SECCI N 7

A P N D I C E
Araceli Chacn Garcs
Nerea Senz Madrazo
Ins Villafruela Gemes
Enrique Menca Gutirrez
Esperanza Gutirrez Daz
Antonio Gutirrez Daz
1. COLIRIOS MIDRITICOS
Nota. Contraindicados en glaucoma de ngulo cerrado
y en ojos con cmara anterior muy estrecha.
Los colirios midriticos son menos eficaces en ojos
pigmentados.
Precaucin en lactantes, utilizar los preparados ms
diluidos y reservar el ciclopentolato y la homatropina
para mayores de 1-2 meses (fig. 1.1).
EFECTOS SECUNDARIOS
Fenilefrina: aumento de la presin arterial, cefalea,
palidez, temblores, trastornos del ritmo cardaco,
reaccin positiva en el control antidoping.
Se describen algunos temas que complementan los co-
nocimientos bsicos tanto para el diagnstico como
para algunos tratamientos de patologas que se obser-
van en la prctica diaria de las urgencias oftalmolgicas.
289
GE NE RA L I DA DE S
A. Chacn Garcs, N. Senz Madrazo, I. Villafruela Gemes
1
1
Principio activo
Fenilefrina (2,5-10 %)
Tropicamida (0,5-1 %)
Ciclopentolato (0,5-1 %- 2 %)
Homatropina (2,5 %)
Escopolamina (0,25 %)
Atropina (0,3-0,5 %-1 %)
Efecto mximo
20 min
20-30 min
20-45 min
20-90 min
20-45 min
30-40 min
Duracin
3 horas
3-6 horas
24 horas
2-3 das
4-7 das
1-2 sem
Accin
Midritico
Midritico
+
ciclopljico
Figura 1.1. Diversos colirios midriticos disponibles en
el mercado.
Tropicamida: trastornos psicolgicos y del compor-
tamiento en los nios, sequedad de boca, taquicar-
dia, cefalea, estimulacin parasimptica, retencin
urinaria en enfermos prostticos.
Ciclopentolato: alteraciones del SNC, sobre todo en
adolescentes, con riesgo de epilepsia.
Atropina: sequedad bucal, fiebre, rubor facial, estre-
imiento, irritabilidad, sndrome confusional en el
anciano, taquicardia, palpitaciones, retencin urina-
ria en enfermos prostticos.
Homatropina: igual que la atropina pero con menos
efectos sistmicos a igualdad de dosis.
2. TIPOS DE LENTES TERAPUTICAS
Entre las propiedades ms importantes de las lentes
teraputicas cabe destacar que dejan pasar la luz y, por
lo tanto, protegen la crnea sin la necesidad de utilizar
un mtodo oclusivo como la tarsorrafia o los colgajos
conjuntivales. Las lentes teraputicas deben ser lo ms
inocuas posible para la superficie corneal, es decir, que
modifiquen la superficie ocular lo menos posible y que
dejen pasar el oxgeno a la crnea.
Se utilizan como apsito temporal transparente en diver-
sos trastornos corneales, para mejorar la cicatrizacin
o el aislamiento del medio externo y como reservorio
medicamentoso que prolonga la accin del medica-
mento sobre el ojo (fig. 2.1 a-b).
INDICACIONES
Proteccin corneal: queratitis filamentosa, querato-
patas neurotrficas, proteccin frente a enfermeda-
des palpebrales como entropin, ectropin, sndro-
mes cicatrizales conjuntivales.
Mantenimiento del balance hdrico: queratopata
ampollar, ojo seco (contraindicadas en hiposecrecio-
nes lagrimales graves).

ATLAS URGENCI AS EN OFTALMOLOG A

290
Material
Polimetilmetacrilato
Butirato de acetato
de celulosa
Acrilatos de silicona
Acrilatos
de fluorosilicona
Fluoropolmeros
Comodidad
Medio
Medio
Bueno
Bueno
Bueno
Durabilidad
Excelente
Escasa
Media
Media
Media
T.O.
Ninguna
Escasa
Media
Buena
Excelente
R.D.
Muy buena
Media
Media
Buena
Buena
Humectabilidad
Buena
Buena
Media
Buena-excelente
Excelente
AV
Excelente
Buena
Buena-
excelente
Buena-
excelente
Buena
Caractersticas
Bajo contenido en agua
Alto contenido en agua
Comodidad
Excelente
Excelente
Durabilidad
Buena
Media
T.O.
Media
Buena
R.D.
Media
Nedia
Humectabilidad
Excelente
Excelente
AV
Buena
Buena
LENTES BLANDAS: HIDROFLICAS
Hidroximetilmetacrilato (HEMA).
Polivinilpirolidona (PVP)
LENTES DURAS
T.O.: transimibilidad al oxgeno; R.D.: resistencia a depsitos.
Liberacin de frmacos: antibiticos, corticoides, etc.
Cicatrizacin corneal: erosiones corneales recurren-
tes y lceras crnicas son las indicaciones ms fre-
cuentes. Tambin se utilizan a menudo en quemadu-
ras qumicas.
Vendaje: perforaciones corneales menores de 2 mm
o mayores de 2 mm despus de su sellado quirrgi-
co con cianocrilato, postoperatorio de algunas cirug-
as de segmento anterior.
Tambin pueden aplicarse con el objeto de obtener una
pupila artificial o con fines estticos, los cuales no se
tratarn en esta obra.
APNDI CE

291
Figura 2.1. b) Lente teraputica en una lcera trfica
por herpes.
Figura 2.1. a) Varias lentes teraputicas de uso comn.
3. SUTURAS

