5 OFICINA DE

INDICADORES
EPIDEMIOLGICOS
Francisco Kennedy S. F. de Azevedo
Mdico Infectologista
Esta aula foi apresentada na Oficina de Capacitao para a utilizao do Sistema Formsus na notificao dos indicadores de Infeco Hospitalar
ocorrida em 25 e 26/11/2010 em Cuiab-MT e gentilmente cedida pelo autor para disponibilizao no site da SES-MT.
TEMAS
Sepse grave e Choque Sptico
Microrganismos produtores de KPC
A problemtica da Resistncia Microbiana nas
UTIs
DEFINIO DE SEPSE
Do grego sepsis
SIRS + foco infeccioso
O qu importante na Sepse?
1) Diagnstico precoce
Tratamento precoce e correto 1) Tratamento precoce e correto
Duration of hypotension before initiation of
effective antimicrobial therapy is the
critical determinant of survival in human
septic shock
No Choque Sptico:
Aumento da mortalidade em 7,6% a cada
hora
Critical Care Medicine; 34(6): 1589-1596, June 2006
IMPORTNCIA EM SABER O MANEJO
DA SEPSE
750.000 novos casos por ano nos EUA
400.000 novos casos no Brasil
n bitos supera neoplasia de mama, intestino,
IAMe AIDS
Principal causa de morte em UTI (exceto Principal causa de morte em UTI (exceto
unidades coronarianas)
Tx de mortalidade de 60% no Brasil
A mdia mundial no ultrapassa 40%
CONDIES PREDISPONENTES
Extremos de idade
Imunocomprometidos
1. Neoplasia; 2. Traumas Mltiplos; 5. Queimadura; 6.
DM; 7. Hepatopatas; 8. Desnutrio
Imunossuprimidos Imunossuprimidos
1. Quimioterapia; 2. Radioterapia; 3. Pulsoterapia;
Procedimentos Invasivos
Frmacos
Ambiente
ETIOLOGIA
Anamnese
(identificar a porta de entrada)
Infeco inicial
(Comunidade ou Nosocomial)
Gram negativo: 25% dos casos Gram negativo: 25% dos casos
Gram positivo: 30-50% dos casos
cultura negativa em 30-50% dos
casos
SNDROME DA RESPOSTA
INFLAMATRIA SISTMICA
Caracteriza- se pela presena de dois itens:
1) Temperatura > 38C ou < 36C
2) FC> 90 bpm
3) FR> 20 IRM; PCO2 < 32 mmHg; ou VM
Leuccitos > 12.000 mm, ou < 4.000 ou ainda 4) Leuccitos > 12.000 mm, ou < 4.000 ou ainda
bastes > 10%
CAUSAS DE SIRS
1) Infeco
2) Trauma
3) Pancreatite
4) Stress cirrgico
5) Grandes Queimados 5) Grandes Queimados
SEPSE GRAVE
Sepse com sinais de m perfuso tecidual:
1) Alterao do nvel de conscincia
2) Oligria e/ou creatinina elevada
3) Hipotenso arterial
4) Leso pulmonar levando hipoxemia 4) Leso pulmonar levando hipoxemia
5) Hiperbilirrubinemia direta
6) plaquetopenia
CHOQUE SPTICO
Sepse Grave com hipotenso
Refratria a reposio volmica
Necessidade de drogas vasoativas
CASO CLNICO 1
Paciente idosa de 70 anos
Disria h 4 dias
Febre e lombalgia h 2 dias
No momento, refere cansao.
PA: 100x70mmhg FC: 105 bpm FR: 26 IRM PA: 100x70mmhg FC: 105 bpm FR: 26 IRM
EAS: intensa leucocitra, nitrito + e flora
bacteriana aumentada.
CASO CLNICO 1
Paciente idosa de 70 anos
Disria h 4 dias
Febre e lombalgia h 2 dias
No momento, refere cansao.
