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Rehabilitacin y ortesis

de la mueca y la mano
reumatoideas, desde el estadio
mdico al estadio quirrgico
S. Celerier, M. Isel, M. Merle
La rehabilitacin y la readaptacin, basadas en el conocimiento de la complejidad de las
deformidades de la mueca y los dedos, forman parte integrante del tratamiento de la
artritis reumatoidea en cualquiera de sus estadios evolutivos, como complemento de los
tratamientos mdicos y quirrgicos. Su objetivo es limitar las mltiples repercusiones de
la enfermedad sobre las actividades cotidianas para que el paciente lleve una vida
normal, tanto en su aspecto social como profesional. La comodidad y la autonoma
deben mantenerse el mayor tiempo posible. Tambin hay que considerar el problema
esttico, sobre todo en la mujer. Las tcnicas de rehabilitacin y su importancia varan
segn los estadios de la enfermedad: en la fase inicial predominan los episodios
inamatorios, a los que sigue el inicio de las deformidades; en esta fase, que precede al
estadio quirrgico, el tratamiento mdico es til. En el estadio quirrgico, las ltimas
innovaciones en materia de artroplastias digitales permiten al cirujano y al paciente
acceder a la frmula todo en una sola fase con movilizacin precoz, y contribuyen a
limitar el desarrollo de fatiga en estos pacientes multiintervenidos; los aparatos
ortopdicos especcos y los protocolos de rehabilitacin son indisociables de esta
estrategia.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Artritis reumatoidea; Ortesis; Mano; Mueca; Autorrehabilitacin;
Artroplastias digitales
Plan
Rehabilitacin y aparatos ortopdicos
en el estadio mdico 1
Fase inicial del estadio mdico 1
Fase evolutiva en el estadio mdico 6
Rehabilitacin y aparatos protsicos
en el estadio quirrgico 9
Principios generales 9
Apoyo psicolgico 10
Ciruga de la mueca 10
Ciruga de los dedos largos y el pulgar 11
Conclusin 19
Rehabilitacin y aparatos
ortopdicos en el estadio
mdico
Fase inicial del estadio mdico
En las primeras etapas de la artritis reumatoidea (AR),
la actuacin del kinesiterapeuta es un complemento del
tratamiento mdico. Su accin debe tener una intencin
analgsica basada en la prevencin y centrada en la
economa articular. El dolor es un componente funda-
mental del cuadro clnico, porque aparece al menor
movimiento durante las actividades cotidianas ms
elementales. El objetivo de la rehabilitacin es retrasar
todo lo posible la aparicin de las deformidades que
afectan en un primer momento a la mueca y ms
tarde a los dedos largos y al pulgar
[1, 2]
(Fig. 1).
El principio se basa en la informacin relacionada
con la enfermedad que deben proporcionar al paciente
y a su entorno
[3]
los profesionales acostumbrados a
tratar la artritis reumatoidea: mdico de familia, reuma-
tlogo, especialista en dolor, rehabilitador, cirujano,
psiquiatra, especialista en medicina laboral, asistente
social, dietista, especialista en ergoterapia, enfermero,
masajista kinesiterapeuta, fabricante de ortesis, pedicuro,
podlogo y psiclogo.
Las asociaciones de pacientes y las redes asistenciales
existentes son estructuras adecuadas para proporcionar
tratamiento e informacin al paciente
[4-6]
.
Hay que desdramatizar la vivencia de esta situacin
demostrando al paciente que su enfermedad puede
curarse en parte. El enfermo debe aprender a economi-
zar sus articulaciones mediante una educacin gestual
personalizada, el uso de las ayudas tcnicas recomenda-
das por el mdico y el empleo de ortesis adecuadas.
Este ahorro articular tiene por objeto disminuir las
tensiones peligrosas que en la vida diaria reciben unas
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1 Kinesiterapia - Medicina fsica
articulaciones ya debilitadas y retrasar as la aparicin
de los dolores y las deformidades
[7]
.
Educacin gestual
La educacin gestual permite al paciente aprender
cules son los movimientos recomendados y aquellos
que no son aconsejados. El enfermo debe conocer los
gestos nocivos que implican actitudes viciosas que a
largo plazo provocan el desarrollo de deformidades
articulares.
Gestos desaconsejados que deben evitarse siempre
que sea posible (lista no exhaustiva)
pinzas terminolaterales entre el pulgar y el ndice o
apoyos directos sobre el borde radial del ndice (girar
una llave), as como el atornillado o desatornillado
con fuerza, que provoca una desviacin cubital de los
dedos;
movimientos de torsin de la mano, que favorecen la
luxacin de los tendones extensores sobre la vertiente
cubital de los dedos en los espacios intermetacarpia-
nos;
prensiones digitales de objetos delicados de pequeo
volumen, que potencian la subluxacin palmar de F1
(primera falange) de los dedos largos por la accin de
los flexores;
apoyos del pulpejo del pulgar, que provocan la
deformidad en Z;
presas con la mueca inclinada, que producen una
desviacin cubital de los dedos;
presas de fuerza y trasporte de carga con los dedos
flexionados que, si existe sinovitis, agravan la infla-
macin de los tendones flexores, lo que puede con-
ducir a su ruptura.
Gestos recomendados (lista no exhaustiva)
utilizar ambas manos para llevar un objeto, usando la
palma y el antebrazo en lugar de un solo dedo o de
la pinza del pulgar y el ndice;
apretar la ropa o la esponja para escurrirlas (en lugar
de retorcerlas);
aumentar el brazo de palanca para abrir los frascos,
los grifos, etc.;
usar preferiblemente objetos de gran dimetro;
asir los objetos con toda la mano en lugar de con la
punta de los dedos.
El objetivo de este aprendizaje de gestos buenos es
que se vuelvan automticos para que se realicen de
forma cotidiana durante toda la enfermedad (sobre todo
cuando se desarrollan deformidades)
[7]
.
Ayudas tcnicas
Debe aconsejarse el uso de algunas ayudas tcnicas
que facilitan o compensan las prensiones, siempre con
la intencin de evitar el cansancio articular. Se muestran
y explican desde el principio de la enfermedad, con el
fin de que el paciente tome conciencia de que son
indispensables, y se ensea su uso cotidiano, sobre todo
cuando aparecen las primeras deformidades
[8, 9]
.
Figura 1. Mecanismos de deformacin en la artritis reumatoidea. 1. Luxacin lateral y palmar del cubital posterior; 2. luxacin posterior
e la cabeza del cbito; 3. traslacin cubital del carpo; 4. inclinacin radial del carpo y de los metacarpianos por la accin del primer y
segundo radiales (5); 6. supinacin de la columna interna del carpo; 7. ruptura del ligamento escafosemilunar, bscula en VISI (volarexed
intercalated segment instability) del semilunar (8); 9, 10. extensin del segundo y tercer metacarpianos. 11, 12. exin del cuarto y quinto
metacarpianos; 13. deformidad en ojal del quinto dedo: las bandas laterales se luxan sobre la cara palmar y se convierten en exoras de
la articulacin interfalngica proximal (IFP) tras la ruptura de la banda media del tendn extensor (14); 15. deformidad en cuello de cisne
del tercer dedo por la accin del interseo sometido a tensin por el colapso del carpo (16) y la relajacin de los exores (17) y los extensores
(18) extrnsecos; 19. desviacin cubital de los dedos largos por la accin de los interseos y del abductor del meique; 20. pulgar en ojal
debido a la accin del extensor largo del pulgar luxado sobre la cara palmar; 21. luxacin palmar de F1 bajo la cabeza del metacarpiano que
favorece la deformacin en cuello de cisne debido a la dorsalizacin de las bandas laterales (22). Con la amable autorizacin de Ediciones
Masson, esquemas extrados del libro Chirurgie de la Main, Michel MERLE vol. 3: Affections rhumatismales, dgnratives. Syndromes
canalaires.
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2 Kinesiterapia - Medicina fsica
Estas ayudas facilitan la realizacin de presas digitales
globales en lugar de las presas delicadas.
Existen catlogos de ayudas tcnicas realizadas de
forma artesanal (gracias al ingenio del paciente o de su
entorno), otras han entrado en los circuitos de gran
distribucin (GD) y otras se encuentran en comercios
especializados a un coste variable. Antes de comprarlas
es recomendable probarlas en el propio establecimiento.
En revistas destinadas a los pacientes y distribuidas por
sus asociaciones pueden encontrarse anuncios de estas
ayudas, que abarcan todos los aspectos de la vida.
Higiene corporal
El uso de tubos de aumento en espuma (GD) o en
pasta para modelar (GD) permite incrementar el dime-
tro de los mangos de los peines, cepillos, maquinillas de
afeitar, cepillos de dientes, etc. Existen empuaduras
para prensiones (de coste elevado) pero, como se fabri-
can en serie, muy a menudo no se adaptan al potencial
exacto de cierre de los dedos largos. Tambin existen
otros dispositivos: es preferible utilizar un tubo de
dentfrico con reservorio vertical (GD) que presionar un
tubo convencional; tambin son recomendables los
utensilios con un gran brazo de palanca como los
cepillos de mango largo. El uso de la ducha es muy
preferible al de baera, que hay que franquear y de la
que es difcil salir. La ducha debe estar equipada con
barras de apoyo, asiento y revestimiento antideslizante
en el suelo
[10]
.
Vestido
Es preferible la ropa ligera, fcil de poner y provista
de elsticos en la cintura o con cierres de velcro. Se
aconseja el uso de abotonadores, pinzas largas (GD) para
recuperar los objetos de lugares difciles o quitar un
vestido, ponerse las medias, calzadores de mango largo
o cordones elsticos (GD)
[11]
.
Preparacin de las comidas
Debe favorecerse el empleo de utensilios ligeros,
ergonmicos y modernos: exprimidores y abrelatas
elctricos, cortadores para verduras, abrebotellas fijos en
la pared o pinza de tipo boa para abrir botes con una
sola mano (GD), rollo de plstico antideslizante para
fijar los objetos (GD) y pinzas clsicas multipresa (GD).
Las ollas a presin de abertura automtica son preferi-
bles a las de fundicin, que son muy pesadas. Tambin
existen cuchillos ergonmicos acodados de mango largo
y perpendicular a la hoja, as como diversas empuadu-
ras adaptables.
Ayudas tcnicas para las actividades ldicas
y profesionales
En estos casos se aplican tambin los principios de
alargamiento de los brazos de palanca y de aumento del
dimetro de los objetos utilizados. Se recomienda por
tanto el empleo de bolgrafos de gran calibre y el
acondicionamiento del puesto de trabajo: atril de
lectura, apoyo de antebrazo, teclado informtico ergo-
nmico, etc. Durante los desplazamientos, se aconseja
llevar la carga en el pliegue de flexin del codo (en
lugar de con una presa de los dedos en gancho que es
muy perjudicial). Es importante la comodidad que
proporcionan las maletas con ruedas. Por ltimo, las
conteras en estrella antideslizantes para las muletas
aseguran y facilitan la deambulacin.
Mejora de la conduccin de automviles
Cuando se adquiere un vehculo, son muy recomen-
dables las opciones de direccin asistida, embrague
automtico, cierre centralizado de las puertas y elevalu-
nas elctricos que aumentan la comodidad. El uso de un
cojn elevador ayuda a aliviar la tensin en los
hombros.
Acondicionamiento de la vivienda
La eleccin juiciosa para el arreglo de una vivienda
reside en su funcionalidad. Se recomiendan los amorti-
guadores para grifos, los accesos fciles y despejados
(puertas ligeras o elctricas, pisos sin escaleras, mobilia-
rio realzado, plano de trabajo a buena altura, etc.) y la
adquisicin de los electrodomsticos ms ergonmicos
(lavadora de abertura frontal, etc.). Pueden utilizarse
tambin mesas rodantes, reguladores de la intensidad
luminosa, pomos de palanca, gira-llaves y otros utensi-
lios beneficiosos (Fig. 2).
Programa de ejercicios fsicos
En el marco del Da Mundial de la Artritis de 2006 se
present un folleto en el que se describan ejercicios
fsicos bajo el ttulo de Take Action. En l se agrupan una
serie de ejercicios sencillos para el conjunto del miem-
bro superior, el miembro inferior y el tronco. Esta
presentacin trata de combatir la idea ampliamente
extendida de que las actividades fsicas agravan el estado
de las articulaciones. Demuestra que una actividad fsica
ligera y regular, con ejercicios dinmicos simples y
apropiados para el estado general del paciente, contri-
buye a la proteccin articular manteniendo el tono
muscular.