ATLAS URGENCI AS EN OFTALMOLOG A

292
Material
Seda virgen
Catgut simple
Catgut crnico
Poliamida
o nailon
Polipropileno
Polister
Polister
Polister
recubierto
de polibutilato
Nombre
comercial
Silkam
Mersik
Flexigut
Ethilon
Dermalon
Prolene
Azul
Mersilene
Dacron
Mersilene
Ticron
Ethibond
Caractersticas
Poco resistente. Reaccin tisular condiderable
Poco elstica. Flexible
Manejable, anudado fcil y seguro
Poca elongacin. Buen ajuste del nudo
Poco resistente. Reaccin tisular considerable
Poco elstica. Poco flexible. Memoria moderada
Soporte de herida 7-10 das simple y 14-21 das crmico
Absorcin total 60-90 das simple y 90-120 das crmico
Retiradas por su origen bovino
Resistente. Reaccin tisular moderada
Elasticidad media, Rigidez moderada
Elongacin moderada. Nudo seguro
Se fraccionan a los 2-3 aos
a
Alta resistencia a la traccin. Reaccin tisular mnima
Elstico. Rigidez moderada-alta. Memoria elevada
Anudado seguro
Fuerza tensil durante aos
Muy resistente. Reaccin tisular baja-moderada
Poco elstico. Flexible. Memoria baja-moderada
Fuerza tensil durante aos
Uso
Trabeculectoma
Estrabismo
Conjuntiva. Esclera
Contraindicada
en crnea
Traccin
OculopIstica
OculopIstica
Conjuntiva
Estrabismo
Sutura corneal
b
Queratoplastia
Trabeculectoma
Oculoplstica
Iridoplastia
Queratoplastia
Sutura de lentes
intraoculares
Oculoplstica
Contraindicada
en crnea
Sutura corneal
Queratoplastia
Trabeculectoma
Sutura corneal
Queratoplastia
Trabeculectoma
Desprendimiento
de retina
Oculoplstica
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Contina
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B
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B
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A
L
APNDI CE

293
Material
Polidioxanona
Poliglactina 910
Poliglactina 910
de bajo PM
cido
poligliclico
Nombre
comercial
PDS II
Vicryl
Vicryl
Rapid
Dexon
Caractersticas
Resistente, Reaccin tisular baja
Elasticidad moderada. Flexible. Memoria moderada
Soporte de herida 60 das
Absorcin total 180 das
Muy resistente. Reaccin tisular baja-moderada
Poco elstico. Flexible. Poca memoria
Soporte de herida 30-35 das
Absorcin total 56-72 das
Resistente. Reaccin tisular baja
Poco elstico. Flexible. Poca memoria
Soporte de herida 10-12 das
Absorcin total 42 das
Uso
Sutura corneal
OculopIstica
Sutura corneal
Trabeculectoma
Vitrectoma
Conjuntiva
Estrabismo
OculopIstica
Conjuntiva
Sutura corneal
Trabeculectoma
Estrabismo
OculopIstica
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A
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A
B
S
O
R
B
I
B
L
E
a
Las poliamidas son hidrfilas y al hidratarse pierden fuerza tensil a razn de un 20 %anual.
b
Buen control del astigmatismo posquirrgico.
(Fig. 3 a-b)
Figura 3. b) Ejemplos de diversas suturas empleadas
habitualmente.
Figura 3. a) Suturas.
Catgut
Poligalctina 910
Polidioxanoma
cido
poligliclico
Seda
Poliamida (nailon)
Polipropileno
Polister
S
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N
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a
l
e
s
Absorbibles No absorbibles
4. PRUEBA DE DUCCIN FORZADA
Permite diferenciar si la disminucin de la motilidad
ocular es de causa restrictiva o neurolgica (estrabismo
restrictivo o estrabismo paraltico) (fig. 4 a-c).
MTODO
Aplicar una gota de anestsico tpico en el saco con-
juntival.
Sujetar el msculo anestesiado en su insercin me-
diante una pinza con dientes y rotar el ojo en la direc-
cin partica.
Repetir el proceso en el ojo sano.
RESULTADO
Si hay resistencia o incapacidad a la rotacin pasiva del
ojo, se diagnostica un trastorno restrictivo o un atrapa-
miento de un msculo en una fractura del suelo de la
rbita. Si no se encuentra resistencia, el msculo est
partico como resultado de una lesin neurolgica.
5. ANTIBITICOS TPICOS
FORTIFICADOS
Se utilizan en el tratamiento de las endoftalmitis bac-
terianas agudas junto a antibiticos intravtreos y sub-
conjuntivales (fig. 5).
AMIKACINA: 33 mg/ml
Aadir 2 ml de amikacina parenteral (Bicln

500 mg)
a 13 ml de suero salino balanceado (BSS).
CEFAZOLINA: 33 mg/ml.
Aadir 2 ml de BSS a 1 ampolla de 500 mg de cefazo-
lina: 2,2 ml y cargar 2,2 ml de la solucin mezclada.
Aadir a esos 2,2 ml de cefazolina reconstituida a
13ml de BSS.
GENTAMICINA: 9,1 mg/ml.
Aadir 1 ml de gentamicina parenteral (40 mg/ml) a
5ml de colirio de gentamicina (3 mg/ml).
VANCOMICINA: 33 mg/ml.
Mezclar 1 ampolla de vancomicina (Diatracin

500
mg) con 10 ml de agua destilada.
Despus aadir 5 ml de BSS.

ATLAS URGENCI AS EN OFTALMOLOG A

294
Figura 4. b) Aplicacin de anestesia tpica en la con-
juntiva.
Figura 4. c) Traccin del msculo con pinza con dien-
tes. Al corregir la posicin del ojo, se descarta un estra-
,
bismo restrictivo.
Figura 4. a) Paciente con estrabismo divergente al que
se le va a realizar una prueba de duccin forzada para
descartar restriccin o parlisis.
6. ANTIBITICOS INTRAVTREOS
AMIKACINA (Bicln

): 400 g en 0,1 ml (0,4 mg en 0,1

ml).
El vial contiene 500 mg en 2 m1.
Retirar 0,24 ml de BSS de 15 ml. Cargar 0,24 ml del
vial de amikacina e inyectarlo en el BSS (dilucin de
4 mg/ml).
CEFAZOLINA SDICA: 2,25 mg en 0,1 ml.
Reconstituir el polvo (500 mg) en 2 ml de BSS
(225mg/ml).
Retirar 1 ml de esta solucin y diluirla con 9 ml de
suero fisiolgico en un vial estril vaco. 10 ml de esta
solucin contienen 225 mg (22,5 mg/ml).
SULFATO DE GENTAMICINA: 0,1 mg en 0,1 ml.
Cargar 0,1 ml (4 mg) del vial (40 mg/ml) y diluir con
3,9 ml de BSS al 0,9 %en un vial estril de 10 ml. Es-
tos 4 ml contienen 4 mg (1 mg/ml).
VANCOMICINA (Diatracin

): 0,5 mg en 0,1 ml.