PA: 100x70mmhg FC: 105 bpm FR: 26 IRM PA: 100x70mmhg FC: 105 bpm FR: 26 IRM
EAS: intensa leucocitra, nitrito + e flora
bacteriana aumentada.
SEPSE DE FOCO URINRIO (PIELONEFRITE)
EM OUTUBRO DE 2002
No Congresso Europeu de Medicina Intensiva
Deu-se incio:
Surviving Sepsis Surviving Sepsis
Campaign
Reduzir a tx de mortalidade em 25% nos
prximos cinco anos
PROTOCOLO RIVERS
Estudo randomizado, controlado
Hospital tercirio de 850 leitos
Durante 3 anos
Pacientes com Sepse Grave e Choque Sptico
Terapia convencional x terapia precoce guiada Terapia convencional x terapia precoce guiada
por metas
mais fludos intravenosos
mais transfuses sanguneas
mais drogas inotrpicas
O grupo-controle nas 66 h subsequentes:
mais transfuso sangunea
mais vasopressores
maior necessidade de VM
mais cateteres de artria pulmonar
Sub-ressuscitado Sub-ressuscitado
Mortalidade hospitalar maior no grupo-
controle 46,5% x 30,5%; p: 0,03.
Pacote de Ressuscitao (6 horas
iniciais)
Pacote de Manuteno (24 horas)
Intervenes Complementares
PVC <8mmHg cristalide ou
8 a 12mmHG colide
PAMi < 65mmHg < 90mmHg Drogas
>65 e <90mHg Vasoativas
SvcO2 <70% [ ] hemcias
>70%
Dbito urinrio > 0,5ml/kg/h > 70% < 70%
Metas atingidas Agentes inotrpicos
CULTURAS E ANTIBIOTICOTERAPIA
Colher amostras de sangue e outros materiais
para exame microbiolgico e culturas
recomendao forte C
Iniciar a terapia antibitica endovenosa o quanto
antes dentro da primeira hora do diagnstico de antes dentro da primeira hora do diagnstico de
choque sptico e Sepse grave.
recomendao forte B
Reavaliar o regime de antibitico diariamente
recomendao forte B
TIPOS DE INFECES
Celulite:
Oxacilina, cefazolina, Cefalotina, Clindamicina,
Vancomicina.
Erisipela:
P. cristalina, Cefazolina, Cefalotina, Clindamicina,
Vancomicina Vancomicina
PNM Comunitria:
Amoxa/clavulanato + Azitromicina,; Levofloxacina
Ceftriaxona + Azitromicina.
Pielonefrite
Amoxa/Clavulanato, Ciprofloxacina, Levofloxacina,
Ampi/Sulbactan; Ceftriaxona.
Meningite:
Ceftriaxona 2g EV 12/12h
Infeco Intra-abdominal
Ciprofloxacina + Metronidazol; Ampi/Sulbactam;
Ceftriaxona + Metronidazol; Cefepime +
Metronidazol; Tazocin Metronidazol; Tazocin
PNM Nosocomial tardia
Cefepime 2g EV 12/12h
Tazocin 4,5g EV 8/8h
Imipenem 500mg EV 6/6h
Meropenem 1g EV 8/8h
CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO
Tcnica de controle da fonte Exemplos
Drenagem
Abscesso intra-abdominal
Empiema pleural; Artrite Sptica
Colangite
Debridamento
Necrose pancretica infectada
Isquemia intestinal
Debridamento
Isquemia intestinal
Mediastinite
Remoo do dispositivo
Cateter vascular infectado
Sonda urinria
Cnula traqueal colonizada
DIU infectado
Controle definitivo Apendicectomia; Resseco de
sigmide; amputao de membro
Pacote de Manuteno 24 horas
So de carter complementar
Mais especficos
Considerar caso a caso
ENTEROBACTRIAS
Bactrias gram-negativas
No esporulados
Anaerbios facultativos
Fermentam a glicose
Reduo de nitrato a nitrito Reduo de nitrato a nitrito
Mveis por fora de flagelos
Muitas vezes ditos como entricos
ESTRUTURA DAS ENTEROBACTRIAS
BACTRIAS
MULTIRRESISTENTES! MULTIRRESISTENTES!
