Anda di halaman 1dari 23

ULKUS KORNEA EC.

FUNGI
I. PENDAHULUAN
Kornea adalah salah satu media refrakta sehingga manusia dapat melihat. Seorang ahli
mata dapat melihat struktur dalam mata karena kornea bersifat jernih dan memiliki daya bias
sebesar 43D. Kornea memiliki mekanisme protektif terhadap lingkungan maupun paparan
patogen (virus, amuba, bakteri dan jamur). ampir semua organisme dapat menginvasi
stromakornea jika mekanisme pertahanan (termasuk palpebra, lapisan air mata, dan epitel
kornea) terganggu. Ketika patogen berhasil masuk dan membuat defek epitelial di kornea,
maka jaringan braditropik kornea akan merespon patogen spesifik dengan terjadi peradangan
pada kornea.
(!, ")
#lkus kornea didefinisikan sebagai hilangnya epitel kornea dengan infiltrasi yang
mendasari dan supurasi dengan peradangan sekitarnya, dengan$tanpa hypopyon. #lkus
kornea adalah gangguan yang dapat mengan%am penglihatan, terdapat pada semua kelompok
umur dan jenis kelamin. &n%aman utama yang ditimbulkan oleh ulserasi kornea adalah
infeksi dan skar stroma, yang dapat mempersulit peradangan stroma akut maupun kronis.
'enting untuk segera mengenali ulserasi kornea dan untuk mengidentifikasi penyebab yang
mendasari, untuk menghindari gejala sisa yaitu kebutaan. #lserasi kornea mungkin sembuh
tanpa gejala sisa apapun, atau terjadi perforasi, atau meninggalkan kekeruhan yang jika
terdapat di sentral dapat menyebabkan kehilangan penglihatan.
(3, 4)
Di (ndonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab
kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan. Kekeruhan kornea ini
terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur dan virus dan bila
terlambat di diagnosis atau diterapi se%ara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma
dan meninggalkan jaringan parut yang luas. (nfeksi jamur pada kornea merupakan masalah
tersendiri se%ara oftalmologik, karena sulit menegakkan diagnosis ini, padahal insidens
infeksi jamur pada kornea %ukup tinggi kemungkinan kejadiannya sesuai dengan lingkungan
masyarakat (ndonesia yang agraris dan iklim kita yang tropis dengan kelembaban tinggi.
II. EPIDEMIOLOGI
)enurut *+ (*orld ealth +rgani,ation), penyakit kornea merupakan antara
penyebab utama penurunan visus dan kebutaan, dengan katarak menduduki ranking pertama.
(nsiden ulkus kornea di &sia sangat tinggi dibandingkan dengan bagian lain dari dunia.
Sebuah studi retrospektif dari (ndia selatan pada tahun !--3 menemukan kejadian ulkus !!3
per !.. ... per tahun, !. kali lipat dari &S, sedangkan di /epal kejadian itu 0-- per !..
....
Studi di &sia juga menunjukkan bah1a faktor risiko terbesar untuk ulserasi kornea adalah
abrasi kornea. Di /epal dan (ndia, hanya 233 dan 423, masing5masing, dari semua pasien
dengan ulkus kornea memiliki abrasi sebelumnya, namun persentase ini mungkin rendah
karena bias. Di 6hutan, di mana -73 dari ulkus adalah bakteri, tidak ada ulserasi pada
pasien yang diobati dengan salep kloramfenikol !3 setelah abrasi kornea.
(2)
8ipe &spergillus merupakan tipe jamur penyebab keratomikosis tersering ditemukan
di seluruh dunia. Dari suatu studi di (ndia, &spergillus ditemukan terbanyak dengan
persentase "05443, diikuti 9usarium (453"3) dan spesis 'eni%illium ("5"-3).
(2)

#lkus kornea jamur paling banyak ditemukan pada pekerja pertanian. 8etapi kini
makin banyak dijumpai di antara penduduk perkotaan sejak mulai dipakainya obat
kortikosteroid dalam pengobatan mata. Sebelum era kortikosteroid, ulkus kornea jamur hanya
timbul bila stroma kornea kemasukan organisme dalam jumlah yang sangat banyak : suatu
peristi1a yang masih mungkin terjadi di daerah pertanian atau berhubungan dengan
pemakaian lensa kontak.
(4)
III. ANATOMI DAN FISIOLOGI KORNEA
1. Anatomi
Kornea (latin %ornum ; seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput
mata yang tembus %ahaya, merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata sebelah
depan. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lekuk melingkar pada persambungan ini
disebut sulkus skleralis
.(4)
<ambar ! = &natomi kornea
(!)
'ermukaan kornea dibentuk oleh epitel skuamosa non keratin yang dapat
meregenerasi dengan %epat bila terjadi kerusakan. Dalam hitungan jam, kerusakan epitel
ditutup dengan migrasi sel dan pembelahan sel yang %epat. /amun, ini terjadi bila stem sel
limbus di limbus kornea tidak rusak. >egenerasi kornea tidak akan berlangsung jika sel5sel
ini rusak. Sebuah epitel utuh berfungsi untuk melindungi bagian dalamnya terhadap infeksi,
kerusakan pada epitel akan memudahkan patogen untuk masuk ke mata.
(!)
Kornea memiliki diameter hori,ontal !! : !" mm dan berkurang menjadi - : !! mm
se%ara vertikal oleh adanya limbus. Kornea memiliki fungsi utama=
(0)
!. Sebagai media refraksi %ahaya
". Sebagai struktur penyokong dan proteksi bola mata
Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lapisan yang terdiri atas=
(0)
!. ?pitel
8ebalnya 2.@m, terdiri atas lima atau enam lapis sel epitel tidak bertanduk yang
saling tumpang tindihA satu lapis sel basal, sel poligonal, dan sel gepeng. Bapisan
tersebut dibagi menjadi lapisan sel basal = sel kuboid dimana pembelahan sel terjadi.
