I N T R O D U C C I N

A pesar de que la tuberculosis (TBC) es una

enferm edad am pliam ente conocida, con pautas cla-
ras de diagnstico y tratam iento, sorprende ver
com o con frecuencia se asiste a errores en con-
ceptos elem entales y en cuestiones de la prctica
clnica diaria com o la interpretacin de la prueba
de la tuberculina o los criterios para instauracin de
quim ioprofilaxis. Con relativa frecuencia vem os
esquem as de tratam iento inverosm iles o alejados
de las Recom endaciones y Consensos. D udas, cre-
encias, errores de concepto, tratam ientos incorrec-
tos o deficientes jalonan el devenir de esta enfer-
m edad en los tiem pos actuales. A esto hay que aa-
dir el carcter de la TBC com o enferm edad em er-
gente, con aum ento continuo de casos en nuestro
m edio a expensas de la poblacin inm igrante. El
objetivo de este captulo es ayudar a establecer con-
ceptos claros y pautas de actuacin bien definidas
para un m ejor diagnstico y tratam iento de la TBC.
D I AG N S T I C O D E L A I N F E C C I N
T U B E R C U LO S A
1 . C o n ce p to d e i n fe cci n y e n fe rm e d a d
tu b e rcu lo sa
La infeccin tuberculosa es el resultado del
contacto de M ycobacterium tuberculosis (M T) con
un determ inado individuo, dando lugar en su orga-
nism o a una respuesta inm une tipo hipersensibi-
lidad celular retardada. Este estado de sensibiliza-
cin se diagnostica m ediante la prueba de la tuber-
culina. Las personas infectadas no presentan ni sn-
tom as, ni signos ni hallazgos radiolgicos que sugie-
ran enferm edad activa. U n 10-15% de estos indi-
viduos tienen riesgo de desarrollar enferm edad a
lo largo de su vida (infeccin tuberculosa latente,
Tem a 42 de este m anual)
1-3
.
La enfermedad tuberculosa se caracteriza por
la presencia de sntom as, signos y hallazgos radio-
lgicos que sugieren enferm edad activa. Los sn-
tom as, signos y hallazgos radiolgicos dependern
de la localizacin de la enferm edad. N os vam os a
referir en el presente captulo exclusivam ente a la
localizacin pulm onar.
2 . D i a g n sti co d e I n fe cci n tu b e rcu lo sa
2.1 Prueba de la Tuberculina
El diagnstico de infeccin tuberculosa se basa
en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT).
Esta prueba pone de m anifiesto un estado de hiper-
sensibilidad del organism o frente a protenas del
bacilo tuberculoso adquirida por un contacto pre-
vio con el m ism o. La vacunacin previa (BCG ) o el
contacto previo con m icobacterias am bientales
puede positivizar la PT. La PT est indicada en todas
Tuberculosis.
Diagnstico y tratamiento
J. Calvo Bonachera, M.S. Bernal Rosique
487
43
las situaciones en las que interesa confirm ar o des-
cartar infeccin tuberculosa (Tabla I).
La PT positiva no es sinnim o de enferm e-
dad tuberculosa, slo indica contacto previo con el
bacilo tuberculoso.
La PT se realiza segn la tcnica de M antoux
por adm inistracin intradrm ica en cara anterior del
antebrazo de 2 unidades de tuberculina PPD RT-
23. La lectura se hace a las 48 y 72 horas, m idien-
do slo la induracin, no el eritem a, y expresando
el resultado en m m . de induracin, m edida en el
eje transversal del antebrazo.
Se considera una PT positiva cuando se m ide
una induracin igual o m ayor de 5 m m . En pacien-
tes vacunados con BCG se considera positiva una
induracin m ayor a 14 m m . Induraciones de 5-
14 m m en pacientes vacunados con BCG pue-
den tener origen vacunal y deben ser valoradas indi-
vidualm ente.
2 .2 I n te rp re ta ci n d e la P ru e b a d e la
Tu b e rcu li n a
Al interpretar la PT tendrem os que tener en cuen-
ta que determ inadas situaciones de anergia tuber-
culnica o debilitacin de la sensibilizacin a tuber-
culina pueden dar lugar a falsos negativos. Por otra
parte, hay que tener tam bin en cuenta que tras la
infeccin por M . tuberculosis han de transcurrir de 2
a 12 sem anas para que los linfocitos T sensibiliza-
dos hayan pasado al torrente circulatorio y puedan
reconocer la tuberculina depositada en la derm is.
D urante este tiem po (periodo ventana), aunque exis-
ta infeccin, no se obtiene respuesta a la PT.
Si por ausencia de infeccin m icobacteriana
y/o vacunacin BCB previas no existe hipersensi-
bilidad tuberculnica, la realizacin de repetidos M an-
toux no induce sensibilidad a la tuberculina. Sin
em bargo, la tuberculina ejerce un estim ulo o em pu-
je (Efecto Booster) sobre la sensibilidad tuber-
culnica preexistente, de m anera que posteriores
PT positivas pueden interpretarse errneam ente
com o conversin tuberculnica.
Por tanto, el efecto boosterconsiste en la posi-
tivizacin de la PT previam ente negativa por efec-
to em puje de la tuberculina en pacientes vacuna-
dos o con sensibilidad dism inuida a la tuberculina.