Reconstituir el polvo (500 mg) usando 5 ml de BSS
(15 ml).
Retirar 0,5 ml de los 10 ml restantes de BSS y susti-
tuirlo por 0,5 m1 del vial de vancomicina (100 mg/ml).
Ahora el frasco de BSS tiene 5 mg/ml de vancomicina.
FOSFATO DE CLINDAMICINA: 1 mg en 0,1 ml.
El vial contiene una solucin de 600 mg en 4 ml
(0,1ml contienen 15 mg).
Retirar 0,2 ml (30 mg) y aadir 2,8 ml de BSS en un
vial estril vaco de 10 ml. Estos 3 ml contienen 30 mg
(10 mg/ml).
ANFOTERICINA B: 0,005 mg en 0,1 ml.
Reconstruir el polvo (50 mg) en 10 ml de agua estril
(5 mg/ml).
Retirar 0,1 ml de esta solucin y diluir con 9,9 ml de
agua estril, en un vial vaco estril de 10 ml (10 ml
de esta solucin contienen 0,5 mg: 0,05 mg/ml).
(Fig. 6)
7. ANTIBITICOS EN EL LQUIDO
DE INFUSIN DE VITRECTOMA
Profilaxis de infeccin: gentamicina 4 g/ml.
Preparacin: aadir 0,05 ml de gentamicina (40 mg/ml)
a cada 500 ml de lquido de infusin.
Endoftalmitis bacteriana sospechada o confirmada:
gentamicina 8 g/ml.
Preparacin: aadir 0,1 ml de gentamicina (40 mg/ml)
a cada 500 ml de lquido de infusin.
Infeccin mixta sospechada: gentamicina 8 g/ml +
clindamicina 9 g/ml.
Preparacin: aadir 0,1 ml de gentamicina (40 mg/ml)
y 0,03 ml de clindamicina (150 mg/ml) a cada 500 ml
de lquido de infusin.
APNDI CE

295
Figura 5. Materiales utilizados en la preparacin de anti-
biticos tpicos fortificados.
Figura 6. Materiales utilizados en la preparacin de anti-
biticos intravtreos.
1. TRATAMIENTOS MDICOS
1.1. Profilaxis secundaria del ttanos
1.2. Conducta ante un traumatismo
perforante
Realizar preoperatorio.
Canalizar va perifrica e iniciar inmediatamente tra-
tamiento sistmico: ciprofloxacino 200 mg/12 h i.v. o
500 mg/12 h p.o.
Si existe cuerpo extrao intraocular de origen agrco-
la: inyeccin intravtrea de vancomicina 0,5-1 mg en
0,1 ml.
Si se hace vitrectoma en ese momento, preparar infu-
sin de gentamicina 0,8 g/ml +clindamicina 0,9 g/ml.
Suturar en quirfano (v. Tcnica quirrgica).
Tras la ciruga, administrar inyecciones subconjunti-
vales de:
Gentamicina 40 mg.
Cefotaxima o cefazolina 100 mg.
Colirios antibiticos habituales.
Midriticos.
1.3. Conducta ante una patologa
infecciosa corneal
Tomar muestras corneales para cultivo microbiolgi-
co. No es necesaria la toma de muestras intraocula-
res, ya que el hipopin es estril.
Toma de muestras corneales (fig. 1.3 a-c):
Instilar anestsico tpico.
Raspar suavemente los bordes de la lesin (bajo con-
trol visual mediante lmpara de hendidura), con una
esptula de Kimura o con el extremo doblado de una
aguja hipodrmica de calibre 21.
296
TRATA MI E NT OS
A. Chacn Garcs, E. Menca Gutirrez, E. Gutirrez Daz
2 2
Heridas Iimpias
Heridas contaminadas
Dudosa
0 Dosis
Td
Td +Ig
1 Dosis
Td
Td +Ig
Incompleta
2 Dosis
Td
Td
Aadir Ig si la herida es de
ms de 24 horas
Completa
3 Dosis
Td si la ltima dosis es de ms de 10 aos
Td si la ltima dosis es de ms de 5 aos
Antecedentes de inmunizacin tetnica
Td: toxoide tetnico (dosis del toxoide tetnico: 0,5 ml intramuscular).
Ig: inmunoglobulina antitetnica.
Si el paciente es portador de lentes de contacto, se
deben enviar las lentes y el recipiente para su estudio
microbiolgico.
El material obtenido se colocar en un portaobjetos
y se realizarn una tincin de Gram y cultivo en diver-
sos medios:
Si el cultivo es negativo o no concluyente, ante un infil-
trado corneal profundo que no se pueda alcanzar por ras-
pado o para diagnosticar enfermedades corneales pro-
blemticas, como distrofias o trastornos metablicos
genticos sistmicos por almacenamiento corneal, se
puede realizar una biopsia corneal, con un trpano o me-
diante diseccin laminar libre con una hoja de bistur.
Tratamiento tpico con colirios fortificados: amikaci-
na 33,3 mg/ml +vancomicina 33,3 mg/ml.
No se requieren antibiticos intravtreos.
Tratamiento tpico con dexametasona.
Los antibiticos y corticoides subtenonianos son ti-
les.
APNDI CE