*ing sel = lapisan kedua adalah berbentuk sayap agar sesuai dengan permukaan
anterior sel basal yang bulat. Sel superfisial= tiga lapisan sel berikutnya menjadi
semakin menyatu karena aktivitas mitosis dalam lapisan sel basal. Sel5sel paling
superfisial melepaskan diri dari permukaan sebagai proses normal.
'ada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi
lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng. Sel basal berkaitan
erat dengan sel basal di sampingnya dan sel polygonal di depannya melalui desmosom
dan ma%ula okludenA ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa
yang merupakan barrier.
(0)
Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. 6ila terjadi
gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. ?pitel berasal dari ektoderm
permukaan. )embrana basal sel5sel berlapis epitel skuamosa menjadi perantara
sebelum membrana 6o1man. Bapisan ini sangat tahan tetapi tidak dapat melakukan
regenerasi. &kibatnya, %edera pada lapisan 6o1man biasanya menghasilkan sikatrik
pada kornea.
(!)
". )embrana 6o1man
(0)
8erletak di ba1ah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang
tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.
Bapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi.
3. Stroma
Stroma adalah jaringan yang avaskular, sehingga dapat dilakukan pen%angkokan.
8ransplantasi kornea dapat dilakukan tanpa mengambil jaringan sebelumnya. 'eningkatan
risiko penolakan hanya perlu dikha1atirkan jika resipien kornea memiliki vaskularisasi
yang terjadi setelah %edera kimia atau peradangan. 'ada beberapa kasus pen%angkokan
memerlukan terapi imunosupresif dengan %y%losporin.
(!)
Stroma terdiri atas lembaran yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan
lainnya. 'ada permukaan terlihat anyaman yang teratur, sedang di bagian perifer serat
kolagen ini ber%abang. 8erbentuknya kembali serat kolagen memakan 1aktu lama yang
kadang5kadang sampai !2 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan
fibroblast terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan
dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.
(!)
4. Duas Layer
<ambar ". Duas Layer
(8)
'ara ilmu1an telah menemukan sebuah lapisan yang sebelumnya tidak diketahui pada
mata manusia. Bapisan tersebut disebut duas layer, struktur tipis tetapi kuat,
ketebalannya hanya !2 mikron, dimana satu mikron sama dengan satu juta meter dan
lebih dari "2.... mikron sama dengan satu in%i. Bapisan ini berada di belakang kornea,
sensitif, jaringan transparan di bagian paling depan mata yang membantu memfokuskan
%ahaya yang masuk.
(7)
Bapisan ini dinamai penemunya, arminder Dua, seorang profesor optalmologi dan ilmu
visual #niversitas /ottingham. Dua mengatakan bah1a temuan ini tidak hanya
mengubah pengetahuan mengenai anatomi mata manusia, tetapi juga akan membuat
operasi lebih aman dan sederhana pada pasien dengan %edera di lapisan ini. Duas layer
menambahkan lima lapisan kornea sebelumnya.
(7)
'ara ilmu1an memper%ayai bah1a hidrops kornea, penonjolan kornea disebabkan karena
penumpukan %airan pada pasien dengan keratokonus (deformitas kornea berbentuk
keru%ut), disebabkan oleh robekan pada Duas layer, dimana air yang berasal dari dalam
mata masuk dan menimbulkan penumpukan.
(7)
2. )embran Des%emet
(!)
)embran aselularA merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel
dan merupakan membran basalnya.
6ersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, tebal 4. um. )embrana
des%ement adalah membran pada posterior kornea yang berdekatan dengan bilik mata
depan.
)embran des%ement merupakan membran yang relatif kuat yang akan mempengaruhi
bentuk ruang anterior bahkan bila stroma kornea telah benar5benar rusak. Karena
merupakan membran basal, jaringan yang hilang akan diregenerasi oleh sel endotel
fungsional.
4. ?ndotel
6erasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, tebal ".54. um. ?ndotel
melekat pada membran des%ement melalui hemidesmosom dan ,onula okluden. ?ndotelium
kornea bertanggung ja1ab atas transparansi kornea. ?ndotelium kornea tidak mengalami
regenerasi, kerusakan endothelium akan ditutup oleh pembesaran sel dan migrasi sel.
(!)
Kornea menerima suplai sensoris dari bagian oftalmik nervus trigeminus. Sensasi taktil
yang terke%il pun dapat menyebabkan refleks penutupan mata. Setiap kerusakan pada kornea
(erosi, penetrasi benda asing atau keratokonjungtivitis ultraviolet) mengekspose ujung saraf
sensorik dan menyebabkan nyeri yang intens disertai dengan refleks lakrimasi dan penutupan
bola mata involunter. 8rias yang terdiri atas penutupan mata involunter (blepharospasme),
refleks lakrimasi (epiphora) dan nyeri selalu mengarahkan kepada kemungkinan adanya
%edera kornea.
(!)
2. Fisiologi Kon!a
9ungsi utama kornea adalah sebagai membran protektif dan sebuah CjendelaD yang dilalui
%ahaya untuk men%apai retina. 8ransparansi kornea dimungkinkan oleh sifatnya yang
avaskuler, memiliki struktur yang bersifat deturgescence. Deturgescence, atau keadaan
dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh pompa aktif bikarbonat dari endothelium
dan fungsi penghalang dari epitel dan endotel. ?ndotelium lebih penting daripada epitel
dalam mekanisme dehidrasi dan kimia atau kerusakan fisik pada endotelium ini jauh lebih
serius daripada kerusakan epitel. 'enghan%uran sel5sel endotel menyebabkan edema kornea
dan hilangnya transparansi. Di sisi lain, kerusakan epitel hanya bersifat sementara, edema
lokal dari stroma kornea yang membersihkan ketika sel5sel epitel beregenerasi. 'enguapan air
dari film air mata pre%orneal menghasilkan hipertonisitas film, bah1a proses dan penguapan
langsung adalah faktor5faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk
mempertahankan keadaan dehidrasi
(4)
'enetrasi kornea utuh oleh obat adalah bifasik. Eat yang larut dalam lemak dapat
mele1ati epitel utuh dan ,at larut dalam air dapat mele1ati stroma utuh. #ntuk mele1ati
kornea, obat harus memiliki kemampuan larut dalam lemak dan larut dalam air.