Para detectar el efecto boosterse realiza una
segunda PT a los 7-10 das de la PT que result
negativa (Prueba de 2 escaln) . Est PT de 2
escaln est indicada en pacientes con sensibilidad
tuberculinica debilitada (m ayores de 65 aos) y
pacientes vacunados.
En resum en, cuando el resultado del M antoux
sea negativo, excluidas las situaciones de anergia,
se debera sospechar que puede ser por debilita-
m iento y no por ausencia de infeccin en pacien-
tes con antecedentes de vacuna BCB o m ayores
de 65 aos, estando indicado realizar una PT de
2 escaln, que se interpretar de acuerdo con la
Tabla II.
La conversin tuberculnica consiste en la detec-
cin de un resultado de PT positivo en una perso-
na con respuesta negativa previa a la tuberculina,
con una variacin entre am bas m ayor de 6 m m , o
15 m m en vacunados con BCG , en un perodo
m enor de 2 aos. Supone infeccin reciente por
TBC, descartando previam ente efecto booster.
La interpretacin de la PT depender, por tanto,
de la vacunacin previa o no BCG y contacto pre-
vio reciente con pacientes TBC. La PT no perm ite
distinguir entre infeccin y enferm edad porque en
am bos casos es positiva.
D I AG N O S T I C O D E E N F E R M E D A D
T U B E R C U LO S A
El diagnstico de la enferm edad tuberculosa
es m icrobiolgico. Requiere el aislam iento y culti-
vo de M T en m uestras biolgicas. El contexto clni-
co y los hallazgos radiolgicos y analticos pueden
hacer sospechar el diagnstico y poner en m archa
los procedim ientos para la obtencin de m ues-
tras adecuadas para el diagnstico bacteriolgico.
1 . M a n i fe sta ci o n e s cl n i ca s
Los sntom as iniciales de la tuberculosis pul-
m onar son insidiosos y poco expresivos en la m ayor
parte de los casos, lo que puede llevar a dem oras
diagnsticas de varios m eses. La dem ora m edia de
diagnstico de TBC es de unos tres m eses en nues-
tro m edio, considerndose que la dem ora acep-
table para el diagnstico de la TBC pulm onar no
488
J. Calvo Bonachera, M .S. Bernal Rosique
debe ser superior a 3 sem anas. El retraso en el diag-
nstico provoca aum ento de la m orbilidad y las
secuelas as com o aum ento de la posibilidad de
contagio a otras personas. N o hay sntom as ni sig-
nos patognom nicos de TBC que perm itan dife-
renciarla de otras enferm edades broncopulm ona-
res. Los sntom as de enferm edad tuberculosa puede
ser agudos, subagudos o crnicos. Por otra parte,
se trata de sntom as inespecficos tales com o per-
dida de peso, sudoracin nocturna, astenia, ano-
rexia y fiebre o febrcula de evolucin m s o m enos
prolongada. M s orientativos pueden resultar sn-
tom as respiratorios com o tos, expectoracin m uco-
purulenta o hem optoica, hem optisis, disnea o dolor
torcico. En pacientes adultos con sntom as respi-
ratorios persistentes com o tos o expectoracin de
m s de 15 das de evolucin que no m ejora con
tratam iento o sndrom e constitucional de origen no
filiado es necesario descartar TBC pulm onar.
La prim oinfeccin TBC, propia de nios, suele
ser asintom tica o dar sntom as inespecficos.
La TBC del adulto suele tener un curso sub-
agudo con tos, expectoracin, cuadro constitu-
cional, aunque a veces puede presentarse com o
un cuadro de inicio agudo, recordando una neu-
m ona bacteriana. La localizacin pleural tiene
tam bin un curso lento de dolor torcico, disnea
y sntom as generales asociados. Se deben bus-
car sntom as de las localizaciones extrapulm o-
nares (disfona, dolor seo, cefalea...). En pacien-
tes con TBC y SID A predom inan los sntom as
generales.
En pacientes con sospecha de TBC la explora-
cin fsica debe ser sistem tica. Se deben explo-
rar adenopatas en territorios accesibles y lesiones
cutneas sugestivas de TBC tales com o el erite-
m a nodoso. Se deben buscar signos caractersticos
de localizaciones extrapulm onares.
489
Tuberculosis. D iagnstico y tratam iento
1. Pacientes con sospecha clnica y/o radiolgica de tuberculosis
2. Convivientes y contactos de enferm os co con tuberculosis
3. G rupos de riesgo enferm edad TBC: Infectados por VIH , alcohlicos, drogadictos va parenteral, enferm os de
silicosis, diabetes, neoplasia, insuficiencia renal crnica, inm unodeprim idos, gastrectom izados, tratam ientos
con Ac. m onoclonales anti TN F-
4. Personas en riesgo de contraer y disem inar TBC: Personal sanitario, personal de prisiones, m aestros,
personal de guarderias, asilados, albergues, reclusos y program as de toxicom anias
5. Estudios epidem olgicos y control de program as antituberculosos
Tabla I. Indicaciones de la prueba de la tuberculina.
Tabla II. D eteccion del efecto Boosterde la tuberculina (*).
M antoux < 5m m
N egativo
M antoux 5-14m m .
