanda vital dalam batas normal atau
menurun, setelah sadar timbul nyeri, pusing, muntah, GCS 13-15, tidak
terdapat kelainan neurologis.
Gejala lain cedera kepala ringan adalah : Pada pernafasan secara
progresif menjadi abnormal, respon pupil mungkin lenyap atau progresif
3

memburuk, nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap seiring dengan
tekanan intrakranial, dapat timbul muntah-muntah akibat tekanan
intrakranial, perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada
berbicara serta gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat
(Corwin, 2000).
Menurut Baticaca (2008;96), gejala-gejala yang timbul yang
bergantung pda jumlah dan distribusi cedera otak. Nyeri yang menetap
atau setempat, biasanya menunjukkan adanya fraktur. Fraktur kubah
cranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, sehingga penegakkan
diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan fotp tengkorak. Fraktur
dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal
atau lokasi telinga tulang temporal, perdarahan sering terjadi dari hidung,
faring, atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Suatu area
ekimosis mungkin terlihat di atas mastoid.
Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika cairan cerebrospinal (CSS)
keluar dari telinga (otoreserebrospinal). Keluarnya CSS merupakan
masalah serius karena dapat menyebabkan infeksi seperti meningitis, jika
organism masuk ke dalam basis krani melalui hidung, telinga atau sinus
melalui robekan pada dura mater. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan
oleh CSS yang mengandung darah.
Menurut Mutaqqin (2011;273), tipe cedera kepala terbuka dan
trauma kepala tertutup. Trauma keplala terbuka adalah kerusakan otak
dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk ke dalam jaringan otak dan
melukai atau menyobek durar matr menyebabkan CSS merembes. Trauma
kepala tertutup adalah keadaan trauma kepala tertutup dapat megakibatkan
kondisi komosio, kontosiu, epidural hematoma, subdural hematoma,
intrakarnial hematoma. Komosio/ gegar otak, dengan tanda- tanda:
1. Cedera kepala ringan.
2. Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali.
3. Hilangnya kesadaran sementara, kurang dari 10- 20 menit.
4. Tanpa keruakan otak permanen.
5. Munculnya gejala nyeri kepala, pusing, muntah.
4

6. Disorientasi sementara.
7. Tidak ada gejala sisa.
8. Tidak ada terapi khusus.
Kontusio serebril/ memar otak, dengan tanda- tanda:
1. Ada memar otak.
2. Pendarahan kecil local, difus dengan gejala adanya gangguan lokal dan
adanya pendarahan.
3. Gejala : gangguan kesadaran lebih lama, kelainan neurologis positif,
reflex patologis positif, lumpuh, konvulsi, gejala TIK meningkat,
amnesia reyrogat lebih nyata.

Menurut Kusuma (2013;87), pada pemeriksaan klinis biasa yang
dipakai untuk menentukan cedera kepalamenggunakan pemeriksaan GCS
yang dikelompokan menjadi cedera kepala ringan, sedang dan berat seperti
diatas. Nyeri menetap atau setempat, biasanya menunjukkan adanya
fraktur.
1. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur.
2. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan
hidung.
3. Laserasi atau kontusio otak ditujukkan oleh cairan spinal berdarah.
Hematom pada cedera kepala :
1. Epidural Hematom (EDH) : hematom antara duramater dan tulang,
biasanya sumber perdarahannya adalah robeknya aretri meningica
media. Ditandai dengan penurunan kesadaran dengan ketidaksamaan
neurologis sisi kiri dan kanan (hemiparese/plegi, pupil anisokor, reflek
patologis satu sisi). Gambaran CT-Scan area hiperdens dengan bentuk
bikonvek diantara 2 sutura. Jika perdarahan > 20 cc atau > 1 cm midline
shift >5mm dilakukan operasi untuk menghentikan perdarahan.
2. Subdural Hematom (SDH) : hematom dibawah lapisan duramater
dengan sumber perdarahan dapat berasal dari Bridging vein, a/v
cortical, sinus venous. Subdural hematom adalah terkumpulya daah
anatar duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.
5

Terfjadi akibata pecahnya pembuluh darah vena, perdarahan lambatdan
sedikit. Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam-2 jari, 2 minggu atau
beberapa bulan. Gejala-gejalanya adalah nyeri kepala bingung ,
mengantuk dan berpikir lambat, kejang dan udem pupil dan secara
klinis ditandai dengan penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi
yang paling sering berupa hemiparese/plegi. Pada pemeriksaan CT-
Scan didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit (cresent).
Indikasi operasi jika perdarahna tebalnya >1 cm dan terjadi pergeseran
garis tengah >3cm, perifer adanya pergeseran garis tengah.
3. ICH (Intracerebral Hematom)
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan
otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan
otak pada pemeriksaan CT scan indikasi dilakukan operasimadanya
daerah hiperdens, diameter >3cm, perifer, adanya pergeseran garis
tengah.

1.1.4 Patofisiologi
Menurut Muttaqin (2011;270), cedera kepala meliputi trauma kulit
kepala, tengkorak, dan otak. Secara anatomis otak dilindungi dari cedera
oleh rambut, kulit kepala, serta tulang dan tentorium (helm) yang
membungungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak akan mudah sekali
terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu sekali neuro rusak,
tidak dapat diperbaiki lagi. Selain itu sekali neuron rusak, tidak dapat
diperbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi
seseorang. Sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera dan
banyak lainnya timbul sekunder dari cedera. Efek- efek ini harus dihindari
dan ditemukan secepatnya oleh perawat muda untuk menghindari
rangkaian kejadian yang menimbulkan gangguan mental, fisik bahkan
kematian. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologis yang serius
di antara penyakit neurologis, dan merupakan proporsi epidemik sebagai
hasil kecelakaan jalan raya. Diperkirakan dua pertiga korban dari kasusu
ini berusia dibawah 30 tahun, dengan jumlah laki- laki lebih banyak dari
6

wanita. Lebih dari setengah dari semua klien cedera kepala berat
mempunyai singnifikansi terhadap cedera bagian tubuh lainnya. Adanya
syok hipovolemik pada klien cedera kepala biasanya karena cedera bagian
tubuh lainnya. Risiko utama klien yang mengalami cedera kepala adalah
kerusakan otak sebagai respon terhadap cedera dan memyebabkan
peningkatan tekanan intrakarnial.
Pada beberapa literatul terakhir dapat disimpulkan bahwa cedera
kepala otak merupakan gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstill dalam subtansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontiunitas otak.
Berdasarkan GCS, cedera kepala atau cedera otak dapat dibagi
menjadi tiga gradiasi yaitu:
1. Cedera kepala ringan/ cedera otak ringan, bila GCS: 13-15.
2. Cedera kepala sedang/ cedera otak sedang, bila GCS: 9-12.
3. Cedera kepala berat/ cedera otak berat, bila GCS kurang atau sama
dengan.




