1

ESTRABISMO

MSCULOS RECTOS
- Os msculos rectos partem da rbita, ao nvel do tendo de Zinn.
Insere-se na poro infero-interna da fenda esfenoidal.

FITA SUPERO-EXTERNA
- Est situada entre origem do r. externo e o r. superior, sendo clivado
pelo anel de Zinn, onde passam os ramos do 3,4 , n.nasal e raiz
simptica do gnglio oftlmico .
FITA SUPERO-INTERNA
- clivada pelo canal ptico, onde passam o n.ptico e a artria
oftlmica .

TERMINAO
5,5 6 mm ( r.interno )
6,5 7 mm ( r. inferior )
7 7,5 mm ( r.externo )
7,5 8 mm ( r. superior )

ESPIRAL DE TILLAUX
linha fictcia que reune o meio das inseres musculares .

NA INSERO ESCLERAL DOS MSCULOS
- as art. ciliares anteriores ( ramos art. musculares ) do as art.
conjuntivais
anteriores .

GRANDE OBLQUO
constitudo por 2 partes :1) o 1 tem origem no fundo rbita,
na trclea e 2) tendinosa, sai da trclea ao globo ocular (
tendo reflectido ). Termina no quadrante postero-supero-
externo .

PEQUENO OBLQUO
o nico que tem origem no vrtice da rbita .
termina no quadrante postero-infero-externo do globo ocular.

CPSULA DE TENON
a membrana fibrosa, que recobre e adere esclera
a 3 mm do limbo, a cpsula de Tenon, une-se conjuntiva
para formar o anel conjuntival.

MOTOR OCULAR COMUM
inerva os msculos da cavidade orbitria, excepto o grande
oblquo e o r. externo, alm do esfincter ris e msculo ciliar .
INICIA-SE na substncia cinzenta que envolve o aqueduto
Silvius
2
TERMINA na extremidade interna da fenda esfenoidal, divide-
se em 2 ramos terminais : o ramo superior (r.superior e
elevador plpebra superior ) e o ramo inferior ( r. interno,
pequeno oblquo e recto inferior ).

N.PATTICO
Exclusivamente motor
Inerva exclusivamente o grande oblquo . INICIA-SE por fora do
MOC.


N. MOTOR OCULAR EXTERNO
INICIA-SE na protuberncia, no pavimento do 4 ventrculo.

LEI DONDERS
a qualquer direco do olhar, corresponde uma toro
aparente .

LEI LISTING
as posies oblquas ou 3 podem resultar duma rotao ao
redor dum eixo oblquo passando pelo centro rotao .

RECTO SUPERIOR
Elevador
Intortor
Addutor
ADDUCO A 23
fica elevador puro .


RECTO INFERIOR
Abaixador
Extortor
Addutor

GRANDE OBLQUO
Abaixador
intortor
Abdutor
ABDUCO A 39
intortor


PEQUENO OBLQUO
Elevador
Extorso
Abduco



3






POSIES DIAGNSTICAS DO OLHAR
Posio 1, 2 e 3


NGULO ALFA
eixo visual faz com o eixo ptico.

NGULO KAPA
ngulo entre o eixo visual e linha pupilar central

NGULO GAMA
ngulo entre o eixo fixao e o eixo visual .


NA PRTICA
os 3 podem considerar-se iguais e fala-se de ngulo KAPA.

NGULO KAPA POSITIVO
o reflexo corneano no coincide com o centro pupila . mais
nasal (5).

NGULO KAPA NEGATIVO
um exodesvio


ANTAGONISTAS HOMOLATERAIS
3 PARES

ANTAGONISTAS CONJUGADOS
6 PARES


POSIO ANATMICA
quando os olhos esto privados de toda a inervao (
estado atnito Cogan )

POSIO PRIMRIA
olhar para o infinito, em que os eixos visuais so paralelos .

LEI HRING
inervao igual ou simultnea para os msculos sinergistas de
acordo com a direco escolhida do olhar .

4
SISTEMAS VERGNCIAS
esto na origem de reflexos de fuso, que condicionam a
viso binocular .



ESTMULOS RESPONSVEIS PELA DESLOCAO DOS OLHOS
PROVM :
do labirinto ( reflexo vestbulo-ocular )
da retina ( reflexo optocintico )
dos proprioceptivos do pescoo ( reflexo cervico-ocular )

LEI SHERRINGTON
uma contraco aumentada do msculo extraocular
acompanhada por uma diminuio do seu antagonista .

NCLEOS OCULOMOTORES
esto unidos pela fita longitudinal posterior
estes movimentos podem ser :voluntrios, automticos e
reflexos

VIAS OCULGIRAS
so os centros hierrquicos superiores que enviam as ordens
aos ncleos oculomotores, variando consoante os
movimentos oculares sejam voluntrios ou reflexos .

CENTRO DE MOVIMENTOS VOLUNTRIOS
localiza-se na poro posterior da 2 circunvoluo frontal

REFLEXOS PSICO-PTICOS ( OCCIPITAL )
so os reflexos que exigem a participao do interesse e
ateno mnima, sendo necessria viso .
TIPOS : reflexos fuso, fixao, convergncia e acomodao.

REFLEXOS CURTOS
as fibras de associao destes reflexos situam-se no feixe
longitudinal posterior
esto ligados ao sistema vestibular, cerebelo, via acstica,
msculos pescoo e msculos oculares .

CENTROS SUPRANUCLEARES
centro de verticalidade, bilateralidade e convergncia

TIPOS MOVIMENTOS
DUCO unioculares
VERSO movimentos binoculares conjugados e com os
eixos visuais paralelos .

5
TIPOS
movimento SACADA
movimento PERSEGUIO
nistagmo optocintico

VERGNCIA ( movimentos binoculares nos quais varia o
ngulo formado pelos eixos visuais ).



MOVIMENTOS OCULARES REFLEXOS
REFLEXOS PSICO-PTICOS (fixao e fuso )
REFLEXOS POSTURAIS


REFLEXOS PSICO-PTICOS
So os reflexos de longo trajecto ( a partir do cortex occipital ) ,
necessitando de viso e ateno mnima.
TIPOS :
FIXAO ( 1 reflexo ocular a surgir na criana )
FUSO ( necessrio que as 2 imagens dos 2 olhos sejam,
semelhantes)


REFLEXOS POSTURAIS
REFLEXOS ESTTICOS produzidos pela posio da cabea
no espao ou em relao ao tronco .
REFLEXOS ESTATO-CINTICOS OU VESTBULO-OCULARES
produzidos pelos movimentos da cabea .















6
ESTRABISMO
Caracteriza-se pelo desvio dos eixos oculares de um em relao ao outro,
constante ou intermitente, concomitante ou no, e as alteraes primitivas 2 a
este desvio.

ASPECTO
MOTOR ( desvio e particularidades da motilidade ocular )
SENSORIAL ( estado AV monocular e alt. viso binocular )

ASPECTO MOTOR
- caracterizado pelo desvio dos eixos oculares, um em relao ao
outro.

NGULO ESTRABISMO
- o ngulo o qual desviado o olho no fixador : ngulo
objectivo .

DEFINIES :
- segundo o seu plano
- segundo o seu sentido
- segundo a constante do desvio
- segundo o carcter latente/patente
- segundo o carcter alternativo
- segundo o mesmo em todas as direces do olhar .

ASPECTO SENSORIAL
- AMBLIOPIA
- ALTERAO DA VISO BINOCULAR

AMBLIOPIA FUNCIONAL
- unilateral
- sem leso orgnica
- tipicamente reversvel
- AV fotpica perturbada

TESTE FILTRO DE DENSIDADE NEUTRA
- AMBLIOPIA FUNCIONAL ( diminuio AV de 1 a 2 linhas )
- AMBLIOPIA ORGNICA ( diminuio AV marcada )

SE ESTRABISMO ALTERNANTE
- a ambliopia no est presente .

ESTRABISMOS FIXAO EXCNTRICA NO PODEM SER
DIAGNOSTICADOS PELO COVER TESTE
- dado que o olho amblope falha em executar o movimento de
fixao quando o olho sadio coberto .



7
ENTRE AS AMBLIOPIAS FUNCIONAIS DISTINGUE-SE
- a fixao central e excntrica .

VISO BINOCULAR
- um fenmeno cerebral
- est ligado ao facto de que as imagens dos objectos fixados se
fazem
sobre os pontos correspondentes .

HORPTERO
- quando um objecto fixo pelas 2 fveas, toda uma srie de
pontos
objectos do as imagens sobre os pontos correspondentes
das
2 retinas .

2 TIPOS DE FENMENOS
- CONFUSO
- as imagens que eles recebem so cerebralmente
localizadas na
mesma direco .
- DIPLOPIA
- os pontos correspondentes no tm a mesma direco
visual

ADAPTAO SENSORIAL NO ESTRABISMO
- o conjunto de fenmenos : neutralizao e correspondncia
retiniana
anormal .

NEUTRALIZAO
- quando 2 imagens esto em competio, uma das 2 escolhida
e a outra
neutralizada .

NO DECURSO DO ESTRABISMO, DESENVOLVEM-SE :
- os escotomas de neutralizao ( um ocupa a fvea do olho
desviado
e a outra o ponto zero ).

NO DECURSO DOS ESTRABISMOS ALTERNANTES :
- a neutralizao varia com o olho fixador ( estes escotomas so
funcionais - ou seja, so induzidos pela fixao do outro olho)

ANOMALIA CORRESPONDNCIA RETINIANA
- se a adaptao da correspondncia retiniana perfeita, o ponto
zero do olho desviado torna-se o ponto correspondente da fvea do olho
fixador .


8
FIXAO EXCNTRICA
- um fenmeno monocular, observado em caso de ambliopia
profunda .

ANOMALIA CORRESPONDNCIA RETINIANA
- um fenmeno binocular .

NGULO OBJECTIVO
- o ngulo de desvio do eixo ptico do olho no fixador .

NGULO SUBJECTIVO
- o ngulo que separa no espao subjectivo, a imagem dum
objecto transmitido pelo olho esquerdo .

SE A CORRESPONDNCIA RETINIANA NORMAL:
- o ngulo subjectivo igual ao ngulo objectivo.
SE A C.R. ANORMAL HARMONIOSA
- o ngulo subjectivo 0 ( as 2 imagens so
confundidas)
SE A C.R. ANORMAL NO HARMONIOSA
- est entre os 2 .

ETIOPATOGENIA___________________________________________
Factores mltiplos que agem isoladamente ou em associao.

FACTORES ANATMICOS ( posio anatmica dos globos oculares na
rbita )
FACTORES SENSORIAIS ( integridade das vias visuais )
FACTORES MOTORES ( vias motoras )
FACTORES INERVACIONAIS ( integridade dos mec. centrais de
coordenao )
FACTORES ANATMICOS
- particularidades de forma e tamanho rbita, aparelho cpsulo-
ligamentar
FACTORES MOTORES
- algumas paralisias oculomotoras .
FACTORES SENSORIAIS
- leses globo ocular e vias pticas .
FACTORES INERVACIONAIS
MEC. ACOMODAO- CONVERGNCIA
- reflexo fuso ( componente sensorial e motor )


NA GNESE DO ESTRABISMO______________________________
CONGNITA- hipermetropia
- anomalia posio repouso
- anomalias relao AC/A
ADQUIRIDA - leso orgnica unilateral
- mau desenvolvimento reflexo opto-motores

9

NEUTRALIZAO__________________________________

um mec. antidiplopia negativo, que se ope clssicamente
correspondncia retiniana anormal, fenmeno positivo ( os 2 se associam ).