M antoux Positivo
(de origen vacunal)
M antoux > 15 m m
M antoux Positivo
(Infeccin tuberculosa
natural)
M antoux Positivo
(Infeccin tuberculosa
natural)
Vacunados con BCG N o vacunados BCG
Prim er M antoux < 5 m m
Vacunados con BCG y no vacunados m ayores de 65 aos
Segundo M antoux a los 7-10 das (2 escaln)
M antoux > o igual a 5 m m
2 . A n a l ti ca
N o hay ningn dato analtico que se asocie
especficam ente a TBC. Los pacientes con enfer-
m edad tuberculosa suelen presentar VSG elevada.
En casos de larga evolucin podem os encontrar
hipoproteinem ia y anem ia de trastornos crnicos.
En las form as agudas febriles puede haber leuco-
citosis neutrfila y linfocitosis en las form as sub-
agudas o crnicas. Se puede observar a veces dis-
creto aum ento de enzim as hepticas que suele
estar asociado a sndrom e txico. Algunas form as
graves de TBC pueden cursas con hiponatrem ia por
secrecin inadecuada de AD H .
3 . M A N I F E S TAC I O N E S R A D I O L G I C AS
N o hay ningn signo ni patrn radiolgico patog-
nom nico de TBC. Las im genes radiolgicas pue-
den sugerir el diagnstico de TBC pero no esta-
blecerlo por si m ism as. Tam poco el pronstico y la
respuesta al tratam iento se pueden valorar decisi-
vam ente por la evolucin radiolgica ya que la regre-
sin de las lesiones puede durar varios m eses. La
radiologa de trax en el diagnstico de TBC es una
tcnica m uy sensible pero poco especifica. Slo
algunas form as de TBC prim arias y en pacientes
VIH severam ente inm unodeprim idos pueden tener
radiografa de trax norm al. El espectro de m ani-
festaciones radiolgicas de la TBC pulm onar es m uy
am plio aunque pueden reconocerse patrones radio-
lgicos concretos relacionados con la form a clnica
de presentacin.
3 .1 P ri m o i n fe cci n T B C
Es la form a de presentacin en nios y ado-
lescentes. Radiolgicam ente se caracteriza por la
presencia de pequeos infiltrados alveolares (com -
plejo prim ario) asociados, en la m ayora de los casos,
a adenopatas hiliares o m uestran slo adenopat-
as hiliares sin afectacin parenquim atosa.
3 .2 TB C p u lm o n a r d e l a d u lto se cu n d a ri a )
Se caracteriza por la afectacin predom inante
en lbulos superiores. Son caractersticas las lesio-
nes cavitadas en lbulos superiores, infiltrados cavi-
tados, patrn de disem inacin broncgena e im -
genes nodulares satlites. La presentacin radiol-
gica puede ser a veces com o condensacin paren-
quim atosa difcil de distinguir de una neum ona
bacteriana de otra etiologa. En pacientes VIH o dia-
bticos es m s frecuente la afectacin en lbulos
inferiores.
3 .3 Tu b e rcu lo si s m i li a r
Puede ser una m anifestacin de enferm edad
prim aria o postprim aria. El patrn radiolgico tpico
se caracteriza por m ltiples ndulos finos de tam a-
o inferior a 3 m m ., predom inando en lbulos infe-
riores.
3 .4 T B C e n p a ci e n te s VI H
En pacientes poco inm unodeprim idos las m ani-
festaciones son sim ilares a las de la TBC postpri-
m aria. En caso de inm unosupresin severa predo-
m ina la afectacin ganglionar y la disem inacin
hem atgena.
4 . P R U E B A D E L A T U B E R C U L I N A
La realizacin de la prueba de la tuberculina en
caso de sospecha de TBC tiene inters para cono-
cer la existencia de contacto previo con M . tuber-
culosis
5
. Su negatividad no excluye enferm edad
tuberculosa y su positividad no equivale a enfer-
m edad tuberculosa. En nios una PT positiva puede
ser de gran ayuda en el diagnstico de TBC ya que
en un contexto clnico adecuado, una PT positiva
hace m uy probable la presencia de enferm edad
tuberculosa. En grupos de alto riesgo de padecer
TBC (infectados VIH , silicticos, pacientes con enfer-
m edades o frm acos inm unosupresores...) la PT
positiva tiene tam bin un valor predictivo positivo
alto (alta probabilidad de que un sujeto con M an-
toux positivo padezca una TBC activa)
5 . D I AG N S T I C O M I C R O B I O L G I C O
El diagnstico m icrobiolgico de enferm edad
tuberculosa se establece en tres etapas sucesi-
vas: 1)D em ostracin de bacilos cido-alcohol resis-
tentes m ediante tinciones especificas, 2) El aisla-
m iento de M . tuberculosis en cultivo puro y poste-
rior identificacin de especie, 3) En determ inados
casos, estudio de sensibilidad in vitro a frm acos
antituberculosos.
490
J. Calvo Bonachera, M .S. Bernal Rosique
En relacin a las m icobacterias hay que tener
en cuenta dos cosas: 1) Las m icobacterias requie-
ren tinciones especficas para su identificacin debi-
do a la alta cantidad de lpidos de pared que pose-
en. 2) Son de crecim iento lento, por que los culti-
vos en m edios slidos deben incubarse durante
8 sem anas.