7

1.1.5 Web of Caution































8

































9

1.1.6 Penatalaksanaan
Menurut Mutaqqin ( 2011;284), penatalaksanaan saat awal trauma
pada cedera kepala selain dari factor mmpertahankan fungsi ABC (airway,
breathing, circulation) dan menilai status neurologis (disability, exposure),
maka faktor yang harus diperhitungkan pula adalah mengurangi iskemia
srebril yang terjadi. Keadaan ini dapat di bantu dengan pemberian oksigen
dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma relative
memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah. Selain itu perlu di
control kemungkinan rekanan intrakarnialyang meninggi disebabkan oleh
edema serebril. Sekalipun tidak jarang memerlkan tindakan operasi, tetapi
usaha untuk menurunkan tekanan intrakarnial ini dapat dilakkan dengan
cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventelasi yang mengurangi asidosis
intraserebral dan menambah metabolisme intraserebral. Adapun usaha
untuk menrunkan nilai PaCO2 ini yakin dengan intubasi endotrakeal,
hiperventilasi. Tin membuat intermitten iatrogenic paralisis. Intubasi
dilakukan sedini mungkin kepada klien- klien yang koma untuk mencegah
terjadinya PaCO2 yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur
dapat mencegah penigkatan tekana inrakarnial.
Penatalaksanaan konservatif meliputi:
1. Bedrest total
2. Observasi tanda- tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran )
3. Pemberian obat- obatan
a) Dexamethason/ kalmethason sebagai pengoabatan anti- edema
serebral, dosisi sesuai dengan berat ringannya trauma.
b) Terapi hiperventilasi ( trauma kepala berat), untuk mengurangi
vasodilatasi.
c) Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penicillin) atau
untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.
4. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah- muntah tidak
dapat diberikan apa- apa, hanya cairan infuse dextrose 5%, aminofusin,
amonofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan ) 2- 3 hari
kemudian diberikan makanan lunak.
10

5. Pada trauma berat karena hari- hari pertama di dapatkan klien
mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi reterensi
natrium dan elektrolit makan hari- hari pertama (2-3 hari) tida terlalu
banyak cairan. Dectosa 5% 8 jam prtama, ringer dextrose 5% 8 jam
ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan
nasogastric tube (2500-3000 TKTP).pemberian protein tergantung dari
nilai urinerogennya.

Menurut Baticaca (2008;101), penatalaksanaan medis yang
dilakukan adalah :
1. Angkat klien dengan papan datar untuk mempertahankan posisi kepala
dan leher sejajar.
2. Traksi ringan pada kepala.
3. Kolar servikal.
4. Terapi untuk mempertahankan homeostasis otak dan mencegah
kerusakan otak sekunder seperti stabilitas sistem kardiovaskuler dan
fungsi pernapasan untuk mempertahankan perfusi serebral yang
adcekuat. Control perdarahan, perbaiki hipovolemi, dan evaluasi gas
darfah arteri.
5. Tindakan terhadap peningkatan TIK dengan melakukan pemantauan
TIK, pertahankan oksigenasi yang adekuat pemberian monitol untuk
mengurangi edema kepala dengan dehidrasi osmotik, hiperventilasi,
penggunaan steroid: meninggikan posisi kepalanditempat tidur;
kolaborasi bedah neuro untuk mengangkat bekuan darah dan jahitan
terhadap laserasi kepala. Pasang alat pemantau TIK selama
pembedahan atau dengan teknik aseptic di tempat tidur. Rawat klien di
ICU.
6. Tindakan perawatan pendukung yang lain, yaitu pemantauan ventilasi
dan pencegahan kejang serta pemantauan cairan, elektrolit, dan
ketidakseimbangan nutrisi. Lakukan intubasi dan ventilasi mekanik
(ventilator) bila klien koma berat untuk mengontrol jalan napas.
Hiperventilasi terkontrol mencakup hipokapnia, pencegahan
11

vasodilatasi, penurunan volume darah serebral, dan penurunan TIK.
Pemberian antikonvulsan untuk mencegah kejang setelah trauma kepala
yang menyebabkan kerusakan otak sekunder karena hipoksia (seperti
klorpromazin). Pasang NGT bila terjadi penurunan motilitas lambung
dan peristaltic terbalik akibat cidera kepala.

1.1.7 Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Muttaqin (2011;284), pemeriksaan diagnostik yang
diperlukan pada klien dengan cedera kepala meliputi :
1. CT scan (dengan/ tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya, lesi, pendarahan , determinan, ventrikuler,
dan perubahan jaringan otak. Indikasi CT-Scan nyeri kepala atau
muntah0muntah, penurunan GCS lebih 1 point, adanya lateralisasi,
bradikardi (nadi <60x/menit), fraktur impresi dengan lateralisasi yang
tidak sesuai tidak ada perubahan selama 3 hari perawatan dan luka
tembus akibat bertajam atau peluru.
2. MRI
Di gunakan sama dengan CT scan dengan/ tanpa kontras radioaktif.
3. Cerebral Angiography
Menunjukan anomial sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak
sekunder menjadi edema, perdarahan, dan trauma.
4. Seral EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis.
5. Sinar X
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis ( perdarahan /edema), fragmen tulang.
6. BAER
Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil
7. PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak.


12

8. CSS
Lumbal pungsi dapat dilakukan jika didga terjadi pendarahan
subaraknoid.
9. Kadar elektrolit
Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan
tekanan intrakarnial.
10. Screen Toxicologiy
Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan penurunan
kesadaran.
11. Rontgen thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
Rontgen toraks menyatakan akumulasi udara/ cairan pada area pleura
12. Toraksentesis menyatakan darah/ cairan
13. Analisa gas darah (AGD/ Astrup)
Analisa gas darah (AGD/ Astrup) adalah salah satu es diangnostik
untuk menetukan status respirasi. Status respirasi yang dapat
digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini adalah status oksigenasi
dan status asam basa.
14. Pengkajian neurologi
15. Foto polos tengkorak (skull X-ray)
16. Angiografi serebral

1.1.8 Komplikasi
Menurut Smeltzer (2002), komplikasi yang muncul dari cidera
kepala ringan yaitu dapat menyebabkan kemunduran pada kondisi pasien
karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progressif dan
hernia otak. Edema serebral adalah penyebab paling umum dari
peningkatan tekanan intrakarnial pada pasien yang mendapat cedera
kepala. Komplikasi lainnya yaitu deficit neirologis dan psikologi ( tidak
dapat mencium bau- bauan, abnormalitas geraka mata, afasia, defek
memori dan epilepsi.


13

1.1.9 Klasifikasi
Menurut Kusuma (2013;85) klasifikasi cedera kepala :
1. Berdasarkan Patologi
1) Cedera kepala primer
Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan
gangguan integritas fisi, kimia, dan listrik dari sel diarea tersebut,
yang menyebabkan kematian sel.
2) Cedera kepala sekunder
Cedera ini merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak
lebih lanjut yang terjadi setelah trauma sehingga meningkatkan TIK
yang tak terkendali, meliputi respon fisiologis cedera otak, termasuk
edema serebral, perubahan biokimia, dan perubahan hemodinamik
serebral, iskemia serebral, hipotensi sistemik, dan infeksi local atau
sistemik.
2. Menurut Jenis Cedera
1) Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak
dan laserasi durameter. Trauma yang menembus tengkorak dan
jaringan otak.
2) Cedera kepala tertutup : dapat disamakan pada pasien dengan gegar
otak ringan dengan cedera serebral yang luas.
3. Menurut Berat Ringannya Berdasarkan GCS (Glasgown Coma Scale)
1) Cedera kepala ringan/minor
a. GCS 14-15
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari
30 menit
c. Tidak ada fraktur tengkorak
d. Tidak ada kontusia serebral, hematoma
2) Cedera kepala sedang
a. GCS 9-13
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran dan anamnesa lebih dari 30
m tetapi kurang dari 24 jam
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak
14

d. Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intracranial.
3) Cedera kepala berat
a. GCS 3-8
b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam
c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma
intracranial.
Skala Koma Glasgow:
Dewasa Respons Bayi dan Anak-Anak
Buka Mata (Eye)
Spontan 4 Spontan
Berdasarkan perindah verbal 3 Berdasarakan suara
Berdasarkan rangsang nyeri 2 Berdasarkan rangsang nyeri
Tidak member respons 1 Tidak member respons
Respons Verbal
Orientasi baik 5 Senyum, orientasi terhadap obyek
Percakapan kacau 4 Menangis tetapi dapat ditenangkan
Kata-kata kacau 3 Menangis dan tidak dapat ditenangkan
Mengerang 2 Mengerang dan agitatif
Tidak member respons 1 Tidak member respons
Respons Motorik
Menurut perintah 6 Aktif
Melokalisir rangsang nyeri 5 Melokalisis rangsang nyeri
Menjauhi rngsang nyeri 4 Menjauhi rangsang nyeri
Fleksi abnormal 3 Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal 2 Ekstensi abnormal
Tidak member respons 1 Tidak member respons
Skor 14-15 12-13 11-12 8-10 <5
Kondisi Compos mentis Apatis Somnolent Stupor Koma