S COLOCADA EM EVIDNCIA PELA:
- viso binocular .

TIPOS DE NEUTRALIZAO
- NEUTRALIZAO ESTRABISMOS CONSTANTES
- NEUTRALIZAO DE HETEROFORIAS E ESTRABISMOS
INTERMITENTES ( a neutralizao est limitada mcula ).

EVOLUO
- a neutralizao s se produz na infncia . Se um desvio
patolgico surge mais tarde, persiste a diplopia .

IDADE LIMITE
- aos 6 anos de idade .

QUANTO MAIS JOVEM A CRIANA
- mais rpida a neutralizao , e inversamente .

TODO O TRATAMENTO ORTPTICO
- compreende os exerccios anti neutralizao .

NEUTRALIZAO DIMINUI APS OPERAO
- se a C.R. normal . Aumenta aps operao se a C.R.
anormal.

CRIANA DE 6-7 ANOS
- uma operao provoca uma diplopia ps-operatria . A partir
desta idade, o risco de diplopia aumenta .
















10


CORRESPONDNCIA RETINIANA ANORMAL_________
Quando as 2 fveas no formam mais um par de pontos
correspondentes .

UM DOS MECANISMOS
- para lutar contra a diplopia .O outro um fenmeno
negativo a neutralizao .

FACTOR PRIMORDIAL
- a constante do desvio .Quanto mais constante, maior a
hiptese de CR anormal se instalar, e inversamente.

CORRESPONDNCIA RETINIANA ANORMAL
- ser tanto mais frequente, quanto mais precoce e mais
constante o estrabismo .
CORRESPONDNCIA RETINIANA ANORMAL HARMONIOSA
- o novo ponto zero correspondente mcula fixadora pode ser o
ponto zero .
CORRESPONDNCIA RETINIANA ANORMAL DISARMONIOSA
- pode ser um ponto entre a mcula desviada e o ponto zero .


PS-IMAGENS - CORRESPONDNCIA ANORMAL
DO ESTRABISMO CONVERGENTE ( linha vertical direita )
DO ESTRABISMO DIVERGENTE ( linha vertical esquerda )

PARALISIAS CONGNITAS E ESTRABISMOS PRECOCES TM :
- uma CR anormal.

ESTRABISMOS ACOMODATIVOS
- no tm uma correspondncia retiniana anormal .

A C.R. ANORMAL
- uma adaptao, ou mais geralmente, uma tentativa de
adaptao sensorial, s condies motoras anormais .
SE ESPONTNEAMENTE, AS CONDIES MOTORAS SE
ALTERAM:
- a resposta sensorial pode variar ( o 2 tipo de dualidade : a
dualidade espontnea da correspondncia ).

QUANTO MAIS DISSOCIANTE O TESTE:
- mais fcilmente revela a anomalia ( correspondncia anormal ).

TIPO PERFEITO DE DUALIDADE ESPONTNEA
CORRESPONDNCIA
- so as exotropias . A CR numa exotropia totalmente normal e,
noutras vezes, totalmente anormal.

11
TRATAMENTO
- tratar ou no tratar ?
TODO O PROBLEMA DOMINADO POR:
- noo de dualidade de correspondncia .


AUSNCIA DE DUALIDADE
- observa-se nos estrabismos com incio no 1 ano .

DUALIDADE DE CORRESPONDNCIA
- a reeducao possvel . O que no significa que ela deva ser
tentada a
todo o preo .

C.R. EM CRIANAS MENORES DO QUE 2,5 ANOS
- no se pode explorar . Quando h uma alt., esta vai ser to
marcada que no se consegue recuperar uma binocularidade normal.


ESPAO TRIDIMENSIONAL ELABORADO POR :
- NDICES MONOCULARES DE PROFUNDIDADE
( familiarizao, interpretao, perspectiva, sombras e paralaxe do movimento)
- VISO NICA BINOCULAR

SINOPTFORO
- permite apresentar a cada olho, imagens mais ou menos
diferentes sob os ngulos variveis .

WORTH dividiu a viso binocular em:
1 GRAU - PERCEPO SIMULTNEA ( 2 imagens totalmente
diferentes, mas complementares ).
2 GRAU - FUSO ( as 2 imagens so semelhantes, mas alguns
detalhes variam ).
3 GRAU - VISO ESTEREOSCPICA ( Imagens so idnticas,
mas um pouco deslocadas ).

Mecanismos de viso binocular
- integridade anatmica e diptrica dos globos oculares .
- campo visual binocular .
- importncia da correspondncia retiniana .
- integridade do mec. motor .

REA PANUM
- a correspondncia entre as 2 retinas no se faz ponto por ponto.
Na realidade, a um ponto corresponde uma zona, uma superfcie de forma
mais ou menos elptica, de grande eixo horizontal .

ELABORAO DA PERCEPO NICA FINAL
- ideia dum centro cortical de fuso ( camada IV)

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ANTAGONISMO RETINIANO
- Se as imagens retinianas so muito diferentes, o crebro no as
pode fusionar e s uma chega conscincia. Em geral, uma imagem
predomina mais ou menos.

DESENVOLVIMENTO DA VISO BINOCULAR
- incoordenao ocular normal at aos 6 meses .
- at ao 4 ms, a acomodao impossvel, dado que os
msculos ciliares e a fvea no so ainda desenvolvidas .
- do 6 ms at aos 3 anos de idade, existe um desacordo entre a
acomodao e a convergncia, explicando o incio tardio dos
estrabismos acomodativos.

INTERESSE DA VISO BINOCULAR
- uma melhor percepo do espao por uma melhor viso do
relevo




EXAME DO DOENTE ESTRBICO
Tem como objectivo estudar o desvio dos eixos oculares de 1 em
relao ao outro, as suas variaes, as suas repercusses.

INTERROGATRIO
- idade aparecimento do estrabismo
- modo de incio do estrabismo
- sbito
- ngulo constante
- dependente da fadiga
- varia ao longo do dia
- maior de manh (essencialmente partico)
- maior noite ( acomodativo )
- mais importante de perto ( excesso de convergncia )
- qual o olho que desvia
- atitude compensadora da cabea
- contemporneo de
- doena infecciosa
- doena neurolgica
- traumatismo
- evoluo de estrabismo
- tratamento efectuado
- atropinizao
- ocluso
- lentes
- tratamento ortptico


INSPECO
- atitude compensadora ( segundo o eixo vertical, forntal, sagital )
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- configurao das fendas palpebrais
- mongolides (A)
- antimongolides (V)
- morfologia orbitofacial
- globos oculares
- anisocoria
- colobomas irs
- nistagmo

ESTUDO FUNO VISUAL
- r. fixao ntida entre 2 e 4 semana vida
- at aos 2,5 anos usam-se :
- nistagmo optocintico
- PEV
- teste do olhar preferencial
- a partir 2,5 anos usam-se uma escala de AV por desenhos ou
escalas
com o E ou aneis de Landolt .


SINAIS MOTORES
- afirmar o desvio
- estudar a motilidade ocular
- medir o ngulo do estrabismo

AFIRMAR O DESVIO
Manobra de ecran unilateral (consiste em interpor um ecran diante dum
dos olhos do doente e observar todo o movimento eventual do olho
descoberto).
COVER TESTE NO TEM VALOR
- quando existe ambliopia profunda se a fixao excntrica .

COVER TESTE PERMITE
- objectivar o desvio
- apreciar o carcter convergente, divergente ou sursunvergente
da heterotropia .
- permite apreciar o carcter alternante ou unilateral do
estrabismo .

COVER TESTE ALTERNADO
- a fuso muito interrompida durante muito tempo
- o teste dissociante ( contrriamente ao cover teste directo ).

ESTUDO DA DOMINNCIA OCULAR
- essencial
- o olho dominante que :
- determina a direco do torticolis
- o grau do desvio
- as indicaes teraputicas .

14
ESTUDO DA MOTILIDADE OCULAR

EOG
- o registo elctrico dos diferentes movimentos oculares .
DUCES
- o estudo dos movimentos oculares de cada olho .
- serve para diferenciar os dficits devido a paralisias ou
aderncias, fibrose, contracturas ou sind. retraco .
VERSES
- o estudo dos movimentos binoculares, os olhos estando
abertos.
- a sua motilidade seguida pela lei de Hring : numa dada
direco do olhar, os msculos sinrgicos recebem uma
estimulao inervacional igual e simultnea.

OS MSCULOS SINERGISTAS NA TORSO :
- so antagonistas em verticalidade .

INCONCOMITNCIA SIMPLES DE VERSO QUANDO:
- o ngulo de desvio no o mesmo, olhando a 30 direita e 30
esquerda .


SNDROMES ALFABTICOS
- o colocar em evidncia dum inconcomitncia de desvio
horizontal no olhar vertical .

VERGNCIAS
- so os movimentos disjuntos .

CONVERGNCIA ( componentes ) - REFLEXA
- fusional
- acomodativa
- proximal
- tnica

TIPOS DE VERGNCIA
- convergncia
- divergncia
- divergncia vertical
- ciclovergncia

D.V.D.
- se os movimentos verticais dos olhos no so os mesmos em
direco e quantidade, destrudo o paralelismo dos eixos .

D.V.D. +
- se o olho direito estiver mais alto .

CICLOVERGNCIA
15
- a extremidade superior dos 2 meridianos verticais inclina-se
para dentro

CONVERGNCIA VOLUNTRIA
- permite convergir voluntriamente ( sobre o nariz ).

ACOMODAO
- Impulsos enviados pelas fibras Parasimpticas do 3 par ao
msculo ciliar de cada olho.
- Quando o msculo se contrai, a tenso das fibras da znula
relaxam-se e o cristalino toma a forma esfrica devido sua
elasticidade.

ACOMODAO MEDE-SE EM :
- dioptrias
- ela igual ao inverso da distncia olho/objecto .

PONTO PRXIMO ACOMODAO
- o ponto mais prximo que pode ver ntidamente .

PRESBOPE
- a elasticidade do cristalino diminui, tal como o poder
acomodao.

TRADE
- ACOMODAO
- CONVERGNCIA
- MIOSE

CONVERGNCIA - ACOMODATIVA
- a convergncia que est associada ao esforo
acomodativo .

VALORES DA RELAO CA/A
- 3,5 convergncia-acomodativa para 1 de acomodao

RELAO CA/A AUMENTADA
- corresponde a um excesso de convergncia .
RELAO CA/A DIMINUDA
- I. convergncia .

MEDIO CONVERGNCIA
- ngulo mtrico - a quantidade de convergncia
necessria para fixar um objecto a 1 metro .
- inversamente proporcional D, distncia de fixao em
metros .