(4)
Seperti halnya lensa, sklera dan badan vitreous, kornea merupakan struktur jaringan yang
braditrofik, metabolismenya lambat dimana ini berarti penyembuhannya juga lambat.
)etabolisme kornea (asam amino dan glukosa) diperoleh dari 3 sumber, difusi dari kapiler :
kapiler disekitarnya, difusi dari humor aFuous, dan difusi dari film air mata.
(!)
8iga lapisan film air mata prekornea memastikan bah1a kornea tetap lembut dan
membantu nutrisi kornea. 8anpa film air mata, permukaan epitel akan kasar dan pasien akan
melihat gambaran yang kabur. ?n,im lisosom yang terdapat pada film air mata juga
melindungi mata dari infeksi.
(!)
Kornea menerima suplai sensoris dari bagian oftalmik nervus trigeminus. Sensasi taktil
yang terke%il pun dapat menyebabkan refleks penutupan mata.Setiap kerusakan pada kornea
(erosi, penetrasi benda asing atau keratokonjungtivitis ultraviolet) mengekspose ujung saraf
sensorik dan menyebabkan nyeri yang intens disertai dengan refleks lakrimasi dan penutupan
bola mata involunter. 8rias yang terdiri atas penutupan mata involunter (blepharospasme),
refleks lakrimasi (epiphora) dan nyeri selalu mengarahkan kepada kemungkinan adanya
%edera kornea.
(!)
I". ETIOLOGI
Gamur penyebab infeksi pada kornea se%ara ringkas dapat dibedakan=
(4, 0)
!. Gamur berfilamen (filamentous fungi)A bersifat multiseluler dengan %abang5%abang hifa.
Gamur bersepta= Fusarium spp, Acremonium spp, Aspergillus spp, Cladosporium spp,
Penicillium spp, Paecilomyces spp, Pialopora spp, Cur!ularia spp, Altenaria spp.
Gamur tidak bersepta= "ucor spp, #i$opus spp, Absidia spp.
". Gamur ragi (yeast)
Gamur uniseluler dengan pseudohifa dan tunas= Candidaalbicans, Cryptococcus spp,
#odotolura spp.
3. Gamur difasik
'ada jaringan hidup membentuk ragi, sedang pada media perbiakan membentuk
miselium, misalnya %lastomices spp,Coccidiodidies spp, &istoplasma spp, 'porotri(
spp. Keratitis fungal lebih jarang dibanding keratitis bakterial, se%ara umum gambarannya
kurang dari 235!.3 infeksi kornea yang dilaporkan di klinik dari &merika Serikat.
". PATOFISIOLOGI
Keratomikosis dapat terjadi setelah terkena paparan bahan tanaman ke dalam mata,
biasanya disebabkan Aspergillus )usarium dan spesies Cepalosporium. 'ada pasien
imunosupresi, infeksi jamur %enderung disebabkan oleh Candida dan ragi lainnya.
(-)
8rauma akibat bahan5bahan dari tanaman atau tumbuhan faktor resiko yang penting
dari keratitis fungal. 'redisposisi utama adalah para petani yang menggunakan alat pemotong
rumput atau sejenisnya, tanpa memakai pelindung mata. Selain itu, trauma dihubungkan
dengan penggunaan kontak lensa yang merupakan faktor resiko umum yang lain untuk
terjadinya keratitis fungal. Kortikosteroid topikal adalah faktor resiko mayor lainnya,
Kortikosteroid topikal mengaktivasi dan meningkatkan virulensi jamur dengan mengurangi
resistensi kornea terhadap infeksi. )eningkatnya penggunaan kortikosteroid topikal selama
akhir dekade keempat merupakan implikasi mayor penyebab meningkatnya insiden keratitis
fungal selama periode tersebut.
(!., !!)
Selain itu, penggunaan kortikosteroid sistemik bisa mensupresi respon sistem imun,
karena itu merupakan predisposisi terjadinya keratitis fungal. 9aktor resiko lainnya adalah
termasuk operasi kornea (%ontohnya keratoplasti dan keratotomi radial), dan keratitis kronis
(%ontohnya herpes simpleks, herpes ,oster, atau vernal $ konjungtivitis alergi).
(!.)
Kebanyakan organisme fungi yang dihubungkan dengan infeksi pada mata terdapat
dimana5mana, organisme saprofit dan telah dilaporkan sebagai penyebab infeksi pada
literatur ophtalmologi. Gamur yang diisolasi dapat diklasifikasikan kedalam grup=
)onilia%eae (jamur berfilamen tidak berpigmen, termasuk di dalamnya spesies Fusarium dan
Aspergillus), Dematia%eae (Gamur berfilamen berpigmen, termasuk didalamnya spesies
Cur!ularia and Lasiodiplodia), dan yeasts (termasuk di dalamnya spesies Candida).
(!")
Gamur men%apai ke dalam stroma kornea melalui kerusakan pada epitelium, kemudian
memperbanyak diri dan menyebabkan nekrosis pada jaringan dan menyebabkan reaksi
inflamasi. Kerusakan pada epitelium biasanya disebabkan dari trauma (%ontohnya,
penggunaan kontak lensa, benda asing, operasi kornea). +rganisme dapat menembus ke
dalam membran des%emet yang intak dan men%apai bagian anterior atau segmen posterior.
)ikotoksin dan en,im proteolitik menambah kerusakan jaringan yang ada.
(!")
Keratitis fungal juga dapat terjadi sekunder dari endophthalmitis fungal. 'ada kasus
ini, organisme jamur dari segmen posterior menembus membran des%emet dan masuk
kedalam stroma kornea. &kumulasi ini dapat dilihat dalam bentuk klinis dan dapat ditemukan
pus atau pembentukan abses. +rganisme dan respon host berkontribusi terhadap kerusakan
kornea, termasuk ulserasi
(!")
Ketika terjadi kerusakan pada epitel kornea yang terjadi oleh karena adanya suatu
agen dari luar yang menyebabkan terjadinya perubahan menjadi patologi dimana proses
terjadinya ulkus kornea dibagi dalam empat fase, yaitu = infiltrasi, ulserasi aktif, regresi dan
pembentukan sikatrik.