El principio se basa en una informacin clara y
precisa al paciente, acompaada de la entrega de una
ficha en la que se describen los ejercicios (Exercise for
people with rheumatoid artritis). Esta informacin la da el
mdico responsable del tratamiento, el reumatlogo o el
rehabilitador. La repite el kinesiterapeuta durante una o
dos sesiones, en las que se explican y se realizan los
ejercicios, personalizndolos. Es importante que este
Figura 2. Ayudas tcnicas.
A. Ayuda comercializada.
B. Ayuda artesanal: ejemplo para el uso de una llave.
Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico E 26-220-B-30
3 Kinesiterapia - Medicina fsica
trabajo se adapte al estado general del paciente, a sus
posibilidades y a la evolucin de su enfermedad. Hay
que convencer al paciente de que esta actividad regular
le permitir conservar una mejor calidad de vida.
Ortesis de reposo y funcionales
Las ortesis son indispensables sobre todo en el
perodo doloroso e inflamatorio. Pueden ser globales o
parciales. Se fabrican a medida, en materiales plsticos
termoformables (baja temperatura) o en cuero, ajustn-
dolas al perfil fisiolgico y respetando la mejor posicin
articular deseada para una inmovilizacin o una correc-
cin adecuadas. Deben ser cmodas (evitando el riesgo
de fracaso teraputico y de rechazo por el paciente en
el futuro), ligeras y fciles de mantener, colocar y llevar.
Si son estticas y discretas, se aceptarn mejor y, por
tanto, se llevarn de forma regular
[12, 13]
. En los prime-
ros estadios de la enfermedad, slo las ortesis estticas
son eficaces. Tras su prescripcin mdica, se obtenerse
en el menor plazo posible. Las ortesis de serie son slo
una solucin transitoria para casos de lejana geogrfica.
Antes de prescribir cualquier aparato ortopdico se
efecta un estudio preciso (atendiendo sobre todo al
estado inflamatorio, al dolor, a las articulaciones afecta-
das y a la funcin)
[14-16]
.
Ortesis esttica de reposo de mueca-mano-dedos
largos-pulgar para la noche
Es la ortesis bsica indispensable en el tratamiento de
la artritis reumatoidea: es larga, esttica, apropiada para
colocarla en reposo antlgico en las articulaciones de la
mueca, la mano, los dedos largos y el pulgar durante
los perodos inflamatorios agudos (pannus sinovial); no
se ha demostrado que ejerza una accin preventiva de
las deformidades.
Esta ortesis inmoviliza de manera temporal la mano
y la mueca en una posicin de proteccin articular
corregida y permite una relajacin muscular que limita
las tensiones articulares, lo que disminuye el dolor y la
inflamacin a corto plazo.
Descripcin de la ortesis. Se trata de una ortesis
palmar larga que se extiende desde los dos tercios del
antebrazo en la parte proximal a la extremidad de los
dedos en la distal. Puede detenerse bajo F2 (segunda
falange), liberando as el pulpejo de los dedos para
permitir al paciente un mnimo de prensin (por ejem-
plo, para subir la ropa de la cama si durante la noche
lleva el aparato en las dos manos). La mueca queda
estabilizada en dorsiflexin de 20 e inclinacin neutra
(si es posible), los dedos en ligera flexin: 50 en las
articulaciones metacarpofalngicas (MF), 30 a 40 en las
interfalngicas proximales (IFP) y 10 en las interfaln-
gicas distales (IFD), que tambin pueden quedar libres.
Hay que evitar la supinacin del carpo para disponer de
un buen apoyo bajo el pisciforme y para que los arcos
de la mano puedan moldearse con precisin. Un tope
en el borde cubital del meique evita la desviacin
cubital. El reborde del lado radial del ndice debe ser
escaso o nulo para dejar espacio a un posible edema.
Por el contrario, hay que mantener un reborde del
material sobre el borde radial del 2. metacarpiano para
contrarrestar la inclinacin radial de la mueca. La
columna del pulgar se coloca en oposicin y antepul-
sin para evitar la retraccin de la 1.
a
comisura.
La ortesis se cierra por detrs con tiras de velcro, a
veces acopladas a anillos para facilitar la colocacin y la
retirada del aparato. Su localizacin y su direccin
contribuyen a evitar y a corregir la desviacin cubital de
los dedos largos, as como la desviacin radial de la
mueca. Las tiras deben colocarse siempre antes o
despus de las articulaciones y nunca sobre de ellas,
para que no las compriman si se produce un episodio
inflamatorio.
Durante los episodios inflamatorios, esta ortesis se
lleva de manera sistemtica durante la noche (alternati-
vamente a cada lado o al mismo tiempo en ambos) y
quiz tambin durante algunas horas al da en los
perodos de reposo
[17]
.
Existen variantes de esta ortesis bsica, que se expon-
drn ms adelante en el estadio evolutivo (Fig. 3).
Ortesis esttica diurna de estabilizacin de la mueca
La artritis reumatoidea es una enfermedad degenera-
tiva evolutiva que se inicia con una afectacin de la
mueca, que acta de vector de las deformidades
secundarias de las cadenas digitales. Por tanto, es
importante proteger precozmente la mueca y la mano
con un aparato ortopdico para impedir la luxacin
posterior de la cabeza del cbito, la traslacin cubital del
carpo y la inclinacin radial del bloque carpometacar-
piano
[1, 18]
.
La ortesis esttica de la mueca es un aparato ortop-
dico palmar rgido que se prolonga hasta los bordes
radial y cubital, con una abertura dorsal entre los dos
huesos del antebrazo colocados en el eje de M3 (estabi-
lidad perfecta de la palma). Se extiende desde dos tercios
del antebrazo hasta la palma de la mano, dejando libre
el pliegue palmar distal y el pliegue de oposicin del
pulgar, lo que permite la funcin completa de los dedos.
La mueca se estabiliza entre 20 y 30 de extensin y
sin inclinacin lateral.
Se fabrica en un material ligero o en cuero (ms
resistente y duradero). Se lleva durante el da y se define
como una ortesis antlgica de proteccin articular
contra la prdida del eje de la mueca. Ayuda a mejorar
la funcin de la mano y del miembro superior y a
menudo est indicada para la deambulacin con mule-
tas. Se asocia a una ortesis nocturna global de reposo.
Figura 3. Ortesis esttica global de reposo de mueca-mano-
dedos.
A. Visin lateral.
B. Ortesis bilaterales, visin dorsal.
.
.
E 26-220-B-30 Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico
4 Kinesiterapia - Medicina fsica
Gracias a las consultas multidisciplinares, se ha
observado que determinados pacientes mejoran con la
colocacin de un entablillado en serie de estabilizacin
de la mueca. Se han estudiado algunas ortesis con
refuerzo metlico interno, que en su mayor parte se
colocan en la cara palmar de la mueca. Este sistema de
mantenimiento es inadecuado para los pacientes con
artritis reumatoidea, porque el proceso de deformacio-
nes se dirige en el sentido de una inclinacin radial de
la articulacin, por lo que es importante mantener una
estabilizacin perfecta de la mueca con apoyos latera-
les. Por tanto, se recomienda la realizacin sistemtica
de aparatos ortopdicos a medida que ofrezcan al
paciente una postura adecuada y mayor comodidad
[16]
(Fig. 4).
Ortesis parcial de reposo de mueca-pulgar
Es una ortesis larga, esttica, antlgica y especfica
para la mueca y la columna del pulgar. Estabiliza la
mueca y las articulaciones trapeciometacarpiana (TM)
y metacarpofalngica (MF). La articulacin interfaln-
gica (IF) queda libre, con un lmite distal hacia la mitad
de F1 en la cara palmar. Ejerce una accin preventiva de
las deformidades posteriores propias del pulgar, como el
pulgar aducido. Cuando se modela es importante esta-
bilizar la articulacin MF en flexin de 30 (sin hiper-
correccin) por retropulsin del primer metacarpiano. El
paciente puede usar mejor la pinza pulgar-ndice,
porque el reposo nocturno mejora la funcin diurna.
Ortesis parciales funcionales
Son ortesis estticas que se llevan cuando se realizan
actividades y cuyo fin es:
estabilizar la articulacin dolorosa limitando el
recorrido articular;
aliviar el dolor;
suplir y mejorar la realizacin de movimientos.
Estas ortesis funcionales limitan la fuerza y la ampli-
tud de las tensiones articulares durante las prensiones.
El tiempo que han de llevarse depende del estado de la
inflamacin, el dolor y la naturaleza y el grado de
exigencia de las actividades
[12]
.
Ortesis de estabilizacin de la columna del pulgar.
Se prescribe en los casos de inflamacin y dolor de la
columna del pulgar.
Esta ortesis estabiliza las articulaciones TM y MF del
pulgar. Se extiende desde el pliegue de flexin de la
mueca en la parte proximal hasta la mitad de F1 del
pulgar en la parte distal.
El primer metacarpiano se coloca en oposicin-
antepulsin y la articulacin MF se estabiliza en flexin
de 30, lo que permite la pinza pulgar-ndice y evita la
retraccin de la primera comisura interdigital y la
hiperextensin MF si se produce una deformacin del
pulgar en aduccin (Fig. 5).
Ortesis corta de mueca, tipo mueca de fuerza.
Estabiliza la articulacin radiocubital inferior, limitando
las amplitudes extremas en flexin y extensin, as
como las de inclinacin radial y cubital. Es menos
molesta que la ortesis de estabilizacin clsica gracias a
su menor longitud, y libera parcialmente la palma de la
mano para mejorar la funcin de los flexores durante
los gestos dolorosos exigentes. Su accin preventiva de
las deformidades de la mueca es menor. Puede fabri-
carse en cuero (mayor resistencia para las actividades de
bricolaje o jardinera) o en material termoformable.
Vigilancia de las ortesis
Debido a la fragilidad cutnea, los episodios inflama-
torios y la evolucin de las deformidades, es indispen-
sable una evaluacin constante de las ortesis en las
consultas multidisciplinares. La idea de comodidad es
esencial. La vigilancia debe ser regular (dos veces al ao
por trmino medio) para poder corregirlas o sustituirlas
en caso necesario.
Figura 4. Ortesis esttica
de estabilizacin de la mueca
(visin radial).
Figura 5.
A. Deformidad de la columna del pulgar
durante la escritura.
B. Estabilizacin de la articulacin metacar-
pofalngica (MF) con una ortesis corta fun-
cional.
.
.
Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico E 26-220-B-30
5 Kinesiterapia - Medicina fsica
Al paciente se le entrega siempre un folleto informa-
tivo, en el que se describe el objetivo, el uso, cundo
debe llevarse y la vigilancia de la ortesis, as como la
direccin del fabricante por si surgen problemas.
Conclusin
En el estadio inicial de la enfermedad, no suele ser
fcil que el paciente observe y colabore con el trata-
miento propuesto porque le resulta difcil proyectarse en
el futuro y comprender la necesidad de modificar sus
costumbres. Es la fase de negacin de la enfermedad.
Para que la colaboracin sea eficaz es necesario propor-
cionar gran cantidad de informacin, para lo que son
tiles la difusin de folletos y guas prcticas, el con-
tacto del paciente con asociaciones de enfermos, las
redes sanitarias adecuadas y otros organismos (casas
locales para minusvlidos, etc.). El paciente tiende a
minimizar el peligro que representa la enfermedad y
quiere conservar su autonoma sin depender de los
dems.
Los profesionales pueden orientarlos hacia las reco-
mendaciones de organismos sanitarios o de la Liga
Europea contra el Reumatismo (EULAR).
El acceso a un servicio de ergoterapia es necesario
para reforzar el programa de educacin de los movi-
mientos, elaborar determinadas ayudas tcnicas y
considerar un acondicionamiento de la vivienda cuando
las discapacidades se hacen demasiado importantes
[19]
.
En esta fase, la kinesiterapia no es indispensable: la
vida social y profesional, combinada con el estableci-
miento de un programa de actividades fsicas personali-
zadas, bastan para mantener las articulaciones. Su
funcin consiste sobre todo en hacer comprender al
paciente el inters de los buenos gestos para el futuro
y la necesidad de las ortesis estabilizadoras, tanto
funcionales como de reposo.