15

BAB 2
ASUHAN KEPERAWATAN
Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada gangguan
sistem persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk,
lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital, lainnya. Pengkajian
keperawatan cedera kepala meliputi anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan diangnostik, dan pengkajian psikososial.
2.1 Pengkajian
1. Identitas Pasien
Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia muda),
jenis kelamin (banyak laki-laki, karena sering ngebut-ngebutan dengan motor
tanpa pengaman helm), pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis medis.
2. Anamnesa
1) Keluhan utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta
pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma
kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.
2) Riwayat Penyakit Saat Ini
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu
lintas, jauh dari ketinggian, dan trauma langsung ke kepala. Pengkajian
yang didapat meliputi tingkat kesadaran menurun (GCS < 15), konvulsi,
muntah, takipnea, sakit kepala, wajah sinietris atau tidak, lemah, luka di
kepala, paralisis, akumulasi sekret pada saluran pernapasan, adanya liquor
dari hidung dan telinga, serta kejang. Adanya penurunan atau perubahan
pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan di dalam
intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai
perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif,dan koma.
Perlu ditanyakan pada klien atau keluarga yang mengantar klien (bila klien
tidak sadar) tentang penggunaan obat-obatan adiktif dan penggunaan
alkohol yang sering terjadi pada beberapa klien yang suka ngebut-
ngebutan.
16

3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi,
riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,
anemia. Penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif. konsumsi alkohol berlebihan.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi
dan diabetes melitus.
3. Pemeriksaan fisik
Menurut Mutaqqin (2011;277), setelah melakukan anamnesis yang
mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna
untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik
sebaiknya dilakukan per sistem (B1B6) dengan fokus pemeriksaan fisik
pada pemeriksaan B3 (Brain). yang terarah dari dihubungkan dengan
keluhan-keluhan dari klien.
1) Keadaan Umum
Pada keadaan cedera kepala umumnya mengalami penurunan
kesadaran (cedera kepala ringan/cedera otak ringan, GCS 13-15, cedera
kepala sedang GCS 9-12, cedera kepala berat/cedera otak berat, bila GCS
kurang atau sama dengan 8) dari terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.
B 1 (BREATHI NG)
Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradasi dari
perubahan jaringan cerebral akibat, trauma kepala. pada beberapa keadaan
hasil dari pemeriksaan fisik dari sistem ini akan didapatkan: Inspeksi,
didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan.
Terdapat retraksi klavikula/dada, pengembangan paru tidak sinietris.
Ekspansi dada: dinilai penuh/tidak penuh dan kesinietrisannya. Ketidak
sinietrisan mungkin menunjukkan adanya atelektaksis, lesi pada paru,
obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pneumothoraks, atau
penempatan endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat.

17

B2 (BLOOD)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok)
hipovolemik yang sering terjadi pada klien cedera kepala sedang dan berat.
Hasil pemeriksaan kardiovaskular klien cedera kepala pada beberapa
keadaan dapat ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi
bradikardi, takikardi, dan aritmia.
B3 (BRAIN)
Cedera kepala menyebabkan berbagai deficit neurologis terutama
disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya
perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan
epidural hematoma. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus
dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
2) Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien dan respons terhadap lingkungan adalah
indikator paling sensitif untuk menilai disfungsi sistem persarafan.
Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam
kewaspadaan dan kesadaran. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien
cedera kepala biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor,
semikomatosa, sampai koma.
3) Pemeriksaan Fungsi Serebral
a) Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai
gaya bicara klien dan observasi ekspresi wajah, dan aktivitas motorik
pada klien cedera kepala tahap lanjut biasanya status mental mengalami
perubahan.
b) Fungsi intelektual: pada beberapa keadaan klien cedera kepala
didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka pendek
maupun jangka panjang. Lobus frontal: kerusakan fungsi kognitif dan
efek psikologis didapatkan bila trauma kepala mengakibatkan adanya
kerusakan pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual
kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat
ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam
pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang menyebabkan klien ini
18

menghadapi masalah frustrasi dalam program rehabilitasi mereka.
Masalah psikologis lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh
labilitas emosional, bermusuhan, frustrasi, dendam, dan kurang
kerjasama.
c) Hemisfer: cedera kepala hemisfer kanan didapatkan hemiparuse sebelah
kiri tubuh, penilaian buruk, dan mempunyai kerentanan terhadap sisi
kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan
tersebut. Cedera kepala pada hemisfer kiri, mengalami hemiparuse
kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang
sebelah kanan, disfagia global, afasia, dan mudah frustasi.
4) Pameriksaan Saraf Kranial
a) Saraf I. Pada beberapa keadaan cedera kepala di daerah yang merusak
anatomis dan fisiologis saraf ini klien akan mengalami kelainan pada
fungsi penciuman/ anosmia unilateral atau bilateral.
b) Saraf II. Hematoma palpebra pada klien cedera kepala akan
menurunkan lapangan penglihatan dan mengganggu fungsi Bari
nervus optikus. Pendarahan di ruang intrakranial, terutama hemoragia
subarakhnoidal, dapat disertai dengan perdarahan di retina. Anomali
pembuluh darah di dalam otak dapat bermanifestasi juga di fundus.
Tetapi dari segala macam kelainan di dalam ruang intrakranial,
tekanan intrakranial dapat dicerminkan pada fundus.
c) Saraf III, IV, dan VI. Gangguan mengangkat kelopak mata terutama
pada klien dengan trauma yang merusak rongga orbital. Pada kasus-
kasus trauma kepala dapat dijumpai anisokoria. Gejala ini harus
dianggap sebagai tanda serius jika midriasis itu tidak bereaksi pada
penyinaran. Tanda awal herniasi tentorium adalah midriasis yang
tidak bereaksi pada penyinaran. Paralisis otot-otot okular akan
menyusul pada tahap berikutnya, jika pada trauma kepala terdapat
anisokoria di mana bukannya midriasis yang ditemukan, melainkan
miosis yang bergandengan dengan pupil yang normal pada sisi yang
lain, maka pupil yang miosislah yang abnormal. Miosis ini disebabkan
oleh lesi di lobus frontalis ipsilateral yang mengelola pusat siliospinal.
19

Hilangnya fungsi itu berarti pusat siliospinal menjadi tidak aktif,
sehingga pupil tidak berdilatasi melainkan berkonstriksi.
d) Saraf V. Pada beberapa keadaan cedera kepala menyebabkan paralisis
nervus trigeninius, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi
gerakan mengunyah.
e) Saraf VII. Persepsi pengecapan mengalami perubahan.
f) Saraf VIII. perubahan fungsi pendengaran pada klien cedera kepala
ringan biasanya tidak didapatkan apabila trauma yang terjadi tidak
melibatkan saraf vestibulokoklearis.
g) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran
membuka mulut.
h) Saraf XI. Bila tidak melibatkan trauma pada leher, mobilitas klien
cukup baik dan tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
i) Saraf XII. Indra pengecapan mengalami perubahan.
5) Sistem Motorik
a) Inspeksi umum, didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparusis (kelemahan
salah satu sisi tubuh) adalah tanda yang lain.
b) Tonus otot, didapatkan menurun sampai hilang.
c) Kekuatan otot, pada penilaian dengan menggunakan grade kekuatan
otot didapatkan grade 0.
d) Keseimbangan dan koordinasi, didapatkan mengalami gangguan karena
hemiparuse dan hemiplegia.
6) Pemeriksaan Refleks
a) Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau
periosteum derajat refleks pada respons normal.
b) Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks fisiologis sisi yang
lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan
muncul kembali didahului dengan refleks patologis.
7) Sistem Sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi. Persepsi adalah ketidakmampuan untuk
20

menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena gangguan
jaras sensorik primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan
hubungan visualspasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek
dalam area spacial) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri.
Kehilangan sensorik karena cedera kepala dapat berupa kerusakan
sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi
(kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta
kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.
B4 (BLADDER)
Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah, dan karakteristik, termasuk
berat jenis. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat
terjadi akibat menurunnya perfusi ginjal. Setelah cedera kepala klien
mungkin mengalami inkontinensia urine karena konfusi, ketidakmampuan.
B5 (BOWEL)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan
peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologic luas.
B6 (BONE)
Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh
ekstremitas. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan, dan turgor kulit. Adanya
perubahan warna kulit warna kebiruan menunjukkan adanya sianosis
(ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir, dan membran mukosa).
Pucat pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan
rendahnya kadar haemoglobin atau syok. Pucat dan sianosis pada klien
yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia.

2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Risiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial yang berhubungan
dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari
21

adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural
hematoma, dan epidural hematoma.
2. Ketidak efektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi
pada pusat pernapasan di otak, kelemahan otot-otot pernapasan,
ekspansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan,
dan perubahan perbandingan 0
2
dengan COD

kegayalan ventilator.
3. Tidak efektif kebersihan jalan napas yang berhubungan dengan
penumpukan sputum, peningkatan sekresi sekret, penurunan batuk
sekunder akibat nyeri dan keletihan, adanya jalan napas buatan pada
trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.
4. Perubahan kenyamanan: nyeri akut yang berhubungan dengan trauma
jaringan dan refleks spasme otot sekunder.
5. Risiko gangguan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang
berhubungan dengan penggunaan alat bantu napas
6. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan terpasangnya
endotracheal/tracheostomy tube dan paralisis/kelemahan
neuromuskular.
7. Cemas/takut yang berhubungan dengan krisis situasional; ancaman
terhadap konsep diri, takut mati/ketergantungan pada alai
bantu/perubahan status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran,
hubungan interpersonal.
8. Risiko perubahan membran mukosa mulut yang berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam
mulut, kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan
mulut.
9. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan perubahan kemampuan mencerna makanan, peningkatan
kebutuhan metabolisme.
10. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan misinterpretasi
informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan
akibat krisis situasional.
11. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan edema
22

pada otak.

2.3 Intervensi Keperawatan
1. Risiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial yang berhubungan
dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari
adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural
hematoma, dan epidural hematoma.
Tujuan: Dalam waktu 2 x 24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien.
Kriteria hasil: Klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan
muntah, GCS: 4,5,6 tidak terdapat papiledema. TTV dalam batas normal.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Kaji faktor penyebab dari
situasi/keadaan individu/ penyebab
koma/penurunan perfusi jaringan dan
kemungkinan penyebab peningkatan
TIK.
Deteksi dini untuk memprioritaskan
intervensi, mengkaji status
neurologis/tanda-tanda kegayalan untuk
menentukan perawatan kegawatan atau
tindakan pembedahan.
Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 jam. Suatu keadaan normal bile sirkulasi
serebral terpelihara dengan baik atau
fluktuasi ditandai dengan tekanan darah
sistemik, penurunan dari autoregulator
kebanyakan merupakan tanda penurunan
difusi lokai vaskularisasi darah serebral.
Dengan peningkatan tekanan darah
(diastolik) make dibarengi dengan
peningkatan tekanan darah intrakranial.
Adanya peningkatan tekanan darah,
bradikardi, disritmia, dispnea merupakan
tanda terjadinya peningkatan TIK.
23

Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman,
dan reaksi terhadap cahaya.
Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari
bola mata merupakan tanda dari gangguan
nerves/saraf jika batang otak terkoyak.
Reaksi pupil diatur oleh saraf III cranial
(okulomotorik) yang menunjukkan
keutuhan batang otak, ukuran pupil
menunjukkan keseimbangan antara
parasimpatis dan simpatis. Respons
terhadap cahaya merupakan kombinasi
fungsi dari saraf kranial III.
Monitor temperatur dan pengaturan suhu
lingkungan.
Panas merupakan refleks dari hipotalamus.
Peningkatan kebutuhan metabolisms dan O
2
akan menunjang peningkatan TIK/ICP
(Intracranial Pressure).
Pertahankan kepala/leher pada posisi
yang netral, usahakan dengan sedikit
bantal. Hindari penggunaan bantal yang
tinggi pada kepala.
Perubahan kepala pada satu sisi dapat
menimbulkan penekanan pada vena
jugularis dan menghambat aliran darah otak
(menghambat drainase pada vena serebral),
untuk itu dapat meningkatkan tekanan
intrakranial.
Berikan periode istirahat antara tindakan
perawatan dan batasi lamanya prosedur.
Tindakan yang terus-menerus dapat
meningkatkan TIK oleh efek rangsangan
kumulatif.
Kurangi rangsangan ekstra dan berikan
rasa nyaman seperti masase punggung,
lingkungan yang tenang, sentuhan yang
ramah, dan suasana/pembicaraan yang
tidak gaduh.
Memberikan suasana yang tenang (colming
effect)dapat mengurangi respons psikologis
dan memberikan istirahat untuk
mempertahankan TIK yang rendah.
Cegah/hindarkan terjadinya valsava
manuver.
Mengurangi tekanan intratorakal dan intra
abdominal sehingga menghindari
peningkatan TIK.
24

Bantu klien jika batuk, muntah. Aktivitas ini dapat meningkatkan
intrathorak/tekanan dalam thoraks dan
tekanan dalam abdomen di mana aktivitas
ini dapat meningkatkan tekanan TIK.
Kaji peningkatan istirahat dan tingkah
laku.
Tingkah nonverbal ini dapat merupakan
indikasi peningkatan TIK atau memberikan
refleks nyeri di mana klien tidak mampu
mengungkapkan keluhan secara verbal,
nyeri yang tidak menurun dapat
meningkatkan TIK.
Palpasi pada pembesaran/pelebaran
bladder, pertahankan drainase urine
secara paten jika digunakan dan juga
monitor terdapatnya konstipasi.
Dapat meningkatkan respons otomatis yang
potensial menaikan TIK.
Berikan penjelasan pada klien (jika
sadar) dan keluarga tentang sebab-akibat
TIK meningkat.
Meningkatkan kerjasama dalam
meningkatkan perawatan klien dan
mengurangi kecemasan.
Observasi tingkat kesadaran dengan
GCS.
Perubahan kesadaran menunjukkan
peningkatan TIK dan berguna menentukan
lokasi dan perkembangan penyakit.
Kolaborasi:
Pemberian O
2
sesuai indikasi.
Mengurangi hipoksemia, di mana dapat
meningkatkan vasodilatasi serebral, volume
darah, dan menaikan TIK.
Kolaborasi untuk tindakan operatif
evakuasi darah dari dalam intrakranial.
Tindakan pembedahan untuk evakuasi
darah dilakukan bila kemungkinan terdapat
tanda-tanda defisit neurologis yang
menandakan peningkatan intrakranial.
Berikan cairan intravena sesuai indikasi. Pemberian cairan mungkin diinginkan
untuk mengurangi edema serebral,
peningkatan minimum pada pembuluh
darah, tekanan darah dan TIK.
25

Berikan obat osmosis diuretik
contohnya: manitol, furoscide.
Diuretik mungkin digunakan pada fase akut
untuk mengalirkan air dari sel otak dan
mengurangi edema serebral dan TIK.
Berikan steroid contohnya:
dexamethason, methyl prenidsolon.
Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan
mengurangi edema jaringan.
Berikan analgesik narkotik contoh:
kodein.
Mungkin diindikasikan untuk mengurangi
nyeri dan obat ini berefek negatif pada TIK
tetapi dapat digunakan dengan tujuan untuk
mencegah dan menurunkan sensasi nyeri.
Berikan antipiretik contohnya:
asetaminofen.
Mengurangi/mengontrol hari dan pada
metabolisms serebral/oksigen yang
diinginkan.
Monitor hasil laboratorium sesuai
dengan indikasi seperti prothrombin,
LED.
Membantu memberikan informasi tentang
efektivitas pemberian obat.