297
Td: toxoide tetnico (dosis del toxoide tetnico: 0,5 ml intramuscular
Ig: inmunoglobulina antitetnica.
Medio de cultivo
Agar sangre
Caldo de tioglicolato
Agar chocolate
Agar Sabouraud
Caldo de perfusin cerebro-corazn
Agar sin nutrientes
Microorganismos
Aerobios
Anaerobios facultativos
Neisseria yHaemophilus sp
Hongos
Hongos que no crecen en agar Sabouraud
Placas con Escherichia coli para Acanthamoebae
Figura 1.3. Toma de muestra corneal. a) Esptula de Kimura. b) Raspado de la lesin con esptula de Kimura. c) Sembrado
del raspado corneal en el medio de cultivo.
1.4. Conducta ante infecciones intraoculares
Realizar hemograma y bioqumica sangunea.
Tratamiento sistmico con una de las siguientes
opciones:
Ciprofloxacino (Baycip

) 200 mg/12 horas i.v. en 30-

60 min o 500 mg/12 horas p.o. (Evitar en nios <15
aos).
Amikacina 15 mg/kg/da, repartida cada 8-12 h +van-
comicina 1 g/12 h.
Ceftazidima i.v.
Tomar muestra para cultivo:
Acuoso. Tras instilar colirio anestsico tpico, se
toma una muestra de cmara anterior con jeringui-
lla de insulina y aguja de 27-30 G. Extraer 0,1-0,2 ml
(fig. 1.4.1).
Vtreo:
Vitrectoma de pars plana (de eleccin). Segn la
habilidad del cirujano, preparar para utilizar 3 vas.
Si no, al menos hacer una esclerectoma para rea-
lizar la vitrectoma central (aunque sea ciega) en
principio sin infusin (para no diluir la muestra).
Tomar 0,5-1 ml de muestra de vtreo medio (fig.
1.4.2 a-b).
Puncin-aspiracin, cuando no es posible la vitrec-
toma. Con una jeringuilla de 2 ml y aguja de 25 G,
entrar en vtreo medio a 3,5 mm del limbo si el
individuo es fquico o a 4 mm si es seudofquico
y aspirar al menos 0,2 ml.
Administrar antibiticos intravtreos: inyectar lenta-
mente 0,1 ml del antibitico elegido en la cavidad
vtrea:
Vancomicina (Diatracin

) 0,5-1 mg en 0,1 ml +ami-

kacina (Bicln

) 0,4 mg en 0,1 ml.

Vancomicina (Diatracin

) 0,5-1 mg en 0,1 ml +cef-

tazidima 2 mg en 0,1 ml.
Para la inyeccin intravtrea (fig. 1.4.3 a-c):
"Dilatacin pupilar.
"Instilar un colirio anestsico.
"Betadine

al 50 %en saco conjuntival y lavado

con suero fisiolgico.
"Preparar la inyeccin intravtrea en una jeringui-
lla de 1 ml. Cuando est preparado, cambiar la
aguja por una de 30 G, poniendo especial aten-
cin a la ausencia de aire en la jeringuilla.
"Antes de la inyeccin del preparado intravtreo,
puede administrarse anestsico subconjuntival
en la zona.

ATLAS URGENCI AS EN OFTALMOLOG A

298
Figura 1.4.2. Toma de muestra vtrea. a) Vitrectoma
central por esclerotoma. b) Obtencin de la muestra de
vitrectoma para cultivo.
Figura 1.4.1. Toma de muestras de cmara anterior.
"Colocar un blefarstato para una mayor facili-
dad del procedimiento.
"Medir con el comps desde el limbo y marcar a
3,5 o 4 mm segn el paciente sea fquico o seu-
dofquico.
"Introducir la aguja perpendicular al globo ocu-
lar dirigindola al vtreo medio e inyectar el pre-
parado. Retirar la aguja con decisin.
"Retirar el blefarstato y, mediante oftalmosco-
pia indirecta, comprobar que no haya isquemia
retiniana.
Administrar antibiticos subconjuntivales:
Gentamicina 40 mg +vancomicina 25 mg.
Gentamicina 40 mg +cefazolina 100 mg.
Para la inyeccin subconjuntival (fig. 1.4.4 a-b):
"Aplicar anestsico subconjuntival en la zona de
inyeccin. Se pueden utilizar los cuatro cua-
drantes si es necesario.
"Con una jeringuilla de 1 ml y aguja de 30 G se
procede a inyectar los preparados.
APNDI CE

299
Figura 1.4.3. Inyeccin de antibitico intravtreo.
a) Medicin con el comps. b-c) Inyeccin intravtrea.
Figura 1.4.4. Inyeccin de antibitico subconjuntival.
a) Anestesia subconjuntival en la zona elegida. b) Inyec-
cin subconjuntival.
Instilar 2 colirios fortificados tpicos horarios, alter-
nando uno cada vez:
Vancomicina 33,3 mg/ml +amikacina 33,3 mg/ml.
Vancomicina 33,3 mg/ml +ceftazidima 50 mg/ml.
Corticoides (administracin precoz): dexametasona
tpica +triamcinolona subtenoniana (Trigon depot

0,4 ml).
Si se inyectan corticoides subtenonianos, no son nece-
sarios por va sistmica.
Puede aplicarse tambin dexametasona intraocular
(Fortecortin

400 g).
1.5. Endoftalmitis por Candida
Realizar hemograma y bioqumica sangunea.
Va central: Drum (placa de control) o subclavia.
Hidratacin de 2 1/da previa a la medicacin anti-
fngica: 500 ml de suero glucosado al 5 %, alternan-
do con 500 ml de suero salino hasta completar 2 l
(500 ml/6 h).
Valorar afectacin vtrea:
AFECTACIN VTREA: 1 mg de anfotericina B disuel-
to en un vial de suero glucosado al 5 %con sistema
opaco, a pasar en 6 horas, para valorar tolerancia.
"Si aparecen fiebre, escalofros o vmitos:
Suspender la infusin.
Inyectar 1 ampolla de Inyesprin

en bolo i.v.
Si no responde, inyectar 1 ampolla de Polara-
mine

en bolo i.v.
Reanudar la infusin 6 horas despus, inyec-
tando previamente otra ampolla de Inyesprin

