40

Tratamento cirrgico da Tuberculose Pulmonar

Doena ativa e Seqelas

Indicaes operatrias na tuberculose pulmonar (Perelman, 1997) (Souilamas
2001) (Rizzi, 1995) (Marsico 2003) (Kim 2005) (Nelson 2004) (Kir 1997) (Takeda
2005) (Chan 2004) (Guimares 2005) (Lalloo 2006) (Grau de recomendao C, nvel
de evidncia 4)

1. Tuberculose pulmonar multirresistente
2. Hemoptise no controlada e/ou de repetio
3. Resduo pulmonar tuberculoso sintomtico (infeces repetidas e/ou
hemoptise).
4. Leso pulmonar cavitria sintomtica colonizada por fungos.
5. Tuberculose endobrnquica (preservao do parnquima pulmonar).
6. Para diferenciar entre tuberculose e cncer pulmonar.
7. Complicaes: empiema, pneumotrax e fstula broncopleural
8. Linfoadenomegalias com compresso da rvore traqueobrnquica,
principalmente em crianas com grave restrio respiratria.
9. Para afastar possibilidade de neoplasia
10. Efeitos adversos graves aos frmacos antituberculose.
11. Mltiplos abandonos ao tratamento no aderncia ao tratamento

A resseco pulmonar realizada na doena pulmonar localizada, uni ou bilateral.
Entretanto, em algumas situaes de dficit funcional pulmonar so empregadas
cirurgias alternativas, tais como: colapso pulmonar (toracoplastia e plumbagem),
cavernostomia e ligadura cirrgica das artrias brnquicas. (Dewan 2006) (Naidoo
2005) (Park 2002) (Sung 1999) (Grau de recomendao C, nvel de evidncia 4)






41
Tuberculose Pulmonar Multirresistente (TPMR)

Os critrios de seleo dos pacientes com TPMR que se beneficiam com a cirurgia
adjuvante so ainda controversos, e os estudos publicados no so definitivos
quanto a sua contribuio. O tratamento operatrio adjuvante proposto na doena
pulmonar localizada quando ocorre falncia aos esquemas alternativos, aps trs
a quatro meses de tratamento ou recidiva da doena aps negativao bacilar. A
maioria dos autores concorda com essa conduta. (Dewan 2006) (Naidoo 2005)
(Park 2002) (Sung 1999) (Leite 1997) (Mohsen 2007) (Shiraishi 2004) (Somocurcio
2007) (Shiraishi 2008) (Kir 2006) (Wang 2008) (Chiang 2001) (Kim 2006) (Chung
2000) Grau de recomendao C, nvel de evidncia 4

Indicaes operatrias na TPMR: a) Persistncia da positividade no escarro; b)
Doena localizada, geralmente cavitria, com grande risco de recidiva e que
mantm cavernas sem sinais de regresso durante o tratamento e nos casos de
pulmo destrudo; c) Perfil de grande resistncia aos frmacos, pelo menos a
quatro; d) Mltiplas recidivas; e) Hemoptises repetidas e/ou infeco secundria.
(Dewan 2006) (Naidoo 2005) (Park 2002) (Sung 1999) (Leite 1997) (Mohsen 2007)
(Shiraishi 2004) (Somocurcio 2007) (Shiraishi 2008) (Kir 2006) (Wang 2008) (Chiang
2001) (Kim 2006) (Chung 2000) Grau de recomendao C, nvel de evidncia 4

1) A negativao do escarro antecedendo a cirurgia ou a diminuio da populao
bacteriana desejvel. O risco de recidiva aumenta nos doentes que so
operados com baciloscopia e cultura positiva, mesmo com negativao inicial
aps a cirurgia. As leses cavitrias so depositrias e servem de abrigo aos
organismos resistentes, a sua retirada otimiza a ao dos medicamentos. Os
pacientes com bacilos que mostram resistncia quase todos os frmacos,
geralmente so operados mais precocemente, entre um e dois meses aps o
incio da terapia para multirresistncia. Naqueles em que os testes mostram
bacilos sensveis a alguns dos frmacos do esquema inicial e dos alternativos,
so tratados durante trs a quatro meses com a finalidade de negativar o
escarro, ou de pelo menos diminuir a populao bacilar. Aqueles que so


42
operados com baciloscopia positiva, mesmo aps negativao do escarro no
ps-operatrio, apresentam maior risco de recidiva. A presena de leso
pulmonar cavitria refora a indicao cirrgica, alm da dificuldade para a
penetrao dos frmacos a populao bacilar existente grande, de 10
7
a 10
9

por cavidade. O nmero de bacilos tem sido associado com mais freqncia
resistncia. (Leite 1997)(Kir 2006) (Chung 2000) (Marsico RJ 2002)
(Papagiannopoulos 1999) (Conlan 1983) Grau de recomendao C, nvel de evidncia 4

- Todas as reas doentes devem ser retiradas, na doena pulmonar localizada uni
ou bilateral. (Pomerantz 2001) (Naidoo 2005) (Park 2002) (Sung 1999) Grau de
recomendao C, nvel de evidncia 4
- Aps a cirurgia os frmacos so mantidos por 18-24 meses. (Pomerantz 2001)
(Naidoo 2005) (Park 2002) (Sung 1999) Grau de recomendao C, nvel de evidncia 4
- O estado nutricional e a extenso da doena, so fatores decisivos para o
sucesso do tratamento operatrio.