MTODOS DE MEDIO CA/A
- mtodo heteroforias
- mtodo gradientes
16

INTERESSE CA/A
- nos estrabismos acomodativos .

MTODO HETEROFORIA
- mede-se o grau de heteroforia ou heterotropia dum doente cuja
ametropia foi corrigida 1 no infinito e depois fixando um objecto a
33 cm .

NGULO CONVERGNCIA
- maior, quanto maior a distncia interpupilar .

MTODO GRADIENTE
- Mede-se a heteroforia, sem correco e depois com lentes
cncavas, enquanto que para uma distncia de 33 cm, as lentes
so convexas .

VALORES ANORMAIS
- heteroforia > 8
- gradiente > 4,6



MEDIO DO NGULO
- no espao ou no sinoptforo .

NO ESPAO
- MEDIO REFLEXOS
- teste Hirschberg - 7 por cada mm
- teste Krimsky - ambliopia por fixaoexcntrica .
- COM PRISMAS

SINOPTFORO


TESTE BRUCKNER
- compara a intensidade do reflexo luminoso entre os olhos . Na
presena de estrabismo, o desvio do olho tem um reflexo mais
luminoso.

PRISMA DEVE SER
- de base externa no estrabismo convergente e base interna no
estrabismo divergente ( desvia a imagem do objecto fixado para a aresta .

MEDIO DO VALOR COM PRISMA
- S vlido com fixao central .
- O cover teste prismtico para a medio objectiva do desvio ( os
prismas de valor crescente so interpostos diante dum olho at que o
cover teste seja negativo ).

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TCNICA
- O ecran colocado alternativamente vrias vezes diante de cada olho
para dissociar a fuso, e colocam-se prismas de valor crescente diante
do olho desviado at que a ocluso alternante no provoque movimento
nem num nem noutro dos 2 olhos .

SE EXISTE INCONCOMITNCIA
- O 1 sinal indicativo a impossibilidade de neutralizar o ngulo
objectivo de maneira estvel pelos prismas ( passa rapidamente
de convergente para divergente ).

SINOPTFORO
- um estereoscpio aperfeioado que coloca o doente nas condies
de viso de longe.

PARA A PESQUISA DO NGULO OBJECTIVO
- s as miras de percepo simultnea so utilizadas ( com e sem correco )

NUM DOENTE COM FIXAO EXCNTRICA
- a medida faz-se unicamente pela observao dos reflexos
corneanos.



ATITUDE ANORMAL DA CABEA E PESCOO
- codificada segundo os 3 eixos de motilidade do pescoo
- flexo/extenso
- latero-flexo
- rotao

DEVEM ELIMINAR-SE OUTRAS CAUSAS
- fibrose do esterno-cleido-mastoideu
- astigmatismo mal corrigido
- subluxao cristalino
- ectopia macular
- ptose

TORTICOLIS COMPORTANDO UMA LATEROFLEXO CABEA
- releva sempre uma hiper ou hipoaco dum oblquo (paralisia do
grande oblquo - a cabea lateroflectida do lado oposto ).

PESQUISA AMBLIOPIA
Van Noorden comparou a ambliopia estrbica a um iveberg, onde a
poro mais visvel ser a alterao da AV, enquanto a maior parte
comporta (anomalias fixao, aumento tempo retino-cortical, anomalias
PEV, movimento perseguio, anomalias pupilo-motoras, aumento
estmulo luminoso).



18
UM S ESCOTOMA
No olho desviado, o escotoma do ponto zero que suprime a diplopia e o
escotoma macular que suprime a confuso, formam regra geral um s
escotoma, que se estende do ponto zero mcula .

ESCOTOMA NEUTRALIZAO
S existe quando os 2 olhos esto abertos e desenvolve-se em crianas
antes dos 6-7 anos idade .

TESTES NEUTRALIZAO
LUZES WORTH
4 pontos coloridos ( 1 vermelho, 2 verdes e 1 branco com um par de
culos vermelho-verde )
- se h neutralizao olho esquerdo (2 pontos vermelhos )
- se h neutralizao olho direito ( 3 pontos verdes )
- se h fuso ( 4 pontos )

TESTE VIDRO VERMELHO
Diante dum olho fixador
Pede-se para fixar um ponto de fixao luminosa e passa-se uma rgua
de vidros vermelhos diante do olho fixador ( o doente dever assinalar
quando v as 2 imagens - diplopia ).

TESTE PRISMA 4 DIPTRIAS DE BASE EXTERNA
Observa-se o comportamento do outro olho : faz um movimento de
abduco de 4 dioptrias e se h um escotoma de neutralizao,
mantm-se nesta posio ( se no, faz convergncia ).



CORRESPONDNCIA RETINIANA

TESTES
- VIDROS ESTRIADOS BAGOLINI
- PS-IMAGENS, TESTE MCULO-MACULAR CUPPERS
- SINOPTOFORO

VIDROS ESTRIADOS BAGOLINI
Sem corrigir o ngulo
O estmulo nico estimula a fvea do olho fixador e o ponto zero do olho
desviado .
VANTAGEM:
- So utilizados em condies muito prximas da viso
normal
CONSISTEM:
- em lentes planas opticamente, com estriaes
imperceptveis, e que produzem uma faixa luminosa, quando a pessoa olha
para uma fonte luminosa .
19
- coloca-se uma armao de 2 vidros, uma com uma
estriao fina, inclinada a 45 e outra a 135, e pede-se ao doente para fixar
um ponto luminoso .

PS-IMAGENS HRING
Caractersticas dos objectos reais persistirem muito tempo aps a
cessaco do estmulo original.
Comportam 2 estmulos que estimulam simultaneamente as 2 mculas .

TCNICA:
- Pede-se ao doente para fixar com cada olho durante 10
segundos a parte central dum raio luminoso, interrompido diante
de 1 olho e depois horizontalmente diante do outro olho.

PS-IMAGENS POSITIVAS:
- se o doente v claro sobre um fundo negro .

TESTE MCULO-MACULAR CUPPERS
Em caso de fixao excntrica .
Fixa um ponto luminoso situado no centro da cruz de Maddox .
Projecta-se a estrela visuscopica sobre a fvea do outro olho.
Pergunta-se ao doente se a estrela se desloca em relao luz, e qual
o nmero da cruz de Maddox.

SINOPTOFORO - Uso diagnstico
Cover teste directo e indirecto
Medio ngulo estrabismo
Medio grau fuso
Determinao estado supresso e correspondncia retiniana.

TCNICA:
- Instala-se o doente diante dum aparelho com as miras de
percepo simultnea e coloca-se as miras em ngulo objectivo.



DESEQUILIBRIO OCULOMOTOR

uma ausncia de ortoforia, acompanhada de sinais clnicos.

ESTRABISMO VERSUS PARALISIA SUPRANUCLEAR
- estrabismo um desequilibrio oculomotor sem alteraes dos
movimentos oculares.
- paralisia supranuclear uma alterao dos movimentos
oculares , sem desequilibrio oculomotor.

QUALQUER DESEQUILIBRIO OCULOMOTOR COMPREENDE:
UM ELEMENTO MOTOR - o desvio ocular ele mesmo , e que
provoca a leso esttica .
UM ELEMENTO SENSORIAL - a perturbao da viso binocular
20

APARECIMENTO DO DESVIO OCULAR
- O primus movens um desvio ocular, que tem como
consequncia a alterao da viso binocular.

IDADE INCIO ESTRABISMO
INCIO TARDIO - (aps 3-4 anos ), com um tratamento bem
conduzido curam quase sempre .
FORMAS PRECOCES ( antes 2 anos ) , a cura total sempre
difcil e por vezes impossvel de obter .

VISO BINOCULAR NO ESTRABISMO
- DESVIO INTERMITENTE - a viso binocular pode desenvolver-se num
certo grau .
- DESVIO CONSTANTE - a viso binocular no se desenvolve .

ELEMENTO SENSORIAL CONSEQUNCIA DE :
- DO ELEMENTO MOTOR . Mas h frequentemente uma luta entre os 2
- uma fuso fraca d lugar a um desvio .
- uma fuso forte pode compensar um desvio se
este no muito importante ( heteroforia ).

ESTRABISMOS E HETEROFORIAS
- tm as mesmas causas . Se o resultado no o mesmo, tal depender
da importncia relativa desta causa e do poder de fuso .











21
ESTRABISMOS

SEXO
- as mulheres so mais atingidas .

IDADE APARECIMENTO
- os estrabismos divergentes so mais tardios do que os
estrabismos convergentes .
- os estrabismos convergentes surgem entre os 2-3 meses (
raro mais tardio do que os 5 anos ).

CAUSAS VARIVEIS
- erupo dentria
- doena infecciosa ( rubola, varola, vaccnia )
- traumatismo craniano

FACTORES ETIOLGICOS DO ESTRABISMO
- Causas pticas, sensoriais e anatmicas .

Causas pticas
- factores extrnsecos ( trabalho prolongado com um s olho)
- factores oculares ( anisometropia )

Causas oculares sensoriais
- todas as doenas do globo, retina ou n.ptico, podem provocar
um estrabismo se eles duram um tempo suficientemente longo (
feridas, crnea, cataratas congnitas, opacidades vtreo, leso
retina ).

IDADE - se estas causas agem sobre a criana jovem, est criado um
estrabismo convergente .Se surge no adulto, resulta uma divergncia .

Factores anatmicos e motores
- orbitrios ( hipertelorismo(exotropia))
- anomalias msculo-ligamentares ( msculos, anomalias
insero, ligamentos fortes ou curtos ).

HIPERMETROPIA___________________________________________

J acomoda na viso ao longe .
Quando se aproxima mais um objecto, mais aumenta a acomodao e
mais a convergncia .

HIPERMETROPIA FRACA
- estrabismo convergente acomodativo latente .

HIPERMETROPIA FORTE
- o espao necessrio para acomodao fatigante
- a acomodao abandonada em detrimento da viso ntida .

22
HIPERMETROPIA MDIA
- entre 2 e 6 dioptrias . O doente acomoda para ver nitidamente -
criado o estrabismo acomodativo convergente do hipermetrope .

MOPE____________________________________________________

A sua viso de longe turva .
A viso prxima ntida, sem que a acomodao intervenha
normalmente .
Esta acomodao fraca e a convergncia no solicitada.

ANISOMETROPIA___________________________________________

Se um olho dominante hipermetrope, o outro olho tende a convergir .
Se o olho mope, o outro olho tende a divergir .
Se um olho v melhor de longe e outro melhor de perto, a tendncia a
divergir forte.

CAUSAS CENTRAIS
Crianas com atraso mental, encefalopatias --tm um estrabismo.

PATOGENIA
- TEORIA DONDERS( alt. refraco )
-TEORIA MUSCULAR ( papel paralisias oculares )
- TEORIA NERVOSA( alt. fuso ou resultado de fraqueza de fuso)

OBSTCULO SENSORIAL
- a AV mais baixa dum olho leva formao dum desvio, mas isto no
constante .

