Departamento Ciruga

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de Ciruga de Ciruga
Curso 2008-09
Prof. Dr. Prof. Dr.
M Garca M Garca Caballero Caballero M. Garca M. Garca--Caballero Caballero
I f i l ti Infeccin general sptica.
Sepsis: etiologa clnica tratamiento Sepsis: etiologa, clnica, tratamiento
http://www.cirugiadelaobesidad.net/
Infeccin general Infeccin general
Paso de microorganismos o sus toxinas a la circula-
cin sangunea (bacteriemia, fungemia)
Sepsis
Sepsis grave Sepsis grave
Shock sptico
Bacteriemia Bacteriemia
Bacteriemia es la presencia de bacterias viables en sangre,
detectada mediante hemocultivo detectada mediante hemocultivo
Fungemia es un concepto anlogo, referido a hongos g p g g
Septicemia ha sido utilizado en la literatura mdica como
sinnimo tanto de bacteriemiacomo de sepsis grave, y
t d lt f j it l puesto que puede resultar confuso es mejor evitarlo.
Sepsis SRIS Sepsis SRIS
A partir de una conferencia de consenso
celebrada en 1991, el trmino "sepsis" , p
pas a ser sinnimo del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)
debido a una infeccin
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis p
and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874.
Sepsis = SRIS Sepsis = SRIS
SRIS se entiende la presencia de ms de
una de las siguientes alteraciones: g
- Temperatura >38 C o <36 C
F i di 96/ i t - Frecuencia cardiaca >96/minuto
- Taquipnea, o una frecuencia respiratoria >20/minuto, o aqup ea, ou a ecue ca esp ato a 0/ uto, o
hiperventilacin indicada por una PCO2 <32 mmHg
Le cocitosis >12000 cl las/ml le cocitopenia - Leucocitosis >12.000 clulas/ml, leucocitopenia
<4000 clulas/ml, >10% formas inmaduras
(cayados) en el recuento diferencial
OTROS
BACTERIEMIA
TRAUMA
INFECCION INFECCION
FUNGEMIA
SEPSIS SEPSIS
INFECCION INFECCION
SIRS SIRS
PARASITEMIA PARASITEMIA
VIRUS
QUEMADURA
VIRUS
OTROS
PANCREATITIS
Sepsis grave (Sndrome sptico) Sepsis grave (Sndrome sptico)
La sepsis asociada con
disfuncin de uno o ms rganos disfuncin de uno o ms rganos,
signos de hipoperfusin (acidosis lctica, oliguria,
alteracin del estado mental)
hipotensin (presin arterial sistlica <90 mmHg o
reduccin >40 mmHg respecto a las cifras iniciales) reduccin >40 mmHg respecto a las cifras iniciales)
Shock sptico Shock sptico
Forma de sepsis grave definida como
hipotensin que persiste a pesar de la reposicin
d d d fl id j t adecuada de fluidos, junto con
signos de hipo-perfusin o disfuncin orgnica
que no es atribuible a procesos distintos a la
sepsis sepsis
Infeccin general Infeccin general
Paso de microorganismos o sus toxinas a la circulacin
sangunea
Sepsis
Sepsis grave Sepsis grave
Shock sptico
Sepsis: epidemiologa Sepsis: epidemiologa
Frecuencia sepsis ha por
-Diagnstico y tratamiento agresivos Diagnstico y tratamiento agresivos
-Envejecimiento y corticoides
i i UCI - ingreso y permanencia en UCI
-Enfermedades Crnicas asociadas
-Prolongacin ciruga
-Uso inadecuado antibiticos Uso inadecuado antibiticos
-Cepas bacterianas resistentes
INCIDENCIA en Europa INCIDENCIA en Europa
N pacientes con sepsis/ao: 400000 - 500000 (80000 en N pacientes con sepsis/ao: 400.000 500.000 (80.000 en
Espaa)
Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x
100.000 habitantes
I h it l i i 34 28 d Ingresos hospitalarios x sepsis: 3,4 a 28 casos x cada
1000 ingresos
Incidencia de sepsis grave en Incidencia de sepsis grave en
UCI polivalente: 3,5 a 7 %
Sepsis: incidencia en Europa Sepsis: incidencia en Europa
M t lid d Mortalidad
-Sepsis 15%
-Sepsis grave 25%
Sh k i 0% -Shock sptico 50%
FMO (3 ) 90% -FMO (3 mas rganos) 90%
Sepsis: etiologa Sepsis: etiologa
Gram+ / Gram y desconocido(30%) Gram+ / Gram , y desconocido(30%)
Hemocultivo + : 30-60% sepsis
60-80% shock sptico
(paso transitorio, baja concentracin toxinas)
G Extrahospitalario: E Coli S Aureus Epidermidis G. Extrahospitalario: E Coli, S Aureus, Epidermidis,
Nosocomial: S Epidermidis, Aureus (meticilina), Coli,
Enterococos, Enterobacter, Pseudomona y Candidas
F i i i t i bd i l h id tt Foco: urinario, respiratorio, abdominal, herida, catter
Sepsis: fisiopatologa Sepsis: fisiopatologa