La sospecha diagnstica de TBC de localizacin
pulm onar establecida m ediante los datos clnicos
y radiolgicos obliga a la obtencin de m uestras
respiratorias adecuadas para obtener el diagnsti-
co m icrobiolgico. La m uestra m s fcil, accesible
y rentable es el esputo. D eben recogerse, siem pre
que sea posible, m uestras de esputo antes de ini-
ciar el tratam iento. La recogida de m uestras de espu-
to debe hacerse segn procedim ientos estandari-
zados que garanticen la idoneidad de las m ism as.
D ado que la liberacin de bacilos no es continua y
que se requieren cantidades de grm enes por enci-
m a de 10.000/m l de m uestra se recom ienda la
obtencin de tres m uestras seriadas en das suce-
sivos. En pacientes que no pueden expectorar est
indicada la obtencin de esputo inducido. En caso
de no poder obtener m uestra vlida de esputo est
indicada la realizacin de broncoscopia para estudio
m icrobiolgico de broncoaspirado, lavado bron-
quioalveolar y biopsias bronquiales y transbronquia-
les. Si hay adenopatas accesibles se debe obtener
m aterial por aspiracin para tincin y cultivo de m ico-
bacterias y rem itir biopsia para estudio histolgico y
bacteriolgico. En caso de derram e pleural asociado
se debe enviar m uestra de liquido pleural y biopsias
pleurales para exam en directo y cultivo.
5 .1 Ti n ci n y e x a m e n m i cro sc p i co
H ay que solicitar tinciones para M icobacte-
rias. Se utilizan tinciones especiales: la clsica tin-
cin de Zhiel-N eelsen para bacilos cido-alcohol
resistentes y la tincin de auram ina. Am bas tin-
ciones son igualm ente eficaces y se basan en el
m ism o principio. La tincin de auram ina es de m s
rpida realizacin. La dem ostracin de BAAR en un
exam en m icroscpico slo proporciona un dato
diagnstico de presuncin, ya que la cido-alcohol
resistencia no es especifica de M . tuberculosis. La
no observacin de BAAR tam poco descarta el diag-
nstico. La tincin y exam en directo es el procedi-
m iento m s fcil y rpido que se puede efectuar
y puede proporcionar al clnico una confirm acin
prelim inar del diagnstico. Es un procedim iento con
alta especificidad pero m enor sensibilidad.
5 .2 C u lti vo e i d e n ti fi ca ci n d e
m i co b a cte ri a s
Los productos para cultivo pueden dividirse en
dos grupos: 1) Los que provienen de territorios
estriles (LCR, liquido pleural, ganglios...) y 2) Los
que proceden o atraviesan territorios con flora
com ensal, que precisan descontam inacin. H ay que
tener en cuenta que 1) El cultivo y aislam iento de
M T da el diagnstico de certeza. Es la tcnica m s
rentable y sensible, sobre todo en las form as pau-
cibacilares, en las que las baciloscopias pueden ser
negativas.2) Se precisa aislam iento previo en cul-
tivo para posterior identificacin de la especie. 3)
La negativizacin de los cultivos es indicador de
curacin
6
.
Se disponen de distintos m edios de cultivo:
slidos, lquidos radiom tricos, lquidos no radio-
m tricos y bifsicos.
Los m edios slidos son de m s lento creci-
m iento, com o el m edio clsico de Low estein-Jen-
sen, que precisa 8 sem anas de incubacin. Los
m edios lquidos son m s rpidos. Es recom enda-
ble cuantificar el nm ero de colonias obtenidas por
cultivo.
M todos de cultivo radiom etricos (BACTEC
12B): D etectan autom aticam ente el crecim iento
m icobacteriano m idiendo la cantidad de CO 2 pro-
ducida por la m etabolizacin de sustratos m arca-
dos con C14. En relacin a los m edios conven-
cionales de cultivo estos m todos son m s rpidos
(15-20 dias en la deteccin del crecim iento) y m s
sensibles. Requieren m anejar sustancias radioacti-
vas. Se estn utilizando tcnicas de fluorim etra que
perm iten obviar el inconveniente de trabajar con
sustancias radioactivas.
Existen tam bin m todos bifasicos (fase sli-
da y fase lquida) no radiom etricos, m s sensibles
aunque algo m s lentos que el sistem a BACTEC.
Por ltim o se dispone de tcnicas de hem o-
cultivo para m icobacterias de gran utilidad en pacien-
491
Tuberculosis. D iagnstico y tratam iento
tes que presentas form as disem inadas de TBC. Las
tcnicas m s eficaces son la de lisis-centrifugacin
y tcnicas radiom tricas. Su uso est indicado en
pacientes VIH severam ente inm unodeprim idos y
en el estudio de fiebre de origen desconocido.
Actualm ente la utilizacin com binada de un
m edio slido y un m edio lquido se considera una
m ayor sensibilidad y rapidez.
La identificacin de las cepas de M . Tubercu-
losis puede realizarse m ediante pruebas bioqum i-
cas sencillas. Se dispone tam bin de tcnicas por
crom atografa y sondas genticas que perm iten dife-
renciar las distintas especies de m icobacterias.
