Patologa Sinusal

La patologa sinusal hace algunos aos atrs no era un mbito bien manejado por los
odontlogos, sin embargo, con el nacimiento de nuevas especialidades y tcnicas
quirrgicas tanto en la implantologa y la ciruga maxilofacial, cada vez hemos ido
interactuando ms y ejerciendo acciones clnicas en esta estructura que es el seno maxilar.

Gran parte de los temas a abordar en esta clase consisten en complicaciones de actos que
vamos a realizar a nuestros pacientes y ante stas es importante el no desesperar y tratar de
resolver problemas.

Anatoma del Seno Maxilar

*Pirmide cuadrangular:

Base: pared nasal lateral en la cual se articula la lmina vertical del hueso palatino, el
cornete inferior, dejando una zona correspondiente al Ostium que emerge del meato medio,
el cual es un orificio cuya desembocadura de 5 mm est en cierta medida cerrada por la
mucosa que lo recubre, adems de la apfisis del unciforme del hueso etmoides que cierra
an ms este ostium que se encuentra en la zona ms superior y posterior del seno maxilar.

Vrtice: a nivel del hueso malar

Techo: se corresponde con el piso de la bita (de hecho en gran parte de las complicaciones
a nivel sinusal, la rbita es la primera estructura anexa que se ve compometida, debido a la
caracterstica casi papircea de esta estructura (muy delgada).

Pared anterior: se corresponde con la pared anterior del maxilar

Pared posterior: se corresponde con la fosa pterigopalatomaxilar y la tuberosidad, zona en
la cual emergen los nervios dentarios posteriores

Pared inferior: se relaciona fundamentalmente a las estructura alvolo-dentarias

*Volumen aproximado: 15cm3

*Dimensiones aproximadas:

Sentido vertical: 3,3cm
Sentido anteroposterior: 3,4cm
Sentido transversal: 2,3cm






*Epitelio de revestimiento

El epitelio de revestimiento de las cavidades paranasales o es de tipo respiratorio pero con
una diferencia con el de las fosas nasales que corresponde a su menor irrigacin, ya que la
funcin de entibiar el aire en el momento de la inspiracin es de mucho menor importancia
a nivel de los senos maxilares.

Histolgicamente corresponde a un epitelio cilndrico ciliado pseudoestratificado,
mucosecretor (glndulas seromucosas). Las estructuras ciliares presentan movilidad, lo
cual les permite cumplir la funcin de llevar las secreciones que este sistema est
produciendo hacia el meato medio, por el ostium, desembocando en las fosas nasales. Sin
esta movilidad se producira un acmulo de las secreciones, debido tambin a la ubicacin
alta del ostium, y se generara as un compromiso sinusal mucho ms frecuente. Las
glndulas favorecen la lubricacin de las secreciones.


*Crecimiento y Desarrollo del seno maxilar

Se origina a los 17 das de gestacin o de vida intrauterina por invaginacin de la
membrana mucosa. Es la nica cavidad sinusal presente en el momento del nacimiento, el
resto de los senos paranasales (frontales, etmoidales y esfenoidales) se desarrollan durante
los primeros aos de vida extrauterina. Se expande en la poca cercana al ao de vida y hay
un desarrollo importante por el crecimiento intrnseco del hueso maxilar hasta los 10 aos.
Luego sigue su crecimiento en base a un proceso de neumatizacin, que corresponde al
aumento de su dimetro en cuanto a su cavidad, debido a la erupcin de las piezas dentarias
y principalmente a la erupcin de las piezas dentarias definitivas.

Es un concepto errado el pensar que la extraccin de las piezas dentarias podran favorecer
la neumatizacin, ya que lo nico que genera la exodoncia dentaria es la reabsorcin de
hueso lo cual hace ms evidente la neumatizacin del seno, desarrollada previamente con la
erupcin dentaria.