y de Polaramine

i.v.
Si se vuelve a presentar la reaccin de intole-
rancia, introducir 25 mg de hidrocortisona en
la solucin.
"Si hay tolerancia:
Aumentar la dosis 0,1 mg/kg/da hasta una
dosis mxima de 0,5 mg/kg/da.
CONTROLES:
"Creatinina (Cr) diaria, los primeros das. Si la
Cr >2, interrumpir la administracin o dismi-
nuir la dosis.
"Hemograma y bioqumica semanal.
"Coulter semanal.
"Potasio y magnesio sricos 2 veces/semana los
primeros das.
SI APARECE FLEBITIS:
"Retirar la va.
"Cultivar la punta del catter.
"Canalizar un Drum en otro miembro superior.
"Asociar 1.000 U. de heparina clcica en cada 500
ml de solucin.
CANDIDIASIS CORIORRETINIANA o CON ESCA-
SA AFECTACIN VTREA: fluconazol oral 200 mg
(1comprimido)/12 horas con alimentos grasos.
1.6. Endoftalmitis por Propionibacterium
acnes
Clindamicina o vancomicina intravtrea.
Si no cede: extraccin de la lente intraocular con toda
la cpsula posterior.
1.7. Endoftalmitis: modificacin
de antibiticos segn antibiograma
Pseudomonas aeruginosa Amikacina o ceftazidima
Streptococcus pneumoniae Cefazolina o penicilina
Estafilococo -hemoltico Cefazolina o penicilina
Streptococcus pyogenes Cefazolina o penicilina
Streptococcus faecalis Vancomicina o ampicilina
Staphylococcus Cefazolina o cloxacilina
Moraxella Cefuroxima o cefotaxima
Otros gramnegativos Gentamicina
Neisseria Penicilina G
Anaerobios Penicilina G o
cloranfenicol o
metronidazol
2. TRATAMIENTOS CON LSER
Su indicacin fundamental es el glaucoma agudo de
ngulo cerrado. En principio est indicada la iridoto-
ma, pero si sta no es efectiva, pueden realizarse una
gonioplastia o una pupiloplastia.
2.1. Iridotoma con lser YAG
Tratamiento preparatorio
Antiinflamatorio:
Corticoides en el ojo con glaucoma agudo: dexa-

ATLAS URGENCI AS EN OFTALMOLOG A

300
metasona 1 gota cada 4-6 horas segn grado de
inflamacin, desde el alta de la urgencia.
AINE en el ojo contralateral: diclofenaco 1 gota ca-
da 8 horas 3 das antes.
Mitico: Pilocarpina al 1-2 %:
En el ojo afecto: 1 gota cada 8 horas desde el alta
de la urgencia.
En el ojo contralateral: 1 gota cada 15 minutos 2-3
veces esa maana. En caso de cmara anterior muy
estrecha se mantendr tratamiento en ambos ojos
desde el alta de la urgencia.
Apraclonidina al 1 %: 1 gota 1 hora antes y 1 gota jus-
to despus.
Indicaciones y nmero
En el ojo del glaucoma agudo: hacer 2 iridotomas,
separadas al menos 4-5 horas (fig. 2.1).
En el ojo contralateral: hacer 1-2 iridotomas.
Tcnica (fig. 2.1 a-d):
Lser: YAG preferible.
Instilar anestsico tpico.
Usar lente de contacto: Abramham con zona de
aumento excntrico o CGI.
Localizacin: preferible en cripta o zona de atrofia iri-
diana, lo ms perifrica posible (junto a limbo) y en
la mitad superior. Evitar los ejes de las III y IX y los
vasos iridianos estromales si son apreciables por
transparencia. En caso de dolor intenso, cambiar de
APNDI CE

301
Figura 2.1. Iris bomb en que van a realizarse iridoto-
mas.
Figura 2.1. Iridotoma con lser YAG. a) Lente Abra-
mhan. b) Parmetros. c) Tcnica. d) Iridotoma.
localizacin (indica proximidad de terminacin ner-
viosa).
Intensidad: 1-3 impactos de 5-7 mJ, impacto simple o
doble.
En caso de sangrado al hacer la iridotoma o de no
conseguir una iridotoma claramente perforante en el
tercero o cuarto intentos, mantener tratamiento mdi-
co antiinflamatorio y mitico y esperar unos das ms.
Revisin
Valoracin de la PIO a las 2 horas:
PIO elevada: instaurar tratamiento antiinflamatorio e
hipotensor en funcin de la exploracin. Revisin al
da siguiente.
PIO no elevada: revisin a la semana.
Tratamiento posterior:
Mantener el mismo tratamiento antiinflamatorio una
semana.
Excepciones a la iridotoma en el ojo contralateral: los
ojos en los que el bloqueo pupilar est muy reducido y
es altamente improbable un glaucoma agudo:
Anisometropas importantes, con segmento anterior
del ojo contralateral claramente ms amplio que en
el ojo afecto.
Pupilas irregulares con atrofia y deformacin del es-
fnter de, al menos, 2 horas.
Recesin angular.
2.2 Gonioplastia
Lser de argn.
Tcnica: impactos en el iris perifrico con la lente de
Goldmann, hasta conseguir retraccin de la superfi-
cie del iris perifrico y apertura del ngulo. Puede
usarse la zona central de la lente o bien el espejo de
45, sobre todo si existen opacidades perifricas de la
crnea (gerontoxon) que dificulten la aplicacin del
lser. Deben tratarse los 360 (fig. 2.2 a-b).
Parmetros: 200-500 m de tamao, 0,2-0,5 segun-
dos de duracin, 200-400mW de intensidad.
Nmero de impactos: 24-32 impactos.
2.3. Pupiloplastia
Los impactos se aplicarn en el iris central, junto al
collarete, hasta conseguir la retraccin superficial del
iris y el desplazamiento de la pupila en direccin a la
zona tratada. La extensin mnima ha de ser 1-2horas
(fig. 2.3).
Parmetros similares a la gonioplastia.