OBSTCULO MOTOR
- uma paralisia r.externo provoca um desvio .
- uma vez estabelecido o desvio, provoca :
- alt. sensoriais ( possibilidade ambliopia e CRA)
- alt. motoras ( inibio motora e contracturas )

IMPORTNCIA DA IDADE
- quanto mais precoce o estrabismo, mais frequente a CRN e
inversamente .
- se o incio menor do que 6 meses, h poucas hipteses de se
desenvolver a viso binocular .









23
AMBLIOPIA

mais frequente no estrabismo convergente.
Porque o estrabismo divergente mais frequentemente intermitente,
contrariamente ao estrabismo convergente que mais constante.

TIPOS
AMETROPIA BILATERAL
- defeitos refraco importantes e bilaterais (astigmatismo)
- AV 3/10 em astigmatismo 3D e 1/10-2/10 se mais forte
- importante que os 2 olhos sejam atingidos do mesmo grau .
- sobretudo os astigmatismos oblquos

AMBLIOPIA EX-ANPSIA
- Ambliopia no comum com opacidades anteriores cristalino,
especialmente se a leso tem menos do que 3 mm tamanho (
menos responsvel s ocluses do que a ambliopia por
estrabismo )
- ambliopia por privao .
- catarata congnita total unilateral ou ptose com ocluso olho
- clulas CGE do olho fechado tm uma superfcie de cerca de
40% mais pequenas do que as do olho normal.

AMBLIOPIA POR DEFEITO FIXAO
- so frequentes nas ambliopias unilaterais profundas

AMBLIOPIA POR ANISOMETROPIA
- Miopia maior do que 3 D
- hipermetropia maior 1,5 D
- astigmatismo maior 1D
- Um olho emetrope e o outro olho ametrope.

GRELHA AMSLER
o olho amblope v as linhas centrais desfocadas, enquanto que as
linhas perifricas tm uma intensidade normal .

VALOR ANISOHIPERMETROPIA
- quanto mais importante o valor, mais profunda a ambliopia .

AMBLIOPIA ESTRBICA / AMBLIOPIA ANISOMETROPICA
- anisometropia e estrabismo so causas major de ambliopia unilateral

AMBLIOPIA ESTRBICA ( a causa uma diferena de forma )

AMBLIOPIA POR ANISOMETROPIA ( a causa uma diferena de
nitidez ).




24
AMBLIOPIA ESTRBICA
a mais frequente .
Actualmente a consequncia e no a causa de estrabismo .
mais intensa e rpida entre os 10 e os 24 meses, mas nesta idade
que melhor reversvel .

PROGNSTICO REEDUCAO AMBLIOPIA
- pior em caso de nistagmo ou estrabismo grande ngulo do que
no microestrabismo .

MICROESTRABISMO
- caracterstica clnica ( a viso de longe muito boa, contrariamente
viso de perto que muito m ).

VALORES
- AV MENOR DO QUE 1/10
- AV 1-5/10
- AV MAIOR DO QUE 6/10

Quanto nelhor a AV no olho no afectado, mais profunda a ambliopia e menor
probabilidade de responder ao tratamento .

IMPORTANTE DISTINGUIR
- ambliopia de fixao central e as ambliopias de fixao excntricas .

IDADE CRTICA INSTALAO AMBLIOPIA
- 2-3 anos idade .

AMBLIOPIAS ESPECIAIS

- LESES ORGNICAS CURVEIS - leses corneanas e cataratas
- IDIOPTICAS ( estrabismos desconhecidos e ambliopias inexplicadas)

TESTES DIAGNSTICO
- testes estereopsia
- cover teste ( estudo dominncia ocular )
- determinao AV ( no o valor absoluto AV, mas a diferena entre os
2 olhos - 3/10 ).
- refraco
- estudo fixao
- fundo ocular

FVEA OLHO AMBLOPE
- Tm uma melhor viso escotpica, como se o olho estivesse adaptado
obscuridade ( exemplificado pelos testes de filtros neutros ).

PROGNSTICO
- idade doente
- causa ambliopia
- idade instaurao problema
25
- colaborao e motivao familiar

TIPOS A.V.
- angular ( poder separao )
- morfoscpica ( poder de discriminao e sentido de
interpretao da forma ).

ESTADIO RETINO-CORTICAL
- escotoma neutralizao macular ( no atinge a retina toda - explica a
presena de ambliopia no suficiente para evitar uma diplopia ps-
operatria).
- modificao valor espacial retina
- incoordenao sensorio-motora ( reflexo de todo o corpo estar
adaptado ao reflexo sensorial patolgico ).

ESTADIO II - CORTICAL
- pouco conhecido
- impresso de no ser inteligente diante dum texto a ler.

obs - NISTAGMO LATENTE - no contraindicao para tratamento de
ambliopia . Doentes com nistagmo latente respondem teraputica
com ocluso .

TRATAMENTO AMBLIOPIA
- correco ptica
- ocluso
- penalizao ptica
- pleitica
- prismas
- cirurgia

NA PRTICA OFTALMOLGICA
- o 1 tratamento a atropinizao e ocluso .

OCLUSO
- directa, permanente e total .

DIANTE DE TODO O ESTRABISMO UNILATERAL DE CRIANA
pequena com ambliopia deve-se tentar obter a alternncia .

OCLUSO
- ocluso amblope s se fixao excntrica e maior do que 3
anos de idade ( Cuppers e Bangerter ).

MENOR DO QUE 4 ANOS DE IDADE
- trata-se sempre .

REGRA
- ocluso 1 semana por ano de vida ( mais agressivo em crianas
de mais de 4 anos idade ).
26
CRIANAS DE 1 ANO IDADE
- 2/1 ou 3/1

CRIANAS DE 2 ANOS IDADE
- 4/1

PENALIZAO PTICA
- quando falha a ocluso
- anisometropia artificial induzida por uma correco assimtrica
voluntria .
PENALIZAO LONGE -mais 3 D no olho director -s no
nistagmo latente.
PENALIZAO TOTAL - mais 6 D e atropina no olho director .
PENALIZAO PRXIMA - atropina olho director e mais 3D no
olho amblope .

PLEITICA
- difcil a aplicao delicada .
- so os mtodos activos de reeducao .
OBJECTIVOS 1
- eliminar escotoma macular
- dar retina um valor espacial fisiolgico .
- regular a coordenao sensorio-motor .
ESTADIO 2
- lutar contra as rivalidades espaciais .
- desenvolve inteligncia visual .

TRATAMENTO COMPLETO
- reservado ao amblope com mais de 6 anos cuja fixao excntrica
acompanhada duma latncia foveolar mdia ou fraca .

TCNICAS PLEITICAS
- CUPPERS
- BANGERTERS

ETAPAS TRATAMENTO
- lutar contra a inibio
- normalizao do valor espacial retina .

CUPPERS
- Imagem redonda central sobre a mcula
- deixam um ponto negro sobre a mcula durante 20 segundos e
libertamos, colocando em marcha o intervalmetro .

BANGERTER
- 1 TEMPO - utilizao excitao luminosa macular, aps ter
eliminado a fixao excntrica por um deslumbramento .
- 2 TEMPO - excitao macular activa .


27


PRISMAS
- ocluso olho director e prisma no olho amblope.
TIPOS:
- PRISMA INVERSO
- PRISMA HIPERCORRECTOR - acentua o desgate motor do
olho - fixao excntrica nasal, e coloca-se um prisma com a
aresta interna.

CIRURGIA
- tratamento motor ambliopia com fixao excntrica (Cupper -
fadenoperao).

INDICAO TRATAMENTO
- depende da idade do doente e do tipo ambliopia.

AMBLIOPIA COM FIXAO CENTRAL
- recuperao ambliopia
- alternncia
AMBLIOPIA COM FIXAO EXCNTRICA
- ocluso agressiva
- prisma ?
- cirurgia

ANTES DOS 4 ANOS IDADE
- tratar uma ambliopia quase sempre simples e fcil .

TRATAR AMBLIOPIA DEVE DIRIGIR-SE PARA :
- aquisio duma viso binocular .




















28



HETEROFORIAS

Desvio latente compensado pela fuso.

QUANDO INTERROMPEMOS A FUSO:
- o sentido do desvio determina o tipo de heteroforia .

TIPOS
- ENDOFORIA, EXOFORIA, HIPERFORIA, CICLOFORIA

ORTOFORIA
- quando os 2 olhos permanecem paralelos mesmo quando a
fuso interrompida .

HETEROFORIAS FRACAS
- devem ser consideradas como fisiolgicas ( 1 a 2 D endoforia para
longe e 2-3 D de exoforia para perto ).

ETIOLOGIA
- factores anatmicos
- sequela paralisia ocular
- factores inervao
- traumatismos cranianos
- efeito prismtico culos
- causas pticas de heteroforias

CAUSAS PTICAS HETEROFORIAS
- meios pticos turvos
- crnea dos astigmatismos
- afaquia
- hipermetropia ( induz endoforia devido ao esforo acomodao )
- miopia ( induz exoforia devido ausncia acomodao )

FACTORES OCASIONAIS
- fadiga geral
- excesso alcool e tabaco
- anoxmia aviadores

SINAIS FUNCIONAIS
- cefaleias
- dor fundo olhos
- sensao olhos cansados
- impresso de diplopia intermitente
- nuseas e vertigem
- leitura as linhas surgem desfocadas e parecem misturar-se
- sentem-se melhor fechando os olhos .

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SINAIS OBJECTIVOS
- lacrimejo
- blefarite crnica
- conjuntivite crnica

O QUE PROVOCA SINAIS FUNCIONAIS
- a luta entre a fuso de boa qualidade e uma tendncia muito forte ao
desvio .

CAUSAS DE FADIGA VISUAL
- factores extrnsecos ( luminosidade )
- factores oculares ( hetroforias, pert. acomodao e
convergncia, aniseiconia e def. fuso ).
- factores fsicos ( doenas gerais )
- factores psiquicos


ENDOFORIA_______________________________________________
- um desvio dos eios visuais, mantido latente pela fuso ( tendncia a
fazer-se para dentro ).

ETIOLOGIA
- esttica, acomodativa, nervosa, alcool

SINTOMAS
- cefaleias persistem muito tempo
- viso de longe afectada
- leitura difcil no incio de cada linha .

TIPOS
- I.divergncia ( endoforia maior de longe )
- Excesso convergncia ( endoforia maior de perto )


EXOFORIA________________________________________________
O desvio mantido latente pela fuso, tem tendncia a fazer-se para fora.

FREQUENTE
- na maioria dos casos despercebida, sendo a convergncia
suficiente para a compensar .

ETIOLOGIA
- esttica, acomodativa, nervosa .

SINTOMAS
- o gene frequente de perto.
- diplopia fugitiva leitura
30
- surgem rpidamente cefaleias frontais

TIPOS
- I.convergncia ( o desvio de perto maior )
- Excesso divergncia ( o desvio de longe maior )



HIPERFORIA_______________________________________________

O desvio mantido latente pela fuso, tem tendncia a fazer-se no sentido
vertical

ETIOLOGIA
- partica, anatmica

CONTRARIAMENTE S OUTRAS HETEROFORIAS
- as hiperforias nunca so de origem refractiva ou acomodativa

SINTOMAS
- diplopia
- posio viciosa cabea
- l melhor com um olho fechado ( sinal hiperforia )

HIPERFORIA MAIOR DE LONGE
- os msculos em causa so os r.verticais .