(Pomerantz 2001) (Naidoo 2005) (Park 2002)
(Sung 1999) Grau de recomendao C, nvel de evidncia 4

Em sries recentes com o tratamento operatrio adjuvante a doena foi controlada
em at 98% dos casos, a mortalidade operatria variou de 0% a 3% e a morbidade
de 6% a 30%. (Lalloo 2006) (Pomerantz 2001) (Dewan 2006) (Shiraishi 2004)
(Somocurcio 2007) (Shiraishi 2008) (Kir 2006) (Wang 2008) Grau de recomendao C, nvel
de evidncia 4

Tuberculose pulmonar sensvel aos frmacos

A resseco na tuberculose pulmonar, com bacilos sensveis aos frmacos, rara.
Realizada quando: a) Ocorre intolerncia extrema aos tuberculostticos; b) O
tratamento no concludo, mesmo aps vrias tentativas; c) Hemoptises
volumosas incontrolveis; d) Nas leses nodulares ou massas, em que no
possvel excluir malignidade. (Perelman, 1997) (Souilamas 2001) (Rizzi, 1995)
(Marsico 2003) (Conlan 1983) Grau de recomendao C, nvel de evidncia 4




43
Resduo pulmonar tuberculoso sintomtico

Os pacientes com resduos pulmonares sintomticos: tosse, expectorao
purulenta e/ou hemoptise, so submetidos ao tratamento operatrio. (Perelman,
1997) (Souilamas 2001) (Rizzi, 1995) (Marsico 2003) (Takeda 2005) (Guimares
2005) Grau de recomendao C, nvel de evidncia 4


Hemoptise

Hemoptise volumosa tem carter recidivante, a morte geralmente ocorre por
asfixia, e raramente por hipovolemia. A condio ideal transformar o
procedimento de emergncia em eletivo, com a hemoptise controlada e funo
pulmonar conhecida. Isto evita os riscos anestsicos causados pela presena de
sangue na rvore traqueobrnquica e de resseces pulmonares extensas e
desnecessrias.

(Perelman, 1997) (Souilamas 2001) (Rizzi, 1995) (Marsico 2003)
(Takeda 2005) (Guimares 2005) Grau de recomendao C, nvel de evidncia 4




44
Tuberculose Endobrnquica

A tuberculose endobrnquica incide em 10%-37% dos doentes com tuberculose
pulmonar e (ou) ganglionar. A broncoscopia esta indicada quando ocorre: reduo
volumtrica pulmonar importante, tosse crnica inexplicvel, expectorao de
sangue e sibilo localizado, que pode ocorrer em 15% a 20% dos pacientes.
(Naidoo 2005) (Park 2002). O tratamento cirrgico da tuberculose endobrnquica
tem como objetivo preservar o parnquima pulmonar. A broncoplastia e/ou a
traqueoplastia, esto indicadas quando apesar do uso dos tuberculostticos ocorre
estenose brnquica progressiva. Opes pouco utilizadas so: a) Dilatao, que
pode ser resolutiva em casos de estenose curta; b) Stent; c) Laser. (Chung 2000)
(Marsico 2002) Grau de recomendao C, nvel de evidncia 4

Linfoadenopatia Tuberculosa

A linfoadenopatia hilar e mediastinal tuberculosa, raramente necessita de
tratamento operatrio. Porm, principalmente em crianas, podem causar
compresso aguda ou crnica da rvore traqueobrnquica com sintomas de
obstruo. Em crianas, a pouca rigidez da parede e a pequena luz brnquica
facilitam o colapso, causando atelectasia, ulcerao e perfurao brnquica e a
calcificao dos linfonodos com a formao de bronquioltos que erosam e migram
para a luz brnquica. O tratamento operatrio esta reservado as falhas do
tratamento clnico. A remoo profiltica no recomendvel. Necessitam de
descompresso cirrgica urgente os que evoluem com dificuldade respiratria
devido a obstruo das vias areas causada por linfonodos aumentados. O
tratamento cirrgico costuma ser resolutivo aps a exciso parcial ou a curetagem
dos linfonodos comprometidos pela tuberculose. Quando houver risco de leses
vasculares deve ser evitada a disseco e a exciso total dos linfonodos. A
resseco pulmonar esta indicada nos casos de dano parenquimatoso irreversvel.
A endoscopia rgida permite avaliar eventual tratamento endoscpico.

(
Papagiannopoulos

, 1999) Grau de recomendao C, nvel de evidncia 4



45
Seqelas pleurais da tuberculose

O derrame pleural tuberculoso costuma ter boa evoluo, e o encarceramento
pulmonar raro. A descorticao considerada quando ocorre dficit importante
na funo pulmonar e na capacidade laborativa. realizada com a perspectiva de
ganho funcional importante ao se liberar o pulmo normal encarcerado ou com
seqelas mnimas. A presena de leses broncopulmonares relevantes inviabiliza
a descorticao. (Perelman, 1997) (Souilamas 2001) (Rizzi, 1995) (Takeda 2005)
Grau de recomendao C, nvel de evidncia 4

Referncias

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