PSICOLGICA
PARA ADULTOS
I.
DATOS GENERALES
Apellidos y nombres:
________________________________________________
Fecha de nacimiento:
________________________________________________
Edad: ____sexo: ______lugar de nacimiento: _______________
N de hermanos: _______lugar que ocupa: _________________
Direccin:
_________________________________________________
Telfono:_____________ Colegio: _______________________
Grado: _________derivado por: _________________________
Informante:
___________________________________________________
II.
MOTIVO DE CONSULTA
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
III.
ENFERMEDAD ACTUAL
Tipo de enfermedad:
___________________________________________________
Forma de inicio:
___________________________________________________
Sntomas:
__________________________________________________
Antecedentes clnicos:
___________________________________________________
IV.
HISTORIA FAMILIAR
1.
Padre:
Nombre y apellidos:
____________________________________________
Edad: ________________grado de instruccin:___________
Ocupacin: _________________carcter: _______________
2. Madre:
Nombre y apellidos:
____________________________________________
Edad: ________________grado de instruccin:___________
Ocupacin: _________________carcter: _______________
3.
Hermanos:
Nombres
edad
ocupacin
carcter
edad
ocupacin
carcter
Vive con:
a) Ambos padres:
b) Solo con pap:
c) Solo con mam:
d) Otros: _____________________
6.
Relacin con:
Pap: buena
regular
mala
Mam: Buena
regular
mala
Hermanos:
Buena
regular
mala
Otros:
Buena
regular
mala
V.
DESARROLLO
a)
Prenatal
Cmo fue su embarazo? Fue planificado?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Tipos de control durante el embarazo
Mdico
partera
otros
Nauseas
Hemorragia
Mareos
Le aplicaron inyecciones:
Desmayos
__________________________________
Tuvo operaciones
Alcohol
Cigarrillos
Droga
Ambos
Estado de nimo frecuente
Triste
Alegre
Preocupada
Angustia
Cansada
Otros:
_______________________________________
Ha tenido abortos: Espontneo
Provocados
partera
otros
c) Posnatal
Llor el beb en seguida de nacer:
______________________________
Necesidad de incubadora: _____________ tiempo: ___________
Coloracin que present al momento de nacer: _______________
Tiempo que dur la coloracin: ____________________________
Tuvo convulsiones: ___________ peso: _______ talla: _________
Como fue la relacin madre e hijo durante el primer ao de vida:
_____________________________________________________
_____________________________________________________
d) Desarrollo motor:
A que edad sostuvo su cabeza: _______ se sent solo: _________
Gate: ________ se par: __________ camin: ______________
Corri: _______ tendencia al caerse o golpearse: _____________
Dificultades en el movimiento: _____________________________
e)
Desarrollo de lenguaje
Edad a la que balbuce: _______ primeras palabras: ___________
Tuvo dificultades para pronunciar palabras: ___________________
f)
Historia alimentaria
Tipo de lactancia recibida: ____________ duracin:____________
h) Alteraciones de conducta
Sueo
Como era el sueo del nio en los primeros 4 meses
_______________________
Durante los primeros aos de vida____________
Actualmente duerme bien: _____cuantas horas: _____siestas:______
Se resiste a acostarse a una hora determinada: _________________
Se despierta con frecuencia: ________con quien duerme: ________
Cuando duerme habla: ______________ traspira: _______________
Grita: _______ ronca: _______ tiene temores nocturnos: _________
Tiene pesadillas: ________________ insomnio: ________________
Sonambulismo: __________________________________________
Cuantas horas duerme actualmente: _________________________
Normas y actitudes de la familia hacia el sueo del nio:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
VI.
EDUCACIN
Secundaria
Superior
ADOLESCENCIA
Misma edad
Mayores que t
Menores que t
Haces amigos con facilidad
Como te consideras: tmido
Agresivo
Divertido
Irritable
Complaciente
VIII.
SEXUALIDAD
Por quien________________
Porque:
__________________________________________________
_______________________________
Se asust
*
Estaba preparada
Como lo asumiste:
________________________________
SI
NO
Porque?___________________
*
NO
NO
Buena
*
Regular
Mala
Porque?
_______________________________________________
Qu piensa Ud.?
Mujeres _____________________________________________
Varones _____________________________________________
IX.
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Convulsin
Anemia
Hepatitis
Presin alta
Tuberculosis
Infeccin Respiratorio
Enfermedad a la piel
Enferm. Diarreicas
Gastritis
Parasitosis
Dengue
Dolores de cabeza
ETS
Otras
Alguna operacin
Cul ____________________________
Algn accidente
X.
Qu tipo______________________
SUEO
Tiene pesadillas
En que momento
Insomnio
__________________________________________
*
SI
NO
Porque
Sonambulismo
____________________________________________________
XI.
HBITOS
Frecuencia:
Alcohol
Cerveza
Vino
Otros
Ron
Cada 15 das
Fin de semana
Cada mes
Cantidad ______________________
*
____________________________________________________
____________________________________________________
*
Fuma cigarros
SI
NO
Cada 15 das
Otros
Cantidad ___________
*
__________________________________
*
Consumo drogas
Tipo: Marihuana
PBC
Cada mes
Cantidad ______________
Reaccin cuando consume
__________________________
Actividades libres
Otros
Cada 15 das
Otros
Otros
Ver televisin
Otras
XII.
ASPECTOS DE VIVIENDA
Alquilada
Adobe
Propia
Otros
Material noble
Otros
No de habitantes ______________________
N de dormitorios ______________________
N de miembros de familia ______________
Con que servicio bsico cuenta: Agua
Luz
Desage
Telf.
Silo
Otros
Animales domsticos
_____________________________________
Se siente cmoda en su casa
________________________________________
Que piensa de su hogar y su familia
__________________________________
___________________________________________
OBSERVACIONES
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________