CICLOFORIA______________________________________________

Os olhos tm tendncia a movimentar-se no seu eixo A-P

ETIOLOGIA
- essencial ( factores anatmicos, orbitrios )
- por astigmatismo oblquo
- acomodativa



I.CONVERGNCIA__________________________________________

Alterao funo convergncia sem anomalia posio repouso.
I.Convergncia combina-se s heteroforias

ETIOLOGIA
- origem anatmica ou partica
- grande distncia interpupilar
- parsia r.interno ( miastenia )
- atraso desenvolvimento
- causas fsicas gerais ( intoxicao )
- causas psquicas
31
- causas oculares

SINTOMAS
- sintomas de fadiga visual
- se houver s I.convergncia, os sinais s aparecem na viso de
perto .
- perturbao viso panormica

PARA MEDIR A HETEROFORIA
- deve eliminar-se esta fuso

SINAL PATOGNOMNICO HETEROFORIA
- o movimento de restituio (quanto mais rpida a
restituio, melhor ser a reaco de defesa contra o desvio).

TIPOS EXAMES
- cover indirecto
- asa Maddox ( flecha branca para a direita -endoforia )
- Hess-Lencaster
- 4 pontos Worth
- baguete Maddox
- esterescopio

ESTUDO REACO DEFESA
- ponto prximo convergncia
- exame ao sinoptforo
- ngulo objectivo ( CR normal nas heteroforias )
- neutralizao ( escotoma macular )
- amplitude fuso ( exame capital )

VALORES NORMAIS DE AMPLITUDE FUSO
- de -2 a + 40

HETEROFORIA QUE JUSTIFICA TRATAMENTO
- heteroforia que no ultrapassa a amplitude de 0 e +15 .

TRATAMENTO HETEROFORIAS E I.CONVERGNCIA
- um tratamento ortptico, que no visa diminuir o ngulo heteroforia
esttica, mas a fazer desaparecer os sinais funcionais .

VALORES MNIMOS TRATAMENTO
- ENDOFORIA ( mais 1 grau )
- EXOFORIA ( mais 2 graus )
- I.CONVERGNCIA ( adduco menor do que 20 )

HIPERMETROPIA NO CORRIGIDA
- induz endoforia

MIOPIA NO CORRIGIDA
- induz exoforia
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PRESBIOPIA NO CORRIGIDA
- induz endoforia e I.convergncia .

PROGNSTICO
- exoforias so fceis de reeducar
- desvio perto mais fcil de tratar
- I.convergncia associada a heteroforia melhora o prognstico .



TRATAMENTO
- leitura com coluso do olho director
- sinoptoforo
( luta contra a neutralizao )
( aumenta o poder convergncia/divergncia )
( aumenta a elasticidade acomodao/convergncia )


AMPLITUDE FUSO EXCELENTE
- quando se atingir -3 a + 40 , qualquer que seja o tipo de heteroforia

EXERCCIOS EM CASA
- consistem em exerccios baseados na diplopia fisiolgica e nos
exerccios efectuados por estereogramas simples ( aumenta o
poder convergncia e divergncia, reservando a elasticidade de
acomodao/convergncia ).























33


ESTRABISMOS CONVERGENTES__
Em qualquer estrabismo aparentemente puramente horizontal, deve-se
pesquisar sempre um elemento vertical que existe em mais de metade
dos casos .

FREQUENCIA
- os estrabismos convergentes com ou sem elemento vertical ,
so de longe os mais frequentes ( 4 a 5 convergentes para 1
divergente ).

IDADE INCIO
- PRECOCE ( antes 2 anos idade )
- TARDIO ( a partir dos 2,5 anos )

CLSSICAMENTE
- os estrabismos monoculares so mais numerosos do que os
alternantes e 80% dos estrabismos convergentes so amblopes .

CLASSIFICAO

1) ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS PURAS
- incio tardio ( 2,5 -3 anos )
- 5% dos casos de endotropias ( Lang )
REFRACTIVAS
- ligadas a uma hipermetropia no corrigida
NO REFRACTIVAS
- tipo excesso convergncia
ATPICAS
- hipoacomodativas
- hipercinticas

2) ENDOTROPIAS NO-ACOMODATIVAS
- No h ametropia
- os culos no modificam o desvio
CONGNITA E PRECOCE
- surgem antes de 1 ano
-Van Noorden ( surgem antes 6 meses idade )
-Caractersticas - grande ngulo, nistagmo ressalto,
torticolis, DVD ).

3) ENDOTROPIA ADQUIRIDA E TARDIA
- s aparece aps 1 ano idade ( habitualmente pelos 3-5 anos )
- viso binocular conservada e CR normal
- presena dum elemento vertical .
- o estrabismo intermitente com CR normal

4) ENDOTROPIAS MISTAS
- so as endotropias acomodativas parciais
34
- a forma mais frequente de estrabismo convergente


ENDOTROPIA INFANTIL
caracterizada pelo incio de endodesvio grande em crianas menores
do que 6 meses de idade . Os achados comuns incluem DVD,
hiperaco msculos pequeno-oblquo e nistagmo latente. (em geral, a
quantidade de endodesvio a mesma com fixao distncia ou perto,
sugerindo uma relao convergncia acomodativa/acomodao normal).

ENDOTROPIAS DE PEQUENO NGULO
Desvio compreendido entre 0 e 8 graus .
So primitivos ou 2, caso resultem dum ngulo residual aps
interveno cirrgica .

PEQUENO NGULO NO EVIDENTE
- endoforia / tropia bem compensada
- S.monofixao Parks
- microestrabismo Lang

MICROESTRABISMO LANG
- estrabismo inaparente menor do que 5 , com CR anormal .
- viso binocular microestrabismo repousa sobre uma CR anormal
harmoniosa .
- quase sempre unilateral e na maioria dos casos convergente .

TIPOS MICROESTRABISMO
- constante, descompensado, consecutivo

A MAIORIA DOS MICROESTRABISMOS
- descompensa para a convergncia .

PATOGENIA
- o microestrabismo consequncia duma heteroforia .
- Van Noorden - a anisometropia a base do microestrabismo .

TRATAMENTO
- a teraputica consiste numa reeducao da ambliopia .
- Responde bem ocluso .

FORMAS RARAS_____________________________
- Estrabismo convergente da miopia congnita ( a maioria permite
uma boa viso perto, sendo solicitada activamente a
convergncia ).
- Estrabismo de origem psico-somtica ( perturbao psquica
desvio nulo em certos momentos e enorme noutros ).

ESTRABISMO CONVERGENTE DO ADULTO
- So os estrabismos das crianas deixadas sem tratamento .
- Em qualquer dos casos, s possvel uma cura esttica, mas
35
uma diplopia ps-operatria sempre de considerar .



DIAGNSTICO DIFERENCIAL DVD E Hiperaco pequeno-oblquo .
- Padro em V mais sugestivo de hiperaco pequeno-oblquo.
- DVD manifesta-se mais um desvio concomitante vertical.
- ambliopia no especfica nem de DVD nem de hiperaco
pequeno-oblquo .


SNDROMES DE BLOQUEIO__________________________

Quando em presena duma endotropia que, alm de todo o factor
acomodativo, apresenta os espasmos de adduco .

APRESENTAM-SE COMO:
- estrabismos convergentes .
SINAIS:
- incio precoce ( geralmente nascena )
- ngulo grande e varivel
- deficincia abduco , bilateral e simtrica .
- posio viciosa da cabea .
SINAIS DE CERTEZA
- nistagmo no olhar lateral
- fixao nistgmica
- ocluso dum olho, o nistagmo visvel sobre o outro
olho
DIAGNSTICO
- Sinal de STOP ( OD resta em abduco )
- diminuio nistagmo em adduco
- ortoforia em anestesia geral
OBJECTIVOS DO TRATAMENTO ORTPTICO
- lutar contra a neutralizao ( ocluso )
- aprender a controlar o estrabismo sem precindir da viso
ntida
- aprender a ver ntido, acomodando sem convergir .
SINOPTFORO
- obter uma fuso num ngulo vizinho de 0 e aumentar a
amplitude a partir deste ngulo .










36
TRATAMENTO DAS ENDOTROPIAS____________________________

ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS PURAS
ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS REFRACTIVAS
- a correco hipermetrpica o mais exacto possvel.
ENDOTROPIAS ACOMODATIVAS NO REFRACTIVAS
- o desvio mais importante na viso perto, por aumento da
relao AC/A .
ENDOTROPIAS ATPICAS
- quer seja hipercintico ou hipoacomodativo, o trat.
decepcionante .
- se excesso adduco em viso perto, melhorado com lentes
bifocais .


ENDOTROPIAS NO-ACOMODATIVAS
- ASSIMTRICA MONOCULAR
- corrige um ngulo de 10 a 20 ( recuo r.interno associado a
recesso r.externo ).
-ASSIMTRICA BINOCULAR
- ngulo maior do que 20, deve-se acrescentar um 3 msculo
- CIRURGIA SIMTRICA
- resseco bilateral r.externos ou recuo bilateral r.internos
- menor 10 ( s um r.externo ressecado )
- maior do que 10 ( os 2 r. externos so ressecados )

PORQUE SE OPTA PELO RECUO DE 1OU 2 R. INTERNOS ?
- Na maioria endotropias, a adduco muito forte .

MAIS DIFCIL DE TRATAR
- ngulos entre 12-16

FADENOPERAO CUPPERS_______________________
- tambm chamada miopexia retro-equatorial .

CUPPERS VERSUS CIRURGIA CONVENCIONAL
- Toda a cirurgia convencional dos msculos oculares tem como
objectivo modificar a posio de repouso do globo ocular
Modificar as anomalias estticas, sem agir sobre as perturbaes
funcionais .
- o contrrio da operao do fio .Ela no modifica o ngulo
em posio primria, mas diminui ou suprime as perturbaes
inervacionais .

TCNICA
- Coloca-se o fio a 14 mm . Raramente se ultrapassa este valor,
excepto para o r.externo onde o Cuppers vai at aos 22 mm .

INDICAES FIO CUPPERS
- nistagmos manifestos
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- sndromes bloqueio
- ambliopia com fixao excntrica
- algumas paralisias oculares


ESTRABISMOS DIVERGENTES_____________________
Os estrabismos divergentes no diferem dos convergentes smente
pelo sentido do desvio. O aspecto clnico , em geral, muito diferente .

SO CARACTERIZADOS PELO:
- desvio para fora dos eixos visuais .
SEXO
- as mulheres so mais atingidas
INCIO
- mais tardio ( 7-8 anos de idade )
AMBLIOPIAS
- funcional rara .
- orgnica mais frequente do que nas endotropias .
EST PRESENTE
- uma dualidade espontnea de correspondncia . normal
quando o doente controla, ou inteiramente anormal quando o
estrabismo manifesto

QUANDO O ESTRABISMO DIVERGENTE SE MANIFESTA
- a neutralizao importante .