Fase evolutiva en el estadio mdico
A continuacin se tratan las opciones curativas de las
rigideces y deformidades articulares. En la fase evolutiva,
la educacin gestual y las ayudas tcnicas asociadas a
una rehabilitacin adecuada tienen su lugar integradas
en el tratamiento global del paciente fuera de los
perodos de episodios inflamatorios. Se propone al
paciente una rehabilitacin personalizada segn su perfil
psicolgico y la evolucin de su enfermedad. Las disca-
pacidades para la vida diaria son muy variables y a
menudo escasas en relacin con el dolor y la magnitud
de las deformidades. Los pacientes muestran una capa-
cidad de adaptacin sorprendente en relacin con esta
enfermedad crnica e invalidante.
Kinesiterapia
La rehabilitacin debe ser suave, poco dolorosa,
cuidadosa y organizada en sesiones cortas debido a la
Para recordar
Qu termoformable debe utilizarse?
Cuando se realiza una ortesis a medida, son
esenciales la competencia y la experiencia del que
la fabrica. La ortesis debe cumplir con su funcin:
el producto tiene que responder a la prescripcin
mdica y a la enfermedad, y cumplir con las
exigencias del paciente.
La eleccin del material termoformable debe ser
razonable en funcin de los objetivos perseguidos
y de la prctica del fabricante. Sin embargo, hay
que tener en cuenta la opinin de los pacientes
habituados a los aparatos ortopdicos.
Por todo ello, slo se recomienda utilizar dos tipos
de materiales: las placas termoformables Orty
Ort Light (distinto grosor) y los rulos
termoformables sobre trama de algodn X-Lite y
X-Lite Premium (distinta longitud de las bandas).
Las ortesis de reposo tienen que asociarse a las
ideas de comodidad, ligereza y aireacin,
mientras que las ortesis funcionales se relacionan
con estabilidad, mantenimiento, precisin y
rigidez. En el postoperatorio, sus caractersticas
deben ser la aireacin del tejido, la ligereza y la
inmovilizacin.
Ninguna ortesis debe ser dolorosa ni molesta. Si
no se dispone del material ideal, debe
considerarse otra opcin. El conocimiento del
material por el paciente asegura su cumplimiento
con la estrategia de uso de los termoformables.
Los productos preferidos con mucho para todas
las ortesis nocturnas y posquirrgicas son los
X-Lite. A menudo discutido, este producto sigue
siendo muy apreciado por los pacientes debido a
su comodidad. Menos rgido que Ort, es mejor
tolerado por la piel, sobre todo en los lugares de
las deformidades, los relieves seos y cuando
existe inamacin. Mejor aireado, no provoca
sudoracin bajo la ortesis. Por el contrario, Ort se
recomienda para los ortesis diurnas como el anillo
de Beasley, la ortesis de Malick o los aparatos
ortopdicos estticos de mueca por su mayor
rigidez, que garantiza un mejor mantenimiento
de la correccin de las deformidades.
El seguimiento del paciente y la vigilancia de la
adaptacin de las ortesis son obligatorios y
dependen de la evolucin de la artritis y del
desgaste del dispositivo. El fabricante debe estar
disponible para mejorar, corregir o sustituir el
aparato ortopdico.
Para recordar
Fase inicial mdica
Informacin al paciente y a su entorno.
Introduccin de las nociones de educacin gestual
y las ayudas tcnicas.
Programa personalizado de actividad fsica (salvo
en las fases de inamacin).
Estudio sistemtico antes de la colocacin del
aparato ortopdico.
Ortesis a medida, personalizada y bien adaptada:
mejor postura articular.
Aparatos recomendados:
ortesis esttica de reposo de mueca-mano-
dedos largos-pulgar para llevar por la noche;
ortesis esttica de estabilizacin de la mueca,
para llevar durante el da;
Vigilancia y control peridico del paciente y del
aparato.
E 26-220-B-30 Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico
6 Kinesiterapia - Medicina fsica
tendencia del enfermo a la fatiga. La movilizacin
abarca al conjunto del miembro superior, porque el
objetivo final es la funcin de prensin de la mano
[3]
.
El propsito de la kinesiterapia es disminuir los dolores,
evitar o tratar las rigideces y deformidades y mantener
las capacidades musculares para preservar una reserva de
movilidad sectorial til. Es un complemento de los
aparatos ortopdicos y de la ergoterapia.
Tras la anamnesis del paciente, el estudio diagnstico
kinesiteraputico (EDK) debe abarcar ciertos elementos:
estudio del dolor;
estado de conservacin de la piel (la fragilidad cut-
nea puede ser una contraindicacin para algunas
tcnicas);
estado del trofismo (estado inflamatorio);
estado de las deformidades de la mueca y los dedos;
estado de la movilidad (deformidad reductible o fija);
estudio muscular (fragilidad tendinosa, amiotrofia);
estudio funcional de la mano y del miembro superior
con ayuda de una o varias pruebas prcticas validadas
o con autocuestionarios entre los que se encuentra el
Health Assesment Questionnaire (HAQ, que es una
medida de la incapacidad funcional) el AIMS (medida
de la calidad de vida), el ndice funcional de Stein-
brocker (capacidad funcional), el ndice funcional de
Lee (cuestionario), la prueba de Sollerman (medida de
las prestaciones de las prensiones) y muchas otras
[20,
21]
.
Los objetivos del tratamiento se definen segn los
resultados del EDK, y de acuerdo con ellos se proponen
las tcnicas especficas pertinentes.
Beneficios analgsicos y relajantes del masaje
El masaje se efecta con un propsito sedante, rela-
jante, circulatorio y trfico: masaje del antebrazo con
frotamiento y presiones deslizantes superficiales de
ritmo lento, y masaje especfico de la mano, de los
espacios interdigitales y de las eminencias tenar e
hipotenar con un masaje ms profundo. Es un comple-
mento eficaz a corto plazo de las tcnicas de rehabilita-
cin, pero est contraindicado durante los episodios
inflamatorios (puede hacerse a distancia de la articula-
cin por su accin de drenaje sobre las alteraciones
trficas)
[14]
.
Prevencin o tratamiento de las rigideces
y deformidades articulares con movilizaciones
La movilizacin articular es activa y activa asistida,
con el fin de conservar tres funciones esenciales: la
extensin de la mueca, la realizacin de las pinzas
entre el pulgar y el resto de los dedos y la abertura y
separacin de los dedos.
Puede recurrirse a la movilizacin pasiva siempre que
se respeten las reglas de no provocar dolor ni realizar
movimientos forzados debido al riesgo de reforzar el
proceso inflamatorio local.
La movilizacin debe practicarse en el sentido inverso
a las deformidades y de manera especfica para luchar
contra las limitaciones de las amplitudes y lograr una
mayor movilidad, sin forzar las articulaciones.
Si existe tenosinovitis de los flexores o de los exten-
sores, la rehabilitacin debe ser muy prudente en lo que
se refiere a la movilizacin para evitar cualquier riesgo
de ruptura tendinosa.
En el codo se ejercita la supinacin, que a menudo
est limitada.
El hombro se moviliza en todas sus amplitudes,
insistiendo en la rotacin externa.
Mantenimiento de la capacidad muscular:
rehabilitacin muscular
Las contracciones musculares isomtricas son las
mejores para el mantenimiento y fortalecimiento de los
msculos; hay que tener en cuenta el estado de los
tendones y el dolor para evitar una posible ruptura. Se
prefieren las tcnicas especficas dirigidas como la fuerza
contra la resistencia manual del primer interseo dorsal
para la separacin radial del ndice, con el objetivo de
luchar contra la desviacin cubital. Tambin pueden
recomendarse tcnicas de fortalecimiento global del
miembro superior como las contracciones isocinticas.
La mecanoterapia repetitiva est prohibida, conside-
rando el estudio lesional de la artritis reumatoidea y el
riesgo de inflamacin secundaria de los movimientos
repetidos contra una resistencia; por tanto, el uso de
pelotas flexibles y de aparatos de tipo Digi-flex est
contraindicado.
Autorrehabilitacin
Se fomenta la autorrehabilitacin domiciliaria (home
training de los anglosajones) con ejercicios especficos de
la mano
[22-24]
. Para tonificar la musculatura y luchar
contra la rigidez matinal se recomiendan actividades
aerbicas en las que interviene todo el miembro supe-
rior (natacin, Tai Chi Chuan
[25]
, etc.) dependiendo del
estado general del paciente. Adems, estos ejercicios
mejoran la resistencia cardiorrespiratoria
[26]
(los episo-
dios cardiovasculares son ms frecuentes en la AR) y
mejoran el estado de fatiga
[27]
.
Estas tcnicas siempre deben adaptarse a cada
paciente y han de ensearse con cuidado para que l
mismo pueda realizar a diario ejercicios sencillos de
flexibilidad y trabajo muscular.
La regularidad de las actividades es esencial, y hay
que sensibilizar al paciente sobre la importancia de este
tratamiento.
En este estadio, la afectacin de la mano produce un
trauma psquico en el paciente que da lugar a una
herida narcisista que obliga a un trabajo de escucha por
parte del terapeuta para ayudarle con su discapacidad
funcional y sobre todo con su problema esttico. El
apoyo psicolgico puede mejorar la colaboracin del
paciente en su propio tratamiento.
Fisioterapia
El arsenal de actuaciones fisioteraputicas slo es un
complemento a las tcnicas manuales de kinesiterapia.
Los escasos efectos sobre el dolor son limitados y de
corta duracin. Tambin es posible recurrir a mtodos
de termoterapia en forma de fro durante los episodios
inflamatorios (bolsas de fro, crioterapia gaseosa) o de
calor antes de las movilizaciones, respetando siempre las
contraindicaciones inflamatorias, dolorosas y de fragili-
dad cutnea
[28, 29]
.
De este modo se usan los baos de contraste (a
domicilio, alternando los baos calientes y fros con
fines trficos y analgsicos) los ultrasonidos (de accin
analgsica), la electroterapia excitomotriz (con efecto
sobre los msculos), la presoterapia (de accin trfica) y
la estimulacin elctrica externa (TENS) (a domicilio,
con fines analgsicos). Las ionizaciones ya no se usan
(riesgo importante de quemaduras cutneas, resultados
dispares).
Es importante sealar que la perplejidad de los
pacientes crece ante el recurso sistemtico, y nico, a la
fisioterapia en comparacin con los escasos beneficios
que observan. Un posible efecto placebo puede contri-
buir a luchar contra las repercusiones psicolgicas de
esta enfermedad agotadora.
Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico E 26-220-B-30
7 Kinesiterapia - Medicina fsica
Ortesis de reposo y de correccin
Las ortesis de correccin se utilizan para rectificar una
deformidad articular o mejorar la postura de una rigi-
dez. En su mayor parte son estticas porque se toleran
mejor que las ortesis dinmicas, ms exigentes incluso
aunque estn bien adaptadas. En general se llevan
durante el da para realizar las actividades de la vida
diaria, mientras que las de reposo se llevan durante la
noche
[14, 16, 30]
.
Ortesis de correccin de la desviacin cubital
(ortesis de Malick)
Consta de un brazalete metacarpiano termoformable,
acoplado a una vuelta rgida sobre el borde radial de
F1 del ndice, que mantiene la articulacin MF en una
postura recta. Sobre este alero radial de F1 y D2 se fija
un velcro disociado en cuatro correas, cada una de las
cuales abraza el borde cubital de cada dedo largo
reduciendo la desviacin cubital a la altura de la articu-
lacin MF mediante una traccin suave de F1 hacia el
lado radial. Esta ortesis, ligera y funcional, no limita la
flexin de los dedos, pero tampoco corrige la luxacin
palmar de las articulaciones MF. Mejora la esttica de
esta deformidad especfica de la artritis reumatoidea, lo
que disminuye el impacto psicolgico de la
enfermedad
[31]
(Fig. 6).
Ortesis de correccin del cuello de cisne IFP
(anillo de Beasley)
Los pacientes toleran mal la deformidad en cuello de
cisne de la articulacin IFP porque provoca una moles-
tia funcional importante en las presas digitales, en las
del pulgar y los dems dedos y en el cierre de la mano.