2. Ketidak efektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi
pada pusat pernapasan di otak, kelemahan otot-otot pernapasan,
ekspansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan,
dan perubahan perbandingan 0
2
dengan COD

kegayalan ventilator.
Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam setelah intervensi adanya peningkatan, pola napas
kembali efektif.
Kriteria hasil: Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif, mengalami
perbaikan pertukaran gas-gas pada paru, adaptif mengatasi faktor-faktor penyebab.
Intervensi Rasionalisasi
Berikan posisi yang nyaman, biasanya
dengan peninggian kepala tempat
tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong
klien untuk duduk sebanyak mungkin.
Meningkatkan inspirasi maksimal,
meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi
pada sisi yang tidak sakit.
Observasi fungsi pernapasan, catat
frekuensi pernapasan, dispnea, atau
perubahan tanda-tanda vital.
Distress pernapasan dan perubahan pada
tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres
fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan
26

terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia.
Jelaskan pada klien bahwa tindakan
tersebut dilakukan untuk menjamin
keamanan.
Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
mengurangi ansietas dan mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rendahnya
terapeutik.
Jelaskan pada klien tentang
etiologi/faktor pencetus adanya sesak
atau kolaps paru-paru.
Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rendahnya terapeutik.
Pertahankan perilaku tenang, bantu
klien untuk kontrol diri dengan
menggunakan pernapasan lebih
lambat dan dalam.
Membantu klien mengalami efek fisiologi
hipoksia, yang dapat dimanifestasikan
sebagai ketakutan/ansietas.
Periksalah alarm pada ventilator
sebelum difungsikan. Jangan
mematikan alarm.
Ventilator yang memiliki alarm yang bisa
dilihat dan didengar misalnya alarm kadar
oksigen, tinggi/ rendahnya tekanan oksigen.
Taruhlah kantung resusitasi di
samping tempat tidur dan manual
ventilasi untuk sewaktu-waktu dapat
digunakan.
Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat
berguna untuk mempertahankan fungsi
pernapasan jika terjadi gangguan pada alai
ventilator secara mendadak.
Bantulah klien untuk mengontrol
pernapasan jika ventilator tiba-tiba
berhenti.
Melatih klien untuk mengatur napas seperti
napas dalam, napas pelan, napas perut,
pengaturan posisi, dan teknik relaksasi dapat
membantu memaksimalkan fungsi dari sistem
pernapasan.
Perhatikan letak dan fungsi ventilator
secara rutin. Pengecekan konsentrasi
oksigen, memeriksa tekanan oksigen
dalam tabung, monitor manometer
untuk menganalisis batas/kadar
oksigen.
Memperhatikan letak dan fungsi ventilator
sebagai kesiapan perawat dalam memberikan
tindakan pada penyakit primer setelah menilai
hasil diagnostik dan menyediakan sebagai
cadangan.
27

Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg).
Periksa fungsi spirometer.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain:
Dengan dokter, radiologi, dan
fisioterapi.
Pemberian antibiotik.
Pemberian analgesik.
Fisioterapi dada.
Konsul foto thoraks.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas
pengembangan parunya.

3. Tidak efektif kebersihan jalan napas yang berhubungan dengan
penumpukan sputum, peningkatan sekresi sekret, penurunan batuk
sekunder akibat nyeri dan keletihan, adanya jalan napas buatan pada
trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.
Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam terdapat perilaku peningkatan keefektifan jalan
napas.
Kriteria hasil: Bunyi napas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, tracheal tube
bebas sumbatan, menunjukkan batuk yang efektif, tidak ada lagi penumpukan
sekret di saluran pernapasan.
Intervensi Rasional
Kaji keadaan jalan napas. Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh
akumulasi sekret, sisa cairan mukus,
pedarahan, bronkhospasme, dan/atau
posisi dari endotracheal/tracheostomy tube
yang berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi
suara napas pada kedua paru (bilateral).
Pergerakan dada yang simetris dengan
suara napas yang keluar dari paru-paru
menandakan jalan napas tidak terganggu.
Saluran napas bagian bawah tersumbat
28

dapat terjadi pada pnemonia/atelektasis
akan menimbulkan perubahan suara napas
seperti ronkhi atau wheezing.
Monitor letak/posisi endotracheal tube.
Beri tanda batas bibir.
Lekatkan tube secara hati-hati dengan
memakai perekat khusus.
Mohon bantuan perawat lain ketika
memasang dan mengatur posisi tube.
Endotracheal tube dapat saja masuk ke
dalam bronchus kanan, menyebabkan
obstruksi jalan napas ke paru-paru kanan
dan mengakibatkan klien mengalami
pneurnothoraks.
Catat adanya batuk, sertambahnya sesak
napas, suara alarm dari ventilator karena
tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret
melalui endotracheal/tracheostomy tube,
sertaambahnya bunyi ronkhi.
Selama intubasi klien mengalami refleks
batuk yang tidak efektif, atau klien akan
mengalami kelemahan otot-otot
pernapasan
(neuromuskular/neurosensorik),
keterlambatan untuk batuk. Semua klien
tergantung dari alternatif yang dilakukan
seperti mengisap lendir dari jalan napas.
Lakukan penghisapan lendir jika
diperlukan, batasi durasi pengisapan
dengan 15 detik atau lebih. Gunakan
kateter pengisap yang sesuai, cairan
fisiologis steril. Berikan oksigen 100%
sebelum dilakukan pengisapan dengan
ambu bag (hiperventilasi).
Pengisapan lendir tidak selamanya
dilakukan terus- menerus, dan durasinya
pun dapat dikurangi untuk mencegah
bahaya hipoksia. Diameter kateter
pengisap tidak boleh lebih dari 50%
diameter endotrachekffacheostomy tube
untuk mencegah hipoksia.
Dengan membuat hiperventilasi melalui
pemberian oksigen 100% dapat mencegah
terjadinya atelektasis dan mengurangi
terjadinya hipoksia.
Anjurkan klien mengenai teknik batuk
selama pengisapan seperti waktu
bernapas panjang, batuk kuat, bersin jika
ada indikasi.
Batuk yang efektif dapat mengeluarkan
sekret dari saluran napas.
29

Atur/ubah posisi klien secara teratur (tiap
2 jam).
Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi
segmen paru-paru, mengurangi risiko
atelektasis.
Berikan minum hangat jika keadaan
memungkinkan.
Membantu pengenceran sekret,
mempermudah pengeluaran sekret.
Jelaskan kepada klien tentang kegunaan
batuk efektif dan mengapa terdapat
penumpukan secret di saluran
pernapasan.
Pengetahuan yang diharapkan akan
membantu
mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rencana terapeutik.
Ajarkan klien tentang metode yang tepat
untuk pengontrolan batuk.
Batuk yang tidak terkontrol adalah
melelahkan dan tidak efektif, dapat
menyebabkan frustasi.
Napas dalam dan perlahan saat duduk
setegak mungkin.
Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
Lakukan pernapasan diafragma. Pernapasan diafragma menurunkan
frekuensi napas dan meningkatkan
ventilasi alveolar.
Tahan napas selama 3-5 detik kemudian
secara perlahan-lahan, keluarkan
sebanyak mungkin melalui mulut.
Meningkatkan volume udara dalam paru,
mempermudah pengeluaran sekresi sekret.
Lakukan napas kedua, tahan, dan
batukkan dari dada dengan melakukan 2
batuk pendek dan kuat.
Pengkajian ini membantu mengevaluasi
keefektifan upaya batuk klien.
Auskultasi pare sebelum dan sesudah
klien batuk.
Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan
dapat menyebabkan sumbatan mukus,
yang mengarah pada atelektasis.
Ajarkan klien tindakan untuk
menurunkan viskositas sekresi:
mempertahankan hidrasi yang adekuat;
meningkatkan masukan cairan 1000-
1500 cc/hari bila tidak ada kontra
indikasi.
Untuk menghindari pengertian dari sekret
atau mosa pada saluran napas bagian atas.
30