ELEMENTO SENSORIAL
- tem uma maior importncia nos estrabismos divergentes, do que
nos estrabismos convergentes .

VISO PANORMICA
- fascinante .

INFLUNCIA DA LUZ NA DESCOMPENSAO DA FUSO
- conhecida
- as exotropias fecham um olho com o sol
- Van Noorden diz que a amplitude de fuso diminui em
condies de forte intensidade luminosa.

EXODESVIOS PROVM:
- Excesso do centro de divergncia ( desvio maior em longe )
- Dficit do centro de convergncia ( desvio maior em perto )

EXOTROPIA INTERMITENTE
- A flutuao entre foria e tropia muito mais frequente nos exodesvios
do que nos endodesvios . A idade de incio mais frequente de 2 anos.
A fase de manifestao pode precipitar-se por luz brilhante, sono,
fadiga, distraco visual.
Com o tempo, a fase manifesta mostra uma tendncia a aumentar,
afectando 1 a fixao distncia e depois a fixao de perto .
38


FORMAS CLNICAS:
- EXOTROPIAS PRIMITIVAS
- intermitente (longe/perto)
- constante
- EXOTROPIAS SECUNDRIAS
- sensorial ( por problema diptrico )
- consecutiva
- passagem divergncia duma endotropia
- iatrognica ( aps interveno cirrgica )
- EXOTROPIAS COM EXCESSO ADDUCO
- so em geral hipermetropes e no tm viso binocular
- EXOTROPIAS DE GRANDE NGULO
- 40-50 , que podem ser intermitentes .

AMBLIOPIA______________________
FUNCIONAL
- excepcional
ORGNICA
- alta miopia
- leses corioretinianas
- catarata traumtica adulto
- ferida corneana
- organizao vtreo
- atrofia ptica

MIOPIA
- mdias e altas, intil uma acomodao e a convergncia no
solicitada .
- resulta numa I.convergncia com tendncia divergncia, ajustada
pela posio em repouso em exoforia .

EXOFORIA 2 ENDOTROPIA
- um gesto cirrgico muito generoso, pode transformar uma endotropia
em exotropia ( por falta operatria ou por indicao mal colocada ).














39


TRATAMENTO ORTPTICO_________________________________
Os estrabismos divergentes , em particular os intermitentes, so uma
das grandes indicaes da ortptica .

INTERESSA ELIMINAR:
- as formas onde a ambliopia irredutvel .

REGRAS
- ngulo desvio ( prever interveno cirrgica se for maior do que
15 ).
- a presena de ortoforia de perto a favor dum excesso de
divergncia .
- se a exoforia de perto for grande, a cirurgia necessria .

OBJECTIVOS ORTPTICA
- lutar contra a neutralizao ( ocluso total raramente indicada)
- tomada conscincia da diplopia
- provocar o endireitamento eixos
- aumento da elasticidade acomodao/convergncia

CIRURGIA_________________________________________________
Nas exotropias, no operamos antes da idade ortptica ( o elemento
sensorial tem maior influncia ).

SE A CRIANA EST EM IDADE ORTPTICA (5-6 ANOS)
- devem-se fazer vrias sesses breves para melhorar o estado
sensorial pelos exerccios ortptica e operar quando se tiver
obtido a melhora .

EFEITO ANESTESIA GERAL
- se o desvio aumenta, o efeito da cirurgia mais
pronunciado

FORA E ELASTICIDADE MSCULO
- quanto mais importante, maior o seu efeito .

CIRURGIA MAIS LARGA
- numa exotropia do que numa endotropia ( devido a que as
duces num estrabismo divergente so menos perturbadas do
que num estrabismo convergente .

TORNAM POSSVEL UMA CIRURGIA TARDIA
- o carcter intermitente das exotropias e a eficcia da ortptica
ps-operatria .

EXOTROPIAS CONSTANTES
- a reeducao d poucos resultados sobre o estrabismo sem
viso binocular .
40
EXOTROPIAS INTERMITENTES
- sesses de reeducao pr-operatria para lutar contra a
neutralizao .
- operar se necessrio e depois .( sem reeducao a recidiva
frequente ).



EM CASO DE AMBLIOPIA ORGNICA UNILATERAL
- os fenmenos de recidiva so maiores .

TCNICA:

- EXOTROPIAS ( excesso de divergncia)- favorece-se o recuo
r.externos .

- EXOTROPIAS ( I.convergncia ) - favorece-se a resseco dos
r.internos .

TRATAMENTO PR-OPERATRIO-INDICAES
EM FUNO DA IDADE
- antes da idade ortptica - deve esperar-se a cirurgia, mantendo
uma boa alternncia, sobretudo se tem lugar uma reeducao
duma ambliopia ) - pticas, penalizao e sectores .
- idade ortptica - nas formas constantes no se deve utilizar
aps os 12 anos idade, seno expe-se a criar diplopias por
vezes incurveis .

FUNO DO TIPO ESTRABISMO
- ENDOTROPIAS - o tratamento pr-operatrio deve limitar-se
utilizao duma penalizao e sectores, esperando a operao
pelos 3 anos idade. Ser smente se o ngulo diminui de maneira
evidente que uasamos os prismas .
- EXOTROPIAS - lentes terapeticas permitem obter a
intermitncia, ao menos em viso de perto .O porte permanente
de prismas associados s lentes teraputicas permitem
compensar o desvio e reeducar a viso binocular antes operao.

DESVIOS MENORES OU IGUAIS A 10
- a ortptica permite evitar a interveno cirrgica
- MOORE pensa que o tratamento ortptico pr-operatrio
facultativo .

TRATAMENTO PS-OPERATRIO
OBJECTIVOS
- evitar a recidiva ambliopia e lutar contra a supresso ( ocluso ).
- compensar o ngulo ps-operatrio e/ou favorecer a fuso
(ortptica e prisma quando h CRN). Se houver CRA, os prismas provocam um
aumento do desvio .

41
APS A INTERVENO

- se h divergncia - no doente hipermetrope, devem suprimir-se as
lentes .
- se h convergncia - no hipermetrope, a atitude clssica conservar
as lentes .

IDADE DA OPERAO
- partidrios da operao precoce ( menores do que 2 anos )
- partidrios da operao tardia (aps os 5 anos - idade ortptica)


OPERAO PRECOCE
- argumentos antomo-fisiolgicos
- argumentos tcnicos
- argumentos psicolgicos e scio-econmicos

INDICAES CIRURGIA
RETROINSERO
- R.INTERNO ( 1,5 graus correco por mm recuo )
- R. EXTERNO ( 0,8-1 graus correco por mm recuo )

RESSECO
- R.INTERNO E R.EXTERNO ( 1 grau de correco por
mm de resseco ).

RETROINSERO/RESSECO
- endotropias/exotropias ( 1,5 graus de correco por mm )






















42


ESTRABISMOS HORIZONTAIS COM COMPONENTE VERTICAL

ELEMENTO VERTICAL 1
- Malbran chamou-lhe estrabismos oblquos.

ELEMENTO VERTICAL
- pode ser a causa inicial
- ou ser um efeito do desvio horizontal.

A MAIORIA DOS ESTRABISMOS COM UM ELEMENTO VERTICAL 1
- so os estrabismos convergentes .

NA MAIORIA DOS CASOS, ESTE ELEMENTO VERTICAL 1
- consiste numa hiperaco do pequeno-oblquo .

COMPONENTES DO SNDROME VERTICAL
- ELEMENTO VERTICAL - elevao ou abaixamento em
adduco
- ELEMENTO ALAFABTICO - inconcomitncia horizonatl no
olhar vertical .
- ELEMENTO TORSIONAL - aprecia-se pelo sinal de
Bielsohowsky .

FORMAS CLNICAS
TPICAS
- elevao bilateral em adduco (V)
- abaixamento bilateral em adduco (A)

ELEVAO EM ADDUCO
- o tipo mais frequente
- geralmente devido a um espasmo do pequeno-oblquo.

HIPERACO PEQUENO-OBLQUO
- parsia grande oblquo homolateral
- parsia r.superior oposto
- espasmo pequeno-oblquo
- insero anormal r. interno .

HIPERTROFIAS PS-OPERATRIAS
- uma deslocao vertical devida a um msculo r.vertical
visvel em abduco e a dum oblquo visvel em
adduco.

ELEMENTO VERTICAL 2
- existe sobretudo em endotropias, onde provoca uma
eleveo em adduco ( aparncia de espasmo do
pequeno-oblquo ).

43
ACO ELEVADORA PEQUENO-OBLQUO
- mais importante do que a aco depressora do grande oblquo
- o arco de contacto do pequeno-oblquo maior . Alm disso, o
pequeno-oblquo faz com o eixo visual um ngulo mais pequeno
(5) do que o grande oblquo.

ELEMENTO VERTICAL 2 A EXOTROPIA
- Reveste a forma duma hiperforia do olho desviado ( ser uma
manifestao do fenmeno de Charles Bell ).

D.D. ELEMENTOS VERTICAIS 1 E 2
- o elemento vertical 1 deve ser sempre operado, enquanto que o
elemento vertical 2 desaparece com o desvio horizontal.
- se um elemento vertical se observa do lado do olho director,
quase de certeza que 1 . Por definio, o elemento vertical 2
s se observa sobre o olho desviado horizontalmente .

HIPERFORIA ALTERNANTE ( DVD)
- Sob ocluso, cada olho desvia para cima, enquanto que em
posio 1, e os olhos abertos, os globos oculares esto mesma
altura .

O PONTO CAPITAL
- que esta hiperforia s surge sob a ocluso .

FENMENO BIELSCHOWSKY
- colocando um vidro fumado adiante do olho fixador, o olho
oposto desvia para baixo .

PATOGENIA DOS ESTRABISMOS VERTICAIS
- desconhecida
- fala-se de fenmenos musculares
- para outros de origem labirntica
- outros acausa supranuclear.

SNDROMES ALFABTICOS
- definidos como inconcomitncias verticais dos estrabismos
horizontais .

ELEVAO OU ABAIXAMENTO NO OLHAR
- podem variar o valor do ngulo horizontal do estrabismo
(designa-se esta variao de ngulo pelo nome de sndrome A ou
V).

O MENTO EM CASO DE SNDROME A OU V
- elevado ou abaixado, dado que esta posio permite a viso
binocular .



44
A MAIORIA DOS SNDROMES EM V
- sejam endotropias ou exotropias esto associadas a hiperaco
do pequeno-oblquo .


SNDROME EM V
- o ngulo da exotropia diminui ao passar do olhar para cima,
para o olhar para baixo .

SNDROME EM A
- se a exotropia aumenta ao passar do olhar para cima , para o
olhar para baixo .

NAS ENDOTROPIAS
- ocorre o inverso .

MALFORMAES FACIAIS
- associadas com sndromes A e V
( configurao mongolide fenda palpebral no sndrome A)
( configurao antimongolide fenda palpebral no sndrome V

SNDROME A ( valores )
- diferena do ngulo horizontal entre o olhar para cima e para
baixo (10D) .
SNDROME V
- deve exigir 15D.

