SURAT KEPUTUSAN

No. IB-SURKP/09.001
PENETAPAN : SUSUNAN KEANGGOTAAN STAF MEDIS
FUNGSIONAL RUMAH SAKIT
TOELOENGREDJO PARE
KEPALA RUMAH SAKIT PT. PERKEBUNAN NUSANTARA
X( PERSERO)
RUMAH SAKIT TOELOENGREDJO :
M!"#$%!& : 1. Bahwa Komite Medis Rumah Sakit Toeloengredjo
telah terbentuk melalui Surat Keputusan Kepala
Rumah Sakit Toeloengredjo Nomor : IBS!RK"#
$$$ tentang Komite Medis Rumah Sakit
Toeloengredjo "are% dipandang perlu adan&a
pengelompokan ke dalam Sta' Medis (ungsional
)SM(*.
+. Bahwa pengelompokan Tenaga Medis
sebagaimana dimaksud pada butir )1* di Rumah
Sakit Toeloengredjo "are menjadi SM( Medis dan
SM( Bedah perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Kepala rumah sakit
M!&"!&%' : 1. Keputusan Kepala rumah sakit ,enderal
"ela&anan Medis Nomor : -K.$$.$..+./.0/$%
tentang "embentukan dan Tata Kerja Komite
Medis di Rumah Sakit.
+. Keputusan Kepala rumah sakit ,enderal
"ela&anan Medis Nomor : -K.$$.$../.1./$12%
tentang "edoman 3rganisasi Sta' Medis
(ungsional dan Komite Medis di Rumah Sakit
Swasta.
MEMUTUSKAN
M4N4T5"K5N : K45N663T55N ST5( M47IS (!N6SI3N58 R!M5-
S5KIT T34834N6R47,3 "5R4
"ertama : Sta' Medis (ungsional Rumah Sakit Toeloengredjo "are%
terdiri dari :
1. SM( Medis
+. SM( Bedah.
Kedua : Susunan keanggotaan SM( Rumah Sakit Toeloengredjo
"are dan uraian tugasn&a sebagaimana tersebut dalam
lampiran Surat Keputusan ini.
Ketiga : Mengamanatkan kepada Kelompok Sta' Medis
(ungsional terbentuk untuk membantu pelaksanaan
tugas Komite Medis Rumah Sakit Toeloengredjo "are .
Keempat : Menugaskan kepada kelompok SM( untuk mengatur
kegiatan pro'esi% mengkoordinasikan pengembangan
sta9 medis dan menjaga agar kualitas pela&anan
sesuai dengan standar pro'esi &ang telah ditetapkan
serta menge:aluasi Standar pela&anan medis &ang
ditetapkan di Rumah sakit Toeloengredjo.
Kelima : Ketua SM( wajib membuat laporan berkala% minimal
setiap . bulan sekali kepada Komite Medis Rumah
Sakit Toeloengredjo "are.
Keenam : Masa kerja anggota SM( mempun&ai masa tugas /
)tiga* tahun sejak ditetapkan.
Ketujuh :Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan%
dengan ketentuan bahwa segala sesuatun&a akan
dirubah dan diatur kembali sebagaimana mestin&a
apabila dikemudian hari tern&ata terdapat kekeliruan
dan atau kekhila'an dalam penetapan ini.
7itetapkan di : "are% / ,anuari
+$$;
"T. "4RK4B!N5N N!S5NT5R5 <
)"4RS4R3*
Rumah Sakit
Toeloengredjo