(!3)
!. Stadium infiltrasi progresif
Stadium ini mempunyai karakter pada infiltrasinya dimana terdapat polimorfonuklear
dan$atau limfosit di dalam epitel yang berasal dari sirkulasi perifer yang dipa%u oleh
sel yang berasal dari batas disekitar stroma ketika jaringan ini juga terkena efeknya.
(!3)
". Stadium ulserasi aktif
#lserasi aktif membuat nekrosis dan penipisan dari epitel, membrana 6o1man dan
stroma. Dinding yang mengalami ulserasi aktif membuat lamela menjadi bengkak
oleh karena adanya imbibisi dari %airan dan penumpukan leukosit di antara lapisan
tersebut.
(!3)
3. Stadium regresi
>egresi diinduksi oleh mekanisme pertahanan tubuh alamiah dari tubuh dan
pengobatan yang sesuai dengan respon tubuh. 6atas tegas akan tampak di sekitar
ulkus, yang mana mengandung leukosit dan fagosit serta debris seluler nekrosis.
'roses ini dibentuk oleh vaskularisasi superfisial yang meningkat oleh respon imun
dan humoral.
(!3)
4. Stadium sikatrik
'ada stadium ini proses penyembuhan berlangsung oleh progresifitas epitel yang akan
membentuk penutup permanen. Derajat skar dari proses penyembuhan bervariasi.
8ergantung apabila hanya pada daerah superfi%ial dan hanya pada epitel. Ketika ulkus
mengenai membrana 6o1man dan sedikit pada lamela stroma superfisial, maka akan
menimbulkan skar yang disebut dengan nebula, yang hanya terlihat apabila
menggunakan slit lamp, ma%ula (terlihat apabila menggunakan pen light dengan %ara
iluminasi oblik), sedangkan leukoma yang dapat terlihat se%ara langsung tanpa
menggunakan alat.
<ambar stadium ulkus. (&) infiltrasi progresif
(6) ulserasi aktif, (H) regresi, (D) sikatrik
(!3)
"I. GE#ALA KLINIS
Keratitis fungi
(4)
<ejala klinis pada pasien dengan ulkus kornea sangat bervariasi, tergantung dari
penyebab dari ulkus itu sendiri. <ejala dari ulkus kornea yaitu nyeri yang ekstrim oleh karena
paparan terhadap nervus, oleh karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi
kornea menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. >asa sakit ini diperhebat oleh gesekan palpebra
(terutama palpebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Karena kornea
berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas %ahaya, lesi kornea umumnya
agak mengaburkan penglihatan terutama jika letaknya di pusat. .
(!4)
9otofobia pada penyakit kornea adalah akibat kontraksi iris yang meradang. Dilatasi
pembuluh darah iris adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung saraf kornea.
9otofobia yang berat pada kebanyakan penyakit kornea, minimal pada keratitis herpes karena
hipestesi terjadi pada penyakit ini, yang juga merupakan tanda diagnostik yang penting.
)eskipun berair mata dan fotofobia umumnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak
ada kotoran mata ke%uali pada ulkus bakteri purulen.
(!4)
8anda penting ulkus kornea yaitu penipisan kornea dengan defek pada epitel yang
nampak pada pe1arnaan fluoresen. 6iasanya juga terdapat tanda5tanda uveitis anterior seperti
miosis, a*ueus )lare (protein pada humor aFueus) dan kemerahan pada mata. >efleks aIon
berperan terhadap pembentukan uveitis, stimulasi reseptor nyeri pada kornea menyebabkan
pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin, histamin dan asetilkolin. 'emeriksaan
terhadap bola mata biasanya eritema, dan tanda5tanda inflamasi pada kelopak mata dan
konjungtiva, injeksi siliaris biasanya juga ada. ?ksudat purulen dapat terlihat pada sakus
konjungtiva dan pada permukaan ulkus, dan infiltrasi stroma dapat menunjukkan opasitas
kornea ber1arna krem. #lkus biasanya berbentuk bulat atau oval, dengan batas yang tegas.
'emeriksaan dengan slit lamp dapat ditemukan tanda5tanda iritis dan hipopion.
(!.)
<ejala ulkus kornea jamur pada fase a1al biasanya lebih ringan dibandingkan dengan
ulkus kornea bakteri dan bisa memberikan tanda injeksio konjungtiva yang minimal atau
tidak ada sama sekali. Besi superfisial kelihatan ber1arna putih keabu5abuan, menonjol pada
permukaan kornea, mempunyai tekstur yang kering, kasar atau tidak rata yang bisa dilihat
pada saat kerokan diagnostik. 6isa juga ditemukan infiltrat multifokal atau satelit, namun
jarang dilaporkan. Sebagai tambahan, bisa terjadi infiltrat stroma dalam epitelium yang intak.
'lak endotel$dengan hipopion juga bisa didapatkan jika infiltrat jamur %ukup besar atau
dalam.
(!.)
Kadang pasien memiliki ri1ayat trauma kornea, biasanya dari bahan organik. Jang
termasuk dalam resiko tinggi adalah trauma (benda asing, lensa kontak), penggunaan
imunosupresan sistemik atau pada mata, juga pada penyakit atau terapi dengan
immunosupresan (misalnya pada post transplantasi organ) atau penggunaan terapi topikal
steroid, dan penggunaan antibiotik dalam jangka lama. (nfeksi jamur juga sangat sering
ditemukan pada daerah pertanian dan lingkungan tropis.
(4, !")
'asien dengan keratitis fungal %enderung memiliki tanda dan gejala inflamasi
sepanjang permulaan periode dibanding dengan keratitis bakterial dan bisa terdapat sedikit
atau tidak injeksio konjungtiva sepanjang a1al presentasi. Keratitis fungal filemantous sering
bermanifestasi sebagai 1arna putih keabu5abuan, penampakan infiltrat kering sebagai bulu
yang ireguler atau tepi filamentous. Besi5lesi superfisial tampak putih keabu5abuan diatas
permukaan kornea, kering, kasar, dan tekstur berpasir yang dapat dideteksi dengan mengosok
kornea. Kadang5kadang, multifokal atau infiltrat satelit dapat ditemukan, 1alaupun jarang
dilaporkan.