5 .3 N u e va s t cn i ca s d e d i a g n sti co :
a m p li fi ca ci n g n i ca d e A D N o A R N
Estas tcnicas que generan m illones de copias
de cido nucleico especifico del com plejo M .tuber-
culosis perm iten establecer diagnsticos rpidos.
La sensibilidad y especificidad cuando la tincin de
ZN es positiva son cercanas al 100% . En m uestras
con tincin de ZN negativa la sensibilidad oscila
entre el 50 y el 80% . Se pueden dar entre 1 y 5%
de falsos positivos. La utilizacin de estas tcnicas
debe reservarse para casos especiales.
5 .4 E stu d i o s d e se n si b i li d a d i n vi tro
a n ti b i o g ra m a )
Se disponen de distintos m todos radiom -
tricos y no radiom tricos para el estudio de la sen-
sibilidad in vitro.
Se recom ienda realizar antibiogram a en TBC
grave con com prom iso vital, enferm os con fracaso
teraputico, exposicin a un caso ndice resisten-
te e inm igrantes procedentes de pases con alta
incidencia de resistencia prim aria y es aconsejable
en pacientes con recidiva y tratam iento previo.
6 . D I AG N S T I C O
A N ATO M O P ATO L G I C O
Estudio histolgico de m uestras obtenidas por
puncin-aspiracin con aguja fina y biopsia. Es espe-
cialm ente til en las form as de TBC extrapulm onar.
Los hallazgos caractersticos de TBC son los gra-
nulom as caseificantes, aunque debe confirm arse
con cultivo m icribiolgico.
T R ATA M I E N TO D E L A E N F E R M E D A D
T U B E R C U LO S A
El tratam iento de la enferm edad tuberculosa
tiene com o prem isas fundam entales, desde el punto
de vista bacteriolgico, las siguientes
6-7
:
1. Es preciso asociar varios frm acos para pre-
venir la aparicin de resistencias. Toda m ono-
terapia real o encubierta llevar ineludiblem ente
al fracaso y a la seleccin de resistencias
2. El tratam iento tiene que ser prolongado para
evitar la recidiva, en base a las distintas velo-
cidades de crecim iento de las poblaciones baci-
lares coexistentes.
3. La m ala cum plim entacin o el abandono del tra-
tam iento favorece la aparicin de resistencias.
Los frm acos para el tratam iento de la tuber-
culosis se clasifican en dos grupos en funcin de
su eficacia, potencia y efectos txicos:
Frm acos de prim era lnea: D e eleccin para
el tratam iento de casos iniciales
- Bactericidas: isoniazida (H ), rifam picina (R),
pirazinam ida (Z) y estreptom icina (S)
- Bacteriostticos: Etam butol (E)
Frm acos de segunda lnea: Son m enos activos
y con m s efectos secundarios. Se usan para las for-
m as de TBC resistentes a los de prim era lnea o en
situaciones clnicas especiales. Algunos son difciles
de conseguir y slo deben ser m anejados por per-
sonas expertas en tratam iento y retratam iento de TBC.
Frm acos de 2 Lnea: Protionam ida, etiona-
m ida, capreom icina, kanam icina, am ikacina, cido
paraam inosaliclico (PAS), cicloserina, rifabutina, cla-
ritrom icina, rifapentina, ofloxacino, ciprofloxacino,
levofloxacino y m oxifloxacino.
En Espaa la tasa de resistencias prim arias a iso-
niazida est por debajo del 5% , por lo que se reco-
m ienda, de entrada, un esquem a de tratam iento de
seis m eses de duracin, los dos prim eros m eses con
tres o cuatro frm acos (fase de induccin) y poste-
riorm ente 4 m eses m s con dos frm acos (fase de
consolidacin). En la fase de induccin usam os una
asociacin de frm acos con accin bactericida, eli-
m inando rpidam ente un gran nm ero de bacilos de
m ultiplicacin rpida. En la fase de consolidacin usa-
m os frm acos con poder esterilizante para elim inar
los bacilos de crecim iento lento e interm itente.
492
J. Calvo Bonachera, M .S. Bernal Rosique
La pauta de tratam iento recom endada en nues-
tro pas para casos iniciales de TBC pulm onar con-
siste en la asociacin de isoniazida, rifam picina y
pirazinam ida durante los dos prim eros m eses
(2RH Z) y posteriorm ente continuacin con isonia-
zaida y rifam picina durante cuatro m eses m s (4RH )
hasta com pletar seis m eses de tratam iento.
En aquellos casos en los que se sospeche resis-
tencia a isoniazida (inm igrantes de pases con alta
prevalencia de resistencias prim arias, pacientes VIH
usuarios de drogas parenterales) estar indicado
aadir etam butol en los dos prim eros m eses.
Esta pauta de tratam iento de seis m eses tiene
alto poder bactericida y esterilizante, presenta esca-
so nm ero de recidivas (inferior al 1-2% ), tiene
pocos efectos secundarios y es m s econm ica
que el rgim en estndar de 9 m eses
Las dosis de los quim ioterapicos utilizados debe-
rn ser ajustadas para el peso del paciente, se adm i-
nistraran diariam ente, de una sola vez, por la m aa-
na y en ayunas. H abr que tener en cuenta las fre-
cuentes interacciones de los frm acos antituber-
culosos con otros frm acos.