TIPOS CLNICOS
- variam segundo se trata dum sndrome em A ou V e se o
estrabismo convergente ou divergente .

FREQUNCIA
- 5 sndromes em V para 1 sndrome em A

OUTRO TIPO
- sndrome Y, lambda e X

ELEMENTO VERTICAL
- elevao em adduco no sndrome V e abaixamento em
adduco no sndrome A .

ELEMENTO SENSORIAL
- o estado de viso binocular , e particularmente CR, depende de
2 factores : idade incio estrabismo e constante do ngulo .

PATOGENIA
- teorias inervacionais
- teorias anatmicas
- teorias dos msculos horizontais

45
EXOTROPIAS EM V
- devida a uma hiperaco dos rectos externos


EXOTROPIA EM A
- devido a uma deficincia dos r. internos .

NAS ENDOTROPIAS
- ocorre o inverso

INDICAO CIRRGICA ( EXOTROPIA EM V)
- enfraquecimento r. externos

INDICAO CIRRGICA ( EXOTROPIA EM A)
- reforo r. internos

INIDICAES CIRRGICAS NAS ENDOTROPIAS
- ocorre o inverso.

TRATAMENTO:
- etapas clssicas:
- trat. ptico
- trat. ambliopia
- reeducao pr e ps-operatria

NO DEVEM SER OPERADOS
- se o defeito esttico for nulo e a viso binocular impossvel de
recuperar






















46


SNDROMES DE RETRACO_______________________

PATOGENIA
- discutvel
- opinio mais aceite que resulta duma fibrose mais ou menos
extensa de alguns msculos oculares .

TIPOS
- sndrome retraco (Stilling-Duane )
- snd. bainha grande oblquo ( Brown )
- fibrose difusa .

S. STILLING-DUANE
CARACTERSTICAS
- limitao abduco
- retraco globo ocular em adduco
- estreitamento fenda palpebral em adduco

POSSVEIS FACTORES ETIOLGICOS
- fibrose r.externo, com bandas fibrosas ou insero paradoxal

CLNICA
- atitude viciosa da cabea

ESTUDO MOVIMENTOS OCULARES
- mostra uma limitao mais ou menos evidente da convergncia

ESTADO VISO BONOCULAR
- varivel ( neutralizao, ambliopia e CRA )

MOVIMENTOS PASSIVOS
- so fracos ou ausentes

EPIDEMIOLOGIA
- mais em mulheres

PATOGENIA
- fibrose r.externos ( transformado em cordo fibroso no
contrctil









47


SNDROME DA BAINHA GRANDE-OBLQUO (S.BROWN)

Ausncia de elevao em adduco .

CARACTERSTICAS
- elevao normal ou ligeiramente diminuda em abduco
- teste duco forada positivo
- depresso do olho em adduco

ETIOPATOGENIA
- alt. cong. bainha grande oblquo
- alt. cong. tendo grande oblquo
- alt. adquirida na bainha do tendo ou estruturas
adjacentes : Brown ps-cirrgico .

CLNICA
- no eleva em adduco

TORTICOLIS
- significa a presena de viso binocular .

INDICAES CIRRGICAS
- compromisso esttico
- torticolis

TCNICAS CIRRGICAS
- cirurgia sobre o tendo grande oblquo ( tenectomia)
- quanto mais prximo da trclea maior o debilitamento
msculo


ESTRABISMO FIXO__________________________________
A fibrose , em lugar de atingir s o r.externo, pode ser mais ou menos
difusa e estender-se a muitos ou a todos os msculos oculares .

FORMA MAIS FREQUENTE
- onde os olhos esto em endotropia


CAUSA
- fibrose dos 2 rectos internos, onde a insero muito mais
posterior do que normalmente .


DIAGNSTICO
- fcil ( duces e verses so nulas ou insignificantes )


48
O MELHOR MEIO DE DIAGNOSTICAR OS CASOS FRUSTRES
- o teste de duco forada

TRATAMENTO
- resseco r.interno combinado com resseco conj. e cpsula
Tenon


PSEUDOESTRABISMOS_____________________________


CAUSAS
- distncia interpupilar pequena (estrabismo convergente)
- ngulo alfa mais importante ( eixos pticos divergem)
- dorso nariz muito largo ou estreito
- epicantus ( a causa mais frequente )

PSEUDO-EXOTROPIA
- hipertelorismo - ampla separao entre os 2 olhos causada por
um crescimento desproporcional dos olhos.

DEVEM ELIMINAR-SE:
- alt. refraco mal corrigida
- astenopia acomodativa
- presbiopia de incio

DEVE ELIMINAR-SE A DIPLOPIA MONOCULAR
- astigmatismo
- catarata em incio
- iridodilise

AT AOS 6 MESES DE IDADE
- no se deve confundir um estrabismo ou uma paralisia ocular
com as incoordenaes oculares normais nesta idade .

NEM TODOS OS AUTORES CONCORDAM .














49
PARALISIAS OCULOMOTORAS_____________________
Os estrabismos paralticos so as desordens oculomotoras causadas
pela interrupo da conduo nervosa para 1 ou vrios msculos
oculomotores.
A ausncia de contraco muscular que resulta provoca um dficit e um
desvio que aumenta no campo de aco do msculo paralisado : so os
estrabismos concoomitantes .

O DFICIT MOTOR PODE SER:
- total ( paralisia )
- parcial ( parsia )

Durante o parto, o traumatismo obsttrico e um aumento de presso
intracraniano transitrio provoca as paralisias do 6 par ( frequentemente
fugazes )

DESVIO 1
- a ausncia de influxo nervoso provoca uma ausncia de contraco
muscular .
DESVIO 2
- para que o olho atinja a posio primria a partir da sua nova posio
do equilbrio, o msculo paralisado recebe um suplemento de inervao
. O desvio do olho so ou desvio 2 superior ao desvio primrio .

ESTRABISMO INCONCOMITANTE
- o desvio e a diplopia aumenta no campo de aco do msculo
paralisado

Em fixao monocular do olho atingido, surgem os fenmenos
subjectivos de desorientao e falsas localizaes : o past-pointing .

EVOLUO
- para a concomitncia, segundo o esquema de Bielschowsky, explica-
se pelas leis de Hring e Sherrington .

REGRESSO
- com recuperao mais ou menos total da motilidade ( nos choques
traumticos obsttricos )- a durao de cerca de 6 meses .
Corresponde velocidade de regenerao duma fibra nervosa ( 1mm
por dia ).
Do ponto de vista clnico, pode haver um restitutio ad integro. Mas se a
recuperao muito longe, a persistncia de contracturas fixa os devios.

EM FIXAO BINOCULAR
- assim que esteja totalmente terminada o desenvolvimento da viso
binocular, a consequncia major duma paralisia uma diplopia .




50
O DIAGNSTICO DE ESTRABISMO PARALTICO
- faz-se com a constatao duma limitao do movimento, um desvio
em posio primria e um torticolis onde se estudam os diversos
componentes, horizontal, vertical e torsional .


O ESTUDO DA DIPLOPIA NAS DIFERENTES POSIES DO OLHAR
- O DESVIO AO COVER TESTE PRISMTICO, OS EXAMES
COORDIMTRICOS, O SINOPTOFORO FAZEM PARTE do estudo da
cintica ocular .

TRATAMENTO
CORRECO- PTICA
- para manter uma isocuidade e diminui os fenmenos de
hiperconvergncia .

- OCLUSO
- sobre o olho paraltico para evitar o estabelecimento de
contracturas sobre o olho so e os fenmenos desagradveis de
vertigem e localizao anormal .
- uma ocluso parcial ( tipo sectores) pode ser utilizado.

- PRISMAS
- indicao ideal
- sobre o olho paralisado dominante, diminui os desvios 2 e a
contraco do antagonista homolateral.
- sobre o olho so dominante, evitam a diplopia .

- CIRURGIA
- s aps 6 meses de evoluo e quando o diagnstico de
patologia intracraniana evolutiva foi eliminado .

- INJECO DE TOXINA BOTULNICA
- paralisando o msculo antagonista homolateral, impedem a
instalao de contracturas e perda de viso binocular .

EVOLUO DAS MODIFICAES MUSCULARES
- paralisia 1 dum msculo
- contraco antagonista homolateral e sinegista oposto
- paralisia 2 do antagonista oposto

EXEMPLO: PARALISIA DO GRANDE OBLQUO
- paralisia grande oblquo
- hiperaco pequeno-oblquo homolateral
- hiperaco r.inferior oposto
- paralisia r.superior oposto

SINAIS FUNCIONAIS
- diplopia
- falsa orientao
51
- sinais gerais ( vertigens, nuseas e vmitos )


SINAIS OBJECTIVOS
- atitude viciosa cabea
- desvio objectivo



EXAME DUMA PARALISIA OCULOMOTORA
- INTERROGATRIO
- modo incio
- sinais acompanhantes ( cefaleias)
- trat. efectuados
- antecedentes pessoais e familiares : traumatismos,
diabetes, doenas infecciosas, doenas cardiovasculares .
- INSPECO
- pesquisa de atitude viciosa cabea e desvio ocular
- A.V.
- EXAME DA MOTILIDADE OCULAR
- estudo movimentos oculares ( duco, verso, cover test)
- EXAME DIPLOPIA
- exame vidro vermelho (OD)
- campo visual binocular
- teste Hess- culos vermelhos-verde --- vermelho diante
do olho direito e verde no olho esquerdo .

INTERPRETAO HESS-LANCASTER
- o olho atingido sempre mais pequeno, dado que o desvio 1
sempre inferior ao desvio 2 .




















52

PARALISIA 6 PAR________________________________________
O r. externo tem uma s funo : msculo abdutor .

A sintomatologia simples : dficit abduco, endodesvio em posio 1

A EVOLUO
- faz-se rpidamente para uma contraco dos 2 r.internos, antagonista
homolateral e sinergista contralateral.
O evoluir para a concomitncia tanto mais marcada se o olho partico
o olho dominante .

QUANDO O DESVIO INTENSO:
- o quadro clnico tem o aspecto dum estrabismo convergente ou de
paralisia bilateral 6 par ( ocorre sobretudo nas paralisias traumticas
graves ).

TIPOS CLNICOS
- Variam segundo a intensidade dos fenmenos, segundo o olho fixador
e segundo a antiguidade da paralisia .
- paralisia 6 par em doentes com diabetes usualmente resolve
espontneamente dentro de alguns meses ( no h associao com
agravidade de metabolismo anormal de glicose ).
- paralisia 6 par crnica uma indicao para investigao posterior,
nomeadamente uma leso compressiva .

TRATAMENTO
- correco ptica de hipermetropia
- prismas base temporal
- cirurgia em funo do quadro clnico

A PARALISIA 6 PAR PRODUZ UMA ENDOTROPIA MAIOR DISTNCIA do
que de perto, dado que o msculo r.externo recebe uma maior inervao
distncia do que de perto, onde relativamente relaxado porque os olhos
esto a convergir .