*Funciones

Disminuye el peso del macizo facial
Caja de resonancia
Disminucin de las fuerzas masticatorias: no por el seno propiamente tal sino por la
existencia de tabiques y vias funcionales, las cuales permiten la distribucin de
fuerzas masticatorias y los eventuales traumatismos que podra eventualmente sufrir
el territorio maxilofacial.
Entibia el aire inspirado: est descrito en la literatura pero en realidad esta funcin
no es de relevancia ya que es casi imposible que mediante el ostium pase el aire y se
logre entibiar para luego ser expulsado nuevamente al exterior por las fosas nasales.
De hecho el primer aire inspirado por el beb en el momento de nacer pasa y se
queda en forma permanente dentro de los senos maxilares, no se logra un recambio
areo.


*Fisiologa Sinusal

Se va a ver afectada principalmente por:

Permeabilidad del ostium: que est en la zona ms superior del seno maxilar a nivel
del meato medio.

Correcta funcin ciliar: va a permitir una fisiologa normal al cumplir su funcin de
expulsar las secreciones de las glndulas sero-mucosas que forman parte del epitelio
que reviste esta cavidad. Esta funcin es fundamental por la ubicacin del ostium.

Calidad del mucus naso-sinusal: su mayor viscosidad dificultara su drenaje
(mediante los cilios) hacia las fosas nasales.

*Microbiologa sinusal

Constituda por flora normal, no patgena, de caractersticas comensales que est
normalmente en todo el tracto respiratorio, en la que encontramos:

Flora aerobia gram (+): estreptococos

Flora anaerobia bacilos gram (-): Porphiromonas, Prevotella, Fusobacterias

En el tracto respiratorio tambin es comn la presencia del haemophilus influenzae, sin
embargo este microorganismo no es clsico en el seno maxilar, como flora normal.

Semiologa

1. Anamnesis: el relato del paciente con respecto a los signos y sntomas de su patologa es
muy importante en trminos de aproximacin diagnstica

Presin facial
Dolor
Cefalea
Fiebre (recurrente, intermitente o constante)
Congestin facial
Descarga nasal posterior (de mucosidades)
Cacosmia
Halitosis

Esta sintomatologa, con excepcin de los ltimos sntomas, no es propia o exclusiva de la
sinusitis sino comn a todos de los cuadros respiratorios altos. Por otro lado la cacosmia,
(sensacin de mal gusto y mal olor) y la halitosis son sntomas que se pueden asociar ms a
la patologa sinusal (a pesar de la existencia de algunas amigdalitis estreptoccicas con esta
sintomatologa).

2. Exmen Fsico: Debemos ir de lo ms simple a lo ms complejo

Inspeccin: aumento de volumen eritema o hiperemia facial ( se puede utilizar la
transilumninacin mediante la lmpara de fotocurado, la cual se posiciona a nivel
del paladar o a nivel de las paredes alveolares laterales. Esta maniobra, y la
inspeccin en general se debe realizar bilateralmente para detectar la diferencia
entre el lado sano y el que presenta patologa, a no ser de que haya un compromiso
bilateral en el que ambos senos se vern igual ante esta tcnica de transiluminacin)

Fibroscopa: mediante un espejo nasal especial que permite una visin ms directa
de la fosa nasal, pero sin la capacidad de un estudio ms profundo.
Faringoscopa: observacin de la faringe por via directa o indirecta (se puede
observar por ejemplo la descarga retonasal).
Nasofibroscopa: en base a una fibra ptica que se introduce por via nasal o por va
de la orofaringe. Es la nica tcnica que nos permite observar la zona del meato
medio y por ende la permeabilidad u obstruccin del ostium. Tambin es til,
principalmente para los otorrino, al permitir el drenaje de mucosidades y para la
toma de muestras para cultivo de microorganismos, facilitando el reconocimiento de
los microorganismos causales de la patologa.



Palpacin: se realiza a nivel de la fosa canina y la cresta cigomatoalveolar en
forma bilateral, por delante y por detrs, ya que existe una prolongacin alveolar
del seno maxilar que muchas veces va a estar sensible a la palpacin en esta zona.

Percusin: muy suave a nivel de la pared lateral del seno maxilar.


Esta clase est centrada en el seno maxilar ya que, con respecto a los otros senos, ste
presenta una ubicacin en el territorio maxilofacial que se relaciona en forma importante
con el campo de accin del odontlogo que es la cavidad oral.

Las cavidades paranasales tienen una expresin en los tejidos blandos y muchas
inflamaciones pueden manifestarse ante una simple inspeccin del territorio facial.


Exmenes complementarios

Los exmenes complementarios hoy en da son de gran utilidad y muchas veces son
relevantes y categricos en cuanto al la determinacin de un diagnstico de las patologas
sinusales.

1. Rx Periapical: Slo es til ante la sospecha de un proceso sinusal de origen
odontognico y no as ante una etiologa respiratoria. Recordar que en la Rx
retroalveolar en la zona de la proyeccin posterior del seno (zona de molares), lo
que vemos no es el piso del seno, sino la proyeccin ortogrfica de su pared latero-
basal, el piso se encuentra siempre ms abajo y por efecto de la proyeccin y la
angulacin de la Rx retroalveolar no se logra proyectar en la pelcula. Eso lo
debemos tener presente al realizar exodoncias. Es importante determinar que existe
ligamento periodontal, frente a una lesion periapical , ya que si tengo una lesin en
el peripice y una linea periodontal marcada, puedo decir con exactitud que esa
lesin est fuera del seno, el seo puede estr neumatizado pero existe una cortical
alveolar que lo rodea. Otra manera de saber si una lesin est fuera o dentro del
seno es mediante el fenmeno de sustraccin o de sumacin de imgenes; la
cavidad sinusal al contener aire es radiolcida, si nosotros detectamos un quiste
periapical en una Rx retroalveolar, ste se ve radiolcido ya que capta menos rayos
que el tejido seo circundante, sin embargo es ms radiopaco que el seno, por ser
una masa de cierta consistencia, por lo tanto si se ve ms radioopaco que el seno se
puede determinar que est intrasinusal. Esto, sin embargo es una aproximacin, ya
que en esta zona el espesor de la cortical sea os engaa un poco, pero es una ayuda
importante para la determinacin de la ubicacin de una lesin.
2. Rx Oclusal
3. Ortopantomografa o Rx Panormica: permite comparar ambos senos.
4. Rx de Waters o Mento-Naso Placa: rx de primera eleccin para la observacin de
las cavidades paranasales, no slo el seno maxilar. Se pone el chasis en la zona del
mentn y en la zona del apndice nasal.
5. TAC: hoy en da ya es de rutina y nos va a permitir ver niveles de engrosamiento de
la mucosa*, qu nivel areo, si hay nivel lquido (normalmente no existe nivel
lquido), velamiento total o cuerpos extraos en la cavidad antral. Mediante la TAC
podemos ver el ostium y cmo comunica el seno con la fosa nasal correspondiente
mediante un corte que que pase por la zona exacta.

*El engrosamiento de mucosa de 3 mm ya es posible de pesquisar, por parte de personal
especializado, en la Rx de Waters.









Patologa Sinusal

Sinusitis

*Definicin: cualquier inflamacin de la mucosa que reviste la cavidad perinasal, sin
importar su etiologa (infecciosa traumtica, etc.).

Del punto de vista de los otorrinos laringlogos debera ser llamada Rinosinusitis ya que
siempre, junto con la alteracin del seno, hay alguna alteracin de la fosa nasal.

Pansiusitis: compromiso generalizado de todas las cavidades paranasales.
Fisiopatologa de la Sinusitis

Cualquier alteracin del ostium va a generar una disfuncin del complejo osteo-meatal, lo
cual va a producir inicialmente una hipoxia ya que el seno est recubierto por un epitelio de
revestimiento y la oxigenacin del seno est dada en parte por el intercambio areo de
adentro hacia afuera, por medio del ostium, el cual, al estar obstruido, impide este recambio
areo y se produce el acmulo de un aire encerrado por lo cual se produce una menor
oxigenacin antral y as una hipoxia. Esta hipoxia genera disfuncin ciliar y finalmente un
cilio inmvil lo cual impide el drenaje de secreciones. Por otro lado la obstruccin genera
una vasodilatacin, lo que significa que aumenta la permeabilidad vascular, por lo tanto hay
un transudado lo cual va ha ayudar a una mayor produccin de secreciones y su retencin.
La obstruccin va a provocar una disfuncin de las glndulas mucosas, lo cual hace que se
produzca un mucus ms viscoso que tambin va a ayudar a la retencin de secreciones
dentro del antro.


Alteracin el ostium y disfuncin del complejo osteomeatal


Vasodilatacin hipoxia disfuncinglndulas
(disfuncin ciliar) sero mucosas

aumento
permebilidad
vascular

Transudado mucus viscoso



Retencin de secreciones

Este es un crculo vicioso, por lo tanto, si no se acta terminan en patologas sinusales
Crnicas.


*Clasificacin

Las sinusitis tienen una clasificacin:

I. Etiolgica
II. Anatmica
III. Segn evolucin de tiempo





I. Etiolgica
bacteriana
Respiratorias viral
mictica
Infecciosas
actos quirrgicos
Odontognicas
Alrgicas patologas de origen odontognico
Traumatolgicas
Qusticas





II. Anatmica segn el seno paranasal comprometido (esfenoidal, frontal, etmoidal
o maxilar)


III. Segn Duracin en el tiempo:

Sinusitis aguda : dura menos de 4 semanas
Sinusitis sub-aguda : de 4 a 12 semanas
Sinusitis crnica : ms de 12 semanas

En trminos clnicos y fisiopatolgicos estos tres cuadros no presentan diferencias, slo se
dividen segn la duracin de la patologa y, a lo largo del tiempo, se producen tambin
cambios en la flora bacteriana por la misma proliferacin y mutacin de los grmenes.

La Academia Americana de otorrinolaringologa ha definido dos nuevas variedades:

Sinusitis aguda recurrente: ms de tres episodios de sinusitis aguda en el ao
Exacerbacin de la Sinusitis crnica: aumento sbito de las molestias de una
sinusitis crnica convencional.


Sinusitis Aguda

Clnica:
Gran cefalea
Dolor facial
fotofobia
Compromiso del estado general
Fiebre
Descarga nasal anterior o posterior (segn la posicin del paciente) de mucus o
secrecin purulenta.
Rx negativa o presencia de nivel lquido segn el grado de compromiso,
principalmente de secrecin purulenta.

Flora:
1 Streptocoocus pneumoniae o neumococo
Principalmente aerobia 2 Haemophilus influenzae
Staphilococcus aureus
Estreptococo tipo A, B ( piogenes ms comn) o C.

Tratamiento

Antibiticos (segn microorganismos presentes)

Amoxicilina 750 mg. / 8 hrs. por 10 a 14 das (debido a que la irrigacin y la
oxigenacin de la mucosa sinusal est disminuida en un cuadro de sinusitis, se requiere
de un tratamiento prolongado, es por esto que no se recomienda el uso de macrlidos
mejorados, como la azitromicina, la cual se administra por 3 das o 5 das, una dosis
diaria, porque en este tiempo no se logra una concentracin plasmtica intra-sinusal
adecuada y, por otro lado, seguir un tratamiento ms prolongado con este frmaco es
ms caro. Es vlido el tratamiento pero no vale la pena ante la posibilidad de un
tratamiento igual de efectivo y ms barato).

Otras alternativas son eritromicina, clindamicina o amoxicilina + acido clavulnico.

Humidificar el aire inspirado (el vapor logra disolver las secrecionesmucosas)

Descongestionante nasal ( pseudoefedrina es el ms utilizado. Es un agonista alfa 1,
por lo cual es un vasoconstrictor, contrae las mucosas disminuyendo as la secrecin
de mucus y finalmente logra descongestionar la via area).

Antihistamnicos: han sido algo cuestionados ya que, si bien son tiles ya que los
pacientes con sinusitis generalmente son pacientes con algn grado de
hipersensisbilidad y logran adems espesar el mucus, disminuyendo la viscosidad
de ste. Sin embargo disminuyen la movilidad ciliar la cual es fundamental para la
correcta eliminacin de mucus de los senos hacia la cavidad nasal.

Mucoltico: tiles ante una gran secrecin mucosa.

AINES: para el manejo del dolor y de cuadros febriles.

Evaluar el cultivo ante tratamientos refractarios: sin embargo se ha demostrado que
el cultivo tomado por la secrecin nasal o retrgrada presenta flora propia de la
cavidad nasal o de la oral, por lo cual su resultado sale falseado. Un cultivo vlido
se debiera hacerse mediante una antrostoma (abrir el seno y tomar la muestra) o
una nasofibroscopia que permite ver la entrada del ostium, lo cual es muy
engorroso. Por lo tanto no se realizan cultivos en forma frecuente, excepto ante la
necesidad de una intervencin quirrgica en la que se aprovecha de tomar una
muestra durante la intervencin.

Lavado y drenaje quirrgico: ante un compromiso del estado general y gran
cantidad de nivel lquido (pus) intra-sinusal.

Sinusitis Crnica

*Rx
Puede ser negativa
Engrosamiento de la mucosa sinusal: hay hipertrofia (aumento en el nmero de
clulas de la mucosa ) e hiperplasia (aumento en el tamao celular).
Tambin puede verse un nivel lquido o haber un velamiento total del seno

*Flora Mixta

Anaerobia (ms frecuente)

Peptococos
Bacilos gram (-) Peptostreptococos
Porphiromonas
Prevotellas

Aerobia: se agregan Proteus y Pseudomonas (tratamiento consiste en antibiticos
especficos contra esta, como las cefalosporinas de tercera generacin como la
ceftazidima o la cefoperazona). Es muy poco frecuente pero se debe tener presente.

*Tratamiento Mdico:

Antibiticos:

amoxicilina 750mg. / 8 hrs. Por 10 a 14 das
clindamicina 300 mg. / 8 hrs. Por 10 a 14 das
Tratamientos en caso de resistencia (por tto prolongado o terapia inadecuada por no
realizar un cultivo):

Cotrimoxazol 400mg.+ Trimetoprim de 80 mg. cada 8 hrs. ante resistencia, se
puede administrar ya que tiene buena capacidad bacteriosttica muy activo sobre la
flora aerobia.
Cefaclor (cefalosporina de 2 generacin que agrega a su espectro a algunos bacilos
aerobios gram (-) resistentes (como el Haemophilus influenzae) y tambin muy
activo ocntra el S.aureus con respecto a las de 1 generacin).
Amoxicilina + c. Clavulnico (inhibidor de la beta lactamasa)


*Tratamiento Quirrgico

Debridamiento caldwell luc: intervencin que consiste en la antrostoma por la cara
anterior del maxilar sup. En la zona de la fosa canina para abordar el seno maxilar (esta
via de abordaje se llama via caldwell luc, la cual se debe diferenciar del debridamiento
caldwell luc) y remover la mucosa sinusal debido a que est alterada, engrosada
(hipertrofia e hiperplasia), sus cilios han perdido su movilidad, etc, y se hace una
contrabertura a nivel del meato nasal inferior para lograr un drenaje espontneo, por
gravedad, de las secreciones sinusales, las cuales no podrn ser removidas por los cilios
mediante el ostium, ubicado anivel del meato medio.

Antrostoma nasal: se puede abordar el seno sin necesidad de remover toda la mucosa y
slo realizar la contra-abertura.

Rinoseptoplasta funcional


Sinusitis Odontognica

Etiopatogenia:

Proceso infeccioso periapical
Infeccin periodontal: mediante la reabsorcin sea
Comunicacin Buco-Sinusal u Oro-Antral (frecuentemente es una complicacin
de la exodoncia)
Fstula Buco-Sinusal
Tumores y Quistes de los maxilares: por su actividad osteoltica pueden
comprometer al seno maxilar.
Desplazamiento de piezas dentarias hacia el antro.





Comunicacin Buco-Sinusal

*Definicin: Perforacin del seno maxilar, comunicndose con la cavidad oral y
persistiendo ste por menos de 48 hrs.

Factores Predisponentes durante la exodoncia:

Relacin pza dentaria/seno maxilar: Las piezas dentarias antrales, como concenso,
van del canino al 3M.Segn Paatero el orden segn mayor relacin: 2M, 1M, 3M,
2PM, 1PM, C. Este orden tiene relacin a la dificultad de realizar una exodoncia en
piezas o trirradiculadas como son los molares, por lo que adems de su cercana
con el seno, las fuerzas ejercidas durante su exodoncia son mayores y por ende
generan complicaciones ms frecuentemente.

Neumatizacin del seno: la prolongacin alveolar del seno.

Habitualmente no hay compromiso sinusal ante la ausencia de patologa sinusal
previa a la exodoncia, es por eso que muchas CBS pasan inadvertidas.

Comunicacin Bucosinusal menor a 5mm.

*Tratamiento

El constatar una CBS es parte del diagnstico y no del tratamiento. Muchos
cirujanos, ante sospecha de CBS, tratan la CBS como si existiera, otros prefieren
constatar su existencia no mediante la exploracin del alveolo, sino mediante la
Maniobra de valsalva (maniobra de presin positiva) que consiste en la expulsin
de aire por la nariz mientras se mantienen los orificios nasales tapados, lo cual va a
producir un aumento de presin intra-nasal que va a entrar por el ostium hacia el
seno maxilar y, si existiera una CBS, de ste pasara a la cavidad oral, lo cual se
ver clnicamente como burbujas o como un flujo areo evidente (Valsalva (+) )

Esta maniobra tiene el riesgo de convertir una CBS netamente sea, es decir que la
membrana se mantiene intacta, en una CBS propiamente tal, al perforar esta
membrana.

Suturar el alvolo
No explorar el alvolo, ni menos cucharetear ya que puede causar mayor dao,
convirtiendo una CBS no visible a la inspeccin clnica en una mayor
Proteger el cogulo, tratar de que se mantenga. Para esto se deben seguir las
indicaciones post-exodoncia que ya conocemos.
Nunca interponer elementos que perpeten esta comunicacin (gasa
yodoformada,etc.), ya que pueden generar una complicacin mayor como una
fstula buco-sinusal. Por lo tanto se deja para que se forme hueso y si no que
cicatrice la enca para que el seno quede aislado de la cavidad oral.

Antibioterapia (profilaxis para prevenir una patologa sinusal, no como tratamiento):
Amoxicilina 750 / 8 hrs. por 7 das.
Descongestionante nasal para evitar acmulo de mucosidades y generar presin al
sonarse).
Indicaciones al paciente: evitar producir aumentos de presin intrasinusal que
puedan soltar el cogulo (tratar de no sonarse, no tomar lquidos con bombilla, no
estornudar en lo posible, etc.).
Control a las 48 hrs. y a las 72hrs.

Comunicacin Buco-Sinusal de ms de 5 mmm

Evaluar si se har un colgajo vestibular tipo neuman o si se removern las crestas
seas para permitir una cicatrizacin por primera intencin, lo cual es bastante til
cuando son comunicaciones ms extensas.
Antibioterapia
descongestionante nasal
indicaciones (evitar aumento de presin intra sinusal)
conrol

Informar al paciente de la posibilidad de que la CBS pase a ser una fstula BS, explicar qu
es y que si ocurre debe volver a consultar.

Cmo prevenir?

