dicin caracterizada por severa proteinuria (> 40 mg/m 2 /da) e hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl). Puede ser primario o secundario a una enfermedad sistmica Refirindonos exclusivamente al SN primario o idio- ptico, es una enfermedad frecuente en el nio, con un pico de incidencia entre 2-6 aos, caracterstica- mente buen respondedor al tratamiento corticoideo pero con un elevado ndice de recadas. Histolgica- mente engloba distintos substratos: glomerulonefritis mnima (LM), glomerulonefritis mesangial (GM) y glo- merulonefritis segmentaria focal (GSF). Aun conside- rando la importancia del substrato histolgico, el mejor ndice pronstico de la enfermedad es la respuesta al tratamiento, condicionada en gran parte por la histo- loga. Los objetivos del tratamiento en el sndrome ne- frtico son: 1) obtener su remisin lo ms precoz- mente posible; 2) disminuir el nmero de recadas evolutivas, y 3) evitar o disminuir la iatrogenia de las teraputicas empleadas. En este sentido, el tratamiento debe plantearse de forma protocolizada, evolutivamente segn el com- portamiento de cada paciente y priorizando las fr- macos con menor potencial txico. Histricamente el tratamiento inicial en el SN del nio ha sido y sigue siendo la corticoterapia, cuyas dosis y tiempo de administracin fueron establecidos ya en 1978 por el Estudio Internacional de las Enfermedades Re- nales del Nio (ISKDC) 1 . Igualmente se unificaron los criterios de remisin, recada y comportamiento como recadas infrecuentes (RI), corticodependiente (SNCD) y corticorresistente (SNCR). Aun cuando otras escuelas, fundamentalmente la francesa, preconizan pautas ms prolongadas de cor- ticoterapia en el tratamiento inicial dirigidas a dis- minuir la frecuencia de las recadas, su aportacin en trmino beneficio/riesgo no resultan relevantes. Con el protocolo del ISKDC: 4 semanas de pred- nisona diaria (60 mg/m 2 ) seguido de 4 semanas de prednisona alterna (40 mg/m 2 /48 h), se obtiene re- misin en 80-90% de los casos. La variabilidad en los porcentajes de remisin en distintas series pu- blicadas, estn ms en dependencia de la seleccin de pacientes estudiada que a un distinto comporta- miento segn zonas geogrficas. En este sentido, en nuestra experiencia sobre un total de 351 nios con SN observamos 12% de cor- ticorresistentes en la poblacin procedente de nues- tra rea sanitaria, elevndose hasta un 32% en los casos remitidos desde otros hospitales. Este elevado porcentaje de corticosensibilidad, re- flejo de ser la LM la lesin histolgica mayoritaria en nios, puede eventualmente modificarse en un futuro, si se confirma la actual percepcin del cam- bio histolgico observado en los ltimos aos 2-4 con incremento porcentual de la GSF tanto en nios como en adultos. La corticorresistencia conlleva un elevado riesgo de evolucin a la insuficiencia renal cuando se man- tiene el SN activo, ello hace que en estos casos se valoren modificaciones al esquema teraputico del ISKDC en la primera manifestacin, sin que hasta la actualidad exista un total consenso 5 . Desde 1985, nosotros administramos adicionalmente a las 8 se- manas de prednisona oral, 3 bolus de metil-pred- nisolona antes de confirmar la corticorresistencia. En la actualidad diversos autores han demostrado la efi- cacia de prolongar el tratamiento esteroideo en das alternos durante 6 meses; con ello se obtiene un por- centaje adicional de respuesta a los corticoides en los pacientes con corticorresistencia inicial. Las al- ternativas teraputicas tras esta primera fase depen- dern del comportamiento evolutivo: CR, RI o CD. En los casos que evolucionan como RI el trata- miento de las recadas fue tambin protocolizado por el ISKDC: prednisona 60 mg/m 2 /da hasta la EDITORIAL Tratamiento del sndrome nefrtico del nio en los inicios del siglo XXI J. Simn e I. Zamora Servicio de Nefrologa Peditrica. Hospital Infantil La Fe. Valencia. Correspondencia: Dr. D. Jos Simn Servicio de Nefrologa Hospital Infantil La Fe Avda. Campanar, 21 46009 Valencia E-mail: simon_jos@gva.es NEFROLOGA. Vol. XXIII. Nmero 4. 2003 obtencin de remisin, seguido de 4 semanas de prednisona alterna 40 mg/m 2 /48 h. De forma dis- tinta a lo que se observa en la primera manifes- tacin, la prolongacin del tratamiento corticoi- deo en las recadas no minora su incidencia posterior. Si el tratamiento inicial del SN en nios esta bien protocolizado y consensuado, no ocurre lo mismo ante la corticodependencia o corticorresistencia, ms aun desde la incorporacin de nuevos inmunosu- presores dirigidos a reducir la dosis de corticoides por su potencial iatrogenia en los SNCD, o a indu- cir la remisin total o parcial en los SNCR. Tanto la ciclofosfamida como el clorambucil vie- nen siendo utilizados desde hace dcadas en los SNCD con resultados satisfactorios, aunque varia- bles segn las series. Ambos frmacos han mostra- do su beneficio sin riesgos de toxicidad a las dosis y tiempos preconizados que no sobrepasan la dosis considerada gonadotxica de 300-500 mg/kg para la CFM o superior a 10 mg/kg para el clo- rambucil, siendo capaces de inducir remisiones prolongadas durante ms de 1 ao en el 70% de los casos y hasta 5 aos en un 50%. No parecen existir diferencias en trminos de riesgo/beneficio entre ambos. Su efectividad en el grupo de SNCR no ha sido sin embargo confirmada