Anda di halaman 1dari 5

BED SITE TEACHING

DIABETES MELLITUS

Preceptor:
Miftahurrachman, dr., SpPD

Oleh:
Drasthya Zarisha 1301-1212-0535









BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN / RS HASAN SADIKIN
BANDUNG
2013





KETERANGAN UMUM
Nama : Ny. T
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Manglayang
Pekerjaan : Pensiunan dosen
Status Perkahwinan : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 18 September 2013

KELUHAN UTAMA
Badan terasa lemas

ANAMNESIS KHUSUS

Sejak 3 hari SMRS, pasien merasakan badan yang terasa lemas. Lemas badan dirasakan
hilang timbul, lemas dirasakan di pagi hari dan sebelum pasien makan. Lemas membaik ketika
pasien sudah meminum segelas air gula. Lemas dikatakan mengganggu aktivitas sehari-hari . Ini
merupakan keluhan yang seringkali dirasakan pasien.
Sejak 10 tahun yang lalu, pasien diketahui menderita diabetes mellitus tipe 2. Saat itu
pasien mengakui adanya peningkatan frekuensi berkemih, pasien menjadi lebih sering minum
dan kedua tangannya menjadi sering baal atau kesemutan. Tidak ada keluhan mata kabu, luka
yang sulit sembuh atau penurunan berat badan. Sejak saat itu pasien berobat ke poli Endokrin
RSHS dan diberi OHO (Metformin). Pasien rutin kontrol dan meminum obat secara teratur,
namun pada tahun 2008 pasien berhenti control selama setahun. Setelah kontrol kembali di tahun
2009, gula darah pasien menjadi tinggi sehingga diputuskan memakai insulin (Humalog).
Terdapat riwayat darah tinggi yang dimiliki kurang lebih sejak 15 tahun yang lalu, juga
terdapat riwayat kolesterol tinggi pada waktu yang sama. Tekanan darah tertinggi pasien pernah
mencapai 190/.. Untuk keluhan ini pasien telah berobat dan diberi obat anti hipertensi
(Amlodipine). Pasien mengakui rutin control ke dokter untuk darah tinggi nya.
Tidak terdapat riwayat penyakit atau keluhan yang sama di keluarga. Pasien memiliki 1
anak dan tidak memakai kontrasepsi. Tidak terdapat riwayat abortus, melahirkan bayi > 4000
gram atau menderita DM selama kehamilan. Pasien mengakui sebelum didiagnosis DM 2,
memiliki pola makan yang tidak diatur yaitu sering makan besar dan memakan makanan kecil
dalam frekuensi yang sering dan banyak. Pasien juga mengakui jarang berolahraga dan tidak
memiliki jadwal olahraga yang rutin.

PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM
1. Keadaan Umum
- Kesan sakit : Sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tinggi badan : 158 cm
- Berat badan : 61 kg
- BMI : 24.43
2. Tanda Vital
- Tekanan Darah : 140/80 mmHg
- Nadi = HR : 100x/menit regular, equal, isi cukup
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 36.5C
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Kepala
- Rambut : Beruban, tidak kusam, tidak mudah dicabut
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Telinga : Sekret (-)
- Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
- Bibir : Perioral Sianosis (-)
- Mulut : Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : Tidak hiperemis
Papil lidah atrofi (-)

2. Leher
a. Inspeksi
- KGB : Tidak tampak membesar
- Tiroid : Tidak tampak membesar
- Retraksi suprasternal: (-)
- JVP : 5 + 1 cm H2O
b. Palpasi
- KGB : Tidak teraba membesar
- Tiroid : Tidak teraba membesar
- Trakea : Deviasi (-), terletak di tengah

3. Thorax
A. Thorax depan
Pulmo:
a. Inspeksi
- Bentuk simetris
- Pergerakan hemithorax kiri = kanan
- Sudut epigastrium : < 90
- Retraksi intercostal (-/-)
b. Palpasi
- Sela iga melebar (-/-)
- VF normal, kiri = kanan
c. Perkusi
- Sonor, hemithorax kanan = kiri
- Batas paru hepar ICS V , peranjakan 2 cm
d. Auskultasi
- VR, normal, hemithorax kanan = kiri
- VBS ki=ka, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Cor
a. Inspeksi
- Iktus cordis tidak tampak
b. Palpasi
- Iktus cordis teraba di ICS V, kuat angkat, thrill(-)
c. Perkusi
- batas kanan Linea Sternalis Dextra
batas kiri 3cm lateral Linea Mid Clavicula Sinistra
batas atas ICS III
d. Auskultasi
- S1, S2 (+), S3, S4, (-), murmur(-)

4. Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk : Datar
- Kulit : Turgor baik
b.Palpasi
- Dinding abdomen : Lembut, nyeri tekan epigastrium(-)
- Hepar : Tidak teraba
- Lien : Tidak teraba
c. Perkusi
- Ruang Troube : kosong
- Pekak samping : (-)
- Pekak pindah : (-)
d.Auskultasi
- Bising usus (+) normal

5. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
- Edema : -/-
- Sianosis : -/-
- Clubbing finger : -/-

b.Ekstremitas bawah
- Edema : -/-
- Sianosis : -/-
- Clubbing finger : -/-

Palpasi A. Femoralis : +/+
Palpasi A. Poplitea : +/+
Palpasi A. Tibialis Posterior : +/+
Palpasi A. Dorsalis Pedis : +/+

DIAGNOSA KERJA
Diabetes Mellitus Tipe 2
Hipertensi Stage I

USUL PEMERIKSAAN
- Pemeriksaan gula darah
- Pemeriksaan HbA
1c

- Pemeriksaan mikro albuminuria
- Foto thoraks AP
- EKG
- HDL, LDL, Kolesterol, Trigliserida
- Konsul ke bagian Mata


PENATALAKSANAAN
Terapi umum:
- Penurunan berat badan untuk mencapai BMI ideal
- Perencanaan olahraga: tipe aerobic (berenang) , 30 menit x 3 kali/ minggu
- Diet DM 1500 kkal/hari
Terapi Khusus
- Insulin 8-8-8 U S.C
- Metformin 3x 500 mg P.O

PROGNOSIS
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad malam