La ortesis debe colocarse precozmente, antes de sea
imposible reducir la deformidad. El objetivo es limitar la
amplitud de la extensin de la articulacin IFP a -20
durante la abertura de la mano, sin alterar su flexin
durante el plegamiento general del dedo protegido por
el aparato ortopdico, el cual consiste en un anillo
termoformado en F1 y F2, que se enrolla en ocho a
ambas partes de la articulacin IFP, la cual se mantiene
en flexin de 60 durante el moldeamiento (de ah el
nombre de ortesis en ocho) (Fig. 7).
La ortesis se lleva durante las actividades cotidianas
para limitar el agravamiento del cuello de cisne.
Existen variantes comercializadas, ms estticas, fabrica-
das en metales preciosos (parecidas a una sortija).
Ortesis de correccin del dedo en martillo
(teja de Michon)
Es una teja moldeada en la cara dorsal de F2 y F3 que
inmoviliza la articulacin IFP en extensin mxima.
Se fija al dedo con dos bandeletas de vendaje elstico
durante 6-8 semanas (sin quitarlas). Esta correccin
permite evitar la deformidad secundaria en cuello de
cisne, ya que reequilibra el sistema tendinoso de las
bandas del extensor (Fig. 8).
Ortesis global de reposo
Es posible adaptar una ortesis esttica de reposo de
tipo mueca-mano-dedos-pulgar a la mueca depen-
diendo de la evolucin del cuadro clnico. Si los flexores
estn afectados, la mueca estar recta o en ligera
flexin, con extensin de las cadenas digitales para
evitar la retraccin de los flexores. Si los extensores son
los afectados, es preferible colocar la mueca en una
extensin superior a los 20
[32]
.
En las cadenas digitales se corrigen las deformidades
en cuello de cisne, en ojal y la desviacin cubital
con apoyos ms importantes. Sin embargo, hay que
tener cuidado de que la ortesis se mantenga como un
aparato ortopdico de reposo y no se convierta en un
dispositivo doloroso para corregir una deformidad ya
Figura 6.
A. Desviacin cubital de los dedos largos.
B. Ortesis esttica antidesviacin cubital, co-
nocida como ortesis de Malick.
Figura 7. Ortesis esttica anti-cuello de cisne, conocida
como anillo de Beasley.
E 26-220-B-30 Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico
8 Kinesiterapia - Medicina fsica
instalada. Es preferible que la correccin sea menor para
que el paciente pueda tolerar la ortesis y, por tanto, la
lleve.
Ortesis dinmica de correccin de un ojal
Su funcin es evitar el agravamiento de la deformidad
corrigiendo la rigidez articular que debe ser an parcial-
mente reductible. Estas deformaciones en ojal (flexin
de la articulacin IFP asociada a hiperextensin de la
IFD) son menos molestas para el paciente porque no
impiden el cierre de los dedos y siguen siendo posibles
las presas digitales y entre el pulgar y el resto de los
dedos. El objetivo de la ortesis es garantizar una exten-
sin de la articulacin IFP para proteger de la distensin
inflamatoria y de la ruptura a la banda media del
extensor. Esta postura en extensin recoloca lateral-
mente las bandas laterales del extensor, que se luxan de
manera progresiva hacia la palma provocando una
hiperextensin de la articulacin IFD. La IFP se man-
tiene pasivamente en extensin y se aconseja movilizar
de manera activa y pasiva la IFP en flexin para hacer
que se deslicen las bandas terminales y laterales y evitar
su retraccin.
La ortesis est formada por una manopla metacar-
piana que llega hasta la palma y a la articulacin IFP del
dedo afectado en la cara dorsal. La articulacin MF se
mantiene estabilizada en flexin de 40. La extensin de
F2 sobre F1 se garantiza con una lmina de Levame
fijada en la parte proximal de la manopla. El dedo se
fija con velcro sobre la parte distal de la lmina a la
altura de F2
[33]
.
Esta ortesis se lleva durante la noche y necesita una
vigilancia peridica en funcin de los puntos de apoyo
sobre F1 (Fig. 9).
Conclusin
En el estadio evolutivo, el paciente comprende la
importancia de llevar estas ortesis, porque la repercusin
esttica y funcional de las deformidades supone para l
un verdadero trauma psquico. La kinesiterapia puede
hacerse en una consulta privada. Sin embargo, debe ser
adecuada, personalizada y ha de efectuarse de manera
suave, progresiva y escuchando al paciente
[34]
. Hay que
saber interrumpir el tratamiento (ventana teraputica) si
la astenia del enfermo es importante, y deben estimu-
larse la autorrehabilitacin domiciliaria (una vez apren-
dida en consulta) y las actividades aerbicas.
Rehabilitacin y aparatos
protsicos en el estadio
quirrgico
Principios generales
La rehabilitacin y los aparatos protsicos en la fase
postoperatoria son, una vez ms, parte integrante del
Figura 8.
A. Maillet nger IFD (articulacin interfalngica distal) o dedo en
martillo.
B. Ortesis esttica de correccin de un dedo en martillo,
conocida como teja de Michon.
Figura 9. Ortesis dinmica anti-ojal con
lmina de Levame.
A. Visin global lateral.
B. Traccin de F2 sobre F1 por la lmina de
Levame.
Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico E 26-220-B-30
9 Kinesiterapia - Medicina fsica
programa quirrgico. Junto a las alteraciones traumti-
cas de la mano, el grado de conocimiento de las tcni-
cas de rehabilitacin precoz asociado a la calidad de las
ortesis hechas a medida permiten que el paciente logre
el mejor resultado funcional posible
[35]
.
Segn la intervencin quirrgica que se realice, se
propone un protocolo que se adapta de manera espec-
fica a cada paciente y que est perfectamente codificado.
Sus objetivos son:
recuperar las amplitudes articulares;
garantizar la excursin tendinosa;
recrear los esquemas motores alterados por la enfer-
medad;
proteger y favorecer la cicatrizacin tendinosa y
articular.
Este programa se integra en el marco de un trata-
miento personalizado y multidisciplinar en el que el
paciente es el actor principal. La lectura del informe
quirrgico es una etapa fundamental para la compresin
de la intervencin y la eleccin del protocolo de
kinesiterapia.
La rehabilitacin postoperatoria debe ser siempre:
poco dolorosa;
articulada en sesiones cortas para limitar las reaccio-
nes inflamatorias;
moderada en la bsqueda de amplitudes articulares.
Se combina con tiempos de reposo para evitar la
fatiga del paciente, favoreciendo en lo posible la auto-
rrehabilitacin domiciliaria asociada a un seguimiento
sistemtico por el kinesiterapeuta.
En este estadio quirrgico, las ortesis realizadas en
una fase precoz tienen como objetivo:
mantener la correccin quirrgica;
estabilizar e inmovilizar los segmentos necesarios;
permitir el reposo de las articulaciones y tejidos
operados;
movilizar precozmente las posibles artroplastias
digitales;
suplir las funciones motrices temporalmente
limitadas.
Debido al principio quirrgico de todo en una fase
con movilizacin precoz, el cirujano puede realizar en
la misma intervencin:
una sinovectoma de los tendones extensores o de los
tendones flexores;
una sinovectoma articular intracarpiana y radiocubi-
tal inferior;
la recuperacin del eje de la mueca mediante trans-
ferencias tendinosas;
una artrodesis parcial.
Apoyo psicolgico
Es indiscutible que todos estos elementos deben tener
en cuenta los factores socioprofesionales y psicolgicos
del paciente, Aunque el consenso actual se encamina
hacia una estrategia quirrgica de todo en una fase,
nunca debe olvidarse que el paciente con artritis reuma-
toidea es un enfermo multioperado porque sus altera-
ciones se desarrollan en distintos momentos. Es
necesario que el equipo rehabilitador le preste un fuerte
apoyo moral y mantenga con l una complicidad
amistosa. Hay que entender el cansancio con el que el
enfermo se enfrenta a un cmulo de intervenciones.
Conseguir que cumpla con el tratamiento rehabilitador,
sobre todo con el ortsico, condiciona de manera muy
favorable el resultado funcional de la ciruga. El encar-
gado de la rehabilitacin ejerce una funcin de media-
dor y de gua para su paciente, Tiene que saber ser
exigente, aunque manteniendo la moderacin respecto
a los resultados obtenidos, y ha de escuchar a la persona
que sufre, atender sus peticiones y enfrentarse a la
complejidad de esta enfermedad.
A menudo es necesaria la orientacin de un psiclogo
(equipo multidisciplinar) cuando se anuncia el diagns-
tico y a lo largo de la evolucin de la enfermedad.
Ciruga de la mueca
[1, 18]
Sinovectoma tendinosa y articular
de la articulacin radiocarpiana
El tratamiento se inicia en el segundo da del posto-
peratorio, manteniendo el espritu de precocidad de la
kinesiterapia y de la colocacin de los aparatos ortop-
dicos. Sus objetivos son:
garantizar la excursin tendinosa para evitar la
formacin de adherencias;
evitar la rigidez articular de la mueca por ausencia
de superficie de deslizamiento;
favorecer el alivio del dolor.
Ortesis esttica postoperatoria de reposo
de la mueca
Se termomodula directamente sobre el vendaje (que
debe tener el menor tamao posible), garantizando una
buena estabilizacin de la mueca en posicin funcio-
nal con una extensin de 15 y una inclinacin cubital
de 10. Es una ortesis estabilizadora, de reposo, casi
circular, que el paciente lleva en todo momento, salvo
durante las sesiones de kinesiterapia, durante 3-4 sema-
nas dependiendo de la opinin del mdico. Esta ortesis
proporciona apoyo, alivio del dolor y seguridad, permite
la cicatrizacin de la cpsula, de los ligamentos y los
tendones y al mismo tiempo permite la movilidad de las
cadenas digitales. Se prefiere confeccionarlas con mate-
rial aireado (mejor ventilacin de los tejidos en cicatri-
zacin), ligero y cmodo.
Rehabilitacin inmediata con la ortesis
Se realizan sesiones diarias de movilizacin manual
activa y pasiva de los dedos largos, con la ortesis y a la
cabecera del paciente. El antebrazo se coloca vertical-
mente, en posicin de declive, con la mano en el aire
si es posible, y manteniendo colocada la ortesis. Se pide
al paciente que haga flexin-extensin activa, libre y
asistida de los dedos largos y del pulgar, primero de
forma individual y despus global.
Movilizacin de los extensores. Se efecta un tra-
bajo especfico con extensin de las articulaciones MF,
mientras que las IFP e IFD se mantienen en posicin
relajada (en flexin); el paciente realiza movimientos en
garra con los dedos largos (extensin de F1).
Para recordar
Fase evolutiva mdica
Estadio de deformidades digitales: repercusiones
sobre la funcin, la autonoma y la esttica.
Toma de conciencia de la importancia de las
ayudas tcnicas y de la economa de movimientos.
Estimulacin de las actividades fsicas aerbicas
(bajo control previo del kinesiterapeuta).
Kinesiterapia individual: tratamiento del dolor y la
inamacin.
Ortesis a medida de reposo.
Ortesis a medida de correccin con orientacin
funcional (deformidades reductibles).
E 26-220-B-30 Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico
10 Kinesiterapia - Medicina fsica
A continuacin, se practica un trabajo global de las
cadenas digitales en extensin MF combinada con
extensin de las articulaciones IFP e IFD, haciendo
funcionar al doble sistema intrnseco y extrnseco. La
vigilancia es importante para no provocar una posicin
intrnseca plus de la mano, que es distinta del trabajo
de extensin global. Lo primero que hay que hacer es
ejercitar una extensin especfica de F1 mediante la
excursin del tendn del extensor comn extrnseco, y
despus realizar la extensin especfica de las articula-
ciones IFP e IFD por el sistema extensor extrnseco. El
movimiento de extensin global debe descomponerse
perfectamente. Por ltimo, el plegamiento global de los
dedos largos se hace de forma progresiva favoreciendo el
estiramiento musculotendinoso de los extrnsecos.
Movilizacin de los flexores. Conviene separar la
accin de los tendones flexores extrnsecos mediante un
trabajo activo especfico del FCS (flexor comn superfi-
cial) por flexin de F2 sobre F1, y despus un trabajo
activo especfico del FCP (flexor comn profundo) por
flexin de F3 sobre F2, con lo que se favorece el desli-
zamiento de los distintos elementos anatmicos. Ade-
ms, se efecta el plegamiento y la extensin globales
de las cadenas digitales.