DR( )*( I$!+ SA
G+!%,%!( MM
Kepala Rumah Sakit
Tembusan. :
1. Komite Medis Rumah Sakit Toeloengredjo "are.
8amp. )1* : Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Toeloengredjo
"are
Nomor : IBS!RK"#$;.$$1
Tentang : Susunan Keanggotaan Sta' Medis (ungsional
Rumah Sakit Toeloengedjo "are
S+-+!%! A!&&o'%
STAF MEDIS FUNGSIONAL (SMF) BEDAH
S+-+!%! A!&&o'% :
Ketua : dr. Nasrullah% Sp.B
Sekretaris : dr. 5nna Rahmawati
5nggota : 1. S.-"%/"- B)%0 U#+#
dr. Nasrullah% Sp.B
dr. Rud& Rudol'% Sp.B
dr. Iwan 7onosepoetro
1. S.-"%/"- K%!)+!&%! )%! K$")%!%!
dr. -amidah% Sp.3g
2. S.-"%/"- M%'%
dr. -ermono% Sp.M
dr. Sri Kristiani% Sp.M
3. S.-"%/"- THT
dr. 7ardjo% Sp. T-T
4. S.-"%/"- A!%'0-"
dr. 6atot Tri Raharjo% Sp.5n
5. S.-"%/"- B)%0 O*'0o.%)"
dr. M.=aim >hilmi Sp.3T
dr. Soekamto Sp.3T
0. S.-"%/"- B)%0 U*o/o&"
7r. 6unandar Sp.!
7r. 7odo ?ikanto Sp.!
2. S.-"%/"- B)%0 S6%*%7
7r. Mahmud Sp.BS
9. S.-"%/"- B)%0 M+/+'
7r.?idiastomo Sp.BM
10. Do8'* U#+#
7r. -eru Susanto
7r. 5nna Rahmawati
7r. 87.5ndrik
11. Do8'* G"&"
drg. Menis rahmawati
drg. ,unandari
7itetapkan di : "are% / ,anuari
+$$;
"T. "4RK4B!N5N N!S5NT5R5 <
)"4RS4R3*
Rumah Sakit Toeloengredjo

DR( )*( I$!+ SA G+!%,%!(
MM
Kepala Rumah Sakit
8amp. )+* : Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Toeloengredjo
"are
Nomor : IBS!RK"#$;.$$1
Tentang : Susunan Keanggotaan Sta' Medis (ungsional
Rumah Sakit Toeloengredjo "are
S+-+!%! A!&&o'%
STAF MEDIS FUNGSIONAL (SMF) MEDIS
S+-+!%! A!&&o'% :
Ketua : dr. Sulist&ono @ulius% Sp.S.
Sekretaris : dr. "eni Mujinastiti
5nggota : 1. S.-"%/"- A!%8
dr. Soerjatmono% Sp.5
dr. -ermanto Sp.5
1. S.-"%/"- P!6%8"' D%/%#
dr. =awawi% Sp."7
dr. 8uluk 5Aakah% Sp."7
2. S.-"%/"- P!6%8"' J%!'+!&
dr. Benn& 5 ? Suprapto% Sp.,"
3. S.-"%/"- P%*+
dr. Kasdi Supadmo% Sp."
dr. -ermawan S% Sp.p
4. S.-"%/"- S6%*%7
dr. Sugeng "raset&o% Sp.S
dr% Sulist&ono @ulius % Sp.S
.. Spesialis Kulit Kelamin
7r. Nunik Tjempakawati % SpKK
0. Spesialis Rehab Medik
7r. 7ewi 6unawan SpRM
2. Spesialis Radiologi
7r. 5ndre 6unawan Sp.R
7r. Bambang Sarwono Sp.R
5. Do8'* U#+#
dr. Noer 4:aliana
dr. "eni Mujinastiti
dr% Ba&u >hrispriantiB
dr. Rud& S K -edo

7itetapkan di : "are% / ,anuari
+$$;