en todas las series siendo los resultados incluso contradictorios, posiblemente en base a la heterogeneidad de la poblacin estu- diada: criterios de CR, distinto substrato histolgico e insuficiente nmero de pacientes en series no con- troladas. En general la respuesta parece ligada al substrato histolgico, con mayor efectividad en casos de LM y casi nulo en los casos de GSF 6 . En nues- tra experiencia solo en 4 de 32 pacientes con SNCR por GSF la administracin de ciclofosfamida mejo- r la evolucin, frente a 16 de 23 con SNCR e his- tologa de LM. Pese a ello estara justificado el uso de ciclofosfamida en los casos de SNCR, incluso con histologa de GSF, prolongando el tratamiento hasta 12 semanas asociado a dosis bajas de prednisona lo cual determina un beneficio adicional, siempre sin sobrepasar la dosis total gonadotxica. En los ltimos treinta aos se ha recogido una amplia experiencia con la utilizacin de la ciclos- porina en el SNI del nio, mostrando su utilidad como ahorrador de corticoides. Su eficacia en el nio, est ms ligada al comportamiento frente a los corticoides que al patrn histolgico 7 . Habi- tualmente el nio respondedor a la prednisona lo es tambin a la CsA, logrndose con esta ltima remisiones prolongadas pero sin modificacin de la respuesta a los corticoides y posiblemente sin ace- lerar la resolucin de la enfermedad. Su nefrotoxi- cidad limita sin embargo su uso prolongado, por lo que su indicacin en los casos de SNCD estara li- mitada a perodos cortos y sobre todo, ante la ia- trogenia corticoidea en los pacientes cuya dosis umbral de prednisona mnima dosis para mante- ner la remisin supera los 0,5 mg/kg/48 h. La ex- periencia demuestra que la eficacia de la CsA en los SNCD no se mantiene en el tiempo, no indu- ce remisiones prolongadas como se obtiene con la ciclofosfamida. Parece que esta ltima suprime la funcin linfocitaria por ms tiempo, por lo que se- guira siendo el primer frmaco de eleccin en estos casos. La efectividad de la CsA en el SNCR vara en las distintas series entre el 30-40%, observndose una menor efectividad en los casos con histologa de GSF. No obstante el mal pronstico evolutivo justi- ficara su uso, asociada a dosis bajas de prednisona (0,5 mg/kg/48 h) que parece aumenta su efectividad. En nuestra experiencia sobre 21 casos de SNCR, fue beneficiosa en 8 pacientes, obtenindose remi- sin definitiva en 3 casos, remisin parcial en otros tres y modificacin de la respuesta a los corticoides en 2 casos. La nefrotoxicidad de la ciclosporina, ms frecuen- te en los pacientes con SNCR por GSF, obligan a su monitorizacin no solo con parmetros analticos sino mediante la prctica de biopsia iterativas. Su dosis y el tiempo de administracin est todava por deter- minar; en nuestra experiencia no hemos obtenido re- misiones adicionales ms all de 3-4 meses de ad- ministracin si antes no la haban presentado. Consideramos pues que tratamientos ms prolonga- dos en ausencia de respuesta, no estaran justificados. La experiencia con tacrolimus en el tratamiento del SN del nio no ha sido suficientemente con- trastada, siendo escasas las referencias clnicas 8 . Su similitud de accin con la ciclosporina no hace su- poner especiales ventajas en su uso. El micofenolato ha sido recientemente incorpora- do a las alternativas teraputicas del SNI. Aunque su eficacia no ha sido todava contrastada, la ausencia de nefrotoxicidad hacen de l un frmaco sugeren- te. Nosotros lo hemos utilizado en una primera ex- periencia en 4 casos de SNCR sin efectividad y en 21 de SNCD, con resultados satisfactorios como aho- rrador de corticoides sin que por el momento po- damos establecer su posible efecto a largo plazo mo- dificando la dependencia a los corticoides. Al margen de este protocolo secuencial, otra al- ternativa teraputica en los SNCR es el denomina- do protocolo de Mendoza que asocia tratamiento prolongado con metilprednisolona y ciclofosfamida 9 . Los resultados comunicados difieren segn las series, siendo difcil valorar los efectos secundarios de un J. SIMN e I. ZAMORA 288 esquema de tratamiento tan agresivo. Otros tratamiento ensayados, con plasmaferesis, inmunoabsorcin etc., son hasta el momento anec- dticos por lo que no pueden ser analizados tanto en trminos de eficacia como de seguridad. Como conclusin, consideramos que un protoco- lo escalonado, secuencial, valorando la posible efec- tividad/iatrogenia de cada frmaco, sera la alterna- tiva ms racional de tratamiento. En la figura 1 mos- tramos el algoritmo de tratamiento actual en nuestro Servicio. BIBLIOGRAFA SNDROME NEFRTICO EN LA INFANCIA 289 Fig. 1.Esquema de tratamiento secuen- cial en el tratamien- to del sndrome ne- frtico idioptico en el nio. 1. International Study of Kidney Disease in Children: Nephrotic syndrome in children: prediction of histopathology from clini- cal and laboratory characteristics at time of diagnosis. Kidney Int 13: 159-165, 1978. 2. Haas M, Spargo BH, Coventry S: Increasing incidencia of focal- segmental glomeruloesclerosis among adult nephropathies: a 20-year renal biopsy study. Am J Kidney Dis 26: 740-750, 1995. 3. Srivastara T, Simon SD, Alen US: High: incidencia of focal seg- mental glomerulosclerosis in nephrotic syndrome of childhod. Pediatr Nephrol 13: 13-18, 1999. 4. 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