A DIPLOPIA HORIZONTAL
- tpica da paralisia 6 par .

ASSOCIAO
- com a paralisia 7 par . O ncleo 6 par situa-se na ponte . O 7
nervo corre ao redor deste ncleo anterior que sai do crebro .








53

PARALISIA DO 4 PAR_____________________________________
O sinal evocador a torticolis .

FUNES
- pela sua insero escleral das fibras posterior, o grande oblquo
abaixador ( a sua paralisia leva a hipertropia ).
- pela sua insero escleral das fibras anteriores, abdutor .A
sua paralisia leva convergncia no campo inferior- donde o
sndrome alfabtico em V .
- pelas suas fibras anteriores, o grande oblquo intortor . A sua
paralisia provoca uma excyclotorso do globo .

O DFICIT TORSIONAL COMPENSADO DE 2 MANEIRAS:
- por uma inervao suplementar enviada ao r.superior
homolateral.
- colocar em repouso a funo de inciclotorso

O doente adopta um torticolis da cabea inclinada sobre a espdua oposta
.Esta inclinao da cabea leva a uma excyclotorso do olho partico : h uma
estimulao do pequeno -oblquo e o r.inferior e o colocar em repouso do
grande oblquo e do r.superior

Ao inverso, uma inclinao da cabea sobre a espdua do mesmo lado que o
grande oblquo paralisado leva a uma inervao da incyclotorso do olho
atingido , um colocar em actividade do grande oblquo e r.superior .

A aco depressora do grande oblquo paralisado no contrabalana mais a
aco elevadora do r.superior .H uma hipertropia do olho paralisado ( Sinal de
Bielschowsky)

EVOLUO PARA CONCOMITNCIA
- hipertonia pequeno-oblquo homolateral
- hiperactividade r.inferior contralateral
- inibio r.superior contralateral

DIAGNSTICO
- baseado na presena de torticolis, desvios verticais e sinal de
Bielschowsky positiva e excyclotorso .

ETAPAS PARKS
- olho mais alto ao covert test em posio 1
- estudo dos desvios no olhar lateral ( uma hipertropia
esquerda que aumenta no olhar direita, pode ser devida
a hipoaco r.superior direito ou grande oblquo esquerdo
- Manobra Bielschwosky, positivo, sinal de atingimento
leso oblquo esquerd .

EXAME COORDIMTRICO
- permite registar a manobra de Bielschowsky .
54

GRANDE DIFERENA COM UMA DVD COM A EXTORSO
- a ausncia elevao bilateral em posio

Uma paralisia 4 par unilateral tpicamente produz um exciclodesvio 2-8 .A
presena dum excyclodesvio maior 10 sugere fortemente uma paralisia 4 par
bilateral..
Um padro V endotropia comum na paralisia 4 par.

ETIOLOGIAS
- paralisias congnitas ( anomalias insero )
- traumticas ( traumatismos frontais )

D.D. PARALISIA CONGNITA E ADQUIRIDA 4PAR
- a presena de grande amplitude fusional vertical,
particularmente com 10 dioptrias ou mais, sugere uma hipertropia
congnita . O tilt da cabea para o lado oposto sugere uma
hipertropia congnita .

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- astigmatismo oblquo mal corrigido - induz torticolis
- torticolis - origem no ocular - muscular ou inervacional
- dficit origem orbitria - plagiocefalia
- D.V.D. - manobra Bielschowky - h elevao no DVD e paralisia
grande oblquo . Se taparmos o olho, o olho estiver elevada
DVD.E se baixar o olho, paralisia grande oblqua

TRATAMENTO
- prismas para corrigir o desvio vertical
- cirurgia - olho atingido
- plicatura grande oblquo
- recuo pequeno oblquo homolateral
- r.superior homolateral
- o outro olho
- recuo r. inferior
- resseco r.superior contralateral














55
PARALISIA DO 3 PAR___________________________________
O n. motor ocular comum inerva toda a musculatura ocular extrnseca,
excepto o r. externo e o grande oblquo . Inerva igualmente a
musculatura ocular intrnseca e o elevador plpebra superior .

QUADROS CLNICOS
- diferentes segundo a localizao das leses, dos ncleos ou
ramos terminais .

PARALISIA TOTAL 3 PAR
OFTALMOPLEGIA INTERNA
- paralisia acomodao e paralisia esfincter da ris, lenado a uma
mdriase . O envolvimento pupilar elimina a miastenia , razo pela
qual o Edrofrnio ( tensilon) no est indicado .

OFTALMOPLEGIA EXTERNA
- paralisia r.interno causando EXOTROPIA
- paralisia pequeno-oblquo e r. inferior causando uma
INCILOTORSO importante .
- paralisia r.superior e elevador causando uma PTOSE

PARALISIAS PARCIAIS
- frequentes
- a ausncia de oftalmoplegia interna o caso mais frequente

OBS: Na paralisia 3 par em doentes diabticos, a maioria tem uma dor no
incio, a pupila tpicamente no envolvida, e a progresso do dficit
raramente se estende mais do que alguns dias .

ETIOLOGIA
- na criana, pouco frequente
- no adulto, mais frequentemente causada por diabetes ou
aneurisma

O ENVOLVIMENTO PUPILAR
- significa que o doente deve ter uma leso compressiva, como
um aneurisma da artria comunicante posterior ( se o TAC
NORMAL, deve ser executada uma arteriografia .

EVOLUO
- depende da causa, do local da leso, do grau de paralisia e da
contraco do olho fixador.

TRATAMENTO
- prismas
- cirurgia - recuo r.externo e plicatura r.interno se h ptose- faz-se
um recuo r.superior



56



PARALISIAS OCULOMOTORAS CONGNITAS
No h diplopia e a CR anormal.

FUNDAMENTAL PARA O DIAGNSTICO
- EOG

ETIOLOGIA DAS PARALISIAS CONGNITAS DO 6 PAR
- aplasia nuclear
- traumatismo obsttrico

PARALISIAS DOS MOVIMENTOS VERTICAIS
- so mais frequentes do que as paralisias mov. horizontais
- ( a mais frequente a paralisia do grande oblquo )

CAUSAS DE PARALISIAS OCULOMOTORAS CONGNITAS
- traumatismo obsttrico ( o mais invocado)
- anomalias do desenvolvimento
- anomalias ncleo
- infecciosas ( encefalites )

D O DIAGNSTICO DE PARALISIA DO 6 PAR
- a ocluso ( se h paralisia , persiste a deficincia de abduco )

H MEDIDA QUE AUMENTA A IDADE
- a posio viciosa cada vez mais difcilmente mantida e surge a
diplopia

CAUSAS TRAUMTICAS
- as causas mais frequentes de paralisias oculomotoras
- 6 par ( paralisada no decurso de hipertenso
intracraniana )

CAUSAS DE AFECES RBITA
- paralisias oculares e exoftalmia
- celulite orbitria
- otites (6 par), sinusites (3 par)

CAUSAS INFECCIOSAS
- zona oftlmica, ttano (3 par)
- diabetes (6 par)
- difteria ( paralisia acomodao )

INTOXICAES
- exgenas, profissionais
- avitaminoses, rquianestesia (6 par)
- intoxicao saturninca

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DOENAS SNC
- hipertenso intracraniana ( 6 par)
- tumores ( o atingimento do 6 par o mais freuente )
- afeces vasculares ( aneurisma intracraniano- paralisia
isolada do 3 par ).
- esclerose em placas ( 6 par)
- meningites ( 6 par)
- encefalites (3par )
- miastenia ( teste prostigmina faz desaparecer a ptose e a
diplopia)

PARALISIAS OCULARES RECIDIVANTES
- diabetes
- esclerose em placas
- arteriosclerose
- sfilis

EM PRESENA DE PARALISIA DEVEMOS PENSAR
- etiologia viral ( jovem )
- etiologia vascular ( idoso )

EVOLUO
- depende da causa
- restituio ad integrum
- regresso parcial
- passagem concomitncia

PSEUDO SINAL DE GRAEFE
- em repouso - ptose completa
- aquando do movimento ( convergncia, adduco e
abaixamento a ptose desaparece ).

PROGNSTICO
- quando surge a paralisia ocular isolada, a retituio ad integrum
a regra .
- em mais de 80% dos casos, as paralisias curam completamente
num tempo que varia de 3-6 meses .

TRATAMENTO
- precoce ( trat . mdico )
- tardio ( sequelas - cirurgia frequente )

TRATAMENTO PRECOCE
- ocluses ( sobre o olho paralisado, de modo a evitar a
hiperaco macissa do sinergista contralateral que leva a um
aumento do desvio - desvio 2 ).
- prismas - faz romper o crculo vicioso desvio-diplopia, que se
estabelece .
- ortptica - convm melhorar a zona de fuso e aumentar a
amplitude .
58



CIRURGIA - CONTRAINDICADA
- a leso ainda evolui
- o doente compensa por uma atitude viciosa que no o incomoda
- paralisia completa do 3 par.

INDICAES OPERATRIAS
- objectivo obter uma simetria de movimentos - se no pudermos
chegar ortoforia completa, deveremos obter o grau mais elevado de
concomitncia)
- o ideal obtermos o paralelismo em todas as direces do olhar

DESVIO VERTICAL MAIOR DE LONGE
- devido aos rectos verticais

SE MAIOR DE PERTO
- devido aos oblquos

QUANDO OPERAR
- se paralisia cong. deve operar-se qualquer que seja a idade
- se se trata de paralisia adquirida ( no se deve operar antes dos
6 meses de estabilizao ).

REGRA GERAL
- reforar um msculo deficiente
- enfraquecer um msculo hiperactivo

4 OPERAES POSSVEIS
- reforo msculo paralisado
- reforo antagonista oposto
- enfrquecimento sinergista oposto
- enfraquecimento antagonista homolateral

OPERAO MAIS LGICA
- o reforo do msculo paralisado, porque s ele pode dar motilidade
verdadeiramente normal nesta direco do olhar .

ATITUDE VICIOSA - TORTICOLIS OCULAR
- uma atitude compensada para lutar contra a diplopia devido
paralisia ocular .

OBJECTIVO DA ATITUDE VICIOSA
- suprimir a diplopia .

PARSIA DO R.INTERNO COMPENSADA POR :
- inclinao da cabea para trs ( para favorecer o olhar para baixo, o
que, por sua vez, favorece a convergncia ).

59


SE A PARALISIA CONGNITA, A ATITUDE COMPENSADORA
ADOPTADA
- no momento em que a viso binocular se desnvolve entre os 18 meses
e os 2 anos .

PARALISIAS SUPRANUCLEARES

1) PARALISIA UNILATERAL DE ELEVAO
- impossibilidade de elevar o olho em abduco e adduco .
- fala-se de paralisia supranuclear devido conservao de elevao
reflexa aquando da ocluso das plpebras . O sinal de Charles Bell
preservado.

2) PARALISIAS BILATERAIS DOS 2 ELEVADORES
( S. PARINAUD )
- os movimentos de elevao voluntrio so impossveis .
- pelo contrrio, o abaixamento da cabea provoca uma elevao
sinrgica dos 2 olhos .