Es recom endable el uso de preparados que
com binan dosis fijas de H , R y Z y dosis fijas de H
y R porque m ejoran el cum plim iento teraputico y
evitan la m onoterapia.
En grupos de poblacin con una alta inciden-
cia de incum plidores (indigentes, alcohlicos, dro-
godependientes, presos) o situaciones con aban-
donos previos del tratam iento, es recom endable el
tratam iento directam ente observado(D O T), con
pautas interm itentes o el ingreso hospitalario para
garantizar el cum plim iento.
La dosificacin, efectos secundarios y contro-
les de los frm acos antituberculosos de prim era
lnea se m uestran en la tabla III.
En caso de intolerancia o contraindicacin de
alguno de los frm acos antituberculosos de prim era
lnea existen pautas alternativas:
- Si no se puede usar la isoniazida:
2 m eses etam butol, Pirazinam ida y rifam pici-
na (2 EZR) + 10 m eses etam butol y Rifam pi-
cina (10 ER).
- Si no se puede utilizar Rifam picina:
2 m eses etam butol, pirazinam ida e isoniazida
(2 EZH ) + 10 m eses etam butol e isoniacida
(10 EH ).
- Si no se puede utilizar la pirazinam ida:
2 m eses etam butol, rifam picina e isoniazida (2
ERH ) + 7 m eses isoniacida y rifam picina (7
H R), o bien 2 m eses Estreptom icina, rifam pi-
cina e isoniacidda (2 SRH ) + 7 m eses isonia-
cida y rifam picina (7 H R).
La existencia de resistencias a los antituber-
culosos de prim era lnea obligar tam bin a m odi-
ficar la pauta estndar de tratam iento. Existen dos
tipos de resistencias a los frm acos antituberculo-
sos: 1) Resistencia prim aria: Es aquella que pre-
sentan pacientes que nunca han recibido trata-
m iento antituberculoso previo. 2) Resistencia secun-
daria o adquirida: se adquiere por la utilizacin inade-
cuada de los frm acos antituberculosos, con selec-
cin de cepas resistentes.
El tratam iento inicial se deber m odificar en
enferm os que puedan haber desarrollado resis-
tencias por m onoterapia previa con R o Z supe-
rior a 15 das u otros tipos de adm inistracin inco-
rrecta de la quim ioterapia que perm ita la aparicin
de resistencias secundarias.
Por tanto, antes de iniciar el tratam iento para
TBC debem os clasificar al paciente dentro de algu-
na de las siguientes situaciones:
Caso inicial: nunca ha recibido tratam iento o
lo ha realizado de form a correcta durante m enos
de un m es. Tratam iento con pauta estandar.
Abandono: interrupcin del tratam iento por un
perodo superior a siete das en la fase de induc-
cin, o un m es en la fase de consolidacin. En caso
de abandono se deben realizar nuevos cultivos: 1)
si son positivos, se deber reiniciar el tratam iento
con la m ism a pauta; 2) si son negativos, se debe
acabar el tratam iento anterior; 3) si ha pasado m s
de un ao desde el abandono del tratam iento y los
cultivos son negativos, se debe realizar seguim ien-
to bacteriolgico durante un ao m s, sin trata-
m iento, reinicindolo si algn cultivo es positivo.
Recada: Aparecen dos o m s cultivos positi-
vos consecutivos en un paciente que haba com -
pletado el esquem a teraputico establecido y dado
de alta por curacin. Cuando el paciente ha reali-
zado correctam ente el tratam iento no suele haber
493
Tuberculosis. D iagnstico y tratam iento
resistencias y puede reinstaurarse la m ism a pauta
de tratam iento previa con una duracin m s pro-
longada (9-12 m eses)
Fracaso teraputico: cultivos positivos hasta el
cuarto m es sin descenso significativo del nm ero
de colonias, o bien cuando aparecen dos cultivos
positivos, tras dos cultivos negativos consecutivos,
con nm ero creciente de colonias. Supone resis-
tencia a los frm acos em pleados. Realizarem os
retratam iento en todos aquellos pacientes que cum -
plan criterios de fracaso teraputico. El retratam iento
se realizar con tres frm acos nunca adm inistrados
previam ente a los que se puede aadir uno o m s
de los dudososantes adm inistrados hasta recibir
las pruebas de sensibilidad. El retratam iento debe
realizarse en centros especializados y por personal
especializado, ya que se tienen que utilizar frm a-
cos de segundo nivel, con m enor actividad anti-
bacilar y m ayor toxicidad.
1 . Tra ta m i e n to a n ti tu b e rcu lo so e n
si tu a ci o n e s e sp e ci a le s
Embarazo y lactancia: Es aconsejable evitar el
em barazo durante el tratam iento. Se puede usar la
pauta habitual de tratam iento. Est contraindicada
la estreptom icina. La lactancia m aterna no est con-
traindicada durante el tratam iento. Se recom ien-
da adm inistrar un suplem ento de piridoxina a las
em barazadas que reciben H .
Silicosis: En pacientes con silico-tuberculosis se
recom ienda un tratam iento m s prolongado, adm i-
nistrando RH Z durante 2 m eses y continuar con RH
durante 8 a 12 m eses m s.