ATLAS URGENCI AS EN OFTALMOLOG A

302
Figura 2.3. Pupiloplastia.
Figura 2.2. a-b) Gonioplastia.
3. TRATAMIENTOS QUIRRGICOS
3.1. Laceracin y arrancamiento palpebral
Ante una laceracin palpebral, es necesario hacer una
exploracin cuidadosa de la herida y del globo ocular.
Considerar la profilaxis antitetnica
1. Laceraciones palpebrales por reconstruir en quirfa-
no o que requieren intervencin quirrgica compleja
(v. punto 3.2):
a. Traumatismo ocular que requiere ciruga.
b. Afectacin del sistema de drenaje lagrimal.
c. Afectacin de la aponeurosis del elevador del pr-
pado superior o del msculo recto superior.
d. Arrancamiento del tendn de canto interno,
e. Cuerpo extrao intraorbitario.
Gran prdida de tejido (ms de un tercio del prpa-
do) o modificacin importante de la anatoma.
2. Laceraciones palpebrales que pueden repararse en la
sala de urgencias:
Limpiar la herida y piel adyacente (p. ej., Betadine

).
Irrigar la herida con suero salino mediante una jerin-
ga e investigar la presencia de cuerpos extraos, reti-
rndolos si existen. Instilar anestesia local subcut-
nea. Aislar el campo con un pao estril. Reparar la
laceracin. Aplicar ungento antibitico y antibiti-
co sistmico si hay sospecha de contaminacin.
a. Laceraciones con afectacin del borde libre palpe-
bral:
Iniciar la sutura del borde libre con un punto de
seda 5/0 en la lnea gris en ambos bordes, casi a
2mm del borde de la herida y a 2 mm de profun-
didad. Cortar el cabo largo y dejarlo sin anudar.
Continuar con otro punto de sutura con seda 6/0
pasndolo por detrs y paralela al primer punto, a
travs del tarso. Evitar pasar la sutura a travs de
la conjuntiva palpebral. Cortar el cabo largo y dejar-
lo sin anudar.
Terminar con un tercer punto de sutura con seda
6/0, pasndolo por delante y paralelo al primer pun-
to, inmediatamente por detrs de la lnea de pes-
taas.
Tras llevar a cabo los tres puntos de sutura en el
borde libre, anudarlos dejando los cabos largos.
Traccionar el prpado con las suturas y sujetarlas
con unas pinzas. Los cabos de las suturas se incor-
porarn al nudo de la sutura cutnea cerca del bor-
de palpebral al final de la reparacin.
b. Laceraciones palpebrales sin afectacin de borde
libre:
Si la herida es profunda, es necesario el cierre en
dos planos:
i. Dar puntos sueltos de sutura absorbible (p.ej.,
Vicryl

) para suturar la capa profunda, anudar y

seccionar los cabos cerca del nudo.
ii. La capa superficial (piel y orbicular) se suturan
con material no reabsorbible de 6/0 o 7/0 (p.ej.,
nailon).
Si se ha suturado el borde libre, los cabos largos
de dicha sutura se liberan de la pinza y se anu-
dan por debajo del nudo de la sutura cutnea
ms cercana a dicho borde para evitar que los
cabos rocen la crnea (fig. 3.1 a-k).
APNDI CE

303
Figura 3.1. b) Laceracin que afecta el espesor del bor-
de libre.
Figura 3.1. a) Laceracin palpebral superficial.
Notas
La ceja no se debe rasurar si ha sido lacerada.
La sutura cutnea debe retirarse a los 4-6 das y la del
borde libre palpebral a los 10-14 das.
Hacer reparacin tarda en heridas con alto riesgo de
contaminacin o heridas por mordedura humana.
Desbridar los tejidos infectados o necrticos. Dejar la
herida abierta y aplicar tratamiento antibitico tpi-

ATLAS URGENCI AS EN OFTALMOLOG A

304
Figura 3.1. g) Anestesia del borde libre igual que heri-
da cutnea.
Figura 3.1. h-i) Sutura con seda de 6/0 del borde libre,
un punto anterior y un punto posterior.
Figura 3.1. c-d) Anestesia subcutnea con mepivaca-
na, en jeringa de insulina y aguja de 30 G, de los bordes
internos de la herida.
Figura 3.1. e-f) Sutura directa de borde a borde cut-
neo de la herida con seda de 6/0.
co. Aplicar un apsito estril para conservar la heri-
da limpia. Administrar antibiticos sistmicos. Des-
bridamiento quirrgico y reconstruccin al cabo de
3-4das.
3.2. Seccin canalicular: reparacin
quirrgica
I. RECONSTRUCCIN DE LOS CANALCULOS: funda-
mental para mantener su permeabilidad y evitar la ep-
fora secundaria. Deben repararse antes de 24 horas (fig.
3.2. a-f).
Existen mltiples tcnicas y diversas variantes con res-
pecto al mtodo de tutorizacin y al material usado
como tutor.
Para tutorizar ambos canalculos mediante un tubo de
silicona (0,6 mm de dimetro externo), la tcnica es la
siguiente:
APNDI CE