CARBAPENEMASE
Betalactamase
Resistncia aos carbapenmicos
Sensibilidade:
1. Tigeciclina
Polimixina B 2. Polimixina B
3. Aminoglicosdeos?
Analisar o antibiograma!!
A CARBAPENEMASE:
uma bactria hospitalar!
BACTRIAS QUE PODEM PRODUZIR
CARBAPENEMASE
1. Klebsiella pneumoniae
2. Escherichia coli
3. Serratia marcecens
4. Enterobacter aerogenes
Enterobacter cloacae 5. Enterobacter cloacae
6. Edwardsiella tarda
7. Citrobacter freundii
8. Providencia stuartii
9. Hafnia alvei
NO PODEMOS ESQUECER!
ESBL
Metalobetalactamases
Gram positivos resistentes
VRE (Enterococus resistente 1. VRE (Enterococus resistente
vancomicina)
CASO CLNICO
Paciente de 65 anos, sexo feminino
Leucemia Mielide Aguda em tratamento
Apresenta Hipotenso e febre
So colhidas 3 amostras de hemocultura
Iniciado Cefepime e Vancomicina
Resultado: Klebsiella pneumoniae
Ampicilina ----------- R
Amoxa/Clavulanato --- R
Cefalotina ---------------- R
Cefoxitina ---------------- S
Ceftriaxona -------------- R
Cefepime ----------------- R
Ciprofloxacina ---------- R
Gentamicina ------------ R
Imipenem ---------------- S
ESBL BETALACTAMASE DE ESPECTRO
ESTENDIDO.
1 relato em 1983
Resistncia a Cefalosporina de 3 e 4gerao e
Aztreonam
Sensvel aos Carbapenmicos
No degradam cefamicinas (Cefoxitina) No degradam cefamicinas (Cefoxitina)
Em funo do resultado, foi iniciado Imipenem.
No 10 dia de tratamento, o paciente apresentou
Choque Sptico;
Foram coletadas ento, 3 amostras de
hemoculturas.
Resultado: K. pneumoniae
Ampicilina ----------- R
Amoxa/Clavulanato --- R
Cefalotina ---------------- R
Cefoxitina ---------------- R
Ceftriaxona -------------- R
Cefepime ----------------- R
Ciprofloxacina ---------- R
Gentamicina ------------ R
Imipenem ---------------- R
Possivelmente Cepa produtora
de Carbapenemase.
KPC= K. pneumoniae KPC= K. pneumoniae
Carbapenemase
COMO ESSAS BACTRIAS SURGEM?
Seleo natural
Uso Indiscriminado de antimicrobianos
COMO ESSAS BACTRIAS DISSEMINAM
ENTRE OS PACIENTES?
Transmisso Transmisso
horizontal
QUAL O GRANDE PROBLEMA NA UTI E NOS
HOSPITAIS
Uso indiscriminado de antimicrobianos
Falta de um Laboratrio eficiente e rpido
NO LAVAGEM NO LAVAGEM
DAS MOS
HIGIENIZAO DAS MOS SALVA VIDAS
E PREVINE INFECO HOSPITALAR
PARA COMBATER E PREVENIR AS
BACTRIAS MULTIRRESISTENTES
Higienizao das mos
Precaues de contato (se necessrio)
Uso racional de antimicrobianos
Laboratrio eficaz e rpido
Educao Permanente Educao Permanente
ANTIBITICO NO :
Ansioltico para mdico
Produto de esttica
Analgsico Analgsico
FUTURA CAMPANHA!?
Ceftriaxona (cefalosporina de 3 gerao)
Induz muita resistncia
Restringir o uso:
1. Meningite bacteriana
Abuso sexual 2. Abuso sexual
ENFATIZAR O USO DAS:
Aminopenicilinas:
1. Amoxacilina/clavulanato
2. Ampicilina/sulbactam
OBRIGADO!