"T. "4RK4B!N5N N!S5NT5R5 <
)"4RS4R3*
Rumah Sakit Toeloengredjo

DR( )*( I$!+ SA G+!%,%!(
MM
Kepala Rumah Sakit
8amp. ) / * : Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
Toeloengredjo "are
Nomor : IBS!RK"# $;.$$1
Tentang : Keanggotaan Sta' Medis (ungsional
Rumah Sakit Toeloengredjo "are
STAF MEDIS FUNGSIONAL
RUMAH SAKIT TOELOENGREDJO PARE
A. P!&o*&%!"-%-"%!
7engan berpedoman pada SK 7irjen @anmed No. -K.
$$.$../.1./$12% tentang "edoman 3rganisasi Sta' Medis
(ungsional dan Komite Medis di Rumah Sakit Swasta% maka
dalam melaksanakan tugasn&a % dokterdokter Rumah Sakit
Toeloengredjo "are dikelompokkan sesuai dengan
keahliann&a. Kelompokkelompok dokter &ang disebut
dengan Sta' Medis (ungsional )SM(* dibentuk berdasarkan
spesialisasi dan atau dikelompokkan berdasarkan
pertimbangan khusus. Suatu kelompok SM( beranggotakan
lebih dari satu dokter.
Sesuai dengan kondisi di Rumah Sakit Toeloengredjo
"are% dibentuk + )dua* kelompok SM( &aitu kelompok SMF
M)"- )%! SMF B)%0. 7okter !mum#7okter 6igi masuk
ke dalam salah satu kelompok &ang ada sesuai dengan
bagian#unit dimana dokter umum#dokter gigi tersebut
bertugas.
"enempatan dokter ke dalam kelompokkelompok
SM( tersebut ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
rumah sakit Rumah Sakit% termasuk dokter tamu.
Kelompok SM( dipimpin oleh seorang ketua &ang
dipilih pertama kali oleh Kepala Rumah Sakit Toeloengredjo
untuk masa bakti / )tiga* tahun. !ntuk masa bakti periode
berikutn&a dipilih oleh anggota SM(. Ketua Kelompok SM(
adalah dokter spesialis &ang dipilih melalui mekanisme#S3"
&ang disusun oleh Komite Medis. "roses pemilihan
melibatkan Komite Medis dan Kepala rumah sakit Rumah
Sakit Toeloengredjo "are. "engangkatan Ketua SM(
ditetapkan melalui Surat keputusan Kepala rumah sakit .
B. U*%"%! T+&%-
1. Tugas K'+% K/o#.o8 SMF
Tugas ketua kelompok SM( adalah men&usun uraian
tugas%wewenang dan tata kerja SM( n&a.
2. Tugas SMF
Sta' Medis (ungsional mempun&ai tugastugas meliputi :
a. Melaksanakan diagnosis% pengobatan%
penCegahan akibat pen&akit% peningkatan dan
pemulihan kesehatan% pen&uluhan kesehatan%
pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan.
b. Men&usun Standar "ela&anan Medis sesuai SM(
n&a atau S3" pela&anan medik bidang
keilmuan # kepro'esian dan S3" Manajerial
"ela&anan Medis% antara lain meliputi D
pengaturan tugas rawat jalan% pengaturan tugas
rawat inap% pengaturan :isite#ronde% perternuan
klinik% presentasi kasus% kasus kematian%
prosedur konsultasi% dan lainlain%
7itetapkan di : "are% / ,anuari
+$$;
"T. "4RK4B!N5N N!S5NT5R5 <
)"4RS4R3*
Rumah Sakit Toeloengredjo


DR( )*( I$!+ SA G+!%,%!(
MM
Kepala Rumah Sakit
8amp. ) E * : Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
Toeloengredjo "are
Nomor : IBS!RK"#$;.$$1
Tentang : Susunan Keanggotaan Sta' Medis (ungsional
Rumah Sakit Toeloengredjo "are
STRUKTUR ORGANISASI STAF MEDIS FUNGSIONAL
RUMAH SAKIT TOELOENGREDJO PARE
Kepala Rumah Sakit
Toeloengredjo "are
Komite Medis
Rumah Sakit Toeloengredjo
"are
Sta' Medis (ungsional
)SM( * Medis
Sta' Medis (ungsional
)SM(* Bedah