305
Figura 3.1. j) Aspecto de la sutura del borde libre dejan-
do los cabos largos.
Figura 3.1. k) Pueden anudarse los cabos largos a un
punto subcutneo para evitar el roce con la crnea.
Figura 3.2. Reconstruccin canalicular. a) Herida inicial. b) Dilatacin de punto lagrimal superior. c) Introduccin de la sonda
por el canalculo superior hasta la herida. d) Tutor con hilo de nailon en su interior. e) Introduccin de la sonda por el cana-
lculo inferior hasta la herida. f) Sujecin del tutor.
Identificacin de los extremos del canalculo seccio-
nado en la herida.
Dilatacin de los puntos lagrimales.
Introduccin del tutor: se utiliza la sonda en rabo de
cerdo de Worst, a la que se sujeta el tutor, y se intro-
duce por uno de los puntos lagrimales; hacindola
girar en el plano de los canalculos, se atraviesan el
saco lagrimal y la herida palpebral hasta salir por el
punto lagrimal opuesto. Si no es posible la introduc-
cin de la sonda por el extremo del canalculo en la
herida palpebral, puede introducirse la sonda con el
tutor por uno de los canalculos hasta llegar a la heri-
da, soltar el tutor y, a continuacin, introducir la
sonda sin el tutor por el otro punto lagrimal hasta lle-
gar a la herida, donde se recupera el tutor y se extrae
con la sonda por dicho canalculo.
Sujecin del tutor (cierre en anillo de los extremos
libres del tutor): para este tipo de cierre, una vez
introducido el tutor en el canalculo, ambos extremos
se deben unir completando un anillo en el canto
interno por delante de la carncula. El anillo debe ser
lo ms pequeo posible para evitar el roce con la
crnea. La unin puede sujetarse con un punto exter-
no o bien mediante un hilo de nailon introducido
previamente en el interior del tutor, que se anuda de
manera que los dos extremos del tutor queden abo-
cados entre s. Este mtodo permite girar el tutor e
introducir de forma atraumtica la unin de sus
extremos en uno de los canalculos, minimizando as
el riesgo de traumatismo corneal.
El tutor debe mantenerse de 4 a 6 meses para asegu-
rar la cicatrizacin completa del canalculo y evitar
estenosis en la zona de unin.
Algunos autores recomiendan la sutura de la mucosa
canalicular con 2 puntos de nailon de 9/0, pero en
nuestra experiencia, si se consigue una correcta tu-
torizacin con una perfecta aposicin de la herida
palpebral, la seccin del canalculo cicatriza perfec-
tamente alrededor del tutor y se mantiene la permea-
bilidad.
2. RECONSTRUCCIN PALPEBRAL. Sutura por planos,
prestando especial atencin a que los bordes de la
herida queden perfectamente enfrentados y en el borde
libre y sin excesiva tensin.
3.3. Reconstruccin de heridas penetrantes
y perforantes del globo ocular
La tcnica depende de la forma y la localizacin de la
herida, as como de las estructuras involucradas. Como
normas generales se ha de tener en cuenta:
A) Sutura de las heridas corneales. Debe realizarse
con nailon de 10/0. Es necesario tener en cuenta la
trayectoria de la herida tanto en profundidad como
en superficie:
En heridas perpendiculares a la superficie corneal,
la aposicin de los bordes es fcil, y es suficiente
con puntos perpendiculares al plano de la herida,
pero en heridas oblicuas, los bordes de la herida
tienden a deslizarse entre s, y la aposicin de los
bordes es ms difcil. Es necesario tener en cuen-
ta el trayecto profundo de la herida para procurar
abarcar una cantidad suficiente de tejido en am-
bos bordes.
Las heridas lineales no plantean problemas, pero
si la trayectoria de la herida es irregular, han de
colocarse varios puntos previos separados entre
s, para crear segmentos independientes que se
suturan uno a uno, y as evitar que se produzca un
desplazamiento lateral entre ambos bordes (Dib.
3.3.1). Este sistema tambin es til en heridas muy
grandes. Las heridas con pequeas irregularidades
deben suturarse con puntos amplios, de forma que

ATLAS URGENCI AS EN OFTALMOLOG A

306
Dibujo 3.3.1. Sutura corneal en heridas irregulares. A.
Punto inicial para sectorizar la herida.
toda la herida se halle dentro de la zona de com-
presin.
En la regin ptica, los puntos deben ser lo ms
pequeos posibles para reducir el tamao de la
zona cicatrizal y, por ello, se deben aproximar ms
entre s. Fuera de la zona ptica, los puntos pue-
den ser ms grandes y espaciados (Dib. 3.3.2).
En caso de colgajos triangulares, en primer lugar
debe colocarse un punto en el vrtice, para evitar que
ste se retraiga, y a continuacin suturar ambos
lados. En caso de que la punta del vrtice sea exce-
sivamente fina para poder pasar un punto a travs
de ella, se colocar un punto intradrmico un poco
por delante del vrtice, pasando la lazada por enci-
ma de l para evitar su elevacin. En los bordes la-
terales, los puntos pueden colocarse oblicuos para
aliviar la traccin sobre el vrtice (Dib. 3.3.3).
B) Sutura de la esclera. Puede utilizarse Vicryl

de 7/0
u 8/0. En general se aplicarn los mismos principios
que en la sutura de la crnea (fig. 3.3 a-b).
Imprescindible peritoma conjuntival amplia pre-
via para visualizar adecuadamente todo el trayec-
to de la herida escleral. Si la herida se extiende por
debajo de un msculo extraocular, puede ser nece-
saria su desinsercin.
Debe evitarse incluir el cuerpo ciliar o la coroides
en la sutura escleral. Si hay prolapso del cuerpo
ciliar, se ha de intentar su reposicin, pero si se ha
APNDI CE

307
Dibujo 3.3.3. Sutura corneal en heridas triangulares.
Figura 3.3. Reparacin escleral. a) Peritoma conjunti-
val. b) Sutura escleral.
Dibujo 3.3.2. Sutura corneal que afecta la zona ptica.
desgarrado o desvitelizado, es preferible su resec-
cin.
Si hay prolapso vtreo, se ha de asociar vitrecto-
ma, para evitar que el vtreo quede incarcerado en
la herida.
En caso de herida posterior a la ora serrata, una vez
suturada la herida es conveniente aplicar criotera-
pia en los bordes para prevenir el desprendimien-
to de retina secundario.
C) Prolapso de iris. La reposicin del iris en la cmara
anterior es difcil de realizar a travs de la propia
herida, ya que se est manteniendo abierta con el
propio instrumento con el que se intenta reintrodu-
cir el iris en la cmara anterior. Es preferible hacerlo
a travs de una paracentesis, liberando el iris de la
incisin mediante una esptula con un movimiento
en abanico. Si el iris tiende a prolapsarse por la heri-
da, ello se debe a la presin ejercida por el humor
acuoso desde la cmara posterior; por lo tanto, es
necesario realizar una pequea iridotoma para
equilibrar las presiones entre las cmara anterior y
posterior, mediante una tijera o, simplemente, pin-
zando el iris con una pinza de dientes largos. La intro-
duccin de una pequea cantidad de material visco-
elstico o de una burbuja de aire puede ayudar a
mantener el espacio correspondiente a la cmara
anterior, pero debe evitarse la introduccin de gran
cantidad de material viscoelstico debido al riesgo
de hipertensin postoperatoria.
D) Lesin del cristalino. En caso de rotura de la cp-
sula, ha de asociarse su extraccin. Si la cpsula est
ntegra, puede ser preferible realizar su extraccin
en un segundo tiempo. En las cataratas traumticas,
incluso con la cpsula aparentemente indemne, es
frecuente la vitreorragia por roturas capsulares inad-
vertidas o desinserciones zonulares, por lo que ha de
extremarse el cuidado en su extraccin.
E) Sutura de la conjuntiva. Puede realizarse con seda
o con material reabsorbible (Vicryl