Dorong atau berikan perawatan mulut
yang baik setelah batuk.
Higiene mulut yang baik meningkatkan
rasa kesejahteraan dan mencegah bau
mulut.
Kolaborasi dengan dokter, radiologi, dan
fisioterapi.
Pemberian ekspektoran.
Pemberian antibiotik.
Fisioterapi dada.
Konsul foto thoraks.
Ekspektoran untuk memudahkan
mengeluarkan lendir dan mengevaluasi
perbaikan kondisi klien atas
pengembangan parunya.
Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi
seperti postural drainage,
perkusi/penepukan.
Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan
pengeluaran sekret.
Berikan obat-obat bronkhodilator sesuai
indikasi seperti aminophilin, meta-
proterenol sulfat (alupent), adoetharine
hydrochloride (bronkosol).
Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret
karena relaksasi musclelbronchospasme.

4. Perubahan kenyamanan: nyeri akut yang berhubungan dengan trauma
jaringan dan refleks spasme otot sekunder.
Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil: Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat di adaptasi,
dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien
tidak gelisah.
Intervensi Rasionalisasi
Jelaskan dan bantu klien dengan
tindakan pereda nyeri nonfarmakologi
dan non-invasif.
Pendekatan dengan menggunakan
relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
telah menunjukkan keefektifan dalam
mengurangi nyeri.
Ajarkan Relaksasi: Teknik-teknik untuk
menurunkan ketegangan otot
rangka, yang dapat menurunkan
Akan melancarkan peredaran darah
sehingga
kebutuhan O
2
oleh jaringan akan terpenuhi
31

intensitas nyeri dan juga tingkatkan
relaksasi masase.
dan akan mengurangi nyerinya.
Ajarkan metode distraksi selama nyeri
akut.
Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-
hal yang menyenangkan.
Berikan kesempatan waktu istirahat bila
terasa nyeri dan berikan posisi yang
nyaman misalnya ketika tidur,
belakangnya dipasang bantal kecil.
Istirahat akan merelaksasi semua jaringan
sehingga akan meningkatkan
kenyamanan.
Tingkatkan pengetahuan tentang
penyebab nyeri dan menghubungkan
berapa lama nyeri akan berlangsung.
Pengetahuan yang akan dirasakan
membantu mengurangi nyerinya. Dan
dapat membantu mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana
terapeutik.
Observasi tingkat nyeri dan respons
motorik klien, 30 menit setelah
pemberian obat analgesik untuk
mengkaji efektivitasnya Sertaa setiap 1-2
jam setelah tindakan
perawatan selama 1-2 hari.
Pengkajian yang optimal akan
memberikan perawat data yang objektif
untuk mencegah kemungkinan komplikasi
dan melakukan intervensi yang tepat.
Kolaborasi dengan dokter, pemberian
analgesik.
Analgesik memblok lintasan nyeri,
sehingga nyeri akan berkurang.

5. Risiko gangguan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang
berhubungan dengan penggunaan alat bantu napas
Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam tidak ada tanda-tanda edema perifer/paru-paru.
Kriteria hasil: Klien dapat menunjukkan tekanan darah, berat badan, nadi, intake dan
output cairan dalam batas normal.
Intervensi Rasionalisasi
32

Mandiri Pertahankan secara ketat intake
dan output.
Untuk mencegah dan mengidentifikasi
secara dini terjadi kelebihan cairan.
Timbang berat badan setiap hari. Peningkatan berat badan merupakan
indikasi berkembangnya atau
sertambahnya edema sebagai manifestasi
dari kelebihan cairan.
Kaji dan observasi suara napas, vokal
fremitus, hasil foto thoraks.
Adanya ronkhi basah, vokal fremitus
menandakan adanya edema paru-paru.
Monitor tanda vital seperti tekanan darah,
nadi.
Kekurangan cairan dapat menunjukkan
gejala peningkatan nadi dan tekanan darah
menurun.
Catatlah perubahan turgor kulit, kondisi
mukosa mulut, dan karakter sputum.
Penurunan cardiak output berpengaruh
pada perfusi fungsi otak. Kekurangan
cairan selalu diidentifikasikan dengan
turgor Wit berkurang, mukosa mulut
keying, dan sekret yang kental.
Hitunglah jumlah cairan yang masuk dan
keluar.
Memberikan informasi tentang keadaan
cairan tubuh secara umum untuk
mempertahankannya tetap seimbang.
Kolaborasi
Berikan cairan per infus jika
diindikasikan.
Mempertahankan volume sirkulasi dan
tekanan osmotik.
Monitor kadar elektrolit jika
diindikasikan.
Elektrolit, khususnya potasium dan
sodium dapat berkurang jika klien
mendapatkan obat diuretik.

6. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan terpasangnya
endotracheal/tracheostomy tube dan paralisis/kelemahan
neuromuskular.
Tujuan: Dalam waktu 2 x 24 jam terjadi perilaku dalam menerapkan komunikasi
efektif.
Kriteria hasil: Membuat teknik/metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai
33

kebutuhan.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Kaji kemampuan klien untuk
berkomunikasi.
Berbagai macam alasan untuk menunjang
selama pemasangan ventilator sangat
bervariasi seperti klien dapat memberi
isyarat dan menggunakan tulisan
(misalnya klien COPD dengan
kemampuan yang kurang) atau kelemahan,
comatosa, atau paralisis. Komunikasi
dengan klien ini bersifat individual.
Menentukan cara-cara komunikasi seperti
mempertahankan kontak mata, pertanyaan
dengan jawaban ya atau tidak,
menggunakan kertas dan pensil/bolpoin,
gambar, atau papan tulis; bahasa isyarat,
perjelas arti dari komunikasi yang
disampaikan.
Mempertahankan kontak mata akan
membuat klien interest selama
komunikasi. Jika klien dapat
menggerakkan kepala, mengedipkan mata,
atau senang dengan isyarat-isyarat
sederhana, lebih baik dengan
menggunakan pertanyaan ya/tidak.
Kemampuan menulis kadang-kadang
melelahkan klien, selain itu dapat
mengakibatkan frustasi dalam upaya
memenuhi kebutuhan komunikasi.
Keluarga dapat bekerjasama untuk
membantu memenuhi kebutuhan klien.
Pertimbangkan bentuk komunikasi bila
terpasang kateter intravena.
Kateter intravena yang terpasang di tangan
akan mengurangi kebebasan
menulis/memberi isyarat.
Letakkan bel/lampu panggilan di tempat
yang mudah dijangkau dan berikan
penjelasan cara menggunakannya. Jawab
panggilan tersebut dengan segera. Penuhi
kebutuhan klien. Katakan kepada klien
bahwa perawat slap membantu jika
Ketergantungan klien pada ventilator akan
lebih baik dan rileks, perasaan aman, dan
mengerti bahwa selama menggunakan
ventilator, perawat akan memenuhi segala
kebutuhannya.
34

dibutuhkan.
Buatlah catatan di kantor perawatan
tentang keadaan klien yang talk dapat
berbicara.
Mengingatkan staf perawat untuk
berespons dengan klien selama
memberikan perawatan.
Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat
dengan klien untuk berbicara dengan
klien, memberikan informasi tentang
keluarganya, dan keadaan yang sedang
terjadi.
Keluarga/SO dapat merasakan akrab
dengan klien berada dekat klien selama
berbicara, dengan pengalaman ini dapat
membantu/mempertahankan kontak nyata
seperti merasakan kehadiran anggota
keluarga yang dapat mengurangi perasaan
kaku/ janggal.
Kolaborasi
Evaluasi kebutuhan komunikasi
(berbicara) selama memakai tracheostomy
tube.
Klien dengan pengetahuan dan
keterampilan yang adekuat memiliki
kemampuan untuk menggerakkan
tracheostomy tube bila berbicara.