Todos estos ejercicios se realizan a diario en una
sesin con el kinesiterapeuta y despus el paciente los
repite por s mismo en series de seis movimientos,
4-10 veces al da. Los movimientos deben efectuarse en
posicin declive, dejando varias horas de intervalo entre
las series.
Hay que ensear al paciente a respetar el principio
fundamental de la ausencia de dolor, a prevenir y a
vigilar las posibles manifestaciones inflamatorias que
podran reducir o incluso a suspender los ejercicios
activos. Por supuesto, en este estadio no se permite el
trabajo contra una resistencia. El uso de pelotas est
prohibido en todo concepto de rehabilitacin porque
son un factor desencadenante de reacciones
inflamatorias.
Rehabilitacin diaria sin la ortesis
La movilidad de las cadenas digitales y las amplitudes
de la mueca se trabajan al mismo tiempo, buscando
un efecto de tenodesis durante la movilizacin activa de
los tendones extensores y flexores. La flexin de los
dedos largos provoca una extensin fisiolgica de la
mueca de alrededor de 30 y, al contrario, la extensin
de las cadenas digitales va acompaada una flexin de
la mueca de 30. Esta movilizacin de la mueca debe
ser muy progresiva, siempre con movimientos activos
asistidos y despus con ejercicios activos libres en una
negociacin articular 30/0/30. No se realiza ningn
trabajo pasivo. Debido a la fragilidad de los tendones y
a los dolores postoperatorios, hay que alcanzar un
compromiso entre estabilidad y movilidad.
Si la fragilidad tendinosa es grande, se aplica un
protocolo idntico al indicado tras las suturas
tendinosas.
Sinovectoma de la articulacin radiocubital
inferior
Se asocia a menudo a la sinovectoma tendinosa. A
las tcnicas antes expuestas se aaden movilizaciones en
pronosupinacin a partir del segundo da del postope-
ratorio. Estos movimientos se recuperan de manera
progresiva durante el primer mes segn las posibilidades
articulares.
Transferencias tendinosas
Durante las cuatro primeras semanas, el paciente lleva
una ortesis esttica de inmovilizacin de la mueca que
debe mantener relajada la transferencia tendinosa
mediante una angulacin adecuada de la mueca. Si se
ha transferido el primer radial sobre el cubital posterior,
la mueca se coloca en extensin de 20 para recuperar
el eje. Se recomienda la movilizacin de las cadenas
digitales en flexin y extensin libres, con autorrehabi-
litacin diaria en sesiones cortas (10-15 movimientos
cada hora).
A partir de la cuarta semana del postoperatorio, se
comienza a ejercitar la extensin de la mueca en toda
su amplitud de forma progresiva y delicada, y en la
quinta semana se inicia el trabajo articular en flexin de
la mueca. Los movimientos de pronosupinacin deben
ser poco dolorosos y muy progresivos durante el primer
mes.
Artrodesis parcial de la mueca
Se coloca una ortesis esttica rgida para inmovilizar
la mueca en una posicin neutra y se mantiene
durante seis semanas. Si la afectacin es unilateral en la
mano dominante, la ortesis se coloca con la mueca en
ligera flexin palmar (posicin funcional). Si la artrode-
sis se hace en ambas muecas, se respecta una dorsi-
flexin de 15 con una inclinacin cubital de 5-10 de
la mueca (dependiendo de las directrices que haya
dado el cirujano). Siguiendo el criterio del mdico, tras
la consolidacin sea comienzan las movilizaciones
suaves y progresivas de la mueca, sin tratar de recupe-
rar las amplitudes articulares con demasiada rapidez ya
que puede provocarse dolor e inestabilidad. Es preferible
una articulacin menos mvil pero indolora y estable.
Unos resultados goniomtricos de 30/0/30 en flexin/
extensin garantizan un sector de movilidad til para
un paciente con artritis reumatoidea.
Ciruga de los dedos largos
y el pulgar
Tratar este campo de las deformidades de las cadenas
digitales implica un conocimiento perfecto tanto de la
anatoma de la mano con sus sistemas tendinosos intrnse-
cos y extrnsecos como de su fisiopatologa. (M. Merle
[2]
).
Esta cita prepara al especialista para la peculiaridad de
la rehabilitacin postoperatoria y para la especificidad
de los aparatos ortopdicos en el postoperatorio del
tratamiento quirrgico de las deformidades de los dedos.
Reparacin de los tendones extensores
de los dedos largos y el pulgar
En la artritis reumatoidea, el efecto caballete de la
cabeza del cbito sobre los tendones extensores del
anular y el meique es un factor que favorece las
rupturas tendinosas. Un fenmeno anlogo se produce
entre el tubrculo de Lister y el tendn extensor del
pulgar.
Los objetivos de la rehabilitacin son:
garantizar la cicatrizacin de los tendones;
evitar la formacin de adherencias, con la consi-
guiente prevencin de las rigideces;
asegurar una movilizacin activa en flexin.
Ortesis dinmica de perfil bajo de suplencia
de los extensores IV y V, por recuperacin elstica
en extensin, a partir del 2. da
Se coloca una tablilla termoformable dorsal, que se
mantiene de manera permanente durante las cuatro
primeras semanas. En su parte distal llega hasta la
cabeza de F1. Un elstico, fijado a la hamaca que se
coloca en la cara palmar de la articulacin IFD, man-
tiene a los dedos IV y V en flexin de 20 en la articu-
lacin MF; la mueca se estabiliza en el aparato
Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico E 26-220-B-30
11 Kinesiterapia - Medicina fsica
ortopdico en extensin de 20. Es la misma ortesis que
se utiliza en las lesiones traumticas de los tendones
extensores
[19]
.
Sin embargo, en algunos casos, y siempre depen-
diendo del paciente, es preferible colocar una ortesis
larga de inmovilizacin de mueca-mano-dedos largos
en una posicin que mantenga distendidas las suturas
tendinosas (Fig. 10).
En la ruptura del tendn del extensor largo del
pulgar, el cirujano procede habitualmente a una trans-
ferencia del extensor propio del ndice para restablecer
la extensin IF del pulgar. Este tipo de transferencia es
compatible con una movilizacin precoz protegida con
una ortesis dinmica de perfil bajo de mueca-pulgar,
en extensin IF, que se mantiene durante cuatro sema-
nas. En este caso, la hamaca se coloca bajo la articula-
cin IF, mientras que la MF se estabiliza recta con un
apoyo termoformado. Hay que tener cuidado de no
acentuar la deformidad de la articulacin MF hacia la
hiperextensin (debido a la laxitud preexistente) para lo
que hay que estabilizarla perfectamente en posicin de
0 (Fig. 11).
Rehabilitacin precoz por movilizacin en flexin
bajo cobertura de la ortesis entre los das 2 y 30
del postoperatorio
El paciente realiza movimientos de flexin de cada
una de las articulaciones MF, mientras que las IFP e IFD
permanecen tensas. El sistema elstico, que permite la
excursin de los tendones sin tensin en las suturas,
asegura el retorno a la posicin recta. La extensin es
puramente pasiva. Las amplitudes articulares se recupe-
ran de manera progresiva durante el primer mes, con
unos objetivos de 30 de flexin en la primera semana,
45 en la segunda y 60 la tercera.
Al mismo tiempo, el paciente efecta movimientos de
flexin de cada una de las articulaciones interfalngicas,
mientras que las MF se mantienen en la ortesis con un
velcro en la cara palmar.
Estas movilizaciones se efectan en series de
30 movimientos lentos, que se repiten 4-6 veces al da,
respetando los principios de un dolor tolerable y ausen-
cia de signos inflamatorios. Los autores de este artculo
prefieren movimientos repetidos varias veces al da en
secuencias de trabajo cortas.
Esta rehabilitacin se realiza bajo control del kinesi-
terapeuta en la habitacin del paciente una vez fabri-
cada la ortesis. Tras el alta hospitalaria, el paciente
trabaja solo, aunque cada 15 das hay que controlar la
buena ejecucin de los ejercicios.
Rehabilitacin activa de los tendones extensores
a partir de los 30 das de la intervencin
La retirada de la ortesis dinmica se hace de manera
progresiva, mantenindola por la noche durante un
perodo de 15 das. A continuacin se inicia el trabajo
de las amplitudes activas en extensin de las articula-
ciones MF de los dedos largos y, ms concretamente, de
los dedos anular y meique (D4 y D5). Los ejercicios
son individuales y globales mediante contracciones
musculares en principio isomtricas. El plegamiento de
los dedos largos se hace de forma progresiva, buscando
los efectos de tenodesis de la mueca.
Mantenimiento del protocolo de rehabilitacin
y del aparato ortopdico partir de los 45 das
de la intervencin
La continuacin de la recuperacin de las amplitudes
activas de flexin global puede suplirse por la realiza-
cin de una ortesis dinmica en plegamiento de las
cadenas digitales deficitarias. Esta ortesis es sobre todo
diurna, y se lleva de 4 a 6 veces al da durante
10-15 minutos.
El trabajo muscular activo en extensin es concn-
trico, separando claramente el trabajo de los extrnsecos
y los intrnsecos. Si persiste un dficit activo de exten-
sin, se recomienda la colocacin de una ortesis din-
mica de extensin nocturna con lmina de Levame, que
ejerce traccin cobre la articulacin MF.
Reparacin de los tendones exores
de los dedos largos y el pulgar
Esta intervencin se refiere sobre todo a los tendones
del flexor largo del pulgar y de los tendones flexores del
ndice. Los objetivos de la rehabilitacin son:
garantizar la cicatrizacin tendinosa;
evitar la formacin de adherencias, con la consi-
guiente prevencin de las rigideces;
permitir la movilizacin precoz sin tensin sobre la
sutura.
Ortesis dinmica de perfil bajo en flexin
de los dedos largos a partir del 2. da
Se trata de usar la tcnica descrita por Kleinert para
las lesiones traumticas de los flexores. Sin embargo, la
colocacin del aparato ortopdico es relativamente
difcil en la mano reumatoidea, y hay que saber recono-
cer los lmites que el paciente puede tolerar.
Los dedos largos se colocan en flexin pasiva por
recuperacin elstica, con posibilidad de extensin
activa contra la resistencia de los elsticos. La ortesis se
fabrica directamente sobre el vendaje, con un material
Figura 10. Ortesis esttica de inmovilizacin de mueca-
mano-dedos largos, con relajacin de las suturas tendinosas tras
la reparacin de los tendones extensores de D4 y D5.
Figura 11. Ortesis din-
mica de tipo perl bajo, para
suplencia del tendn del ex-
tensor largo del pulgar.
E 26-220-B-30 Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico
12 Kinesiterapia - Medicina fsica
aireado para facilitar la ventilacin y no alterar la
cicatrizacin. Se coloca en posicin dorsal cubriendo el
antebrazo hasta la cara dorsal de las extremidades de los
dedos. La mueca se estabiliza en flexin de 30 y las
articulaciones MF en flexin de 60. Las articulaciones
IFP e IFD se colocan de manera pasiva en plegamiento
global mediante el sistema elstico (elstico fijado a un
hilo de nailon, fijado a su vez a la extremidad de un
dedo largo con ayuda de un esparadrapo).
Rehabilitacin precoz inmediata con ortesis
por movilizacin de los tendones sin tensin sobre
la sutura, entre los das 2 y 30 del postoperatorio
El paciente efecta movilizaciones digitales en exten-
sin contra la resistencia del elstico varias veces al da.
El retorno a la posicin de plegamiento es pasivo y los
tendones suturados se deslizan sin tensin. La tolerancia
de la ortesis debe ser perfecta, porque la colocacin de
la mueca en flexin puede volverse incmoda con
gran rapidez. Hay que vigilar los puntos de apoyo seos
y asegurarse de que el paciente comprende perfecta-
mente los ejercicios de movilizacin precoz. Depen-
diendo del dolor y de la aparicin de signos infla-
matorios, el paciente realiza tres series de diez movi-
mientos, 4-6 veces al da. Es conveniente que haga
movilizaciones frecuentes, pero en sesiones cortas para
evitar el riesgo de inflamacin. Hay que recordar e
insistir en el perodo de fragilidad tendinosa en estos
pacientes con artritis reumatoidea, y moderar los ejerci-
cios de autorrehabilitacin hasta el 10. da del posto-
peratorio, disminuyendo las series y el nmero de
movimiento que se efectan con la ortesis dinmica en
cada una de ellas.