, Dexon

) de 6/0
o 5/0.
3.4. Evisceracin: tcnica quirrgica
Puede realizarse con queratectoma o sin ella.
A. Con queratectoma (tcnica de eleccin) (fig. 3.4 a-f):
1. Peritoma limbar 360.
2. Incisin limbar hacia la cmara anterior con un bis-
tur y escisin de la crnea con tijeras.

ATLAS URGENCI AS EN OFTALMOLOG A

308
Figura 3.4. Evisceracin. a) Herida inicial. b) Peritoma conjuntival 360
0
. c) Queratectoma. d) Aspiracin del contenido
intraocular. e) Colocacin de prtesis. f) Herida reparada.
3. Extraccin del contenido intraocular con cucharilla
de evisceracin y raspado, asegurndose de la com-
pleta extraccin del tejido uveal.
4. Cuando la cavidad est totalmente limpia y exange,
puede colocarse una prtesis esfrica, habitualmen-
te de 14-20 mm de dimetro. Es conveniente colocar
la prtesis ms grande posible para prevenir el enof-
talmos secundario.
5. Se deben realizar incisiones esclerales posteriores
oblicuas en los cuatro cuadrantes para permitir el dre-
naje del saco escleral. Puede realizarse una incisin
circunferencial posterior que separe la parte anterior
de la esclera (incluyendo las inserciones musculares)
para aumentar el volumen de la cavidad y colocar
una prtesis de mayor tamao. Tambin pueden rea-
lizarse pequeas incisiones triangulares en la escle-
ra a las 3 y 9 horas para permitir un mejor cierre.
6. Sutura de la esclera con puntos sueltos no reabsor-
bibles 5/0. Sutura continua anclada de la fascia de
Tenon con Vicryl

5/0, y sutura continua anclada de

la conjuntiva con material reabsorbible 6/0-7/0.
7. Pomada de antibitico-corticoide tpica y coloca-
cin de un conformador a fin de mantener los fondos
de saco conjuntivales.
B. Sin queratectoma:
1. Peritoma conjuntival anterior al msculo recto supe-
rior e incisin posterior a la insercin de este ms-
culo. Para ello ser preciso aislar y desinsertar el rec-
to superior.
2. Apertura de 120 superiores de la esclera.
3. Extraccin del contenido intraocular con cucharilla
de evisceracin y raspado del endotelio corneal. Dese-
pitelizacin corneal.
4. Cuando la cavidad est totalmente limpia y exange,
puede colocarse la prtesis esfrica previamente
seleccionada. Realizacin de descargas posteriores
esclerales en los cuatro cuadrantes.
5. Cierre de la esclera con sutura no reabsorbible 5/0.
6. Reinsercin del msculo recto superior.
7. Cierre de conjuntiva con sutura reabsorbible 6/0.
3.5. Enucleacin: tcnica quirrgica
La tcnica ha de ser muy cuidadosa, con diseccin roma
para evitar el sangrado y el traumatismo de las restan-
tes estructuras orbitarias, exposicin mnima de los
msculos rectos manteniendo el tabique orbitario y
cierre cuidadoso de la fascia de Tenon y la conjuntiva
(fig. 3.5 a-g).
1. Peritoma limbar 360 conservando la mayor parte
posible de conjuntiva.
APNDI CE

309
Figura 3.5. Enucleacin. a) Peritoma conjuntival 360
0
.
b) Aislamiento de los msculos rectos. c) Prolapsamos
el globo ocular.
2. Localizacin de la insercin de los msculos rectos.
3. Aislamiento de los msculos con el gancho y sutura
de fijacin a travs del extremo anterior de cada
msculo con sutura no reabsorbible de 5/0. Una vez
fijados, se corta su insercin en el globo ocular. Los
msculos oblicuos se localizan y seccionan directa-
mente.
4. Sujecin del mun muscular que ha quedado adhe-
rido al globo ocular con una seda 4/0 para poder
hacer traccin de ste y prolapsarlo, a fin de facilitar
el corte del nervio ptico.
5. Seccin del nervio ptico.
6. Secado del campo quirrgico, controlando los san-
grados mediante compresin o cauterizacin.
7. Cierre del agujero posterior de la fascia de Tenon
correspondiente a la salida del nervio ptico con
sutura de colgeno 5/0, para evitar el prolapso pos-
terior de la prtesis.
8. Colocacin de la prtesis previamente elegida en
relacin con el tamao orbitario.
9. Sutura de los msculos rectos a las zonas de ancla-
je de la prtesis o bien entre ellos por delante de la
prtesis.
10. Recubrimiento (con esclera de donante, fascia lata,
etc.) de la parte anterior de la prtesis (sobre todo
en las de hidroxiapatita) para prevenir su extrusin.
11. Cierre de la fascia de Tenon con Vicryl

5/0 median-
te sutura continua anclada.
12. Cierre de la conjuntiva con sutura reabsorbible 6/0-
7/0 mediante sutura continua anclada.
13. Pomada de antibitico-corticoide tpica y coloca-
cin de un conformador a fin de mantener los fon-
dos de saco conjuntivales.
14. Antibitico sistmico durante los 7 das siguientes.

ATLAS URGENCI AS EN OFTALMOLOG A

310
Figura 3.5. Enucleacin. d) Seccin del nervio ptico. e) Colocacin de prtesis. f) Sutura por planos. g) Resultado quirr-
gico.