7. Cemas/takut yang berhubungan dengan krisis situasional; ancaman
terhadap konsep diri, takut mati/ketergantungan pada alai
bantu/perubahan status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran,
hubungan interpersonal.
Tujuan: Dalam waktu 1 x 24 jam secara subjektif melaporkan rasa cemas berkurang.
Kriteria hasil: Klien mampu mengungkapkan perasaan yang kaku, cara-cara yang
sehat kepada perawat, klien dapat mendemonstrasikan keterampilan pemecahan
masalahnya dan perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi, klien
dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan di bawah standar, klien dapat rileks
dan tidur/istirahat dengan baik.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Identifilkasi persepsi klien untuk
menggambarkan tindakan sesuai situasi.
Menegaskan batasan masalah individu dan
pengaruhnya selama diberikan intervensi.
35

Monitor respons fisik seperti kelemahan,
perubahan tanda vital, gerakan yang
berulang-ulang, catat kesesuaian respons
verbal dan nonverbal selama komunikasi.
Digunakan dalam mengevaluasi
derajat/tingkat
kesadaran/konsentrasi, khususnya ketika
melakukan komunikasi verbal.
Anjurkan klien dan keluarga untuk
mengungkapkan dan mengekspresikan
rasa takutnya.
Memberikan kesempatan untuk
berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut,
dan mengurangi cemas yang berlebihan.
Akuilah situasi yang membuat cemas dan
takut. Hindari perasaan yang talk berarti
seperti mengatakan semuanya akan
menjadi baik.
Memvalidasi situasi yang nyata tanpa
mengurangi pengaruh emosional. Berikan
kesempatan bagi klien/ keluarga untuk
menerima apa yang terjadi pada dirinya
serta mengurangi kecemasan.
Identifikasi/kaji ulang bersama
klien/keluarga tindakan pengaman yang
ada seperti kekuatan dan supplai oksigen,
kelengkapan suction emergency.
Diskusikan arti dari bunyi alarm.
Membesarkan/menentramkan hati klien
untuk membantu menghilangkan cemas
yang talk berguna, mengurangi konsentrasi
yang tidak jelas, dan menyiapkan rencana
sebagai respons dalam keadaan darurat.
Catat reaksi dari klien/keluarga. Berikan
kesempatan untuk mendiskusikan
perasaannya/konsentrasinya dan harapan
masa depan.
Anggota keluarga dengan responsnya pada
apa yang terjadi dan kecemasannya dapat
disampaikan kepada klien.

8. Risiko perubahan membran mukosa mulut yang berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam
mulut, kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan
mulut.
Tujuan: Dalam waktu 2 x 24 jam tidak terjadi perubahan mukosa mulut.
Kriteria hasil: Mencatat dan memperlihatkan adanya pengurangan gejala,
mengidentifikasikan intervensi secara spesifik untuk menjaga kebersihan mukosa
mulut.
Intervensi Rasionalisasi
Lakukan pengamatan rongga mulut, gigi, Identifikasi masalah dengan cepat dapat
36

luka pada gusi, perdarahan secara rutin. memberikan tindakan/pencegahan dengan
tepat.
Lakukan perawatan mulut secara rutin
atau jika diperlukan, khususnya klien
dengan intubasi tube seperti menyikat gigi
dengan sikat gigi yang lembut atau
menyeka dengan kain basah.
Mencegah kekeringan/lecet pada membran
mukosa dan mengurangi medium tempat
perkembangan bakteri. Membuat perasaan
enak/nyaman.
Berikan salep pelindung bibir dan minyak
pelumas
mulut.
Mempertahankan kelembapan dan
mencegah kekeringan.
Ubah posisi endotracheal tube secara
teratur sesuai jadwal.
Mengurangi risiko perlukaan pada bibir
dan mukosa mulut.

9. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan perubahan kemampuan mencerna makanan, peningkatan
kebutuhan metabolisme.
Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria hasil: Mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh, memperlihatkan
kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri Evaluasi kemampuan makan
klien.
Klien dengan tracheostomy tube mungkin
sulit untuk makan, tetapi klien dengan
endotracheal tube dapat menggunakan
mag slang atau memberi makanan
parenteral.
Observasi/timbang berat badan jika
memungkinkan.
Tanda kehilangan berat badan (7-10%) dan
kekurangan intake nutrisi menunjang
terjadinya masalah katabolisme,
kandungan glikogen dalam otot, dan
kepekaan terhadap pemasangan ventilator.
Monitor keadaan otot yang menurun dan
kehilangan lemak subkutan.
Menunjukkan indikasi kekurangan energi
otot dan mengurangi fungsi otot-otot
pernapasan.
Catat pemasukan per oral jika
diindikasikan. Anjurkan klien untuk
makan.
Nafsu makan biasanya berkurang dan
nutrisi yang masuk pun berkurang.
Menganjurkan klien memilih makanan
37

yang disenangi dapat dimakan (bila sesuai
anjuran).
Berikan makanan kecil dan lunak. Mencegah terjadinya kelelahan,
memudahkan masuknya makanan, dan
mencegah gangguan pada lambung.
Kajilah fungsi sistem gastrointestinal
yang meliputisuara bising usus, catat
terjadi perubahan di dalam lambung
seperti mual, muntah. Observasi
perubahan pergerakan usus misalnya
diare, konstipasi.
Fungsi sistem gastrointestinal sangat
penting untuk memasukkan makanan.
Ventilator dapat menyebabkan kembung
pada lambung dan perdarahan lambung.
Anjurkan pemberian cairan 2500 cc/hari
selama tidak terjadi gangguan jantung.
Mencegah terjadinya dehidrasi akibat
penggunaan ventilator selama tidak sadar
dan mencegah terjadinya konstipasi.
Kolaborasi
Aturlah diet yang diberikan sesuai
keadaan klien.
Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat
sangat diperlukan selama pemasangan
ventilator untuk mempertahankan fungsi
otot-otot respirasi. Karbohidrat dapat
berkurang dan penggunaan lemak
meningkat untuk mencegah terjadinya
produksi CO
2
dan pengaturan sisa
respirasi.
Lakukan pemerilam proses belajar
mengajar ksaan laboratorium yang
diindikasikan seperti serum, transferin,
BUN/Creatine dan glukosa.
Memberikan informasi yang tepat tentang
keadaan nutrisi yang dibutuhkan klien.

10. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan misinterpretasi
informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan
akibat krisis situasional
38

Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak
mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional.
Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam setelah intervensi klien mengerti apa yang telah
didiskusikan dan berpartisipasi dalam proses belajar.
Kriteria Hasil : Menunjukkan pengertian interest yang ditunjukkan isu verbal dan
nonverbal, menunjukkan respons dalam proses belajar mengajar dengan banyak
bertanya, mengerti tentang indikasi pemakaian ventilator, mendemonstrasikan
pemasangan ventilator sesuai keperluan individu.
Intervensi Rasionalisasi
Mandiri
Tentukan kemampuan dan kemauan
belajar.
Kondisi fisik dapat mempengaruhi kondisi
belajar. Dengan kemauan yang kuat dapat
mengatasi perasaan takut terhadap mesin
dan mempunyai syarat-syarat dalam
kemampuan untuk belajar dalam semua
situasi.



kemampuan untuk belajar dalam semua
situasikemampuan
Diskusi tentang kondisi tertentu yang
memerlukan ventilator, ukuranya, tujuan
pengobatan jangka panjang atau jangka
pendek.
Dengan diskusi dapat pengetahuan dasar
klien dan keluarga sehingga dapat
membuat keputusan sesuai dengan
informasi yang diberikan. Usaha ini dapat
diteruskan dalam beberapa minggu. Bila
tidak menggunakan ventilator dapat
meningkatkan PCO2, dispnea, cemas,
takirkadia, berkeringat, sianosis.
Jelaskan tentang penggunaan respirator
kepada klien dan keluarga, akibat
pemakaian respirator dalam gaya hidup,
dan perubahan-perubahan kemauan dan
ketidakmauan untuk menggunakan
respirator.
Kualitas hidup dapat mempengaruhi oleh
pemakaian respilator,di mana perawat
harus mengerti pemakaian ventilator dalam
24 jam.
Tingakatkan partisipasi perawatan
mandiri dan sosialisasi.
Mengembalikan perhatian pada keadaan
aktivitas normal, peningkatan daya tahan ,
dan membantu kemandirian klien.
Ulangi informasi yang diberikan; pola
dalam nutrisi, makanan tambahan.
Mempertinggi penyembuhan dan
kepercayaan, kebutuhan individu pada
39

pertemuan mendatang.
Rekomendasikan pada klien /keluarga
tentang pelaksanaan resusitasi.
Meningkatkan rasa amanb tentang
kemampuan untuk mengatasi kemampuan
darurat.
Buatlah jadwal untuk memberikan latihan
bagi perawat yang akan melaksanakan
perawatan respirator pada klien di rumah.
Pendekatan secara tim digunakan untuk
mengoordinasi perawat dan klien serta
memberikan pendidikan kesehatan sesuai
kebutuhan klien.


2.4 Implementasi Keperawatan
1. Risiko tinggi peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang
sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik
bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural
hematoma.
1) Mengkaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/ penyebab
koma/penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab
peningkatan TIK.
2) Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 jam.
3) Monitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan.
4) Mengpertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan
dengan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada
kepala.
5) Memberikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang
sebab-akibat TIK meningkat.
6) Mengobservasi tingkat kesadaran dengan GCS.

2. Ketidak efektifnya pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi
pusat pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, ekspansi paru yang
tidak maksimal karena trauma, dan perubahan perbandingan 0
2
dengan
CO
2,
kegayalan ventilator.
40

1) Memberikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian
kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk
duduk sebanyak mungkin.
2) Mengobservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan,
dispnea, atau perubahan tanda-tanda vital.
3) Menjelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya
sesak atau kolaps paru-paru.
4) Mempertahankan perilaku tenang, bantu klien untuk kontrol diri
dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.

3. Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya
jalan napas buatan pada trakea, peningkatan sekresi sekret, dan
ketidakmampuan batuk/batuk efektif sekunder akibat nyeri dan
keletihan.
1) Mengkaji keadaan jalan napas.
2) Mengatur/ubah posisi klien secara teratur (tiap 2 jam).
3) Memberikan minum hangat jika keadaan memungkinkan.
4) Menjelaskan kepada klien tentang kegunaan batuk efektif dan
mengapa terdapat penumpukan secret di saluran pernapasan.

4. Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks
spasme otot sekunder.
1) Mengjelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri
nonfarmakologi dan non-invasif.
2) Mengajarkan Relaksasi: Teknik-teknik untuk menurunkan
ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan
juga tingkatkan relaksasi masase.
3) Mengajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
4) Meningkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri dan
menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.

41

5. Risiko gangguan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang
berhubungan dengan penggunaan alat bantu napas.
1) Mempertahankan secara ketat intake dan output.
2) Memonitor tanda vital seperti tekanan darah, nadi.
3) Mencatat perubahan turgor kulit, kondisi mukosa mulut, dan
karakter sputum.
4) Mengitung jumlah cairan yang masuk dan keluar.
5) Memonitor kadar elektrolit jika diindikasikan.

6. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan terpasangnya
endotracheal/tracheostomy tube dan paralisis/kelemahan
neuromuskular.
1) Mengkaji kemampuan klien untuk berkomunikasi.
2) Menentukan cara-cara komunikasi seperti mempertahankan kontak
mata, pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak, menggunakan kertas
dan pensil/bolpoin, gambar, atau papan tulis; bahasa isyarat, perjelas
arti dari komunikasi yang disampaikan.
3) Menganjurkan keluarga/orang lain yang dekat dengan klien untuk
berbicara dengan klien, memberikan informasi tentang keluarganya,
dan keadaan yang sedang terjadi.

7. Cemas/takut yang berhubungan dengan krisis situasional; ancaman
terhadap konsep diri, takut mati/ketergantungan pada alai
bantu/perubahan status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran,
hubungan interpersonal.
1) Mengidentifikasi persepsi klien untuk menggambarkan tindakan
sesuai situasi.
2) Memonitor respons fisik seperti kelemahan, perubahan tanda vital,
gerakan yang berulang-ulang, catat kesesuaian respons verbal dan
nonverbal selama komunikasi.
3) Menganjurkan klien dan keluarga untuk mengungkapkan dan
mengekspresikan rasa takutnya.
42

4) Mengidentifikasi kemampuan koping klien/keluarga sebelumnya dan
mengontrol penggunaannya,

8. Risiko perubahan membran mukosa mulut yang berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan cairan melalui oral, adanya tube dalam mulut,
kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut.
1) Melakukan pengamatan rongga mulut, gigi, luka pada gusi,
perdarahan secara rutin.
2) Memberikan salep pelindung bibir dan minyak pelumas
3) Mengubah posisi endotracheal tube secara teratur sesuai jadwal.

9. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan perubahan kemampuan mencerna makanan, peningkatan
kebutuhan metabolisme.
1) Mengevaluasi kemampuan makan klien.
2) Mengobservasi/timbang berat badan jika memungkinkan.
3) Memberikan makanan kecil dan lunak.
4) Menganjurkan pemberian cairan 2500 cc/hari selama tidak terjadi
gangguan jantung.

10. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan misinterpretasi
informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat
krisis situasional
1) Menentukan kemampuan dan kemauan belajar.
2) Mendiskusikan tentang kondisi tertentu yang memerlukan ventilator,
ukuranya, tujuan pengobatan jangka panjang atau jangka pendek.
3) Meningakatkan partisipasi perawatan mandiri dan sosialisasi.

2.5 Evaluasi
1. Klien tidak gelisah dan tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan
muntah.
2. Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif.
43

3. Bunyi napas terdengar efektif, menunjukan batuk efektif dan tidak ada
lagi penumpukan secret disaluran pernapasan.
4. Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang.
5. Klien dapat menunjukkan tekanan darah, berat badan, nadi, intake dan
output cairan dalam batas normal.
6. Membuat teknik/metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai
kebutuhan.
7. Klien mampu mengungkapkan perasaan yang kaku, cara-cara yang
sehat kepada perawat dan klien dapat mencatat penurunan
kecemasan/ketakutan di bawah standar.
8. Mengidentifikasikan intervensi secara spesifik untuk menjaga
kebersihan mukosa mulut.
9. Memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil
pemeriksaan laboratorium.
10. Klien mengerti apa yang telah didiskusikan dan berpartisipasi dalam
proses belajar.











44

DAFTAR PUSTAKA
Mutaqqin, Arif . 2011. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika .