ed efcienza nel mondo reale Asthma therapy: efcacy versus effectiveness Commentario Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 2013; 28: 5-9 Leonardo Antonicelli SOD Allergologia, Dipartimento di Malattie Respiratorie ed Immuno- Allergiche, Azienda Ospedaliero- Universitaria-Ospedali Riuniti, Ancona * Leonardo Antonicelli SOD Allergologia Dipartimento di Malattie Immunoallergiche e Respiratorie Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ospedali Riuniti di Ancona via Conca, 71 60020 Ancona l.antonicelli @ ospedaliriuniti.marche.it Introduzione ampiamente noto che di fronte ad uno stesso problema clinico, medici diversi danno risposte diverse. La medicina basata sulle evidenze stata sviluppata per arginare la soggettivi- t dei comportamenti medici mediante la denizione di solide prove su cui fondare le decisioni cliniche, indirizzandole agli obiet- tivi desiderati attraverso le opzioni pi ra- zionali ed economicamente sostenibili. La logica stringente di tale impostazio- ne si scontra con la diffusa difcolt di tra- sferimento nella pratica clinica corrente dei risultati ottenuti dalla medicina basata sulle evidenze 1 . Per quanto attiene in particolare la te- rapia, le cause di tali difcolt sono in parte connesse allo strumento con cui si raggiungono le prove di efcacia, cio lo studio clinico controllato randomizzato, in parte sono di ordine pi generale, inerenti il paziente, il medico e le modalit di eroga- zione dei servizi sanitari. Gli studi clinici controllati sono disegnati per massimizzarne la validit interna e mini- mizzare i fattori di confondimento, attraver- so limpiego di criteri molto rigidi. Ci com- porta lindividuazione di una popolazione selezionata, che abitualmente rispecchia molto poco luniverso dei pazienti portatori della patologia indagata: si stima che solo il 4% circa dei pazienti asmatici afferenti ad una struttura specialistica siano arruolabili in uno studio clinico 2 . Inoltre i pazienti in- seriti negli studi clinici sono sottoposti ad indagini molto scrupolose e ripetute secon- do protocolli predeniti, non abituali nella pratica corrente. Inne laderenza alla terapia favorita dalla particolare attenzione con cui i pa- zienti sono seguiti dal personale medico e infermieristico coinvolto nello studio. Sebbene gravati da questi limiti, i risul- tati degli studi clinici controllati sono inso- stituibili per denire il prolo di efcacia e sicurezza della terapia in esame. Inoltre un farmaco che dimostra unefcacia mode- sta in condizioni ideali sar certamente inu- tile nella pratica clinica. I risultati degli studi clinici controllati sono insostituibili per denire il prolo di efca- cia e sicurezza della terapia in esame. La consapevolezza delle differenze esistenti tra i risultati ottenuti negli studi controllati e quelli osservabili nella realt clinica ha indotto a coniare due termini distinti: efcacy - efcacia, che attiene alleffetto di un intervento nel modello sperimentale ed effectiveness - efcien- za, che attiene alleffetto dello stesso in- tervento nel mondo reale. Riferita alla terapia, lefcienza riguarda lentit e la rilevanza clinica di un effetto at- teso per uno specico farmaco, al di fuori del modello sperimentale. Negli studi clinici relativi allasma, lef- fetto attualmente considerato come il mi- glior parametro di efcacia della terapia il controllo dellasma, un indice composto da due elementi: lentit del miglioramento indotto dallintervento terapeutico su una serie di sintomi clinici e sulla funzione re- spiratoria, e la riduzione del rischio di futu- re riacutizzazioni e di deterioramento della funzione respiratoria 3 . stato dimostrato che il completo/ buon controllo dellasma ottenibile nella maggioranza dei soggetti trattati con las- sociazione ssa di steroide inalatorio bron- codilatatore a lunga durata dazione som- ministrati in modo continuativo 4 . La stabilit del controllo indotta dalla terapia correla bene con la riduzione del rischio di future riacutizzazioni 5 . Lefcien- za di tale approccio terapeutico stata confermata da uno studio di follow up in 5 Commentario Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 6 V. 28 n. 01 Febbraio 2013 Svezia, nel contesto di un servizio sanitario ben orga- nizzato 6 . Efcacia clinica stata documentata anche per altre modalit di somministrazione della terapia con steroide inalatorio + broncodilatatore a lunga durata, che prevedono una quota ssa ed una variabile, da adeguare allandamento dei sintomi 5 . La traslazione di questi modelli nella realt resta inadeguata, gli studi osservazionali dimostrano che il controllo dellasma tuttaltro che ottimale 7 . Scopo di questa analisi di richiamare lattenzione su alcuni elementi che riducono lefcienza di interventi terapeutici altamente efcaci. Fattori relativi al paziente Modello di malattia La percezione che il paziente ha della propria ma- lattia inuenza moltissimo i risultati della terapia 8 . Nel caso specico dellasma, questo aspetto riguarda sia la percezione del modello di malattia, che la percezione dei sintomi. Per quanto attiene il modello di malattia, il pa- ziente tende a costruire un suo modello di malattia che si fonda sulla sua esperienza diretta, supportata da informazioni che comprendono, oltre al medico, le esperienze di parenti ed amici, le informazioni di giornali, programmi TV ed attualmente, soprattutto ottenute da Internet. Ad esempio landamento remittente dellasma, in particolare nelle forme medio-lievi, induce facilmente il paziente a ritenere che la sua malattia sia acuta e non necessiti di terapia in assenza di sintomi. Let del paziente un altro elemento cruciale nella percezione del modello di malattia. Il fatto che unampia quota di soggetti asmatici formata da adolescenti e giovani adulti che riutano lidea di es- sere malati non favorisce certamente laderenza alla terapia. Purtroppo i desideri del paziente non corrispon- dono alla natura cronica dellasma. stato infatti di- mostrato che la percezione di malattia sintetizzata dal binomio: non sintomi, non asma espone il paziente al rischio di riacutizzazioni anche gravi e di interventi sanitari durgenza 9 . Fornire al paziente un modello di malattia che sia coerente alla sua esperienza pu favorire laderenza, ad esempio nei pazienti affetti da asma allergico, in- quadrare landamento della malattia (e le relative ne- cessit terapeutiche) in rapporto alla presenza am- bientale degli allergeni pu motivare nel paziente pi di un burocratico scadenzario di controlli (es ci vediamo tra 4 mesi). Oltre ad uninterpretazione coerente e comprensi- bile della malattia, importante informare il paziente sui rischi della terapia, infatti la necessit di terapia continuativa in fasi di asintomaticit pu accentuare la preoccupazione del paziente per effetti indesiderati o dipendenza da farmaci. Sono attualmente disponibili strumenti che con- sentono di valutare il bilancio utilit/rischi del farmaco, come percepito dal paziente. Si individuano vari sotto- gruppi di pazienti, si va da quelli che immaginano alti rischi e scarsa utilit del farmaco, che saranno quindi poco propensi a curarsi, no a quelli che percepiscono alta utilit e bassi rischi della terapia, che saranno mol- to pi aderenti alla terapia stessa. Lindividuazione di fenotipi di ade- renza potrebbe essere un elemento molto utile per prevedere lefcienza della terapia proposta. Lindividuazione di questi fenotipi di aderenza po- trebbe essere un elemento molto utile per prevedere lefcienza della terapia proposta 10 (Figura 1). Percezione dei sintomi nota da tempo lesistenza di una sottopopola- zione di pazienti asmatici cattivi percettori, che non realizzano la gravit dei propri sintomi e quindi non ri- chiedono terapia, se non in condizioni particolarmente compromesse 11 . Un recente articolo puntualizza un ulteriore aspetto del problema: leffetto percepito dalla terapia 12 . Nello studio in questione pazienti con asma stabile, che avevano dimostrato reversibilit dopo sommini- strazione di salbutamolo per via inalatoria, sono stati trattati in modo casuale con le seguenti 4 modalit: salbutamolo spray, placebo spray indistinguibile dal salbutamolo, una simulazione di agopuntura e nessun atto medico, ovvero permanenza per alcune ore nella sala di attesa del medico. Solo il salbutamolo determina una signicativa varia- zione de FEV 1 rispetto alle altre modalit di intervento, tuttavia i pazienti percepiscono come parimenti efca- ce: salbutamolo spray, placebo e pseudo-agopuntura. La variazione di funzione respiratoria dopo perma- nenza in sala dattesa non differisce da quella indot- ta da placebo e pseudo-agopuntura, ma percepita come non efcace. In conclusione, nonostante il trattamento attivo mo- dichi di circa 3 volte il livello di FEV 1 , leffetto percepi- Figura 1. Tipologie di aderenza alla terapia cronica (da Tibaldi et al., 2009 10 , mod.). Commentario Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 7 V. 28 n. 01 Febbraio 2013 to analogo a quello degli interventi placebo. Unica- mente lassenza dellatto medico elimina la percezione delleffetto terapeutico. Una prescrizione, ineccepibile sul piano sostanziale, si pu dissolvere se latto medico percepito dal paziente come privo di signicato. Anche se lo studio condotto in acuto e non se ne possono trarre conclusioni generali sulla gestione di una affezione cronica, suggerisce comunque due riessioni importanti: la prima relativa alla necessit di ancorare la percezione degli effetti terapeutici ad indi- catori obiettivi, la seconda relativa allimpatto dellatto medico sugli effetti percepiti della terapia. Una prescrizione, ineccepibile sul piano sostanzia- le, si pu dissolvere se latto medico percepito dal paziente come privo di signicato. Visite sciatte o sbrigative, cadenzate ogni 15 minuti, come suggerito da alcuni tempari aziendali, non favoriscono lefcien- za delle terapia, ma giocano a favore delle cosiddette terapie alternative (agopuntura, omeopatia ecc.) che, avvalendosi di un atto medico centrato sul paziente, valorizzano lefcacia percepita della terapia. Fattori relativi al medico e alle modalit di erogazione dei servizi sanitari La malattia asmatica proposta dalle linee guida pre- vede un modello lineare. Si assume che lentit dei sin- tomi, relativi ad un periodo di osservazione precedente la visita, sia un indicatore sufcientemente attendibile per prendere decisioni terapeutiche. Queste decisioni andranno periodicamente ricon- siderate sempre sulla base delle variazioni della sinto- matologia. Anche se non sempre esplicitamente dichiarato, le linee guida, hanno come obiettivo principale il compor- tamento del medico di famiglia che, anche in ragione dellepidemiologia crescente e dellandamento cronico dellasma, ha un ruolo centrale nella sua individuazione e gestione 1 . La gestione imperniata sullo strumento control- lo dellasma, sembra ideale per il contesto paziente asmatico e medico di famiglia, basato quasi completa- mente sulla descrizione di sintomi con minimi contributi di strumentazioni tecniche. Un recente studio condotto in Italia a livello del me- dico di famiglia ha valutato la gestione dellasma im- perniata sul questionario ACT, che notoriamente un mezzo rapido ed accurato per misurare il controllo dei sintomi. Un elemento molto interessante evidenziato da questa indagine che un terzo dei pazienti asmatici, che si rivolgono al medico di famiglia per semplice rin- novo di ricetta dellabituale terapia, presenta controllo sub-ottimale dei sintomi (punteggio dellACT <19). Lassenza di richiesta della visita da parte del pa- ziente pu essere variamente interpretata, pu espri- mere scarsa percezione dei sintomi, una certa ras- segnazione alla condizione di malato, la percezione dellatto medico come privo di signicato. Lo studio documenta un differente atteggiamento del medico tra pazienti asmatici non controllati che richiedono la visite e quelli in cui il controllo sub- ottimale stato evidenziato dallACT. Lo studio documenta un differente atteggiamento del medico tra pazienti asmatici non controllati che ri- chiedono la visite e quelli in cui il controllo sub-ottima- le stato evidenziato dallACT. In questi ultimi, lintervento medico risulta meno in- cisivo di quello adottato nei pazienti che richiedono la visita. Ad esempio il medico di famiglia conferma la tera- pia in atto solo nel 22,2% degli asmatici non controllati che richiedono la visita e nel 52,2 degli asmatici non controllati che non la richiedono, e tale atteggiamento si conferma per altri indicatori di decisione medica (es. programmazione di visita di controllo o di visita specia- listica). Paradossalmente i pazienti che non volevano accedere al medico rimangono comunque meno visi- bili, nonostante il risconto di ACT anomalo 13 . Se si considera che luso dellACT tuttora limitato, su un campione di 600 medici di famiglia il 42% rife- risce di non usarlo mai e il 23% dichiara di non cono- scerlo affatto (Antonicelli et al. dati non pubblicati) non sorprendono i dati di scarso controllo della malattia. Gli insufcienti riscontri di efcienza del modello proposto dalle linee guida pongono due problemi: uno relativo al merito biologico del modello di malattia, lal- tro relativo alla gestione di lungo periodo di unaffezio- ne cronica. Per quanto attiene il primo punto, leffetto dei far- maci di cui disponiamo stato valutato quasi esclusi- vamente su un unico modello di malattia, individuato dagli studi clinici controllati, cio lasma allergico di gravit media del giovane adulto con inammazione eosinola. Questo modello, pur epidemiologicamente rile- vante, non tiene conto della complessit biologica dellasma bronchiale 14 . I riscontri relativi ad asma eosinolo e neutrolo, alla steroido-resistenza degli eosinoli, al ruolo di comorbi- lit, obesit e fumo di sigaretta, alla possibile sovrap- posizione tra asma e bronchite cronica sottolineano limportanza di distinguere tra intervento terapeutico tarato sulla descrizione dei sintomi da quello centrato sulla interpretazione biologica della malattia. Mentre il primo appannaggio del medico di fami- glia, interpretare la biologia dellasma attraverso la fe- notipizzazione del paziente compito dello specialista. Commentario Rassegna di Patologia dellApparato Respiratorio 8 V. 28 n. 01 Febbraio 2013 In caso di discrepanza rispetto agli effetti attesi della terapia, la fenotipizzazione indispensabile per sug- gerire nuove strategie terapeutiche fenotipo-orientate. Per quanto attiene la declinazione in termini di or- ganizzazione sanitaria dei differenti livelli di complessit dellasma, una sperimentazione positiva stata con- dotta nellambito del servizio sanitario nlandese 15 . Uno specico programma sviluppatosi nellarco di 10 anni, fondato su una diffusione capillare delle linee guida, ha denito gli ambiti di intervento di medici di famiglia e specialisti; i successi ottenuti sembrano indi- viduare nel modello di erogazione dei servizi uno stru- mento per migliorare lefcienza della terapia. Un altro modello gestionale sperimentato in Gran Bretagna quello del GP with special interest. Nellambito di unassociazione di medici di famiglia, che praticano medicina di gruppo, si individuano me- dici con specico interesse per una patologia ad alto impatto epidemiologico, che fungano da interlocutore unico per tutti gli assistiti dello studio associato affetti dalla patologia in questione e per la struttura speciali- stica di riferimento. Nel caso specico dellasma la gestione territoria- le attraverso medici di famiglia specicamente forma- ti alluso di strumenti (es. spirometro) e a modalit di gestione del paziente, condivise con i centri specia- listici sembra migliorare la gestione extraospedaliera dellasma 11617 . In effetti, modelli essibili dovrebbero rispondere in modo pi appropriato alle necessit cliniche ed epide- miologiche dellasma rispetto allo schema rigido delle visite specialistiche prenotate da strutture amministra- tive (CUP aziendali, regionali, ecc.). Anche linserimento di nuove gure e levoluzione delle tecnologie sono ulteriori elementi qualicanti in tal senso. Negli Stati Uniti stata creata la gura del asthma educator, formato non solo per migliorare le abilit ma- nuali nella erogazione delle bombolette spray, ma dota- to di speciche competenze educative per intervenire in modo continuativo sia sugli aspetti cognitivo-comporta- mentali del paziente sia sullambiente in cui risiede. Le nuove tecnologie (internet, smart- phone) possono favorire la capacit del paziente di prendere decisioni lontano dal medico. Le nuove tecnologie (internet, smartphone) attuan- do la sostanziale scomparsa dei fattori tempo e spazio, possono favorire la capacit del paziente, consapevo- le delle caratteristiche della sua patologia, di prendere decisioni lontano dal medico. Sperimentazioni in tal senso, sono in corso in tutto il mondo. Si va dal semplice invio di SMS per ricordare auto- somministrazione della terapia, a progetti di teleconsu- lenza con monitoraggio internetassistito dellasma 18 . probabile che per la maggioranza dei pazienti asmatici nei prossimi anni non arriveranno farmaci pi efcaci, ma miglioramenti dellefcienza di quelli attuali, attraverso un uso innovativo di tecnologie in gran parte gi disponibili. Conclusioni La discrepanza tra efcacia ed efcienza della tera- pia dellasma in gran parte un problema di comples- sit di gestione della malattia. Si stima che solo nel 10% dei pazienti si constati una reale inefcacia della terapia, per la restante quo- ta la discrepanza efcacia/efcienza interroga medici e Servizio Sanitario sulla necessit di modelli gestio- nali pi adeguati alla complessit della malattia sia in termini biologici sia in termini relazionali medico- paziente 1920 . Alla luce dellandamento epidemio- logico urge uno sforzo che traduca la mole di conoscenze gi disponibili in modelli operativi pi vicini alle necessi- t del paziente asmatico. Alla luce dellandamento epidemiologico 21 , urge uno sforzo che traduca la mole di conoscenze gi di- sponibili in modelli operativi pi vicini alle necessit del paziente asmatico 22 . allarmante la sostanziale inerzia dei decisori sa- nitari su queste tematiche, che rischia di rendere inso- stenibili i costi sociali dellasma. Bibliograa 1 McIvor RA, Chapman KR. The coming of age of asthma guidelines. Lancet 2008;372:1021-2. 2 Travers J, Marsh S, Williams M, et al. 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