(4, !", !2)
"II. DIAGNOSIS
Diagnosis ulkus kornea ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan penunjang.
(!", !4)
!. &namnesis
Dari ri1ayat anamnesis, didapatkan adanya gejala subjektif yang dikeluhkan oleh pasien,
dapat berupa mata nyeri, kemerahan, penglihatan kabur, silau jika melihat %ahaya,
kelopak terasa berat. Jang juga harus ditanyakan ialah adanya ri1ayat trauma, kemasukan
benda asing, pemakaian lensa kontak, adanya penyakit vaskulitis atau autoimun, dan
penggunaan kortikosteroid jangka panjang.
". 'emeriksaan fisis
a. Kisus
Didapatkan adanya penurunan visus pada mata yang mengalami infeksi oleh karena
adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi %ahaya yang masuk ke
dalam media refrakta.
b. Slit lamp
Seringkali iris, pupil, dan lensa sulit dinilai oleh karena adanya kekeruhan pada
kornea. iperemis didapatkan oleh karena adanya injeksi konjungtiva ataupun
perikornea. 8anda yang umum pada pemeriksaan slitlamp yang tidak spesifik,
termasuk didalamnya=
(njeksio konjungtiva
Kerusakan epitel kornea
Supurasi
(nfiltrasi stroma
>eaksi pada bilik depan
ipopion
3. 'emeriksaan penunjang
a. 8es fluoresen.
'ada ulkus kornea, didapatkan hilangnya sebagian permukaan kornea. #ntuk melihat
adanya daerah yang defek pada kornea (1arna hijau menunjukkan daerah yang defek
pada kornea, sedangkan 1arna biru menunjukkan daerah yang intak).
<ambar Keratomikosis
b. 'e1arnaan gram, K+ dan kultur.
#ntuk menentukan mikroorganisme penyebab ulkus, oleh jamur. Kadangkala
dibutuhkan untuk mengisolasi organisme kausatif pada beberapa kasus. Sangat
membantu untuk diagnosis pasti, 1alaupun bila negatif belum menyingkirkan
diagnosis keratomikosis. Jang utama adalah melakukan pemeriksaan kerokan kornea
(sebaiknya dengan spatula Kimura) yaitu dari dasar dan tepi ulkus dengan
biomikroskop. Dapat dilakukan pe1arnaan K+, <ram, <iemsa atau K+ L 8inta
(ndia, dengan angka keberhasilan masing5masing M ".53.3, 2.54.3, 4.5023 dan
7.3. Bebih baik lagi melakukan biopsi jaringan kornea dan di1arnai dengan Periodic
Acid 'ci)) atau "etenamine 'il!er, tapi sayang perlu biaya yang besar. &khir5akhir
ini dikembangkan +omars,i di))erential inter)erence contrastmicroscope untuk
melihat morfologi jamur dari kerokan kornea (metode /omarski) yang dilaporkan
%ukup memuaskan. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar Sabouraud atau agar
ekstrak maltosa.
%. <ambaran istopatologi.
'ada pemeriksaan histopatologik dengan memeriksa apusan kornea ditemukan adanya
jamur pada 023 pasien. ifa jamur berjalan parallel pada permukaan kornea. &danya
komponen jamur yang men%apai stroma menunjukkan tingkat virulensi kuman sangat
tinggi dan biasanya berhubungan dengan infeksi yang progresif.
"III. PENATALAKSANAAN
Sebelum pemberian terapi antimikotik, hendaklah dilakukan kerokan kornea terlebih
dahulu untuk mengurangi koloni jamur di kornea dan untuk membantu penetrasi agen anti
jamur.
(!0)
Jang utama dalam terapi keratomikosis adalah mengenai jenis keratomikosis yang
dihadapiA bisa dibagi=
(!0, !7)
a. 6elum diidentifikasi jenis jamur penyebabnya.
b. Gamur berfilamen.
%. >agi(yeast).
d. <olongan &%tinomy%es yang sebenarnya bukan jamur sejati.
#ntuk golongan (= 8opikal &mphoteri%in 6, 8hiomerosal, /atamy%in (obat terpilih),
(mida,ole (obat terpilih).
#ntuk golongan ((= 8opikal &mphoteri%in 6, 8hiomerosal, /atamy%in (obat terpilih),
(mida,ole (obat terpilih).
#ntuk golongan (((= &mphoteri%in 6, /atamy%in, (mida,ole.
#ntuk golongan (K= <olongan Sulfa, berbagai jenis antibitotik.
Steroid topikal adalah kontra indikasi, terutama pada saat terapi a1al. Diberikan juga
obat siklopegik (atropin) guna men%egah sinekia posterior untuk mengurangi uveitis anterior.
&gen anti jamur dibagi kepada beberapa kelompok=
(!.)
!. 'olyene termasuk /atamy%in, /ystatin dan &mphoteri%in 6.
6erdaya anti fungi dengan mengikat pada dinding sel fungi dan mengganggu
permeabilitas membran jamur sehingga terjadi ketidakseimbangan intraseluler. 'olyene
dengan molekul ke%il seperti /atamy%in menyebabkan lisis permanen pada membran
dibanding perubahan reversibel oleh molekul besar seperti /ystatin. &mphoteri%in 6
tidak larut dalam air dan tidak stabil pada oksigen, %ahaya, air, dan panas. <olongan ini
mempunyai daya antifungi spektrum luas tapi tidak efektif terhadap &%tinomy%es dan
/o%ardia. <olongan ini efektif terhadap infeksi jamur tipe filamentosa dan yis.
(",3)
a. &mfoterisin 6 merupakan obat pilihan untuk keratomikosis akibat yis dan Handida.