Rehabilitacin activa individual del FCS y el FCP
entre los das 30 y 45 del postoperatorio
La ortesis se retira de manera progresiva, con un
perodo de 15 das en el que slo se lleva por la noche.
El kinesiterapeuta inicia las movilizaciones manuales en
flexin individualizada del FCS, restableciendo la
rectitud de la mueca de manera progresiva, y sigue con
movilizaciones manuales especficas en flexin asistida
del FCP. Tambin es posible trabajar progresivamente
con ejercicios estticos de tensin sin desplazamiento,
seguidos de contracciones activas libres progresivas, sin
omitir el trabajo de movilizacin de la mueca, el de
extensin global de los dedos largos y los masajes de las
cicatrices.
Mantenimiento del protocolo de rehabilitacin
y del aparato ortopdico a partir de los 45 das
de la intervencin
Se ejercitan las amplitudes activas de flexin digital
con la mueca en extensin. El trabajo contra resisten-
cia est prohibido antes del final de la 6.
a
semana.
Puede considerarse la fisioterapia con ultrasonidos por
sus efectos fibrolticos.
Si las amplitudes articulares son incompletas, sobre
todo por la presencia de una flexin IFP, se realiza una
ortesis dinmica de extensin de la articulacin IFP para
la noche, con traccin selectiva de F2 sobre F1 mediante
una lmina de Levame.
Recuperacin del eje de las articulaciones
MF por transferencia de los interseos:
tcnica de Straub-Flatt
La tcnica de Straub-Flatt es una intervencin fre-
cuente y solicitada por los pacientes porque proporciona
una clara mejora esttica para sus manos
deterioradas.
Ortesis dinmica de perfil bajo en extensin
de las articulaciones MF por recuperacin elstica
a partir del 2. da
Su objetivo es suplir los tendones extensores, permitir
la excursin tendinosa y posibilitar la flexin progresiva
activa de las articulaciones MF contra la resistencia de
los elsticos fijados a las hamacas colocadas en la cara
palmar de F1. Es importante mantener la correccin de
la desviacin cubital desplazando hacia el lado radial la
horca de reflexin del sistema hamaca/elstico. La
intensidad de la traccin del elstico debe ser suave para
permitir la flexin de las articulaciones MF sin inducir
su hiperextensin durante el retorno. Nunca debe
hacerse una hipercorreccin debido al riesgo de provo-
car deformidades inversas. Hay que revisar al paciente
para vigilar y, en caso necesario, modificar la ortesis
dinmica.
Movilizacin precoz en flexin activa entre los das 2
y 30 del postoperatorio
Con la cobertura de la ortesis, el paciente realiza tres
series de diez movimientos en flexin activa progresiva,
4-6 veces al da, siempre que no haya dolor.
Mantenimiento de la rehabilitacin y del aparato
ortopdico a partir de los 30 das desde
la intervencin
Tras la retirada del aparato ortopdico de perfil bajo,
la movilizacin digital se protege con una ortesis
esttica de prevencin de la desviacin cubital, tipo
ortesis de Malick, que se lleva durante el da cuado se
realizan las actividades de la vida diaria. Se contina
con el trabajo de movilizacin sin la ortesis, en flexin
y en extensin, isomtrica y despus concntrica, para
terminar con ejercicios activos globales de los
extensores.
Tratamiento de la deformidad en cuello
de cisne
Los objetivos del tratamiento son:
la ausencia de dolor;
garantizar la cicatrizacin de la transferencia tendi-
nosa en posicin de flexin de la articulacin IFP;
prevenir la rigidez de la articulacin IFP;
evitar las adherencias tendinosas en los flexores.
Ortesis esttica de limitacin de la amplitud
de la extensin de la articulacin IFP a partir
del 2. da
Llamada tambin Stop IFP en extensin, esta ortesis
se coloca sobre el vendaje digital al final del segundo o
el tercer da del postoperatorio (segn la tolerancia al
dolor). Consta de una manopla metacarpiana asociada a
un alero dorsal digital que estabiliza la articulacin MF
en flexin de 40, las articulaciones IFP en flexin de
50 y las IFD en extensin de 0. Queda perfectamente
desprendida de la cara palmar de F2 y F3 lo que permite
la movilidad en flexin de las articulaciones IFP e IFD.
Las MF se mantienen solas con un contraapoyo palmar
que llega hasta la mitad de F1.
Movilizaciones articulares especficas inmediatas
activas en flexin de la articulacin IFP en la ortesis
Son suaves, protegidas por la ortesis, y las realiza el
propio paciente a partir del tercer da movilizando
progresivamente la articulacin IFP en flexin, respe-
tando la regla de ausencia de dolor. El retorno a la
extensin es activo, pero limitado por el alero dorsal.
Las articulaciones MF se mantienen estabilizadas en
flexin y el paciente no puede volver a la hiperexten-
sin por contraccin de los interseos. Es indispensable
.
Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico E 26-220-B-30
13 Kinesiterapia - Medicina fsica
vigilar la adaptacin y la integridad de la ortesis durante
el primer mes, con el fin de garantizar la colocacin en
flexin de la articulacin IFP en el perodo de
cicatrizacin.
Movilizaciones articulares especficas activas
en flexin de la articulacin IFD
Su objetivo es evitar la retraccin de las bandas
terminales de F3 y favorecer el juego de las bandas
laterales y terminales, bajo la proteccin de la ortesis.
Posible colocacin de un anillo de Beasley
en el da 30 del postoperatorio
La colocacin de este anillo no es sistemtica, sino
que se recomienda slo cuando la estabilidad de la
articulacin IFP no es completa. En este caso se lleva
durante el da, cuando se realizan las actividades de la
vida diaria. Permite las prensiones digitales por plega-
miento global de los dedos largos pero limita la exten-
sin IFP a -40 con un tope.
Tratamiento de una deformidad en ojal
Los objetivos de la rehabilitacin son:
garantizar la ausencia de dolor;
asegurar la proteccin tendinosa de la banda media
del tendn extensor debilitada por la distensin
sinovial;
obtener la extensin pasiva de la articulacin IFP;
evitar la rigidez de la articulacin IFP en extensin
debida a la sinovectoma articular;
impedir la aparicin de adherencias tendinosas en el
sistema extensor.
Ortesis dinmica de suplencia del extensor
por recuperacin elstica pasiva en extensin
de la articulacin IFP a partir del 2. da
El aparato ortopdico se fabrica con material termo-
formable y se coloca en el segundo da del postoperato-
rio. Consta de una manopla larga antebraquiopalmar
que abarca desde el tercio inferior del antebrazo hasta la
cara dorsal de las articulaciones IFP y la mitad de F2 en
la cara palmar. La mueca se estabiliza en extensin de
20 y las articulaciones MF en flexin de 40. La recu-
peracin en extensin pasiva se garantiza con un
sistema de hamaca bajo F2 y un elstico de poca inten-
sidad para no inducir una lesin de la placa palmar por
una hiperextensin de la articulacin IFP, ya debilitada
por la enfermedad.
Movilizacin activa progresiva en flexin
de la articulacin IFP entre
los das 2 y 30 del postoperatorio
La flexin IFP se hace de forma individualizada y
progresiva en las amplitudes deseadas, aumentando los
sectores de movilidad de 30 a 45 y 60 durante las
cuatro primeras semanas del postoperatorio, vigilando
con atencin la aparicin de dolor o de signos de
inflamacin. Hay que controlar que la movilizacin de
las articulaciones IFP en flexin sea regular, para favo-
recer el deslizamiento de las bandas laterales y termina-
les y evitar las adherencias y la rigidez de las
articulaciones.
Mantenimiento del protocolo de rehabilitacin
y del aparato ortopdico
Durante el primer mes, el trabajo de movilizacin
protegido por la ortesis dinmica es suficiente para
garantizar una buena movilidad de los dedos largos y
recuperar una extensin pasiva y activa til.
Sin embargo, si pasados 30 das de la intervencin se
observa un dficit de extensin IFP, se recomienda el
uso de una ortesis dinmica con extensin IFP por una
lmina de Levame con traccin de F2 sobre F1.
Adems, si el paciente tiene un dficit de flexin IFP
o IFD, puede recurrirse a una ortesis de traccin directa
IFP en flexin o a un simple anillo de plegamiento
digital.
Artroplastias digitales MF de tipo Neuex
La primera sustitucin protsica se llev a cabo en
1940 (trabajos de Burman). En 1962 se inici la era del
espaciador (spacer) de silicona creado por Swanson y
destinado a los pacientes con artritis reumatoidea. En
1991, Peter Weiss desarroll un nuevo implante, la
artroplastia MF Neuflex-Depuy
[36]
con una flexin de
30 que simula la posicin relajada de la mano. Este
implante permite recuperar una extensin casi completa
con una flexin activa que, aunque slo es de 60, basta
para conseguir un plegamiento global articular de 90.
Las tensiones sobre el implante son un 30-35% menores
y tambin se reduce el efecto pistn (eje de rotacin
hacia la cara palmar del dedo)
[37]
. Estas caractersticas
hacen que la vida del implante Neuflex-Depuy sea ms
larga que la de las dems artroplastias, al tiempo que
proporciona mejores resultados funcionales.
Tras la colocacin de la prtesis Neuflex se inicia un
protocolo de rehabilitacin precoz, no estereotipado
sino especfico y adaptado a cada paciente.
La rehabilitacin se inscribe siempre en el marco del
tratamiento global multidisciplinar del paciente con
artritis reumatoidea. Sus objetivos son:
restablecer la funcin de prensin mediante la movi-
lizacin en flexin de la articulacin protsica;
permitir la cicatrizacin de los tendones extensores,
que se acaban de centrar y suturar;
garantizar la estabilidad lateral articular en posicin
de correccin;
asegurar la excursin de los tendones extensores para
impedir la formacin de adherencias.
Para lograr estos objetivos es indispensable una
combinacin estrecha entre el aparato ortopdico a
medida y la rehabilitacin especfica. La movilizacin
del implante protsico se hace bajo la proteccin de una
ortesis especfica fabricada a medida.
Aparato ortopdico especfico postoperatorio
En los dos primeros das del postoperatorio, la mano
y la mueca permanecen inmovilizadas con un vendaje
compresivo colocado inmediatamente despus de la
intervencin y que se acopla a una inmovilizacin
palmar con escayola que mantiene en extensin las
articulaciones MF.
En el 2. da, el vendaje compresivo se sustituye por
otro ms ligero que permite la colocacin de un aparato
ortopdico de perfil bajo en extensin, fabricado a
medida (Fig. 12).
Descripcin de la ortesis: ortesis dinmica de perfil
bajo en extensin MF
Mdulo bsico: ortesis larga dorsopalmar. Se fabrica
directamente tras el segundo vendaje postoperatorio con
un material termoformable con caractersticas de airea-
cin y ligereza ptimas, una buena rigidez, con la
precisin indispensable para el modelado y autoadhe-
rente. La ortesis se extiende desde los dos tercios
superiores del antebrazo en la zona proximal a las caras
dorsales y palmares de las cabezas de los metacarpianos
en la distal. La mueca se coloca recta si el cirujano ha
efectuado una artrodesis o, en caso contrario, en dorsi-
flexin de 20.
Adicin de una horca. Esta horca se realiza a medida
para uno o varios dedos con una barra de latn. Se fija
.
.
.
.
E 26-220-B-30 Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico
14 Kinesiterapia - Medicina fsica
en la cara dorsal del mdulo bsico y su extremidad
distal se sita frente a la cabeza de F1, ligeramente
lateralizada hacia la cara radial del dedo operado.
Adicin de una hamaca fijada al sistema elstico de
recuperacin. La hamaca o cuna, de cuero o de Ercoflex,
se adapta al perfil del dedo y se coloca frente a la cara
palmar de F1. Debe estar abierta en la cara dorsal del
dedo para evitar cualquier fenmeno de torniquete,
sobre todo en caso de edema postoperatorio. La fijacin
de esta hamaca con un sedal unido a su vez a un
elstico, un sistema dinmico que permite la moviliza-
cin, mantiene la articulacin MF en extensin pasiva.
Los elsticos se fijan a la parte superior de la ortesis. Es
indispensable que esta traccin bajo F1 sea perpendicu-
lar a la palanca sea, lo que obliga a frecuentes reajustes
dependiendo de la evolucin.