Insuficiencia Renal: La R puede adm inistrarse
en la insuficiencia renal ya que su elim inacin es
fundam entalm ente biliar. La dosis de H se reco-
m ienda que no supere los 200 m gr/dia. La dosis
de pirazinam ida debe de reducirse en casos de
insuficiencia renal severa (20 m g/kg/da). D eben
de evitarse estreptom icina y etam butol porque se
elim inan por via renal.
Pacientes VIH+ o inmunodeprimidos: Se reco-
m iendan pautas m s largas de tratam iento: 2 m eses
H RZ y 7 m eses H R. Se aadir etam butol los dos
prim eros m eses si existe alta tasa de resistencia pri-
m aria a la isoniacida en la com unidad. Requieren
un seguim iento m s estrecho por m ayor nm ero
de recaidas, efectos adversos e interacciones m edi-
cam entosas.
Hepatopatias: Se puede usar la pauta estn-
dar de 6 m eses, aunque la posible toxicidad hep-
tica obliga a controles sem anales las dos prim eras
494
J. Calvo Bonachera, M .S. Bernal Rosique
Frmaco Dosis diaria 2 dosis/ semana Efectos secundarios Control
Isoniazida 5 m g/kg 15 m g/kg N euritis, H epatitis G O T
(Cem idon ) M xim o 300 m g/da M xim o 900 m g H ipersensibilidad G PT
Rifam picina 10 m g/k 10m g/kgg H epatitis G O T
(Rifaldin o M xim o 600 m g/da M xim o 600m g Reaccin febril G PT
Rim actan ) Prpura
Pirazinam ida < 50 kg: 1,5 g < 50 kg: 2,5 g H iperuricem ia Ac. rico,
(Pirazinam ida 51-74 kg: 2 g 51-74 kg: 3 g H epatotoxicidad G O T,
Prodes 250) > 75 kg: 2,5 g > 75 kg: 3,5 g G PT
Etam butol 25 m g/kg 2 m eses y 50 m g/kg N euritis ptica Agudeza visual
(M yam butol despus 15 m g/kg M xim o 3 g/da Rash cutneo Colores
400) M xim o 2,5 gr/da
Estreptom icina 15 m g/kg 25-30 m g/kg Lesin VIII par Funcin vestibular
M xim o 1 gr./da M xim o 1 gr Audiom etra
U rea,creatinina
Tabla III. Farm acos de prim era eleccion en el tratam iento de la TBC.
sem anas y bisem anales los dos m eses siguien-
tes. En hepatopatias con predom inio de citolisis es
conveniente renunciar a Z y H , y en casos de colos-
tasis sin citolisis a la R
Corticoides: El tratam iento con corticoides slo
se debe valorar en tres situaciones: TBC m enngea,
TBC m iliar con estado txico y en la TBC pericr-
dica con el fin de dism inuir el riesgo de pericardi-
tis constrictiva.
2 . C o n tro l y se g u i m i e n to d e l
tra ta m i e n to a n ti tu b e rcu lo so
Siem pre que sea posible se debe evitar la hos-
pitalizacin de estos pacientes, indicando las m edi-
das adecuadas de aislam iento respiratorio en el
dom icilio. Las pautas de tratam iento que contienen
R y H logran a las tres sem anas que la poblacin
bacilar quede reducida a un 1% , desapareciendo
prcticam ente la capacidad de contagio
6-8
.
El ingreso hospitalario es necesario en: 1) com -
plicaciones de la enferm edad (hem optisis, neu-
m otorax...). 2) Situaciones especiales o form as gra-
ves de tuberculosis: desnutricin, insuficiencia res-
piratoria, tuberculosis m iliar...3) D escom pensacin
de enferm edades concom itantes 4) Iatrogenia o
intolerancia grave a frm acos 5) D eficiente situa-
cin socioeconm ica 6) Sospecha de m ala evo-
lucin y presencia de tuberculosis resistente
El ingreso hospitalario es recom endable en: 1)
D ificultades diagnsticas 2) Sospecha de m al cum -
plim iento 3) Iatrogenia o intolerancia m oderada a
frm acos 4) Fracaso teraputico y retratam ientos.
Antes de com enzar el tratam iento antituber-
culoso debem os realizar analtica com pleta con per-
fil heptico, renal, acido rico, hem ogram a y sero-
loga para VIH . Se realizar historia clnica que reco-
ja m edicaciones concom itantes y defina la situa-
cin del paciente respecto al tratam iento (trata-
m iento inicial, retratam iento, abandono, recada y
fracaso teraputico)
Se realizaran controles radiolgicos slo en el
segundo y sexto m es de tratam iento, teniendo en
cuenta que la m ejora radiolgica es m ucho m s
lenta que la m ejora clnica. Se deben realizar con-
troles clnicos en el 2, 4 y 6 m es de tratam ien-
to, aprovechando la visita para com probar evolu-
cin clnica, cum plim entacin teraputica y detec-
tar y corregir errores de tratam iento y iatrogenia. Se
realizar analtica con perfil heptico, renal y ac.
rico en el 2 y 4 m es. En pacientes en los que se
detecte alteraciones analticas o con riesgos de iatro-
genia (hepatopatas) se realizaran controles analti-
cos cada 15 dias o cada m es.