Dapat juga bermanfaat pada infeksi akibat filamentosa. Dosis pemberian setiap 3.
menit untuk "4 jam pertama, ! jam untuk "4 jam kedua, dan di tappering o)) sesuai
dengan respon klinis tubuh pasien terhadap obat. 8ersedia se%ara komersial dan bila
diragukan kestabilannya, bisa dibuat dari preparat perenteral dengan
mengen%erkannya dengan akuades. +bat ini juga dianjurkan untuk keratitis
filamentosa kausa jamur tipe &spergillus sp.
b. /atamy%in (paramy%in) bersifat spektrum5luas terhadap organisme filamentosa seperti
polyene lain, tetapi dilaporkan lebih efektif terhadap 9usarium sp. 'engobatan topi%al
hendaklah diberikan selama 4 minggu.
(!.)
". &,ole (imida,ole dan tria,ole) termasuk keta%ona,ole, mi%ona,ole, flu%ona,ole,
itra%ona,ole, e%ona,ole, dan klotrima,ole. <olongan (mida,ol, dan ketokona,ole
dilaporkan efektif terhadap &spergillus, 9usarium, dan Handida. 8ersedia se%ara
komersial dalam bentuk tablet. Keto%ona,ole oral ("..54.. mg$hari) dapat
dipertimbangkan sebagai terapi adjuntiva pada keratomikosis filamentosa berat, dan
flu%ona,ole oral ("..54.. mg$hari) untuk keratitis yeast berat. (tra%ona,ole oral ("..
mg$hari) mempunyai kesan spektrum5luas terhadap semua &spergillus sp dan Handida
tetapi kerja yang bervariasi terhadap 9usarium. Kori%ona,ole oral dan topikal dilaporkan
bermanfaat untuk keratomikosis yang tidak berespon terhadap pengobatan yang telah
disebutkan sebelumnya.
(!0)
a. &,ole menghambat sintesa ergosterol pada konsentrasi rendah dan pada konsentrasi
tinggi bekerja merusak dinding sel.
b. 9lu%ona,ole dan keto%ona,ole oral di absorbsi se%ara sistemik dan terdapat dalam
kadar yang bagus di bilik mata depan dan kornea, maka pemberiannya harus
dipertimbangkan sebagai penanganan keratomikosis yang lebih lanjut. Karena kedua
obat tersebut dapat berpenetrasi dengan baik ke dalam jaringan okuler, ia merupakan
pilihan pengobatan bagi keratitis kausa filamentosa dan yeast. 'emberian obat
tersebut juga melihat kepada kedalaman penetrasi jamur ke dalam stroma. Dosis
de1asa "..54.. mg$d, dengan dosis maksimum 7.. mg$d. &ntimikotik sistemik
diberikan pada kasus keratitis berat, skleritis, atau endoftalmitis.
(!2)
&pabila terjadi perburukan atau semakin bertambahnya infeksi pada kornea 1alaupun
telah mendapatkan pengobatan anti fungi yang maksimum, maka perlu di lakukan
operasi. +perasi dilakukan tergantung dari keadaan saat itu, luas lesi dan tingkat
kerusakan dari kornea. &da beberapa jenis operasi, yang antara lain
A (3)(!2)
Horneal S%rapping.
Dilakukan pada ulkus superfi%ial, dimana pada ulkus tersebut dapat ditangani
dengan menggunakan metode ini, dimana penyembuhannya %epat dan tidak
menimbulkan s%ar.
Kerate%tomy.
8eknik ini dilakukan apabila ulkusnya lebih dalam dimana kerusakan kornea
menimbulkan terbentuknya jaringan ikat sehingga menimbulkan kekeruhan pada
kornea, yang kemudian akan menghalangi %ahaya yang menuju ke retina. +perasi
dilakukan dengan %ara membelah kornea untuk menggapai area yang mengalami
skar kemudian membersihkan daerah yang opak dan daerah yang mengalami
infeksi dengan menggunakan mikroskop.
Hornea transplant (penetrating keratoplasty).
&pabila infeksi menyebabkan kornea tidak dapat diperbaiki lagi, dimana telah
terjadi kekeruhan maka tindakan keratoplasty dapat dilakukan, dimana operasi
dilakukan dengan mengangkat bagian sentral dari kornea yang keruh kemudian
menggantinya dengan kornea donasi yang jernih. Sebuah penelitian di Hhina
menunjukkan dari !.7 kasus dengan keratomy%osis berat, sekitar 74 pasien
(0-,43) yang mendapatkan graft kornea memiliki kornea yang jernih setelah
dilakukan follo1 up dalam 4 : "4 bulan, tidak terdapat rekurensi dari fungal
keratitis dan visus pasien didapatkan antara 4.$".. : ".$". dan dari penelitian
tersebut mun%ul beberapa komplikasi yang antara lain =
>ekurensi fungal keratitis 7 mata (0,4 3)
Hornea graft reje%tion pada 3" mata ("-, 43)
<laukoma sekunder pada " mata (!,-3)
Katarak pada 2 mata (4,43)
Dari penelitian tersebut dapat kita simpulkan bah1a keratoplasty merupakan
terapi efektif untuk fungal keratitis yang tidak berespon pada pengobatan anti
jamur dan sebaiknya operasi ini dilakukan di a1al sebelum penyakit menjadi lebih
buruk.
Sampai saat ini pengobatan dengan steroid masih kontroversi. Se%ara umum ulkus
kornea diobati sebagai berikut=
(!.)
a. 8idak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebagai
inkubator
b. Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari
%. Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder
d. Debridemen sangat membantu penyembuhan
e. Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. 6iasanya diberi lokal ke%uali keadaan berat.
8erapi keratitits fungal sangat sulit. Kebanyakan obat antifungi hanya bersifat
fungistatik dan memerlukan sistem imun yang baik. 8anpa bantuan imunitas yang baik untuk
menekan organisme, pengobatan fungistatik menjadi kurang efektif. Kelas obat yang
digunakan untuk pengobatan keratitis jamur termasuk antibiotik polyene (nistatin,
amphotere%in 6, natamy%in)A analog pyrimidine (flu%ytosine)A imida,ole (%lortrima,ole,
mi%ono,ole, e%ona,ole, keto%ona,ole)A tria,oles (flu%ona,ole, itra%ona,ole)A dan sulfadia,ine.