Funcin de la ortesis
Extensin de la articulacin MF. La colocacin en
extensin pasiva permite que los tendones extensores
suturados y centrados en la articulacin MF cicatricen
en posicin de acortamiento, una posicin importante
porque hasta ese momento lo habitual es que estuvieran
distendidos y luxados en los espacios intermetacarpia-
nos, lo que los converta en no funcionales. La movili-
zacin se hace sin tensin sobre la sutura segn los
principios de movilizacin tendinosa precoz protegida,
evitando la formacin de adherencias. El elstico ase-
gura la suplencia de los tendones extensores. Como la
prtesis Neuflexse fabrica con una flexin de 30, es
necesario ajustar perfectamente el sistema dinmico en
una amplitud de alrededor de 0 de extensin.
Correccin del eje de los dedos y de la desviacin cubital.
Para mantener la prtesis en posicin de correccin de
la desviacin cubital se lateraliza la horca hacia el lado
radial de los dedos.
Movilizacin activa en flexin de los dedos. La prtesis
puede movilizarse en flexin activa y en extensin
pasiva gracias al sistema elstico con el fin de lograr
amplitudes articulares funcionales, en un intento de
mantener las movilidades activas en las prensiones.
Kinesiterapia tras artroplastias MF
Autorrehabilitacin entre los das 2 y 30 del posto-
peratorio (Fig. 13). La rehabilitacin se lleva a cabo con
proteccin de la ortesis, y se ensea al paciente a partir
del 2. da con el objetivo de que l mismo la contine
cuando vuelva a casa. De esta forma el paciente se
responsabiliza de su enfermedad, convirtindose en
actor de su tratamiento cotidiano; esta colaboracin
hace que los resultados sen mejores. Es indispensable
mantener la idea de que el paciente con artritis reuma-
toidea debe aprender a economizar sus movimientos
cotidianos, lo que se une al concepto de autorrehabili-
tacin a domicilio evitando desplazamientos sistemti-
cos a la consulta del kinesiterapeuta. No obstante,
permanece en contacto permanente con un equipo
medicoquirrgico disponible por si surgen dificultades.
Principio de la rehabilitacin entre los das 2 a 30:
movilizacin especfica. El paciente realiza una movi-
lizacin activa en flexin de las articulaciones metacar-
pofalngicas de todos los dedos largos, manteniendo
extendidas las interfalngicas en un plano sagital
estricto. Esta movilizacin individual se hace de manera
progresiva para no someter a estiramientos al sistema
extensor que se ha centrado de nuevo. El elstico de
Jokari asegura el retorno pasivo a la extensin. Al
principio de la rehabilitacin se permite que el paciente
disminuya la tensin de los elsticos.
El esquema de la movilidad articular a partir de ese
momento es el siguiente: en la primera semana se
trabaja una flexin activa de 0 a 30 (disminuyendo la
tensin de los elsticos); en la segunda se progresa a una
flexin activa de 0 a 45 y, por ltimo lo ideal es que a
partir de la tercera semana el paciente evolucione hasta
una flexin activa de 0 a 60. Estos ngulos siguen un
orden de magnitud, sabiendo que el grado de flexin de
la articulacin MF debe amentar de D2 a D5.
Las movilizaciones deben ser siempre poco dolorosas
y han de efectuarse hasta que se note una sensacin de
estiramiento del tendn. Garantizan la excursin tendi-
nosa sin tensin sobre la sutura de los extensores.
Los ejercicios se realizan en tres series de diez movi-
mientos, 4-6 veces al da. Su objetivo es movilizar a
Figura 12. Ortesis din-
mica de tipo perl bajo en ex-
tensin metacarpofalngica
(MF), tras artroplastias Neu-
exMF de los dedos largos; 2.
da.
Figura 13.
A. Rehabilitacin precoz inmediata al 2. da con una ortesis de
perl bajo: exin activa progresiva de las articulaciones meta-
carpofalngicas (MF) de los dedos largos contra la resistencia del
elstico.
B. Rehabilitacin precoz inmediata al 2. da con una ortesis de
perl bajo: retorno pasivo en extensin MF por recuperacin
elstica.
.
.
Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico E 26-220-B-30
15 Kinesiterapia - Medicina fsica
menudo las articulaciones protsicas, pero durante un
perodo breve para evitar todo tipo de fenmenos
dolorosos e inflamatorios.
Los movimientos se hacen con la articulacin MF y
no con la IFP. Si slo se flexionan las IFP, pueden
inmovilizarse en extensin aadiendo tejas estticas
termomoduladas.
Cuando las articulaciones MF se encuentran en
extensin, se recomienda que el paciente movilice
activamente las IFP y las IFD en flexin/extensin. El
plegamiento global est prohibido.
No se permite ningn movimiento lateral ni rotatorio
para no perturbar la cicatrizacin alrededor de la prte-
sis. El paciente se sirve de su mano sin resistencia en las
actividades de vida diaria, utilizando la pinza del pulgar
y dos dedos en posicin terminal, evitando las pinzas
laterales entre el pulgar y lo dedos I/II, que provocara
su desviacin cubital.
Se proporciona al paciente una hoja informativa
detallada en la que puede encontrar las recomendacio-
nes que le ensearon durante la hospitalizacin.
Controles postoperatorios sistemticos entre los
das 2 a 30. En el primer mes tras la intervencin son
indispensables uno o varios controles para comprobar la
ejecucin correcta de los ejercicios, la adaptacin de la
ortesis (posibles modificaciones del tamao del vendaje
o disminucin del edema), la buena posicin de la
horca dorsal y la tensin de los elsticos.
Rehabilitacin entre los das 30 y 45 del postope-
ratorio. La ortesis se retira durante el da y se vuelve a
colocar por la noche. La rehabilitacin se contina en
la consulta del kinesiterapeuta.
Movilizacin en flexin
La flexin suele ser muy satisfactoria en la ortesis, y
su recuperacin hasta los 90 debe hacerse de manera
progresiva, para que no se deteriore la amplitud de la
extensin.
Se pasa de la flexin individual al plegamiento global
vigilando que los dedos no sufran una desviacin
cubital. Es importante tener en cuenta las articulaciones
distales para la funcin de prensin. Durante las presas
digitales se aconseja utilizar una pinza de tres dedos
para no inducir la desviacin cubital del ndice.
Movilizacin en extensin
Es importante ejercitar activamente los extensores, ya
que la ausencia de receptores sensitivos articulares
modifica la propiocepcin. La movilizacin debe ser
primero individualizada, con un trabajo en garra
(extensin de cada una de las primeras falanges, man-
teniendo las articulaciones interfalngicas relajadas en
flexin) y despus global, con un trabajo isomtrico.
Hay que tener cuidado de activar los intrnsecos en
lugar de los msculos extensores extrnsecos. El trabajo
de los extensores se har por el efecto de tenodesis de
la mueca.
El trabajo activo del primer interseo dorsal es indis-
pensable para fortalecer la pinza entre el pulgar y el
ndice, y evitar una vez ms la desviacin cubital.
Actividades de la vida diaria
Se aconseja a los pacientes que utilicen sus manos en
las actividades de la vida diaria, por ejemplo para
asearse y vestirse. Sin embargo, es importante que en
este perodo eviten todos los gestos forzados o contra
resistencia.
Complementos (masaje y fisioterapia)
El masaje facilita la liberacin de las adherencias
cutneas.
La fisioterapia se utiliza en forma de ultrasonidos
(ausencia de objetos metlicos y prtesis de silicona),
vacuoterapia, presoterapia y baos de contraste fro-
calor en el domicilio del paciente.
Aparato ortopdico entre los das 30 y 45
del postoperatorio
Si persiste una limitacin de la extensin o la flexin,
pueden prescribirse ortesis dinmicas para complemen-
tar las amplitudes.
Para paliar el dficit activo de extensin MF, es
necesaria una ortesis dinmica de extensin MF con
lmina de Levame que se lleva durante la noche.
Si existe un dficit pasivo de flexin se utiliza una
ortesis dinmica de flexin MF con traccin directa,
respetando el eje de flexin de los dedos que deben
converger hacia el escafoides o una ortesis de plega-
miento global. Las ortesis de flexin se llevan de forma
secuencial en perodos de 15-20 minutos, 3-5 veces al
da.
Tras la artroplastia de las MF, suele ser necesario
recrear nuevos esquemas motores si los anteriores
haban sido alterados por la enfermedad. El paciente
adquiere una funcin que puede calificarse de til a
pesar de lo avanzado de las deformidades. Necesita, por
tanto, aprender a servirse de nuevo de sus manos de
manera distinta para mejorar el potencial funcional de
sus nuevas articulaciones.
Artroplastias digitales IFP de tipo Neuex
Las indicaciones de las artroplastias IFP no son
frecuentes en la artritis reumatoidea.
Aparato ortopdico especfico postoperatorio
en funcin de la va de acceso
La artroplastia NeuflexIFP tiene una flexin de 15 en
su bisagra (concepto biomecnico idntico al del
implante NeuflexMF). La colocacin del implante se
efecta casi siempre a travs de una va de acceso dorsal
arciforme. Cuando el aparato extensor est intacto, el
cirujano prefiere una va de acceso lateral. Dependiendo
de la va (dorsal o lateral), el ortesista concibe el aparato
ortopdico como un complemento de la tcnica quirr-
gica cuyo propsito es permitir una movilizacin precoz
del implante.
Si la va de acceso es dorsal (con sutura del aparato
extensor), la eleccin recae en una ortesis dinmica de
perfil bajo en extensin IFP y con recuperacin elstica.
En los casos de acceso lateral (aparato extensor
intacto), se emplea una ortesis esttica IFP-IFD Stop con
colocacin de los dedos operados en sindactilia.
Va dorsal y ortesis dinmica de perfil bajo
en extensin IFP
El mdulo bsico es una ortesis antebraquiodigital,
que se extiende desde la mitad del antebrazo en la parte
proximal a las caras dorsales y palmares de la prtesis
articular IFP en la zona distal. La mueca se mantiene
recta o en extensin de 20 (segn se haya efectuado o
no una intervencin sobre la mueca) y con la articu-
lacin MF en flexin de 30. Se coloca una horca dorsal
de manera muy precisa en el eje del dedo frente a la
cabeza de F2. Una hamaca semicircular de Ercoflex,
fijada a la cara palmar de F2, se une a un sedal acoplado
a un elstico para asegurar la recuperacin de la exten-
sin de F2 sobre F1.
El objetivo de la ortesis es proteger la sutura del
aparato extensor sobre F2, permitiendo siempre una
flexin activa progresiva protegida de la nueva articula-
cin IFP.
.
.
.
.
E 26-220-B-30 Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico
16 Kinesiterapia - Medicina fsica
Kinesiterapia tras la artroplastia IFP por va dorsal
Rehabilitacin entre los das 2 y 30 del postopera-
torio. La flexin activa especfica de la articulacin IFP
sigue el mismo esquema de progresin articular que en
las artroplastias MF, es decir, 30, 45 y 60 de moviliza-
cin articular a partir de la tercera semana. Estos
movimientos se realizan en un plano sagital estricto, y
se refieren al conjunto de los dedos largos. La flexin
activa de la prtesis IFP es indispensable para el desliza-
miento de las bandas laterales. En el caso de la prtesis
IFP del ndice, hay que prohibir las pinzas laterales con
el pulgar para no ejercer tensiones en ese sentido.
Planteamiento en funcin de las deformidades IFP
iniciales y de la eleccin quirrgica. Si el paciente
tiene una deformidad en ojal de la articulacin IFP, el
retorno pasivo puede hacerse hasta la extensin com-
pleta gracias a la reinsercin de la banda media del
extensor.
Por el contrario, si la deformidad de la articulacin
IFP es en cuello de cisne, el retorno pasivo en exten-
sin se limita, respetando un dficit articular de -20,
debido a la distensin de la placa palmar.
Importancia del control sistemtico del paciente.
Es indispensable controlar semanalmente la buena
evolucin del protocolo de autorrehabilitacin, as como
la adaptacin y la tolerancia de la ortesis de perfil bajo.
El paciente puede presentar:
puntos de apoyo dolorosos en la articulacin IFP
debidos a modificaciones fisiolgicas;
actitudes en cuello de cisne por hiperextensin
articular debido al deterioro fisiopatolgico de la
placa palmar;
limitaciones articulares en flexin a pesar de las
movilizaciones diarias.
