Anda di halaman 1dari 4

BUKU INDUK SISWA, TAHUN MASUK : 2014-2015

1 INFORMASI PRIBADI SISWA :


Nama Lengkap Siswa
NIS Lokal
NIS Nasional
Tempat Lahir
Tanggal Lahir(dd/mm/yyyy)
JenisKelamin
Kelas
Status Siswa
2 Alamat Tempat Tinggal Siswa Alamat
Propinsi
Kab./Kota
Kecamatan
Kelurahan
3
Kebutuhan Khusus yang
diperlukan Siswa
Tuna Rungu
Tuna Netra
Tuna Daksa
Tuna Grahita
Tuna Laras
LambanBelajar
Sulit Belajar
GangguanKomunikasi
BakatLuar Biasa
4 Informasi Orangtua Siswa No. Kartu Keluarga
Ayah Kandung, Nama Lengkap
Pendidikan Formal SD/ SMP / SMA / S1 / S2 / S3
Pekerjaan
Ibu Kandung, Nama Lengkap
Pendidikan Formal
Pekerjaan
Rata-Rata PenghasilanOrangtua per Bulan :
Kode
1
2
3
4
5
6
5
Informasi Bantuan Siswa Miskin
(BSM)
Nomor Kartu Keluarga
Nomor KPS
Nomor Kartu BSM
Nomor Kartu PKH
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
SD/ SMP / SMA / S1 / S2 / S3
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
6 Informasi Sekolah Asal Nama Asal Sekolah (SD/MI)
Status SD/MI a. Negeri, b. Swasta
Tamat Sekolah SD Tahun
No Seri Ijazah SD
No Seri SKHUN SD
No Peserta UN di SD/MI
7 Status dalam keluarga Jumlah Bersaudara
Anak Ke
Status Dalam Keluarga
Jarak Rumah Ke Sekolah
Status tempat tinggal a. Rumah pribadi
b. Kontrak
c. Asrama
8 Informasi Kesehatan Penyakit yang pernah di derita
Penyakit yang di derita sekarang
Kecelakaan yang pernah dialami
9 Hoby dan cita-cita Pelajaran yang disenangi
Pelajaran yang kurang disenangi
Minat / Hobbi
Kesukaan Olahraga
Cita - Cita
10 Di Isi Setelah Siswa Lulus. Tamat Sekolah MTs DDI Polewali Tahun
No Seri Ijazah MTs
No Seri SKHUN MTs
No Peserta UN di MTs
d. > 5 Km
Nama Lengkap Siswa
a. Anak Kandung
b. Anak Angkat
c. Anak Tiri
a. < 1 Km
b. 2 Km
c. 3 Km
Arsip
Foto Siswa

Arsip
Foto Siswa

Arsip
Foto Siswa

SD/ SMP / SMA / S1 / S2 / S3
Penghasilan per Bulan
<= Rp 500.000
Rp 500.001 - Rp 1.000.000
Rp 1.000.001 - Rp 2.000.000
Rp 2.000.001 - Rp 3.000.000
Rp 3.000.001 - Rp 5.000.000
> Rp 5.000.000
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
SD/ SMP / SMA / S1 / S2 / S3
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Foto Siswa
a. Negeri, b. Swasta
a. Rumah pribadi
b. Kontrak
c. Asrama
d. > 5 Km
a. Anak Kandung
b. Anak Angkat
c. Anak Tiri
a. < 1 Km
b. 2 Km
c. 3 Km
Arsip
Foto Siswa