/atamy%in hanya dapat diberikan se%ara topikalA obat lain dapat diberikan dari berma%am
jalur yang ada. Steroid kontraindikasi karena akan terjadi eksaserbasi penyakit.
(!4)
/atamy%in 33 direkomendasikan untuk terapi pada kebanyakan kasus keratitis fungal
filamentous, terutama yang disebabkan oleh )usarium spp, agen penyebab yang paling umum
pada keratitis fungi eksogen yang terdapat di area lembab di &merika Selatan. )ikona,ole
topikal !3 (!. mg$ml) merupakan obat terpilih memberantas Paecilomyces lilacinum.
Kebanyakan klinisi dan bukti penelitian menyarankan amphoteri%in 6 (.,!235.,33) sangat
berkhasiat pada pengobatan keratitis yang disebabkan oleh fungal tipe yeast. Ketokona,ole
oral ("..54.. mg$hari) bisa digunakan untuk tambahan terapi pada beberapa keratitis fungal
tipe filamentous, dan flu%ona,ole ("..54..mg$ hari) untuk beberapa keratitis fungal tipe
yeast.
(!.)
&tropin !3 atau s%opolamine .,"23 dapat digunakan untuk men%egah perlengketan
antara iris dan lensa atau kornea. Hara kerjanya yaitu dengan menghambat kerja asetilkolin
pada saraf parasimpatis. di otot polos,menyebabkan dilatasi pupil (midriasis) dan paralisis
akomodasi (sikloplegia).
(!!)
'emberian kortikosteroid masih kontroversi karena merupakan kontra indikasi pada
infeksi virus, tapi ini dapat men%egah terjadinya perforasi kornea. 'enggunaan kortikosteroid
harus dikurangi se%ara bertahap untuk men%egah rebound inflamasi. +bat analgetik diberikan
untuk mengurangi rasa nyeri.
(!", !-)
8erapi sistemik hanya diindikasikan pada kasus yang melibatkan intraokular. 'ada
kasus lain akan berespon baik dengan terapi topikal antifungi seperti natamy%in, nystatin, dan
amphoteri%in 6. 8erapi pembedahan. Keratoplasti diindikasikan ketika kerusakannya gagal
berespon atau pada terapi konservatif respon sangat lambat dan pada terapi keadaan menjadi
lebih buruk.
(4)
8erapi bedah dilakukan guna membantu medikamentosa yaitu=
(!4)
!. Debridement.
". 9lap konjungtiva, partial atau total.
3. Keratoplasti.
8idak ada pedoman pasti untuk penentuan lamanya terapiA kriteria penyembuhan
antara lain adalah adanya penumpulan (blunting atau rounding5up) dari lesi5lesi ireguler pada
tepi ulkus, menghilangnya lesi satelit dan berkurangnya infiltrasi di stroma di sentral dan juga
daerah sekitar tepi ulkus. 'erbaikan klinik biasanya tidak se%epat ulkus bakteri atau virus.
&danya defek epitel yang sulit menutup belum tentu menyatakan bah1a terapi tidak berhasil,
bahkan kadang5kadang terjadi akibat pengobatan yang berlebihan. Gadi pada terapi
keratomikosis diperlukan kesabaran, ketekunan dan ketelitian.
(!4)
I$. DIAGNOSA %ANDING
1. Ul&'s &on!a !(. )a&t!i
<ambar = #lkus kornea bakterial disertai hipopion
(")
6akteri merupakan penyebab paling banyak ulkus kornea. +rganisme yang
biasanya terlibat yaitu Pseuomonas aeroginosa,'tapylococcus aureus, '. epidermidis.
'treptococcuspneumoniae, &aemopilus in)luen$a dan "ora(ella catarralis.+eiseria
spe%ies, Corynebacterium dipteriae, -. aegyptus dan Listeria merupakan agen
berbahaya oleh arena dapat berpenetrasi ke dalam epitel kornea yang intak. Karakteritik
klinik ulkus kornea oleh karena bakteri sulit untuk menentukan jenis bakteri sebagai
penyebabnya, 1alaupun demikian sekret yang ber1arna kehijauan dan bersifat
mukopurulen khas untuk infeksi oleh karena P. aerogenosa. Kebanyakan ulkus kornea
terletak di sentral, namun beberapa terjadi di perifer.
(!", !-, ".)
)eskipun a1alnya superfisial, ulkus ini dapat mengenai seluruh kornea terutama
jenis P.aeroginosa. 6atas yang maju menunjukkan ulserasi aktif dan infiltrasi, sementara
batas yang ditinggalkan mulai sembuh. 6iasanya kokus gram positif, 'tapylococcus
aureus, '. .pidermidis, 'treptococcus pneumonia akan memberikan gambaran tukak yang
terbatas, berbentuk bulat atau lonjong, ber1arna putih abu : abu pada ulkus yang
supuratif, daerah kornea yang tidak terkena akan tetap ber1arna jernih dan tidak terlihat
infiltrasi sel radang. 6ila ulkus disebabkan oleh P. Aeroginosa maka ulkus akan terlihat
melebar se%ara %epat, bahan purulen ber1arna kuning hijau terlihat melekat pada
permukaan ulkus.
(".)
Se%ara klinis onset nyerinya sangat %epat disertai dengan injeksio konjungtiva,
fotofobia dan penurunan visus pada pasien dengan ulkus kornea bakterial, inflamasi
endotel, tanda reaksi bilik mata depan, dan hipopion sering ada. 'enyebab infeksi tumbuh
lambat, organisme seperti my%obakteria atau bakteri anaerob infiltratnya tidak bersifat
supuratif dan lapisan epitel utuh. 'enggunaan kortikosteroid, kontak lensa, graft kornea
yang telah terinfeksi kesemuanya merupakan predisposisi terjadinya infeksi bakterial.
(".)
". Ul&'s &on!a !(. "ial
+leh virus, ulkus lebih sering disebabkan oleh virus &erpes simple,s, &erpes
/oster, Adeno!itus. erpes virus menyebabkan ulkus dendritik yang bersifat rekuren pada
tiap individu, akibat reaktivasi virus laten di gangglion <asserian, serta unilateral. 'ada
virus &erpes simple,s, biasanya gejala dini dimulai dengan injeksi siliar yang kuat
disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea, kemudian keadaan ini
disusul dengan bentuk dendritik serta terjadi penurunan sensitivitas dari kornea. 6iasanya
juga disertai dengan pembesaran kelenjar preaurikuler.