Estudio radiogrfico adecuado
Tcnica quirrgica adecuada, evitar fuerzas excesivas ser lo ms atraumticos
posibles.


Secuelas: Fstula su existencia depende del tamao de la CBS, del tratamiento
dado (las indicaciones, etc.)
Sinusitis


Fstula Bucosinusal

Definicin:
Comunicacin patolgica entre el seno maxilar y la cavidad oral que persiste por ms de 48
hrs. y que se epiteliza cerca de los 7 das.

Tratamiento mdico:
Esterilizar el seno: hacer lavados con clorhexidina con una jeringa hipodrmica
por el trayecto fistuloso lo cual lograr cierto grado de desinfeccin del seno.

Antibioterapia durante10 das previo a la ciruga, para que en el momento de la
intervencin para cerrar la fstula, el seno est sano, de lo contrario es muy probable
que la ciruga fracase.

no ser mejor ser ms radical en el tratmiento y remover esa mucosa alterada?? La
tendencia hoy en da es retirar la menor cantidad de mucosa posible, por lo que slo si el
paciente luego de haber cerrado la fstula se mantiene con sinusitis en el tiempo, se pasa a
hacer una antrostoma nasal y en ltimo caso la maniobra de caldwell luc que implica el
retiro total de la mucosa sinusal.

*Tratamiento Quirrgico

Colgajos de deslizamiento en en dos planos para evitar la dehicencia de esta zona:

Un plano que cierra la zona sinusal
Plano que cierra la cavidad oral



*Clasificacin

Colgajo vestibular o bucal
Colgajo palatino
Colgajo a expensas de un pedculo de la Bola adiposa de Bichat, el cual es muy
bueno para cerrar comunicaciones extensas. La tendencia es realizarla mediante una
pequea incisin y descarga lateral del tejido blando de manera que la bola quede
hacia el plano sinusal y el tej. blando hacia la cavidad oral.
Cobertura mediante lmina metlica: liberar ese tejido blando que conforma a la
fstula que est dentro de una comunicacin de tejido seo, y en esta comunicacin
sea se introduce el metal y se cierra la mucosa. El organismo va rechazando la
placa metlica y a su vez se va cerrando el trayecto fistuloso mediante mucosa
sinusal.

Est dems decir que los colgajos deben seguir los principios bsicos para la mantencin de
su integridad (base, extensin, etc.)

*Semiologa

Signos: similares a la sinusitis aguda(cefalea, dolor, presin, malestar general)

*Rx: velamiento sinusal unilateral

*Flora

Principalmente anaerobios, algunos aerobios.
25% beta lactamasa (+) (por lo tanto la penicilina no sirve para nada)
prevotella, peptococo, porphiromonas, peptostreptococo.(muy similar a la sinusitis
crnica)

*Tratamiento

Amoxiciclina750 / 8hrs por 10 a 14 das
Amoxi+ Ac. Clavulnico 875 / 125 cada 8 hrs.(es importante evaluar al posibilidad de
instaurar esta terapia combinada, debido la gran cantidad de beta lac(+).)
Descongestionante nasal
AINES
Eliminar el factor etiolgico (si hay fstula se cierra, si hay un resto radicular se elimina ese
resto, etc., esto es lo principal)

*Complicaciones

Absceso orbitario: del seno a la rbita la nica barrera es una lmina sea muy
delgada que constituye el piso de la rbita, de all puede ir a zonas ms posteriores
como la zona de las meninges, por medio de la hendidura esfenoidal.
meningitis
tromboflebitis del seno cavernoso (por donde transcurren las 2 cartidas externas).
Absceso intracraneal
Osteomielitis


Desplazamiento de pza. Dentaria al Seno

*Dx Diferencial

Al realizar exodoncia de una pza antral, si la pieza desaparece del campo puede encontrarse
a distintos niveles:
dentro del antro
entre mucosa bucal y tejido seo del seno intacto
entre periostio y hueso alveolar
en el tejido blando bucal

(recordar que el primer paso luego de realizada la avulsin de una pieza es la observacin
de las races para ver si estn intactas o no)

*Tratamiento inmediato

Informar al paciente: al realizar una exodoncia de una pieza antral, con estrecha
relacin con el seno, se debe advertir la posibilidad de que se produzca una CBS

NO intentar retirar el fragmento por va alveolar ya que generalmente esto genera
un aumento de la comunicacin y as un a mayor potencialidad de que se forme una
fstula BS

Manejo de la CBS mediante el tratamiento convencional, ya sea un colgajo de
desplazamiento o las indicaciones de cualquier CBS. Evitar realizar maniobras que
no manejamos y planificar lo que se har posteriormente con los restos que quedan
dentro del seno.

*Tratamiento Tardo

Conducta expectante: ya que si el trozo de raz no es muy grande, como un trozo de
pice y no genera problemas en el tiempo, quizs no es necesario sacarlo, pero esto
se debe informar siempre al pcte.
Remocin quirrgica va caldwell luc. (esta es la nica forma de retirar una pieza
que se ha introducido en le seno) Colgajo lineal o semilunar de espesor total en la
zona de la fosa canina, osteotoma y remocin del resto radicular o la pieza en
cuestin.


Neoplasia Sinusal

Neoplasia que afectan la hemi-cara (orden de mayor a menor frecuencia en cuanto
aneoplaasias sinusales):

Carcinoma de clulas escamosas (espinocelular o epidermoide)
Adenocarcinoman (tej. Glandular)
Carcinoma Adenoide Qustico (tej. Glandular)
Osteosarcoma (tej. seo)

Las neoplasias sinusales y se expanden con gran rapidez.

Rx: se observa una masa intrasinusal (indicador de sopecha)

*Tratamiento

La intervencin quirrgica es muy agresiva por lo que se debe pesquisar en forma
precoz.
La intervencin que se realiza se hace mediante un colgajo llamado V de
Ferguson que va del punto infraorbitario surco naso-geniano filtrum.
Frecuentemente teminan en una hemimaxilectoma.

Compromiso Traumatolgico de Seno Maxilar

La fractura de sus paredes seas se va a manifestar como una epistaxis tarda debido a que
el nivel sanguneo intra-sinusal debe alcanzar la zona del meato medio para drenar hacia las
fosas nasales. (as se puede hacer un dx diferencial entre un episodio traumatolgico nasal y
uno sinusal).

Quistes Sinusales

1. Mucocele

Lesin qustica crnica, que contiene mucina, que se rodea de epitelio y que puede causar
una erosin de las paredes seas de la cavidad sinusal. Muchas veces son hallazgos
radiogrficos al evaluar el hueso para implantologa o al evaluar sinusitis

*Tratamiento

En el seno maxilar no es tan agresivo como en el resto de los senos en los que
necesariamente se debe intervenir quirrgicamente, por lo que se podra tener una
conducta expectante antes de decidir intervenir quirrgicamente.


2. Quiste Ciliado quirrgico

Es una de las complicaciones ms severas luego de realizar una intervencin de Caldwell
luc. Se plantea como factor etiolgico la remocin incompleta de la mucosa sinusal,
quedando restos del epitelio sinusal inmersos en el tejido seo, los cuales pueden proliferar,
siendo muy expansivos e invasores, generando as erosiones de las paredes seas.

*Tratamiento

El tratamiento debe ser quirrgico y se puede hacer un abordaje por las fosas nasales,
realizando una turbinectoma que significa remover los cornetes medio e inferior y dejar
comunicadas la la fosa nasal y el seno maxilar.

3. Quiste de Retencin

*Rx: Imagen cupular

*Etiologa

Se ha relacionado con trauma de pzas dentarias o patologa periapical, sin haber una
comunicacin propiamente tal, sino que la mucosa por cercana, reacciona y se hiperplasia.
Es reversible.

*Tratamiento

Debido a su carcter reversible, no requiere ciruga sino slo observacin y control



Hecho por Francesca Santoni