Segn la evolucin de las recuperaciones articulares,
los autores de este artculo adaptan la continuacin del
protocolo a cada caso concreto. As, a veces la segunda
fase de la rehabilitacin y del aparato ortopdico, que
habitualmente se desarrolla entre los das 30 y 45 del
postoperatorio, puede iniciarse a partir de la tercera
semana.
Va lateral y ortesis esttica larga IFP-IFD Stop
El vendaje compresivo deja paso a un vendaje ligero
tubular y flexible. Se coloca una ortesis esttica de
mueca-mano- dedos. La manopla digitopalmar se
equipa con un alero dorsal que cubre las articulaciones
IFP e IFD y la mueca se sita en una ligera extensin
de 20. Las articulaciones MF se flexionan a 45, libe-
rando la mitad de F1 en la cara palmar. Se limita la
extensin de las articulaciones IFP e IFD (fundamento
de la ortesis de tipo stop) entre 0 y -10 slo para la IFP.
El dedo operado se mantiene en sindactilia con el dedo
vecino mediante un anillo de velcro a medida. El
paciente lleva esta ortesis de manera permanente
durante cuatro semanas.
Kinesiterapia tras las artroplastias IFP por va lateral
Rehabilitacin entre los das 2 y 30 del postopera-
torio. Gira alrededor de la movilizacin activa inme-
diata de la articulacin IFP en flexin y en extensin (si
no se ha intervenido el aparato extensor) bajo la pro-
teccin de la ortesis. Las movilizaciones son progresivas,
cotidianas y repetidas de manera secuencial en series de
10-15 movimientos de flexin-extensin ocho veces al
da dependiendo del dolor. La sindactilia contrarresta las
tensiones laterales (Fig. 14).
Seguimiento postoperatorio. Ha de ser sistemtico
para garantizar un buen resultado funcional del proto-
colo de la artroplastia con la ortesis. Si es necesario hay
que adaptarlo, sobre todo para controlar la perfecta
estabilizacin de la mueca y de las articulaciones MF
de forma que el paciente efecte movilizaciones cualita-
tivas slo de las articulaciones IFP e IFD.
A los 15 das de la intervencin, cuando la herida
haya cicatrizado, se realiza un dedil compresivo a
medida en tejido lycra para el dedo operado. Con ello
se favorece la resolucin de los trastornos trficos
gracias a la contencin elstica y al micromasaje de los
tejidos y cicatrices, lo que proporciona un alivio adicio-
nal al paciente. Se coloca bajo la ortesis y, gracias a su
elasticidad, no impide los ejercicios diarios de autorre-
habilitacin de flexin/extensin. El paciente lo lleva de
forma permanente tanto de da como de noche (retirn-
dolo para el aseo) (Fig. 15).
Figura 14. Ortesis estticas interfalngicas proximales-
interfalngicas distales (IFP-IFD) Stop con sindactilizacin de las
cadenas digitales, tras artroplastias Neuex IFP.
A. Flexin activa inmediata y progresiva de las artroplastias IFP de
D2 y D4 bajo la ortesis.
B. Retorno activo de los dedos largos en la ortesis con limitacin
de las amplitudes por el alero Stop dorsal.
Figura 15. Ortesis compresivas digitales de D2 y D4 en tejido
delgado de lycra.
.
Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico E 26-220-B-30
17 Kinesiterapia - Medicina fsica
Rehabilitacin y aparato ortopdico entre los das 30
y 45 del postoperatorio
Cualquiera que sea la va de acceso, tanto el proto-
colo de kinesiterapia como el rbol de decisin para las
posibles ortesis son idnticos en esta fase. La ortesis se
quita durante el da y se vuelve a colocar durante la
noche.
Movilizacin en flexin. Si existe un dficit de
movilidad, se prosigue con la movilizacin individuali-
zada de la prtesis con ayuda de una sindactilia con el
dedo vecino que facilite la movilizacin del dedo
operado mediante un fenmeno de arrastre. Este dedo
se integra en las presas digitales globales y en las pinzas
con el pulgar. La ganancia de flexin no se hace a costa
de la extensin. Los ejercicios se realizan sin resistencia.
Movilizacin en extensin. El trabajo activo de
extensin IFP es indispensable para ejercitar la banda
media del extensor, que debe compensar la prdida de
amplitud neutra de 15 de la prtesis.
La extensin IFP se hace primero de forma aislada por
efecto de tenodesis, y despus de forma global.
Aparato ortopdico entre los das 30 y 45 del
postoperatorio. Se adapta al dedo operado una ortesis
compresiva a medida realizada en tejido de lycra.
Si el dficit de extensin o de flexin subsiste, pueden
prescribirse ortesis dinmicas de complemento de las
amplitudes.
Para paliar una limitacin activa de la extensin hay
que recurrir a una ortesis dinmica de extensin con
lmina de Levame, que se lleva durante la noche.
Para mejorar un dficit pasivo de la flexin puede
utilizarse una ortesis dinmica de flexin selectiva de la
articulacin IFP con traccin directa, vigilando la
conservacin del eje del dedo, o bien una ortesis selec-
tiva de las articulaciones IFP e IFD (anillo de plega-
miento) o una ortesis de plegamiento global. Las ortesis
de flexin se utilizan de forma secuencial 3-5 veces al
da, durante 15-20 minutos.
Desde el da 45 a los 3 meses, el trabajo puede
hacerse contra una resistencia progresiva.
Tras las artroplastias IFP, el resultado de la flexin/
extensin puede ser limitado en relacin con la ampli-
tud normal, pero el objetivo consiste en integrar el dedo
en las presas globales.
En comparacin con las artroplastias MF, es indispen-
sable vigilar semanalmente la evolucin de la recupera-
cin de las amplitudes para optimizar los resultados.
Durante las presas tambin hay que tener en cuenta
las afectaciones articulares distales, en especial las del
pulgar.
Ciruga del pulgar reumatoideo
Adems de las cirugas reparadoras especficas de las
rupturas de los tendones del flexor largo o del extensor
largo (ya comentadas), hay que considerar la ciruga de
las deformidades propias de la columna de pulgar, que
son el pulgar en aduccin (deformidad en cuello de
cisne, pulgar en M) y el pulgar en ojal (pulgar en Z).
En todos los casos, el objetivo de la ciruga es la reha-
bilitacin de una pinza estable y no dolorosa entre el
pulgar y los dems dedos.
Un aparato ortopdico preoperatorio puede ayudar a
facilitar la realizacin de la pinza entre el pulgar y el
ndice. Para reponer la articulacin MF en flexin se
recomienda una ortesis esttica de estabilizacin MF de
tipo Alpine que vuelve a utilizarse tras la intervencin
como se describe ms adelante (Fig. 16).
Tratamiento quirrgico de la deformidad en ojal
del pulgar
La ciruga depende del grado de deformidad definido
en cuatro estadios segn la clasificacin de Alnot
[38]
. La
intervencin es distinta si la flexin MF es reductible o
no y si existe o no afectacin IF.
En el estadio I, el cirujano realiza una tenotoma del
extensor largo (que se reinserta en la base de F1) aso-
ciada a una artrodesis temporal de la articulacin MF
durante cuatro semanas. Cuando se retira la aguja, el
objetivo de la rehabilitacin es una recuperacin suave
y progresiva de la movilidad de la articulacin MF,
centrada en la funcin de las pinzas entre el pulgar y el
resto de los dedos. Es importante vigilar la abertura de
la primera comisura interdigital y mantener la funcin
de oposicin.
En el estadio II, el cirujano hace una artrodesis
definitiva de la articulacin IF despus de transferir el
extensor largo del pulgar a la base de F1. El tratamiento
postoperatorio es similar en los primeros 45 das.
Figura 16. Deformidad del pulgar en Z (A); colocacin de una ortesis Alpine metacarpofalngica (MF) (B); posible asociacin con una
ortesis de Beasley para mejorar la pinza pulgar-ndice (si existe una deformidad interfalngica proximal [IFP] de D2 en cuello de cisne
asociada) (C).
.
E 26-220-B-30 Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico
18 Kinesiterapia - Medicina fsica
En estos estadios, el aparato ortopdico postoperato-
rio inmediato consiste en la realizacin de una ortesis
esttica de estabilizacin MC a medida del tipo descrito
por D. Thomas (ortesis Alpine), que protege la articula-
cin MF y la tenotoma del aparato extensor durante
30-45 das, dejando libre la articulacin IF que, en el
estadio I, se moviliza precozmente. Durante ocho
semanas se prohben los movimientos de fuerza y
contra resistencia.
En el estadio III, el cirujano practica una artrodesis
definitiva de la articulacin MF (esta articulacin est
destruida). Dependiendo de la osteosntesis, se permite
una movilizacin precoz del pulgar, pero evitando los
gestos de fuerza durante ocho semanas. La rehabilita-
cin consiste en una autorrehabilitacin diaria, con
consejos especficos sobre el estilo de vida.
En el estadio IV, con destruccin MF e IF, puede
asociarse una artrodesis IF con una artroplastia Neuflex
MF. Se permite la movilizacin precoz protegida con
una ortesis dinmica de perfil bajo de extensin MF del
pulgar, con una teja de inmovilizacin IF y una hamaca
bajo la teja a la altura de la articulacin IF. El paciente
efecta una rehabilitacin en su domicilio a partir del
2. da, con series de flexiones MF activas y retorno
pasivo mediante el sistema elstico. Como en las artro-
plastias MF de los dedos largos, la vigilancia es
indispensable.
Tratamiento quirrgico del pulgar en aduccin
La deformacin del pulgar en aduccin es una defor-
midad en cuello de cisne, con subluxacin de la
articulacin TM y deformidad de la MF en hiperexten-
sin y de la IF en flexin.
La ciruga consiste en una artroplastia de la articula-
cin trapeciometacarpiana, con colocacin de una aguja
temporal M1-M2 durante cuatro semanas. Al retirar la
aguja se coloca una ortesis larga de estabilizacin de la
mueca, con la articulacin MF en flexin y dejando
libre la IF. La rehabilitacin puede iniciarse con movili-
zaciones activopasivas suaves y progresivas, un masaje
en la cicatriz y un reequilibrado muscular mediante el
trabajo de los msculos tenares y del primer interseo
dorsal. Hay que tener cuidado de limitar la posible
retraccin de la primera comisura mediante moviliza-
ciones manuales.
Conclusin
El tratamiento con aparatos ortopdicos y rehabilita-
cin de estos pacientes requiere una prefecta colabora-
cin con el equipo medicoquirrgico y un importante
esfuerzo pedaggico respecto al paciente intervenido. Su
conocimiento de los protocolos y su participacin activa
en los ejercicios efectuados con la ortesis son la garanta
de un buen resultado funcional. La importancia de la
autorrehabilitacin es considerable a lo largo de toda la
evolucin de la enfermedad, evitando que estos pacien-
tes, moral y fsicamente fatigados, caigan en una laxitud
progresiva ante la multitud de cuidados de rehabilita-
cin que tienen que afrontar sin descanso. La educacin
gestual garantiza la perpetuacin del resultado siempre
que la artritis reumatoidea se mantenga en un buen
equilibrio mediante las bioterapias
[39, 40]
. Los dos
objetivos prioritarios del tratamiento de rehabilitacin
son la autonoma funcional y la comodidad cotidiana
del paciente.
Agradecimientos : A los doctores Sylvie Merle-Michon y Christophe
Camps por sus inestimables correcciones.
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Para recordar
Fase quirrgica
Kinesiterapia y aparatos ortopdicos a medida
especcos para cada tcnica quirrgica.
Priorizacin de la autorrehabilitacin
postoperatoria inmediata.
Respeto de la fatiga del paciente multiintervenido.
Vigilancia obligatoria de las ortesis, control de la
evolucin de los protocolos, modicacin,
evolucin.
.
Rehabilitacin y ortesis de la mueca y la mano reumatoideas, desde el estadio mdico al estadio quirrgico E 26-220-B-30
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M. Merle, Professeur des Universits, ancien chef de service de chirurgie plastique et reconstructrice de lappareil locomoteur au centre
hospitalo-universitaire de Nancy, directeur de lInstitut europen de la Main.
Institut europen de la Main, Mdiple Gentilly Saint Jacques, 13, rue Blaise-Pascal, 54320 Maxeville-Nancy, France.
Institut europen de la Main, Hpital Kirchberg, 9, rue Edward-Steichen, L2540 Luxembourg, Luxembourg.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Celerier S., Isel M., Merle M. Rducation et appareillage
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Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
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