(4, ".)
<ambar = #lkus dendritik akibat herpes simpleks
(4)
'ada ulkus kornea yang disebabkan oleh virus, pada kornea dapat terlihat
gambaran seperti infiltrat halus berbintik5bintik pada daerah depan kornea, biasanya
bilateral dan berjalan kronis tanpa terlihat gejala kelainan konjungtiva ataupun tanda akut.
(".)
<ambar = 6entuk lesi akibat infeksi erpes Simpleks pada kornea. &. Keratitis epitel
pungtata, 6. dan H. #lkus dendritik, D. #lkus geografis, ?. Keratitis Dis%iform
$. KOMPLIKASI
#lkus kornea dapat berkomplikasi dengan terjadinya perforasi kornea 1alaupun
jarang. al ini dikarenakan lapisan kornea semakin tipis dibanding dengan normal sehingga
peningkatan tekanan intraokuler dapat men%etuskan terjadinya ulkus kornea. 'embentukan
jaringan parut kornea menghasilkan kehilangan penglihatan parsial maupun kompleks.
8erjadinya neovaskularisasi dan astigmatisme ireguler, penipisan kornea, sinekia anterior,
sinekia posterior, glau%oma, dan katarak juga bisa terjadi.
(4, !")
(nfeksi fungi dapat berperan utama untuk infeksi berat yang melibatkan setiap struktur
intraokular dan dapat membuat hilangnya penglihatan atau kehilangan mata. 'erforasi kornea
jarang terjadi dan endophthalmitis sekunder telah dilaporkan.
(!")
$I. PROGNOSIS
'rognosis tergantung pada beberapa faktor, termasuk luasnya kornea yang terlibat,
status kesehatan pasien (%ontohnya immuno%ompromised), dan 1aktu penegakkan diagnosis
klinis yang dikonfirmasi dengan kultur di laboratorium. 'asien dengan infeksi ringan dan
diagnosis mikrobiologi yang lebih a1al memiliki prognosis yang baikA bagaimana pun,
kontrol dan eradikasi infeksi yang meluas didalam sklera atau struktur intraokular sangat
sulit. Diperkirakan satu dari ketiga infeksi jamur gagal terapi pengobatan atau perforasi
kornea.
(!")
DAFTAR PUSTAKA
!. Bang <. Hornea. +phthalmology & 'o%ket 8eItbook &tlas. "
nd
ed. Stuttgart= 8hiemeA
"..0. p. !!250.
". <arg ', >ao <. Horneal #l%er = Diagnosis and )anagement. Hom ?ye ealth.
"..-A!"="!53.
3. Keshav 6, Ea%heria <. ?pidemiologi%al Hhara%teristi%s of Horneal ul%ers in south
sharFiya >egion. +man )edi%al Gournal. "..7A"3=!54.
4. Hoster DG. Horneal #l%eration. 9undamentals of Hlini%al +pthalmology. Bondon= 6)G
6ooksA ".!!. p. 4!544.
2. Srinivasan ), #padhyay )'. Horneal ul%eration in south5east &sia (((= prevention of
fungal keratitis at the village level in south (ndia using topi%al antibioti%s. 6r G
+phthalmol "..4A-.=!40"52.
4. 6is1ell >. Kornea. (n= D K, 8 &, ' >5?, editors. +ftalmologi #mum. !0
th
ed. Gakarta=
'enerbit 6uku Kedokteran ?H<A ".!". p. !"2532.
0. Sehu K*, Bee *>. +pthalmologi% 'athology. #K= 6la%k1ell 'ublishingA "..2.
7. 'rostak S. S%ientists Dis%over 'reviously #ndete%ted Bayer in uman ?ye5DuaNs Bayer
".!3 O%ited ".!4 )ay 2P.
-. S%hlote 8, >ohrba%h G. 'o%ket atlas of +phtalmology= 8hiemeA "..4.
!.. >hee DG, Hoblyka, >apuano HG, Sobrin B. +pthalmologi% Drug <uide. "
nd
ed. 6oston
SpringerA ".!!.
!!. )ills 8G. Horneal #l%eration and #l%erative Keratitis in emergen%y )edi%ine ".!3 O%ited
".!4 )ay !"P.
!". Singh D. 9ungal keratitis= )eds%ape >eferen%eA ".!3 Oupdated +%tober "0, ".!!A %ited
".!3 !2 GuneP.
!3. Khurana &K. Diseases of Hornea. Homprehensive +phthalmology. 4
th
ed. /e1 Delhi=
/e1 &ge (nternationalA "..0. p. 7-5!.!.
!4. <arg ', >ao </. Horneal ul%er= diagnosis and management. 8he Gournal of Hommunity
?ye ealth. !---A!"="!53.
!2. sudan >, Sharma J>. Keratomy%osis= Hlini%al diagnosis, )edi%al and Surgi%al
8reatment. GK S%ien%e. "..3A2=35!..
!4. Susetio 6. 'enatalaksanaan (nfeksi Gamur pada )ata. Hermin Dunia Kedokteran.
!--3=4.5!.
!0. Skuta <B, Hantor B6, *eiss GS. 9undamental and 'rin%iples of +phtalmology Se%tion ".
Singapore= &mneri%an &%ademy +f +phtalmologyA ".!!.
!7. )ann BHS, Singh G, Kalra D, 'arihar G, <upta /, Kumar '. )edi%al and Surgi%al
)anagement of Keratomy%osis. )G&9(. "..7A44=4.5".
!-. *ilson S&, Bast &. )anagement of %orneal abrasions. 8he &meri%an &%ademy of
9amily 'hysi%ians. "..4=!"357.
".. (lyas S, Julianti S>. )ata merah dengan penglihatan turun mendadak. (lmu 'enyakit
)ata. 4 ed. Gakarta= 9K#(A ".!". p. !4-57".