Morbi-mortalidad no es consecuencia de la infeccin
sino de la de la Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica a la infeccin
Sepsis: fisiopatologa
Personas sanas con sepsis meningoccica Personas sanas con sepsis meningoccica
Ancianos con malnutricin y Diverticulitis
Pacientes con diabetes, IRC y neumona
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Recuperacin
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Muerte
Das
Sepsis: fisiopatologa Sepsis: fisiopatologa
Activadores
LPS (gram -) +LBP
Peptidoglicano y cido lipotecoico (gram +)
Sepsis: fisiopatologa
E t l l l
Sepsis: fisiopatologa
Estmulos celulares
M it /M f M di d d f it i Monocito/Macrfago: Mediadores endgenos y fagocitosis
PMN activados, enzimas lisosmicas PMN activados, enzimas lisosmicas
Linfocitos T (IFN), B y NK
Clulas endoteliales y fibroblastos, liberan prostanglandinas,
tromboxano, NO, endotelinas y citokinas, molculas de adhesin
e integrinas e integrinas
Bacteria
LPS
Linfocito
+IFN +IFN +IFN +IFN
+IL2 +IL2
+IL3 +IL3
-- IL4 IL4
Macrfago
IL 1 TNF IL 6
Clula endotelial
IL 1 TNF IL 6
PAF
Proteasas
IL-1
PMN
Proteasas
Radicales libres
Eicosanoides
ICAM, ELAM
Sepsis: fisiopatologa
Estmulos humorales
Sepsis: fisiopatologa
Estmulos humorales
Sistema de la coagulacin Sistema de la coagulacin
Sistema de la fibrinolisis
Sistema de la quininas
Sistema del complemento
ENDOTOXINA ENDOTOXINA
PAF PAF
LTB LTB
C3 C3
aa
/C5 /C5
aa
ENDOTOXINA ENDOTOXINA
LTB LTB
44
LTC LTC
44
/D /D
44
/E /E
44
PGS PGS
TNF TNF
TxA TxA
22
Radicales Radicales
libres libres
Elastasa Elastasa
libres libres
Elastasa Elastasa
I L I L-- 11
M f M f M f M f
Lesin clula endotelial Lesin clula endotelial
Macrfago Macrfago Macrfago Macrfago
EFECTOS BIOLGICOS EFECTOS BIOLGICOS
Insuficiencia de la microcirculacin
Vasodilatacin y vasoconstriccin de arteriolas y vnulas Vasodilatacin y vasoconstriccin de arteriolas y vnulas
CID
Shunts perifricos
Microembolizacin agregados en arteriolas y lesin endotelio g g y
Aumento de la SvO
2
Hi l t id i Hiperlactacidemia
Anmalo comportamiento de la curva DO
2
/VO
2
AGRESION
RESPUESTA LOCAL
Fase I Fase I
Citoquinas
Macrfagos Clulas
endoteliales
Fase I Fase I
endoteliales
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS
Fase II Fase II
SIRS SIRS
Fase III Fase III
ENDOCRINO
HEMATOLOGICO
CEREBRO
HIGADO
CORAZN PULMON
INTESTINO
METABOLICO
RION RION
CEREBRO
HIGADO INTESTINO
METABOLICO
SDMO/SFMO SDMO/SFMO
Microorganismos
Toxinas Toxinas
Monocitos/Macrfagos
Clulas endoteliales
Citokinas
Mediadores secundarios
Efectos miocrdicos
FEV/distensibilidad
Efectos vasculares perifricos
Vaso-dilatacin/constriccin FEV/distensibilidad
Dilatacin ventricular
Vaso dilatacin/constriccin
Lesin endotelial
Agregacin leucocitos
Shock sptico ( RVP/TA,h Permeabilidad)
FMO FMO
MUERTE
Sepsis: Clnica Sepsis: Clnica
No es un cuadro clnico especfico:
-Infeccin loco-regional + Manifestaciones generales: Claro!
Ni i l hli f G M Cl ! -Nios, ancianos, alcohlicos y enf. Graves: Menos Claro !
Clnica mas frecuente Clnica mas frecuente
-Fiebre / Escalofros
-Taquicardia / Taquipnea (muy precoz)
Mi l i ( l ) -Mialgias (muslos)
-Cefaleas, alteraciones mentales (irritabilidad, confusin, letargia) , ( g )
-Hipotermia (Gram-, ancianos, alcohlicos)
Sepsis: Clnica Sepsis: Clnica
Signos cutneos
Hipoperfusin o ditesis hemorrgica
Isquemia en prpura fulminante (N meningitidis) Isquemia en prpura fulminante (N meningitidis)
Eritrodermia general con descamacin (St pyogenes)
Infecciones necrosantes partes blandas (anaerobios)
N it / di d l bd i l Nuseas y vmitos / diarrea, dolor abdominal
Hemorragia digestiva alta
Ictericia con alteracin transaminasas
Dolor torcico y expectoracin purulenta Dolor torcico y expectoracin purulenta
Oliguria
Sepsis: Clnica Sepsis: Clnica
Sepsis sepsis grave shock??? Sepsis, sepsis grave shock???
SRIS GC RVP P bilid d SRIS GC RVP Permeabilidad y
Edema Pulmn Distensibilidad alveolar / Dificultad Edema Pulmn Distensibilidad alveolar / Dificultad
intercambio gases Distress Respiratorio Adulto
Acidosis metablica Depresin miocrdica e
Insuficiencia cardiaca FMO