El m ejor m todo para el seguim iento de la res-
puesta al tratam iento es la evaluacin bacteriol-
gica. En todos los pacientes se deber solicitar baci-
loscopias y cultivo de esputo al 2, 4 y 6 m es del
tratam iento. En la pauta de 6 m eses, el 80% de
los pacientes presenta cultivo negativo al final del
2 m es de tratam iento y prcticam ente la totalidad
al final del tercer m es. Cuando los cultivos siguen
siendo positivos despus de tres m eses de trata-
m iento debe considerarse la posibilidad de fraca-
so teraputico o resistencia al tratam iento, debien-
do rem itir al paciente a un centro de referencia con
experiencia en el tratam iento de tuberculosis.
3 .E fe cto s a d ve rso s m s fre cu e n te s d e
lo s f rm a co s a n ti tu b e rcu lo so s y su
m a n e jo
Los efectos secundarios y la toxicidad de los
frm acos y asociaciones que obligan a m odificar el
esquem a teraputico slo se observan en el 3-5%
de pacientes con pautas cortas. La toxicidad m s
frecuentes es la hepatotoxicidad, que puede ser
producida tanto por la H y R com o por la Z.
Las toxicidades leves son relativam ente fre-
cuentes y no requieren la retirada de la m edicacin.
Las form as graves obligan a retirar frm acos o m odi-
ficar el esquem a de tratam iento.
Hepatotoxicidad
Es la m s frecuente y potencialm ente grave. Si
predom ina el patrn de citolisis los frm acos res-
ponsables suelen ser la H y/o la Z, m ientras que si
predom ina la colestasis hay que pensar en la R.
En pacientes asintom ticos con aum ento de
las transam inasas por debajo de 5 veces y/o
aum ento de la fosfatasa alcalina inferior de 3 veces
los valores de referencia, no se m odificar el tra-
tam iento, realizndose controles analticos sem a-
nales y control de sntom as clnicos.
495
Tuberculosis. D iagnstico y tratam iento
En pacientes con sntom as de hepatitis o
aum entos de transam inasas y fostatasa alcalina
superiores a 3 y 5 veces, respectivam ente, se supri-
m ir toda la m edicacin durante una sem ana y si
persiste alteracin analitica com enzarem os a sus-
tituir frm acos segn predom inio de alteracin cito-
litica o colostasica. En caso de citolisis sustitirem os
H y/o Z por E o S: 2RES/10/RE . Cuando predo-
m ina colestasis se cam biara R por E o S:
2H EZ/16H E. Si persiste clnica o en caso de hepa-
titis grave se sustituir la pauta inicial por la triada
no hepatotxica: Etam butol, Estreptom icina y Ciclo-
serina (ESCs). En la figura 1 se m uestra un algo-
ritm o para el m anejo de la toxicidad heptica.
Polineuropatia periferica.
Producida fundam entalm ente por la isoniaci-
da. Es rara a la dosis em pleada, excepto si se aso-
cia a alcoholism o, desnutricin, diabetes m ellitus o
urem ia. Se presenta con parestesias en pies y
m anos y se trata con piridoxina (Vit.B6).
Neuritis retrobulbar
Se produce por el uso de etam butol. En gene-
ral es reversible y dosis dependiente. Los sntom as
son dism inucin de la agudeza visual, visin borro-
sa, prdida de percepcin de los colores rojo y verde
y escotom a central. Si aparece esta toxicidad se
debe retirar definitivam ente el frm aco.
Reacciones cutneas y de
hipersensibilidad
Se pueden deber a distintos frm acos anti-
tuberculosos. Las reacciones leves exclusivam ente
cutneas consisten en cuadro urticariform es que
rem iten espontneam ente o con antihistam ni-
cos. Las reacciones severas por hipersensibilli-
dad m uestran, adem s del cuadro cutneo, afec-
tacin sistem ica (fiebre, edem a periorbitario,
vm itos...). Se trata con antihistamnicos y cor-
ticoides y puede obligar a suspender la m edica-
cin.
Otras reacciones adversas
La estreptom icina puede ser responsable de
ototoxicidad ( vertigo y prdida auditiva), con
m ayor frecuencia en m ayores de 60 aos. La
rifam picina y la isoniacida pueden producir alte-
raciones hem atolgicas (eosinofilia, trom bocito-
penia). La rifam picina puede producir toxicidad
renal dando lugar a fallo renal agudo, hem lisis
y trom bocitopenia. La pirazinam ida puede dar
lugar a reacciones cutneas por fotosensibilidad,
recom endadose evitar la exposicin prolongada
a la luz solar.
B I B L I O G R A F A
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496
J. Calvo Bonachera, M .S. Bernal Rosique
Fi g u ra 1 . M anejo de H epatotoxicidad. H : isoniazida; R: rifam -
picina; Z: pirazinam ida; S: estreptom icina; E: etam butol; Cs:
cicloserina.
Clnica y/o aum ento de G O T, G PT + 5 veces
y/o Fosfatasa alcalinca + de 3 veces
Retirada de frm acos 1 sem ana
N orm alizacin
clnica y analtica
Persiste clnica y
alt. analtica
Persiste clnica
Persiste
norm alidad
Seguir
tratam iento
Reintroducir el
m ism o tratam iento
y anlisis a la
sem ana
Citiolisis Colostasis
6 SECs/18ECs
497
Tuberculosis. D iagnstico y tratam iento
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